Nursingul bolnavului critic cu leziuni cerebrale

Leziunile cerebrale (posttraumatice, vasculare cerbrale) sunt cele mai distructive

din întreaga patologie neurologică prin frecvenţa lor ridicată, prin modul capricios
de manifestare şi prin tratamentul deseori dificil sau tardiv efctuat, atunci când
leziunile neurologice au devenit ireversibile. Aceşti bolnavi pun mai multe
probleme:

Problemele respiratorii se manifestă printr-o respiraţie ineficientă (Cheyne-

Stokes, apneustică, ataxică sau hiperventilaţie centrală neurogenă) sau printr-un
schimb gazos ineficient la nivel pulmonar.

 Bolnavul trebuie poziţionat pentru a reduce riscul de aspiraţie (decubit lateral, cu

capul pe pernă şi membrul inferior de deasupra flectat).

 Trebuie evitată hiperflexia gâtului care pot afecta negativ presiunile din căile
aeriene şi intracraniene.  Eficienţa respiraţiilor se pot constata urmărind simetria
şi amplitutudinea mişcărilor toracelui, culoarea pielii, auscultarea murmurului
vezicular bilateral, prin oximetrie şi analiza gazelor sanguine. Dacă este necesar, se
poate utiliza intermitent masca de oxigen şi, în cazurile mai grave, bolnavul este
ventilat mecanic. Utilizarea pipei orofaringiene la bolnavul comatos poate ameliora
ventilaţia prin prevenirea căderii limbii.

Schimbarea periodică (la 2 ore) a poziţiei bolnavului (decubit dorsal, lateral stâng,
drept) alături de fizioterapia respiratorie ameliorează sau previn complicaţiile
pulmonare. Dacă bolnavul este ventilat, nursingul bolnavului are elementele
specifice descrise mai sus.

Problemele legate de deficitul motor se manifestă prin:

 hemiplegii sau hemipareze,

 contractură musculară sau spasticitae,

 posturi anormale

 chiar paralizie completă posttraumatică sau indusă medicamentos prin curară la

bolnavii intubaţi şi ventilaţi mecanic.
Postura cea mai frecvent întâlnită este opistotonusul care este exagerat când
bolnavul este în decubit dorsal. Manoperele care pot fi utile sunt:

 rotaţia trunchiului şi flexia membrelor inferioare relaxează muşchii extensori.

 poziţia bolnavului trebuie schimbată la fiecare 2 ore.

 utilizarea pernelor multiple şi a colacilor sau a paturilor speciale pot preveni

apariţia escarelor la nivelul zonelor cele mai expuse (sacral, trohanterian, maleole,
calcaneu)

 masajul cu diverse loţiuni activează circulaţia locală dar pielea trebuie să

rămână perfect curată pentru a nu se irita.

 cearşaful trebuie să fie perfect întins, fără cute, curat şi fără resturi alimentare.

Aceste măsuri sunt cu atât mai necesare la bolnavul comatos.

Problemele legate de hidratare, nutriţie şi eliminările fiziologice (tranzit

intestinal, diureză) sunt cauzate de starea hipercatabolică a bolnavului traumatizat
şi de leziunile neurologice centrale şi/sau periferice.

 diureză abundentă (peste 5 l/zi), persistentă, şi diluată (densitatea: 1001-1005)

ridica suspiciunea unui diabet insipid posttraumatic care necesită rehidratre masivă
şi terapie antidiuretică

 scăderea diurezei (sub 500 ml/zi) însoţită de creşterea densităţii urinare (peste
1025), letargie, confuzie sau chiar comă, ridică suspiciunea sindromului de secreţie
inadecvată de ADH (SIADH) posttraumatic care necesită restricţie de fluide,
diuretice şi inhibitori deADH (Demeclocycline).

Bilanţul hidric corect făcut, măsurarea PVC, TA, cateterizarea vezicală, urmărirea
aspectului tegumentelor şi măsurarea zilnică a greutăţii corporale pot fi relevante
pentru asemenea situaţii patologice.

Nutriţia totală parenterală are indicaţii limitate în leziunile neuologice pure fiind
preferată nutriţia enterală pentru multiplele ei avantaje. Alimentaţia per orală este
posibilă la bolnavul conştient care nu are tulburări de deglutiţie sau de masticaţie,
care nu are tulburări respiratorii severe, care nu are canulă de traheostomie cu
balonaş umflat (acesta ar putea comprima esofagul, determinând tulburări de
deglutiţie) şi la care reflexul de tuse este păstrat. În asemenea situaţii sau la
bolnavul comatos este indicată alimentaţia pe sonda nasogastrică continuă, cu
nutripompa sau intermitentă, dacă sunt prezente zgomotele intestinale. Poziţia
bolnavului trebuie să fie cu capul mai ridicat pentru a preveni pneumonia de
aspiraţie. Aportul caloric trebuie să fie suficient cantitativ şi calitativ, adaptat stării
bolnavului şi corectat cu indicele de stress corespunzător la care se adaugă
necesarul de microelemente, vitamine şi enzime.

Bolnavii neurologici pot prezenta incontinenţă anală sau urinară prin inhibarea
centrilor de control sau prin leziuni medulare asociate sau, din contră, constipaţie
sau retenţie vezicală. Dacă cele din a doua categorie sunt mai uşor controlabile
(clismă, laxative, stimulare digitală a defecaţiei dacă pacientul are o sensibilitate
rectală minimă, respectiv cateter intravezical temporar sau permanent), pentru
prima categorie, principalul obiectiv al nursingului este îngrijirea locală oridecâte
ori este nevoie.

Problemele legate de comportament şi comunicare pot varia de la starea de

inconştienţă care nu răspunde la stimului sau răspunde generalizat sau localizat ,
trecând prin confuzie sau agitaţie şi ajungând până la starea normală de conştienţă.
Imediat ce este posibil, trebuie reluată comunicarea cu pacientul care va reacţiona
specific la tentativa de comunicare. În prezenţa acestuia nu se vorbeşte “despre el”
ci “cu el”.

 dacă este agitat vor fi îndepărtaţi orice stimului externi (zgomot, agitaţie)

 dacă este letargic pot fi introduse programe radio-TV care l-ar putea interesa.

Suportul familial prin prezenţa celor apropiaţi, prin conversarea cu aceştia precum
şi suportul religios, dacă este solicitat, pot influenţa evoluţia comportamentală a
bolnavului.

Nursingul bolnavului critic cu sindrom de hipertensiune intracraniană (HIC)

Bolnavii cu sindrom de hipertensiune intracraniană (HIC) trebuie protejaţi de

cauzele externe care pot produce HIC:
 poziţia capului,

 instabiliatea cardiovasculară,

 creşterea presiunii intratoracice (dacă bolnavul este ventilat mecanic, se va evita

ventilaţia cu PEEP precum şi tusea, voma şi manevra Valsalva),

 creşterea distensiei abdominale,

 agitaţia,

 tulburările metabolice,

 durerea

 zgomotele.

Măsurile de îngrijire care se impun sunt:

 Capul la pat trebuie să fie ridicat la 45-90 grade

 La fiecare oră trebuie evaluată:

o starea de conştienţă (scala Glasgow),

o pupilele (mărimea, reacţia la lumină, egalitatea),

o mişcările extremităţilor, o prezenţa sau absenţa reflexelor, convulsiilor,

o tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie şi parametrii

hemodinamici.

o pCO2 va fi menţinut scăzut (18-25 mm Hg, mai ales dacă este ventilat) pentru a
preveni vasodilataţia cerebrală,

o aportul hidric va fi strict limitat,

o dacă este nevoie, bolnavul va fi sedat şi relaxat pentru ventilaţie mecanică

(hiperventilaţie).

o La fiecare 4 ore se va determina temperatura intrarectală prevenind sau tratând

febra şi frisonul.
Nursingul bolnavului critic cu leziuni medulare

Bolnavii cu leziuni medulare pun probleme în primul rând de natură respiratorie.

Incapacitatea lor de a-şi întreţine căile aeriene prin afectarea inervaţiei musculaturii
respiratorii duce la stagnarea secreţiilor pulmonare, infectarea acestora precum şi la
hipoventilaţie şi insuficienţă respiratorie. În acest sens sunt necesare:

 determinarea parametrilor respiratori şi a gazelor sanguine.

 sunt indicate exerciţii de tuse, aspiraţia secreţiilor şi, la nevoie, ventilaţie

mecanică.

 auscultaţia plămânilor şi examenul radiologic a acestora pot identifica apariţia

complicaţiilor pulmonare îndeosebi prin suprainfecţie.

Prin şocul spinal produs are loc o paralizie vasomotorie care se va repercuta
negativ asupra vascularizaţiei cardiopulmonare, renale şi periferice motiv pentru
care, în afara intervenţiei medicamentoase (vasopresoare, anticoagulante), este
utilă poziţionarea pacientului în Trendelenburg câte 1 oră la fiecare 8 ore, dacă nu
există o leziune cerebrală asociată.

 Ileusul paralitic şi dilataţia gastrică apărute tot în urma şocului spinal beneficiază
de intervenţii nespecifice (lichide, laxative, clisme, stimulare digitală, etc).

 Incontinenţa urinară necesită cateter intravezical permanent sau intermitent

precum şi o discuţie cu bolnavul asupra disreflexiei apărute

Imobilizarea la pat impune utilizarea unor paturi kinetice, prevenirea escarelor,

exerciţii de fizioterpie şi, mai ales, dacă este posibil, o mobilizare cât mai precoce.

O problemă mai delicată este legată de riscul impotenţei la bărbaţi sau a

imposibilităţii păstrării unei sarcini la femei, ambele situaţii fiind frecvente la
aceşti bolnavi. {i în acest caz psihoterapia are un rol determinat.

Nursingul bolnavului critic cu convulsii

Bolnavul cu convulsii trebuie atent urmărit în perioada convulsivă pentru a
identifica tipul convulsiilor dar şi pentru a-i proteja căile aeriene de aspiraţie şi
bolnavul, în ansamblu, de traumatisme. Urgenţa majoră în statusul epileptic este
cuparea convulsiilor. Măsurile de îngrijire prioritare care se iau într-o asemenea
situaţie sunt:

 montarea unei linii venoase sigure

 administrarea de oxigen pe mască

 ultima alternativă terapeutică este sedarea şi relaxarea musculară a bolnavului

urmată de intubaţie şi ventilaţie mecanică.

Identificarea semnelor premonitorii apariţiei crizei epileptice precum şi educaţia

bolnavului şi a aparţinătorilor în ceea ce priveşte tratamentul profilactic al crizelor
sunt elemente de educaţie sanitară care trebuie realizate după stabilizarea
neurologică a acestuia.

Nursingul bolnavului critic cu sindrom Guillain-Barre

Bolnavul cu sindrom Guillain-Barre, sindrom caracterizat printr-o demielinizare şi

degenerare a tecii de mielină a nervilor periferici şi cranieni, necesită un tratament
de suport a funcţiilor vitale (în special, a respiraţiei dacă apare afectarea muşchilor
respiratori). De aceea respiraţia trebuie atent monitorizată iar la apariţia
insuficienţei respiratorii se impune intubaţia şi ventilaţia mecanică. Întrucât
deficitul respirator este de obicei prelungit, ventilaţia mecanică prin traheostomie
efectuată de la început este alternativa cea mai potrivită.

Complicaţiile care ţin de nursingul acestui bolnav sunt legate de apariţia escarelor
datorate imobilizării prelungite şi de malnutriţia datorată incapacităţii de
alimentare voluntară.

Nursingul bolnavului critic cu myasthenia gravis

Bolnavul cu myasthenia gravis, care este o boală a transmiterii neuromusculare,

pune, de asemenea probleme respiratorii precum şi probleme legate de
administrarea anticolinesterazelor (ritm, cale de administrare). Aceste
medicamente cresc şi secreţile bronşice, motiv pentru care fizioterapia respiratorie
este indicată (poziţie semişezândă, exerciţii de tuse, respiraţii profunde, etc).

Pot apărea şi tulburări de masticaţie şi deglutiţie cu consecinţe negative asupra

nutriţiei. Anticolinesterazicele trebuie administrate cu o oră înaintea meselor care
trebuie să nu solicite excesiv muşchii masticatori. Este posibilă apariţia, nu numai
a crizelor miastenice ci şi a celor date de supradozajul de anticolinesterazice,
acestea trebuind bine diferenţate.