Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prez Caz
Prez Caz
Istoric psihiatric:
Din relatările pacientei şi mamei acesteia, debutul afecţiunii a fost insidios, în
urmă cu aproximativ 2 ani, într-un context psihotraumatizant (suprasolicitare la locul de
muncă, apoi disponibilizarea de la acesta datorită absenteismului pacientei timp de 10
zile, din cauza convingerilor delirante, conform cărora calculatorul îi era „sabotat” de
către colegi sau că aceştia o persecută, o invidiază, o urăsc).
În această perioadă pacienta prezintă halucinaţii auditive, iritabilitate marcată,
irascibilitate, scăderea necesităţii de somn, urmând ca după un timp, să se dezvolte o
simptomatologie de tip maniacal, dominată de: implicarea în activităţi cu potenţial
nefavorabil pt. pacientă (cheltuieli excesive), logoree, dispoziţie expansivă, tahipsihie,
ţinută vestimentară excentrică, viu colorată, machiaj strident.
Evoluţia bolii a fost progredientă, cu accentuarea simptomatologiei, motiv pt. care
pacienta se prezintă la insistenţele mamei în serviciul psihiatric (CSM), unde primeşte
tratament cu: antipsihotice şi sedative, tratament pe care ulterior pacienta refuză să-l
continue.
Simptomatologia s-a accentuat pe parcursul următorului an, motiv pt. care
pacienta s-a prezentat, în primăvara anului curent, în Clinica I Psihiatrie Craiova, dar a
solicitat externarea după 5 zile.
Datorită neaderenţei la tratament, pacienta este implicată în diverse situaţii
conflictuale cu vecinii, motiv pt. care în data 04.07.2011 este adusă în Clinica II
Psihiatrie de un echipaj de Poliţie şi ambulanţă pt.: agitaţie psiho-motorie, comportament
delirant-halucinatar, dispoziţie expansivă, fugă de idei.
Diagnosticul de internare: episod maniacal.
Pacienta a refuzat internarea, solicitând externarea după 2 zile de spitalizare.
Examen psihiatric:
Ţinută vestimentară de spital neîngrijită (bluză de pijama murdară, nasturi
desfăcuţi, pantaloni de pijama murdari). Pacienta este desculţă. Decoraţie vestimentară
excentrică, cu caracter „preţios”: pacienta este „împodobită” cu bijuterii masive aurii şi
argintii (lanţuri multiple la gât, brăţări, ceasuri, inele).
Griji corporale parţial întreţinute (tălpi murdare, păr în dezordine, nepieptănat).
Mimică hipermobilă. Gestică amplă, hiperkinetică, în concordanţă cu trăirile
delirant-halucinatorii (pacienta se ridică frecvent de pe scaun, merge la fereastră şi inspiră
adânc, convinsă că este gazată chiar în momentul interviului). Contact psiho-verbal
realizabil cu uşurinţă.
Atenţia:
- distractibilitate marcată
- aparentă hiperprosexie spontană datorată hipermobilităţii
- hipoprosexie voluntară prin scăderea capacităţii de
concentrare.
Discordanţă în sfera gândirii, cu caracter magic: „şeful meu îmi face farmece de
moarte, prostie, urâţenie”, „mi s-au făcut farmece să le iubească pe colege şi să mă urască
pe mine”, „femeile mă blesteamă”, „mama mă blesteamă”, „aveam nişte lucruri cu
farmece şi le-am aruncat… am auzit că e bine să arunci cu o lămâie afară, dacă cineva îţi
face rău”, „pe stradă trec femei cu copii bv. care mă impurifică”, „după ce am plecat de la
serviciu au început vrăjile”.
Noiembrie 2011
M. C. 46 ani, Craiova
Diagnosticul diferenţial:
1. În primul rând consider că este necesar a se face diagnosticul cu TULBURARE
AFECTIVĂ BIPOLARĂ TIP I – cel mai recent episod maniacal cu simptome psihotice.
În primul rând sunt îndeplinite condiţiile pt. episod maniacal cu simptome
psihotice, dar prezenţa unei perioade de cel puţin 2 săptămâni de idei delirante, posibil şi
a halucinaţiilor, apariţiei simptomatologiei afective de tip maniacal, criteriile pt. TAB I
nu sunt satisfăcute.
2. În al doilea rând intră în discuţie ca şi diagnostic diferenţial SCHIZOFRENIA.
Consider că sunt îndeplinite astfel criteriile: A, B, C, E, F.
Criteriul D pt. schizofrenie nu este îndeplinit deoarece condiţia pacientei este
explicat mai bine de tulburarea schizo-afectivă. Argumentez această afirmaţie tocmai prin
prezenţa perioadei de idei delirante polimorfe anterior apariţiei simptomatologiei afective
maniacale, iar în episodul de faţă prin durata semnificativă a episodului maniacal şi din
durata episodului psihotic.
Obiective:
1. tratamentul episodului acut;
2. prevalenţa recăderilor şi scăderea semnificativă reacutizărilor;
3. reabilitarea şi creşterea calităţii vieţii pacientei.
1. Optez pt. spitalizarea pacientei, asigurând astfel protejarea atât a pacientei, cât
şi a anturajului.
Am ales tratamentul ţinând cont de particularităţile cazului:
- prezenţa trăsăturilor de personalitate schizotipală;
- lipsa aderenţei la tratament a pacientei în antecedente;
- predominanţa simptomatologiei pozitive.
De asemenea iau în calcul şi faptul că iniţial pacienta a fost diagnosticată cu TAB,
însă datele ulterioare furnizate de examenul clinic psihiatric al pacientei, cât şi
antecedentele psihiatrice furnizate de familie, m-au orientat către o Tulburare schizo-
afectivă, apreciez acest lucru ca o evoluţie nefavorabilă a pacientei în timp, existând
astfel posibilitatea evoluţiei progrediente, în continuare către o schizofrenie, neexclutând
posibilitatea ca pe viitor durata episodului afectiv să fie nesemnificativ comparativ cu
durata totală a maladiei.
Optez astfel pt. un antipsihotic atipic, deoarece:
- oferă neuroprotecţie, împiedică displasticizarea sinapsei;
- au eficienţă dovedită pe simptomatologia afectivă (pozitivă, negativă);
- oferă siguranţă şi tolerabilitate superioară antipsihoticelor de primă
generaţie;
- asigură un profil bun al efectelor secundare (risc scăzut de apariţie al
efectelor extrapiramidale).
Am ales OLANZAPINĂ , care pe lângă cele enumerate, mai prezintă următoarele
propietăţi: profil multireceptural: 5HT2 , 5HT3 , D1 , D2 , D3 , D4 , X1 , X2 β , M1 , H,
previne recurenţa pe termen lung a schizofreniei.
Are avantajul că prezintă forma injectabilă im. , cpr. filmate, orodispersabile, dar
şi formă cu eliberare prelungită în mai multe concentraţii.
Aleg astfel să administrez Olanzapină Raim f 10 mg + Apă distilată 1f timp de 3
zile, apoi propun continuarea terapiei cu comprimate orodispersabile în concentraţie de
20 mg până la eliminarea simptomatologiei afective şi psihotice.
De-asemenea pt. …………….. agitaţiei psiho-motorii a pacientei asociez o
benzodiazepină de tipul Diazepamului forma injectabilă, fiole de 10mg – 101 – pt. 10
zile, apoi continuarea terapiei cu comprimate 10mg.
Aleg, de-asemenea, şi un timostabilizator de tipul valproatului deoarece:
stabilizează ……..…………hipertime pozitive preîntâmpină accesul maniacal, de-
semenea asigură echilibrarea GABA-ergică.
Administrarea Acidului valproic + săruri 500mg se face 101.
În ceea ce priveşte continuarea tratamentului după faza acută a bolii, propun 2
variante terapeutice în cazul pacientei ambele variante de tratament cu forme
farmaceutice cu eliberare prelungită luând în calcul faptul că pacienta a fost neaderentă la
tratament în antecedente.
Prima variantă ar fi cu Olanzapină forma depot. Şi avem astfel la dispoziţie
diferite concentraţii 210mg, 300mg, 405mg, cu intervale diferite de administrare –
formele de 300mg şi 210mg se administrează la 2 săptămâni, cea de 405 la 4 săptămâni.
În cazul de faţă aş alege forma de 300mg cu administrare la 2 săptămâni, tinând
cont de concentraţia cpr. orodispersabile administrate în momentul de faţă (20mg). Aleg
această variantă deoarece adm. de 300mg la 2 săptămâni oferă concentraţii sup. adm.
celei de 405mg la 4 săpt.
A doua variantă este RISPERIDONA forma depot.
Risperidona are următoarele propietăţi:
- acţiune multireceptuale: este antagonist 5HT/DA/α1 , nu acţioneazăe M1 ;
- are afinitate mare pt. receptorii 5HT, D2 , α1 ,α2 şi scăzută pt. β adr.;
- profil bun al efectelor extrapiramidale;
- asigură eficacitate şi siguranţă în administrarea pe termen scurt.
Prezintă avantajul formei cu eliberare prelungită:
- acumulare şi eliberare ………prelungită – forma consta de 25mg, 37,5mg,
50mg, adm, la 2 săpt;
- poate asigura complianţă pe termen lung;
- risc scăzut de apariţie al afectelor adverse comparativ cu medicaţia orală;
- nu există riscul de apariţie a sindromului postinjectabil.
Alegerea în momentul de faţă este pt. Olanzapină cu eliberare prelungită consider
astfel că în cazul non-aderenţă terapeutici dozele de Olanzapină sunt mai accesibile de
restabilit, comparativ cu risperidona.
În timpul tratamentului se urmăreşte :
- responsivitatea simptomatologică;
- potenţialele efecte adverse: sedare excesivă, efecte anticolinergice,
posibilele EPS , creştere în greutate, modificarea profilului glucidic şi
lipidic.
Pt. aceasta propun evaluarea clinică a pacientei lunar, evaluarea paraclinică la 3-6
luni, cu efectuarea profilului lipidic, glucidic, monitorizarea EKG.
Reabilitarea şi reinserţia socio-profisională a pacientului presupune: ergoterapie,
terapie ocupaţională, şi au drept scop final creşterea calităţii vieţii şi reinserţia sa socială.
Evoluţia pe termen scurt a pacientei o apreciez ca fiind favorabilă cu reducerea
simptomatologiei afective, psihotice.
Evoluţia pe termen lung o apreciez ca fiind rezervată, datorită aderenţei scăzute la
tratamentul anterior, prin prisma statului socio-familial al pacientei, faptul că păstrează
legătura doar cu mama, lipsa unui venit, implicaţiile medico-legale, şi posibilelor
complicaţii date de boală şi de ale medicaţiei adm. pe termen lung (incluzând aici:
creşterea în greutate, modificările profilului lipidic şi glucidic, diabet zaharat).
Posibile comorbidităţi somatice date de consumul în exces de tutun şi cafea
(cunoscut fiind faptul că tatăl său a decedat ca urmare a patologiei neoplazice
pulmonare).
Observaţii generale: