FICATUL

Ficatul (heparul) - cea mai mare glandă a corpului uman, are o masă de
aproximativ 1200-1500 g, servește ca un centru metabolic important. Ficatul are o
structură uniformă și este format din lobuli hepatici. Tot sângele venos din tractul
gastro-intestinal, care conține produse de absorbție, intră în sinusoide, se amestecă
cu sângele arterial și, trecând în apropierea hepatocitelor, intră în vena centrala și
apoi în vena cava inferioară. Ficatul secretă până la 1 litru de bilă pe zi.
Compoziția bilei include pigmenți biliari și săruri biliare. Pigmenții biliari,
incluzând bilirubina și biliverdina, sunt formați ca urmare a distrugerii
hemoglobinei în splină și ficat, ele conferă culoarea fecalelor. Sărurile biliare
formate din colesterol contribuie la emulsificarea grăsimilor, facilitând astfel
absorbția acestora de către mucoasa intestinală. Majoritatea sărurilor biliare sunt
reabsorbite de mucoasa și returnate la ficat de către vena portală pentru re-secreție.
În perioada prenatală, ficatul participă la hematopoieză.

Structura anatomică a ficatului

Pe suprafata ficatului se distinge:
• suprafață diafragmatică (facies diaphragmatica) (Fig. 11-42);
• marginea inferioară (margine inferioară), pe care există incizura ligamentului
rotund (incisura lig.teretis);
• suprafața viscerală (facies visceralis),pe care sunt santuri care amintesc de litera
H și împărțind-o în patru părți:
 1) Lobul drept (lobus dexter), care este separat de lobul pătrat prin fosa vezicii
biliare (fossa vesicae felleae), iar de caudat prin santul venei cavae (sulcus
venae cavae);
2) Lobul stâng (lobus sinistru), separat de lobul pătrat prin fisura ligamentului
rotund (fissura lig. Teretis), iar de caudat prin fisura ligamentului venos
(fissura lig. Venosi);
3) Lobul caudat (lobus caudatus);
4) Lobul pătrat (lobus quadratus), separat de lobul caudat prin porțile ficatului
(porta hepatis), având forma unei fisuri transversale de 3-6 cm lungime, 1-3
cm lățime, 2,5 cm adâncime prin care trece canalul hepatic comun (ductus
hepaticus communis), vena porta (v. portae) și artera hepatică proprie (a.
hepatica propria).
Parenchimul ficatului este acoperit extern cu o membrană fibroasă densă (tunica
fibrosa), care, împreună cu vasele și canalele biliare, intră pe poarta ficatului, unde
formează o capsulă fibrovasculară oculară [capsula fibrosa perivascularis
(Glissoni)], acoperind ramuri tot mai mici ale arterei hepatice, venei portale,
canalelor biliare și vaselor limfatice. O creștere acută a volumului parenchimului
hepatic duce la o tensiune a capsulei fibroase, care este însoțită de sindrom algic.
Divizarea tradițională a ficatului în patru lobi, bazată pe semne externe, nu
reflectă structura vaselor intrahepatice și a canalelor biliare și, prin urmare, nu
corespunde cerințelor chirurgiei practice.
 Fig. 11-42. Suprafata diafragmatica (a) si viscerala (b)

a ficatului. 1 - atașamentul ligamentului coronarian, 2 -

lobul drept, 3 - vezica biliară, 4 - vena cava inferioară, 5 -

lobul stâng, 6 - ligamentul crescent, lobul 7 - pătrat, 8 -

ligamentul rotund al ficatului, 9 - fanta ligamentului venos

10 - artera hepatică proprie, 11 - lobul caudat, 12 - vena

portală, 13 - canalul biliar comun.

O schemă de divizare mai reușită, este

bazată pe ramificația canalelor hepatice,
venele sistemului portal și a arterei hepatice proprii într-o măsură semnificativă,
propusă de Quino.
Această schemă face posibilă identificarea zonelor ficatului care au aport de
sânge independent de zonele învecinate, fluxul biliar și limfatic, fiecare dintre
acestea, în funcție de mărimea zonei (segment, sector, lob), este potrivit un pedicul
vascular-secretor, format din ramuri. vena portală, artera hepatică, vasul limfatic și
canalul biliar (Fig. 11-43).

V IV
 Fig. 11-43. Ramificarea intrahepatică a venei portale, a arterei hepatice proprii și a

canalelor biliare. Ramurile arterei hepatice proprii sunt ușoare, vena portală este

întunecată, canalul hepatic comun este umbrit. Numerele romane indică numere de

segment.

Conform schemei Quino (Fig. 11-44),

ficatul este împărțit în doi lobi - dreapta și
stânga (lobus dexter et lobus sinister). Linia de
graniță dintre ele trece prin fosa vezicii biliare
(fossae vesicae felleae), de-a lungul marginii
stângi a șanțului venei cave (sulcus v. Cavae)
pe linga marginea dreapta a ligamentului
semilunar al ficatului (lig.Falciforme).
 Fig. 11-44. Segmente ale ficatului și fluxului venos din ele. a - fluxul venos, b, c - suprafața diafragmatică și viscerală a ficatului; 1

- vena hepatică dreaptă, 2 - vena hepatică mijlocie, 3 - vena hepatică stângă, 4 - vena cava inferioară, 5 - conducta hepatică

comună, vena portală și artera hepatică proprie. Numerele romane indică numere de segment.

• În lobul stâng există trei sectoare:

♦ Sectorul dorsal stâng (sectorul dorsalis sinistru) conține primul
segment (I), care se află în interiorul lobului caudat, este accesibil numai de
pe suprafața viscerală, primește sânge atât de la arterele hepatice drepte,
cât și de la stânga.
♦ Sectorul lateral stâng (sector lateralis sinistru) conține al doilea
segment (II), care ocupă partea dorsala a lobului stâng, este alimentat cu
sânge de ramura arterei hepatice stângi.
♦ Sectorul paramedian stâng (sectorul paramedianus sinistru) conține:
- al treilea segment (III), care este alimentat cu sânge de o ramură a
arterei hepatice stângi, este situat la stânga fantei ligamentului rotund și
ocupă secțiunile anterioare ale lobului stâng;
- al patrulea segment (IV), care este furnizat de o ramură a arterei
hepatice stângi și corespunde aproximativ unei fracții pătrate.

• În lobul drept există două sectoare:

♦ Sectorul paramedian drept (sector paramedianus dexter) conține:
- cel de-al cincilea segment (V), care este furnizat cu sânge de ramurile
arterei hepatice drepte și este situat în dreapta fosei vezicii biliare;
 - al optulea segment (VIII), care este furnizat cu ramurile arterei
hepatice drepte, este situat în partea posterioara a sectorului și este
accesibil numai de pe suprafața diafragmatică.
♦ Sectorul lateral drept (sector lateralis dexter) conține:
- al șaselea segment (VI), care ocupă frontul sectorului;
- al șaptelea segment (VII), care ocupă partea din spate a sectorului.
Limitele sectoarelor și segmentelor pot fi specificate în timpul operației
prin strângerea tulpinii secretorii vasculare corespunzătoare, care este
însoțită de o schimbare de culoare a părții ischemice a organului.

Poziția ficatului

Holotopia. Ficatul ocupă zona subcostală dreaptă, propria regiune

subcostală epigastrică și parțial stângă cu lobul stâng.

Scheletotopie (Fig. 11-45). Ficatul este localizat la nivelul

vertebrelor toracice X-XI (fila 11-2). Ficatul se atașează de diafragmă și se
mișcă odată cu respirația, iar amplitudinea mișcării marginii ficatului atinge
3 cm. Aceasta este folosită pentru palpare - degetele cercetătorului sunt
așezate la marginea coastelor si partea laterala a mușchiului rectus
abdominis, atunci când inspira, marginea ficatului alunecă în afara
capătului ¬ cercetarea degetelor.

Syntopia (Fig. 11-46). Deasupra, ficatul este acoperit de cupola

diafragmei. Pe suprafața diafragmatică a lobului drept se găsesc impresiuni
de coaste (impresiones costalis), pe suprafața diafragmatică a lobului stâng
există o impresiune cardiacă (impresio cardiaca). O serie de organe sunt
atașate de suprafața viscerală a ficatului, lăsând impresiuni asupra lui.

Tabelul 11-2. Scheletotopie a ficatului

Linia axilara medie Linia Linia mediana Linia parasternala Mijlocul distantei dintre
dreapta-Limita medioclavicu anterioara stinga linia parasternala si linia
dreapta a ficatului lara medioclaviculara-limita
stinga a ficatului

Proiecția marginii Coasta VIIi Al 4-lea Baza apendicelui Sp. 5 intercostal Cartilaju coaste a 6a
spatiu xifoid
superioare a intercostal
ficatului
(corespunde

pcu ei
poziției cupolei
pol
diafragmei)
Proiectia Coasta IX Marginea Mijlocul distantei Cartilajul costal Artilajul coastei a 7a
marginii arcului costal dintre ombilic si VII si VIII
inferioare a apendicele xifoid
ficatului

Fig. 11-45.
Scheletotopia ficatului
–а —vedere frontală,
b - vedere din spate,
c - vedere din lateral
întinsă;
1 - ficat,
2 - marginea inferioară a
plămânului,
3 - marginea inferioară a
sinusului coasta-
diafragmă,
4 - vezica biliară,
 5 - stomac, 6 - colon descendent, 7 - colon ascendent

Pe lobul drept, mergând din față în spate, există impresiunea colon-intestinală

(impresio colica), impresiunea renală (impresio renalis), impresiunea suprarenală
(supressio suprarenalis).
Pe fața lobului stâng se află o impresiune gastrică (impresio gastrica), iar în
spate - impresiune esofagiană (impresio esofagie).
Pe lobul pătrat lângă poarta ficatului există o impresiune duodenală (impresio
duodenalis).
La marginea lobilor drept și pătrat există o
fosa- a vezicii biliare (fossa vesicae felleae).
Fig. 11-46. Sintopia ficatului. 1 - zona colonului (zona

colica), ligamentul 2 rotund al ficatului (lig. Teres hepatis), 3

- zona stomacului (zona gastrică), 4 - zona rinichiului (zona

renalis), 5 - zona glandei suprarenale (suprarenalis)

 Fig. 11-47. Câmpul extraperitoneal al ficatului. 1 - ligament

triunghiular stâng (lig. Triangulare sinistrum), 2 - fisură a ligamentului venos, ligament 3 - semilună (lig. Falciformae), 4 - vena

cava inferioară, 5 - venă hepatică, 6 - ligament coronarian (lig. coronarium), 7 - ligamentul triunghiular drept (lig. triangulare

dextrum), 8 - vezica biliară, 9 - ligamentul rotund al ficatului. (Din: Sinelnikov YA Atlasul anatomiei umane. - M., 1972.— T. I.)

Raportul cu peritoneul și ligamentele ficatului

Ficatul se dezvoltă în interiorul mezenterului ventral și este acoperit inițial de

peritoneu pe toate părțile (Fig. 11-47). Ca urmare a creșterii ficatului, rămân doar
niste benzi înguste din mezenterul ventral.
• Între porțile ficatului, curbura mica a stomacului și partea inițială a
duodenului este localizat (omentum minus), format din ligamentul hepato-
gastric (lig. hepatogastricum) și ligamentul hepato-duodenal (lig. hepato-
duodenale), care includ:
♦ pe dreapta, canalul biliar comun (ductus choledochus);
♦ pe stânga-artera hepatică proprie (a. Hepatica propria);
♦ între ele și in posterior-vena porta(v. Portae).

• Între diafragm și ficat sunt localizate următoarele formațiuni:

 ♦ Ligamentul falciform (lig. Falciforme) - duplicarea peritoneului, care se
întinde de la suprafața diafragmatică a ficatului pe peretele abdomenal anterior
pina la ombilic ,in posterior atașat la ligamentul rotund al ficatului (lig.teres
hepatis) . care reprezinta vena ombilicală obliterata (v. ombilicalis) și se intinde de
la hilul hepatic până la ombilic. Vena ombilicală poate fi obliterata incomplet.Mai

mult, este însoțita de vene paraombilicale (vv. Paraumbilicales). Aceste vene și

venele peretelui abdominal anterior formează o anastomoze porto-cavale.
Lumenul venei ombilicale poate fi restaurat prin introducerea unei canule prin
ombilic (folosită pentru administrarea medicamentelor, măsurarea tensiunii
arteriale și studierea sângelui în vena porta).
Ligamentele coronariene (lig. Coronarium) sunt, de asemenea, formate prin
tranziția peritoneului de la diafragmă la ficat, dar, ca urmare a creșterii ficatului,
foitele ligamentului coronarian se deplaseaza și partea posterioara a suprafeței
diafragmale a ficatului este lipsit de peritoneu, formând o suprafata
extraperitoneala (area nuda), în urma cărui fapt-ficatul este denumit organ
mezoperitoneal. Limitele câmpului extraperitoneal: ligamentul semilunar,
foita anterioară stângă a ligamentului coronar, ligamentul triunghiular
stâng, unde se unesc- foita stânga anterioara și foita posterioara, foita
posterioară a ligamentului coronarian, ligamentul triunghiular drept, foita
anterioară dreaptă a ligamentului coronarian, ligamentul semilunar.
Foitele ligamentului coronarian la marginile ficatului se îmbină cu formarea
duplicării și trec în ligamentele triunghiulare drept și stâng (lig. Triangulare
dextrum et sinistrum).
.
 Vascularizarea, inervație, scurgerea de sânge
și limfa
În ficat prin artera hepatică proprie patrunde sîngele arterial și prin vena
portă-sânge venos care conține produse de absorbție din tractul gastro-intestinal.
Ficatul are o cantitate abundentă de sânge, iar pagubele acestuia sunt însoțite de
hemoragii cu pericol vital.
Circuitul sângelui arterial la ficat (Fig. 11-48).
1.Artera hepatică proprie (a. Hepatica propria) ce porneste de la artera
hepatică comună (a. Hepatica communis), care este o ramură a trunchiului celiac
(truncus coeliacus), și trece în ligamentul hepato-duodenal (lig. Hepatoduodenale),
situata la stânga canalului biliar comun( ductus choledochus) și vena portală (v.
portae). Se ramifica în:
•a) artera hepatică dreaptă (a. Hepatica dextra), care intră prin hilul ficatului și
vascularizeaza lobul drept (segmentele V, VI, VII, VIII) și jumătatea dreaptă a
lobului caudat (segmentul I) al ficatului;
•b) artera hepatică stângă (a. Hepatica sinistra), care intră prin hilul ficatului și
alimenteaza cu sânge lobul stâng (segmentul II, III) lobul pătrat (segment IV) și
jumătatea stânga a lobului caudat (segmentul I) al ficatului.
Adesea există si alte variante de ramificare a vaselor ce alimentează ficatul.

• Nivelul de ramificare a arterei hepatice proprii in : stânga și dreapta poate fi

deosebit.
• Artera hepatică dreaptă poate porni (în 15% din cazuri) de la artera
pancreatoduodenală inferioară care se ramifica din artera mezenterică superioara.
 Fig. 11-48. Opțiuni (a, b) pentru fluxul arterelor hepatice suplimentare.

1 -canalul biliar comun, 2 - artera gastroduodenală, 3 - artera hepatică proprie, 4 - canalul cistic,

5 - artera cistică, 6 - artera hepatică suplimentară, 7 - artera pancreatică stângă, 8 - trunchiul

celiac, 9 - arteră splenică, 10 - arteră mezenterică superioară, 11 - arteră hepatică comună, 12 -

arteră pancreatoduodenală inferioară.

• Artera hepatică stângă poate porni (în 25% din cazuri) de la artera gastrică
stângă. Această opțiune este adesea combinată cu ramificarea arterei hepatice
drepte din artera mezenterică superioară.
 Ramurile arterelor hepatice dreaptă și stângă furnizează sânge în diverse zone ale
parenchimului ficatului. Ocluzia bruscă a acestor vase poate duce la necroza
ischemică a ficatului. Cu toate acestea, dacă intreruperea circulatiei acestora se
efectuează pe o perioadă lungă de timp, atunci, de regulă, se dezvoltă o circulație
colaterală intrahepatică și extrahepatică adecvată.

Reguli pentru ligarea arterelor hepatice

• Artera hepatică comună poate fi ligaturată, deoarece este posibilă o circulație
colaterală adecvată prin arterele gastrice și gastro-intestinale.
• Artera hepatică proprie poate fi ligaturată mult timp numai proximal de ramura
arterei gastrice drepte.

Circulatia singelui venos al ficatului

Furnizarea sângelui venos către ficat este realizată de vena portă (v. Portae),
care se formează în spatele pancreasului când vena mezenterică superioară se
contopește cu vena splenică și transportă sânge de la stomac și intestin (Fig. 11-
49). Aceasta trece în ligamentul hepatoduodenal (lig. Hepatodudodale),fiind
situată la stânga canalului biliar comun (ductus choledochus), dar în dreapta arterei
hepatice proprii (a. Hepatica propria), și este împărțită în : vena porto-lobară
dreaptă și stângă (vv. Portae lobares dextra et sinistra), care intră prin hilul
ficatului. Ramificarea acestor vene se încheie în sinusurile venoase ale ficatului.
Vena portă poate fi blocată în timpul intervențiilor chirurgicale nu mai mult de 30
de minute.
 Fig. 11-49. Formarea venei portale. 1 - venă mezenterică superioară, 2 - venă gastro-omentală dreaptă,
3 - vena portală, 4 - vene hepatice, 5 - vena cava inferioară, 6 - venă ventriculară stângă, 7 - venă gastrică dreaptă,

8 - venă splenică, 9 - vena gastro-omentală stângă, 10 - vena mezenterică inferioară, 11 - vene rectale superioare,

12 - vene rectale mijlocii. (Din: Sinelnikov R.D. Atlasul anatomiei umane. - M., 1972. - T. II.)
 Refluxul venos din ficat
Refluxul venos din ficat (fig. 11-50) are loc în vena cava inferioară (v. Cava
inferioară), care lasă un șanț în câmpul extra-peritoneal al ficatului, în care curg
trei vene hepatice (vv. Hepaticae). În cazul afectării venelor hepatice, se observă o
sângerare venoasă intensă, care nu poate fi oprită decît prin ciupirea ligamentului
hepato-duodenal.
.

Fig. 11-50. Circulația sângelui în ficat.

1 - vena hepatică, 2 - canal hepatic, 3 - vena

portală, 4 - arteră hepatică proprie.

Drenajul limfatic

• Vasele limfatice care părăsesc ficatul împreună cu tulpina vascular-secretorie

se revarsă în ganglionii limfatici hepatici (nodi lymphatici hepatici) localizați în
ligamentul hepato-duodenal și apoi în ganglionii celiaci (nodi lymphatici coeliaci).
 • Drenajul limfatic de pe suprafața diafragmală a ficatului este posibilă în
ganglionii limfatici mediastinali posteriori (nodi lymphatici medio-stinales
posteriores).

Inervație (Fig. 11-51)

• Ramuri ale plexului hepatic simpatic (plexus hepaticus) sunt localizate pe vena
portă și artera hepatică proprie.
• Ramurile hepatice ale nervilor vagi (rami hepatici pp. vagi),patrund in hilul
ficatului.
• Ramurile nervului frenic drept(n. dexter phrenicus) din partea postero-inferioară
a diafragmei se apropie inferior catre vena cavă și apoi merg spre hilul ficatului.
 Fig. 11-51 Schema zonei de iradiere a
durerii în bolile ficatului și ale tractului biliar (a) și inervația ficatului (b). 1 - duodenul, 2 - canalul biliar comun, 3 -

vezica biliară, 4 - ficatul, 5 - nervul intern mare, 6 - nervul frenic, 7 - nodul spinal, 8 - nodul toracic al șaptelea al

zecelea al trunchiului simpatic, 9 - nervul vag, 10 - fibrele senzoriale ale nervului intern mare, 11 - fibrele simpatice

ale nervului intern mare, 12 - artera hepatică proprie, 13 - trunchiul celiac, 14 - artera hepatică comună, 15 - artera

gastroduodenală. (De la: Netter F.H. Atlas of anatomy uman. - Basle, 1989.)

CĂILE BILIARE EXTERNE

 Ductele biliare extrahepatice confluiaza in canalale hepatice drept și stîng și
trecînd prin hilul hepatic și ligamentul hepatoduodenal, contopindu-se , formează
canalul hepatic comun (Fig. 11-52).
• Ductul hepatic stâng (ductus hepaticus sinistru) colectează bila din lobii stâng și
pătrat, precum și jumătatea stângă a lobului caudat al ficatului.
• Ductul hepatic drept (ductus hepaticus dexter) colectează bilă din lobul drept și
jumătatea dreaptă a lobului caudat al ficatului.
• Ductul hepatic comun (ductus hepaticus communis) are o lungime de 2-4 cm și
se întinde până la fuziune cu canalul cistic.

Fig. 11-52. Traiectul biliar extrahepatic.

1 - ducte hepatice dreapt și stâng, 2 - canal

hepatic comun, 3 - canal cistic, 4 - duct biliar

comun, 5 – duct pancreatic, 6 - duct pancreatic

suplimentar, 7 - ampulă hepatico-pancreatică, 8 -

partea descendentă a duodenului, 9 - partea

inferioară a vezicii biliare, 10 - corpul vezicii

biliare, 11 - gâtul vezicii biliare, 12 - buzunarul

gâtului vezicii biliare (Hartmann). (De la: Moore

K.L. Anatomie orientată clinic, 1992.)

Ductul chistic
 Ductul chistic (ductus cysticus) este situat între foițele părții superioare a
ligamentului hepato-duodenal și unește vezica biliară cu canalul hepatic comun
cu formarea canalului biliar comun.
Lungimea ductului cistic este diferită, dar în medie 1-2 cm. Se unește cu canalul
hepatic comun sub un unghi mai mult sau mai puțin ascuțit și are o plică spiralată
(plica spiralis) pe membrana mucoasă.
Vezica biliara (vesica fellea) este localizata in fosa cu același nume de pe
suprafata viscerala a ficatului si este proiectata la intersectia arcului costal drept cu
marginea laterala a muschiului rectus abdominis. Are o lungime de 6-10 cm,
lățimea de 3,5-4,5 cm, volumul este de 30-50 ml. Vezica biliară este formată din
fund (fundus), corp (corpus) și gâtul (colul), având o extensie - buzunarul gâtului
vezicii biliare (recessus colli vesicae felleae) sau buzunarul Hartmann și care
trece în ductul cistic.
Vezica biliară se află cel mai adesea mezoperitoneal și este acoperită de
peritoneu inferior, dar uneori poate fi observată si poziția intraperitoneală (cu
formarea unui mezenterie) extrem de rar, închisă de parenchimul ficatului din toate
părțile dar poate fi situată și extraperitoneal.

Ductul biliar comun (ductus choledochus) are o lungime de 8-10 cm și un

diametru de până la 1 cm. prezintă:
-Partea duodenală (pars supraduodenalis) ce se află în ligamentul
hepatoduodenal (lig. Hepatoduodenale) împreună cu vena portală (v. Portae) și
artera hepatică proprie (a. Hepatica propria),fiind localizat în dreapta, în marginea
liberă a ligamentului hepatoduodenal, artera hepatică propria este situată în
ligamentul hepato-duodenal din stânga, iar vena portală este situată între artera
hepatică proprie și canalul biliar comun și ușor în posterior (Fig. 11-53).
-Partea retroduodenală (pars retroduodenalis) trece în spatele părții superioare a
duodenului.
-Partea pancreatica (pars pancreatica) trece posterior de cap sau prin capul
pancreasului, are un sfincter (sfincter ductus choledochi) și se contopește cu ductul
pancreatic (ductus pancreaticus).

Fig. 11-53. Formațiuni în ligamentul

hepatoduodenal. 1 - duct biliar (ductus choledochus), 2 - vena porta (v. Portae), 3 - arteră

hepatică proprie (a. Hepatica propria), 4 - canal hepatic comun (ductus hepaticus communis), 5 -

artera hepatică dreaptă (a. hepatica dextra), 6 - artera hepatică stângă (a. hepatica sinistra).

Sunt posibile următoarele variante de conexiune ale ductului biliar

comun(coledoc) și canalului pancreatic (Fig. 11-54):
 ♦ ductul biliar comun și canalul pancreatic se contopesc în capul pancreasului;
♦ ductul biliar comun și ductul pancreatic se contopesc în peretele duodenului;
♦ ductul biliar comun și canalul pancreatic se deschid în duoden cu sfinctere
separate.

Fig. 11-54. Variante ale

confluenței ductului biliar comun și ductului pancreatic: a - fuziune în capul pancreasului, b -

fuziune în peretele duodenului, c - deschisă pe papila duodenală mare, cu gurile separate.

Ampula hepato-pancreatică (ampulla hepatopancreatica) apare în

aproximativ 65% din cazuri și se formează atunci când canalul biliar comun și
canalul pancreatic se unesc (Fig. 11-55).
Perforează în direcția oblică peretele părții descendente a duodenului la o
distanță de 3-8 cm față de pilor, se deschide pe papila duodenală mare(Water)
(papilla duodeni major) și are același sfincter (sfincter ampullae
hepatopancreaticae; sfincterul duodenal mare; sfincterul Oddi).
 Fig. 11-55. Sfincterul căilor biliare și a ductului

pancreatic comun, ampulei hepato-pancreatice. 1 -sfincterul ampulei hepato-pancreatice, 2 -

sfincterul canalului biliar comun, 3 - sfincterul canalului pancreatic.

Alimentarea cu sânge, inervație, refluxul sanvin si limfatic.

Vascularizare:
• Părțile hepatice și supra-duodenale comune ale canalului biliar comun este
vascularizat de ramurile arterelor hepatice proprii și drepte (a. Hepatica propria et
a. Hepatica dextra) (Fig. 11-56).
• Părțile retroduodenale și pancreatice ale canalului biliar comun sunt
vascularizate de ramurilor arterei pancreatoduodenale superioare posterioare (a.
Pancreaticoduodenalis posterior superior).
• Vezica biliară este vascularizată de artera cistica (a. cystica), care se ramifică
cel mai des de la artera hepatică dreaptă (a. hepatica dextra). Artera chistică,
canalul hepatic comun (ductus hepaticus communis) și canalul chistic (ductus
cysticus) formează triunghiul Kahlo.
Circulatia venoasa din vezica biliară și partea supraduodenală a canalului biliar
comun are loc prin vena biliară (v. Cystica) în vena portală (v. Portae). Fluxul de
sânge din părțile retroroduodenale și pancreatice ale canalului biliar comun se
realizează prin vene pancreatoduodenale (vv. Pancreaticoduodenalis) în vena
mezenterică superioară (v. Mesenterica superioară).

Fig. 11-56. Variante (a-c) de descărcare a arterei chistice. 1 - artera hepatică

comună, 2 - artera gastroduodenală, 3 - artera hepatică proprie, 4 - artera hepatică
dreaptă, 5 - artera hepatică stângă, 6 - artera cistică.
Drenajul limfatic din vezica biliară și căile biliare extrahepatice are loc în
ganglionii hepatici (nodi lympha-tici hepatici), localizați în ligamentul hepatic-
duodenal și apoi în ganglionii limfatici celiaci (nodi lymphatici coeliaci).
Traiectul biliar extrahepatic este inervat de ramurile nervului vag (vag), plexul
celiac (plexus coeliacus) și plexurile hepatice (plexus hepaticus).
 • Ramurile nervului vag poartă fibre nervoase parasimpatice pre-nodale și
sensibile. Sub influența nervului vag și ca urmare a expunerii la colecistokinină,
sfincterul ampulei hepato-pancreatice se relaxează.
• Plexul celiac și hepatic primesc fibrele nervoase simpatice prenodale și
sensibile în compoziția nervului intern mare (element splanchnicus major).
Ramurile acestor plexuri conțin fibre nervoase simpatice postnodeale și fibre
senzoriale din 6-8 secțiuni toracice ale măduvei spinării, ca urmare a faptului că
durerile provenite din patologia vezicii biliare și a tractului biliar extrahepatic sunt
proiectate pe regiunile subcostale și epigastrice drepte.

Atrezia vezicii biliare și a căilor biliare

Aceasta este o malformație destul de rară, care se manifestă prin creșterea
icterului și prezenta scaunelor decolorate chiar din momentul nașterii. Forme de
atrezie a canalelor biliare extrahepatice (Fig. 11-57):
• atrezie a canalului biliar comun;
• atrezie a căilor biliare comune și vezicii biliare;
• atrezie a căilor biliare comune și a vezicii biliare și a canalului hepatic comun;
• atrezie a vezicii biliare, canalului biliar comun, cailor hepatice comune,
canalelor hepatice dreapta si stanga.

Fig. 11-57. Forme de atrezie a căilor biliare extrahepatice, a - atrezie a căilor biliare

comune, b - arteziei căilor biliare comune și vezicii biliare, c - arteziei vezicii biliare, conductului

biliar comun și conductelor hepatice comune, d - arteziei vezicii biliare, conductei biliare
comune, comune ¬de conducte hepatice hepatice, dreapta și stânga. (Din: Doletsky S.Ya., Isakov

I.F. Chirurgie pentru copii. - M., 1970.)

PANCREASUL

Pancreasul (pancreas) se dezvoltă din foita ventrală și dorsală, care sunt

proeminențe ale epiteliului intestinului fetal,care se contopesc între ele (Fig.11-58).
• Din foita dorsală se dezvoltă cea mai mare parte din parenchimul glandei
(corp și coadă) și ductul pancreatic accesor [ductus pancreaticus accessorius
(Santorini)].
• Din foița ventrală se dezvoltă o parte mai mică a parenchimului glandei (capul) și
a canalului pancreatic [ductus pancreaticus (Wirsungi)].
Tulburările de fuziune a foitelor ventrală și dorsală pot duce la schimbarea
formei pancreasului și la stenozei congenitale a duodenului (Fig. 11-59).

Variante ale formei pancreasului

• Pancreasul în formă de inel ,ce acoperă partea descendentă a duodenului;
• Capul în formă de cirlig a pancreasului acoperă parțial partea descendentă a
duodenului.
• Un lobul suplimentar al pancreasului poate fi localizat în baza submucoasă a
peretelui duodenal.
Pancreasul este simultan o glandă exocrină cît și endocrină. Insulina și
glucagonul produs de celulele insulelor Langerhans participă la reglarea
metabolismului carbohidraților, iar secretul părții exocrine a pancreasului conține
enzimele necesare digestiei proteinelor, grăsimilor și carbohidraților.

Fig. 11-58. Dezvoltarea pancreasului și a canalelor sale.

1 - conductă biliară comună, 2 - primordiu ventral al pancreasului, 3 - primordiu dorsal al

pancreasului, 4 - duoden, 5 - conductă suplimentară a pancreasului, 6 - conductă a pancreasului.

(De la: Moore K.L. Anatomie orientată clinic, 1992.)

 Fig. 11-59. Anomalii în dezvoltarea pancreasului.

a - pancreas în formă de inel, b - cap în formă de gheară a

pancreasului, c - lobul suplimentar al pancreasului. (Din:

Bairov, G.A., Doroshevsky, Yu.L., Nemilova, T.K. Atlasul

operațiilor la nou-născuți. - P., 1984.)

Structura anatomică,
localizarea pancreasului și
raportul acestuia cu
peritoneul
Pancreasul este proiectat pe peretele abdominal
anterior regiunea epigastrica propriu-zisa și
hipocondrului stâng. Lungimea sa este de 15-20 cm, înalțimea este de aproximativ
4 cm cu o grosime de aproximativ 2 cm, iar masa de 70–80 g
(Fig. 11-60).
Părțile componente ale pancreasului:
• Capul (caput) este situat în dreapta corpului I a vertebrei lombare și este
înconjurat in partea superioară, dreapta și inferioară, respectiv de părțile orizontala,
superioara, descendenta și inferioara ale duodenului. Capul conține:
♦ suprafața frontală (facies anterior), acoperită de peritoneul parietal, la care
se învecinează deasupra mezenterului colonului transvers, antrumul stomacului iar
inferior se află ansă a intestinului subțire;
♦ suprafață posterioară (facies posterioară), la care sunt adiacente artera și
vena renală dreaptă, canalul biliar comun și vena cava inferioară;
 ♦ marginiă superioară și inferioară (margo superior și inferior);
♦ Procesul uncinat (proces uncinatus), separat prin incizura pancreasului
(incisura pancreatis).
• Între capul și corpul pancreasului,uneori se delimiteaza gîtul pancreasului
• Corpul (corpus) este situat în fața corpului vertebrei lombare I și are:
♦ fața frontală (facies anterioară), acoperită de peritoneul parietal al peretelui
posterior al bursei omentale, de care peretele posterior al stomacului este adiacent;
♦ fața posterioară (facies posterioară), la care sunt adiacente aorta, vena lienala
și vena mezenterică superioară;
♦ fața inferioară (facies inferioară), la care din partea de jos există o curbură
duodeno-jejunală (flexura duodeno-jejunalis);
♦ marginile superioară, inferioar și anterioară(margo superior, inferior și
anterior).
• Coada (cauda) are:
♦ față frontală (facies anterioară), care se alătură fundului stomacului;
♦ fața posterioară (facies posterioară) adiacentă la rinichiul stâng, vasele sale și
glanda suprarenală.

Fig. 11-60. Pancreasul și duodenul. 1 - capul pancreasului, 2 - partea descendentă a duodenului, 3 -

cotul superior al duodenului, 4 - partea superioară a duodenului, 5 - corpul pancreasului, 6 - canelura

arterei splenice, 7 - coada pancreas, 8 - duodenul - curbura subțire, 9 - jejunul, 10 - partea ascendentă a

duodenului, 11 - procesul agățat al pancreasului, 12 - partea orizontală inferioară a duodenului, 13 - partea

inferioară a doisprezece a intestinului. (Din: Kish-Szentagotai. Atlasul anatomic al omului-mâncat. -

Budapesta, 1973. - T. II.)

 Caile
pancreatice
(Fig. 11-61).
Prin întreaga glandă
de la coadă la cap trece canalul pancreasului (ductus pancreaticus), care,
conectându-se cu canalul biliar sau separat de acesta, se deschide în partea
descendentă a duodenului pe papila duodenală mare (papilla duodeni major).
Uneori, pe papila duodenală mică (papilla duodeni minor), situată la aproximativ 2
cm deasupra celei mari, se deschide un canal pancreatic suplimentar (ductus
pancreaticus accessorius).

Figura: 11-61. Canalele pancreatice. 1 -

partea superioară a duodenului, 2 - corpul

pancreasului, 3 - canal pancreatic, 4 - canal

pancreatic accesoriu, 5 - papilă duodenală

mică, 6 - papilă duodenală mare. (De la:

Sinelnikov R.D. Atlas de anatomie umană. -

M., 1972. - T. II.)

6 5 4 4
 Peritoneul și ligamentele (Fig. 11-62)

13 12 11 10
Figura: 11-62. Acoperirea peritoneală a pancreasului. 1 - rinichi, 2 - partea descendentă a duodenului, 3 -

peritoneu parietal al bursei subhepatice, 4 - pororal, 5 - ligament frenic-splenic (transect), 6 - peritoneu parietal al

peretelui posterior al bursei omentale, 7 - mezenterie a colonului transvers ( transect), 8 - îndoire duodenală, 9 -

peritoneu parietal al canalului longitudinal stâng, 10 - jejun, 11 - arteră mezenterică superioară, 12 - venă

mezenterică superioară, 13 - proces în formă de cârlig, căptușit cu peritoneu parietal al sinusului mezenteric drept.

(Din: Sinelnikov R.D. Atlasul anatomiei umane. - M., 1972. - T. II.)

• Mezenterul colonului transvers este atașat de-a lungul marginii inferioare

a corpului pancreasului , în dreapta, rădăcina mezenterului trece prin
mijlocul capului. Capul și corpul pancreasului sunt acoperite cu peritoneul
doar în față, adică localizat retroperitoneal, coada pancreasului este situată
între foitele ligamentului lieno-renal (lig. lienorenale) și se află
intraperitoneal.
• Ligamentul gastro-pancreatic (lig. Gastro-pancreaticum) - tranziția
peritoneului de la marginea superioară a pancreasului la suprafața din
spate a corpului, cardia și fundul stomacului; de-a lungul marginii sale
rulează artera gastrică stângă (a. gastrica sinistra).
• Ligament piloric-gastric (lig. Pyloro-pancriaticum) - tranziția peritoneului
de la marginea superioară a corpului pancreasului la antrul stomacului.

Alimentarea cu sânge, inervație, scurgerea de sânge

și limfa
Alimentarea cu sânge (Fig. 11-63)
• Capul pancreasului are o comună alimentarea cu sânge a duodenului.
♦ Arterele pancreatoduodenale anterioare și posterioare superioare (aa.
Pancreatico-duodenale superioare anterioare și posterioare) pleacă de la artera
gastro-duodenală (a. Gastroduodenalis), situată între capul pancreasului și părțile
superioare și descendente ale duodenului.
• Corpul și coada pancreasului sunt furnizate cu sânge de ramurile
pancreatice ale arterei splenice (rr. Pancreatici a. Lienalis).
Ieșirea de sânge din pancreas este efectuată prin vene cu același nume,
care se scurg în venele mezenterice și splenice superioare (v. Mesenterica
superior și v. Lienalis).

Figura: 11-63. Alimentarea cu sânge a pancreasului și a duodenului. 1 - trunchi celiac (truncus

coeliacus), 2 - artera hepatică comună (a. Hepatica communis), 3 - artera gastro-duodenală (a.

Gastroduodenalis), 4 - artera pancreatoduodenală posterioară superioară (a. Pancreaticoduodenalis

superioară posterior), 5 - artera pancreatică-duodenală anterioară superioară (a.pancreatico-duodenalis

 anterioară superioară), 6 - artera

pancreatoduodenală posterioară

inferioară (a.pancreaticoduodenalis

posterior inferior), 7 - artera

pancreatoduodenală anterioară

inferioară (a. , 8 - artera pancreasului

dorsal (a.pancreatica dorsalis), 9 - artera

cozii pancreasului (a.cau-dae

pancreatis), 10 - artera splenică (a. Lienalis), 11 - artera mezenterică superioară (a. mezenterica

superioară), 12 - arteră pancreatică mare (a. pancreatica magna), 13 - artera pancreatică inferioară a.

pancreatica inferioară). (Din: Netter F.H. Atlas of anatomy uman. - Basle, 1989.)

Inervație (Fig. 11-64).

În inervația pancreasului, ramurile piacurilor celiace (plexus coeliacus),
hepatice (plexus hepaticus), splenice (plexus lienalis), intermesenterice
(plexus intermesentericus) și plexurile renale (plexus renalis) intră în
principal în glandă vase și purtând fibre nervoase simpatice postnodulare și
fibre senzoriale din al 7-11-lea segmente toracice ale măduvei spinării și
ramurilor nervului vag drept (n. vag), care poartă fibre nervoase
parasimpatice și senzitive prenodale.
Fibrele nervoase simpatice și senzoriale prenodale intră în plexuri ca
parte a nervilor viscerali mari și mici (elemente splanchnici majores et
minoris).
 Figura: 11-64. Zonele de iradiere a durerii în

bolile acestor organe (a) și inervația

pancreasului și a duodenului (b). 1 - pancreas,

2 - duoden, 3 - nerv intern mare, 4 - nerv vag,

5 - 5-9 noduri toracice ale trunchiului

simpatic, 6 - măduva spinării, 7 - măduva

spinării, 8 - fibre senzoriale ale marilor nervul

visceral, 9 - fibre simpatice ale nervului

visceral mare, 10 - trunchiul celiac, 11 - artera

splenică, 12 - plexul celiac, 13 - plexul

mezenteric superior. (De la: Netter F.H. Atlas of anatomy uman. - Basle, 1989, modificat.)

SPLINA
Splina [lien (splen)] este un organ parenchimatos nepereche situat la etajul
superior al cavității abdominale adânc în hipocondrul stâng la nivelul coastelor IX-
XI de-a lungul liniei axilare medii (Fig. 11-65).
Dimensiunea sa aproximativă este de 12x7x3 cm, greutatea este de aproximativ
150 g. Splina are suprafata diafragmatica și viscerala (facies diaphragmatica și
visceralis), polul anterioar și posterioar (extremitas anterior și posterior), poarta
(hilum lienis). Splina este acoperită de peritoneu pe toate părțile, cu excepția unei
zone mici a suprafeței viscerale din zona porții.
 Figura: 11-65. Scheletopia splinei, a - poziție joasă,

b - înaltă a splinei. (Din: Shevkunenko V.N. Un scurt

curs de intervenție chirurgicală cu anatomie

topografică. - M., 1947.)

Rudimentul splinei este situat între foile mezenterului dorsal al stomacului,

care, după rotirea stomacului și deplasarea splinei în regiunea subcostală stângă din
stânga, limitează buzunarul splenic al bursei omentale (recessus lienalis) și se
transformă în ligamentul gastro-splenic și spleno-renal.
• Ligamentul gastro-splenic (lig. Gastro-lienale) trece de la curbura mai
mare a stomacului la poarta splinei, conține vasele gastroepiploice stângi
(a. Et v. Gastroepiploicae sinistrae) și arterele și venele gastrice scurte (a.
Et v. gastrici breves).
• Ligament splenic-renal (diafragmatic-splenic) [lig. lienorenale (phreni-
cosplenicum, phrenicolienale)] se întinde de la partea lombară a
diafragmei, de la rinichiul stâng până la poarta splinei și conține între
frunzele sale artera și vena splenică (a. et v. lienalis) și coada
pancreasului.
• În fixarea splinei, un rol important revine ligamentului frenico-colic(lig.
Phrenicocolicum), care limitează buzunarul orb al splinei (saccus caecus
lienis), în care splina se află, ca într-un hamac.

Alimentare cu sânge, inervație, drenaj sanguin și limfatic

Splina este alimentată cu sânge de artera cu același nume (a. Lienalis), care se
îndepărtează de trunchiul celiac (truncus coeliacus), trece de-a lungul marginii
superioare a pancreasului, renunțând la ramurile pancreatice (rr. Pancreatici) pentru
alimentarea cu sânge, de-a lungul ligamentului splină-renal. (lig. lienorenale) se
apropie de poarta splinei și renunță la ramurile splenice (rr. lienalis).