Abdomenul acut medical

1.1Definiție
Grup larg de afecțiuni care se manifestă clinic prin durere abdominala de regula apărută brusc si
însoțită̆ de semne locale și generale. Diagnosticul diferențial este extensiv si împărțirea stricta intre abdomen
acut medical si chirurgical este una didactica. Tratamentul se adresează cauzei, frecvent pacientul cu
abdomen acut necesitând un tratament chirurgical de urgenţă.(1)
1.2Diagnosticul diferențial
Se bazează pe semnele si simptomele clinice, care vor fi completate cu explorări bine alese pentru a
clarifica diagnosticul. Astfel un copil cu durere abdominala care se localizează in fosa iliaca dreapta, cu
semne de iritație peritoneala are probabil apendicita acuta dar boala Crohn si limfadenita mezenterica trebuie
luate in considerare. O durere abdominala epigastrica la un pacient vârstnic aduce in discuție ulcerul peptic,
pancreatita acuta, ischemia intestinala sau un anevrism de aorta rupt(2).
Flerul medicului si capacitatea de a completa tabloul clinic folosind explorările adecvate sunt foarte
importante.
O lista cu diagnostice diferențiale bazate pe sediul durerii se regăsește in tabel 1(2)
Durere abdominala difuza: Pancreatita acuta
Cetoacidoza diabetic
Apendicita acuta la debut
Gastroenterita
Obstrucția intestinala
Ischemia mezenterica
Peritonita de orice cauza
Febra tifoida

Colecistita Hipocondrul drept

Colangita
Ficat de staza
Ulcer perforat
Apendicita retrocecala
Hipocondrul stang Abces splenic
Ruptura de splina
Ulcer peptic
Gastrita acuta
Epigastru, hipocondrul drept si stâng Pancreatita acuta
Pneumonie lob inferior cu iritatie frenica
IM
Radiculite, zona
Apendicita acuta Fosa iliaca dreapta
Diverticulita cecala
Diverticulita Meckel
Adenita mezenterica
Fosa iliaca stânga, flanc stâng Diverticulita
Hipogastru Cistita
Boala inflamatorie pelvina
Endometrioza
Hernia încarcerate
Litiaza urinara
Sarcina ectopica
Anevrism de aorta
1.3 Tablou clinic
A. Istoricul este extrem de important. O patologie pre-existenta sau episoade anterioare asemănătoare pot
aduce indicii despre suferința actuala(de exemplu un ulcer peptic sau pancreatita acuta recurenta).
Durerea abdominala este mereu prezenta la pacientul cu abdomen acut si se prezinta ca o combinație
intre cele trei tipuri clasice de durere:
 Viscerala-produsa de distensia unui viscer abdominal sau inflamație, este difuza si prost localizata,
poate avea caracter de crampa, arsura sau înțepătura
 Somatica-origine la nivelul peretelui abdominal, peritoneului parietal, mezenterului sau diafragmei,
fiind mai intensa si mai bine localizata
 Referita-resimțită la distanta de zona de origine cu care împarte același metamer. De regula ascuțită
si localizata asemănător cu durerea somatica.
Vărsăturile-pot acompania durerea abdominala. Pot fi persistente sau fecaloide într-o obstrucție
intestinala, pot conține sânge in cazul unei hemoragii digestive.
B. Examen clinic
1. Tahicardia este frecventa. Tensiunea arteriala poate fi crescuta secundar durerii sau poate sa scadă
când apare socul. Febra sugerează sepsis cu punct de plecare abdominal de exemplu o colangita sau
o colecistita dar poate fi si un marker de SIRS in pancreatitele acute.
2. Abdomenul poate fi destins aeric într-o ocluzie intestinala sau prin prezenta ascitei. Echimozele pe
flancuri sau periombilicale (semne Cullen si Grey Turner) indica o pancreatita hemoragica dar pot
apare in orice drama abdominala (1,2).
3. Durerile colicative nu ii permit pacientului sa stea într-o singura poziție, in schimb într-o peritonita
acesta adopta o poziție antalgica cu genunchi flectați.
4. La auscultatie se poate constata o creștere a zgomotelor abdominale într-o obstrucție recenta sau
silentium in cazul unui ileus din peritonita, diselectrolitemii, obstrucție intestinala veche sau colita
ischemica fulminanta.
5. La percuție poate exista timpanism în ocluzia intestinală, absenta matității hepatice într-o perforație.
6. La palpare exista durere abdominala; poate exista apărare si rigiditate abdominala in cazul unei
peritonite. La pacienții vârstnici sau in stare grava semnele clinice pot fi absente. Se pot identifica
organomegalii sau mase abdominale palpabile.
7. Tușeul rectal sau examenul ginecologic sunt obligatoriii si pot aduce informații prețioase asupra
cauzei durerii abdominale.
1.4 Evaluare
Un bilanț biologic extensiv este indicat si el poate clarifica diagnosticul(1,2,3)-vezi Tabel 2.
Explorari de laborator utile in abdomenul acut
Hemograma
Ionograma cu sodiu potasiu clor calciu magneziu bicarbonat
Biochimie completa cu GLI AST ALT FALC GGT BT SI BD LIPAZA U CREAT
CK CK MB troponina
Gaze sanguine

Sumar urina
EKG
Radiografie abdominala simpla
Ecografie abdominala
CT
HIDA
Paracenteza exploratorie

EKG este obligatorie pentru a exclude un sindrom coronarian acut. Pot exista modificări ale
electrocardiogramei in pancreatita acuta.
Examenele radiologice:
- radiografie abdominala simpla este obligatorie; poate arata aer liber in peritoneu într-o perforație,
niveluri hidroaerice sau distensie intestinala in ocluzie, pancreatita acuta sau ischemie mezenterica.
 - radiografie toracica ajuta la excluderea unei alte cauze de exemplu o pneumonie de lob inferior cu
iritație diafragmatica si care poate mima o colecistita acuta, poate arata lărgirea mediastinului intr-un
anevrism de aorta.
Ecografia abdominala, CT abdominal aduc informații prețioase asupra etiologiei durerii.
Paracenteza exploratorie poate avea un rol in prezenta ascitei pentru a exclude o peritonita bacteriana
spontana sau secundara. Lichidul hemoragic impune efectuarea hematocritului comparativ cu cel sanguin,
pentru a diagnostica o hemoragie intra-abdominala de ascita hemoragica din ciroza, pancreatita acuta sau
ischemie mezenterica.
1.5 Tratament
Tratamentul include masuri generale si specifice adresate cauzei. Una din cele mai importante decizii
se refera la necesitatea unui tratament chirurgical. Pacienții trebui îngrijiți in echipa multidisciplinara si nu
trebuie amânat momentul chirurgical, acest lucru putând fi fatal.
Pacienții rămân a jeun, se realizeaza un abord venos periferic cu linii largi sau abord central, sunt
perfuzați si in unele cazuri se montează sonda de aspirație nasogastrica(2).
Monitorizarea volumului urinar si a aportului de lichide este permanenta. Se fac teste seriate care
includ gazele sanguine, electroliții sau teste specifice in funcție de etiologie.
Tratamentul specific se adresează cauzei. Principalele etiologii sunt prezentate pe scurt.

Ischemia mezenterica
= Secundara emboliei, trombozei in situ sau secundara in soc/hipotensiune cu scăderea perfuziei
mezenterice.
De regula durerea abdominala este mult mai severa decât modificările la examenul clinic. Ezita o faza de
acalmie pana la reapariția durerii si agravarea stării pacientului. Poate fi însoțita de greață, vărsături uneori
rectoragii, ileus si sindrom ocluziv.
Diagnosticul este dificil si trebuie luat in calcul la pacienții vârstnici cu ateromatoza severa sau FiA si la
care apare o durere abdominala importanta(1,3).
Angiografia sau angio CT sunt utile in diagnostic. Pot sa apară creșteri ale PCR, leucocitoza, creșterea
lipazei serice(interpretata greșit ca pancreatita acuta).
După reechilibrare, terapia de urgenta se bazează pe embolectomie si chirurgie cu rezectia segmentelor
intestinale afectate. Perfuzia de papaverina pe cateter de revascularizare creste supraviețuirea si ameliorează
prognosticul pacienților. Mortalitatea este mare chiar si in centrele de expertiza.
Colita ischemica
=Leziunile ischemice colonice secundare unei reduceri a fluxului sanguin. Uneori apare necroza cel mai
adesea limita la mucoasa si sub mucoasă, rar leziunile fiind trans murale cu perforație si peritonita.
Apare la persoanele vârstnice frecvent având aceiași factori de risc ca ischemia mezenterica. Mai sunt citate
cazuri după administrarea anumitor medicamente in special anti-migrenoase.
Diagnosticul de certitudine este colonoscopic si tomografic.
Terapia include reechilibrare, antibiotice cu spectru larg uneori fiind nevoie de rezecții chirurgicale (1,2).
Perforațiile intestinale
Durerea poate fi difuza sau localizata, poate apare febra, iritație peritoneala, abdomen rigid sau tardiv un
abdomen flasc meteorizat cu ileus paralitic asociat.
Diagnostic: o radiografie abdominala simpla poate arata aer liber in peritoneu dar absenta acestuia nu
exclude diagnosticul (sensibilitate de 38%). In fata unei înalte suspiciuni un examen tomografic poate fi mai
util.
Terapia: după consult chirurgical de urgenta pacientul este reechilibrat se încep antibioticele iv si analgezice
pre-operator. Abordul poate fi laparoscopic sau cu laparotomie exploratorie initiala (3).
Apendicita acuta
=Inflamația acuta a apendicelui vermiform însoțită de durere abdominala, anorexie, greață, vărsături si
semne de iritație peritoneala.
Diagnosticul este clinic. Durerea este inițial centrala sau epigastrica si ulterior migrează in fosa iliaca
dreapta. Apar ulterior semnele de iritație peritoneala. Leucocitoza este tipica dar valorile normale nu exclude
diagnosticul. In ultimii ani ecografia si CT abdominal joaca un rol in diagnostic, mai ales in selecția
pacienților cu apendicita necomplicata care pot beneficia de tratament medical Examenul tomografic are o
sensibilitate de 95-98% si o specificitate de 83-85% pentru apendicita (2,3).
Tratamentul este unul chirurgical, mortalitatea fiind sub 1% in chirurgia precoce. Un abces localizat poate fi
drenat sub ghidaj radiologic in anumite cazuri.
Anumite cazuri pot beneficia de tratament medical antibiotic cu evoluție buna si rata redusa de recurenta.
Diverticulita acuta
=Complicație a diverticulozei colonice cu apariția inflamației diverticulare, uneori cu flegmon sau colecții
peri-diverticulare, peritonita, abcese, perforații sau fistule (enterovezicale, entero enterale, enterovaginale).
Se pare ca administrarea de AINS creste riscul de pusee de diverticulita.
Durerea este severa in flancul si fosa iliaca stânga, însoțită de semne de iritație peritoneală, ileus pana la
peritonita.
Diagnosticul se bazează pe examinarea tomografica si la 3 săptămâni de la puseu trebuie completate cu o
colonoscopie pentru a exclude un cancer colorectal.
Tratament: După reechilibrare si terapiei antibiotic poate fi necesara chirurgia. Chirurgia de urgenta este
indicate la pacienții cu simptome severe care nu răspund la antibiotice, la cei cu peritonita generalizată,
perforații importante(2,3).
Pancreatita acuta
=Cel mai adesea este secundara consumului de alcool sau litiazei biliare(80% din cauze) dar poate apare si
post traumatic, in hipercalcemie, hiperparatiroidism, post medicamentos, boli infecțioase, autoimunitate si
iatrogen după ERCP.
Pentru diagnostic sunt necesare doua din trei criterii-durere abdominala, imagistica sugestiva si creșterea
valorilor lipazei serice de peste 3 ori. Examinarea tomografica se face daca exista dubii de diagnostic sau la
72 de ore de la debut pentru diagnosticul complicațiilor.
Terapia include antalgice, perfuzia agresiva cu soluție Ringer (creste supraviețuirea si ameliorează
prognosticul in comparație cu soluția salina prevenind necroza pancreatica), anti emetice. Terapia antibiotica
profilactica este contraindicata iar administrarea de antisecretorii este lipsit de dovezi de eficacitate. Intr-o
pancreatita biliara se face ERCP cu decompresia cailor biliare si la 72 h pana la 3 săptămâni colecistectomie
laparoscopica. In prevenția pancreatitei post ERCP sunt utilizate hidratarea cu soluție Ringer si
administrarea de supozitoare cu indometacin (1,2,3).
Colecistita si colangita
=Inflamația cailor si a vezicii biliare. Colecistita apare după impactia unui calcul si inițial este vorba strict de
un proces inflamator ulterior apărând infecția. Colangita poate complica 1% din litiazele coledociene.
Clinic se poate manifesta cu triada Charcot-durere, febra si icter sau pentada Reynolds (se adaugă confuzia
mentala si hipotensiunea). Mortalitatea la acești pacienți depășește 70%. Complicații frecvente sunt socul
septic, pancreatita, colecțiile intra-abdominale si abcesele hepatice.
Evoluția poate fi fulminanta cu soc septic si exitus in absenta tratamentului. Trombocitopenia este un semn
de gravitate.
Tratament: colecistectomia laparoscopica si ERCP cu drenaj biliar trebuie realizate in servicii cu experiență
in cel mai scurt timp posibil după reechilibrare si tratament antibiotic (1).
Ruptura de anevrism de aorta abdominala
=Pacienții au de regula un istoric vascular sunt fumători(creștere risc de 5 ori) au istoric in familie(creste risc
de 4 ori). Durere este epigastrica inițial, sfâșietoare, pulsatila, si devine constanta după ruptura. Examenul
clinic poate arata hipotensiune, semne de soc, o masa pulsatila abdominala.
Anevrismele de peste 5,5 cm sau care au crescut cu peste 0,5 cm in ultimele șase luni au un risc mai mare
de ruptura.
Diagnostic: ecografia si examenul tomografic pot confirma diagnosticul.
Tratamentul este chirurgical cu mortalitate care depășește 50%. Tratamentul suportiv include hidratarea,
corecția coagulopatiilor si administrarea de betablocante cu acțiune scurta iv la pacienții hipertensivi. La
pacienții normotensivi administrarea de rutină de betablocante nu a adus beneficii de supraviețuire(1).
Sarcina ectopica
Durere abdominala si metroragii la o femeie de vârsta fertila după o perioada de ameoree ridica suspiciunea
sarcini cu localizare ectopică.
Factori predispozanți sunt istoric anterior de sarcina tubară, prezenta unui dispozitiv intrauterin si boala
inflamatorie pelvină.
Poate apare durere vie si iritație peritoneală după ruptura; la tușeul vaginal se poate palpa o formațiune para
uterină. Diagnosticul este confirmat de ecografia transvaginala si de valorile beta HCG de peste 1500 ui/L.
Tratamentul este chirurgical (1).
 Cauze rare de abdomen acut
A. Porfiria este o cauza de durere abdominala severa inclusiv cu manifestări de iritație peritoneala. Durerea
poate fi însoțită de greață, vărsături, constipație, mialgii si neuropatie periferica precum si de alte manifestări
neurologice. Frecvent apare ileus cu distensie abdominala. Exacerbările pot apare după anumite
medicamente(estrogeni) sau in sarcina. Tratamentul este suportiv cu hidratare folosind soluții de glucoza,
tratament antalgic si Hemin (analog pentru substratul hemeoxigenazei). Se recomanda evitarea factorilor
precipitanți.

B. Intoxicația cu plumb este mai rara in zilele noastre; durerea este importanta cu localizare difuza, pana
la rigiditatea abdominala. Exista fenomene neurologice asociate, anemie saturniana, nivelurile serice de
plumb fiind foarte crescute. Tratamentul este suportiv si folosește chelatorii de plumb.

C. Sindromul Budd Chiari este reprezentat de tromboza supra hepaticelor cu durere abdominala intensa si
ascita cu apariție brusca. Pacienții au hepatomegalie si insuficienta hepatica. De regula apare la pacienții cu
boli hematologice sau sindroame protrombogene. In diagnostic Angio CT si angio IRM sunt utile daca
ecografia Doppler nu a pus in evidenta tromboza. Tratamentul include tromboliza, anti coagulare, șunturi
porto sistemice pana la transplant hepatic.