CERERE

□ DE BRANSAMENT APA □ DE RACORD CANAL

Subsemnatul/ a…………………………………………………………………………………., domiciliat

in localitatea………………………..………….., str……………………………………….
……………………, nr………., bl………., sc………, ap………, telefon/
fax………………………………………….………., e-mail…………..………………………………….
……..………, reprezentant al societatii/ asociatiei de
proprietari……………………………………………………….…..………………………………………
cu sediul in localitatea…………………………………., str ………..
………………………………………., nr……...…, bl……...…., sc……...…, ap……...…, solicit
realizarea unui bransament si/ sau racord la canalizare pentru imobilul situat in Ploiesti
str……………………………………………….., nr……… .

Anexez la prezenta cerere urmatoarele documente in copie:

□ certificat de urbanism;
□ plan de situatie pe suport topografic in coordonate STEREO 70;
□ act de proprietate - extras de carte funciara;
□ act de identitate;
□ certificat de inregistrare emis de Registrul Comertului;
□ certificat de inregistrare in scopuri de TVA.

Executarea caminului de bransament/ racord se va face:

□ cu forte proprii;
□ de catre ANP.

Data Semnatura si stampila

Document privat, emis de Apa Nova Ploiesti, contine date cu caracter personal © - a nu se difuza neautorizat in extern

APA NOVA Ploiești, societate cu răspundere limitată

Str. Bobâlna nr. 10, 100330 Ploiești, România
Tel.: +40(0)244-407 630, Fax: +40(0)244-591 560
Apel gratuit: 0800.800.923
www.apanova-ploiesti.ro; e-mail: clienti@apanova-ploiesti.ro
Capital social: 7.110.580 lei, C.I.F. RO 13102711
IN-MO-SCL-01-16 Data:16.05.2019 Rev.6