PNEUMONII PLEUREZII

1.Definitie

Pneumonia reprezinta o boala inflamatorie a parenchimului pulmonar. Este

caracterizata prin consolidare datorita prezentei exudatului in spatiu alveolar +/-
inflamatie a tesutului interstitial pulmonar .Termeni utilizati in literature= LTRI lower
respiratory tract infection sau CAP- community –acquired pneumonia.

2.Epidemiologie
Pneumonia este cauza importanta de morbiditate si mortalitate la paceintul de varsta
pediatrica reprezentand a doua cauza de morbiditate in lume dupa bolile diareice.
Aproximativ 2 milioane de copii sub vrsta de 5 ani mor anual de penumonie in
lume.
Incidenta – se situeaza intre 0,026 si 0,28 episoade/an /copil (OMS)

3.Etiologie

Etiologia este demonstrabila in 40-80 % cazuri .Acest procent, varibail si destul

de mic se datoreaza pe langa diificultatile de recoltare a sputaei la copilul mic si
posibilitatilor de testare indirecta cu rezultate fals pozitive multe .Hemoculturile sunt
pozitive doar in formele invasive.Testarea rapida a antigenului prezinta multe rezultate
fals positive.
Recoltarea din caile respiratorii superioare nu identifica intotdeauna germenele
implicat in etiologia afectarii cailor respiratorii inferioare, astfel prezenta in exudatul
nasal si fairngian la sugar sau copil a unui gemene nu inseamna ca pneumonia
paceientului se datoreaza aceluiasi germene.

Pneumoniile pot fi :
a. Infectioase
i. Bacteriene
ii. Virale
b. De aspiratie
c. Micotice
d. Prin hipersensibilizare
e. Produse de medicamente
f. Asociate altor boli ( imunodeficeinte,, colagenoze, etc)

Etiologia pneumoniei acute ( mai ales cea infetctiaosa) poate recunoaste orice
germen.Datorita dificultatilor de determinare in timp util al gementului cauzator studiile
efectuate au demosntrat ca in functie de varsta frecventa anumitor gemeni este mai
mare.Aceste observatii ajuta in decizia teraputica initiala.

1
Etiologie – pneumonii virale

Varsta Agent etiologic

Nou nascut CMV,HSV TIP 1 si 2, enterovirus, rubella,VSR

1 luna- 3 luni VSR subgrup A si B, metapneumovirus uman,subgrup A si B,

parainfluenza tip 3

3 luni – 4 ani VSR subgrup A si B, metapneumovirus uman,subgrup A si B,

parainfluenza tip 1,2 si 3
Influenza A si B
Rinovirusuri
Adenovirusuri

Copil mare Influenza A si B

Adenovirus tip 4 si 7
Rar la copil ( in Coronavirus, EBV,CMV,enterovirus, v.rubeolic,,
conditii speciale) hantavirus, v.urlian,SARS

Etiologie- pneumonii bacteriene

Nou Streptococ grup B,

nascut Germeni Gram negativ enterici ( E .Coli), streptococ Pneumoniae,
Haemophilus influenzae tip b

1-3 luni + Chlamydia trachomatis,Ureaplama urealyticum, Bordetella pertussis/parapertussis

3 -12 S.Pneumoniae, H. influenzae tip b,Stafiloccocus aureus,

luni Moraxella catarrhalis,Mycoplasma Pneumoniae

1-5 ani S.Pneumoniae, H. influenzae tip b,Stafiloccocus aureus,

Mycoplasma Pneumoniae, streptococi grup A, C.Pneumoniae
> 5 ani S.Pneumoniae, H. influenzae ,S. aureus,M. Pneumoniae, C.Pneumoniae

2
4.Fiziopatologie

Factorul infectios prin interactiunea cu anumiti factori predispozanti ( ex varsta,

patologie asociata sau concomitenta) va determina gradul de prindere a caolor aeriene.
Dupa patrunderea germenelui in caile aeriene superioare , are loc activarea
mecanismelor de aparare ( clearance mucociliar,activitate IgA secretor,mecanisme
immune locale) care vor incerca localizarea replicarii geemenilor local.In conditiile in
care are loc depasirea mecanismelor de aparare, gemenele patrunde in alveole, are loc
procesul de multiplicare cu eliberare de citokine inflamatorii, toxine , cu implicare celule
imunitatii. Apare inflamatie si hipersecretie bronsica, acumulare de detritusuri celulare in
alveole si ulterior aparitia inflamatiei tesutului interstitial.

5.Manifestari clinice

Adesea debutul afectiuni cu semne ale unei IACRS ( rinoree, tuse, febra )la care
se asociaza in scurt timp tahipnee, sindrom functional :tiraj intercostal, suprasternal,
retractie sternala semne de insuficienta respiratorie acuta ( balans toraco-abdominal,
miscari de piston ale capului, batai aripioare nasale,cianoza).
La examenul clinic se evidentiaza sindrom de condensare pulmonara :
submatitate localizata, murmur vezicular diminuat , bronhofonie, respiratie suflanta,
crepitante cu sediu fix+/- semne ale complicatiilor ( pleurezie, empiem, pneumotorax).

6.Diagnostic
Suspiciunea- de pneumonie acuta se ridica pe baza datelor anamnestice si clinice:
manifestari IACRS urmate de agravarea simptomatologiei si examen clinic sugestiv
( atentie ! Nu intotdeauna prezent!). Confirmare este imagistica ( radiografie, ecografie
pulmonara), investigatii complementare ( pulsoximetrie, hemograma, frotiu, sindrom
inflamator si +/_ determinarea agentului etiologic prin culturi : hemocultura,sputa,
exudat- limitate, lichid pleural, antigene bacteiene, PCR
Modificari radiologice sugestive pentru pneumonia virala : hiperinflatie pulmonara
cu infiltrat interstital bilateral,atelectazie ,tulburari de ventilatie , semne ale complicatiilor

3
 Modificari radiologice suggestive unei pneumonii bacteriene sunt : condensare
triunghiulara ,adenopatie hilara,semne ale complicatiilor.

Particularitati evolutive a pneumoniilor in functie de etiologie /varsta

Pneumonii virale:
 In formele usoare- paceintul prezinta semne IACRS , tuse , febra,semne clinice
discrete
 In formele severe – paceintul prezinta semne de insuficienta respiratorie +/
cardiocirculatorie
 Radiologic: desen interstitial accentuat, hiperinflatie,micro/macropacitati nodulare
diseminate ,infiltrate perihilare si perinbronsice +/- atelectazie
 Complicatii : revarsat pleural , bronsiolita obliteranta, bronsiectazie fibroza
pulmonara

Pneumonia cu Chlamydia
Mai frecvent intalnita intre varsta de 3 saptamni pana la 12 sapt de viata.Caracteristici:
 Precedata de conjunctivita,obstructie nasala
 Tuse rebela,polipnee,+/- wheezing
 Fara febra
 radiologic: infiltrat interstitial difuz,bilateral si emfizem
 Leucocitoza cu eozinofilie
 Crestere IgM si G
 Crestere AcIgM specifici >1/32

Pneumonia cu Mycoplasma
In perioada de incubatie pacientul prezinta anorexie, mialgii, febra ( debut
asemanator cu gripa), apoi in perioada de stare prezinta:
 Tuse in chinte +eruptii cutanate
 Examen clinic sarac, sindrom obstructiv cu wheezing, raluri
subcrepitante/crepitante
 Radiologic : opacitati “voalare” subsegmentara contur imprecis, infiltrate

4
 reticulonodulare limitate la un lob
 Infiltrate lob inferior, atelectazii lamelare
 Determinare anticorpi specifici IgM

Pneumonia pneumococica

La sugar:varsaturi, geamat expirator +semne de insuficienta respiratorie rapid

instalate+ sindrom de condensare pulmonara+ aspect radiologic de bronhopneumonie
pseudolobara.
La copil:cefalee,febra inalta, tuse iritativa, junghi toracic, dureri abdominale+
sindrom condensare pulmonara +/- reactie pleurala + opacitate triunchiulara cu varful in
hil si baza la peretele toracic

Pneumonia cu H.influenzae

Pacientul prezinta tuse caracter pertusoid si sputa verzuie, asociaza dispnee

expiratorie cu wheezing, asociaza frecvent pleurezie si are evolutie uneori abcedanta

Pneumonia stafilococica

Manifestarile generale sunt in general severe+ si se asociaza si manifestari

digestive.
Manifestari respiratorii : de la discrete la semnele sindromului de condensare/
pleuretic la cele de insuficienta respiratorie severa
Examenul radiologic paote pune in evidenta etapele evolutive ale stafilocociei
pulmonare cu sau fara complicatiile obisnuite : stafiloame, pneumatocele, imagini
hidroaerice,participare pleurala,
Pneumonie stafilococica ( MRSA)

5
7.Tratament
Tratamentul penumoniei acute in lipsa posibilitatii demostrarii etiologiei se face
in functie de :varsta,etiologia suspicionata/demostrata, boli asociate,gravitate ,existenta
complicatiilor
Tratamentul in pneumonii bacteriene ( dupa SANFORD GUIDE- ANTIMICROBIAL
THERAPY 2015)
Nn< 1 luna-
–Ampicilina +Gentamicina+/- Cefotaxime
-MRSA : Vancomicina
-C.Trachomatis: eritromicina sau azitromicina
regim alternativ: MRSA- clindamicina, Linezolid
Dozele difera in functie de greutate, varsta ( prematur, SGA, etc)
Sugar 1- 3(6) luni:
Prima optiune:
febril-cefotaxime, ceftriaxona
Afebril – azitromicin, eritromicina
>3(6) luni:
Ambulatoriu:Amoxicilina, Azitromicina Amoxicilina- clavulanat,claritromicina
internat:
Vaccinat- Ampicilina
Nevaccinat - Cefotaxime
? pneumonie atipica-+ azitromicina
? MRSA + Vancomicina?clindamicina
H.influenzae-
Betalactamaze +:- Ceftriaxona/ Amoxicilina clavulanat,
Betalactamaze -: Ampicilina, Amoxicilina
Alternative:TMP-SMX, Ciprofloxacina, Levofloxacina

Mycoplasma- Doxiciclina, Azitromicina, Levofloxacina

S.Pneumoniae:Penicilina G,Ceftriaxona,Cefotaxime,Amoxicilina, Doxiciclina.
Rezitenta la peniciline: Ceftriaxona, Vancomicina, levofloxacina, moxifloxacina,
clindamicina
Stafiloccoc:MSSA- Oxacilina,Nafcilina MRSA- Vancomicina, Linezolid

Nu toti pacientii cu pneumonie acuta necesita internarea, tratamentul in spital se

recomanda doar pacientilor ce asociaza anumiti factori de risc:
1. varsta< 6 luni
2. afectare multilobara
3. stare generala grava cu :
a. Semne de insuficienta respiratorie ( SaO2< 92%, FR > 70 resp/min la
sugar sau > 50 la copil)
b. Semne de soc ( timp recolorare > 3 sec)tahicardie neconcordanta cu febra
4. semne de deshidratare, varsaturi
5. lipsa ameliorarii cu tratament ambulatoriu corect in ultimele 48 ore
6. parinti noncomplianti
7. boli asociate : cardiace, puulmonare cronice (displazie bronhopulmonara, fibroza
chistica, bronsiectazii), imunodeficiente

6
 Evolutia pneumoniei acue necomplicate este in general buna.Reevaluare se
recomanda la 48 ore de la inceperea tratamentului. Daca evolutia este nefavorabila cu
mentinerea febrei, SFR/ agravare ne punem urmatoarele intrebari :
o Au aparut complicatii?
o Germenele etiologic prezinta rezitenta bacteriana?
o Este o pneumonie de etiologie virala/ sau pneumonie de aspiratie/ sau
aspiratie de corp strain?
o Obstructie endobronsica ( leziuni, secretii)?
o Boli asociate: imunodeficiente, fibroza chistica, diskinezie ciliara?

8. Complicatii

 Efuziune pleurala,empiem ( S.Pneumoniae, Stafiloccocus aureus)

 Pneumonie necrotizanta, abces pulmonar
 Infectie sistemica
o Septicemie
o metastaze septice: osteomielita, artrita septica
 Stafiloccoc: stafilom, pneumatocel abces pulmonar pneumotorax,
piopneumotorax
 Mycoplasma: rash, anemie hemolitica,poliartrita, pancreatita, miocardita, afectare
SNC ( encefalita, meningita)
 La distanta: dezvoltare de bronsiectazii, fibroza pulmonara

9.Preventie
Singura metoda eficienta de preventive este reprezentata de vaccinare :
antipneumococica, antigripala si cele cuprinse in schema de vaccinare obisnuita
( Bordetella pertussis,H.Influanzae)

PLEUREZII

1. Definitie .Pleurezia este definita drept afectiune inflamatorie a pleurei de diferite

etiologii.
2. Etilogia pleureziei poate fi :
 Infectioasa ( bacteriana, virala, etc)
 Tumorala
 Traumatica
 Obstructie vasculara pulmonara
 Boli inflamatorii generale
Procesul inflamator al pleurei poate fi datorat fie unui proces primar
pleural:neoplasm, traumatism fie unui proces contiguitate:infectie pulmonara, infectie a
peretelui toracic, subdiafragmatica,infectii si tumori mediastinale: fie unui process
inflamator in evolutia unei boli sistemice -septicemie,neoplasme,tromboze vasculare,boli
de colagen,boala granulomatoasa.

7
 Etiologia infectioasa recunoaste bacterii aerobe, anaerobe, virusi, TBC

Bacterii aerobe:
Staphylococcus aureus
Haemophilus influanzae
Streptoccocus pyogenes
Diplococcus pneumoniae
E.coli
Klebsiella
Pseudomonas aeruginosa
Bacterii anaerobe:
Fuzobacterium nucleatum
Bacteroides fragilis
Peptoccocus
Peptostreptoccocus
Virale
Mycoplasma pneumoniae
Tuberculoza pulmonara

3.Fizioptologie

Patrunderea in cavitatea pleurala se poate realiza prin diseminare la distanta, prin

proces de contiguitate( fistula bronhopleurala, pneumonie, supuratie perete toracic, abces
subfrenic).Are loc un proces de inflamatie exudativa cu modificarea permeabilitatatii
mebranei pleurale si acumulare lichid clar initial apoi fibrino-purulent ( + fibrina, PMN,
bacterii) sau lichid purulent franc. ( empiem).

4.Manifestari clinice sunt variabile in functie de varsta paceintului , de etiologia

pleureziei, de cantitatea de lichid si rapiditatea cu care se acumuleaza in cavitatea
pleurala.
Semnele clinice se pot grupa in :
 Semne clinice generale: febra, varsaturi, etc
 Semne functionale: durere toracica , tuse
 Semne fizice:dispnee, tahipnee, cianoza, diminuarea/abolirea vibratiilor
vocale,matitate/submatitate variabila cu pozitia,diminuare/abolire murmur
vezicular, suflu pleuretic,frecatura pleurala +/- s.condensare

5.Diagnostic
Se precizeaza pe baza datelor anamnestice, examen clinic sugestiv ( sindrom
pleuretic) si modificari radiologice .

Diagnostic etiologic
 Examenul lichidului pleural
 Investigatii speciale ( plurezii din boli inflamatorii sistemice)
 Ultrasonografie,CT ( in cazuri speciale)
 Reactanti de faza acuta

8
Modificari radiologice
 Stergerea unghiului costodiafragmatic – cantitte mica de lichid
 Opaciefierea unghi costodiafragmatic
 Baza toracelui- opacitate omogena truinghiulara cu o latura
diafragm/torace/pulmon-curba superioara
 Pleurezie masiva- apare si impingerea mediastinului pe partea opusa si coborarea
diafragmului pe partea afectata
 Imagine de hidropneumotorax ( aer/lichid)

Examen lichid pleural

Aspect clar TBC, virala,bacteriana ,colagenoze, transudat

Puroi Bacteriana, AIJ

hemoragic Traumatisme, tumori , infectioase, b.colagen,
Lactescent Chilotorax,
Citologie limfocite TBC, virala,chilotorax
neutrofile bacteriana
Eozinofile Hemotorax,eozinofilie pulmonara
Celule mezoteliale transudat
Celule maligne neoplasm
Chimie Proteine<30g/l,Rivalta- transudat
Bacteriologi
e Proteine> 30g/l,Rivalta+ exudat
Glucoza scazuta TBC, bacteriana,AIJ
Lipide crescute chilotorax
BK, bacterii, antigene

Tipuri de pleurezii

1.Pleurezia serofibrinoasa
in general de etiologie infectioasa ( bacterii, virusi TBC!!), serozita in boli
inflamatorii

9
2.Pleurezia hemoragica
de etiologie: TBC, neoplasme,traumatisme ,colagenoze .Lichidul pleural nu
coaguleaza, hematii> 10.000/mmc

3.Pleurezii purulente
de etiologie bacteriana +/- pneumonie in evolutie, duce adesea la aparitia
complicatiilor locale sau la distanta si are evolutie spre inchistare

6.Tratament

Prinicipiile de tratament in pluerezia necomplicata sunt:

 Asigurarea functiilor vitale in forme cu insuficienta respiratorie si cardiaca severa
 Masuri suportive generale ( hidratare, aport caloric, oxigen)
 Simptomatic: antialgice, antipiretice , antitusive in tuse iritativa severa
 Tratament etiologic ( functie de germene + sensibilitate)
 Drenaj pleural- cand lichidul pleural este cantitate mare, asociaza fenomene
compresive, pH < 7,30,LDH>1000u/l si are tendinta la inchistare)

7. Complicatii
 Fistula bronhopulmonara
 Piopneumotorax
 Pahipleurita
 Diseminare locala:
o pericardite purulente,
o abcese pulmonare,
o abces subdiafragmatic,
 Diseminare la distanta:
o septicemie, osteomielita, artrite
o meningita

 Pneumotorax

10
11