Structura proiectului de diplomă,

conform Metodologie de organizare şi desfăşurare a examenului de certificare a calificării

profesionale a absolvenţilor învăţământului postliceal,
Anexă la Ordinul M.E.N. nr. 5005/02.12.2014

Art. 26.
(3) Redactarea părţii scrise a proiectului implică tehnoredactarea conţinutului cu
respectarea următoarei structuri:
1 a) pagina de titlu cu: datele de identificare ale unităţii/instituţiei de învăţământ, ale
candidatului, ale îndrumătorului de proiect; anul de absolvire, calificarea profesională, conform
Registrului naţional al calificărilor sau Nomenclatorului calificărilor profesionale pentru care se
asigură pregătirea prin învăţământul preuniversitar, în vigoare;
2 b) cuprinsul;
3 c) argumentul care sintetizează aspectele teoretice şi pe cele practice pe care le abordează, în
relaţie directă cu utilitatea pentru calificarea profesională respectivă;
4 d) conţinutul propriu-zis, structurat astfel încât să pună în valoare scopul şi obiectivele
proiectului, problemele practice soluţionate, perspectiva personală a candidatului în abordarea temei,
precum şi utilitatea practic-aplicativă a soluţiilor găsite de către candidat;
5 e) bibliografia;
6 f) anexele: desene, schiţe, fotografii ale produselor, rezultatele determinărilor de laborator,
descrierea experimentelor, fişele de observaţie, prezentarea şi analiza unor secvenţe din procesul
tehnologic, rezultatele măsurătorilor, prelucrări de date, statistici, elemente de proiectare, documentaţia
tehnică întocmită etc.
PENTRU REDACTAREA CORECTĂ A LUCRĂRII SE VOR RESPECTA URMĂTOARELE
INDICAŢII:
7 SETAREA PAGINII: (Page Setup)
1. Marginile – Top (sus) 2 cm
- Bottom (jos) 2 cm
- Left (stânga) 2,7 cm
- Right (dreapta) 2 cm
2. Pagina A4
3. Paginile numerotate –în partea de jos a paginii.
8
9 FORMATAREA TEXTULUI:
1.Alinierea textului justify
2.Spaţiul între rânduri (line spacing) 1,5 line
3.Textul cu diacritice
4.Capitolele vor începe obligatoriul din partea de sus a paginii
5.Tot textul lucrării va fi redactat cu acelaşi tip de font. (Times New Roman,
Arial, Tahoma, Calibri, etc.)
6.Titlurile capitolelor de aceeaşi mărime (de preferat size 14-16)
7.Titlurile subcapitolelor de aceeaşi mărime (de preferat size 12-14)
8.Textul de aceeaşi mărime (de preferat size 11-12)
 MINISTERUL EDUCAŢIEI ȘI CERECTĂRII

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “SFÂNTUL IOAN”

PROIECT
(titlul proiectului)
Pentru examenul de certificare a calificării profesionale
Domeniul: Sănătate şi Asistenţă Pedagogică
Calificarea: Asistent Medical Generalist
Nivelul: 5

Coordonator:

Prof. ……………………………………………

Absolvent:

………………………………

August 2021
 CUPRINS (exemplu)

CAPITOLUL I …………………………………………………………….………………………… pag. 3

1. …………………...………………………………………………………………………… pag. 3
1.1 …………………….………………………………………………….............................. pag. 4
1.2 ……………………………. …………………………………………………………… pag. 6
1.2.1 …………………… .………………………………………………………...... pag. 6
1.2.2 ………………….………………………………………………...…………… pag. 6
1.2.3 ………………………... ………………………………………….................... pag. 8
1.2.4 ………………….…………………………………………………................... pag. 8
CAPITOLUL II ……………………….. ……………………………………………......................... pag. 10
1. Definiţie …………………………………………………………….……………………...... pag. 12
2. Etiologie……………………………………………………………….................................... pag. 12
3. Patogenie – cauze…………………………………………………….…………………........ pag. 12
4. Semne şi simptome……………………………………………………................................... pag. 15
5. Complicaţii…………………………………………………………….................................... pag. 17
6. Diagnostic…………………………………………………………….…………………….... pag. 17
7. Tratament …………………………………………………………………………………… pag. 18
8. Prognostic …………………………………………………………….................................... pag. 19
CAPITOLUL III Rolul asistenţei medicale …………………….……………………........................ pag. 20
CAPITOLUL IV Cazuri clinice ………………………………………………………....................... pag. 21
1. Cazul clinic Nr I……………………………………………………………………………… pag. 21
2. Cazul clinic Nr II…………………………………….……………......................................... pag. 24
3. Cazul clinic Nr III…………………………………………………......................................... pag. 26
Bibliografie…………………………………………………………………………………………… pag. 27
 ARGUMENT

De la recunoasterea rolului infectiei si a modificarilor umorale in litogeneza, la descoperirea unor

procedee de investigatie radiologica preoperatorie s-au facut salturi majore. Cunoasterea
fiziologiei cailor biliare si apoi progresele chirurgiei experimentale si clinice, au completat
structura diferitelor aspecte de patologie biliară, care reprezintă unul dintre capitolele cele mai
importante ale chirurgiei moderne. Cauzistica si complicațiile patologiei biliare au cunoscut
ulterior rezolvarea chirurgicala a bolii, precum și a complicațiilor acesteia.

Pionierii patologiei biliare, printre care Gilbert, Chauffard, Courvoiser, Kehr, precum si alți
autori, au dezvoltat progresul cunoașterii si tratării acestei boli. Investigațiile radiologice
preoperatorii și a celor manometrice, folosirea pe scară largă a antibioterapiei, mijloace
moderne de anestezie si reanimare, au constituit puncte de sprijin ale dezvoltării chirurgiei
biliare.

In România, chirurgi precum: Toma Ionescu, Iacobovici, Tănăsescu, Hortolomei, Juvara,

Mureșeanu, Dan Gavriliu, au contribuit cu succes la dezvoltarea acestei chirurgii biliare.
 CAPITOLUL I
ELEMENTE DE ANATOMIE

1.1 SISTEMUL DIGESTIV. FICATUL

Aparatul digestiv este format din totalitatea organelor care au ca funcții principale digestia si
absorția principiilor alimentare si eliminarea rezidurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate.
Aparatul digestiv este format din tubul digestiv ( cavitate bucală, faringe, esofag,
stomac,intestin subțire, intestin gros ) si glandele anexe ( glande salivare, ficat si pancreas).

Ficatul este cea mai mare glandă anexa a tubului digestiv, cântărind aproximativ 1500 grame la
adult și este situat în partea dreaptă a abdomenului sub diafragmă. Printre cele mai importante
funcții pe care le are se numără funcția metabolică, funcția de secreție și excreție, funcția de
stocare si funcția de filtrare.

Ficatul are doua fețe: una superioară diafragmatică si alta inferioară, viscerală. Pe fața superioară
se disting doi lobi: drept si stâng. Fața inferioară a ficatului prezintă două sanțuri longitudinale
împărțite în două jumatăți printr-un șanț transversal.

Ficatul prezintă o structură segmentară pe baza distribuției venei porte, a arterei hepetice și a
căilor biliare intrahepatice, fiecare lob fiind format din câte două segmente.

Fig. 1 Sistemul Digestiv

Lobul hepatic reprezintă unitatea structurală și funcțională a ficatului. Acesta are formă
piramidală și este format din hepatocite, capilare și canaliculi biliari. Hepatocitele sunt dispuse
sub formă de placi sau lame celulare anastomozate, formând între ele o rețea tridimensională
dispusă radial, între hepatocite se găsesc canaliculele biliare intralobulare fără pereți proprii, în
care se descarcă bila, produsul de secreție al hepatocitelor.

Bila, după ce a fost secretată, este condusă din lobulii hepaticii, până în duoden prin căile biliare,
care constituie un sistem canalicular cu traiect invers venei porte si arterei hepatice.

Din punct de vedere topografic, căile biliare sunt împarțite în:

Cai biliare intrahepatice

Intralobulare - canalicule biliaresi canalicule Hering;

Extralobulare – canale perilobulare, canale interlobulare si canale lobare;

Cai biliare extrahepatice

Canalul hepatic comun, canal cistic si canal coledoc.

Fig. 2

Căile biliare intrahepatice încep cu canaliculele biliare, care nu au perete propriu și care au lumen
delimitat de fețele hepatocitelor cu care vin în contact.

Membranele plasmatice ale hepatocitelor, care delimitează un asemenea canalicul, sunt strâns
unite între ele, prin nexus-uri și desmozomi, joncțiuni care împiedică ieșirea bilei din canalicule
în spațiile intercelulare. Membrana plasmatică prezintă la acest nivel numeroși microvili, care
predomină în lumenul canalicular.
La periferia lobului clasic, canaliculele capătă un perete propriu și poartă pe acest scurt segment
numele de calangiole sau canalicule Hering.

Calangiolele se continuă cu o rețea de canalicule, care se deschid în canaliculul interlobular cu

diametru de 30-40 microni. Acestea confluează în traiectul lor spre hil.

În vecinătatea hilului, în peretele canalelor, apar și fibrele musculare netede. Celulele epiteliale
sunt mai întâi cubice și la canalele de calibru mai mare devin prismatice și prezintă microvili.
Ele sunt într-un singur strat.

Prin confluența canaliculelor biliare, spre hil, se formează canalul hepatic drept și canalul hepatic
stâng.

Canalul hepatic drept are ca afluenți o ramură anterioară, care aduce bila de la segmentul anterior
și o ramură posterioară ce vine de la segmentul posterior.

Canalul hepatic stâng primește o ramură laterală de la segmentul lateral și o ramură mediană de la
segmentul medial.

Prin unire canalului hepatic drepr cu cel stâng se formează canalul hepatic comun.

Canalul hepatic comun se formează în hil, anterior de ramura dreaptă a venei porte, prin unirea
canalelor lobare drept și stâng. Locul de unire al acestora este situat de regulă, superior de
bifurcația arerei hepatice proprii. În funcție de locul de joncțiune cu canalul cistic, lungimea
canalului hepatic comun este variabilă, având 2-3 cm. În raport cu celelalte elemente ale
pediculului hepatic, acest canal este situat anterior de vena portă și la drepta arterei hepatice
proprii, fiind cuprins în masa de țesut conjunctiv lax a pediculului.
 1.2 VEZICA BILIARĂ
Vezica biliară are formă de pară și este situată în fosa vezicii biliare de pe fața viscerală a
ficatului. La nou-născut este mai mult cilindrică, iar la adult are o lungime de 8-10 cm și
capacitatea de aproximativ 40 cmc.
Vezica biliară are 3 porțiuni: fundul vezicii biliare, corpul și colul vezicii biliare.

Fig. 3 Vezica biliară

Fundul vezicii biliare orientat spre marginea inerioară a ficatului, este o porțiune mai dilatată,
care în stare de plenitudine moderată depășește de 1-2 cm.

ficat aderă de acesta printr-un strat de șesut conjunctiv lax străbătut de vase de sânge care, în
colecistectomii, permite totuli decolarea vezicii din patul hepatic. Rareori vezica biliară se leagă
de ficat printr-un mezou numit mezocist. Fața opusă sau liberă este învelită, ca și fundul vezicii
biliare, de peritoneu, care se reflectă de pe fața viscerală a ficatului pe vezica biliară.

În unghiul dintre corp și col, cu deschiderea spre stânga, se găsește deseori u ganglion limfatic.

Canalul cistic se întinde de la colul vezicii până la unirea cu ductulhepatic comun, joncțiune prin
care se formează coledocul. Are o lungime de 3-4 cm.

Peretele vezicii biliare și al canalului cistic este format din patru straturi: tunica seroasă, care se
găsește la exterior, stratul subseros, care este un spațiu de clivaj cu vase și nervi, pe care îl
folosesc chirurgii în clecistectomiile subseroase, tunica musculară, care este o tunică
fibromusculară pentru ca fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal față de axul
 vezicii, se întâlnesc cu fibrele conjunctive și elastice și tunica mucoasă care este așezată cu
stratul ei profund direct pe tunica musculară, lipsind tunica submucoasă.

Epiteliul mucoasei este prismatic înalt și formează o serie de cute numite plicile tunicii mucoase.
Aceste plici de la nivlul colului canalului cistic conțin în interior și fibre musculare și elastice,
formând plica spirală.

Mucoasa prezintă uneori mici invaginari (diverticuli), care străbat chiar și tunica musculară și
sunt cunoscute sub numele de cripte. Rokitanschy-Aschoof. În condiții patologice devin
depozite microbiene.

Vezica biliară posedă glande numai la nivelul colului.

1.3 CANALUL COLEDOC

Canalil coledoc are o lungime medie de 5-15 cm și se intinde de la joncțiunea canalului hepatic
comun cu canall cistic până la deschiderea sa în duoden. Proiectată pe coloana vertebrală,
originea sa corespunde în general părții inferioare a lui L1, iar partea terminală marginii
superioare a lui L3, fiind situată cu aproximativ 3-4 cm în dreapta liniei mediane.
Topografic, canalului coldoc i se descriu trei părți: partea superioară (duodenală), partea mijlocie
(pancreatică) și partea inferioară (parietală).
Chirurgical s-a adăugat și cea de-a patra parte, supraduodenală. În plan posterior se găsește fascia
duodenopancreatică Treitz prin intermediul căreia coledocul are raport cu vena cavă inferioară,
raport important în dezvoștarea duodenopancreatică și în intervențiile pe coledocul terminal.

Fig. 4 Canalul Coledoc

În porțiunea retropancreatică calibrul coledocului este mai mic. Partea inferioară sau
intraparietală, ridică la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al părții descendente a
duodenului plica longitudinală, care se termină la papila duodenală mare, șa nivelul căreia se
dschide și ampula hepatopancreatică împreună cu ductul pancreatic.
Ampula lui Vater sau ampula hepatopancreatică este un rezervor separat în plina mucoasă
duodenală. Pe fața inferioară ampula Vater prezintă în mod constant mici replieri vasculare a
căror margine liberă privește spre orificiul de deschidere.
După clinicieni, sfincterului Oddi i se descriu 3 porțiuni: sfincterul propriu al coledocului,
sfincterul propriu al canalului Wirsung și sfincterul comun (ampular).
Structura peretelui părții suprasfincteriene a coledocului și a canalului hepatic comun, este
formată în cea mai mare parte din țesut fibroelastic. Ocazional pe secțiuni se găsesc fibre
musculare circulare și longitudinale. În unele regiuni ale ductului coledoc s-au găsit fibre
musculare subepiteliale care ar corespunde mucoasei. Epiteliul mucoasei este de tip columnar,
glandele fiind tubulare formate din celule care conțin o cantitate mare de mucopolizaharide.
 1.4 VASCULARIZAȚIE ȘI INERVAȚIE

Vascularizaţia căilor biliare principale este asigurată de artere şi vene.

Arterele provin din artera cistică, artera hepatică proprie, artera gastroduodenală şi artera
retroduodenală, aceasta din urma irigȃnd partea duodenală şi retropancreatică a coledocului.
Artera cistică dă ramuri pentru canalul hepatic şi porţiunea iniţială a coledocului.

Fig. 5 Vascularizația

Venele căii biliare principale formează un plex pericoledocian care drenează ȋn vena portă sau ȋn
afluenţii săi.
Inervaţia cailor biliare extrahepatice provine din plexurile nervoase anterior şi posterior, care sunt
prelungiri ale plexului celiac, inervaţia vegetativă este asigurata de fibre nervoase simpatice şi de
fibre nervoase parasimpatice de la nervii pneumogastrici drept şi stȃng.
1.5 BILA
Bila este un produs de secreţie şi excreţie hepatică, care se acumulează ȋn afara perioadelor de
digestie ȋn vezicula biliară, unde se concentrează şi de unde se elimină intermitent prin coledoc
ȋn a doua porţiune a duodenului. La om, bila este secretată continuu de către polul biliar al
celulei hepatice. Cantitatea de bilă secretată ȋn 24 de ore este de 700-1200 ml.
Bila este un lichid a cărui culoare şi compoziţie apar diferite ȋn cazul bilei hepatice şi al celei
veziculare. Astfel bila hepatică este galben-aurie, clară, aproape izotonică, cu pH de 8-8,6. Bila
veziculară este verde-brună, tulbure din cauza resturilor epiteliale şi a sărurilor de calciu si
filantă din cauza mucinei, pH-ul ei este cuprins ȋntre 7 şi 7,6. Ȋn vezicula biliară are loc o
puternică resorbţie a apei, astfel că bila hepatică se concretizează de 8-10 ori. Constituenţii
principali ai bilei sunt săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol, lecitină, acizi grasi, mucină şi
substanţe anorganice(cloruri de Na, K,Ca, bicarbonaţi şi fosfaţi). Bila nu este un suc digestiv
propriu-zis şi nu conţine enzime, cu excepţia fosfatazei alcaline, ce se excretă prin bilă.
Secreţia bilei are loc ȋn mod permanent, iar evacuarea ei ȋn intestine se face numai ȋn fazele de
digestie. Ȋn perioadele de repaus digestiv, cȃnd presiunea ȋn canalele extrahepatice ajunge la 50-
70 mmH2O, bila trece prin canalul cistic ȋn vezicula biliară, astfel că transportul bilei de la ficat
ȋn colecist se face pe baza, exclusiv, de forţe fizice presionale. Avȃnd ȋn vedere că ȋn repaus
digestiv sfincterul Oddi este ȋnchis, bila nu poate ajunge ȋn această perioadă ȋn duoden. Pe de
altă parte, volumul veziculei biliare fiind limitat la aproximativ 50 ml, iar secreţia biliară avȃnd
o rată de eliminare hepatică de 0,5 ml/min. bila este intens concentrată prin absorbţia apei din
acest rezervor, de 12-18 ori. Acumularea este posibilă şi datorită proprietăţii de plasticitate a
muschiului neted al veziculei biliare, prin care viscerele cavitare işi pot modifica volumul prin
relaxarea ȋntre anumite limite, fără modificări semnificative ale presiunii intracavitare.

Ȋn perioadele digestive, contracţia veziculei biliare creează ȋn veziculă o presiune de 250-300

mmH2O, sfincterul Oddi putȃnd rezista pȃnă la o presiune de 300 mmH2O. Contracţia
veziculei se ȋnsoţeşte de relaxarea acestui sfincter, procesul fiind sincronizat printr-un
mecanism neurogen(plexurile intriseci şi inervaţia extrinseca) sau miogen, colecistul şi
sfincterul Oddi reprezentȃnd o unitate funcţională.
Eliminarea bilei din intestin este influenţată şi de contracţia pereţilor duodenali. Alimentele care
stimulează puternic golirea veziculei biliare sunt galbenuşul de ou, smȃntȃna, substanţele care
determină evacuarea bilei prin contracţia colecistului şi relaxarea sfincterului Oddi se numesc
colagoge.
1.6 ROLURILE BILEI
Rolurile bilei sunt deosebit de importante:
-intervine indirect ȋn digestia şi absorţia grăsimilor prin emulsionarea lor
-activarea lipazelor pancreatice, mărindu-le de 3-4 ori puterea lipolitică şi favorizarea absorbţiei
acizilor graşi şi a monogliceridelor solubilizate
-favorizȃnd absorbţia grăsimilor, bila asigură şi absorbţia vitaminelor liposolubile(A, D, E, K), a
colecistului şi a unor metale ca fierul.
-are şi acţiune antiputridă asupra florei şi a putrefacţiei din colon
-de asemenea ea ȋmpiedică coagularea mucusului intestinal, inhibȃnd o mucinoză şi favorizȃnd
peristaltismul
-prezintă un rol şi ȋn neutralizarea ȋn intestin a sucului gastric acid.
Reglarea secreţiei biliare este de două tipuri: nervoasă si umorală.
Reglarea nervoasă este redusă. Nu există dovezi ale existenţei unor nervi secretori de bilă. Exista
o ipoteză potrivit căreia bila este secretată continuu sub influenţa stimulilor vagali, fie direct
prin influenta asupra celulei hepatice, fie prin intermediul gastrinei cu efecte stimulatoare
asupra secreţiei biliare, ceea ce ar atesta un mecanism central vago-vagal de reglare. Ȋn acelaşi
timp, stimularea simpaticului şi adrenalina ar reduce producţia biliară, o acţiune inhibitoare
exercitȃnd şi distenia colonului.
Reglarea umorală face ca secreţia biliară să crească ȋn timpul digestiei. Astfel, secretina stimulată
de prezenţa chimului acid ȋn duoden, creşte fluxul biliar (efect coleretic ), ȋn special ȋn ceea ce
priveşte conţinutul de bicarbonat, clorura de Na si K. Gastrina, colecistokinina, glucagonul şi
histamina, exercită efecte coleretice, dar ȋntr-un grad mai redus decȃt secretina.
Reglarea evacuării bilei este efectuată pe cale nervoasă şi umorală. Controlul nervos
vagosimpatic este de importanţă secundară. Datele clasice admit că vagul are efecte
stimulatoare asupra contracţiei veziculei biliare, relaxȃnd ȋn acelaşi timp sfincterul Oddi, ȋn
schimb, simpaticul are efecte inverse. La coordonarea nervoasă a evacuării se mai adaugă şi
participarea importantă a plexurilor nervoase intriseci din peretele colecistului.
Reglarea endocrină are o importanţă deosebită ȋn controlul evacuării bilei, dovadă fiind faptul că
denervarea colecistului nu ȋmpiedică denervarea bilei ȋn duoden. Hormonul cu acţiune electivă
este colecistokinina, eliberat de mucoasa duodenală. Acest hormon, identic de altfel cu
pancreozimina (CCK-PZ), are şi actiune stimulatoare asupra secreţiei pancreatice, dar doza de
CCK necesară pentru a produce contracţia veziculei biliare este de 7-8 ori mai mare decȃt cea
necesară excitării secreţiei pancreatice. Se admite de asemenea, posibilitatea ca CCK să
determine, sincron cu contracţia veziculei biliare, relaxarea sfincterului Oddi.
 CAPITOLUL II
CADRUL TEORETIC

2.1 DEFINIŢIE
Litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari ȋn vezicula sau ȋn
căile biliare extra-sau intrahepatice şi a căror prezenţă poate sau nu să se manifeste clinic sau
poate să se ȋnsoţească de o simptomatologie zgomotoasă.

2.2 ETIOLOGIE
Frecvenţa litiazei biliare este mare. Ȋn populaţia adultă 10-15 % din oameni sunt purtători de
calculi.
Ȋn etiologia litiazei biliare intervin mai mulţi factori: staza biliară( stagnarea bilei, un timp
prelungit, ȋn colecist, datorită sedentarismului, hipotoniei musculaturii abdominale,
emfizemului pulmonar care diminuă mişcările diafragmei, intoxicaţiilor), hiperconcentraţia
bilei ȋn colecist( prin deshidratare exagerată ), creşterea vȃscozităţii bilei (care trece, din starea
de soluţie coloidală ȋn starea de gel), vagotomia tronculară(efectuată frecvent ȋn rezecţiile
gastrice produce dischinezii biliare şi reflux pancreatic ȋn căile biliare), infecţia sau inflamaţia
colecistului (“calculii reprezintă monumente funerare ridicate ȋn memoria bacteriilor moarte”
Moyniham), bila deficitară (produsă de hepatocitul afectat, care elaborează o bilă cu compoziţie
anormală).
De asemenea un rol important ȋl au şi factorii endocrini şi factorii de teren.
Ȋn privinţa sexului, toţi autorii recunosc predominanţa sexului feminin, rata raportului ȋntre
barbaţi şi femei fiind de 5/12. Predominanţa sexului feminin este demonstrată prin compoziţia
diferită a bilei după sex(la femei bila are o concentraţie mai mare ȋn substanţe solide, ȋn acizi
biliari specifici acidului colic). De asemenea menopauza fiziologică sau chirurgicală este
urmată deseori de apariţia litiazei biliare.
Factorii de teren pot interveni activ ȋn apariţia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guta, litiaza
renală, astmul bronsic, unele forme de reumatism, sunt deseori ȋn corelaţie cu litiaza biliară, fie
ca ea apare ȋnainte, concomitent sau ȋn urma acestor afecţiuni.
Ȋn obezitate există o concentraţie crescută a colesterolului (persoanele supraponderale au o
suprasaturare a bilei cu colesterol datorită creşterii importante a secreţiei biliare).
Ȋn diabetul zaharat factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de: staza veziculară, pancreatita cronică,
dieta, scaderea bruscă in greutate.
Factorii de risc ai litiazei biliare sunt: sedentarismul, abuzurile de grăsimi şi proteine (alimentaţia
hipercalorică bogată ȋn acizi graşi saturaţi şi alimente bogate ȋn grăsimi favorizează
lipogeneza), surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţie, infecţii
intestinale şi mai ales infecţii ale căilor biliare.
Factorii infecţioşi produc modificarea compoziţiei chimice şi pH- ului bilei infectate, astfel apar
detrituşuri celulare şi mucus, care ȋmpreună cu microorganismele vor forma materialul necesar
pentru matricea calculului.
Ȋn anemiile hemolitice, ȋn special ȋn talasemii, se produc frecvent litiaze biliare datorate excesului
de bilirubina liberă. Bilirubina liberă ȋn bilă, precipită şi se formează calculi de bilirubinat de
calciu.
Calculii biliari sunt formaţi dintr-o materie proteică(celule, resturi celulare, mucus, bacterii),
peste care se depun colesterol sau săruri sau şi unele şi altele, ceea ce face ca ei să fie de mai
multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu şi micşti.
- Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare gălbuie-albicioasă, sferici,
ovoidali sau faţetaţi. Pe secţiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, uşori şi transparenţi la
razele X.
- Calculii de bilirubinat de calciu sunt numeroşi, mici, bruni-negricioşi, neregulaţi. Sunt
duri şi opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcătuind un nisip biliar, alteori se
aglomerează neregulat şi pot atinge dimensiuni de pȃnă la 1 cm ȋn diametru.
- Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar ȋntȃlniţi, fiind albicioşi, mici şi opaci la
razele X.
Calculii micşti sunt alcătuiţi dintr-o matrice organică ce formează un nucleu central mai moale şi
din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori şi carbonat şi fosfat de calciu. Sunt opaci la razele X

Fig. 6 Diferite tipuri de Calculi

2.3 PATOLOGIE
Bila devine litogenă cȃnd conţine ȋn exces substanţe dizolvate sau străine de conţinutul normal al
bilei sau cȃnd are deficit ȋn substanţe solubilizante. Colesterolul este insolubil ȋn apă, fiind
menţinut ȋn soluţie coloidă prin acţiunea sărurilor biliare şi a lecitinei. Solubilizarea
colesterolului ȋn bilă este asigurată de raportul sărurilor biliare şi a lecitinei faţă de colesterol.
Cȃnd creşte concentraţia colesterolului, este favorizată precipitarea lui.
Favorizarea calculilor se desfaşoară ȋn trei etape:
a) Producerea unei bile anormale de către ficat;
b) Nuclearea microcristalelor pentru ca precipitatul de microcristale să ducă la formarea
calculilor;
c) Creşterea calculilor ( calculi sunt ȋn interdependenţă ).
La om litiaza biliară include doua tipuri principale şi anume: litiaza colesterolică şi litiaza
pigmentară care se diferenţiază după compoziţia chimică a calculilor.
Bila normală se compune din apă, substanţe organice(Na, K, Ca, Cl, CO3HNa ) şi substanţe
organice(săruri biliare, lecitină, colesterol, bilirubină, proteine). Bila conţine substanţe
hidrosolubile (săruri minerale), substanţe liposolubile(colesterol), care devin solubile ȋn mediul
apos, datorită formării micelelor mixte.
Sărurile biliare, fosfolipidele, colesterolul şi bilirubina sunt componenţi ai bilei normale de
importanţă primordială ȋn formarea litiazei biliare.
Micelele mixte sunt ansambluri macromoleculare constituite din săruri biliare şi lecitine,
substanţe bipolare, care prin grupările lor hidrofobe fixează colesterolul şi prin grupările lor
hidrofile sunt solubile ȋn apă. Micelele au formă de discuri bimoleculare delimitate la periferie
de săruri biliare, iar feţele superioare şi inferioare sunt constituite din grupările polare ale
moleculelor de lecitina.

2.4 SIMPTOMATOLOGIE
De foarte multe ori litiaza biliară poate sa existe fără nici o manifestare clinică. Ȋn alte cazuri
boala poate să evolueze cu manifestări lente sau chiar zgomotoase.
După o perioadă de latenţă mai mult sau mai puţin prelungită, litiaza biliară se poate manifesta
brutal. Debutul aparent poate fi explicat prin obstrucţia canalului cistic, o infecţie supraadaugată
care interesează şi coledocul sau migrarea unui calcul.
Debutul litiazei biliare se face de cele mai multe ori brutal, prin colică biliară. Colica biliară se
caracterizează printr-o durere paroxistică localizată ȋn 1/3 medie a epigastrului şi/sau ȋn
hipocondrul drept, uneori cu iradiere subcostală dreaptă la baza hemitoracelui drept sau ȋn
regiunea subscapulara respectiva.
Ȋn majoritatea cazurilor durerea, este localizată ȋn epigastru. Localizarea durerii ȋn hipocondrul
drept sugerează inclavarea calculului ȋn canalul cistic sau edem important al regiunii
infundibulocistice. Localizarea durerii la stȃnga liniei mediane sugerează participarea
pancreatică.
Manifestări atipice sunt localizate rar ȋn hipocondrul stȃng, ȋn regiunea vertebrală, ȋn regiunea
subscapulară stȃnga, substernală, la stȃnga ombilicului sau ȋn hipogastru.
Colica biliară cu iradiere la stȃnga este de severitate mai redusă decȃt colica cu iradiere tipică la
dreapta. Apariţia colicii este adesea precedată de un abuz alimentar şi ȋn special exces de
grăsimi. Criza este anunţată de o durere slabă, dar persistentă ȋn epigastru, constantă, dar care,
ȋncet şi progresiv, creşte ȋn intensitate ajungȃnd insuportabilă, asemănătoare cu durerea din
infarctul miocardic. De obicei intensitatea durerii este modificată la ȋnceput, pentru ca ȋn 10
minute pȃnă la o ora de la debut să atingă intensitatea maximă.
Majoritatea crizelor cedează după 1-4 ore de la injectarea unui opiaceu. Daca survine o colecistită
acută, atacul se prelungeşte cȃteva zile pȃnă la răcirea procesului sau pȃnă la intervenţia
chirurgicală.
Colica biliară poate ȋmbraca alură atipică fie după sediul şi iradierea durerilor (hipocondru stȃng,
regiunea vertebrală),fie prin apariţia unor manifestări puţin obişnuite, ȋnşelatoare, care expun la
confuzii. Ȋn unele cazuri, ȋntre colici apar tulburări dispeptice, nespecifice care mai degrabă ar
putea fi atribuite complicaţiilor litiazei biliare. Printre acestea se numără: intoleranţa la grăsimi
(care se manifestă prin discomfort epigastric)şi (dispepsie gazoasă (după prȃnzuri grase).
Suferinţa dispeptică este completată prin dureri epigastrice, postprandiale ȋn cure scurte de 2, 3
zile, gură amară, aerofagie, pirozis, regurgitaţii acide.
La inspecţia abdomenului se remarcă hipomobilitatea inspiratorie a epigastrului şi a
hipocondrului drept, iar la palpare se evidenţiaza sensibilitate marcată, tensiune crescută şi
uneori chiar uşoară aparare musculară ȋn această regiune.
Colica biliară este ȋnsoţită de greţuri, vărsături bilioase şi febră. Ȋntre colici pot apărea colici
dispeptice nespecifice, intoleranţă la grasimi, disconfort epigastric, dispepsia gazoasă, după
prȃnzuri grase.
Bolnavul prezintă inhibiţie respiratorie din cauza durerilor. Litiaza biliară asimptomatică (latentă)
este cea care nu se ȋnsoţeşte de colici biliare sau complicaţii. Simptome ca meteorismul
postprandial, disconfortul epigastric, flatulenţa, intoleranţa la grăsimi, nu sunt specifice litiazei,
fiind datorate unor tulburări de mobilitate ale tractului gastrointestinal superior sau colonului
iritabil.

2.5 COMPLICAŢII
 Dintre complicaţii, cea mai frecventă este colecistita acută care poate sa aibă consecinţe
redutabile de tipul:
- fistulizare;
- perforaţii libere;
- abcese hepatice;
- colangită.
HIDROCOLECISTUL- precede uneori colecistita acuta. Se datorează obstruării colului sau
canalului cistic. Vezicula biliară se destinde şi devine palpabilă sub forma unei tumori rotunjite,
elastice. Peretele vezicular se subţiază (conţine bilă sau un lichid albicios, clar, limpede, fără
constituenţi biliari, numit bila albă). Hidrocolecistul poate să dispară prin blocarea spontană a
veziculei.
COLECISTITA CRONICĂ - este evoluţia firească a colicii biliare repetate şi a colecistitei
acute.
LITIAZA COLEDOCIANĂ- complică aproximativ 25% din cazurile de litiază veziculară.
Trebuie căutată radiologic pentru că tabloul clinic este inselător , icterul fiind prezent numai ȋn
70 % din cazuri.
FISTULA BILIARĂ - este de cele mai multe ori consecinţa unei ulceraţii locale şi mai rar a
colecistitei acute. Fistula se poate deschide ȋn duoden, stomac, colon sau ȋn arborele biliar.
Reprezintă modalitatea obişnuită de eliminare a calculilor.
ILEUSUL BILIAR- este consecinţa blocării jejun-ileonului cu un calcul voluminos evacuat
printr-o fistulă colecistoduodenală. Din fericire este foarte rar ȋntalnit, ȋnsă urmat ȋn majoritatea
cazurilor de moarte. Toate cazurile trebuie operate, riscul operaţiei fiind foarte mare.
CANCERUL VEZICULEI BILIARE - se dezvoltă de cele mai multe ori pe o veziculă biliară
(93 %). Frecvenţa cancerului vezicular ȋn litiaza biliară este de 1,3-7 %.
HIDROPSUL VEZICULAR - Vezicula este destinsă, marită de volum, cu conţinut lichidian
clar (hidrocolecist) şi peretele subţiat, fără infecţie veziculară. Vezicula biliară este mare,
palpabilă, lipsind febra şi icterul. Hidropsul vezicular poate ceda spontan.
PANCREATITA ACUTĂ – constituie o complicaţie frecventă a litiazei biliare. Refluxul
secreţiei biliare ȋn căile pancreatice este cel mai des incriminat. Durerea epigastrică intensă, cu
iradiere ȋn stȃnga, atrage atenţia asupra afectării pancreasului.
PANCREATITA CRONICȂ- poate complica o litiaza biliară, dar etiologia litiazică este mai
puţin frecventă ȋn pancreatita cronică.

2.6 DIAGNOSTIC
Ȋn general semnele date de litiaza biliară sunt revelatoare şi pot orienta diagnosticul, ţinȃndu-se
cont ȋn special de colicile biliare repetate. La aceasta se adaugă investigaţiile paraclinice,
precum şi diagnosticul diferenţial.

2.7 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

a) Colicile biliare nelitiazice sunt de intensitate mai redusă şi au un caracter trecător.
b) Criza ulceroasă se recunoaşte pe baza periodicităţii, a notei hiperstenice (pirozis, arsuri,
regurgitaţii), a orarului alimentar de tip invers(durere de foame ), a influenţei nete a antiacidelor
asupra durerii, a duratei puseului de 2-3 săptămȃni.
c) Pancreatita acută. Sediul durerii este mioepigastric, cu iradiere spre stȃnga şi coloana
dorsală(ȋn bară, ȋn centura). Pancreatita acută se poate dezvolta ȋn timpul doi al unei colici
biliare.
d) Criza apendiculară se recunoaşte uşor prin sediul durerii ȋn fosa iliacă dreaptă asociată cu
contracturi şi hiperestezie. Leucocitoza şi polinucleoza au valori mai ridicate.
e) Criza ocluzivă nu are , de regulă relaţie directă cu mȃncarea. Ȋncepe preombilical, fiind ritmică
la ȋnceput. Se asociază cu balonare, cu distensie abdominală centrală care se amplifică treptat.
Vărsăturile iniţial sunt alimentare, devenind ulterior mucoase şi bilioase.
f) Acidoza diabetică poate evolua cu dureri abdominale prin deshidratare, acidoză.
g) Herpes Zoster poate produce durerea biliară ȋn perioada preeruptivă, cȃnd interesează ultimele
spaţii intercostale. Lipseşte relaţia cu masa şi asocierea simptomelor dispeptice.
h) Colica renală dreaptă ridică probleme de diagnostic, sediul durerii este predominant lombar,
iar iradierea este descendentă, de-a lungul ureterului prin flanc şi fosa iliacă spre organele
genitale.
i) Pleurezia diafragmatică dreaptă poate fi dominată de chinuri ȋn aria hepatobiliară, uneori cu
contractură locală. Sindromul febril ȋntăreşte suspiciunea de colecistita acută.
j) Angina pectorală este ȋnsoţită eventual şi de vărsături, după mesele abundente. Orientarea se
face după modificările cardiace la examenul obiectiv.

2.8 INVESTIGAŢII PARACLINICE

Principalele investigaţii paraclinice sunt reprezentate de:
- tubaj duodenal;
- colecistografia;
- examen radiologic;
- ecografia;
- tomografia computerizată;
- colangiografia radioizotopică;
- colangiografia perorală directă;

2.8.1 Colecistografia
Colecistografia reprezintă radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanţă de
contrast, administrată pe cale orală.
Pregătirea materialelor constă în pregătirea unui prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine
sau 50g de ciocolată, cărbune animal, triferment, substanţă opacă (RAZEBIL sau acid
iopanoic); antihistaminice.
Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:
 se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii;
 se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării cărbune animal de 2 ori pe
zi, câte două tablete şi regim hiperprotidic;
 cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei se administrează pacientului un regim
dietetic uşor digerabil, evitând alimentele cu conţinut bogat în celuloză şi hidrocarbonate
concentrate;
 în ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz
compus din ouă, smântână şi unt cu pâine ( provoacă contracţii puternice şi golirea vezicii
biliare); dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50g ciocolată sau cu
sondaj evacuator;
 după masă se efectuează o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de muşeţel
călduţ, pentru evacuarea gazelor din colon;
 se testează toleranţa de razebil: după masă la orele 16, se administrează pacientului
pentru a observa dacă nu are hipersensibilitate la iod. Dacă apare roşeaţa, senzaţia de arsură,
furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare de rău general, pacientul are
hipersensibilitate la iod şi se întrerupe administrarea.
Dacă pacientul suportă bine iodul (nu apar simptome de intoleranţă la 20-30 minute) se
administrează celelalte 3 tablete de razebil în decurs de 5 minute. 
 se aşează pacientul în decubit lateral, timp de 30-60 minute;
 înainte de efectuarea radiografiei se efectuează pacientului o clismă evacuatoare;
 pacientul este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore şi respectiv 10-14 ore,
când vezicula biliară se umple cu substanţă de contrast);
 pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi aşeze pe masa de examinare, în cazul în care
vezicula nu s-a umplut cu substanţă opacă, se mai administrează 4 tablete de razebil (sau 6
tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repetă a 3 a zi;
 se administrează prânzul Boyden (două gălbenuşuri de ou frecate cu 30g zahăr sau 50g
ciocolată);
 se efectuează radiografii în serie, la 30-60-90 minute.
Îngrijirea pacientului după efectuarea tehnicii:
 pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus la pat;
 se notează examenul în foaia de observaţie.
De la administrarea substanţei de contrast până la terminarea examinării, pacientul nu va primi
mâncare, băutură, medicamente sau purgative şi nu va mai fuma. Acidul iopanoic se
administrează o tabletă din 10 în 10 minute, cu puţină apă fără a le sfărâma.

2.8.2 Colangiografia
Colangiografia reprezintă radiografierea căilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substanţă
de contrast, administrată pe cale intravenoasă.
Pregătirea materialelor – pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente
de urgenţă (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de
oxigeno-terapie, seringă de 20 mm şi ace sterile pentru injecţii intravenoase, materiale pentru
clismă.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:

 anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii;
 în dimineaţa examinării se efectuează o clismă evacuatoare;
 pacientul nu necesită o pregătire dietetică.
Testarea toleranţei pacientului la iod (substanţa de contrast):
 se instalează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiola de pobilan; în caz de
reacţie hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv
sau prurit intens;
 se injectează intravenos foarte lent 1 ml de substanţă şi se supraveghează pacientul
pentru a observa dacă apare reacţie hiperergică (roşeaţă şi edem al feţei, cefalee, dispnee,
greţuri şi vărsături);
 dacă apar semnele reacţiei, se întrerupe administrarea pobilanului;
 reacţia hiperergică se combate urgent cu norartrinal, se administrează oxigen şi se
anunţă medicul reanimator.
Administrarea substanţei de contrast:
 dacă toleranţa organismului este bună, pacientul este aşezat pe masa radiologică;
 se administrează substanţa opacă încălzită la temperatura corpului forte lent (în decurs
de 10 minute); la adulţi o fiolă de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substanţă activă
pe kilocorp;
 după terminarea injecţiei se execută radiografiile. Căile intrahepatice şi extrahepatice se
opacifiază în 15-20 minute, dacă pe filmele executate nu apar vizibile căile biliare, la 40 minute
după terminarea injecţiei, se administrează 2-3 linguri sirop de codeină 2%.
Îngrijirea pacientului după tehnică:
 pacientul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon şi instalat comod în pat;
 se notează examenul în foaia de observaţie.
Siropul de codeină se administrează imediat după injectarea pobilanului la bolnavii cu
colecistectomie sau la care colangiografia se repetă. Prânzul Boyden se administrează după
executarea radiografiei, având scopul provocării contracţiei veziculei biliare, efectuându-se
radiografii ulterioare în serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se
administrează la pacienţii cu colecistectomie, cu calculoză biliară, boala Basedow, insuficienţă
renală acută, icter.

2.8.3 Tubajul duodenal

Sondajul sau tubajul duodenal reprezintă introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor,
realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior.
Scop:
A. EXPLORATOR:
 Extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A, B, C), suc
pancreatic şi secreţie proprie;
 Aprecierea funcţiei biliare hepatice, a căilor extrahepatice;
 Descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul,
cantitatea, compoziţia chimică sau morfologică sucurilor extrase prin sondaj;
 Evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare.
B. TERAPEUTIC:
 Drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra
ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi
 prin pereţii intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate
împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulaţiei entero- hepatice;
 Alimentaţia artificială – se introduc lichide hidratante şi alimente lichide în organismul
pacienţilor inconştienţi sau cu imposibilitatea de înghiţire;
 Aspiraţie continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; după intervenţii
chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).
Generalităţi:
 se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare;
 se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea
hepatică din conţinutul sucului duodenal;
 analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul lui;
 recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
Pregătirea materialelor:
 de protecţie: muşama şi aleza, şort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape;
 sterile: sonda Einhorn, două seringi de 20 ml, mânuşi de cauciuc sterile, pensă
hemostatică, medii de cultură, eprubete;
 nesterile: tăviţă renală, tavă medicală, stativ pentru eprubete, pahar cu apă aromată,
pernă cilindrică dură sau pătură rulată, hârtie de turnesol roşie sau albastră;
 medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de măsline, novocaină, soluţii necesare
hidratării şi alimentării ( materialele se aleg în funcţie de scopul sondajului);
 pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.
C.PSIHIC:
 se informează pacientul;
 i se explică necesitatea tehnicii.
D. FIZIC:
 pacientul va fi nemâncat;
 se izolează patul cu un paravan;
 se protejează cu muşama şi aleza;
 se aşează pacientul în poziţia şezând la marginea patului
 se protejează şorţul din material plastic;
 se îndepărtează proteza;
 i se dă taviţa renală sa o ţină sub bărbie.
Execuţia – introducerea sondei:
 asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mânuşi sterile;
 prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe prin cavitatea
bucală sau nazală până în faringe;
 cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă şi să înghită de câteva ori până când
oliva trece în esofag;
 cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul de 45 cm la arcada dentară,
moment în care se consideră că sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac;
 se aşează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul uşor ridicat şi capul în jos,
coapsele flectate pe bazin;
 se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică;
 se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;
 se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de
înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
 când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară,oliva sondei a ajuns în duoden (după cca
1-1 şi ½ ore de la pătrunderea ei în stomac);
Verificarea poziţiei sondei:
 dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verifică dacă sonda a
ajuns în duoden sau nu s-a încolăcit în stomac;
 se insuflă 60 ml de aer prin sondă cu seringa şi după un minut se aspiră; dacă sonda a
ajuns în duoden se recuperează mai puţin de 20 ml;
 se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar
poate fi extras dacă se află în stomac,se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub
ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb.
Captarea bilei:
 după 1-1 şi ½ ore de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare
bila A, coledociană de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă;
 se verifică reacţia sucului duodenal cu hârtia de turnesol;
 se introduc prin sondă 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%, sterilă, încălzită la
temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
 se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pernă;
 după 15-30 minute se deschide sonda şi se colectează 30-40 ml bilă vâscoasă de culoare
castanie – bila B, veziculară;
 la indicaţia medicului se pot recolta 3-5 ml bilă B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de
cultură pentru examen bacteriologic;
 după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat – bila C
hepatică, aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient corespunzător;
 extragerea sondei se face după ce se insuflă câţiva ml de aer şi se închide capătul liber
cu o pensă;
 extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica
scurgerea conţinutului ei în faringe sau în cavitatea bucală; se goleşte conţinutul sondei şi se
aşează în tăviţa renală.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
 se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii;
 se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie;
 se îndepărtează şorţul din material plastic;
 se aşează pacientul în poziţie comodă.
Pregătirea produsului pentru examen de laborator:
 se determină cantitatea de bilă obţinută;
 se etichetează recipientele;
 se trimit probele la laborator.
Accidente:
 înnodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacului în timpul senzaţiei de
vărsături;
 încolăcirea sondei în stomac;
 greţuri şi vărsături;
 imposibilitatea drenării: bilei cauzată de un obstacol funcţional (spasmul sfincterului
Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase, malformaţii, compresiuni prin tumori de
vecinătate).
Sunt situaţii când sonda nu pătrunde în duoden datorită spasmului piloric, în acest caz se
încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluţie 10%-20-40 ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.
În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală cu ajutorul
unei spatule linguale si a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocaină soluţie
1-2 %.
Trebuie evitate: aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin
prelungirea duratei sondajului peste 3 ore, grăbirea înaintării sondei, depăşirea duratei de
execuţie (3 ½ ore).

2.8.4 Tubajul duodenal minutat

Este o metodă dinamică de explorare a sfincterului şi veziculei biliare.
Prin această metodă se urmăreşte debitul biliar, notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului
şi caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
 timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bilă coledociană, suc pancreatic şi
duodenal, în cantitatea de 10-15 ml; după 5 minute se introduc 40 ml ulei de măsline;
 timpul II (Oddi închis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de măsline şi
durează 3-6 minute ( nu se scurge bilă);
 timpul III (scurgerea bilei A), durează 3 minute;
 timpul IV (vezicular) apare bila B, durează 20-25 minute şi se scurg 25-30 ml din bilă;
 timpul V (hepatic) începe cu aspiraţia bilei C.
În sfârşit, se administrează prin sondă 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica
dacă vezicula s-a evacuat complet.

2.8.5 Ecografia
Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obţinerea de imagini ultrasonice, care
sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaţii etc.), ea constă în aprecierea diferitelor grade de
densitate a ţesuturilor, prin măsura variaţiilor în ecoul reflectat de vibraţiile ultrasonore  şi pune
diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evaluează calibrul
coledocului la bolnavii cu icter retenţional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau
cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de pancreas.
Beneficiază de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei
abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecografia este recomandată de
medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare.

2.8.6 Alte metode de investigare

Tomografia se practică în eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se preferă
efectuarea ei în faza de evacuare când concentraţia de substanţă de contrast este mai redusă.
Colecistometria este o metodă de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul
colecistografiei.
Colangiografia laparoscopică constă în cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin
această cale se obţine o colangiografie de bună calitate.
Minilaparotomia constă într-o incizie limitată subxifoidiană cu o lungime de 5 cm care
deschide cavitatea peritoneală, permiţându-ne o inspecţie asupra feţei ficatului şi efectuarea
concomitentă a următoarelor investigaţii: colangiografia transhepatică, biopsie hepatică şi
omentoportografie.
 Este o metodă de excepţie, utilă pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care nu s-a
lăsat dezvăluită cu metode nesângerânde expuse.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesită o tehnică şi o aparatură
deosebită, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau în litiaza
canalului hepatic.

2.9 EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

EXAMENUL RADIOLOGIC - reprezintă explorarea cea mai importantă pentru
confirmarea diagnosticului de litiază biliară. Radiografia evidenţiază vezicula de porţelan sub
forma unei carapace, bila calcică sub forma unei opacifieri slabe şi difuze a fundului veziculei
şi calculi radioopaci (bilirubinat de calciu, carbonat de calciu, uneori calculi micşti ) sub forma
unor imagini opace rotunjite cu centrul clar ȋn imaginea veziculară.
Ȋn practica obişnuită calculi radiotransparenţi sunt consideraţi calculi colesterolici, iar
calculi radioopaci, calculi pigmentari.
Radiografia de profil ajută la diagnosticul diferenţial: imaginile situate anterior exclud
localizarea renală sau pancreatică, dar cele posterioare pot corespunde unui calcul ȋn gȃtul
vezicii sau ȋn canalul cistic.
COLECISTOGRAFIA ORALĂ - ȋn eventualitatea opacifierii veziculei, calculii apar
sub forma unor imagini transparente care ar putea fi confundate cu imagini aeriene din colon
sau duoden, care se suprapun pe umbra veziculară. Dacă opacitatea veziculei este intensă,
calculii mici pot fi mascaţi.
TOMOGRAFIA- daca vezicula nu se opacifiază putem distinge:
- coledoc opacifiat (nu avem certitudinea veziculei excluse şi trebuie recurs la
colangiografia endovenoasă);
- coledoc opacifiat dilatat, eventual terminat ascuţit (existenţa unei vezicule excluse).
COLANGIOGRAFIA ENDOVENOASĂ- oferă imagini mai bune ale coledocului
decȃt colangiografia orală. Dacă se suspectează un obstacol coledocian se va recurge la
efectuarea colangiografiei retrograde duodenoscopice.
ULTRASONOGRAFIA şi TOMODENSITOMETRIA- ȋn cazurile de icter prin
obstrucţie de cauză neprecizată şi ȋn cazurile de insuficienţă hepatică ȋn care colangiografia
medicală este inoperantă se va recurge la colangiografia laparoscopică Royer sau la
cateterizarea papilei cu ajutorul duodenoscopului.
TUBAJUL DUODENAL- este dificil de suportat de bolnavul cu litiază biliară, proba
Metzer –Lyon putȃndu-i declanşa colica.
 Examenul materiilor fecale pentru cristalele de colesterol sau de bilirubinat de calciu
poate furniza unele informaţii ȋn sprijinul diagnosticului de litiază biliară.
Ȋn eventualitatea complicaţiilor infecţioase se va aprecia severitatea acestora după
sindromul inflamator (leucocitoză, VSH), după perturbările hidroelectrolitice, iar ȋn caz de icter
se vor face explorările pentru diagnosticul diferenţial al acestuia (bilirubina ȋn sȃnge şi urină,
fosfataza alcalină şi transaminaze ȋn sȃnge, colesterolemie, electroforeza).

2.10 PROFILAXIE
Profilaxia constă ȋn combaterea factorilor de risc litogeni, ȋn vederea prevenirii formării
calculilor. Ȋn cazul litiazei biliare colesterolice, principalii factori de risc litogeni sunt factorul
genetic, sexul feminin, hiperlipoproteinemia, obezitatea, diabetul zaharat la care se adaugă şi
factori de risc prin stază şi inflamaţie biliară.
Printr-un program riguros de profilaxie se poate acţiona prin:
- combaterea obezităţii prin regim hipocaloric;
- combaterea hiperproteinemiei printr-un regim sărac ȋn grăsimi saturate sau hidraţi de
carbon;
- igiena alimentaţiei;
- consum moderat de alcool şi tutun.
Intervalul mic ȋntre mese joaca un rol important faţă de litiaza prin evacuarea ritmică a
bilei şi suprimarea stazei. Consumul de cafea poate favoriza staza veziculară, daca nu este
ȋnsoţit de alte alimente care să favorizeze drenajul biliar.
De asemenea profilaxia urmăreşte prevenirea manifestarilor clinice, precum şi
prevenirea recurenţei calculilor după disoluţie. Ȋn acest scop pe lȃngă măsurile adresate
terenului litogen, trebuie administrate medicamente care să combată spasmul, infecţia.
Prescrierea unei alimentaţii restrictive, ȋn prezenţa colicilor sau a infecţiei, reprezintă un
factor esenţial. Se recomandă evitarea fumatului.
Profilaxia urmăreşte prevenirea apariţiei complicaţiilor, care se realizează, ȋn esenţă,
prin ȋndepartarea chirurgicală a calculilor.

2.11 TRATAMENT
Tratamentul este medical şi chirurgical. Repausul va fi indicat numai ȋn cazul unei
vezicule sensibile sau ȋn caz de febră. Sunt recomandabile compresele umede alcoolizate şi ȋn
stare febrilă, pungă cu gheaţa. Dieta va urmări reducerea grasimilor şi va realiza valoarea
calorică adaugȃnd glucidele. Va fi oprit consumul de alimente şi băuturi prea reci (ȋngheţata,
siropuri la gheaţă, bere la gheaţă). Se recomandă ca mesele principale sa fie ȋncheiate cu o
infuzie caldă (muşeţel, sunătoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ şi dese.
Vor fi interzise slanina, salamul, cȃrnaţii, şunca grasă, creierul, carnea grasă, peştele
gras, icrele, sardelele, galbenuşul de ou, carnea de raţă, de gȃscă, ciupercile, leguminoasele
uscate, smȃntȃna, frişca, branzeturile fermentate, cremele, prăjelile, ceapa, condimentele
iritante, cacaoa, ciocolata, cafeaua, nucile, alcoolul, alunele.
Medicamentele folosite sunt antispastice mai uşoare (Lizadon, Foladon, Scobutil),
eventual cu adaosuri de tranchilizante(Hidroxizin, Meprobamat). Colagogele şi colereticele se
prescriu ȋn perioadele de linişte: 1-2 linguriţe de ulei de măsline dimineaţa pe nemȃncate, cu
puţina lamȃie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, ceaiuri
medicinale(hepatic, sunatoare, Boldo). Laxativele neiritante pot fi utilizate, dacă persistă
constipaţia. Antibioticele nu se prescriu decȃt daca apar semne de infecţie.
Tubajul duodenal terapeutic se va face numai ȋn perioadele de linişte, cȃnd există semn
de atonie sau hipotonie colecistică sau ȋn caz de icter cu obstrucţie incompletă. Daca există
fenomene infecţioase sau supraadaugate se pot adauga pe tub şi antibiotice. Nu se va face tubaj
ȋn caz de veziculă hipertonă.
Tratamentul care urmăreşte dizolvarea calculilor, se face cu Acid Chenodezoxicolic
(Chenolith, Chendol). Se administrează 500-1000 mg /zi (4-8 capsule), ȋn trei prize sau ȋntr-o
singură priză seara la culcare, timp ȋndelungat (6 luni-2 ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil la cel puţin o lună după ultimă colică,
staţiunile indicate fiind Slănic Moldova, Olăneşti. Agenţii fizici pot fi folosiţi sub forma de
aplicaţii locale de namol, unde ultrascurte ȋn doze moderate.
Tratamentul chirurgical este indicat ȋn următoarele situaţii:
- calcul coledocian persistent;
- vezicula plină cu calculi;
- confirmarea diagnosticului la un bărbat chiar dacă a existat o singură colică ȋn
antecedente;
- debutul şi colicele survenite la o femeie după menopauză;
- funcţia veziculara nulă sau redusă.
Contraindicaţiile operaţiei constau ȋn:
- insuficienţă pulmonară severă;
- insuficienţa renală;
- insuficienţa cardiacă avansată;
- cancerul cu altă localizare;
ciroza hepatică.
 Fig. 7 Colecistectomie

2.12 METODE DE TRATAMENT NECHIRURGICALE

a.Litotripsia extracorporală cu unde de şoc – undele de soc de ȋnaltă energie au fost
utilizate cu succes ȋn tratamentul litiazei biliare. Litotripsia extra corporala reprezintă o
metodă de fragmentare, de fărămiţare a calculilor, dar nu şi de dizolvare a acestora.
Fragmentarea presupune un sistem de localizare a calculilor şi un sistem de fragmentare
a acestora.
b. Cateterizarea veziculei biliare pentru instilarea solvenţilor de contact- tehnica
este realizată cu anestezie locală. Cu toate acestea unii pacienţi prezintă dureri ȋn timpul
introducerii cateterului.
c.Procedeul poate fi obositor pentru pacient şi pentru echipa medicală, sedinţele de
instilare, aspirarea solventului putȃnd dura chiar 2-3 zile.
d. Colecistectomia percutană – avantajele acestei metode constau ȋn ȋndepartarea
calculilor radioopaci, noncolesterolici, iar dezavantajele ȋn tehnica laborioasă, invazivă
ce necesită cȃteva zile de spitalizare.
e.Colecistectomia laparoscopică- este o metodă recentă ȋn tratamentul litiazei biliare, care
de fapt aparţine terapiei chirurgicale şi se practică ȋn anestezia generală. Este mai puţin
invazivă decȃt colecistectomia clasică, necesită spitalizare mai redusă şi vindecarea este
mai rapidă. Prin această metodă se ȋndepartează colecistul şi astfel nu mai există
posibilitatea recurenţei calculilor.
f. Sfincterotomia endoscopică-este urmată de extracţia calculilor din coledoc sau permite
evacuarea spontană a acestora ȋn duoden.
2.13 PROGNOSTIC
Prognosticul rămȃne puţin mai grav ȋn general şi depinde de respectarea dietei şi de
inflamaţiile supraadaugate. Complicaţiile litiazei biliare impun ȋnsă un prognostic sever.
Ȋn baza experienţei acumulate se poate spune ca pot fi avute ȋn vedere urmatoarele criterii
de prognostic nefavorabil:
- dimensiunile mici ale calculilor biliari, care pot determina numeroase accidente prin
migrare;
- malformaţii congenitale care predispun la inclavări ȋn canalul cistic cu hidrops secundar;
- litiază coledociană şi intrahepatică atrag un risc foarte ridicat de infecţie;
- riscul infecţios creşte la obezi, diabetici şi vȃrstnici;
- riscul de pancreatită acută este mai frecvent ȋn litiază coledociană;
- riscul de cancerizare creşte cu vechimea;
- apariţia manifestărilor clinice atrage, de regulă, un risc mai ridicat comparativ cu
perioada de latentă;
- riscul operator creşte cu vȃrsta prin asocierea unor boli privind viscerele vitale, a
diabetului zaharat şi a obezităţii;
- litiaza asociată cu criza hepatică presupune un risc crescut de letalitate ȋn condiţiile
suprainfecţiei, ale obstrucţiei coledociene şi inevitabil ale intervenţiei chirurgicale.
 CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI…………………….

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ȊN ȊNGRIJIREA BOLNAVILOR CU

COLECISTECTOMIE

3.1 ȊNGRIJIRI PREOPERATORII

3.1.1 Pregătirea psihică
Ȋncepe prin calitatea primirii bolnavului ȋn servicii, chirurgul ȋn colaborare cu asistenta
medicală informează bolnavul privind scopul şi derularea intervenţiei. Rolul asistentei
medicale este de a asigura bolnavul asupra reuşitei intervenţiei, creȃnd o atmosferă de
calm şi de ȋntelegere, un regim de protecţie care constă ȋn:
- ȋnlăturarea tuturor factorilor care influenţează negativ analizatorii vizuali, auditivi,
olfactivi, etc;
- tratarea suferinţelor psihice mari ȋn legătură cu boala;
- prelungirea somnului fiziologic;
- suprimarea senzaţiilor dureroase.

Pentru realizarea acestor obiective asistenta medicală trebuie să dea dovadă de

profesionalism şi conştiinţă profesională. Ȋn acest sens sunt recomandate discuţii
ȋncurajatoare cu bolnavii, lămuriri asupra operaţiei, anesteziei şi avantajele aduse de
actul chirurgical.

3.1.2 Explorarea paraclinică a bolnavului

Reprezintă o parte importantă a examinării bolnavului, fără aceasta neputȃndu-se realiza
un diagnostic de certitudine, absolut necesar executării unei intervenţii chirurgicale ȋn
condiţii optime. De aceea explorarea paraclinică trebuie temeinic cunoscută atȃt de
medic cȃt şi de cadrele medii.
a. EXPLORAREA SANGVINĂ
Sȃngele se recoltează ȋn vederea unor examene citologice, bacteriologice şi biochimice.
Asistenta medicală va pregăti materialul steril pentru recoltare avȃnd ȋn vedere:
- pregătirea şi instruirea bolnavului pentru investigaţiile de laborator. Bolnavul trebuie să
ştie că recoltarea se face pe nemȃncate;
- eprubetele şi flacoanele trebuie să fie curate şi uscate, iar cele pentru examenul
bacteriologic trebuie să fie sterilizate;
- recoltarea se face ȋn recipiente adaptate fiecărui tip de examen;
- trebuie respectată cantitatea de sȃnge necesară pentru efectuarea analizei cerute şi de
asemenea anticoagulantele folosite;
- etichetarea se va face corect (numele bolnavului, secţia şi salonul, examenul cerut şi
data recoltării);
- transportul produsului recoltat se face cȃt mai repede din momentul recoltării pentru a
evita alterarea acestuia.
Recoltarea sȃngelui se face prin puncţie venoasă, sau ȋn unele cazuri , din pulpa degetului,
după o prealabilă dezinfectare.
Examenul citologic – urmăreşte determinarea numarului de eritrocite, leucocite,
trombocite, precum şi formula leucocitară. Numărul mare de leucocite (8.000-10.000 pe
mm3) prezintă semnul unui proces infecţios. VSH este crescută. Numărul mic de
trombocite (sub 150.000 pe mm3) poate apărea ȋn afecţiuni hepatice.
Examenul biochimic – precizează cantitativ hemoglobina, ureea, glicemia, ionograma
serică, colesterolemia, bilirubinemia, transaminazele:
- Glicemia – este foarte importantă pentru că intervenţia chirurgicală(exceptȃnd
urgenţele) se temporizează pȃnă la normalizarea ei. O glicemie peste 120 mg la sută este
semnificativă pentru un bolnav cu diabet. Se impune un regim adecvat şi tratament
antidiabetic.
- Determinarea ionogramei este şi ea importantă pentru că permite aprecierea tulburărilor
hidroelectrolitice, pre şi postoperatorii. Ȋn funcţie de rezultatele ei se corectează
dezechilibrele hidroelectrolitice.
- Bilirubina, transaminazele şi fosfataza alcalină, crescute sunt un indiciu ȋn aprecierea
suferinţei hepatice.
- Colesterolul (valoarea normală 150 - 200 mg %) este esterificat ȋn ficat şi excretat de
bilă. Ȋn caz de insuficienţă hepatocelulară valoarea lui scade, iar ȋn caz de obstacol
creşte. Se recoltează 5 ml sȃnge fără anticoagulant.
- Fosfataza alcalină este ȋn parte sintetizată ȋn ficat şi este eliminată prin bilă. Ȋn caz de
obstacol pe căile biliare sinteza sa este crescută, iar eliminarea biliară se diminuează.
Valoarea normală este de 2-4 unităţi Bodansky.
Reacţia Bordet-Wasermann este obligatorie, deoarece dacă este pozitivă operaţia este
contraindicată (exceptȃnd urgenţele) şi se prescrie terapie specifică.
 b. EXPLORAREA RINICHIULUI ŞI A CĂILOR URINARE
Se face prin explorarea funcţională a urinii care poate fi: fizico-chimic şi microscopic.
Examenul urinii arată creşterea urobilinogenului şi prezenţa bilirubinei ȋn stările
icterice.
c. EXPLORAREA TUBULUI DIGESTIV ŞI A ANEXELOR SALE
Examenul radiologic este foarte important, de multe ori esenţial pentru diagnostic:
-radiografia abdominală pe gol ne dă o serie de informaţii referitoare la diferite anomalii
ale ficatului sau căilor biliare: creşterea de volum a ficatului, calcificări hepatice,
deformarea cupolei diafragmatice;
-colecistografia arată calculii sub forma unor imagini clare, lacunare, rotunjite pe umbra
de fond a bilei opacefiate. Ȋn alte cazuri imaginea veziculară nu apare datorită
obstrucţiei canalului cistic sau ȋn cazul unei vezicule pline cu calculi mici.
Colecistografia este o valoroasa metodă de explorare care permite diagnosticul litiazei
biliare, furnizează date referitoare la forma, poziţia, dimensiunile şi controlul veziculei,
arată capacitatea de concentrare şi puterea de contracţie a veziculei şi permeabilitatea
canalului cistic. Substanţele de contrast sunt compuşi iodaţi şi pot fi administrate pe cale
orala sau intravenoasă. Ele sunt contraindicate la persoanele cu intoleranţă la iod, boala
Basedow, insuficienţe renale acute şi insuficienţă hepatică.
Pentru administrarea orală se foloseşte Razebil. Cu o zi ȋnaintea examenului se prescrie o
alimentaţie uşoară (pȃine prăjită, ceai, carne slabă, mere), evitȃnd grăsimile şi
alimentele care fermentează. Cu 14-16 ore ȋnainte de examen se administrează 4
comprimate de Razebil şi pacientul nu mai mănȃncă nimic; colecistografia se face
dimineaţa. Bolnavul va merge la examen cu 2 ouă crude pentru prȃnzul Boyden.
Pentru administrarea intravenoasă se folosesc: Pobilan 30 sau 50 %, Biligrafin,
Endocistobil, Iodipamidu.
Colecistocolangiografia urmăreşte decelarea calculilor ȋn căile biliare prin injectarea
intravenoasă a unui produs pe bază de iod, Pobilan 50 %, atunci cȃnd nu s-a reuşit
opacifierea cu Razebil. Vezicula se opacifiază secundar prin reflex. Se poate utiliza şi o
perfuzie lentă de Morfină sau Codeină.
 Contraindicaţiile colecistocolangiografiei:
- alergie la iod;
- insuficienţă renală cȃnd poate aparea riscul de oligoanurie.
 Explorări endoscopice
Laparoscopia (laparoscopul se introduce ȋn cavitatea peritoneală printr-o mică incizie a
peretelui abdominal) este o metodă de explorare a organelor digestive şi genitale.
 Constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic ȋn litiaza coledociană sau a canalului
hepatic.

 Ecografia. La baza ei stă folosirea ultrasunetelor, a căror refracţie este diferită ȋn funcţie
de densitatea ţesutului ȋntȃlnit. Este o metodă folosită des ȋn ultimul timp datorită lipsei
de invazivitate.
 Tomografia computerizată
 Alte explorări
Examenul materiilor fecale arată hipocolie sau acolie. După colici biliare pot fi gasiţi
uneori calculi.
Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge ȋn duoden. El se practică şi ȋn
scop terapeutic.
d. EXPLORAREA CARDIOVASCULARĂ
Termenul cardiovascular trebuie cunoscut, pentru ca el poate favoriza apariţia unor
accidente sau incidente, intraoperatorii sau postoperatorii. Se efectuează o
electrocardiogramă (EKG). Ȋn funcţie de rezultat se decid celelalte investigaţii.
e. EXPLORAREA PULMONARĂ

3.1.3 Supravegherea funcţiilor organismului şi a comportamentului bolnavului:

Asistenta medicală joaca un rol esenţial ȋn supravegherea bolnavului.
a). Comportamentul bolnavului este determinat de gravitatea bolii şi de durere.
Ȋn colica biliară bolnavul este relativ liniştit şi stă ȋn decubit lateral drept cu membrele
pelvine flectate. Colecistita acută avȃnd ca simptom principal durerea abdominală poate
fi confundată cu alte afecţiuni abdominale sau extraabdominale, de aceea asistenta
medicală va informa medicul despre toate semnele asociate (greţuri, vărsături, frisoane,
febră) observate de ea. Asistenta medicală nu va administra bolnavului nici un calmant
fără indicaţia medicului, pentru a nu masca evoluţia acuta a unei alte boli sau o
perforaţie. Va ȋncerca liniştirea bolnavului prin punga cu gheaţă pe abdomen, poate sa-i
administreze ceai slab de museţel, sunătoare.
b). Funcţiile organismului.
Asistenta medicală va urmări cu foarte mare atenţie ori de cȃte ori va fi nevoie
următoarele:
- puls: frecvenţă, ritmicitate, amplitudine;
- tensiune arterială;
- diureza: cantitate, aspectul şi mirosul urinii, precum şi tulburările de micţiune;
- temperatura;
- respiraţia: amplitudine, frecvenţă şi ritm;
- greutatea corporală şi ȋnalţimea;
- tranzitul intestinal: cantitatea, consistenţa şi culoarea scaunului.
Asistenta medicală va nota ȋn foaia de observaţie toate aceste funcţii şi va semnala
medicului orice modificare survenită. Va supraveghea de asemenea şi apariţia
vărsăturilor şi va acţiona ȋn cazul acestora.

3.1.4 Pregătirea fizică a pacientului

Presupune pe de o parte reechilibrarea hidroelectrolitică, iar pe de alta parte pregătirea tubului
digestiv.
Reechilibrarea nutritivă şi hidroelectrolitică se adresează bolnavilor cu vărsături prelungite,
tulburări de tranzit sau care se găsesc ȋntr-o stare de nutriţie avansată.
Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteinizaţi ceea ce favorizează infecţiile postoperatorii,
ȋntȃrzieri ale procesului de cicatrizare şi agravarea altor afecţiuni ȋn urma traumatismului operator.
Se va ţine seama de compensarea pierderilor de electroliţi prin vărsături(mai ales clorul) sau prin
diaree (potasiul).
Se va urmări creşterea rezervei necesare de glicogen a ficatului, prin supraȋncărcarea lui cu glucide.
Ȋn acest scop se vor face perfuzii repetate cu glucoză asociate cu insulina (2 grame glucoză-1
unitate Insulina)
Vitaminoterapia este efectuată ȋn scopul completării echilibrului enzimatic şi al corectării hipo şi
avitaminozei, care pot agrava insuficienţa hepatică. Se administrează vitaminele A, C, D şi cele din
grupul B, dar mai ales vitamina K.
Completarea necesarului de proteine al organismului se face prin transfuzii de sȃnge sau plasmă şi
prin administrare de proteine. Ȋn acelaşi timp aceste perfuzii au şi acţiune biostimulatoare asupra
ficatului.
Asigurarea unei raţii calorice de 2.500-3.000 de calorii /zi, se face printr-un regim alimentar bogat
ȋn hidraţi de carbon şi proteine şi sărac ȋn lipide. Regimul alimentar nu va conţine substanţe toxice
pentru celula hepatică şi va fi adaptat preferinţelor bolnavului.
Pregătirea tubului digestiv comportă o serie de manevre preoperatorii. Ele constau ȋn:
- regim alimentar care să nu solicite efort digestiv deosebit;
- clisme evacuatorii şi administrarea de purgative cu 24-48 de ore ȋnainte de operaţie:
Manitol 10% ȋn cantitate de 800-1.200 ml pe zi, asigură o bună golire a tubului digestiv.
Nu se folosesc purgative sau soluţii saline deoarece congestionează şi irită intestinul,
produc tulburări hidroelectrolitice (deshidratare) şi hemoconcentraţii.
A. Pregătirile generale ȋn dimineaţa interventţei constau ȋn:
- bolnavul va fi operat pe nemȃncate (nu va bea şi nu va mȃnca nimic cu 12 ore
ȋnainte);
- se vor ȋndeparta bijuteriile, proteza dentară, dacă există, se pune ȋntr-un pahar gros
cu apă, acoperit;
- bolnavul va urina sau i se va pune sonda urinară;
- se vor masura funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, temperatura şi respiraţie;
- se va face analiza urinii şi se va ȋnregistra rezultatul ȋn foaia de observaţie;
- se va administra medicaţia cu trei sferturi de oră ȋnainte de intervenţie şi se notează
ora cȃnd s-a facut şi semnătura celui care a efectuat-o;
- se verifică dosarul bolnavului, bilanţul biologic (grupa sanguină, Rh, timp de
sȃngerare şi timp de coagulare), radioscopie pulmonară, examen ginecologic şi EKG;
- se va asigura transportul viitorului operat pȃnă la blocul operator;
- ȋn sala de preanestezie se pregătesc zonele pentru perfuzie prin badijonare cu
antiseptic colorat.

3.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ȊN TIMPUL INTERVENŢIEI

Asistenta medicală va pregăti, ȋn timp ce bolnavul este la sala de operaţii, camera aerisită,
asigurarea unei temperaturi optime, pregătirea tuturor materialelor necesare pentru ȋngrijiri şi
supraveghere postoperatorie.

3.3 PREGĂTIREA POSTOPERATORIE

La ȋntoarcerea din blocul operator:
- asistenta medicală se va informa asupra timpului şi modului ȋn care s-a desfăşurat
intervenţia;
- va instala operatul orizontal, cu capul ȋntr-o parte ȋn uşoară hiperextensie, cu
genunchii uşor flectaţi;
- va racorda sondele de aspiraţie digestivă sau sonda vezicală la colector;
- va controla sistemul de drenaj abdominal şi pansamentul;
- pȃnă la revenirea stării de conştienţă va supraveghea din sfert ȋn sfert de oră pulsul,
tensiunea arterială, temperatură, coloraţia tegumentului, respiraţia şi diureza;
- va supraveghea natura şi volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj;
 - va nota toţi aceşti parametrii pe foaia de observaţie şi va semnala imediat apariţia
anomaliilor.
Ȋngrijirile postoperatorii după trezire:
a). Se va supraveghea poziţia bolnavului;
b). Se va calma durerea postoperatorie;
c). Se va mobiliza bolnavul cȃt mai precoce pentru a se evita complicaţiile (tromboflebite şi
bronhopneumonii) şi escarele;
d). Se va relua alimentaţia cȃt mai precoce, se va permite bolnavului să bea lichide (ceai puţin
ȋndulcit, apă) la ȋnceput ȋn cantităţi mici, apoi ȋn cantităţi din ce ȋn ce mai mari. Ulterior se prescriu
supa de zarzavat strecurată, sărată normal, piure de legume;
e). Va supraveghea reluarea tranzitului intestinal:
- ȋn mod normal ȋn 48-72 de ore, de la intervenţie , pareza postoperatorie dispare, bolnavul emite
gaze şi apoi are primul scaun;
- reapariţia parezei intestinale sau menţinerea ei cu toate măsurile de combatere,
alături de alte semne, indica de regulă o complicaţie inflamatorie peritoneală;
- va preveni şi combate complicaţiile inflamatorii: pulmonare, urinare;
- va supraveghea evoluţia plăgii şi drenajul.
Reechilibrarea hidroelectrolitică presupune corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi metabolice
odată cu asigurarea unui aport caloric corespunzător.
La reechilibrarea hidrică se folosesc:
- soluţii de glucoză 5, 10, 20%;
- soluţie de NaCl 0,9% (ser fiziologic);
- soluţii polielectrolitice.
Ȋn general administrarea lichidelor trebuie să se facă ȋn ritm moderat, 300-500 ml pe oră.
Compensarea prea rapidă, mai ales la bătrȃni poate precipita decompensarea cardiacă.
Reechilibrarea electrolitică:
- corectarea deficitului de sodiu se face cu soluţii saline izotonice (ser fiziologic),
soluţii polielectrolitice de tip Ringer, soluţii de NaCl 10% sau 20%;
- corectarea deficitului de potasiu se realizează cu soluţii polielectrolitice tip Ringer şi
soluţii de KCl 10% sau 20%.
3.4 PROTOCOL EDUCATIV
Rolul asistentei medicale este de a ȋnvăţa bolnavul de litiază biliară , regimul alimentar pe care
acesta trebuie sa-l urmeze.
Se recomandă:
- alimentele care produc o secreţie mărită de bilă, pentru a favoriza drenajul căilor
biliare cum ar fi: uleiul de măsline sau de floarea-soarelui, carnea de vacă, ficat;
- mesele relative reduse, repartizate de 5-6 ori pe zi;
- alimentele vor fi mestecate bine.
Se interzic:
- băuturile alcoolice tari (rom, coniac, lichior);
- condimentele (piper, muştar, ardei iute, hrean);
- ceapa şi usturoiul crude;
- alimente prăjite (carnea, ouăle, caşcavalul, cartofii);
- băuturi prea reci.
Toate acestea produc spasme ale sfincterului Oddi şi o serie de efecte neplăcute asupra căilor
biliare. Alimentele vor fi preparate prin fierbere, carnea poate fi friptă la gratar sau ȋnăbuşită la
cuptor şi zarzavaturile vor fi fierte sau coapte. Mȃncarea va fi zemoasă şi nu scazută.
Se vor evita alimentele grase ca: slanina, untura, osȃnza, carne de porc grasă, sosuri grase.
Exemplu de regim alimentar:
Dimineaţa: - 1-2 felii de pȃine cu unt, un pahar cu lapte, un ou fiert moale;
Gustare:
- friptură rece la cuptor (cu ardei gras, roşii);
- 1-2 felii de pȃine sau o felie de caşcaval (brȃnză telemea);
- 1 pahar de iaurt.
Prȃnz:
- mămăligă cu branză sau supă de roşii cu fidea (borş cu zarzavat);
- pilaf cu carne;
- colţunaşi cu brȃnză sau fructe.
După-amiaza (ora 17):
- un pahar cu compot (fructe proaspete);
- 3-4 biscuiţi.
Cina:
 - o felie de carne fiartă cu garnitură de fasole verde sau piure de cartofi (conopidă fiartă cu
lamȃie)

Combaterea obezităţii :
O alimentaţie echilibrată şi normocalorică menţine compoziţia normală a bilei pentru
preȋntȃmpinarea de noi calculi.
Oamenii care sunt supraponderali este bine ca o zi pe săptămȃnă, de dimineaţă pȃnă seara, să
mănȃnce fructe simple sau prelucrate (coapte, fierte) şi zarzavaturi. Această cură nu va fi făcută
fară acordul medicului.
Este necesar ca persoanele supraponderale să slăbească 1 kg pe lună, pȃnă la atingerea greutăţii
adecvate.
Suprimarea dulciurilor, restrȃngerea consumului de paste făinoase şi de pȃine din alimentaţia
curentă, introducerea rasolului de carne slabă(vacă, peşte), de 3-4 ori pe săptămȃnă, util pentru
revenirea la greutatea normală.
Combaterea constipaţiei:
Bila nefiind eliminată ȋn cantitate suficientă, atrage dupa sine constipaţia. Golirea intestinului gros
trebuie să constituie o preocupare importantă, să se facă zilnic la ora fixă, de preferinţă dimineaţa
după ridicarea din pat.
Se evita constipaţia prin:
- 1-2 ore de plimbare prin aer liber;
- consumarea unor cantităţi mai mari de legume şi fructe;
- exerciţii fizice ȋn fiecare zi;
- masaj abdominal blȃnd: mişcăm palma uşor pȃnă sub rebordul costal unde insistăm inspirȃnd
profund, continuăm spre partea stȃngă a abdomenului pȃnă ȋn partea inferioară (stȃngă). Masajul
se face de 2-3 ori pe zi.
 CAPITOLUL VI
CAZURILE CLINICE………………..

4.1 STUDIU DE CAZ NR. 1

Doamna D.F. ȋn vȃrstă de 49 de ani, domiciliată ȋn Bucureşti, sector 3, s-a internat pe
data de 28.10. 2019 ȋn secţia de chirurgie a Spitalului de Urgenţă Sf Ioan, fiind ȋnsoţită de fiica
sa. La internare i s-a pus diagnosticul de colecistită litiazică, calcul coledocian.
Doamna D.F este agent vanzari, lucrȃnd ȋn 2 schimburi, este divortata şi are 2 copii.
Locuieşte singura ȋn condiţii bune de viaţă.
A avut 2 naşteri normale.
Pacienta cunoscută cu litiază biliară, a avut repetate colici biliare. Se internează pentru
dureri epigastrice ȋnsoţite de greţuri, vărsături bilioase, inapetenţă, persistentă astenie, scădere
ȋn greutate, apărută de circa 4 luni.
La indicaţia medicului işi efectuează următoarele investigaţii: analiza sȃngelui ( HLG,
VSH, glicemie, colesterolemie, bilirubinemie, fibrinogen, transaminaze, GOT, GPT, fosfataza
alcalină, creatinina, examene imunologice), analiza urinii (examen de sumar şi urocultură),
examen coproparazitologic (giardia negativ), EKG (normal), examenul baritat
esogastroduodenal, radiologie pulmonară, tubaj duodenal, ecografie abdominală(evidenţiază
bolta ficatului la limita superioară, ȋn coledocul dilatat imagine suspectă de calcul cu con ȋngust
de umbră posterioară).
Rezultatele analizelor au confirmat diagnosticul de colecistită litiazică şi medical indică
intervenţie chirurgicală cu coledocotomie supraduodenală, laterală, cu anastomozarea
coledocului ȋntr-un plan. Pacienta este de acord cu intervenţia chirurgicală, care va avea loc pe
data de 07.03.2019.
A treia zi de la internare (31.10.2019) pacienta prezintă o respiraţie normală, silenţioasă
(15 respiraţii pe minut). Ea este fumătoare şi prezintă dimineaţa o tuse tabagică fără
expectoraţie şi fără a fi ȋnsă relevantă pentru o afecţiune pulmonară. La examenul radiologic nu
s-a evidenţiat nimic deosebit, ȋnsă i s-a recomandat micşorarea numărului de ţigări. Mănȃncă
foarte puţin din cauza lipsei poftei de mȃncare. Pacienta trebuie să ţină regim alimentar şi acest
lucru o deranjează. Prezintă o stare de vomă şi din acest motiv refuză să consume lichidele şi
alimentele necesare, de aceea are o stare de slăbiciune şi oboseală. A scăzut ȋn greutate
aproximativ 4 kg ȋn ultimă săptămȃnă, dar acest lucru nu o determină să respecte orarul de
masă, declarȃnd că preferă să nu prea mănȃnce, decȃt să-i apară senzaţiile de greaţă şi
vărsăturile. Urina este ȋn cantitate redusă şi foarte concentrată, iar scaunul odată la 2-3 zile.
Doarme ȋn medie 5 ore pe noapte, somnul fiind ȋntrerupt uneori de senzaţia de disconfort
resimtiţă. Se deplasează fară ajutor, se ȋngrijeşte singură, nu prezintă răni sau fracturi la nivelul
membrelor inferioare.
Se poate ȋmbrăca şi dezbrăca singură, poartă haine curate şi corespunzătoare situaţiei şi
temperaturii mediului ambiant. Temperatura corporală este ȋn limite normale (36,9ºC). Acordă
importanţă deosebită igienei, face duş dimineaţa şi seara. De obicei, este foarte friguroasă şi
obisnuieşte să se ȋmbrace gros la cel mai mic semn de scădere a temperaturii mediului, ferindu-
se de curenţii de aer.
Doamna D.F are o fire comunicativă, răspunde cu placere la ȋntrebări. Este de religie
ortodoxă, ȋn timpul liber ȋi place să citească, să facă vizite şi să se plimbe. Ȋnvaţă cu uşurinţă
lucruri noi numai dacă este convinsă de utilitatea lor.
Ȋn urma culegerii de date, se pot stabili:
SEMNELE DE DEPENDENŢĂ:
- inapetenţă;
- vărsături;
- greţuri;
- scădere ȋn greutate;
- oboseală;
- slăbiciune.
ETIOLOGIA:
- sursa fizică cu insuficienţă intrinsecă- afecţiunea prezentă.
PROBLEMA:
- alimentaţia inadecvată prin deficit.
OBIECTIV:
- pacienta va fi capabilă ca ȋn termen de 6 zile să se alimenteze adecvat.
INTERVENŢII:
Combaterea vărsăturilor prin:
- aplicarea tratamentului medicamentos (antiemetic), la indicaţia medicului, cu
jumătate de ora ȋnainte de masă;
- atenuarea stării de greaţă prin sfătuirea bolnavei să inspire adȃnc;
- aerisirea camerei;
- realizarea unei atmosfere calme şi odihnitoare ȋn jurul bolnavei;
- realizarea ȋngrijirilor igienice ȋn caz de vărsătură.
 Ameliorarea stării de nutriţie prin:
- explorarea gusturilor şi obiceiurilor alimentare ale bolnavei;
- informarea bolnavei asupra valorii nutritive a alimentelor ce ii sunt necesare şi
servite;
- obţinerea acceptului şi colaborării bolnavei pentru regimul alimentar(alimente
preferate);
- prezentarea cȃt mai apetisantă a alimentelor premise.
Asigurarea unei alimentaţii adecvate prin:
- exprimarea sentimentelor faţă de alimentele prescrise şi interzise;
- servirea meselor la ore regulate şi adecvate şi la o temperatură adecvată (temperatură
mai scăzută);
- informarea pacientei asupra alimentelor interzise;
- regimul alimentar va fi bogat ȋn hidrati de carbon şi vitamine, nu i se vor da alimente
grase, condimentate sau meteorizante;
- pacienta va fi lasătă să aleagă meniul conform gusturilor şi regimului;
- va consuma o cantitate suficientă de lichide (aproximativ 2 l /zi);
- mesele vor fi fracţionate ȋn cantităţi mici.
Diminuarea anxietăţii:
- pacientei i se vor explica scopurile intervenţiei.
EVALUARE:
- obiectiv atins.
Vărsăturile au dispărut, pacienta şi-a reluat alimentaţia. Pe tot parcursul ȋngrijirilor, am
avut ca obiectiv secundar, menţinerea independenţei celorlalte nevoi fundamentale ce nu au fost
afectate prin informaţiile utile, referitoare la ceea ce trebuie să facă pacienta ȋn continuare
pentru a-şi păstra independenţa.

4.2 STUDIU DE CAZ NR.2

Doamna T.E., ȋn vȃrstă de 39 de ani, domiciliată ȋn Bucureşti, este căsătorită şi are 1
copil, 1 băiat . S-a internat pe data de 22.10.2019, cu diagnosticul de colecistită acută, la secţia
de chirurgie a Spitalului Sf Ioan.
La internare pacienta prezenta dureri ȋn hipocondrul drept şi epigastru, inapetenţă,
greţuri, abdomen balonat, dureros la palpare. Se internează pentru investigaţii şi tratament.
 Boala a debutat ȋn urmă cu o săptămȃnă cu dureri ȋn hipocondrul drept şi epigastru,
inapetenţă, greţuri şi astenie marcată. Pacientei i s-au făcut o serie de investigaţii la indicaţia
medicului:
Ecografie: pacienta este extrem de balonată, colecist cu calculi mici, un con de umbră
posterioară, calibrul venei splenice normal, pancreas normal şi rinichi normali.
Analiza sȃngelui: HLG, teste de disproteinemie, uree, glicemie, ionogramă.
Analiza urinii: sumar de urina.
Tubaj duodenal.
Radiografie pulmonară: nu se constată modificari.
Medicul indică intervenţie chirurgicală şi anume colecistectomie, care va fi programată
a cincea zi de la internare, ȋn acest timp realizȃndu-se pregătirea preoperatorie.
Preoperator i se administrează Algocalmin, Fenobarbital, Metronidazol, i se face
aspiraţie gastrică şi clismă, din cauza lipsei tranzitului intestinal.
A treia zi de la internare, pacienta prezintă o stare de somnolenţă diurnă, oboseală, ochi
ȋncercănăţi. Se plȃnge de un somn ȋntrerupt şi agitat. Afirmă că ȋi este teama de operaţie şi de
urmări, din acest motiv neputȃnd să doarmă. Adoarme foarte greu şi doarme ȋn medie 4-5 ore
pe noapte. Este irascibilă, apatică şi nu poate scăpa de sentimentul de tristeţe ce o domină.
Ritmul respirator este puţin accelerat datorită stării emotive. Nu tuseşte şi nu expectorează.
Prezintă dezinteres faţă de cei din jur şi faţă de activităţile zilnice, nu este cooperantă şi plȃnge
foarte uşor. Se simte frustrată şi neputincioasă. Nu are poftă de mȃncare. Bea puţine lichide şi
urinează cam de trei ori pe zi (urina este concentrată). Are scaun la două zile. Acordă
importanţă redusă ţinutei şi igienei, declarȃnd că este obosită şi că nu poate să se spele,
refuzȃnd ȋnsă ajutorul, fiind foarte pudică.
SEMNE DE DEPENDENŢĂ:
- irascibilitate;
- agitaţie
- somn ȋntrerupt;
- oboseală;
- somnolenţă diurnă;
- apatie;
- dezinteres faţă de activităţile recreative;
- sentiment de tristeţe;
- somn de 4-5 ore pe noapte.
PROBLEMA:
- insomnia.
 ETIOLOGIA:
- anxietatea.
DIAGNOSTIC DE ȊNGRIJIRE:
Insomnia legată de anxietate manifestată prin somn agitat şi ȋntrerupt, oboseală,
somnolenţă diurnă şi apatie.
OBIECTIVE:
- pacienta va fi capabilă să adoarmă ȋntr-un interval de 20-30 de minute ȋn timp de 4
zile;
- pacienta va fi capabilă sa doarmă făra ȋntrerupere ȋn 4 zile.
INTERVENŢII:
- identificarea nivelului de anxietate al pacientei;
- explorarea factorilor care declansează anxietatea: perceperea unei ameninţări
referitoare la integritatea fizică: operaţie, durere;
- acordarea de explicaţii clare şi simple ȋn timpul intervenţiilor;
- ajutarea persoanei să recunoască anxietatea - formarea unui climat de ȋntelegere;
- explorarea ȋmpreună cu persoana, a mijloacelor de diminuare a anxietăţii;
- permiterea exteriorizării sentimentelor şi trăirilor şi ȋncurajarea pacientei ȋn acest
sens;
- practicarea unei tehnici de relaxare respiratorii;
- activităţi care sa-i sustragă atenţia prin exerciţii fizice;
- efectuarea unui masaj de destindere la nevoie;
- favorizarea adaptării persoanei la noul mediu;
- identificarea, ȋmpreună cu persoana, a raporturilor dintre anxietate şi unii factori
declanşatori ca: tratament, mijloace de investigaţii;
- a-i sugera să utilizeze imaginaţia mentală pentru a diminua anxietatea;
- mijloace de inducere a somnului:
• aerisirea camerei cu unu, doua minute ȋnainte de culcare;
• lenjerie de pat şi corp curate şi igiena corporală riguroasă;
• pat confortabil;
• evacuarea vezicii;
• muzică blȃndă;
• baie calda ȋnainte de culcare;
• consumarea de lapte călduţ sau ceai de tei ȋndulcit cu miere;
• evitarea alimentelor excitante;
• evitarea indigestiei.
 Evaluarea atingerii obiectivelor la 2 zile după stabilirea diagnosticului de
ȋngrijire şi a obiectivelor. Pacienta este mai odihnită şi nu se mai plȃnge de un somn
agitat. Reuşeşte să facă faţă situaţiei.

4.3 STUDIU DE CAZ NR. 3

Doamna. T.M, ȋn vȃrstă de 52 de ani, domiciliată ȋn Bucureşti, sector 4, s-a
internat pe data de 03.12.2019, pentru dureri ȋn hipocondrul drept, vărsături bilioase,
greţuri, punăndu-se diagnosticul de colecistită litiazică.
Doamna T. M. este pensionară, a lucrat ca femeie de vanzatoare la o societate
comercială. Este căsătorită, are o fată necăsătorită şi locuieşte ȋmpreună cu familia într-
un apartament cu 3 camere, la etajul 4 al unui bloc cu 9 etaje, cu lift nefuncțional.
Pacienta se internează prin bilet de trimitere de la policlinica teritorială, la secţia
chirurgie a Spitalului Sf Ioan.
Neagă antecedente heredocolaterale, iar ca antecedente personale afirmă ca la 17
de ani a suferit o apendicectomie,
Pacienta acuză de timp de 1-2 ani dureri ȋn hipocondrul drept cu iradiere ȋn
regiunea omoplatului drept, cu greţuri, vărsături bilioase repetate. Ecografia abdominală
pune ȋn evidenţă o colecistită litiazică. Se internează pentru tratament de specialitate,
medical şi chirurgical.
Medicul recomandă urmatoarele investigaţii, care s-au efectuat ȋn primele 2 zile
de la internare:
•Analiza sȃngelui:
- HLG arată o infecţie (leucocitele 8.900 pe mm³), Hb. 13,35 g%, Ht. 42%;
- Bilirubina, fosfataza alcalină şi transaminazele crescute;
- VSH este de asemenea crescută;
- Glicemia este ȋn limite normale;
- Ureea – 30 mg%;
- Ionograma grup sanguin şi Rh.
• Analiza urinii:
- examen sumar urină;
• Ecografia arată:
- vezica urinară goala: nu se poate examina micul bazin;
- ficatul cu ambii lobi ȋn limite normale;
- colecistul – se observă calculi;
- splina şi rinichii normali.
 • radiografia pulmonară – nu sunt modificări pleuropulmonare.
• EKG este normal;
• Tubajul duodenal.
Examenele efectuate au permis confirmarea diagnosticului. Doamna T.M. şi familia sa
au fost informaţi de necesitatea intervenţiei chirurgicale, de derularea ei şi după obţinerea
acordului pacientei, este programată pe data de 04.12.2019, ora 9ºº.
Pacienta revine de la sala de operaţie la ora 11ºº, după ce i s-a efectuat colecistectomia
sub anestezie generală. Substanţele folosite ȋn anestezie au fost: Atropina (27), apă distilată,
Miorelaxin (curarizant), Fenfanyl (analgetic major din grupa opioizilor), Pavulon(curarizant),
Fortral (analgetic), Miostin (decurarizant – are ca scop reluarea transmisiei neuromusculare la
sfȃrşitul intervenţiei chirurgicale).
Postoperator, doamna M. prezintă tub de dren, perfuzie şi pansament. La trezirea din
anestezie, pacienta manifestă durere la nivelul plăgii; i se instituie un tratament cu: Algocalmin
(analgetic), Scobutil, Papaverina (antispastice), Metoclopramid (antiemetic), Ampicilina
(antibiotic), Fenobarbital (sedative); i se instalează o perfuzie cu glucoză 10% (1.500 ml, ȋn 24
de ore), ser fiziologic.
Astăzi, a 4-a zi de la operaţie, bolnava prezintă o respiraţie silenţioasă, cu o frecvenţă de
20 respiraţii pe minut. Pacienta declară că de obicei emoţiile nu ȋi influenţează ritmul respirator;
nu tuşeşte şi nu expectorează. Nu fumează şi totuşi plaga postoperatorie ȋi modifică ȋntr-o
oarecare măsură ritmul respirator, de aceea are poziţii preferenţiale (poziţia semişezȃndă,
sprijinită de perne), care-i uşureaza respiraţia. Urmează regim alimentar şi acest lucru o
deranjează. Acasă obişnuia să mănȃnce gras, condimentat, mănȃncă rar, dar ȋn cantităţi mari.
Pacienta este supraponderală (are 1,60 m şi 80 kg). Nu consumă alcool, dar ȋi plac băuturile
acidulate, cafeaua. Acum mănȃncă foarte puţin, nu respectă orarul de masă. Prezintă inapetenţă,
senzaţie de greaţă, are o stare de indispoziţie din cauza regimului alimentar impus, mai ales că
majoritatea alimentelor preferate, acum ȋi sunt interzise, consumă ȋn medie 1-1,5 litri lichide pe
zi.
Nu are probleme cu micţiunea, urinează cam de 4 ori pe zi, fără dificultăţi, urinile sunt
normal colorate. Elimină greu, are scaun dur, la 4-5 zile, prezintă meteorism, flatulenţă şi
crampe abdominale. Prezintă uşoară dificultate ȋn deplasare din cauza pansamentului, nu vrea
sa facă nici un exerciţiu de mişcare şi este reticentă chiar şi cȃnd este ȋndemnată. Se deplasează
foarte puţin, doar pentru necesităţile fiziologice şi măsurile de igienă, cerȃnd şi atunci ajutor.
Preferă să stea ȋn pat toată ziua, sprijinită de perne, ȋn poziţie semişezȃndă, spunȃnd că repausul
favorizează vindecarea. Doarme 6 ore pe noapte, somnul este uneori ȋntrerupt de disconfortul
dat de plagă, dar nu se plȃnge de aceasta. Se poate ȋmbrăca şi dezbrăca singură, şi este
ȋmbrăcată corespunzator situaţiei şi mediului ambiant. Temperatura este ȋn limite normale. Este
curată, ȋngrijită , nu prezintă probleme de igienă. Pansamentul este curat, nu prezintă secreţii şi
sȃnge peste normal. Părul este ȋngrijit, unghiile tăiate scurt, curate. Se uită la TV, croşetează,
comunică cu celelalte paciente. Este de religie ortodoxă şi declară că obişnuia să se ducă la
biserică ȋn fiecare duminică. Ȋi place să primească vizitatori.
Deşi pacienta nu a mai avut scaun dinaintea operaţiei, cȃnd i s-a facut clismă
evacuatorie şi deşi o deranjează aceasta, pacienta nu s-a arătat deloc interesată de această
problemă. Din discuţia cu dȃnsa reiese că nu cunoaşte măsurile de combatere a constipaţiei. Nu
a citit nimic despre aceasta şi nu a ȋntrebat pe nimeni.
Din culegerea de date, se poate stabili sinteza de dependenţă.
SEMNE DE DEPENDENŢĂ:
- scaun de consistenţă dură, la 4-5 zile;
- meteorism;
- crampe abdominale; flatulenţă.
PROBLEMA: constipaţia.
ETIOLOGIA: lipsa de cunoaştere.
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE – constipaţia legată prin lipsa de cunostinţe cu
privire la metodele de prevenire şi combatere a factorilor declanşatori, manifestată prin crampe
abdominale, lipsa scaunului, flatulenţă, meteorism.
OBIECTIVE:
- pacienta va fi capabilă să-şi ȋnsuşească cunoştinţele necesare pentru combaterea
constipaţiei de azi ȋn 3 zile.
- pacienta va fi capabilă să-şi regleze funcţia eliminatorie (să aibă scaun la 1-2 zile),
de azi ȋn trei zile.
Intervenţiile asistentei medicale:
La ȋnceput asistenta medicală va verifica nivelul de cunostinţe al pacientei, referitor la
constipaţie, apoi trebuie să-i dea informaţii referitoare la semnele clinice şi biologice, la
importanţa activităţii fizice şi a unei alimentaţii adecvate, la efectele negative ale constipaţiei
asupra stării de sănătate. I se va explica pacientei necesitatea unei alimentaţii raţionale, ţinȃnd
cont de regimul alimentar: 2-3 mese pe zi şi 2 gustări, mese mici cantitativ şi dese pentru a
facilita digestia, necesitatea consumării alimentelor bogate ȋn vitamine(legume, zarzavaturi,
fructe), a pȃinii de graham, evitarea alimentelor excitante(ciocolata, cafeaua), a celor
condimentate, a pastelor făinoase şi a biscuiţilor.
 Pacienta va trebui sa bea zilnic o cantitate suficientă de lichide(2 l/zi). Mesele vor fi
servite la ore regulate, ȋntr-o atmosferă calmă, liniştită, va mesteca alimentele foarte bine şi nu
va citi sau vorbi la masă.
Pacienta va fi informată asupra valorii nutritive a alimentelor care ȋi sunt necesare şi
servite. Va fi sfătuită să bea dimineaţa, ȋnainte de micul dejun, un pahar cu apa ȋn care s-a
introdus o lingură cu miere.
Pacienta va fi ȋnvăţată cum să favorizeze eliminările intestinale: prin masaj uşor al
colonului de la stȃnga la dreapta, avȃnd grijă de plaga operatorie, prin fixarea unui orar regulat
pentru eliminare. Trebuie să i se explice că prin acest orar se formează reflexul de defecaţie la
ora fixă indiferent că, ȋn primele zile, este absentă senzaţia respectivă, care cu timpul ajută la
reglarea scaunului zilnic. I se va explica pacientei efectul negativ al sedentarismului. Se va
ȋncuraja mişcarea prin fixarea unui program de exerciţii fizice, ȋn funcţie de capacităţile
pacientei şi va fi ajutată şi supravegheată.
Dieta va urmări reducerea grăsimilor şi va regla valoarea calorică, adăugȃnd glucidele.
Va fi oprit consumul de alimente şi băuturi prea reci. Se recomandă ca mesele principale să fie
terminate cu o infuzie caldă. Vor fi interzise slănina, salamul, cȃrnaţii, şunca grasă, creierul,
carnea grasă, peştele gras, icrele, sardelele, galbenuşul de ou, ciupercile, leguminoasele uscate,
smȃntȃna, frişca, brȃnzeturile.

EVALUARE:
Pacienta s-a dovedit a fi ȋn cele din urmă receptivă la noile cunosţinte şi le-a ȋnsuşit,
trecȃnd la aplicarea lor cu apariţia rezultatelor. Pacienta are scaune şi se simte mai bine. Starea
de disconfort a dispărut.
CONCLUZII

Studiile arată că mesele luate regulat şi care au ȋn compoziţia lor şi grăsimi (acestea
determină golirea vezicii biliare) pot ajuta la prevenirea apariţiei litiazei biliare.
Exerciţiul fizic susţinut poate reprezenta un mod de reducere a riscului de apariţie a
litiazei biliare. Un studiu a demonstrat că femeile, ce efectuează ȋn mod regulat exerciţii fizice,
au un risc redus de a fi supuse unei operaţii de ȋndepărtare a vezicii biliare. Efectuarea de
exerciţii fizice timp de 2-3 ore pe săptămȃnă a redus riscul la aceste femei cu 20%.
Ȋntr-un studiu efectuat pe un număr mare de bărbaţi, 2-3 ore de alergare pe săptămȃnă au redus
riscul de apariţie a calculilor biliari simptomatici cu 20%. Alături de o dieta săracă ȋn grăsimi,
exerciţiul fizic este o metodă eficientă de atingere a unei greutăţi optime şi de reducere a
nivelurilor de colesterol şi trigliceride.
Există anumite dovezi care arată că administrarea de hormoni, precum estrogenul după
menopauză sau de doze mari de anticoncepţionale, poate creşte riscul la femei de a dezvolta
calculi biliari simptomatici.
 BIBLIOGRAFIE

o CHIRU FLORIAN, IANCU ELENA, CRIN MARCEAN, CHIRU ADELA - Urgenţe

medicale. Manual – Sinteză pentru asistentele medicale. –- Ed.RCR - Bucureşti 2003

o DUMITRASCU D. - “Litiaza biliară”, Ed. Academiei Romane, Bucureşti 1989

o GRIGORIU VASILE D. - “Chirurgie şi specialităţi ȋnrudite” Manual pentru şcoli

sanitare postliceale, Ed. Didactica şi Pedagogică, R.A. – Bucureşti, 1993

o IANCULESCU ALEXANDRU , MOGOŞ GHEORGHE “Compendium de anatomie şi

fiziologie a omului”, Ed. Ştiinţifică , Bucureşti, 1972.

o FLORIAN CHIRU, GABRIELA CHIRU, LETIŢIA MORARIU - Îngrijirea omului

bolnav şi a omului sănătos – Editura CISON -2011

o DUMITRASCU D. - “Litiaza biliară”, Ed. Academiei Romane, Bucureşti 1989

o DUMITRASCU D. - “Litiaza biliară”, Ed. Academiei Romane, Bucureşti 1989