EBioMedicine 3 (2016) 163-171

Cuprins liste disponibile la ScienceDirect

EBioMedicine

journalhomeage:www.ebiomedicine.com

Document de cercetare
Un studiu clinic randomizat, cu un singur orbit, cu privire la modul de
implementare a unui tratament bazat pe dovezi pentru tulburarea de
anxietate generalizată [PUNEREA ÎN APLICARE] – efectele a trei strategii
diferite de punere în aplicare
Christoph Flückiger a,b, , Lena Forrer b, Barbara Schnider b,
Isabelle Bättig b, Guy Bodenmann b, Richard E. Zinbarg c
a Universitatea din Berna, Elveția
b Universitatea din Zürich, Elveția
c Universitatea de nord-vest, Evanston, statele Unite ale Americii

article info abstract

Istoric articol: Context: În ciuda cererilor de lungă durată de a difuza
Primit 17 tratamente bazate pe dovezi pentru anxietatea generalizată
noiembrie 2015 (GAD), s-au înregistrat progrese modeste în studiul modului în
acceptat 26 care aceste tratamente ar trebui puse în aplicare. Obiectivul
noiembrie 2015 principal al acestui studiu a fost de a testa trei strategii
disponibil online concurente privind modul de implementare a unui tratament
27 noiembrie cognitiv comportamental (CBT) pentru pacienții aflați în afara
2015 pacienților cu GAD (și anume, compararea unei compensații
Cuvinte cheie: cu două modele de capitalizare).
Tratament bazat pe Metode: Pentru tribraț, un singur-orb, randomizat controlat
dovezi trial (punerea în aplicare a CBT pentru GAD [PUNEREA în
Terapie cognitiva APLICARE]), am recrutat adulți cu GAD folosind reclame în
comportamentala ziare de înaltă circulație pentru a participa la un 14-sesiune de
Studiu controlat
tratament cognitiv comportamental (stăpânirea de anxietate și
randomizat
Strategii de punere în vă faceți griji, MAW-pachet). Am atribuit aleatoriu pacienții
aplicare eligibili folosind o procedură completă de randomizare (1:1:1)
la trei condiții diferite de punere în aplicare: Aderența
amorsarea (modelul de compensare), care a avut un accent
sistematizat pe simptomele individuale ale pacienților GAD și
cum să compenseze au fost verificați, 57 participanți eligibili au fost recrutați și
aceste simptome în repartizați aleatoriu în trei condiții. Patruzeci și nouă de
cadrul MAW-pachet, pacienți (86%) au furnizat date rezultate la post-evaluare (14%
și resurse de amorsare din rata de abandon). Toate cele trei condiții au arătat o
și de susținere reducere foarte semnificativă a simptomelor în timp. Cu toate
amorsarea (model de acestea, în comparație cu condiția de amorsare a aderenței,
capitalizare), care a ambele condiții de amorsare a resurselor au indicat o reducere
sistematizat se mai rapidă a simptomelor. Evaluările observatorilor unui sub-
concentrează pe eșantion de videoclipuri înregistrate (n = 100) au arătat că
punctele forte și terapeuții în condițiile de amorsare a resurselor au efectuat
abilitățile pacienților intervenții mai orientate spre forță în comparație cu condiția de
și modul în care aceste amorsare a aderenței. Niciun pacient nu a murit sau a încercat
puncte forte pot fi să se sinucidă.
capitalizate în cadrul
Interpretare: Din cunoștințele noastre, acesta este primul test
aceluiași pachet. În
care se concentrează pe modele de capitalizare și compensare
cazul populației cu
în timpul punerii în aplicare a unui pachet de tratament
intenție de tratare, a
prescriptiv pentru GAD. Am arătat că simptomele legate de
fost analizat un
GAD au fost reduse semnificativ mai rapid de condițiile de
compus rezultat din
amorsare a resurselor, deși limitările studiului nostru au inclus
chestionarele de
o populație bine educată. Dacă sunt replicate, rezultatele
autoanraj legate de
noastre sugerează că terapeuții care implementează un
simptomele primare și
tratament de sănătate mintală pentru GAD ar putea profita de
secundare, pe baza
un accent sistematizat pe modele de capitalizare.
unui model ierarhic de
Finanțare: Fundația națională pentru știință din
creștere liniară, de la Elveția (SNSF-Nr PZ00P1_136937/1) acordat FC.
aportul la evaluarea © 2015 autorii. Publicat de Elsevier B.V. acesta este un
ulterioară pe 6 luni. articol de acces deschis în baza licenței CC BY-NC-ND
Acest proces este (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
înregistrat la
ClinicalTrials.gov
(identificator:
NCT02039193) și este
închis pentru noii
participanți.
Constatări: Din iunie
2012 până în
noiembrie 2014, din
411 participanți care
1. Introducere
În țările europene, prevalența pe viață a tulburărilor de anxietate generalizată (GAD)
variază de la 5 la 10% (Lieb et al., 2005). Incontrolabil
Autor corespondent la: Universitatea din Berna, Departamentul de psihologie, Fabrikstr.
8, CH-3012 Zürich.
Adresa de e-mail: christoph.flueckiger@psy.unibe.ch (C. Fückiger).
Îngrijorătoare ca simptom primar al GAD duce la o strategie cognitivă maladaptativă pentru
a evita trăirea stărilor de anxietate (Borkovec et al., 2004) și emoționale în general (Roemer
et al., 2005). Persoanele cu GAD prezintă deficite în detectarea și reglarea stărilor
emoționale, ceea ce poate accelera un circuit de feedback pozitiv între simptomele generale
de stres și îngrijorătoare patologică (Mennin et al., 2009). În cele din urmă, evitarea
experiențială poate duce la o restricție în comportamente proactive ca
http://dx.doi.org/10.1016/j.ebiom.2015.11.049
2352-3964/© 2015 autorii. Publicat de Elsevier B.V. acesta este un articol de acces deschis
în baza licenței CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
C. Flückiger și colab / EBioMedicine 3 (2016) 163–171
trebuie să implementeze aceste protocoale
Persoanele se concentrează mai degrabă pe generale și modul în care pot crea niveluri
evitarea evenimentelor și situațiilor, decât productive de aderență competentă la
pe desfășurarea unor activități care sunt protocoalele de tratament (Webb et al.,
compatibile cu valorile lor personale 2010; Owen & Hilsenroth, 2014). Dintr-o
(Michelson et al., 2011). perspectivă mai largă, dialogurile despre
Tratamentul psihologic care se psihoterapie pot fi observate ca tratamente
intenționează a fi pe deplin terapeutic foarte interactive și receptive, prin care
efectuat de profesioniști instruiți terapeuții și pacienții lucrează împreună
(psihoterapie bona fide) este un tratament pentru a atinge obiective de tratament bine
eficient pentru GAD în comparație cu definite, care iau în considerare întregul
tratamentul și tratamentul ca de obicei mediu de viață al pacientului (Norcross,
(Hanrahan et al., 2013; Cuijers et al., 2014) 2011; Wampold & Imel, 2014). Pacienții
dar, de asemenea, este, în general, un nu sunt probabil uniform calificați, și
tratament eficient pentru persoanele care terapeuți ar putea răspunde la aceste abilități
suferă de orice tip de anxietate și / sau diferențially. Punctele forte și deficitele
depresie (Flückiger și colab., 2014). Există preexistente și/sau activate imediat în
o serie de protocoale de tratament pentru domenii vizate ar putea fi utilizate pentru
terapia cognitiv comportamentală (CBT) individualizarea tratamentului, fie prin
care includ intervenții precum construirea de noi comportamente împotriva
psihopedagogie, tehnici de relaxare, deficitelor relative (și anume, modelul de
restructurarea cognitivă a (meta-) cogniții, compensare), fie prin valorificarea punctelor
(imagine-) expunere, și confruntarea in vivo forte relative din zonele țintă (și anume,
care se referă în primul rând la tehnici modelul de capitalizare). Conform
standard de corectare și compensare a modelului de compensare, tratamentele vor
simptomelor GAD (Barlow et al., 1992; avea mai mult succes în măsura în care
Zinbarg et al., 2006). În ciuda dovezilor terapeuții vizează deficitele și
empirice privind EF-ficitatea generală a vulnerabilitățile individuale relevante ale
protocoalelor, există o lipsă sistematică de pacientului. În schimb, modelul de
cunoștințe privind modul în care terapeuții capitalizare ar conduce la un tratament care
să se aștepte la mai mult succes în măsura în Acest studiu investighează trei moduri
care terapeutul vizează punctele forte și diferite de a implementa o psihoterapie bona
resursele relative ale pacientului (Cceruri și fide bazată pe un protocol de terapie
colab., 2012; Fückiger & Grosse, 2008). cognitiv comportamentală folosind
Chiar și separarea în modele de compensare supravegherea de tip peer dyad (primiri).
și capitalizare este, probabil, o dihotomie Participanții sunt repartizați aleatoriu în trei
falsă, deoarece terapeuții răspund adesea condiții de amorsare: (A) amorsarea
simultan la punctele slabe vizate ale aderenței (model de compensare), (b)
participanților, precum și la punctele forte. amorsarea resurselor (model de capitalizare)
Într-adevăr, există o largă tradiție în sau amorsarea
(c) resurselor de susținere
(model
întrebări
urmează:
legate dede
Sunt
de
rezultatelor capitalizare).
cercetare
diferite
diferențele
GAD, sunt
condiții Principalele
după
de cum
amorsare
înflexibilitatea
eficacitatea
echilibrarea capitalizării, precum și strategii de abandon?
special,
competențele
orientarea
ar duce
tratamentului. Mai
puteaamorsareala rezultate
precis,
terapeutului
punctelor forte ne
resurselor
și
rezultate generale
aleașteptăm
să și ca,
sesiunii,
mai bune ratele
încurajezeîn
care
ale
de compensare în multe orientări
psihoterapeutice (Scheel et al., 2013). Cu
toate acestea, în timpul sesiunilor, terapeuții
care efectuează astfel de tratamente ar putea
avea o anumită atracție într-unul sau altul
model în general (Gassmann & GRAWE,
2006) și, de asemenea, mai specific în GAD
(Flückiger și colab., 2013). Potrivit celor
susținute de Rosenhan, ajutoarele
poziționale ar putea fi nevoiți să își
construiască activ realitățile clinice nu
numai pe marginea unei nebune, ci și pe
perspective sane, independent de orientarea
de bază a tratamentului (Rosenhan, 1984).

În loc să se creeze un număr tot mai mare

de noi pachete de tratament general, o
abordare suplimentară a investigării
proiectelor de cercetare clinică poate fi
creșterea înțelegerii psihoterapiilor deja
eficiente. Studiul de față a examinat
experimental trei moduri de desfășurare a
unui protocol CBT și relația lor cu
eficacitatea tratamentului și competența
terapeutului.

1.1. Scopurile procesului


2. Metode
2.1. Proiectarea studiului
Acest studiu este un studiu randomizat
controlat cu trei brațe de tratament active.
Acest studiu a fost efectuat la clinica de
psihoterapie ambulatorie din cadrul
Departamentului de psihologie de la
Universitatea din Zürich, Elveția. Fig. 1
prezintă trei condiții de tratament (apunsarea
aderenței, amorsarea resurselor și amorsarea
resurselor de susținere) la patru evaluări
(ori: aport, intermediar, post, monitorizare).
Acest protocol de studiu a fost aprobat de
Comitetul etic al Cantonului Zurich (KEK
2011-0475) și supravegheat de Comitetul
etic al Facultății de Filozofie a Universității
din Zurich (Phiff-EK_20.1.2012). Procesul
a fost înregistrat la ClinicalTrials.gov
(identificator: NCT02039193) (Flückiger,
2014).
2.2. Participanți
2.2.1. Criteriile de includere/excludere a
pacienților
Participanții au fost incluși în studiu dacă
(a) îndeplineau criteriile de diagnostic
pentru GAD pe baza interviului structurat
pentru DSM;
(b) Au avut vârsta de 18 ani sau mai
mult, (c) aveau cunoștințe suficiente despre
germană și (d) au fost de acord cu
consimțământul în cunoștință de cauză.
Participanții au fost excluși din următoarele
motive: (A) au avut un scor de 2 sau mai
mare la suicidul din inventarul depresiei
Beck și/sau s-a constatat că au avut planuri
suicidare active în timpul interviului de
depistare a diagnosticului,
(b) în prezent, aceștia au luat
medicamente psihotice sau bipolare cu
tulburări, sau (c) în prezent au primit
tratament de la un psihoterapeut
profesionist. Medicamentele prescrise
pentru anxietate sau tulburări depresive nu
au exclus participanții la studiu, dacă doza a
rămas constantă timp de cel puțin o lună.
Prezența unui comorbid-ity nu a dus la
excluderea din studiu dacă GAD a fost în
prim-plan în funcție de gradul de severitate
al interviului de diagnostic pentru
diagnosticul DSM.
2.2.2. Recrutare
Participanții au fost recrutați prin reclame
în ziare cu circulație ridicată livrate gratuit
prin sistemul elvețian de transport public.
Persoanele interesate de participarea la
studiu au contactat biroul de studiu prin
SMS, e-mail sau telefon. Pacienții cu
screening pozitiv au fost invitați pentru o
evaluare a aportului care a utilizat un
interviu standardizat pentru a determina
dacă vor fi incluși sau excluși. Participanții
care nu au fost verificați pozitiv au fost
informați cu privire la tratamentele mai
adecvate prin intermediul unui apel telefonic
sau, la cerere, prin contact direct.
2.2.3. Randomizare și alocarea tratamentului
După îndeplinirea criteriilor de includere,
pacienții au fost repartizați aleatoriu într-una
din cele trei condiții (apunsarea aderenței,
amorsarea resurselor sau amorsarea
resurselor de susținere). Alocarea
tratamentului a fost efectuată utilizând o
aplicație online pentru randomizare
completă. Disimularea alocării a fost
efectuată de un asistent independent de
cercetare. Deoarece toți pacienții au fost
tratați folosind același protocol CBT,
pacienții au fost orbiți la alocarea
tratamentului și nu au fost informați cu
privire la procedura de randomizare.

2.2.4. Terapeuți
Treisprezece psihologi absolvenți cu cel
puțin 2 ani de formare postuniversitară au
fost recrutați din centre locale de
psihoterapie-formare care au oferit până la
600 h de ateliere de week-end, inclusiv
practica introduceri de abilități generale
terapeuți, intervenții cognitive
comportamentale, abordări experiențiale de
proces, și abordări interpersonale în setările
individuale, cuplu, și de grup. Recrutarea
terapeutului s-a axat pe învățarea modului
de a conduce MAW-Packet „original”
(Zinbarg et al., 2006; Craske & Barlow,
2006) atras de un atelier inițial de 16 de ore
prezentat de (co)dezvoltator al acestui
tratament cognitiv comportamental
 C. Flückiger și colab / EBioMedicine 3
(2016) 163–171 165

Fig. 1. Profil de încercare.

166 C. Flückiger și colab / EBioMedicine 3 (2016) 163–171

(1) Pe baza suferințelor individuale ale standardizat foaie (a se vedea

pacienților,
Grunduirea aderenței, destinată
operaționalizării unei strategii simple
comune a modului în care terapeuții pot
implica pacienții în protocolul de tratament
(Whisman, 2008).
(2) Pregătirea resurselor (model de
capitalizare): Imediat înainte de
sesiunile 1 - 5, un terapeut a efectuat o
conversație de 5 minute despre
potențialele puncte forte și abilități ale
pacientului și modul în care aceste
puncte forte activate imediat ar putea fi
capitalizate pentru a efectua protocolul
de tratament pe baza unui stil
apendicele) (Flückiger și colab., 2010).
Aceste foi de stil au fost completate de
terapeut înainte de prima sesiune de
terapie folosind toate datele de evaluare
a aportului, inclusiv înregistrările video
ale interviului structurat pentru DSM.
Reamorsare de resurse menită să
operaționalizeze o strategie explicită de
potrivire a modului în care terapeuții
răspund la punctele forte și punctele
slabe ale pacienților pentru a implica
pacienții în protocolul de tratament.
Conform ghidului terapeutului MAW-
manual, fiecare sesiune de terapie ar
trebui să includă strategii de capitalizare
de bază, cum ar fi accentul pe
 schimbările pozitive din ultima
săptămână sau consolidarea progresului
în timpul sesiunilor (Zinbarg et al.,
2006).
(3) Amorsarea resurselor de susținere
(modelul de capitalizare): Condiția de
amorsare a resurselor de susținere a
folosit aceeași foaie de stil și formă de
dischetă peer ca și condiția de amorsare
a resurselor. Singura diferență în
această condiție a fost o flexibilitate
ușor mai mare în protocolul de
tratament. Mai precis, terapeuților în
consultare cu pacienții lor li s-a permis
să invite o persoană semnificativă de
ajutor din anturajul pacientului (cum ar
fi un partener sau cel mai bun prieten)
să participe la sesiunile 1 (introducerea
motivației GAD) și 7 (după evaluarea
intermediară). În plus, terapeuții au
încercat să găsească modalități;
Această persoană utilă ar putea sprijini
pacientul în planul lor de tratament
(capitalizarea altora de susținere)
(Zinbarg et al., 2007). În cazul în care
pacientul sau cealaltă persoană de
susținere nu a consimțit la participarea
directă la terapie (în 4 cazuri), terapeuții
au fost încurajați să găsească modalități
indirecte pentru pacienți de a implica
semnificativ celălalt pentru a sprijini
pacientul în planul lor de tratament.
2.4. Măsuri
2.4.1. Interviu clinic structurat pentru DSM
La aport, diagnosticul GAD și
simptomatologia sa de bază au fost
identificate de intervievatori instruiți
conform secțiunii de interviu structurat
pentru GAD [DIPS] (Marraf et al., 1991).
Alte tulburări psihice au fost evaluate
folosind interviul de diagnosticare față în
față pentru DSM-IV [SKID-i] (Wittchen et
al., 1997) de către stagiari formați și
supravegheați cu cel puțin o diplomă de
licență în psihologie clinică. Acești stagiari
nu au fost înscriși ca terapeuți. Pacienții au
fost incluși în studiu numai dacă trei
evaluări (autoevaluare, screening telefonic,
interviu structurat) au ajuns la un acord
comun pentru un diagnostic GAD.
Reliabilities nu au fost evaluate pentru
studiul de față.
2.4.2. Rezultate
Toate măsurile privind rezultatele sunt luate
la admisie, între săptămânile 6 și 7 (evaluare
intermediară), în săptămâna 14 (post-
evaluare) și în urma a 6 luni (± 2
săptămâni), pe baza baremelor LIKert-
Report. Rezultatele specifice tulburărilor
(primare): Inventarul anxietății Beck [BAI]
(Beck și colab., 1988) este o măsură de 21
elemente pentru simptomele anxietății
generale (α = 0.92 în eșantionul actual).
Chestionarul Penn state Worry [PSWQ]
(Meyer et al., 1990) este o măsură de 16 de
articole a frecvenței și intensității
îngrijorării. Are o consistență internă
considerabilă (α = 0.86 în eșantionul actual).
Rezultate secundare: Inventarul depresiei
Beck II [BDII-II] (Beck et al., 1996) este o
măsură de 21 de elemente pentru
simptomele depresive (α = 0.92 în
eșantionul actual). Versiunea scurtă de 9 de
articole a listei de verificare a simptomelor
[SCLl- 9] (Klaghofer & Brähler, 2001) este
un indice de gravitate generală (α = 0.86 în
eșantionul actual). Pe scurt

Versiunea chestionarului de autoraportare a
resurselor [RES] (Troesken & GRAWE,
2004) măsoară diferite domenii ale
punctelor forte individuale și interpersonale
(α = 0.92 în eșantionul actual). Toate
măsurile privind rezultatul primar și
secundar au fost strâns corelate (0.74 N r N
0.47, p b 0.001 a se vedea apendicele II) și o
analiză a factorului component principal a
extras un factor care a explicat 67.5 % din
variația totală. În sensul prezentului raport
de studiu, am inclus, prin urmare, o măsură
standardizată compusă („compozit rezultat”)
care ia în considerare toate cele 5 de măsuri
primare și secundare legate de simptome (α
= 0.73 din eșantionul actual).
2.4.3. Scala terapiei cognitive (CTS-G)
Versiunea germană adaptată a scalei terapiei
cognitive este o evaluare de observator la
scară Likert care evaluează competențele
terapeutului pentru terapia cognitiv
comportamentală (Weck și colab., 2010).
CTS-G este compus din 14 elemente care
acoperă o scară de structurare a sesiunii (de
exemplu, stabilirea agendei, concentrarea pe
cognițiile sau comportamentele cheie) și o
scară generală de competență terapeutică (de
exemplu, eficacitatea interpersonală,
utilizarea feedback-ului) aplicată la intervale
de 10 minute în timpul sesiunilor și agregată
la o medie generală a sesiunii. CTS-G a
avut o fiabilitate considerabilă (Kruskal γ N
0.78 pentru articole unice; α = 0.88 și,
respectiv, 0.80 pentru cele două scale din
eșantionul curent, pe baza unui subeșantion
de 15 de sesiuni selectate aleatoriu, evaluate
independent). În scopul studiului, am
analizat elementul care operaționalizează
orientarea punctelor forte (adică „activarea
resurselor”), precum și cele două scări.
Observatorii au fost doi masteranzi în
psihologia clinică care au participat la
atelierul MAW inițial. Pentru măsura
bazată pe observatori, un subeșantion din
primele 25 terapii finalizate a fost video-
analizat în sesiunile 2, 5, 8 și 11 și atribuit
aleatoriu unuia dintre cei doi revizori (un
total de 100 sesiuni; 32 sesiuni în starea de
amorsare a aderenței, 32 sesiuni în starea de
amorsare a resurselor și 36 sesiuni în starea
de amorsare de susținere). Raterele au fost
orbite de condițiile de amorsare.
2.5. Analize statistice
Dimensiunea eșantionului țintă a fost de 57
de pacienți, împărțiți în mod egal între cele
trei condiții. În cadrul proiectării grupului
de control preliminar – posttest,
dimensiunile efectului raportat (ES) se
bazează pe variația medie înainte de post din
grupul tratat minus variația medie înainte de
post din grupul martor, împărțită la abaterile
standard cumulate de pretest care pot fi
interpretate ca o cogăină d (Morris, 2008).
Pe baza condițiilor de acordare, am
intenționat să efectuăm maximum 60 terapii
(20 participanți la fiecare condiție) între
iunie 2012 și noiembrie 2014. Ca și în
studiile de psihoterapie prealabilă, ne
așteptam la o rată de abandon de
aproximativ 20% la post-evaluare.
Presupunând o eroare alfa de 5%, o putere
de 80% și un coeficient de corelație pentru
evaluările repetate ale r = .50, o astfel de
dimensiune a eșantionului este capabilă să
detecteze diferențe moderate de eficacitate.
Cu toate acestea, deoarece astfel de date nu
au fost generate anterior în cadrul unor
modele comparabile în GAD, nu a existat
nici un mijloc riguros de estimare a
dimensiunii eșantionului necesar. Acum, că
aceste date au fost colectate dimensiunea
probelor aproximări sunt posibile pentru
studii viitoare.
Pe baza eșantionului intent-to-treated,
diferențele de eficacitate au fost analizate
folosind modele liniare ierarhice constând în
evaluări repetate la nivelul 1 și pacienți la
nivelul 2 (și terapeuți la nivelul 3).
Deoarece modelele numai interceptare au
indicat varianța terapeutului marginal la
nivelul 3, am realizat modele de creștere cu
2 niveluri, care au inclus nivelul 1 și nivelul
2. Modelele cu probabilitate maximă
restricționată au fost potrivite (yIJ = β00 +
β01 AdPr + β02 RePr + β10 timp + β11
timp AdPr + β12 timp AdPr + β20 timp 2 +
β21 timp 2 AdPr + β12 timp AdPr + r0j +
etj). Întrucât, timpul și timpul2 indică
creșterea liniară (β10) și creșterea pătratică
(β20) a reducerii simptomelor pe parcursul
celor 4 de perioade de evaluare (admisie,
intermediară, post, monitorizare pe 6 luni).
AdPr și RePr reprezintă codificările fictive
pentru amorsarea aderenței (AdPr) și
amorsarea resurselor (RePr) la admisie (β01,
β02), pentru creșterea liniară (β11, β12),
precum și pentru creșterea pătratică (β21,
β22). În plus, r0j și r1j sunt termenii de
eroare pentru interceptare și pantă liniară la
 C. Flückiger și colab / EBioMedicine 3
(2016) 163–171 167

Nivelul 2 și etj este termenul de eroare la tendință a dispărut în urma evaluării

nivelul 1. Evaluările observatorilor CTS-G ulterioare, cu 45 de participanți (în total 12
ale celor 100 ședințe menționate mai sus au de participanți [21.5%] care nu au făcut
fost analizate în cadrul unui design parte din evaluările ulterioare).
tradițional și repetat MANOVA (3 condiții
Comparabile cu alte studii de psihoterapie la
[grunduirea aderenței, amorsarea resurselor,
pacienții cu GAD, toate cele trei grupuri au
amorsarea resurselor de susținere] cu 4
prezentat un număr mare de comorbidități,
sesiuni repetate [sesiunile 2, 5, 8, 11] cu 3
iar vârsta medie a fost de aproximativ 40 ani
scale CTS-G [activarea resurselor,
(a se vedea tabelul 1). În comparație cu
competența de structurare a sesiunii,
populația elvețiană generală, a existat o
competența terapeutică generală]).
ușoară tendință către un procent mai mare
3. Rezultate de ocupații postuniversitare și de persoane
bilingve de origine internațională; acest
În perioada iunie 2012 – noiembrie 2014, lucru s-ar putea datora unei populații
ultimele evaluări fiind finalizate în mai orientate spre cercetare de pacienți externi
2015, au fost examinate 411 de persoane
care și-au manifestat interesul de a participa
interesate selectate prin telefon, iar 125 de
la un trial clinic cu sediul în universități.
participanți au fost intervievați, dintre care
Majoritatea participanților au fost femei,
57 au fost eligibili. Cei 57 de participanți
eligibili și-au dat consimțământul în Tabelul 1
cunoștință de cauză și au fost repartizați Caracteristicile de bază ale pacienților și
aleatoriu în una din cele trei condiții (19 de terapeuților.
participanți la fiecare condiție, fig. 1).
Numărul de sesiuni de participare pe subiect
a fost de 13.4 (SD = 2.2). Cincizeci și unu
(89.5%) de participanți au participat la
intervenția totală alocată a 14 sesiuni, iar 49
(86.0%) de participanți au finalizat post-
evaluări (2 participanți care au participat la
cele 14 sesiuni au decis să nu participe la
post-evaluare). Din cele 57 subiecți care au
început tratamentul, grupul de pregătire a
aderenței a avut o rată mai mare de post-
evaluări lipsă (5 pacienți, 26.3%) în
comparație cu celelalte două condiții (1
pacient, 5.3%/2 pacienți, 10.5%; X2[2] =
3.8, p = 0.08). Cu toate acestea, această
și randomizarea completă a produs un
procent mai mare de femei în starea de
amorsare a resurselor. Cu toate acestea, nu
a existat niciun indiciu că această distribuție
inegală produsă în mod aleatoriu a fost
relevantă din punct de vederea rezultatului
(p N 0.11 pentru toate rezultatele).
Terapeuții aveau în medie aproximativ 30
de ani și erau toți psihologi feminini cu
vorbitoare de germano-elvețiană, cu
cunoștințe și practici considerabile privind
efectuarea psihoterapiilor în condiții RCT (a
se vedea tabelul 1).
Terapeuții au raportat că pregătirea foilor de
stil la începutul terapiilor a luat 29 min în
medie (SD = 20.9). Primele unice au fost
efectuate prin contact față în față sau prin
telefon și au luat 10.2 min în medie (SD =
6.25). Un total de 84.4% din prime au fost
efectuate în format Peer-format, iar 16.5%
au fost efectuate de către terapeuți înșiși (din
cauza unui program conflictual al
partenerului de egal). Mijloacele de
măsurare a rezultatelor în cadrul evaluărilor
anterioare, intermediare, post-evaluare și al
evaluărilor ulterioare și al dimensiunilor
efectelor anterioare sunt prezentate în
tabelul 2.
3.1. Eficacitatea tratamentului de la admisie
la evaluare ulterioară
Rezultatele modelului linear ierarhic din
compusul rezultat sunt prezentate în tabelul
3 (pentru rezultatele măsurilor cu rezultate
unice, a se vedea apendicele II).
Randomizare completă a pacienților
selectați ușor mai puțin împovărați pentru
condiția de amorsare a aderenței la admisie
(β00); cu toate acestea, aceste diferențe nu
au fost semnificative din domeniul statistic.
Modelul a indicat o creștere liniară și
pătratică semnificativă (β10/β20),
reprezentând o curbă în formă de U a
reducerii simptomelor în timp pentru toate
cele trei condiții. Cu toate acestea, au
existat diferențe liniare medii (β11) și
pătratice (β21) în ceea ce privește reducerile
simptomelor în favoarea ambelor condiții de
amorsare a resurselor în comparație cu
condiția de amorsare a aderenței, indicând o
reducere mai rapidă a simptomelor în cele
două condiții de amorsare a resurselor (vezi
fig. 2). În cursul studiului, nu a fost
înregistrat niciun eveniment advers grav
(SAE), cum ar fi moartea sau tentativa de
sinucidere.
3.2. Evaluări de observare (CTS-G)

De (12.9)
Toți Aderen Resurs susține Sex
înscriși ță ă re feminin/masc 43/14 12/7 18/1 13/6
subiect amorsa amors ulin (%) (25) (37) (5) (32)
e re are resursă Comorbidități
amorsa Cel puțin încă 12
re unul 30 (53) 7 (37) (63) 11 (58)
diagnostic
(%)
Pacienți
Tulburare de
n 57 19 19 19
anxietate (%) 20 (35) 6 (32) 7 (37) 7 (37)
43.9 42.9 42.5
Depresie (%) 10 (18) 1 (5) 6 (32) 3 (16)
Vârsta (SD) (12.1) (10.5) (13.1) 46.3
Alte
tratamente Mijloacele de evaluare a observatorilor
Privind pentru cele 100 sesiuni de analiză video sunt
psihotrope 15 (26) 4 (21) 7 (37) 4 (21) prezentate în tabelul 4. Pe o scară de la „0”
medicamente la „6”, competențele medii asupra
(%) condițiilor au fost evaluate la aproximativ
Psihoterapie un „4” (terapeutul aplică o gamă suficientă
anterioară (%) 24 (42) 7 (37) 6 (32) 11 (58) de metode cu îndemânare și flexibilitate,
Aspecte permițând pacientului să dezvolte noi
socio- perspective), cu o gamă de la „2” (terapeutul
culturale aplică metode insuficiente sau inadecvate,
Ocuparea și/sau cu o abilitate și flexibilitate limitate)
absolvent (%) 19 (33) 8 (42) 5 (26) 6 (32) la „6” (gamă și aplicație excelente sau
Elvețian- aplicare cu succes în fața dificultăților).
german ca 13 Analizele multivariate au indicat diferențe
primul 34 (60) 11 (58) (68) 10 (53) între cele trei condiții de amorsare (traseul
limbă (%) pillai: F [6/42] = 21.0, p = 0.001, η2p =
La închidere 12 0.76). Așa cum era de așteptat, ambele
persistentă 34 (60) 11 (58) (63) 11 (58) condiții de amorsare a resurselor au
parteneriat evidențiat scoruri mai mari în elementul de
(%) activare a resurselor în comparație cu
Terapeuți condiția de amorsare a aderenței (F[2/ 22] =
n 13 4 4 5 10.8; p = 0.001; η2p = 0.50). În plus,
30.2 31.8 29.0 29.8 condiția de amorsare a resurselor a indicat o
Vârsta (SD) (3.7) (3.9) (2.2) (5.1) structurare mai mare a sesiunii (F[2/22] =
feminin/masc 5.5; p = 0.01, η2p = 0.33) și competență
ulin 13/0 4/0 4/0 5/0 terapeutică generală (F[2/22] = 7.6; p =
Gradul de 0.003, η2p = 0.41) în comparație cu resursa
doctorat (%) 8 (62) 3 (75) 3 (75) 2 (40) de susținere și condițiile de amorsare a
Experiență aderenței. Corelațiile de ordin zero dintre
anterioară ratingurile observatorilor și compozițiile
într-un 9 (69) 3 (75) 3 (75) 3 (60) rezultatelor la post-evaluare au evidențiat
RCT (%) următoarele: Activarea resurselor: r = 0.11;
Programare competența de structurare a sesiunii: r =
recentă în 5 (38) 2 (50) 2 (50) 1 (20) 0.04; competenta terapeutica generala: r =
o clinică în 0.00 (pentru toate p = n.s.).
pacient (%)
Sesiuni de 6.4 6.5 6.3 6.5
supraveghere (4.5) (4.7) (4.3) (4.7) 4. Discuție
Per terapie
(SD) Rezultatele analizei planificate confirmă
ipoteza conform căreia strategiile de
implementare pot avea un impact asupra
eficacității tratamentului aplicat în cazul
tratamentului bazat pe dovezi în GAD.
Studiul de implementare actual a indicat că
ambele condiții de amorsare a resurselor duc
la o reducere mai rapidă a rezultatelor legate
de simptome în comparație cu condiția de
amorsare a aderenței aparentă în urma
evaluărilor ulterioare. Bazat pe in-
 C. Flückiger și colab /
EBioMedicine 3 (2016)
168 163–171
Tabelul 2
Descriptivi ai
măsurilor de rezultat.

Amorsar
ea Pre-
Amorsarea resurselo Resursă de post
aderenței r susținere ES 1
amor
sare

M
Măsuri n M (SD) n M (SD) n (SD) 1.–2. 1.–3. 2.–3.

Rezultate
specifice
tulburării
BAI
(11 (12 22.(9.
Admisie 19 23.4.6) 19 24.4.3) 19 74)
(10 (9. 11.(5.
Intermed 17 17.1.5) 19 13.81) 17 36)
(9. (9. (5. −
Postare 14 14.86) 18 11.81) 17 9.98) − 0.43− 0.53 0.03
Acțiuni (10 (8. 13.(10
subsecvente 15 13.0.4) 16 9.44) 14 7.1)
PSWQ
(7. (7. 63.(7.
Admisie 19 63.22) 19 65.48) 19 70)
(5. (8. 55.(8.
Intermed 17 59.88) 19 58.38) 17 87)
(8. (11 51.(7. −
Postare 14 55.02) 18 53.0.4) 17 28) − 0.42− 0.54 0.01
Acțiuni (8. (12 50.(7.
subsecvente 15 52.61) 16 50.9.5) 14 40)
Rezultate
secundare
BI-II
Admisie 19 16.9(8. 19 22.7(1019 21.(10
 0) .1) 4.3)
(10 (8. 15.(8.
Intermed 17 14.4.5) 19 13.72) 17 63)
(8. (10 10.(5. −
Postare 14 10.68) 18 11.7.5) 17 25) − 0.49 − 0.67 0.02
Follow-up (5. (7. 10.(6.
SCLl- 9 15 8.74) 16 7.55) 14 88)
(7. (6. 17.(6.
Admisie 19 14.35) 19 16.47) 19 97)
(6. (5. 11.(5.
Intermed 17 13.55) 19 11.25) 17 31)
(6. (6. (5. −
Postare 14 10.17) 18 8.86) 17 8.91) − 0.51 − 0.81 0.24
Acțiuni (4. (7. (4.
subsecvente 15 7.09) 16 8.03) 14 8.59)
RES2
116.(22 107.(31 11(33
Admisie 19 5.0) 19 7.8) 19 2.0.0)
123.(24 129.(32 12(29
Intermed 17 3.6) 19 9.9) 17 6.3.6)
140.(20 144.(39 14(29
Postare 14 0.6) 18 5.7) 17 4.5.5) − 0.42− 0.35 0.12
Acțiuni 125.(31 144.(34 13(27
subsecvente 15 7.6) 16 7.2) 14 0.4.5)
Compoziția
rezultatului 3
(8. (10 57.(9.
Admisie 19 55.22) 19 58.3.3) 19 71)
(8. (8. 48.(7.
Intermed 17 51.93) 19 49.68) 17 99)
(8. (11 45.(6. −
Postare 14 47.89) 18 45.5.4) 17 10) − 0.53− 0.69 0.02
Acțiuni (7. (10 45.(8.
subsecvente 15 45.32) 16 43.9.7) 14 88)

Legendă. BAI = Beck anxietate inventar, PSWQ = Penn state Worry

chestionar, BDI = Beck Depresion Inventory II, SCL = simptom Check List 9,
RES = Resource Self-Report chestionar. Admisie = evaluare la admisie,
Intermed = evaluare intermediară în săptămâna 6, post = evaluare ulterioară în
săptămâna 14, monitorizare = monitorizare după 6 luni.
1. = amorsare aderență, 2. = amorsare resurse, 3. = amorsare resursă de
susținere.
1 = dimensiunile relative ale efectelor (ES) de la admisie la post-evaluare;
amorsarea aderenței este grupul de referință; ES de RES este inversat.
2 = scorurile mai mari reprezintă mai multe resurse.
3 = Composite standardizat de reducere a simptomelor la toate cele 5 chestionare
de autoraportare.

evaluările de observare a sesiunii, ambele condiții de amorsare a resurselor au

indicat o orientare mai mare a punctelor forte („activarea resurselor”) în
comparație cu condiția de amorsare a aderenței. Punerea în aplicare a unui
tratament bazat pe dovezi se bazează în mare parte pe principii, permițând o
flexibilitate terapeutică considerabilă în determinarea și sincronizarea diferitelor
aspecte ale tratamentului
Manual (RZ). Majoritatea terapeuților au avut o experiență considerabilă în
calitate de terapeuți de studiu într-un studiu controlat randomizat anterior
(ClinicalTrials.gov identificator: NCT01012856). Pentru a clarifica întrebările
formale de studiu, terapeuții au avut întâlniri lunare de studiu de 1 de ore în
grupuri mici. Aceste ședințe de studiu au fost organizate împreună pentru toate
cele trei condiții de amorsare. Pentru a sublinia valabilitatea externă a studiului
de implementare, CbT-supervizorii au fost auto-selectați de fiecare terapeut.
Toți terapeuții au individualizat CbT-superviziunile pe o bază de 14 de zile, care
este inclusă în protocolul lor periodic de formare postuniversitară (în cadrul
cerinței de 200 de ore pentru a obține o licență de psihoterapie în Elveția).
Această supraveghere s-a bazat pe o listă de aproximativ 30 de supraveghetori
CBT acreditați pentru cursuri postuniversitare de CBTT-formare.

Atribuirea unei condiții de amorsare unui terapeut a fost efectuată de o

întâlnire comună față în față chiar la începutul studiului. Pentru a respecta și
coordona preferințele terapeuților (adică, preferințele în ceea ce privește zilele
de lucru și orarele), terapeuții au selectat mai întâi partenerii lor de amorsare și,
în al doilea rând, au selectat o condiție de amorsare. Au fost realizate șase
grupuri (cinci grupuri cu doi terapeuți, un grup cu trei terapeuți) și fiecare grup
a trebuit să aleagă o condiție de amorsare (două grupuri pe condiție). Cinci
grupuri au preferat o condiție specifică spe-ului. Doar un singur grup nu a avut
nici unul și a fost atribuit condiției de amorsare a aderenței. Într-o evaluare
retrospectivă anonimă, toți terapeuții au răspuns la următoarea întrebare
dichotomă cu nu: “în retrospectivă, aș prefera să fi selectat o altă condiție de
amorsare.”
2.3. Protocolul de tratament GAD
2.3.1. Stăpânirea anxietății și a liniilor directoare de îngrijorare (MAW-Packet)
 MAW-Packet cuprinde intervențiile CBT introduse de Craske și Barlow
(Zinbarg et al., 2006; Craske & Barlow, 2006). Acest pachet standard CBT
pentru GAD, cunoscut la nivel internațional, constă de obicei în psihopedagogie
privind tulburarea de anxietate generalizată, formare de relaxare (RT),
restructurare cognitivă (CR) și expunere situațională in vivo pentru pacienții cu
evitare comportamentală excesivă. În plus, expunerea imaginilor ca
O formă specifică GAD de expunere în sensu a fost aplicată pentru a reduce
comportamentele subtile de evitare experiențială. Terapia manualizată a urmat
un format de tratament de sesiuni de 14 50 minute și o sesiune de rapel după 6
luni (15 sesiuni în total), pe baza registrului de lucru MAW care a fost livrat
pentru fiecare pacient. Atelierul MAW s-a axat pe adaptarea adecvată a duratei
și a temporizării diferitelor intervenții standard CBT la comportamentele
individuale ale pacienților. La începutul fiecărei terapii, intervievatorul care
conduce interviul structurat pentru DSM a rezumat rezultatele evaluărilor de
admisie într-o scenetă de caz de două pagini, pentru a facilita schimbul de
informații între evaluarea consumului și terapeuții care au efectuat pachetul
MAW.

2.3.2. Supravegherea Dyadică inter pares (amorsare)

Pentru a investiga sistematic diferite strategii de implementare a unui protocol
standard CBT, toți terapeuții au fost meditatați în diade peer. În zilele de
sesiuni de la 1 la 5, terapeuții au fost obligați să contacteze partenerul lor de la
egal la egal sau la telefon pentru a discuta despre sesiunea viitoare într-o
conversație scurtă de 5 până la 10 minute, bazată pe o foaie de stil standardizată
(prime; Pentru o procedură comparabilă, a se vedea Flückiger și Grosse
Holtforth (2008). Primele operaționalizează diferite modele cu privire la modul
de implicare a pacientului în tratament. Au existat trei condiții de amorsare:
Inițierea aderenței (model de compensare): Imediat înainte de sesiunile 1 - 5, un
terapeut a efectuat o conversație de 5 minute cu partenerul de tutorat despre
modul de implementare a intervențiilor specifice tulburării descrise în
protocolul de tratament. Aceste comunicări s-au concentrat asupra simptomelor
individuale ale GAD ale pacientului și asupra oricăror comorbidități aferente și
asupra modului în care aceste suferințe individuale ar putea fi compensate în
mod adecvat în protocolul prescriptiv de tratament bazat pe o foaie de stil
standardizată (a se vedea apendicele online). Aceste foi de stil au fost
completate de terapeut înainte de prima sesiune de terapie folosind toate datele
de evaluare a aportului, inclusiv înregistrările video ale interviului structurat
pentru DSM.
(Norcross, 2011; Cceruri și colab., 2012; Castonguay & Beutler, 2006).
Prin urmare, terapeutii care utilizează dacă este tratamentente trebuie sa ia
decizie zii cu privire la aceste aspecte diferite de tratament.
Există mai multe considerații teoreetice care ar putea sau nu se explică ce este
diferență de eficacitate singure sau în combininația cu altele. Ca o cale comună
finală, persoanele care suferă de GAD ar putea prezenta restricții în
comportamente proactive, deoarece acestea devin axate pe evitarea
evenimentelor, mai degrabă decât abordarea activităților cu valori personale.
Modelul de capitalizare ar putea sensibiliza terapeuții pentru comportamentele
productive proactive ale pacienților în anxietatea generalizată (Roemer et al.,
2005; Flückiger și colab., 2013) și, de asemenea, la om în general (Bohart &
Tallman, 1999; Padesky & Mooney, 2012); Și vice versa, condiția de amorsare
aderarea ar putea avea tendința de a face terapeuți menține accentul limitat pe
evitarea evenimentelor negative (de exemplu, ieși din GAD) și rigid de
prelucrare a informațiilor (Newman & Llera, 2011).

Interesant, condiția de amorsare a resurselor a indicat competențe terapeutice

mai mari în sesiune și în general, în comparație cu condiția de amorsare de
susținere și cu condiția de amorsare a aderenței. Deși rezultatele meta-analitice
și rezultatele studiului nostru nu susțin că competențele terapeutice general
definite a priori (cognitiv comportamental) sunt în general corelate cu
rezultatele tratamentului (Webb et al., 2010), Rezultatele noastre indică o
imagine oarecum paradoxală că terapeuții care s-au concentrat direct asupra
unei strategii comune și au obținut aderarea competentă la protocolul de
tratament nu au obținut scoruri de competență mai mari decât acei terapeuți care
nu au avut un astfel de accent explicit. Cu toate acestea, aceste constatări sunt
în conformitate cu

Tabelul 3
Model de creștere de la aportul la evaluarea ulterioară pe 6 luni.
Compozit
rezultat

Ra
por
tul
COeff (se) t

Piesă fixă
Pentru admisie
Bază (β00) 57.6 (2.0)
Amorsarea aderenței
(β01) − 2.3 (2.7) 0.9
Amorsarea resurselor
(β02) 0.4 (3.0) 0.1
Pentru creștere liniară
Bază (β10) − 33.4 (6.9) 4.9
Amorsarea aderenței
(β11) 19.9 (8.9) 2.2
Amorsarea resurselor
(β12) 5.1 (10.2) 0.5
 Pentru o creștere
pătratică
Bază (β20) 21.4 (6.7) 3.2
Amorsarea aderenței
(β21) − 17.0 (8.6) 2.2
Amorsarea resurselor
(β22) − 6.4 (9.0) 0.7
Parte aleatorie
Interceptare nivel 2
(r0j) 45.5
Nivel 2 creștere liniară
(r1j) 18.9
Nivelul 1 (etj) 28.5
dfs pentru raportul t = 54; 194.
Rezultatul compozit al reducerii simptomelor pe baza BAI, PSWQ, BDI-II,
SCLl- 91 și RES.
p b 0.05. p b 0.01.
p b 0.001.
C. Flückiger și colab / EBioMedicine 3
(2016) 163–171 169

Fig. 2. Modele de creștere a reducerii simptomelor de la aportul la evaluarea

ulterioară. Legenda: M = 50, SD = 10; Rezultatul standardizat compus din 5
de chestionare cu autoraportare bai, PSWQ, BCI-II, SCl- 92 și RES.
Rezultate că flexibilitatea aderenței terapeuților (Owen & Hilsenroth, 2014) și
alte aspecte ale flexibilității terapeuților în general ar putea avea impact asupra
interacțiunilor dintre pacienți și pacienți în sesiune, precum și asupra
rezultatelor tratamentului (Wampold & Imel, 2014; Ackerman & Hilsenroth,
2003; GRAWE, 2006).
În proiectarea studiului de față, am considerat posibile explicații alternative
pentru diferențele potențiale de eficacitate: În primul rând, preferințele
pacienților. În tratamentele la om în care pacienții și furnizorii de tratament
colaborează îndeaproape, pacienții pot avea preferințe pentru un anumit
protocol de tratament (cum ar fi, de exemplu, o psihodinamică sau o terapie
comportamentală cognitivă) și, prin urmare, ar putea contacta în mod explicit un
furnizor specializat. Pacienții sunt, de obicei, informați cu privire la abordarea
sau modalitatea specifică de tratament și, prin urmare, sunt capabili să detecteze
starea randomizată specificată a tratamentului lor (de exemplu, grup vs. Setarea
unică; tradiția tratamentului). Deoarece acest studiu nu a contrastat cu
protocoalele de tratament general distincte, pacienții nu au fost informați cu
privire la nicio procedură de randomizare în orice stadiu al implementării
studiului. Cu toate acestea, pacienții au fost informați cu privire la protocolul
general de tratament (MAW-Packet), iar în cadrul acestui pachet, preferințele
pacientului pentru intervenții și proceduri specifice ar putea fi o indicație atentă
în toate cele trei condiții de amorsare. În al doilea rând, preferințele
terapeuților. Terapeuții au fost recrutați pentru a învăța un protocol specific de
tratament al unei tulburări neglijate în sistemul de sănătate mintală (GAD). La
recrutare, aceștia nu au fost informați cu privire la interesul major de cercetare
în cele trei condiții de amorsare randomizate. Cu toate acestea, la fel ca în
multe studii clinice randomizate de intervenție, terapeuții nu au fost randomizați
pentru condițiile respective, iar preferințele terapeuților pentru angajarea într-un
partener de amorsare, au fost luate în considerare o condiție de amorsare și
supraveghetorii. În aderarea la condiția de amorsare a existat un dyad peer, care
nu a avut nici o preferință la o anumită condiție de amorsare, care a dus la
preocupări din echipa de cercetare că aceste terapeuți ar putea tinde să fie ușor
mai flexibil sau alternativ mai puțin alegant la această condiție. Cu toate
acestea, terapeuți'

Tabelul 4
Calificările de competență în cadrul sesiunii.

Preferințele pentru evidențierea unei componente de intervenție specifice, cum

ar fi expunerea situațională in vivo sau restructurarea cognitivă în cadrul
pachetului MAW, ar putea fi bine luate în considerare în toate cele trei condiții.
În al treilea rând, loialitatea cercetătorului. Interesele cercetătorului ar putea
avea un impact asupra performanței terapeuților și a conducerii studiului în
general, de exemplu, terapeuții ar fi crezut că starea de amorsare a resurselor de
susținere a fost preferată de echipa de cercetare (de exemplu GB ca terapeut de
cuplu CBT și șef al departamentului în cazul în care acest proces a fost efectuat)
și, prin urmare, a avut un angajament extraordinar în această condiție. Cu toate
acestea, atunci când a aranjat echipa de cercetare, cei trei cercetători seniori au
avut trei medii teoretice diferite și au fost ei înșiși împărțite în previziunile lor,
fiecare având așteptări contrare cu privire la eficacitatea relativă a celor trei
condiții. În plus, au fost selectate trei brațe de tratament pentru a permite
replicarea studiului pentru efectele potențiale în favoarea modelelor de
capitalizare. Cu toate acestea, loialitatea cercetătorului poate fi afectat
rezultatele studiului actual, chiar dacă autorii au intenționat să reducă la
minimum astfel de efecte (Wampold & Imel, 2014).
 Există mai multe limitări substanțiale care merită luate în considerare. În
primul rând, procesul atent de selecție a persoanelor care suferă de GAD a
limitat dimensiunea eșantionului, la fel ca un fenomen comun în toate studiile
clinice randomizate pe GAD. Meta-analiza Hanrahan, de exemplu, a indicat o
medie de intenție de a trata dimensiunea eșantionului de 48 participanți pentru
fiecare studiu. În al doilea rând, înscrierea în studiu ar fi avut tendința de a
selecta persoane bine educate care suferă de GAD. Deși comorbiditatea și
psihoterapiile anterioare indică suferință și suferință de durată la acești indivizi,
această populație de studiu ar putea, de asemenea, să fie bine calificată în alte
domenii funcționale. Ar putea fi adevărat că persoanele din această populație
au fost în mod special încurajate și atrase de modelul de capitalizare. În al
treilea rând, (în medie) 30 de ani de sex feminin terapeuți cu experiență
considerabilă în participarea la randomizate controlate
Amorsar
Amorsare ea Amorsarea
a resurselo resurselor de Postho
CTS-G aderenței r susținere c1

M (SD) M (SD) M (SD)

Activarea 4.6 1. b 2.
resurselor 4.0 (0.09) (0.09) 4.4 (0.08) = 3.
comp structurant 4.3 1. = 3.
de sesiune. 3.9 (0.09) (0.09) 3.9 (0.08) b 2.
comp terapeutic 4.3 1. = 3.
general. 4.0 (0.07) (0.07) 4.1 (0.06) b 2.
1. = amorsare aderență, 2. = amorsare resurse, 3. = amorsarea resurselor de
susținere, CTS-G = scala terapiei cognitive — versiunea germană.
1 = cheie tubă.
n = 100 sesiuni.
170 C. Flückiger și colab / EBioMedicine 3 (2016)
163–171
testele au fost motivate intrinsec pentru a învăța protocolul de tratament actual
inițiat, de exemplu, de atelierul inițial. Acest lucru ar putea limita capacitatea
de gen-eralizabilitate a studiului actual de implementare la setările cu terapeuți
mai puțin dedicate. Mai departe, deoarece persoanele care suferă de GAD,
probabil, sunt cea mai directă sursă de informații pentru a evalua lor
îngrijorătoare, rezultatele au fost evaluate prin măsuri de auto-raportare. Cu
toate acestea, alte surse de informații, de exemplu evaluate de observator, ar
putea oferi o imagine mai largă a rezultatelor tratamentului. În al cincilea rând,
evaluările observatorilor s-au concentrat pe calificările de competență ale
sesiunilor selectate. Analize mai cuprinzătoare ale tuturor sesiunilor pot oferi o
imagine mult mai precisă a calificărilor de competență și aderență pe întreaga
terapie.
În mod clar, înainte de replicările ulterioare, datele actuale promițătoare, dar
preliminare ar trebui interpretate cu prudență.
Pe lângă replicare, cercetările viitoare cu eșantioane mai mari de pacienți,
precum și cu terapeuți ar putea examina căi mai precise de-a lungul proceselor
comune prin care modelul de capitalizare poate depăși modelul de compensare.
De exemplu, angajamentul dedicat terapeuților într-o terapie și/sau un pacient ar
putea reprezenta un aspect comun al modelelor de capitalizare și al conceptelor
terapeut/cercetător de loialitate (Wampold & Imel, 2014). În plus, studiile
viitoare nu ar trebui să fie concepute doar pentru a investiga efectele amorsării
între condiții, ci ar trebui să fie concepute și pentru a investiga potențialele
efecte de amorsare în cadrul terapeuților care utilizează modele cu terapeuți
încrucișate (Baldwin & Imel, 2013). În ceea ce privește populațiile de pacienți,
modelele de capitalizare și compensare trebuie testate în alte populații pentru a
examina dacă și cum pacienții ar putea beneficia de modelele de capitalizare sau
ar putea fi afectați de acestea (Wingate et al., 2005). Prezenta incercare arata
promisiunea unor strategii sistematice teoretic conduse de modul de
implementare a unui pachet general de tratament. Acesta evidențiază problema
practică ușor neglijată empiric a „modului de punere în aplicare”, mai degrabă
decât „a ceea ce trebuie pus în aplicare”, în condiții de studiu riguros controlate
și randomizate.
Contribuitori
Cf, RZ și GB au proiectat versiunea de încercare. Cf a fost finanțat de
Fundația națională pentru știință din Elveția (SNSF) și a avut conducerea
principală în proces. RZ a furnizat formarea CBT pentru terapeuții de încercare
și lucrătorii de cercetare. IB, LF și BS au efectuat colectarea de date. Cf, LF și
BS au efectuat analizele rezultatelor încercărilor și ale ratingurilor
observatorilor. Cf și-a asumat responsabilitatea elaborării raportului de studiu.
Toți autorii au contribuit la citirea și corectarea raportului de studiu și au
aprobat raportul final. Mulțumim tuturor participanților și terapeuților pentru
implicarea lor în proces.
Declarație de interese
Nu declarăm interese concurente.
Rolul sursei de finanțare
 Fundația națională pentru știință din Elveția (SNSF) a acordat studiul, a
revizuit cererea pentru proces și a monitorizat progresul etapelor procesului (de
exemplu, progresul recrutării). Finanțatorul nu a avut niciun rol în proiectarea
studiului, colectarea datelor, analiza datelor, interpretarea datelor sau scrierea
raportului. Autorul corespunzător a avut acces deplin la toate datele din studiu
și a avut responsabilitatea finală pentru decizia de a prezenta spre publicare.