Gripa Mononucleoza infecţioasă Sindrom acut retroviral

Etiologie
Familia Orhomyxoviridae cuprinde 2 genuri:
Influenzavirus cu 2 specii (virusul A, B) şi
Mesainfluenza cu o specie (virusul C).
Virionul , de formă sferică, este alcătuit din:
- nucleocapsidă, care conţine fragmente de ARN
şi o nucleoproteină (NP)
- înveliş extern lipidic bistratificat, la suprafaţa
căruia se proiectează glicoproteinele
transmembranare: hemaglutinina (HA, H) şi
neuraminidaza (NA, N). În interior, învelişul este
căptuşit de proteina matriceală (M) (conferă
stabilitate virionului).
Boala este produsă de virusul Epstein-Barr Virus HIV
(VEB), un gammaherpesvirus. Virusul
conţine ADN d.c. într-o capsidă 1-2 săptămîni
icosaedrică şi are un înveliş extern-
glicoproteine apare la 50-70% din persoanele
infectate HIV în ultimele 3-6
Sursa- bolnavii cu infecţii clinice manifeste săptămâni
sau inaparente.
Transmiterea se face prin contact intim, cu
transfer oro-oral, sau aerogen, transfuzii de
sînge, transplant de MO.

Virusururile gripale, în special tipul A, au o

capacitate deosebită de a suferi modificări
antigenice în timp. Acestea stau la baza diverselor
forme de manifestare a procesului epidemiologic.
Variaţiile afectează, în principal, glicoproteinele
externe, HA şi NA. Variaţiile antigenice sunt de 2
tipuri: majore (shift) şi minore (drift). (9.22)

Gripa are o răspândire universală, iar procesul

epidemiologic poate evolua endemic, epidemic (la
2-3 ani) sau pandemic (la 10-15 ani).În zona
temperată este mai frecventă în februarie-martie.
sursa - bolnavi (încă de la sfârşitul incubaţiei şi
primele 3-4 zile din perioada de stare), persoanele
infectate asimptomatice, dar există şi un rezervor
animal (porcine, cabaline, păsări).
transmiterea - aerogen, dar şi prin contact direct
cu secreţiile bolnavului sau prin intermediul
obiectelor recent contaminate
Imunitatea după boală este specifică de tip şi
subtip.
Patogenie
la nivelul căilor respiratorii superioare -- virusul se
ataşează şi pătrunde în interiorul celulelor ciliate
ale epiteliului nasofaringian (virusul se poate ataşa
de IgA secretorii locale, de nucleoproteine
nespecifice - împiedicarea ataşării virului la epit.
nazofaringian)
În cazuri izolate, virusul a fost evidenţiat în
structurile respiratorii inferioare (ajuns aici prin
contiguitate din CRS sau prin inhalare),
caracteristică rămânând însă localizarea
extrapulmonară.
virus-- epiteliul orofaringian şi glande
salivare -- sînge
cel. limfatice B sunt infectate de celulele
epiteliale (cel. B din criptele amigdaliene)
proliferearea şi multiplicarea cel. B infectate infecţii oportuniste
+ cel. T reactice (fiindcă e infecţie)--
hipertrofia ţesutului limfoid
infeţia acută a cel. epiteliale -- replicare
virus -- produc virioni
HIV se replică intens (gg. limfatici)--
viremie -- organe, ţesuturi (inclusiv
SN)
Limf. T - CD4 infectate sunt distruse
progresiv -- scd sub 200 mm/h --
Scade viremia --- cresc limf. T- CD4
La 6-12 săptămâni de la infectare --
Ac HIV -- diagnostic serologic

NA reduce vâscozitatea stratului mucos şi activarea policlonală a cel B -- Ac împotriva

descoperă receptorii pentru HA, prin intervenţia
căreia se produce fuzionarea, urmată de
penetrarea intracelulară. În urma replicării virale,
dar şi prin apotoză virală, celule infectate se
distrug. Virionii progeni eliberaţi iniţiază ciclul
replicativ în celulele vecine, astfel că, într-un
interval de timp scurt, este distrus un mare număr
din celulele epiteliului respirator. Celulele ciliate
lezate se descuamează în lumen. Concomitent
apare un infiltrat mononuclear şi edem în
submucoasă.
Clinica
Formele clinice sunt legate de intensitatea
simptomatologiei: fruste, uşoare, atipice, comune,
(hiper-) toxice.
Forma comună, necomplicată
celulei gazdă şi a proteinelor virale
cel. T killer şi citotoxice nespecifice
controlează proliferarea celulelor B infectate
Răspunsul imun umoral se caracterizează
prin: creşterea titrului anticorpilor
anticapsidiali (IgG şi IgM anti VCA) în
perioada de incubaţie şi în prodrom
(invazie).
Titrul anticorpilor IgM scade după a doua, a
treia săptămână de boală, ajungând la
niveluri nedetectabile în câteva luni.
Titrul anticorpilor IgG scade în
convalescenţă, dar rămân detectabili toată
viaţa.
Tabloul clinic sugestiv: febră + angină + Febră, fatigabilitate, erupţii
adenopatii + hepato-splenomegalie (uneori maculopapuloase, limfadenopatie,
icter sau erupţii). vertij, vomă, diaree, mialgii, artralgii,
transpiraţii nocturne, faringită
Incubaţia este în medie de 10-14 zile
per. de incubaţie este scurtă: 18-36 ore (1-4 zile).
debutul este brusc/brutal ( adesea bolnavul poate
preciza ora îmbolnăvirii), cu febră înaltă (39-41
C), cu fiori sau chiar frisoane nete, cefalee, astenie
marcată, anorexie.
per. de stare - la început domină simtomele şi
semnele generale toxice, catarul căilor respiratorii
superioare fiind discret (în prima parte gripa este
“uscată” !). Febra domină, atingând valoarea
maximă în aproximativ 12 ore (3-5 zile). La un
bolnav cu gripă, persistenţa febrei peste o
săptămână ridică problema apariţiei unei
complicaţii. Bolnavul are un aspect toxic: obraji
congestionaţi, conjunctive uşor hiperemiate, fiind
prezente fotofobia şi secreţia lacrimală. Există o
discretă secreţie nasală seroasă. Mucoasa nasală şi
faringiană sunt hiperemiate. Cefaleea şi mialgiile.
Durerile în globii oculari, spontane sau la
presiunea acestora. Mialgiile afectează
extremităţile, spatele, ceafa. Sunt comparate de
bolnavi cu o “senzaţie de zdrobire “, de “bătut”.
Este starea de curbatură. Răguşeală, tuse uscată,
obositoare, arsuri retrosternale, discomfort
substernal. Fenomenele de crup apar mai ales la
copil. La 1/4 bolnavi, la auscultaţie se percep
raluri bronşice.
În evoluţie, simptomatologia toxică se atenuează,
iar suferinţa respiratorie devine mai marcată.
Zgomotele cardiace pot fi uşor asurzite, există
tendinţă la bradicardie şi hipotensiune arterială. În
formele severe, pot apare fenomene hemoragice:
epistaxis, hemoptizie, menoragii.
per. de convalescenţă după 3-5 zile şi se
caracterizează prin persistenţa unor simptome
(astenie, tuse uscată, deranjantă).
Majoritatea bolnavilor sunt complet restabiliţi
după 7-10 zile.
Perioada prodromală durează 7-14 zile şi se
manifestă prin oboseală, astenie, mialgii, Sdr. pseudogripal
cefalee, disfagie. În unele cazuri, Sdr. mononucleozic
debutul poate fi acut, primul semn fiind Limfadenopatie generalizată
febra. persistentă
Perioada de stare se caracterizează prin
febră, disfagie, astenie, cefalee, mialgii,
transpiraţii, anorexie, dureri abdominale
(prin distensie splenică, adenopatie
mezenterică sau hepatită asociată), dureri
toracice, tuse.
Cheile diagnosticului sunt reprezentate de:
• Febră: atinge 39-40C şi persistă 1-2
săptămâni.
• Adenopatia afectează, în primul rând,
ganglionii cervicali posteriori, dar poate
apare şi adenopatia generalizată.
• Angina: amigdale hipertrofice, hiperemice,
uneori cu depozite albicioase, care se pot
organiza ca pseudomembrane. Pe palatul
moale pot apărea picheteuri hemoragice.
• Splenomegalia apare la peste jumătate din
cazuri din cazuri.
•Hepatomegalia (40%), iar la peste 80%
apar teste hepatice modificate. Poate fi
crescută discret bilirubina, dar icterul
franc este rar (< 10%).
• Erupţia cutanată este cel mai frecvent
maculopapuloasă, dar ocazional s-au
raportat erupţii morbiliforme,
scarlatiniforme, hemoragice, urticariforme
sau papuloveziculoase.
Perioada de declin - febra scade după 2-3
săptămâni. Adenopatiile pot persista
săptămâni. Uneori, evoluţia este prelungită
cu: astenie, fatigabilitate, mialgii, artralgii,
limfadenită, subfebrilităţi, splenomegalie.
Diagnostic
epidemiologic - diagnosticul de gripă poate fi pus
cu mare probabilitate unui bolnav cu tablou clinic
sugestiv. Astfel, când într-un teritoriu s-a stabilit
cu certitudine prevalenţa unui virus
gripal A, multe persoane cu boală respiratorie
febrilă sau cu febră acută nediferenţiată, fără focar
infecţios clinic decelabil
clinic- sugestive: febra cu debut acut,
predominenţa suferinţei toxice generale (mialgii,
cefalee, dureri ale globilor oculari, rahialgii,
curbatură)
etiologic
Teste rapide:
- evidentierea antigenelor virale în secreţiile
respiratorii prin metode rapide imunologice (ex.
Directigen Flu A+B, Quick Vue Influenza A+B
ş.a. cu sensibilitate mai redusă comparativ cu
culturile celulare, dar cu o specificitate bună);
- detectarea acizilor nucleici virali prin hibridizare
şi amplificare PCR.
- izolarea virusului prin tehnici de cultură pe linii
celulare
(rezultate după câteva zile);
- examene serologice: reacţia de fixare a
complementului (pentru stabilirea tipului), reacţia
de inhibiţie a hemaglutinarii (recunoaşterea
subtipului circulant), imunodifuzie radială simplă,
EIA.
Examenele serologice, pe seruri recoltate în
perioada acută şi în convalescenţă (la 10- 14 zile
de la prima probă)
laborator nespecifice: examenul elementelor din
sângele periferic poate fi normal, dar la copil
poate apare limfopenie relativă, iar la sugar - o
- Leucocitoză 12 000 - 25 000/mm3, mai rar Trombocitopenie, hipe ALT, AST,
până la 80000/mm3; (leucopenie, leucopenie
limfomonocitoză)
- Limfocitoză 50-90% (revenire la normal
după 3 săptămâni);
Determinarea anticorpilor heterofili
În serul bolnavilor apar aglutinine pentru
eritrocitele de oaie, care nu sunt însă
specifice pentru MNI.
Anticorpii heterofili sunt adsorbĠi úi de
eritrocitele de bou, spre deosebire de
anticorpii heterofili prezenţi în alte boli
(aceştia sunt adsorbiţi de antigenele
Forssman, care se găsesc, de ex., în rinichiul
de cobai, pe care nu se adsorb însă
anticorpii heterofili din MNI).
Testul de absorbţie diferenţiată
(PaulBunnell-Davidsohn) este înalt specific
pentru MNI.
În prima săptămână de boală, 60% din
bolnavii cu MNI prezintă anticorpi
heterofili, iar în prima lună - 80-90%.
Titrul lor scade la valori nedetectabile în
următoarele 2-6 luni.
Există teste rapide de screening pentru
detecţia anticorpilor heterofili (test de
aglutinare pe lamă pentru anticorpi
heterofili, testul Monospot).
Determinarea anticorpilor specifici
- IMF indirectă se utilizează pentru
detectarea anticorpilor anti-VCA şi EA, iar
IMF anti-complement pentru
detecţia anticorpilor anti-EBNA;
- Se mai folosesc, în dinamică, reacţii de
 deviaţie la stânga a formulei leucocitare. VSE este
normal sau uşor crescută.
Coriza acută (guturaiul), infecţiile respiratorii
virale (produse de VSR, ADV, v. paragripale,
Diagnostic reovirusuri, enterovirusuri ş.a.), infecţii non-
diferenţial virale: pneumoniile “atipice” produse de M.
pneumoniae, chlamydii, rickettsii, dar şi o serie de
boli febrile acute în perioada de invazie, înaintea
instalării semnelor majore: rujeola, bruceloza,
leptospiroza, meningita etc. Unele boli infecţioase
pot lua o “coloratură gripală”, care induce uneori
în eroare şi abate diagnosticul: TBC, febra tifoida,
hepatitele virale, septicemiile.
fixare a complementului, de neutralizare şi
imunoprecipitare sau ELISA pentru
anticorpii anti-VCA IgM.
În infecţia primară, în perioda de început,
anticorpii IgGVCA se găsesc cel mai adesea
la titruri foarte ridicate. Titrul scade
progresiv, dar persistă toată viaţă.
Anticorpii anti-EA apar şi persistă în
perioada acută a bolii (săptămâni, luni); pot
reapărea în reactivări, simptomatice
sau asimptomatice. Anticorpii anti-EBNA
apar între 2-8 săptămâni de la
debutul bolii úi persistă toată viaţa.
Diagnosticul de infecţie acută se bazează pe:
- prezenĠa IgM-VCA, sau
- seroconversia anti-EBNA de la negativ la
pozitiv; Creşterea de 4 ori a titrului anti-
VCA sau anti-EBNA
Meningită cu lichid clar, encefalită,
polinevrită, mononevrită, sindrom Guillain-
Barre; anemie hemolitică, trombocitopenie,
neutropenie; hepatită, pancreatită, ruptură
splenică; miocardită, pericardită; obstrucţie
de căi aeriene, angine acute, pneumonie,
revărsat pleural; nefrită acută.
adenopatia generalizată
- neoplasme (leucemie acută, limfoame
Hodgkin sau non-Hodgkiniene)
- boli reumatismale, colagenoze, conectivite
mixte;
Tratament
Repausul la pat - şi în convalescenţă (3-5 zile de
afebrilitate),
Dieta- în prima parte a bolii se va asigura o
alimentaţie hidro-lacto-zaharatvegetariană,
urmând să fie îmbogaţită curând.
Tratament specific nu există.
Tratament etiologic: antivirale:
- Inhibitori de proteină M2: amantadina
(Symentel, Viregyt) şi rimantadina (Flumadine)
(numai virusul gripal A);
- Inhibitori de neuraminidază: zanamivir
(Relenza), oseltamivir (Tamiflu) (virusurile
gripale A şi B).
Tratamentul simptomatic
Combaterea febrei, mialgiilor şi a cefaleei - acid
acetilsalicilic (la copil se evită administrarea de
aspirină din cauza riscului apariţiei unui sindrom
Reye), acetaminofen, ibuprofen ş.a.
Tusea uscată, iritativă, supărătoare - codeină (10-
20 mgx4/zi), oxeladine-prometazină (Paxeladine),
dextrometorphan. Când tusea devine productivă se
folosesc fluidifiante şi expectorante: guaifenesin
(Robitusin), bromhexin hidroclorid (Bromhexin,
Brofimen). Hidratarea largă rămâne o măsură
foarte eficientă, ca şi inhalaţiile de aburi sau
aerosoli.
Tratamentul patogenic - cu insuficienţă
circulatorie periferică. Se administrează
hemisuccinat de hidrocortizon în doze de 100-200
mg/zi la adult, repetat la nevoie (la copil 10-20
mg/ kg/zi i.v). În zilele următoare, până la
depăşirea stării critice, se înlocuieşte cu prednison
(1-2 mg/kg, în total 3-5 zile).
Bolnavul se tratează la domiciliu în formele
necomplicate, izolarea fiind de 10 - 14 zile.
Dieta vizează protejarea ficatului, adesea
afectat.
Tratament local: igiena cavităţii bucale
(gargarisme, soluţii alcalinizante,
dezinfectante locale).
Tratament etiologic: nu există.
Tratamentul cu aciclovir (5 zile) şi
prednison (10 zile) s-a dovedit că inhibă
replicarea VEB în faringe, dar nu
influenţează simptomatologia şi evoluţia
bolii.
Tratament simptomatic şi patogenetic:
antitermice şi antiinflamatorii.
Corticosteroizii sunt indicaţi în prezenţa
unor complicaţii.
Se administrează cure scurte (7-10 zile) de
prednison, care se întrerupe brusc. Ruptura
de splină - splenectomie de urgenţă.
Este contraindicată administrarea de
ampicilină.
Profilaxie
Supravegherea populaţiei: anchete sero-
epidemiologice pentru cunoaşterea fondului
imunitar al unor grupe de populaţie; identificarea
grupelor cu risc crescut; educaţia sanitară
specifică.
Imunizarea activă a populaţiei, în primul rând a
persoanelor cu risc crescut de îmbolnăvire sau de
a face forme severe/complicate de gripă. Produsul
vaccinal trebuie să conţină tulpina circulantă, iar
imunizarea să se facă înainte de extinderea
procesului epidemiologic. Se folosesc produse
biologice cu virus viu atenuat sau cu virus omorât,
administrate naso-faringian sau injectabil.
Chimioprofilaxia are următoarele indicaţii-
personalul care trăieşte sau lucrează în instituţii
unde se îngrijesc persoane cu risc crescut de gripă
complicată. Când este disponibil vaccin antigripal,
chimiprofilaxia la personalul medical se face
pentru 2 săptămâni după vaccinare.

Prevenţia specifică a gripei - vaccinarea anuală a

subiecţilor.
Evoluţie, - anemie hemolitică, anemia aplastică,
Prognosticul gripei simple este favorabil. trombocitopenie
prognostic, La grupele cu risc, gripa poate evolua sever, de - tulburări limfoproliferative policlonale sau
complicaţii aceea se impune, de la început, o supraveghere mono-clonale cu limfocite B
atentă, chiar în condiţii de spitalizare. Prognosticul - 1/3 din bolnavi au concomitent streptococ
este de asemenea întunecat de apariţia unor beta-hemolitic grup A în faringe;
complicaţii, virale sau bacteriene, prin - obstrucţia căilor aeriene prin hipertrofie
suprainfecţie amigdaliană marcată
Complicaţii pulmonare: - suprainfecţiile bacteriene sau cu
Crupul gripal şi bronşiolita (rare) - perioada Mycoplasma pneumoniae
copilăriei. - sindrom Guillain-Barre, meningită,
Pneumonia gripală primară - la persoanele din encefalită, mononevrită, disfuncţie
grupa de risc, se instalează la începutul gripei (12- cerebeloasă, mielită transversă.
24 de ore). Aspectul este de pneumonie atipică - alte complicaţii: miozită, miopericardită,
severă, iar prognosticul este rezervat.
Pneumonia bacteriană secundară apare la 4-14
zile de la debut, după o perioadă de ameliorare.
Sunt implicaţi: S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae sau bacili G-.
Pneumonia mixtă viro-bacteriană în cadrul grupei
de risc, la bolnavi cu pneumonie virală primară, ce
se suprainfectează bacterian.
Pneumonia virală localizată poate apărea la
persoane sănătoase, ca o continuare a per. de stare
a gripei comune.
Exacerbarea bolilor pulmonare cronice
obstructive.
Anomalii funcţionale pulmonare, în absenţa
oricărei manifestări clinice (alterări ale
schimburilor gazoase, disfuncţii aeriene
periferice).
pneumonie interstiţială, pancreatită, adenita
mezenterică, orhita
Boala este autolimitată, vindecarea clinică
survenind în majoritatea cazurilor după 3-4
săptămâni.
Mortalitate este redusă, dar cazurile de MNI
se pot aglomera intrafamilial.
Recăderile (reapariţia simptomatologiei în
următoarele 17 -60 zile de la vindecarea
clinică) pot afecta până la 6,5% din
foştii bolnavi, iar reîmbolnăvirile (la >1an) -
0,9%.

Complicaţii extrapulmonare:
Complicaţiile cardiace - miocardita şi pericardita
(rar întâlnite).
Complicaţii nervoase: encefalite, meningite,
mielite transverse, sindroame Guillain - Barre ,
nevrite periferice, paralizii de nervi cranieni,
sindromul Reye (la copii, asociat cu administrarea
de acid acetilsalicilic).
Sindromul şocului toxic a fost raportat în ultimele
epidemii, fiind datorat modificărilor de colonizare
şi replicare a stafilococilor toxino-producători de
către virusurile gripale A şi B.
Miozita şi mioglobinuria sunt însoţite de dureri în
musculatura membrelor inferioare.
La gravide, gripa evolueaza sever, cu un indice de
letalitate dublu faţă de restul (malformaţii ale
produsului de concepţie).