CAZUL 37

Bărbat în vârstă de 69 ani se internează cu tuse cu expectorații purulente,

toice circa 100 1771/zi (figura A) cu miros fetid, au apărut dispnee brusc,
în repaus, de 5 zile, febră inițial 380C, cu asteniefebră
Simptomele
400C și frisoane, iar peste 2 zile menționează un
acces de tuse cu expectorație mucopunłlentă în
volum mare, după care febra a scăzut la 380C.
Examenul obiectiv: tegumente palide. În pulmoni, supe.
rior pe stânga: auscultativ - suflu amforic,
percutor - hipersonoritate timpanică circumscrisă,
freamătul vocal - accentuat. FR 25 [min, sa02
95% (Fi0, 0,21).
Teste diagnostice:
Hemoglobina 121 g/l, eritrocite 4,0x1012 [l, leucocite 22x109 /l,
VSH 35 mm/h. Proteina C reactivă 72 mg/l.
Sputocultura pe mediu geloză-sânge: microfloră patogenă nu a fost
depistată.
Examenul histopatologic al piesei bioptice obținute prin biopsie transbronșică
a evidnțiat țesut pulmonar cu modificări inflamatorii.
Pacientului a fost indicat tratament cu antibiotice (penicilină și metronidazol),
hemostatice (etamsilat), AINS, mucolitice și aport hidric crescut.

Intrebări:
1. Numiți schimbările vizualizate pe secțiunile CT torace (figurile B-D).
2. Considerând tabloul clinic, evoluția simptomelor și modificărilor
imagistice, care este diagnosticul, cum calificați eficacitatea tratamentului administrat?
3. Numiți fazele morfologice și clinice de evoluție a acestei boli.
4. Care sunt complicațiile potențiale?
 CT toracelui, secțiuni axiale, efectuate la următoarele intervale de timp:
B un an până la internare; C - în ziua internării;
D - o lună de la externarea din staționar.

260 Cazuri clinice

 Răspunsuri:
l . Figura B - fără leziuni patologice. Figura C - sindrom cavitar în LSS. cu
cavitate în S2 pe stânga, cu dimensiunile 5x3x2 cm și pereții groși neregulați.
Figura D - zonă de fibroză în LSS.

2. Abces pulmonar drenat, în LSS. Pe fundal de tratament se constată

închiderea cavității abcesului cu formarea unei zone de fibroză.

3. In evoluția abcesului pulmonar se disting următoarele stadii:

a. Morfologic:
faza pneumonică - macroscopic zona de inflamație devine gălbuie, friabilă,
conținând lichid purulent; microscopic: în exsudatul intraalveolar este crescut
conținutul de neutrofile și de microorganisme; faza de abces constituit - porțiunea
inflamatorie inițială se transformă într-o cavitate centrală, ce conține puroi, care se
va lichefia și drena. Histologic peretele are o structură concentrică: puroi, fibrină,
alveolită fibrinoasă sau purulentă, țesut de granulație reacțional; faza de
cronicizare - peretele abcesului, prin fibrozare, devine mai dur și mai neted, fiind
înconjurat de scleroză difuză, cu extindere variată. In situație favorabilă cavitatea
regresează progresiv, până la închidere, cu formarea unui câmp fibros.

b. Clinic:
faza de constituire - tabloul clinic este cel al unei pneumonii: febră, rar cu
frisoane, transpirații, tuse seacă sau cu eliminări nesemnificative, dureri în
hemitorace, dispnee, cefalee, artralgii, mialgii, astenie, adinamie, anorexie.
Obiectiv se atestă sindromul de consolidare pulmonară; faza de drenare bronșică
(defocar deschis) - marcat prin momentul de vomică, iar obiectiv se identifică
sindromul cavitar. Drenarea bună și tratamentul antibacterian adecvat conduc la
ameliorarea treptată a stării generale cu reducerea progresivă a cavității până la
închiderea completă.

4. Complicații posibile ale unui abcesului pulmonar: empiem,

piopneumotorace, pericardită, mediastinită, sepsis, abcese metastatice, șoc
toxicoseptic, hemoptizie, hemoragie pulmonară, cronicizare, scleroză pulmonară,
bronșiectazii, amiloidoză.
 CAZUL 48

Bărbat în vârstă de 45 de ani, spital:zat pentru tuse cu expectorații purulente

SC) zi. hemoptizii minime repetate. slăbiciune generală pronunțată de o săptărnână.
De 5 ani prezintă crize comițiale posttraumatice ( 1-2 crize in lună). tiind pe
tratament anticonvulsiv Tot după traumatism, a inceput să facă abuz de alcool.
Doi am în urmă. a fost internat in spitalul raional cu febră înaltă. dispnee,
tuse geacă, dureri pronunțate in hemitoracele drept. transpirații. mialgii și astenie
rnarcată. Tot atunci, peqtc două zile de la internare. după un episod de tuse
puternică in titnpul căreia a expectorat cłrca spută piosanguinolentă cu nuros fetid.
sinłptołnele clinice au cedat vădit.
Obiectiv: 1 2 ,nin. Sao ().21). ł:cc SS ,nin. TA 125 80
tenłperatura axilară 37,90€. Starea generală de grav itate nłedłe. La auscultația
pulnłonară - raluri crepitante Interscapular pe dreapta.

Teste diagnostice.
Leucocite I I .7x 109 1. nesegnłcntate 4 0 VS} 1 51 pnnt h.
Proteina C reactixă depășe$e de ort % aloarea de sus a limitei normei.
Exanłenul nłicroscopłc al sputeł: eritroctte leucocite in cantitate mare, neutrofile 0
Sputocultura: Plt)teus IOA ml, la cefalosporine, aminoglieozide și
fluorochinolone.

Teste puinłonare func!ionale: EMS 950 0; cx F VEMS CVF

Fibrobronhoscopia: semne de endobronșită purulentă pe dreapta cu mult

secret łnucopurulent prioritar pe dreapta și nłucoasa moderat intlałnată pe dreapta
(figura A). La exatnenul citologic al rnaterialului colectat prin brush-biopsie, celule

neoplazice nu s-au depistat.

Pneumologie în tabele și cazuri clinice 305

 Intrebări:
l . Descrieți modificările prezente pe radiografia toracelui din ziua adresării
(figura B).
2. Care sunt modificările prezente pe secțiunile CT toracice (figurile
C și D)?
3. Formulați diagnosticul.
4. Explicați mecanismul dezvoltării maladiei diagnosticate și care
sunt factorii de risc ce au favorizat apariția acesteia.
 5. Numiți principiile terapeutice în cazul prezentat.
6. Fonnulați lista diagnosticului diferențial în sindromul radiologic
cavitar.
 Răspunsłłri:
1. In câmpul pulmonar mediu pe dreapta, o formațiune
cavitară cu pereții groși, neregulați, burjonați, înconjurată de o zonă de
infiltrație peribronhovasculară. Hilul drept omogenizat, nestructurat.
Semnul siluetei la nivelul cordului, inferior pe dreapta din cauza zonei
adiacente de opacifiere. Câmpul pulmonar stâng transparent.

2. Pe dreapta, în S2 și Se pe fundal de scădere a densității

pulmonare de tip ”sticlă mată” și pneumopleurofibroză avansată se
determină leziuni cavitare, unele confluente, cu dimensiuni până la
4,0x3,2 cm, cu pereții bine delimitați. În regiunea de pneumofibroză se
vizualizează și unice bronșiectazii de tracțiune. În LID se mai determină
o zonă de infiltrație a țesutului pulmonar, de formă neregulată, cu
structura neomogenă ce aderă intim la pleura viscerală. Plămânul stâng
cu structură obișnuită.

3. Abces pulmonar cronic în segmentele S, și S6 pe dreapta

în acutizare. Bronșiectazii de tracțiune pe dreapta în faza de supurație.

4. Putem rezuma că, doi ani anterior pacientul a dezvoltat un

abces pulmonar primitiv, care ulterior a evoluat spre cronicizare. Abcesul
primar este sugerat din anamneză de episodul de vomică cu miros fetid
(semn al infecției anaerobe) și prezența factorilor de risc pentru
macroaspirația maselor orofaringiene, precum crizele convulsive
frecvente și etilismul cronic.

5. Principiile terapeutice:
- evoluția cronică și episoadele de hemoptizie impun rezolvarea chirurgicală
a abcesului în cazul prezentat. Decizia privitor la volumul intervenției este, de regulă,
la latitudinea chirurgului ce va efectua intervenția. Gradul de prezervare a funcției
pulmonare (normală în cazul nostru) este un aspect important în deciderea eligibilității
pacientului pentru intervenție.
- prescrierea antibioticelor este rațională pentru rezolvarea episodului curent
de acutizare a bolii și va preceda intervenția chirurgicală. Rezultate antibioticograłnei
vor ghida selectarea antibioticului.
- până la efectuarea intervenției chirurgicale manevrele de kinetoterapie sunt
binevenite pentru a asigura drenajul adecvat al abcesului.
- administrarea unei diete bogate în proteine nu trebuie desconsiderată.
 6. Diagnosticul diferențial al sindromului radiologic cavitar include:
- infecții (cu micobacterii tuberculoase și
nontuberculoase, histoplasłnă, aspergiloza, actinomicoza,
nocardioza, infecții cu Pneunłocystisjiroveei,
Stap/łrloeocełłs aureus, K/ebsie/la pneułnoniae);

Pneunło/ogie în tabele și curuľ/ clinic 307

- chist hidatic: bronșłcctaził;
- infarct pulnłonar excavat; tunłori (carcinonł
primar, metastaze, limfom); colagenoze
(granulomatoza cu poliangeită); pneułnoconioze
(fibroze masive progresive, sindromul Caplan);
hernie hiatală;
- bulă emfizematoasă supurată; - sarcoidoza; c-
segment pulmonar sechestrat etc.