Tiroida

Tiroida – notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian
Structura hormonilor tiroidieni
Etapele sintezei hormonilor
tiroidieni
1. Captarea activa a
iodului
2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu
formarea tirozinelor
4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie a
hormonilor tiroidieni
Mecanismul de actiune al
hormonilor tiroidieni
Reglarea sintezei hormonilor
tiroidieni
 Evaluarea functiei tiroidiene

 Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati

de prot plasmatice sau liberi)
 Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)
 Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei
hormonale (RIC)
 Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl,
TRAb)
 Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare crescuta
4. Captare scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
 Investigatii
imagistice
Ecografia tiroidiana
Punctia aspirativa cu ac fin
CT/ RMN
Tireotoxicoza
 Introducere

 Tireotoxicoza= sindrom clinic care

apare cand tesuturile sunt expuse unei
cantitati crescute de hormoni tiroidieni
circulanti

 Hipertiroidism= hiperactivitatea
glandei tiroide
 Clasificarea tireotoxicozelor
1. Hiperproducţie susţinută de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):
TSH supresat, RIC crescută:
Boala Graves
Adenomul toxic
Gușa polinodulară hipertiroidizată
Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică (hipertiroidismul fiziologic de sarcină,
boala trofoblastică, coriocarcinomul)
Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat, RIC scăzută:

Hipertiroidismul iod– indus (efect iod-Basedow)
Hipertiroidismul indus de amiodaronă, datorat eliberării de iod
Struma ovarii
Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcțional

TSH normal sau crescut:

Adenomul hipofizar secretant de TSH
Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni cu predominenţă hipofizară
 Clasificarea tireotoxicozelor
2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza):

TSH supresat, RIC scăzut:

Tiroidita autoimună (silențioasă, nedureroasă, postpartum)
Tiroidita subacută virală (de Quervain)
Tiroidita indusă de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-α,
interleukina-2)
Tiroidita acută infecțioasă
Tireotoxicoza iatrogenă
Tireotoxicoza factitia
 Manifestari clinice

 Semnele si simptomele de hipertiroidism

 Gusa
 Oftalmopatie
 Mixedem pretibial
 Acropatie tiroidiana
 Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune
asociate
Manifestari clinice in hipertiroidism
Gusa
Modificari tegumentare/
boli autoimune asociate
 Boala Graves
 Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de
autoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie prin
cresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in grade
variabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie

 Prevalenta 0.5% din populatia generala

 Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii, incidenta

la femei -1 caz/ 1000 / an

 Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma de

hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani

 Predispozitie familiala puternica

Manifestari clinice
 Oftalmopatia Graves
 boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii
retroorbitale
 Factori de risc:
a) care nu pot fi preveniţi: genetici, vârsta (riscul creşte cu vârsta, GO severă fiind rară în
BG juvenilă), sexul masculin
b) care pot fi preveniţi: fumatul, disfuncţia tiroidiană, tratamentul cu iod radioactiv.
Oftalmopatia Graves
 CLASIFICAREA MODIFICARILOR
OCULARE DIN BOALA GRAVES
severitate/ activitate
Clasa Definitie

0N Fara semne si simptome

1O Numai semne, fara simptome (semne limitate la

retractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)
2S Afectare tesut moale ( simptome si semne)
3P Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)
4E Afectare musculatura extraoculara
5C Afectare corneana
6S Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969

Investigatii paraclinice
functionale tiroidiene

 Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de

proteinele plasmatice/ liberi)

 Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

 Hipertiroidismul usor sau subclinic

 TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale

hormonilor liberi tiroidieni

 Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescuti pentru

un anumit individ- determina hipertiroidism tisular usor
(manifestari cardiovasculare, metabolice, osoase)  scaderea
calitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate
cardiovasulara
 Determinarea anticorpilor
antitiroidieni

ATPO

Anticorpi antitireoglobulina

TRAb (anticorpi antiTSHR):

 Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%
 Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva
 Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)
 Investigatii paraclinice
morfologice tiroidiene

 Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular

 RIC/ Scintigrafia tiroidiana
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare
crescuta
4. Captare
scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
Diagnosticul bolii Graves
 Tratamentul bolii Graves
obiective
 Desi mecanismul autoimun este responsabil de
manifestarile clinice, managementul actual al bolii este
indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind inca posibil
un tratament etiopatogenic in boala Graves

OBIECTIVE:
 Normalizarea functiei tiroidiene
 Inlaturarea fenomenelor compresive
 Obtinerea remisiei pe termen lung
 Tratament- mijloace

 Tratament medicamentos

 Radioiod

 Chirurgical
ANTITIROIDIENE DE SINTEZA

Tionamidele:
1. Metimazol/ carbimazol
2. Propiltiouracil
Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament

 Propiltiouracil

Indicatii:
FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil

 La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nu

sunt candidati pentru radioiod/ chirugie

 In primul trimestru de sarcina la gravide

 Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

 Reactii adverse la
ATS
 Alergii

 Agranulocitoza

 Icterul colestatic la metimazol

 Hepatotoxicitatea si vasculita la PTU

 Artrita acuta
 Tratamentul bolii Graves in
timpul sarcinii

 Tratament medicamentos cu doza minima necesara de

ATS
 Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
 Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol
 Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina
 Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea superioara a
normalului
 Indicatii

 ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales

la pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca severitate

 La celelalte categorii de pacienti- pana la normalizarea

functiei tiroidiene, inainte de terapia radicala cu iod
radioactiv sau tiroidectomie
 ATS- Regimuri terapeutice

 Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-

18 luni= regimul de titrare a dozei

 Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =

regimul “block and replace”
 are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
 este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
 nerecomandat la majoritatea pacientilor
 Monitorizarea tratamentului cu
ATS

 TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp

(saptamani/ luni)- nu este util in monitorizarea initiala

 Monitorizare initial cu FT4 si T3

 Tratament asociat
 Nutritie adecvata

 Odihna

 Anxiolitice, hipnotice

 Betablocante

 Tratamentul patologiei asociate

 Terapia cu iod radioactiv

 I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21 ani

 1 capsula oral

 Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in 2-

6 luni

 La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte probleme

medicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se prefera atingerea
medicamentoasa a eutiroidiei inainte de administrarea iod radioactiv
 Terapia cu radioiod
Complicatii:
 Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare; cea
mai buna asigurare a remisiei pe termen lung

 Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate,

malformatii congenitale sau malignitati

Contraindicatii:
 Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie severa
si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poate preveni cu prednison
30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
 Sarcina, copii
 Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelor
compresive
 Tratamentul chirurgical
 Tiroidectomie cvasitotala
Indicatii:
 Gusi mari
 Gusi polinodulare
 Noduli cu suspiciune de malignitate
 Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
 Pacientii care refuza radioiod
 Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la antitiroidienele
de sinteza

 Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS

 Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu 2 saptamani preoperator 5 pic x 2-
3/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie)

Complicatii- 1%:
 Hipoparatiroidismul postoperator
 Pareza n. laringeu recurent
 Evolutie si prognostic
in boala Graves
 Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este ondulanta cu
remisiuni si exacerbari

 Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului

 Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb – titru scazut

 20-50% - remisiune pe termen lung

 30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
 25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

 Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului

Tratamentul oftalmopatiei Graves
Oftalmopatia usoara/moderata
 Masuri fizicale: renunțarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare/ protectie,
lacrimi artificiale, protecție oculară nocturnă, mentinerea capului mai sus noaptea;
diuretice

Oftalmopatia severa:
 Abordare multidisciplinara cu oftalmolog
 Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau preferabil pulsterapie cu
metilprednisolon in doze mari iv)
 Radioterapie externa a ariei retrobulbare

Interventii chirurgicale:
Blefarorafie
Decompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)
Chirurgia plastica a pleopelor
Chirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea strabismului/
diplopiei
 Adenomul toxic
(sindromul Plummer)

 Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom

tiroidian cu secretie autonoma
 Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald,
dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
 De obicei > 3 cm
 Mecanism patogenic – mutatie activatoare a
receptorului de TSH
 Scintigrama – nodul
cald hipercaptant, restul
tiroidei nu capteaza

 Ecografia – nodulul cu
structura densa/mixta,
circulatie accentuata

Tratament
Antitiroidiene de sinteza
radioiodterapie
chirurgical (ablatia adenomului)
 Gusa multinodulara hipertiroidizata
 Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa
veche multinodulara, de obicei varstnici
 Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
 Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si
hipocaptante
 Posibil factor precipitant: aportul de iod
 Tratament: antitiroidiene de sinteza/ radioiodterapie/
interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)
 EFECTUL AMIODARONEI
ASUPRA TIROIDEI
Complex

80% raman eutirodieni

Hipotiroidism iod- indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aport suficient
de iod

Hipertiroidism prin efect iod Basedow- tip 1

 la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile cu deficit
moderat de iod;
 RIC anormal de crescut – incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
 IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2

 Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
 Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in circulatie
a hormonilor tiroidieni
 RIC scazut, IL6 crescut
 Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler
 Criza tireotoxica

 Rara, dar grava- amenintatoare de viata

 Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa
polinodulara hipertiroidizata
 Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei
 Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticata
anterior/ necunoscuta, tratat incomplet/ netratat
 Precipitata de: infectii, traumatisme, interventii chirurgicale
(inclusiv tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute
cardiovasculare, cetoacidoza diabetica, toxemia de sarcina sau
nastere
 Tratament- obiective
Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectie de
terapie intensiva!

STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei
 Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a hormonilor
tiroidieni
 Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva
 Tratament- mijloace
 Doze mari de ATS: se prefera PTU
 ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si inhiba
acumularea intratiroidiana de iod, care va fi administrat
ulterior si al carui efect este mai important in acut
 Iod
 Glucocorticoizi
 Betablocante
Hipotiroidismul
 Introducere
 Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scăderea cantităţii sau
reducerea acţiunii hormonilor tiroidieni la nivelul ţesuturilor.

 Insuficienţa tiroidiană primară (99% din cazurile de hipotiroidism)- apare

prin distrucţia permanentă a tiroidei

 Insuficienţa tiroidiana secundară sau centrală- apare prin stimularea

insuficientă a unei tiroide normale, în cazul unor afecţiuni hipotalamice,
hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.

 Hipotiroidismul tranzitor se dezvoltă în evoluţia multifazică a tiroditei

subacute, silenţioase sau postpartum
 1. Hipotiroidismul primar
Dobândit:
Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)
Deficitul de iod (guşa endemică)
Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-γ, interleukina-2, sunitinib)
Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie externă)

Congenital:
Defecte la nivelul transportului şi utilizării iodului (mutaţii NIS, pendrină)
Defecte în organificarea iodului şi sinteza hormonilor tiroidieni
Agenezia sau displazia tiroidiană
Defecte la nivelul receptorului pentru TSH
 2. Hipotiroidismul central
(secundar)
Dobândit:
De cauză hipofizară (hipotiroidism secundar- tumori, afecţiuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
De cauză hipotalamică (hipotiroidism terţiar- tumori, afecţiuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
Tratament cu bexaroten, dopamină
Boli severe

Congenital
Deficitul de TSH
 Fiziopatologie
 Creşterea conţinutului dermului în glicozaminoglicani care atrag apa → aspect mixedematos cu
edeme care nu lasă godeu
 - vasoconstricţie periferică → paloarea tegumentelor
 - carotenodermia
 - cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanţurilor grele ale
miozinei, dilatarea cordului, apariţia de revărsat pericardic bogat în proteine, colesterol şi
mucopolizaharide → cardiomegalie
 - scăderea contractilităţii miocardice şi a alurii ventriculare → scăderea volumului bătaie şi
bradicardie
 - retenţie hidrosalină şi creşterea rezistenţei periferice (prin vasocontricţie periferică) → HTA
diastolică
 - retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoase → creştere ponderală
 - menometroragii
 - hiperprolactinemie uşoară datorată creşterii TRH-ului → libidou redus, infertilitate, galactoree;
 - acumulare de lichide în urechea medie → hipoacuzie/surditate de conducere;
 - infiltrare cu glicozaminoglicani şi apă în corzile vocale şi limbă → disfonie;
 - scăderea frecvenţei respiratorii, scăderea răspunsului respirator la hipoxie şi hipercapnie →
insuficienţă respiratorie, stop respirator (în coma mixedematoasă);
 - scăderea catabolizării colesterolului → hipercolesterolemie.
Semne clinice de hipotiroidism
Investigatii diagnostice
 Alte investigatii paraclinice

 Dislipidemie mixtă: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute

 Anemie [normocromă, normocitară/ feriprivă prin pierdere de sânge/ macrocitară prin
deficit de vitamina B12 (anemie pernicioasă asociată în context autoimun) sau prin deficit
de acid folic]
 Hiponatremie de diluţie
 Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
 hiperprolactinemie moderată (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
 Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardită, pleurezie);
 ECG – complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative
 Tratament

 Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina în priză unică, matinală, pe stomacul gol, cu 30-60 minute
înainte de micul dejun
 la pacienţii < 60 ani şi fără boală coronariană se poate începe cu 50-100 µg levotiroxină/zi
 la pacienţii > 60 ani şi/sau boală coronariană se începe cu 12,5-25 µg/zi, cu crestere progresiva a
dozei, la 1-2 saptamani, până se ajunge la doza optimă de 100-150 g/zi (1,6-1,7 g/ kg corp/ zi).
 În sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub 2.5 mUI/L şi a
FT4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate

 Urmarire: TSH în hipotiroidismul primar/ FT4 în hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 săptămâni
de la începerea terapiei sau de la orice schimbare de doză; după normalizarea TSH şi FT4,
monitorizarea TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni

 Reacţii adverse: hipertiroidismul iatrogen (creşte riscului de fibrilaţie atrială/ scaderea densitatii
minerale osoase)
 Coma mixedematoasa
 Stadiul final al hipotiroidismului netratat
 Managementul comei
mixedematoase

 Internare in TI pentru suport ventilator

 Tiroxina iv – doza de incarcare 300 – 400 µg iv
apoi 50 µg iv zilnic
 Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)
 Restrictie lichidiana (hiponatremie)
 Tratamentul afectiunii precipitante