LP 3 SEM MED

INSPECTIA GENERALA A BOLNAVULUI

§ cea mai veche şi probabil cea mai importantă metodă obiectivă

§ începe de la primul contact al medicului cu bolnavul
§ se inspectează, de preferinţă la lumină naturală, pe rând, diferite regiuni ale corpului
(bolnavul fiind dezbrăcat)
§ începe cu extremitatea cefalică, continuă cu gâtul, toracele, abdomenul, membrele
superioare şi inferioare
§ se termină prin observarea unor mişcări (poziţia în pat, mersul, etc.)
§ pentru un observator experimentat poate fi suficientă pentru a recunoaşte o afecţiune
caracterizată prin modificări externe ale corpului - diagnostic “dintr-o privire”
ATITUDINEA

La ce se refera atitudinea bolnavului? Se refera la pozitia lui, putem avea 3 pozitii/

atitudini:
o POZIȚIA NORMALĂ – pozitie activa, libera, de decubit dorsal indiferent, cu posibilitati
de miscare, asemenea unui om sanatos; stare generala buna
o POZIȚIA PASIVĂ – pozitie adinamica, flasca, de obicei o intalnim la bolnavii comatosi,
sau la bolnavii cu paralizii, hemiplegii, cu imposibilitate de miscare
o POZIȚIA FORȚATĂ – caracteristica unor boli. Bolnavul adopta instinctiv o pozitie
antalgica pt a-si calma un simptom, nu neaparat durere (dar este cea mai frecventa);
Exista si alte simptome care pot fi calmate de anumite pozitii antalgice, cum este
dispneea.

POZITII FORTATE

ORTOPNEEA
bolnavul stă la marginea patului, într-un fotoliu sau în pat cu
căpătâiul ridicat, sprijinit pe mâini

caracteristică crizei de astm bronşic, astm cardiac (edem pulmonar

acut) şi în insuficienţa cardiacă globală

în această poziţie, hematoza se face în condiţii mai bune, întrucât o

parte din sângele care stagnează în mica circulaţie trece în părţile
declive ale corpului, iar muşchii respiratori accesorii intră în funcţie,
ajutând dinamica respiraţie

bolnavul nu e la fel de dispneic

**hematoza = transformarea sangelui venos in sange arterial prin

eliminarea CO2 si prin fixarea O2 din aerul inspirit; oxigenare

POZITIA FORTATA DE DECUBIT LATERAL

1

 LP 3 SEM MED

o pe partea sănătoasă în pleurita seacă, pentru evitarea durerii şi

o pe partea bolnavă în pleurezia exsudativă, pentru a lăsa liberă expansiunea

plămânului sănătos şi astfel a compensa pe cel parţial scos din funcţie

Sa nu incurcati pozitia fortata de decubit lateral cu cea normal de decubit lateral, in care
bolnavul nu are nicio suferinta.

POZITIA GENUPECTORALA

¢ sprijinit pe coate şi genunchi, astfel denumită

și “rugăciunea mahomedană” ,poziţia este

caracteristică în pericardita exsudativă

¢sunt niste dureri ingrozitoare

TORTICOLIS

¢ înclinarea unilaterală a capului şi limitarea mişcărilor din cauza

contracturii muşchilor laterocervicali (în boli reumatice ale coloanei

vertebrale cervicale, traumatisme obstetricale)

POZITIA IN “COCOS DE PUSCA”

 LP 3 SEM MED

o decubit lateral
o capul în hiperextensie
o gambele flectate pe coapse şi coapsele sunt flectate
pe abdomen
o apare în meningită

OPISTOTONUS

o de obicei decubit dorsal (aici lateral)

o extensia forţată a corpului, care descrie un arc, prin contractura musculaturii dorsale a
corpului; daca pacientul era in decubit dorsal, forma aceea de cerc era mult mai
evidenta
o apare în tetanos

MERSUL BOLNAVULUI

¢ BOALA PARKINSON

¢ HEMIPAREZA

¢ BOALA LITTLE

¢ PAREZA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERN

BOALA PARKINSON

q bolnavul umblă cu paşi mici, mărunţi, sacadaţi

q prezintă un tremor continuu al mâinilor
q faţa este inexpresivă
q această boală apare prin leziune extrapiramidală

HEMIPAREZA
q reprezintă un deficit motor la nivelul unui hemicorp
3

 LP 3 SEM MED

q apare în urma unui accident vascular cerebral

q mersul acestor bolnavi este “cosit”;

BOALA LITTLE
q sau diplegia spastică
q este o leziune piramidală bilaterală
q apare frecvent în urma unor leziuni provocate în timpul naşterii cu forcepsul
q mersul tipic este “în foarfece”

PAREZA DE NERV SCIATIC POPLITEU EXTERN

q este imposibilă flexia dorsală a piciorului
q bolnavul îşi târăşte vârful piciorului pe sol
q işi ridică exagerat piciorul
q mersul este “stepat”.

Coreea Huntington – nu e neaparat un mers specific, sunt mai mult niste miscari
necoordonate ale mainilor si picioarelor. Este o afectiune neurodegenerativa progresiva.

FACIESUL BOLNAVULUI

¢ faciesul cuprinde modificările aspectului feţei induse de anumite boli, caracteristice, ce

duc la un diagnostic la prima vedere (Blick-diagnostic)

FACIES MITRAL FACIES FACIES PLETORIC

ACROMEGALIC FACIES AORTIC
FACIES MIXEDEMATOS RUBEOZA
FACIES HIPERTIROIDIAN DIABETICĂ ”NAS
FACIES TETANIC ÎN ȘA”
FACIES PERITONEAL FACIES ÎN BPOC TIP ”A”
FACIES PARKINSONIAN FACIES ÎN BPOC TIP
FACIES CUSHINGOID ”B” FACIES VULTUOS
FACIES LUPIC FACIES DE PAIAȚĂ
FACIES FTIZIC FACIES DE MUMIE
FACIES ÎN PAREZA FACIALĂ

FACIES MITRAL

ü apare în stenoza/insuficienta mitrală

4

 LP 3 SEM MED

ü facies tipic – cianoza:

ü Pometilor
ü Buzelor
ü Nasului
ü acestea contrastează cu paliditatea din jur

FACIES ACROMEGALIC
ü nas mare
ü faţa alungită
ü buze protruzionate
ü exagerarea proeminenţelor osoase:
ü pomeţii
ü arcadele zigomatice
ü arcadele sprâncenare
ü bosele frontale
ü bărbia mare şi proiectată înainte
(=prognatism)
ü apare în acromegalie, in adenom hipofizar

FACIES MIXEDEMATOS
Ø facies rotunjit “în lună plină”, împăstat
Ø ştergerea şanţurilor fiziologice
Ø pleoapele sunt tumefiate (aspect buhăit,
de oameni somnoroşi)
Ø apare în hipotiroidie

FACIES HIPERTIROIDIAN/BASEDOWIAN
Ø tipic este exoftalmia bilaterală
Ø fanta palpebrală lărgită, privire vie, speriată
Ø hipersecreţie lacrimală, ochi strălucitori
Ø apare în hipertiroidie, boala Basedow (de unde şi
denumirea de facies basedowian)

FACIES TETANIC
Ø au “risus sardonicus” (în tetanos)
5

 LP 3 SEM MED

Ø gura, nările şi ochii se modelează ca pentru râs, în

timp ce fruntea încreţită exprimă tristeţe

FACIES PARKINSONIANØ sau de “mască”

Ø facies inexpresiv, privire fixă, clipitul foarte rar
Ø apare în boala Parkinson

FACIES CUSHINGOIDØ faţă rotunjită, “în lună plină”, dolofan

Ø pomeţii roşii (impresia falsă de sănătate)
Ø apare în :
Ø sindromul Cushing,
Ø hiperfuncţia suprarenală,
Ø supradozaj de cortizonice

FACIES LUPIC

■ facies cu un placard eritematos

al nasului şi pomeţilor
■ Aspect “în fluture” (săgeți)
■ apare în lupus eritematos diseminat

FACIES DE MUMIE
Ø numit și “mască de ceară” sau “icoană bizantină”
Ø aspect inexpresiv, cu pielea întinsă
6

 LP 3 SEM MED

Ø apare în sclerodermie

FACIES DE PAIAȚĂ
Ø aspect plângăreţ şi pătat
Ø apare în rujeolă la copii

FACIES VULTUOS
Ø aspect congestionat
Ø roşeaţa pometului feţei de partea bolnavă
Ø apare în pneumonie

”NAS ÎN ȘA”
■nasul este turtit la baza sa
■apare în sifilis congenital

RUBEOZA DIABETICĂ
Ø facies:
Ø în lună plină
7

 LP 3 SEM MED

Ø de culoare roşu-deschis
Ø apare în diabetul zaharat

FACIESUL ÎN PAREZA FACIALĂ

Ø de partea bolnavă apar:
Ø hipotonie musculară
Ø ştergerea pliurilor naso-geniene
Ø scurgerea lacrimilor pe obraz
Ølagoftalmie (nu poate închide ochiul in intregime)

FACIES PLETORIC
Ø facies roşu
Ø teleangiectazii pe pomeţi (firisoare rosii care
se obs la pacientii obsezi si HT)
Ø apare la:
Ø hipertensivi
Ø obez

BPOC – avem un emfizem pulmonar cu

o bronsita cronica. Pe baza lor si a
spirometriei se pune diagnosticul de BPOC.

FACIES ÎN BPOC DE TIP “A

Ø aspectul faciesului este de “gâfâitor roz”
(pink-puffer)
Ø apare predominanța
emfizemului pulmonar
-este un pacient subtire

FACIES ÎN BPOC DE TIP “B”

Ø faciesul este cianotic şi buhăit- “blue bloater”
8

 LP 3 SEM MED

Ø apare predominanţa bronşitei cronice

Pacient mai plinut

Mai exista un tip de facies peritoneal, apare in

peritonitele acute; Fata palida, pamantie, acoperita
de transpiratii reci; ochii sunt infundati in orbite, sunt
incercanati; nasul este ascutit; privirea este anxioasa

Facies in luna plina : facies cushingoid, facies mixedematos, rubeoza diabetica

Faciesul ptizis
- Apare in TBC
- Este un facies emanciat, palid, pamantiu cu ochi stralucitori

Faciesul aortic: - nu este atat de specific

- Apare in insuficienta aortica si este un facies palid, galbui

STATURA. TIPUL CONSTITUȚIONAL

Statura se refera la inaltime.

Gigantism - Peste 1,9m la femei, la barbati peste 2m. Apare ca urmare a hipersecretiei
de STH.
Nanism – sub 1,4 femei, sub 1,5 barbati . Nanismul tiroidian prezinta retard mintal,
membrele sunt scurte fata de trunchi, iar capul mare in raport cu dimensiunea corpului.

 LP 3 SEM MED

Este piticul clasic. Nanismul hipofizar – este un nanism proportional, armonic, apare
prin hiposecretia hormonilor hipofizari. In carti intalnim si termenul de om in miniature.

Tipul constitutional se refera la

NORMOSTENIC – dezvoltare armonioasa, bine proportionate
ASTENIC (LONGILIN) – predomina dimensiunile vertical in raport cu cele transversale;
oameni slabi, desirati cu gatul lung, torace alungit si subtire; de obicei au tesut adipos si
muscular redus. Persoanele astenice fac mai frecvent ulcere gastro-duodenale,
nevroze, hipertiroidism, sunt mai predispusi.
HIPERSTENIC (OBEZ, PICNIC) – predominanta dimensiunilor transversal in raport cu
cele vertical. Fac mai frecvent HT, diabet (au o frecventa mai crescuta a obezitatii).

STAREA DE NUTRIȚIE
ØOBEZITATEA
ØDEFICITUL PONDERAL
ØEMACIEREA
ØCAȘEXIA
ØMARASMUL

Starea de nutritive se apreciaza in functie de IMC.

Metoda fizica de apreciere : prin masurarea grosimii pliului cutanat – in mod
normal se masoara la nivelul toracelui, la nivelul abdomenului si coapselor si in mod
normal este sub 1,5cm.

Valori normale IMC :

<18 SUBPONDERAL
18,5-24,9 - NORMOPONDERAL
25-29,9 - SUPRAPONDERAL
30- 34,9 - OBEZITATE GRAD 1
35-39,9 - OBEZITATE GRAD 2
>40 - OBEZITATE GRAD 3

Daca intalnim obezitatea sub forma de procente, ea reprezinta o crestere a greutatii

corporale pe seama tesutului adipos cu peste 10% din ideal.
Obezitate grad 1 – sub 30%
Obezitate grad 2 - intre 30 – 50%
Grad 3 peste 50%

10

 LP 3 SEM MED

De cate tipuri poate sa fie obezitatea? Avem o obezitate generalizata, si o obezitate

segmentara. Obezitatea segmentara este de 2 tipuri : androida si ginoida. Cea androida
este de tip mar – cea mai mare depunere este in partea superioara a abdomenului,
trunchi si ceafa. Cea ginoida este cu dispozitie predominant pe coapse, solduri, fese –
sub forma de para.
Cauze ale obezitatii : alimentatie necorespunzatoare- aport alimentar exagerat, asociat
cu sedentarism, disfunctii endocrine- hipotiroidism, sindromul Cushing, cauza de teren
genetic cu anumite predispozitii familiar- se tine cont si de obiceiurile alimentare
comune.
In imagine – domnul are obsezitate segmentara; e un om destul de inalt; este o
obezitate de tip android.

DEFICITUL PONDERAL :
Emacierea = scadere ponderala care duce la o greutate mult mai mica decat cea
ideala, tesutul adipos este aproape/ complet disparut => putin tesut adipos
Casexia = scadere ponderala mult mai grava; nu mai am deloc tesut adipos, dar pe
langa asta, am si o scadere a tesutului muscular;
Marasmul = stadiul final de deficit ponderal; nu mai am tesut adipos, a scazut extrem
de mult tesutul muscular si apar tulburari metabolice ireversibile si tulburari
hidroelectrolitice foarte grave.
Cauze de deficit ponderal : In general, un aport alimentar insufficient, voit sau nu. In
neoplasme, tuberculoza, in anumite afectiuni digestive : stenoze esofagiene, stenoze
pilorice; la pacientii alcoolici; si mai avem si anorexia psihica.
Imagini : Cea de sus – casexia; cea de jos marasmul.
11

 LP 3 SEM MED

EXAMENUL OBIECTIV AL PIELII

Straturile pielii : 3 straturi : epiderm, derm, hipoderm.

Epidermul = stratul cel mai superficial; nevascularizat;
Dermul = stratul intermediar; format din tesut conjunctiv care realizeaza o retea de fibre
colagene, elastic si de reticulina. Este un strat vascularizat; formeaza un plex capilar
superficial ce trimite arborizatii in fiecare ridicatura a membranei bazale epidermice
(papilla dermica). Plexul capilar este alimentat din arteriole; in derm se gasesc si
capilare limfatice, care dreneaza catre hypoderm. Dermul asigura nutritia epidermului.
Mai contine : glande sebacee, canalele glandelor sudoripare, parte din folicului pilos si
terminatiile nervoase care asigura functia de analizator al pielii (tactil, termic,
dureros).
Hipodermul = stratul ce mai profund; asigura suportul pielii. Contine grasime, glandele
sudoripare si portiunea profunda a foliculului pilos. Mai contine un plex vascular
profund, vase limfatice si nervi.

EXAMENUL TEGUMENTELOR
1. PALOAREA TEGUMENTARĂ
2. PIGMENTAȚIILE
3. ROȘEAȚA TEGUMENTELOR (ERITEMELE)
4. ERUPȚIILE CUTANATE (EXANTEMELE)
5. HEMORAGIILE CUTANATE
6. ICTERUL
7. CIANOZA
8. TULBURĂRILE TROFICE CUTANATE

Culoarea normala a pielii are niste particularitati individuale : difera in functie de rasa,
sex etc. Ce da coloratia pielii? Continutul de melanina, continutul de hemoglobina al
sangelui, gradul de irigatie- vasoconstrictia/ vasodilatatia, transparenta stratului
epidermic si expunerea la radiatii solare.
Cand facem examinarea tegumentului de obicei urmarim niste modificari difuze sau
generalizate. Modificarila difuze in general privesc culoarea pielii, consistenta,
umiditatea, temperatura. De obicei in culoarea pielii avem : modificari de culoare care
sunt date de exces/ deficit de pigment natural (adica melanina), aparitia unor
pigmentatii patologice, paloare, eritem, cianoza, icter.
Umiditatea pielii : pielea poate fi umeda sau uscata.
Temperatura : zonele simetrice ale pielii trebuie sa aibe aceeasi temperatura.
Tegumentele reci de obicei apar intr-o zona mai ischemica, s tegumentele calde apar de

12

 LP 3 SEM MED

obicei in inflamatii. De obicei tegumentele sunt elastice, mobile, revin rapid la pozitia
initiala (au un turgon normal).
De obicei tegumentul flasc apare la persoanele varstnice sau la persoanele
deshidratate. In edem tegumentul este mai putin mobil ptc este foarte extins, foarte
umflat.
Cand ne uitam la o leziune localizata la nivelul tegumentului ne intereseaza zona
anatomica, aspectul - ce forma are, ce dimensiuni are, culoare, consistenta, mobilitatea
pe planurile profunde, sensibilitatea.
Paloarea din neoplasme

1. PALOAREA TEGUMENTARA : Se zice ca pacientii care sufera de neoplasm,

apare in anemii, neoplasme. au o paloare cu tenta galben-cenusie.

Paloarea din starile infectioase severe

Ø Paloare tegumentară cu aspectul classic
“cafe au lait” al tegumentelor în endocardita
Infecţioasă (imagine)
Ø apare în infecţiile severe de tipul:
Ø septicemiilor cu variate porţi de intrare
Ø endocarditei infecţioase
Ø reumatismul articular acut

2. PIGMENTAȚIILE
} FIZIOLOGICE
13

 LP 3 SEM MED

} PATOLOGICE

PIGMENTAȚIILE FIZIOLOGICE

Ø CONSTITUȚIONALE –rasă

Ø GRAVIDICĂ- masca gravidică

Ø ACTINICĂ -secundară expunerii la razele UV solare

MASCA GRAVIDICĂ
Ø este o melanoză cu macule maro, pătate, net delimitate
Ø de obicei într-o distribuție simetrică pe:
Ø obraji/pomeți
Ø frunte
Ø uneori pe:
Ø buza superioară
Ø gât
Ø numită și melasma sau chloasma
Apare la femeile gravide.

PIGMENTATIILE PATOLOGICE
- Pot fi generalizate sau circumscrise
Ø HIPERPIGMENTAREA DIFUZĂ (imag dr)
Ø HIPERPIGMENTAREA CIRCUMSCRISĂ
Ø DEPIGMENTAREA TEGUMENTELOR

HIPERPIGMENTAREA DIFUZĂ
De obicei, hiperpigmentarea difuza o intalnim in boala Addison- apare in insuficienta
CSR. Avem o productie exagerata de melanina, prin exces de hormone melanotrop.
Avem o culoare brun cenusie. Aici apare la nivelul mucoasei bucale; dar poate sa apara
si in pliurile de flexiune ale mainii, in plica cotului, in axila. In boala Addison sunt
exceptate palmele si patul unghial !! Este foarte characteristic ca aceste pete
pigmentare sa fie pe mucoasa palatina, jugala si gingii.
Boala Addison se mai asociaza cu hipotensiune arterial, scadere ponderala, adinamie si
anorexie la femei.

14

 LP 3 SEM MED

HIPERPIGMENTAREA CIRCUMSCRISĂ

} HIPERTIROIDIE ȘI NEVROZE ASTENICE

- Semnul jellineck- pigmentatii perioculare.

} INSUFICIENȚA (DISFUNCȚIA HEPATICĂ)

- Masca biliara ; hiperpigmentatii pe obraz, perioral pe frunte;

15

 LP 3 SEM MED

} ACANTHOSIS NIGRICANS

- Apare de obicei in unele malformatii congenitale, in cancerul gastric, cancerul colonic, uneori si
in cancerul pulmonar.

- Este o hiperpigmentare circumscrisa. Se asociaza cu hiperkeratoza si ingrosarea tegumentelor.

Tegumentele au un aspect papilomatos.

- De electie, apare si in zona axilara, regiune cervicala si regiune bucala. Mai rar apare in
regiunea ombilicala, mamelonara sau in plica cotului.

NEUROFIBROMATOZA VON RECKLINGHAUSEN

- Pete pigmetare melanice izolate(care nu se observa din cauza tumorilor) , cu forma si

dimensiuni variate si sunt congenitale. Se asociaza cu tumorete cutanate, care sunt moi,
roz-albastrui si sunt dispuse pe tot corpul.

16

 LP 3 SEM MED

PIGMENTAȚII ÎN HEMOCROMATOZĂ

HEMOCROMATOZA = tulburare a
metabolismului Fe; avem depunere de
hemosiderina in diferite tesuturi.
Daca se depune in ficat imi da ciroza
hepatica, daca se depune la nivelul
pancreasului apare diabetul zaharat, si
cand se depune la nivelul pielii avem
pigmentatii de culoare brun cafenie.

PIGMENTATII IN PORFIRIE
Porfirie = tulburare congenitala sau dobandita a metabolismului porfirinelor (porfirinele
sunt implicate in formarea HEM-ului). Avem o productie exagerata de uro-porfirina, care
se va elimina urinar, urina o sa aibe o culoare rosie-neagra; dar in ceea ce priveste
pielea, in momentul expunerii la soare vom avea o fotosensibilitate a pielii; fac niste
reactii foarte urate, ulcero-necrotice. Avem hiperpigmentari pe fata, maini si picioare.

DEPIGMENTAREA TEGUMENTELOR
ØDEPIGMENTAREA CIRCUMSCRISĂ

17

 LP 3 SEM MED

ØDEPIGMENTAREA DIFUZĂ

DEPIGMENTAREA DIFUZĂ- ALBINISM

- Albinismul este intalnit destul de rar. Este o depigmentare difuza, anomalie

congenitala, tegumentele sunt alb-roz; irisul este roz/rosu; parul este alb, subtire,
fragil.

DEPIGMENTAREA CIRCUMSCRISĂ – VITILOGO

-forme si dimensiuni variate; este neregulata, uneori ia aspect de harta. Tegumentele

sunt normal colorate.

18

 LP 3 SEM MED

3. ROŞEAȚA TEGUMENTELOR (ERITEMELE CUTANATE)

Ø ERITEME FIZIOLOGICE – apar in conditii de crestere a temperaturii mediului, se

produce vasodilatatie si apare eritemul; cum se intampla si cand se consuma alcool
Ø Constitutional
Ø Distonii Neurovegetative – apare in momente de stress sunt pete rosii
care apar pe fata, pe gat, pe torace la persoanele foarte emotive;
Ø Vasodilatatii periferice

Ø ERITEME PATOLOGICE
Ø In Sindroamele Febrile
Ø In Poliglobulie
Ø In Colagenoze
Ø In Sdr Carcinoid
ERITEMUL CONSTITUTIONAL

ERITEMUL FACIAL IN SINDROAMELE FEBRILE

19

 LP 3 SEM MED

ERITEMUL IN POLIGLOBULIE

Poliglobulie= cresterea nr de hematii si a continutului de Hb in sange ; tegumentele au

culoarea rosie-violacee; unghiile sunt mai cianotice;

ERITEMUL IN COLAGENOZE

COLAGENOZELE : boli sistemice, cum e lupusul sau dermatomiozita;

In poza, pacienta are dermatomiozita- avem un eritem cutanat care initial apare la nivelul
pleoapelor ; care ulterior se extinde pe restul fetei si char si pe torace; in dermatomiozita, pe langa
eritemul cutanat avem si distrofii musculare;

20

 LP 3 SEM MED

ERITEMUL IN SINDROMUL CARCINOID;

4. ERUPȚIILE CUTANATE (EXANTEMELE)
- Este un eritem trecator; apare la nivelul gatului, fetei si toracelui; cauza este secretia crescuta
de serotonina,
Eruptiile care
cutanate este secretata
: localizare de anumite
si extindere. tumori
Apar in carcinoide;
: alergii, micoze, boli dermatologice,
boli infecto-contagioase ale copilariei;
Cum stim ca a facut copilul varicela si nu scarlatina? In varicela, intr-un stadiu mai
avansat apare vezicula, si in scarlatina avem numai macule;

Ø MACULA
- De dimensiuni mici, pete colorate; sunt nereliefate
(nu bombeaza); daca apasam pe acea pata colorata,
dispare la presiunea digitala;
- Apare in rujeola, scarlatina, (purpura este tot o macula)

Ø PAPULA

Leziune cutanata proeminenta

circumscrisa, este o infiltrare dermica-
are un continut oarecum lichidian;

Papula poate fi pruriginoasa;

Apare in stadiul initial al varicelei, al

urticariei;

Ø VEZICULA
21

 LP 3 SEM MED

HERPES ZOSTER GENERALIZAT

Vezicule apărute în urma unui contact cu

iedera otrăvitoare (Toxicodendron radicans)

VEZICULA = prezinta acumulare de lichid seros in cantitate mica; disociaza structura

cutanata (adica bombeaza); apar in grupuri, sunt insotite de roseata;
Are diametrul sub 0,5 cm;
Apare in herpesul nazo-labial, in zona zoster si in varicela (faza a2a de evolutie) si in
anumite intoxicatii;

Ø BULA (FLICTENA)
=leziune proeminenta mai mare de 0,5 cm diametru; are o acumulare de lichid intr-o
cantitate mai mare; (lichidul este clar)
Apare in arsuri, unele intoxicatii, placardul de erizipel, degeraturi; poza 2=placard de
erizipel; veziculele sunt specific pt herpes;

22

 LP 3 SEM MED

Ø PUSTULA

PUSTULA = este o vezicula; diferenta este ca vezicula

are continut seros, iar in pustula, continutul seros
este inlocuit cu un continut purulent;
Avem foliculita si furuncul.
Foliculita = pustula centrata de un fir de par;
Furuncul = faza extinsa a foliculitei;
Pustula apare si in antrax; se numeste pustula
maligna; este o pustula cu un centru negru si cu o
zona de roseata la periferie;

Ø NODULII
Ø Nodulii osler
Ø Nodulii maynet
Ø Eritemul marginat
Nodulul = infiltratie hipodermica relativ dura si are o marime variabila.

NODULII OSLER
Ø noduli subcutanaţi
Ø mici, proeminenţi, dureroşi
Ø localizaţi la nivelul pulpei degetelor pe
eminenţele
Ø Tenare
Ø hipotenare
Ø pot sa apara pe plante

23

 LP 3 SEM MED

Ø persistă in jur de 4-5 zile

Ø apar :
Ø în special în endocardita infecţioasă
Ø lupusul eritematos diseminat
Ø anemiile hemolitice

NODULII MAYNET
Ø noduli roşii, fermi, dureroşi, de 0,5-2 cm
Ø localizaţi pe suprafeţe osoase proeminente : la mâini, picioare
Ø sunt variabili ca număr (între 1 şi 30)
Ø pot fi simetrici
Ø au o evoluţie de la câteva zile la câteva săptămâni, uneori evoluează în puseuri
Ø deşi sunt consideraţi ca semn major de reumatism articular acut, apar rar (5%), la
câteva săptămâni de la debut şi se asociază cu cardite grave;
Cand ei sunt prezenti, sunt un semn major de reumatism articular acut, dar APAR RAR!!
Nu sunt un semn constant.
ERITEM MARGINAT
Ø placard eritematos nepruriginos, al cărui
Centru se decolorează, devine inelar,
uşor reliefat, nedureros, pe pielea palidă
Ø apare proeminent pe trunchi şi pe zona
proximală a membrelor
Ø are evoluţie fugace, de ore, zile sau
săptămâni
Ø apare cu incidenţă rară (5- 10%) în evoluţia
reumatismului articular acut
Ø mai poate să apară în genodermatoză
sau ca reacţii alergice la medicamente

Ø ERIZIPELUL
Eruptiile cutanate din erizipel, herpes nazo-labial si zona zoster sunt printre cele mai
frecvente eruptii cutanate care apar, in afara de eruptiile cutanate din bolile copilariei.

Erizipelul = roseata puternica(placard rosu), marginile sunt bine delimitate, au

dimensiune variabila; de obicei se localizeaza la nivelul membrului inferior (dar pot sa
apara si la nivelul fetei) si sunt usor proeminente;
Are etiologie streptococica.

24

 LP 3 SEM MED

Ø HERPESUL NAZOL-LABIAL
- Grup de vezicule cu continut lichidian clar, seros; in jurul veziculelor gasim o
areola hiperemica (zona de roseata din jurul veziculelor)
In herpes dupa 1-2 zile, apare un continut tulbure, dupa care aceste vezicule se sparg
si formeaza o crusta galbuie; Evolutia naturala a bolii e de o saptamana; Leziunile apar
cu predilectie la limita dintre tegumente si mucosae (buze, nas, herpes genital).
Este produs de virusul herpes simplex; se cantoneaza in ganglioni, si cand sistemul
imunitar este mai scazut, el se activeaza si apar aceste leziuni). De obicei apare in
conditii de scaderea rezistentei organismului (gripa, la femei cand sunt pe stop)

Ø ZONA ZOSTER

25

 LP 3 SEM MED

= vezicule de dimensiuni variabile, cu margini neregulate, acompaniate de roseate; de

obicei sunt situate pe traiectul unui trunchi nervos ; cel mai frecvent apar intercostal; pot
aparea si cranian
Evolutia naturala este de aprox o luna, este produsa de virusul varicelo-zosterian. De
obicei apare la persoane cu imunitate scazuta (varstnici, cardiac); agraveaza evolutia
bolilor cronice de care sufera bolnavul.

5. HEMORAGIILE CUTANATE

} Hemoragiile cutanate se deosebesc de eriteme sau exanteme prin faptul că NU

DISPAR LA COMPRESIE DIGITALĂ. (asa facem diferenta intre o macula si o
hemoragie cutanata!!)

} Ca forma si extindere:
1. PETEȘIILE
2. ECHIMOZELE
3. SUFUZIUNILE
4. HEMATOAMELE

PETESIILE

26

 LP 3 SEM MED

ECHIMOZELE

- Este o pata hemoragica mai extinsa; vanataie

SUFUZIUNILE
-sunt hemoragii cutanate moi; nu bombeaza suprafata tegumentului ; sunt mult mai
voluminoase decat echimozele; pot depasi 10 cm in diametru;

27

 LP 3 SEM MED

HEMATOAMELE
=hemoragie subcutanata colectata, care bombeaza foarte mult suprafata tegumentului;

Cauzele hemoragiilor cutanate : leziuni cutanate posttraumatice ; trombocitopenii

In bolile hematologice apar in special petesiile si chiar si echimozele, mai putin
hematoame sau sufuziuni; o alta cauza este cea iatrogena (post injectii, mai ales la
terapia anticoagulanta; la injectii subcutanate- daca nu sunt efectuate correct apar
hematoame la nivelul abdomenului) sau cand punem o perfuzie

6. ICTERUL

28

 LP 3 SEM MED

} Reprezintă colorația galbenă a tegumentelor și mucoaselor, provocată de depunerea

de bilirubină.
De obicei icterul este expresia tulburarilor metabolismului bilirubinei (=produs de
degradare metaboliva a HEM-ului)
Coloratia galbena apare la nivelul sclerei, mucoaselor, tegumentului, trunchiului.
Ultimele colorate in icter sunt palmele si plantele ???
} Se deosebesc, clinic şi fiziopatologic:
} icterul hepatocelular
} icterul mecanic (colestatic)
} icterul hemolitic
La concentratii mici de bilirubina, coloratia galbena se obs doar la nivelul sclerelor,
mucoasei sublinguale si atunci vb de SUBICTER MUCOTEGUMENTAR.

1. ICTERUL HEPATOCELULAR
- Este cel mai frecvent
- Apare in afectiuni parenchimatoase hepatice. Cand e vorba de infectie sau de
inflamatie sau anumite toxice – atunci apare icterul hepatocelular
Cand zic de infectia parenchimului hepatic ma gandesc la o hepatita virala sau o
hepatita acuta.
Cand ma gandesc la toxice- ma gandesc la unele medicamente/ consum de alcool
Cand ma gandesc la o inflamatie cronica a parenchimului hepatic - > hepatita
cronica sau chiar o ciroza hepatica.
In hepatita virala acuta -> icterul se instaleaza progresiv sde obicei debutul bolii
este cu tulburari dispeptice, cu febra. O sa am un icter care se instaleaza progresiv,
dar care imi creste foarte rapid in intensitate si avem o HIPERBILIRUBINEMIE
MIXTA = in sange am atat bilirubina directa (conjugate) cat si cea indirecta
(neconjugata) crescuta
In icterul hepatocelular amebele bilirubine sunt crescute !!!
O sa mai apara coluria (=pigmenti biliari/bilirubina in urina; sinonim cu bilirubinuria) si
decolorarea scaunului, mai ales in hepatita virala acuta!
O sa am o hepatomegalie moderata, dureroasa, moale. Se poate asocial pruritul.
Icterul este pruriginos (in special icterul obstructiv).

In ciroza hepatica decompensate in special parenchimatos imi pare un episode icteric,

care este un episode tranzitoriu, recidivant.
In ciroza -> am splenomegalie, poate sa apara hipertensiune portal; am albumine
scazute si avem un sindrom de citoliza accentuat (TGO &TGP sunt f mari in analize).

2. ICTERUL MECANIC (COLESTATIC)

= tulburari ale mecanismului de eliminare biliara a bilirubinei.
29

 LP 3 SEM MED

Acest defect de eliminare a bilirubinei poate sa fie la nivelul hepatocitului, la nivelul

canaliculului sau la nivelul cailor biliare intrahepatice si extrahepatice.
Si in icterul mecanic (colestatic) avem o HIPERBILIRUBINEMIE MIXTA
- Icterul este mai intens, are o culoare mai verzuie. Si aici avem colurie cu
decolorarea scaunului.
- Ca si analize : avem fosfataza alacalina crescuta si colesterolul crescut
obstructia cailor biliare intrahepatice si extrahepatice
Cand avem o obstructie biliara extrahepatica ->de obicei apare prin compresie, stenoza
sau pur si simplu obstruarea cailor prin litiaza coledociana

3. ICTERUL HEMOLITIC
Ficatul nu reuseste sa elimine bilirubina ptc am o supraproductie de bilirubina indirecta
Bilirubina indirecta este crescuta, bilirubina directa este normal
Am un icter moderat -> nu este atat de intens;
Lipseste coluria; scaunul este HIPERCOLIC (NU mai e decolorat)
In icterul hemolitic dpdv paraclinic avem o TRIADA :
1. ANEMIE
2. RETICULOCITOZA
3. CRESTEREA BILIRUBINEI INDIRECTE
De obicei este un proces intravascular
Ca si teste de hemoliza : testul COMS este pozitiv, iar durata de viata a hematiilor este
scazuta

ICTER SCLERAL

7. CIANOZA
30

 LP 3 SEM MED

} Este colorația albastră-violacee a tegumentelor şi mucoaselor vizibile, provocată de

creşterea concentrației de hemoglobină redusă peste 5g/dl (valoare normală 2,5g%) la
nivelul capilarelor superficiale. CIANOZA GENERALIZATA

CLASIFICARE:

} după localizare:
■ cianoze localizate
■ cianoze generalizate

} după mecanismul de producere:

■ cianoza centrală
■ cianoza periferică

CIANOZA GENERALIZATA
- Apare in insuficienta respiratorie, in care am o acrocianoza; in insuficienta
cardiaca, in cardiopatii congenitale cu sunt dreapta-stanga, in poliglobulii (cum e
policitemia vera)
- Si pseudocianozele (methmoglobinemie, sulfhemoglobinemie) dau tot o cianoza
generalizata

Cianoza generalizata – cardiopatie congenitala cu sunt dreapta-stanga

CIANOZA LOCALIZATA
31

 LP 3 SEM MED

De obicei apare in obstructii venoase, arteriale Sindrom posttrombotic al membrului

inferior stang, ulcer plantar stang
OBSTRUCTII VENOASE
Ø acrocianoză rece, distală
Ø scăderea temperaturii locale
Ø cauza:
Ø creşterea concentraţiei de
Hemoglobina redusă
Ø consum exagerat periferic de oxigen
Ø staza sângelui în reţeaua capilară
venoasă şi periferică ± vasoconstricție
arteriolară

In obstructia venoasa cianoza apare prin

contactul prelungit al sangelui cu tesuturile
din jurul lui.

OBSTRUCTII ARTERIALE
Prin obstructii arteriale -> incetinirea circulatiei cu o ULCER ARTERIAL
scadere a temperaturii => cianoza

CIANOZA CENTRALA
Am o oxigenare insuficienta la nivelul plamanului cu
tulburari in transferul sangelui venos in cel arterial
(Si de obicei apare in insuficienta respiratorie
SAU
Contaminarea cu sange venos din cardiopatiile
congenitale cu sunt dreapta-stanga;
-Clinic sunt cianoze calde !!!

O cianoza centrala din insuficienta cardiaca sau

Respiratorie este CALDA!! Intereseaza extremitatile
Cianoza situata la extremitati = ACROCIANOZA
Intereseaza buzele, mucoasa bucala, lobul urechii

De obicei, cu cianoza centrala se asociaza degetele

Hipocratice = unghia are aspect de sticla de ceasornicar cu ingrosarea tegumentului, a
partilor moi; degete cu aspect de bat de tobosar

Poate avea origine cardiaca, pulmonara sau mixta.

32

 LP 3 SEM MED

Cand avem : cianoza centrala de origine CARDIACA avem : o staza pulmonara

prelungita -> in insuficienta cardiaca stanga, in insuficienta cardiaca globala, in stenoza
mitrala, stenoza arterei pulmonare, pericardita constrictive

Cauze pulmonare : emfizem, bronsita, bronhopneumonii, fibroza pulmonara

Cianoza centrala de tip mixt : afectiune cardiaca asociata cu afectiune pulmonara

Cianoza prin mecanism central este o cianoza generalizata (tot sangele arterial este
insuficient saturat cu oxigen ) si CALDA !! (hipoxia determina vasodilatatie =>
crestesterea temperaturii tegumentare/ sau este normal)
**Producerea de vasodilatatie intr-un teritoriu cyanotic nu provoaca disparitia cianozei

CIANOZA PERIFERICA
= Crestere de Hb redusa prin consum exagerat de oxigen si prin staza snagelui in
reteaua venoasa periferica
Clinic avem o acrocianoza RECE (tegumentele sunt reci ptc am vasoconstrictie
arteriolara cu staza prelungita)

PSEUDOCIANOZE = acumulare in sange a unor produsi de altere a Hb prin actiunea

unor toxine. De obicei apar sub actiunea unor medicamente : nitrati, analgezice,
antipiretice, unele sulfamide
METHEMOGLOBINEMII;
SULFHEMOGLOBINEMII

CIANOZA GENERALIZATA
ESTE CALDA !!!!!!

In insuficienta respiratorie : am o afectare pulmonara cu tulburarea schimbului gazos

la nivelul membrane alveolo-capilare
Avem o insuficienta de arteriolarizare a sangelui din mica circulatie => cianoza
generalizata centrala

In insuficienta cardiaca stanga : apare o staza pulmonara cu alterarea schimbului

gazos si cu cianoza centrala

33

 LP 3 SEM MED

In insuficienta cardiaca dreapta : staza venoasa periferica din circulatia mare, cu

incetinirea circulatiei capilare si am o cianoza generalizata de tip periferic -> contact
prelungit sange si tesut

In cardiopatia congenitala cu sunt dreapta-stanga (am o cianoza de tip mixt) :

Cianoza apare ptc presiunea din compartimentele drepte ale inimii este mai mare decat
presiunea din atriul stang, ventricul stang => o parte din sangele venos din partea
dreapta trece in compartimentul din stanga fara a trece prin mica circulatie => se
amesteca sange bine oxigenat cu sange neoxigenat

8. TULBURĂRILE TROFICE CUTANATE

Ø DEGERATURILE

=leziuni cauzate de expunerea la frig; de obicei se localizeaza la nivelul extremitatilor

Pot sa apara si la nivelul nasului, obraji,urechi
Degeraturile au instensitate diferita. De la o simpla hiperemie la degeratura de grad 1,
pana la necroza, gangrene umeda, pana la degeratura de grad 4.

In imagine- stadiul de necroza

34

 LP 3 SEM MED

Ø GANGRENA
=necroza tegumentelor si tesuturilor din jur. Initial are o coloratie albastra-neagra, apoi
se produce necroza tesutului cu eliminarea lui la un moment dat.
Gangrena poate sa fie uscata sau umeda. In imag 2- avem o gangrene umeda cu
suprainfectie bacteriana- in general germeni anaerobi.
Daca nu e tratata, creste in dimensiuni. Incepe ca o mica leziune, care ulterior va creste
in dimensiuni.
Apare in diabet, arteriopatii periferice in stadiul 4 si prin ocluzii arteriale periferice prin
embolism

Ø ESCARA

35

 LP 3 SEM MED

ESCARA = o gangrena profunda; daca am zis ca gangrene afecteaza tegumentul si

tesutul moale din jur, escara intereseaza si muschiul sau chiar osul daca e o escara
neglijata
De obicei apar in regiuni expuse presiunii corporale (fese, calcai, coate, reg sacrala).
Apar cel mai frecvent la persoanele imobilizate in pat, la cei comatose, la cei cu pareze,
care nu beneficiaza de o ingrijire suficienta – tb mobilizati pasiv, sa li se faca masaj, tb
intorsi din decubit dorsal in decubit lateral dr/stg etc.

Se vindeca destul de greu- tb curatata escara, data cu dezinfectant, pansata zi de zi;

Ø ULCERUL PERFORANT PLANTAR

= Ulceratie destul de profunda, rotunda, pe talpa

De obicei in portiunea distala a primului metatarsian sau la nivelul metatarsianului 5.
Apare in diabet si tabes (modificare neurologica tardiva care apare in sifilis si =
pieredere progresiva a coordonarii miscarilor)

36

 LP 3 SEM MED

Ø ULCERUL VARICOS

In prima imagine se obs niste varice la nivelul membrului inferior. In a doua imag-ulcerul
varicos. Este un ulcer profund cu margini neregulate. Cel mai frecvent apare la nivelul
gambei, este cauzat de tulburari ale circulatiei venoase din insuficienta circulatorie
venoasa cronica, de obicei secundara varicelor. Mai poate sa apara ulcerul varicos in
sindromul post-trombotic. Extremitatea afectata este cianotica si cand apare, evolutia
este nefavorabila si vindecarea este extrem de lenta.

37

 LP 3 SEM MED

Recapitulare
1. Mecanismul de aparitie in cianoza periferica = cresterea Hb reduse prin consum
periferic exagerat de Oxigen si prin staza sangelui in reteaua venoasa periferica

2. Cum este clinic cianoza periferica ? – RECE, diminuata la frecare si nu se modifica

cu administrarea oxigenului

3. Cand apare o Cianoza periferica generalizata? In soc si in insuficienta cardiaca

4. Cand apare cianoza periferica localizata? Obstructii arteriale/ venoase

5. Pseudocianozele= acumulare in sg a unor produsi de alterare a Hemoglobinei prin

actiunea unor toxine. De obicei apar sub actiunea unor medicamente : nitrati,
analgezice, antipiretice, unele sulfamide.

6. Cum imi produce insuficienta respiratorie cianoza centrala ? afectare pulmonara cu

tulburarea schimbului la nivelul membrane alveolo-capilare. Avem o insuficienta de
arteriolarizare a sangelui din mica circulatie => cianoza generalizata centrala

7. In insuficienta cadiaca stg : mechanism – staza pumonara si se reiau pasii de la

insuficienta respiratorie

38

 LP 3 SEM MED

8. In insuficienta cardiaca dr : staza venoasa periferica cu incetinirea circulatiei

capilare => cianoza generalizata de tip periferic (ptc am un contact prelungit al
sangelui cu tesuturile tocmai din cauza incetinirii circulatiei capilare)

9. In cardiopatia congenitala cu sunt dr-stg : am o cianoza de tip mixt

(central+periferic) initial este o cianoza centrala- ptc din inima sangele pleaca mai
putin oxigenat; apoi in timp, apare o insuf cardiaca dreapta care o sa-mi dea o
cianoza periferica;

10. Care sunt hemoragiile cutanate ? Petesiile (=hemoragii punctiforme; nu dispar la

compresie digitala), , echimoza(=pata hemoragica mai extinsa; este difuza; nu
bombeaza atat de mult suprafata cutanata), sufuziunea(= echimoza mai extinsa),
hematomul, indiferent de marime bombeaza f mult suprafata cutanata, se simte
delimitat la palpare;

11. Care e diferenta dintre echimoza si sufuziune – Sufuziune= hemoragie cutanata

care depaseste 10cm in diametru; are aceleasi caracteristici ca si echimoza;

12. Cauze de hemoragii cutanate : traumatisme, postinjectii intramusculare sau perfuzii

intravenoase, spont mai apar in boli hematologice (trombocitopenii)

13. Eruptii cutanate : macula, papula, vezicule, bula/flictena, pustula, nodulii;

14. Examenul obiectiv : Inspectie, palpare, percutie, auscultatie

15. Cele 10 caractere clinice ale durerii : Localizarea (zona topografica, nu organul!!!),
iradierea si daca este tipica sau atipica, caracterul durerii (arsura, crampa, gheara),
intensitatea durerii, durata, frecventa si periodicitate (SAU CRONOLOGIE), cum a
aparut durerea(SAU CONDITII DE APARITIE), factori agravanti, factori care
amelioreaza durerea, simptome de acompaniament

16. Durerea tipica din agina – cu caracter de gheara, poate sa aibe caracter constrictiv
sau compresiv, apare la efort; daca se aseaza ii trece SAU poate sa isi administreze
nitroglicerina sublingual;

este localizata retrosternal; iradierile tipice : la baza gatului, membrul superior stang in
portiunea ulnara sau ambele brate; iradieri ATIPICE : in epigastru si diafragmatic

Intotdeauna intr-o durere epigastrica facem diagnostic diferential si cu angina;

17. Care sunt simptomele de acompaniament ale durerii anginoase? Dispnee, oboseala
in context de dispnee, transpiratii reci, anxietate, agitatie; senzatie de moarte
iminenta

39

 LP 3 SEM MED

18. Care e diferenta dintre sincopa si lipotimie? se pierde starea de constienta in

aman2 Sincopa = e de scurta durata, este o pierdere a starii de constienta cu
scaderea tonusului postural, absenta semnelor vitale, urmata de revenire spontana
cu amnezie;

In sincopa adevarata avem o relaxare totala, cu relaxare sfincteriana; putem avea

incontinenta urinara

lipotimia = pierderea de constienta cu deficit de tonus postural, cu mentinerea

functiilor vitale si amintirea partiala a evenimentelor

19.Ce este vertijul? Tulburare de echilibru in care bolnavul are o senzatie de ameteala,
o senzatie eronata de deplasare rotatorie; poate sa fie permanenta sau paroxistica.
Bolnavul o sa spuna ca se misca camera cu el.

20.Care este semnul obiectiv al vertijului? NISTAGMUSUL = miscari involuntare de

pendulare a globilor oculari, care pot fi orizontale, verticale, rotatorii etc

21.Proba ROMBERG (filmuletul cu tipurile de mers) – sta in picioare cu mainile intinse

inainte, cu calcaiele lipite si ochii inchisi; stam in lateralul bolnavului si asteptam sa
vedem daca se clatina; daca se clatina spre dreapta avem TEST ROMBERG
POZITIV DREAPTA;

22.Proba index-nas = il punem sa isi atinga nasul cu indexul;

23.Facies in luna plina – 3 : cushing, rubeoza diabetica, mixedematos

EDEMELE

Edemul = cresterea volumului lichidului interstitial. In functie de mecanismul de

producere pot sa apara si in cavitatile seroase (pleura,pericard,peritoneu)

ANASARCA = edem generalizat masiv, ce intereseaza toate segmentele corpului cu

acumulare de lichid in marile cavitati seroase.

Edemul care in mod normal este subcutan. Se manifesta printr-o crestere de volum a
segmentului interest, se sterg reliefurile normale si apare un GODEU(=depresiune ce
apare la compresia pe un plan osos)- aspect de burete

40

 LP 3 SEM MED

Cand facem examinarea clinica la un pacient ce prezinta edem ne intereseaza :

localizarea, culoarea, temperature tegumentelor supraiacente, sensibilitatea(daca e
dureros sau nu), consistenta, evolutia in timp(circadian si/sau pe interval mai mari).

Structura fluidelor organismului :

Apa – reprezinta intre 50-70% din greutatea organismului. Este repartizata in 2

compartimente : INTRACELULAR si EXTRACELULAR.

Compartimentul intracellular- apa sa reprezinta 50% din greutatea organismului.

Principalul solvi teste POTASIU.

Compartimentul extracellular –Cuprinde 2 subdiviziuni : A. COMPARTIMENTUL

INTRAVASCULAR si B. COMPARTIMENTUL INTERSTITIAL ; la acestea se adauga
compartimentul transcellular, ce cuprinde toate lichidele din seroase, secretii glandulare
etc. Apa sa reprezinta 20% din greutatea organismului, 15% e curpinsa in
compartimentul interstitial si 5% in cel intravascular. Cationul principal este SODIU.

Compartimentul interstitial = mediul intern al orgaismului

Compartimentul intravascular = sange + limfa ; asigura transportul produsilor

necesari catre cellule si al produsilor metabolici de la cellule si asigura legatura umorala
intre cellule si tesuturi.

Compozitia mediului extracellular este una constanta, chiar daca avem variatii de mari
de apa si Na zilnic.

Osmolaritatea lichidului extracellular este cuprinsa intre 285-295 mOsm/l si este

determinate dpdv practic de electrolitii solviti- Na in principal – a carui concentratie
serica este cuprinsa intre 132-142 mEq/l.40 (pe analizele de lab o sa vedem 135-145)

Reglarea echilibrului hidro-ionic se realizeaza prin controlul SN si sistemului endocrin.

Se realizeaza prin mecanisme de feedback negativ – de ex aportul lichidian. Cum
aducem lichide in organism? Pe cale digestiva si pe cale parenterala. Bem apa cand ni
se face sete- setea este un mecanism fiziologic de reglare si senzatia de sete este
determinata de la nivel hipotalamic.

Pierderea lichidelor se face la nivelul tegumentelor, cailor respiratorii, la nivelul rinichilor

si la nivelul tubului digestiv.

Pierderea tegumentara are rol in termoreglare. Pierderea de lichide la nivel tegumentar

poate sa fie prin transpiratie excesiva sau o perspiratie insesizabila. La nivelul cailor

41

 LP 3 SEM MED

respiratorii, pierderea lichidiana variaza in functie de umiditatea mediului in care stam si

de debitul respirator. Pierderea digestiva este minima.

Care este o situatie patologica in care apare o pierdere lichidiana mare la nivel digestiv?
Diareea

Rinichiul este principala cale de reglare a echilibrului hidro-electrolitic. Prin capacitatea

de dilutie si concentrare a urinii. Rinichiul poate sa elimine sau sa conserve apa. Poate
sa conserve Na aproape in totalitate si K numai partial. Pierderea la nivel renal este
principala cale de reglare.

In aparitia edemelor sunt implicate numai schimburile lichidiene intre cele 2

compartimente ale lichidului extracelular (interstitial si intravascular) Cele doua
compartimente extracelulare sunt separate de peretele capilar saguin (format din celula
endoteliala si membrane bazala capilara) si de peretele capilar limfatic cu o structura
similara.

Peretele capilar e considerat semipermeabil (pt apa si electroliti) si relativ impermeabil

pt proteine.

Celula endoteliala a capilarului sanguin are o capacitate metabolica deosebita, fiind

implicata in sinteza unui numar mare de substante active intervenind in vasomotricitate
si functia hemostatica, dar determinand si structura peretelui vascular si a organelor
irigate. Celula endoteliala este implpicata in vasoconstrictie si homeostazie – prin
sinteza unor substante active. Are o capacitate metabolica mare, dar nu participa f activ
in formarea edemelor ptc nu influenteaza atat de tare permeabilitatea peretului capilar
pt proteine.

Peretele capilar limfatic – este permeabil pt apa si electroliti si asigura resorbtia si

intoarcerea in circulatie a proteinelor.

Unde avem un continut mai mare de proteine – in compartimentul intravascular sau

interstitial? In cel intravascular e un continut mai ridicat de proteine.

Care sunt mecanismele de formare ale edemelor?

1. Cresterea presiunii hidrostatice capilare

2. Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice

3. Cresterea presiunii coloid-osmotice tisulare

4. Scaderea circulatiei limfatice

42

 LP 3 SEM MED

5. Modificarea permeabilitatii capilare pt proteine

Presiunea hidrostatica capilara – este determinata de presiunea arteriala. Nu avem o

relatie directa intre presiunea arteriala si cea capilara- ptc reteaua capilara este
protejata de variatiile presiunii prin mentinerea unei presiuni de filtrare relativ constanta.
Reteaua capilara prezinta numeroase anastomoze arteriolo-venulare si intercapilare.
Presiunea arteriala nu intervine atat de mult in cresterea presiunii capilare. Poate sa
intervina in situatii de cresteri bruste ale TA si produce un edem cerebral, dar in rest nu
intervine atat de mult in cresterea presiunii capilare. In schimb, cea care intervine este
reteaua venoasa – o crestere a presiunii in reteaua venoasa automat imi determina o
trecere de lichid in interstitiu.

Sa retineti ca presiunea arteriala nu imi determina o crestere importanta a presiunii

capilare, doar in stiuatii de cresteri bruste ale TA.

Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice- cauze : 1. Sinteza insuficienta de

proteine 2. Eliminarea excesiva de proteine. (in principal la nivel renal; pot sa apara
pierderi si la nivel intestinal si la nivel tegumentar la marii arsi).

Sinteza insuficienta poate sa apara si prin aport proteic, afectiuni hepatice. Principal
proteina este albumina.

Cresterea presiunii colloid-osmotice tisulare – mecanism : creste permeabilitatea

capilara pt proteine cand trec proteinele din interstitiu in plasma si scade reabsorbtia la
nivel renal ; prin blocarea circulatiei limfatice sau mai poate sa scada prin alterarea
structuala a proteinelor – cand ele devin dpdv osmotic foarte active.

Aceasta modificare a permeabilitatii capilare este determinata de citokine (= proteine

secretate de celulele din interstitiu intr-un proces inflamator sau alergic) => atunci ele
produc o modificare la nivelul permeabilitatii capilare sau aceasta permeabilitate
capilara mai poate sa apara si in urma formarii unor vase de neoformatie. Aceste vase
dau de obicei o permeabilitate foarte mare si apar de obicei in unele neoplazii.

Scaderea circulatiei limfatice – prin obstructia de vase limfatice sau de ggl limfatici

CLASIFICARE CLINICA
Orice edem are o retentie secundara de apa si de sodiu !!! indiferent de
mecanismul initial de porducere

Edeme generalizate:

43

 LP 3 SEM MED

De obicei sunt niste edeme simetrice. In functie de gradul de retentie hidro-sodata sunt
mai mult sau mai putin extinse.

Ø Edem cardiac
Ø Edem hipoproteinemic
Ø Edem hepatic
Ø Edem renal
Ø Edem prin ingestie excesiva de sare
Ø Edem prin subst care favorizeaza retentia de Na
Ø Edem postural
Ø Edem de sarcinaEdemele generalizate tind sa apara in zonele cu tesut conjunctiv lax
(fata, pleoape, organe genitale, zona retromaleolara). Edemul este sugerat amanezic
(mi s-au umflat picioarele de 2 saptamani). Este semnalat de inspectie – observam – si
este confirmat prin palpare, prin aparitia godeului de presiune locala. De asemenea, in
edeme avem o persistenta a pliului cutanat si o crestere a curbei ponderale.

Edeme localizate:
Ø Edem alergic
Ø Edem inflamator
Ø Edem prin obstructie venoasa
Ø Edem orin obstructie limfatica

EDEME GENERALIZATE:

EDEMUL CARDIAC

Este un edem decliv, edem bilateral, apare simetric (ambele membre inferioare sunt
umflate), este un edem rece, in stadiile mai avansate este un edem cianotic.

44

 LP 3 SEM MED

In ortostatism, edemul apare la nivelul gambei, tibiei(la nivelul membrelor inferioare), iar
in clinostatism, apare in regiunea lombosacrata.
Uneori partea dreapta poate sa aibe un edem mai accentuat decat pe partea stanga
daca pacientul a stat in decubit lateral drept. Atunci edemul poate fi mai exprimat pe o
parte.
Altfel, edemul cardiac este un edem decliv, simetric,bilalteral. In imagine se obs semnul
godeului.
La inceput, edemul cardiac este un edem alb-moale, iar in stadii avansate el devine mai
ferm, cianotic, si dureros. (initial edemul cardiac nu este dureros)

Care este mecanismul de producere al edemului cardiac?

Insuficienta cardiaca prin scaderea DC apare staza venoasa, cu retentie hidro-salina si
secundar insuficientei cardiace apare o reducere a fluxului sangvin la nivel renal, si am
o hipersecretie de renina- angiotensina-aldosteron care imi duce la hiperaldosteronism
secundar cu retentie de apa si sodiu.

Insuficienta cardiaca – am staza venoasa – in timp o sa am o afectare renala – ce se

intampla in rinichi si asa mai departe.

EDEMUL CARENTIAL

Edemul hipoproteinemic ; este un edem generalizat. Initial apare tot asa in zone cu
tesut conjunctiv lax. Este un edem palid, alb, temperatura la nivelul tesutului este
normala. Edemul are o consistenta moale, lasa foarte usor un godeu. Acest tip de edem

45

 LP 3 SEM MED

apare prin deficit de aport, este foarte specific pt Africa si pe vremuri in perioade de
razboi cand oamenii nu aveau ce sa manance.

Mecanismul de producere al edemului hipoproteinemic :

Principala proteina este albumina. Edemele hipoproteinemice apar prin scaderea
presiunii coloid-osmotice plasmatice; scaderea albuminei sub 2,5 g/dl - spuneam ca
apare prin deficit de aport – edem de foame, apare deficit de utilizare – in sindroamele
de malabsorbtie, unele afectiuni hepatice, unele afectiuni pancreatice, in diaree; si mai
exista f rar o hipoproteinemie congenitala in care apar aceste edeme.

EDEMUL HEPATIC

Este un edem simetric, are o usoara nuanta icterica (cel avansat). Apare prin scaderea
sintezei de proteine, prin scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice. Principala
afectiune care imi da edem hepatic este ciroza hepatica. Cum ? se produce obstructie
la nivelul circulatiei portale si apare HT portala care o sa duca la ascita (=acumulare de
lichid in cavitatea peritoneala; pacient vine cu marirea abdomenului in volum de o
saptamana si cand ne uitam ecografic vedem lichid de ascita cu acea circulatie
venoasa colaterala in panza de paianjen)

46

 LP 3 SEM MED

EDEMUL RENAL

Este un edem moale si apare cu predilectie la nivelul pleoapelor si la nivelul fetei. Se

extinde repede si o sa am un edem generalizat pe gambe, coapse, la nivelul peretelui
abdominal. Edemul renal este mai pronuntat dimineata si diminua in cursul zilei cu
mobilizare.
Cum apare edemul renal?
Eliminare de proteine si scade presiunea coloid-osmotica
Retentia de apa si sodiu se produce prin reducerea fluxului sangvin renal cu secretie
crescuta de renina-angiotensina-aldosteron, cu retentie secundara de sodiu si de apa,
si in edemul renal apare si o hiperpermeabilitate capilara.

Apare in sindromul nefrotic si in nefrite.

47

 LP 3 SEM MED

Mai e in carte un edem prin ingestie excesiva de sare- cand avem un consum mai
mare de 20-30g/zi. Practic, rinichiul nu mai poate elimina sarea ptc avem o cantitate
extrem de mare de sare in organism si avem retentie hidrosodata cu crestere ponderala
si niste edeme mici.

Mai exista edeme prin substante care favorizeaza retentia excesiva de sodiu –
Hormonii corticoizi, AINS, steroizii induc retentie renala de Na. Unele tumori,
hiperfunctia CSR, in sindromul Cushing apare edem prin acest mecanism – prin retentie
renala de Na. Sau edemul premenstrual foloseste acelasi mecanism.

EDEMUL POSTURAL – apare prin staza venoasa si prin presiunea gravitationala a

coloanei de sange la cei care stau mult in ortostatism.

EDEMUL DE SARCINA – apare in ultimul trimestru de sarcina, de obicei la nivelul

gleznelor prin retentie salina indusa hormonal, prin scaderea presiunii coloid-osmotice
si datorita cresterii in dimensiuni a uterului- uterul comprima venele iliace si avem o
staza la nivelul membrelor inferioare.

EDEME LOCALIZATE

EDEMUL INFLAMATOR

Este un edem localizat, este unilateral; nu este simetric. Este un edem cald, rosu
dureros; este insotit de semnele inflamatorii : eritemul, edemul, durerea si hipertermie
localizata.
Mecanism de producere : cresterea permeabilitatii capilarului determinata de citokine,
datorita procesului inflamator local. Edemul din imagine este la un pacient cu artitrita
urica = acumularea de acid uric la nivelul articulatiilor. Cea mai frecvent afectata
este articulatia halucelui.

48

 LP 3 SEM MED

EDEMUL ALERGICApare la nivelul fetei, pleoape, buze, limba. Se insoteste uneori

de prurit sau anumite eruptii. Mecanismul : cresterea permeabilitatii capilare.

Avem un anumit tip de edem : edemul angioneuretic de tip QUINCKE – este acest
edem din imagine la copilas- este un edem acut, circumscris, impresionant. Este un
edem limitat la buze si duce la marirea in volum a acestora. El se poate extinde extinde
si la nivelul fetei, gatului, laringelui, poate produce edem glotic cu asfixiere.

Pasii pt socul anafilactic : pierderea constientei, eruptii cutanate, edematierea limbii,

edematierea faringelui

49

 LP 3 SEM MED

EDEMUL VENOS

Edemul venos – clinic este unilateral. Intr-o imagine pare un edem alb-rece, iar in
cealalta imagine pare un edem rosu-cald. In functie de mecanismul de producere – in
flebita superficiala , adica in inflamatia veneor superficiale avem un edem cald, rosu,
dureros in care efectiv putem palpa codonul venos inflamat care este acoperit de
tegument edematiat, iar in obstructia venoasa profunda avem un edem rece,
cianotic, consistent, unilateral.

Mecanism de producere : cresterea presiunii capilare cu obstructie venoasa si staza

periferica intr-un anumit segment.

EDEMUL LIMFATIC

Este un edem ferm, temperatura este normala, apare pe fata dorsala a mainilor si
picioarelor, prin obstructii limfatice de canal sau de ganglioni limfatici in anumite procese
tumorale. In aceasta imagine din dreapta, aveti elefantiazisul care este
Un edem limfatic, dar este o expresie a unei insuficiente hepatice avansate. Pielea este
ingrosata, dura si pot sa apara anumite tulburari trofice.

50

 LP 3 SEM MED

ELEFANTIAZIS – apare in insuficienta hepatica avansata

Principalele diferente intre un edem generalizat si un edem localizat :

Cel generalizat e bilateral, cel localizat e unilateral

51

 LP 3 SEM MED

GENERALIZAT LOCALIZAT
- E bilateral - E unilateral
- Cuprind mai multe regiuni - Recunosc o cauza locala;
anatomice
- Sunt simetrice - Sunt asimetrice

Cu ce semne se mai poate prezenta un pacient cu durere tipic anginoasa ?

- durere toracica, apare la efort emotii sau frig, dispare in momentul in care opreste efortul
sau dupa administrarea de nitroglicerina sublingual
- dispnee
- anxietate
Diferenta dintre durerea anginoasa stabila si instabila ?
- durerea din angina stabila apare la un efort minim si poate trezi bolnavul din somn
Diferenta dintre angina si infarctul miocardic?
- durata ( angina 20-30 minute), ( IM apare dupa un efort intens si creste progresiv in
primele minute, tine pana la 6 ore)
- IM apar transpiratii reci, varsatura, greata, nu cedeaza durerea la administrarea de
nitroglicerina sublingual
Care credeti ca este dureros pericardul visceral sau cel parietal?
- pericardul parietal, cel visceral niciodata nu este dureros
DUREREA ESOFAGIANA
- apare datorita distensiei esofagiene,contracturii musculare, iritatia mucoasei (se irita prin
reflux gastroesofagian)
- pirozis= senzatie de arsura resimtita in spatele sternului (retrosternal) care de obicei
apare dupa o masa copioasa
- odinofagie= defineste durerea la deglutitie, apare in esofagite acute prin ingestia de
corpi straini sau la persoanele care incearca sa se sinucida prin ingerarea de soda
caustica in urma careia apare o iritatie si durerea la deglutitie
- nitroglicerina poate calma si durerea esofagiana
DUREREA ABDOMINALA
- structuri dureroase stomacul, pancreasul
- durerea de stomac este situata in epigastru
- durerea gastrica nu iradiaza si apare in gastrita sau ulcer gastric( apare imediat dupa
alimentatie, cedeaza daca pacientul varsa sau spontan la cateva ore dupa masa)
- durerea din ulcerul duodenal prezinta mica si marea periodicitate (mica periodicitate
apare la 1-2 postprandial si de obicei calmarea durerii se face prin ingestia de alimente,
marea periodicitate episoade dureroase care tin zile saptamani care sunt separate de
momente in care pe bolnav nu il doare nimic, dupa aceea durerea reapare)
- in ulcerul duodenal durerea se simte tot in durerea epigastrului, tot pe linia mediana dar
putin mai jos decat durerea gastrica si nici aceasta durere nu iradiaza
- durerea intestinala este tipic colicativa, se accentueaza la palpare, poate fi
periombilicala daca e vorba de intestinul subtire, in jumatatea inferioara a abdomenului
52

 LP 3 SEM MED

daca avem o durere colonica, durerea sigmoidiana se localizeaza suprapubian si

posterior
- durerea hepatica se localizeaza in hipocondrul drept, este o durere difuza poate iradia
pana la epigastru, accentuata de palpare si percutie, apar in insuficientele hepatice
( daca exista o crestere lenta progresiva a ficatului nu apare durere un timp, insa intr-o
hepatita acuta fulminanta apare durere deoarece apar niste modificari care se produc
repede)
- durerea pancreatica apare de obicei in pancreatita acuta si este o urgenta, durere in
epigastru intensa, continua, are o iradiere in bara ( apare in ambii hipocondrii, drept si
stang)
- durerea splenica este o durere “surda” nu foarte intensa, in hipocondrul drept
VERTIJ= senzatie eronata de deplasare rotatorie, tulburare de echilibru, este o suferinta
vestibulara, sindrom functional al suferintei vestibulare, semnul obiectiv pentru vertij este
nistagmusul
NISTAGMUS= miscarea involuntara a globilor oculari, prezinta o secusa lenta pe care noi nu o
putem observa si o secusa rapida care ne da si sensul nistagmusului ( orizontal, vertical,
multidirectional sau rotator)
- simptomele de acompaniament in vertij : greata, varsaturi, transpiratia, anxietatea ;
anamnezic intrebam circumstantele de aparitie (traumatisme craniocerebrale, anumite
medicamente), apoi factorii declansatori si agravanti poate fi o miscare brusca a capului
sau corpului, evolutia vertijului daca e permanent sau paroxistic
- d.p.d.v neurologic pacientul prezinta cefalee, parestezii, diplopie (vedere dubla), acufene
(tiuitura in ureche)
- antecedente: ne focusam pe traumatisme craniocerebrale, AVC, anumite stari febrile,
anumite medicamente, in special antibiotice( streptomicina), anticonceptionale, diuretice,
anumite boli parazitare etc.
- examenul obiectiv se realizeaza o data in criza( unde apare nistagmusul) si o data dupa
accesul paroxistic de vertij, se face un examen ORL unde se insista pe examinarea
timpanului deoarece vertijul poate sa apara in otitele cronice, surditate, trebuie efectuat
un examen neurologic unde se realizeaza proba indice-nas si proba Romberg (pentru
aprecierea naturii tulburarilor de mers, pacientul sta in picioare cu picioarele lipite și
mâinile întinse si observam daca isi poate mentine echilibrul)
- d.p.d.v etiologic exista vertij periferic (afectiuni ale urechii interne sau a primului neuron
vestibular, otita cronica, fractură de stanca temporala, nevrita vestibulara, labirintite
virale, neurinom de nerv acustic) si vertij central (AVC tromboembolic, traumatisme
cranio-cerebrale, tumori cerebrale, insuficienta circulatorie
ASTENIE= diminuare patologica a capacitatii de efort fizic si/sau intelectual, nu scade la
repaos, aport scazut de substante nutritive si minerale, scade cantitatea de oxigen de la nivelul
celulelor musculare
- anamneza, trebuie sa intrebam debutul asteniei, orarul asteniei ( daca e matinala,
desperala, permanenta, astenie postprandiala), daca pacientul se poate concentra, daca
nu uita anumite lucruri
- Astenia psihogena( in stari depresive si anxioase), astenia somatica( aparuta in urma
anumitor boli, de exemplu boli pulmonare-BPOC, TBC, fibroza pulmonara- boli
cardiovasculare- insuficienta cardiaca globala- ciroza , lucemie, diabet zaharat)
- astenia iatrogena este indusa de medicamente (sedative, diuretice, antihipertensive,
laxative)
- trece cu Sargenor
53

 LP 3 SEM MED

TRANSPIRATIA
- secretia sudorala are rol in termoreglare, produsa de activitatea gl. sudorale, depinde de
temperatua externa si activitatea fizica
- 800ml/24 ore
- Hipersudoratia= cresterea cantitatii secretiei sudorale, apare in emotie, gripa, pneumonii,
TBC, hipertiroidie, in Parkinson, anemiile secundare, IMA ( transpiratii reci),
medicamente (antipireticele)
- Hiposudoratia apare in colagenoze, psoriazis, polinevrite, medicamente( atropina)
Hidrosadenita= inflamatie a gl. sudoripare si de obicei e situata in regiunea axilara
Sudamina= eruptie cutanata si se caracterizeaza prin niste proeminente multiple de marimea
gamliei de ac care acopera pielea ca o roua si au in continut un lichid limpede, apare in
obstructia canalelor sudoripare
PRURIT= senzatie de mancarime, senzatie de arsura locala, nevoie de scarpinat ceea ce
produce leziunea tegumentului , urmele lasate de unghiile pacientului pe piele se numesc
leziuni de grataj
- prurit fiziologic (intensitate mica si apare spontan) si prurit patologic care poate fi
localizat sau generalizat ( apare in crize de 10-15 minute, are exacerbari nocturne, se
scarpina uneori pana la sange care ulterior se pot infecta)
- pruritul apare in alergii medicamentoase, alimentare, insuficienta hepatica, anumite tipuri
de dermatite, icterul obstructiv, guta (hiperuricemie), diabetul zaharat
- guta inseamna depunere la nivelul articulatiilor de cristale de acid uric, cel mai des
afectata este articulatia halucelui
SCADEREA PONDERALA
- scadere a greutatii corporale cu peste 10% din normal
- trebuie intrebat pacientul cate kg a slabit si in ce perioada de timp
- in neoplasme, TBC, avem o scadere rapida in greutate, apare si in sindromul de
malabsorbtie si maldigestie, pancreatite, tumori, neoplasme
- Casexie= disparitia in totalitate a tesutului adipos si o scadere a masei musculare
- Emaciere= tesutul adipos este foarte subtire sau absent
- Marasm= stadiu final de deficit ponderal, cu o scadere musculara foarte importanta unde
apar si niste tulburari metabolice si hidroelectrolitice grave, de obicei ireversibile
OBEZITATE
- crestere in greutate prin acumulare de tesut adipos
- obezitate generalizata ( acumulare de t. adipos pe intreaga suprafata corporala) sau
segmentara android( forma de mar ) si genoid ( forma de para)
- cauze: aport alimentar exagerat si sedentarism, hipotiroidie, predispozitie genetica

Care este diferenta dintre sincopa si lipotimie ?

- lipotimia are o durata foarte scurta, isi mentine functiile vitale, pacientul isi aminteste
partial episodul
- sincopa prezinta pierderea memoriei, nu exista functii vitale si poate dura mai mult,
incontinenta urinara si fecale

Recapitulare

Anatomia inimiii

54

 LP 3 SEM MED

4 camere, 2 atrii, 2 ventriculi. Atriul drept este separat de ventriculul drept de valva
tricuspida, iar pe partea stanga avem valva bicuspida/mitrala. In AD se deschid VCI si
VCS care nu prezinta valve; de aici sangele este transmis in AS de unde porneste
artera pulmonara

In AS se deschid venele pulmonare si din VS pleaca aorta; formeaza arcul aortic din
care se desprind de la stg la dreapta : trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna
stg si artera subclavie stg; aorta are o portiune descendenta : toracica (da ramuri
parietale pt peretii cutiei toracice si pt diaphragm si ramuri viscerale- aa esofagiene,
pericardice, bronsice si traheice si o portiune abominala (;

Cardiopatia congenitala cu sunt dreapta-stanga – initial am o cianoza de tip central si in

stadiile mai avansate o sa am o cianoza de tip mixt pentru ca am o insuficienta cardiaca
dreapta care da o cianoza periferica;

Care e diferenta dintre cianoza periferica si cianoza centrala ? (clinic) centrala – e

calda; periferica e rece;

TESUTUL SANGVIN

= tesut mezenchimal format dintr-o componenta celulara si una de substanta

fundamental; exista 2 compartimente : un compartiment tisular, central si un
compartiment periferic.

Compartimentul tisular este format din organelle hematopoietice, iar cel periferic este
alcatuit din sange. Intre cele 2 compartimente exista o circulatie permanenta care
asigura acea unitate functionala a tesutului sangvin..

Organele hematopoietice sunt : maduva osoasa (in special pt structurile eritromieloide

si megacariocitare) ,organele limfoide- timus,splina, ganglioni limfatici, tesutul limfatic,
anumite cellule subendoteliale, subepiteliale, nodulii Pfeier?

Maduva osoasa are 4 compartimente/componente : 1.componenta stromala,

2.componenta osoasa, 3.componenta vasculara, 4. Componenta parenchimatoasa
hematopoietica

In cadrul componentei stromale avem fibre de reticulina cu celule reticulare

nediferentiate care au un rol trofic. Pe acolo se mai gasesc si niste cellule grasoase si
fibroblasti.

Componenta osoasa : lamele osoase care fac parte din scheletul de sustinere.

55

 LP 3 SEM MED

In componenta vasculara avem niste arteriole capilarizate care formeaza o retea laxa
de vase sinusoide si care intotdeauna se conecteaza in venule.

Componenta parenchimatoasa hematopoietica are sediul extrasinusoidal; avem acele

cellule active in proliferarea mitotica si in diferentiere; de la blasti la celulele adulte

In acest compartiment raportul dintre tesutul granular si cel eritopoietic este de 3 la 1.

Maduva este sediul principal de formare a elementelor figurate sangvine : hematii,

granulocyte, monocyte, trombocite si limfocite neangajate

Care sunt functiile maduvei osoase? 1. Proliferare, 2.diferentiere si 3. Diabaza

DIABAZA= trecerea in sinusoidele medulare si in circulatie doar a elementelor

functional competente si normale morphologic

Sangele periferic are 2 componente : una celulara si una lichidiana. Cea celulara este
exprimata de hematocrit : 35-50% = este reprezentat de elementele figurate sangvine
mature si functionale. Cea lichidiana este reprezentata de plasma

Daca recoltam sange pe anticoagulant si centrifugam, prin centrifugare, plasma se

separa de elementele celulare

Seria eritrocitara este reprezentata de eritrocite si reticulocite.

Valoarea normala a Hb este de 12-16 g/100ml

Seria leucocitara este reprezentata de polimorfonucleare, polimorfonucleare

nesegmentate sau tinere, monocite si limfocite.

Polimorfonuclearele au un diametru intre 10-14 microni, au un nucleu care prezinta 3-5

lobi, au citoplasma roz care prezinta granulatii specifice de neutrofile, eozinofile sau
bazofile. PMN nesegmentate sau cele tinere au un nucleu in forma de U si lobii sunt
rudimentari.

Monocitele au un diametru intre 15-20 microni, au un nucleu rotund, oval, lobulat, au o

cromatina fin distribuita, citoplasma este albastra-gri.

Limfocitele sunt niste cellule rotunde cu un diametru de 10 microni, au un nucleu dens,

cromatina este distribuita in gramezi, citoplasma este albastra-palida si pot avea un
halou perinuclear.

Formula leucocitara ca si rapoarte :

Neutrofile 65-70%

Limfocite 25-35%
56

 LP 3 SEM MED

Monocite 4-8%

Eozinofile 3%

Bazofile 0,1%

Nr de leucocite – 4000-8000 /mm cubi

Nr de hematii 4,5 milioane/mm cub la barbati; 4 milioane la femei

Seria megacariocitara in sangele periferic e reprezentata de trombocite/placutele

sangvine care au o forma plata in circulatie si sunt anucleate, cu diametru de 1-3
microni si sunt dispuse izolate sau pot fi in agregate plachetare

Nr de trombocite 150.000-450.000/mm cub

Homeostazia elementelor sangelui periferic este consecinta dinamica permanenta in

care se creeaza un echilibru intre rata de productie si rata de distrugere. Acest echilibru
se mentine constant prin feedback.

Cele mai frecvente anemii intalnite in practica

Anemia feripriva – scadere secundara a Fe seric/ sideremiei; scaderea poate sa apara

printr-un aport alimentar insufficient sau printr-o pierdere exagerata. Pierderi exagerate
apar in hemoragii si in neoplasme.

Clinic, pacientii prezinta o paloare muco-tegumentara, pot sa prezinte chelioza ( =

process degenerativ inflamator la nivelul buzelor), coilonikie (= unghii subtiri, care sunt
concave si sunt foarte friabile), glosita atropica cu decapilarea mucoasei linguale; in
cazuri grave apare disfagie cu tulburare de deglutitie;

Dpdv al laboratorului la o hemoleucograma avem : eritrocite scazute- o anemie usoara

reprezinta o scadere la 3 milioane/mm cub; o anemie medie – 2-3 milioane/mm cub;
anemie severa – sub 2 milioane/ mm cub;

Daca vorbim de concentratia de Hb : scazuta

Valori normale barbate Hb : 13-16 g/dl; femei 12-14 g/dl;

Tot ce e sub 8g/dl reprezinta o anemie severa!!!

Hematocritul = totalitatea hematiilor. Se exprima in procente : 45% valoare normal. In

anemii scade undeva la 20-30%. Ca sa ne dam seama daca o anemie e normocitara
urmarim VEM(volumul eritrocitar mediu= volumul ocupat de un eritrocit)

Daca e normal – avem anemie normocitara;

57

 LP 3 SEM MED

Daca e scazut avem o anemie microcitara

Daca e crescut – anemie macrocitara

Ca sa ne dam seama daca o anemie este normocroma, hipo/hipercroma, urmarim

hemoglobin eritrocitara medie =HEM- masoara continutul mediu de Hb pe fiecare
eritrocit. Daca HEM-ul este normal – normocroma; daca este scazut- anemie
hipocroma, daca e crescut-anemie hipercroma;

Dozarea sideremiei= valoarea normala 15-25 micromoli/L

Scade in anemie feripriva, si creste in anemia megaloblastica si in cea hemolitica. De

ce avem o crestere a sideremiei in anemia hemolitica? Se distrug eritrocitele si este
recaptat.

Anemia megaloblastica/ anemia Biermer = deficit de vit B12 sau de acid folic

De obicei apare la persoanele varstnice. Clinic avem o culoare tegumentara nuanta

galbena, avem o glosita trofica cu atrofia mucoasei limbii, gastrita atrofica.

Ex de laborator : Hb, hematocrit, VEM, HEM, dozare vit B12 si acid folic

Anemiile hemolitice- apar prin distrugerea masiva de eritrocite si prin scaderea duratei
de viata. In anemia hemolitica intotdeauna am o crestere a bilirubinei indirecte cu icter
hemolitic. Anemiei hemolitice I se asociaza splenomegalia si reticulocitoza

Anemiile din cadrul pal-mielopatiilor – pal-mielopatiile= insuficienta medulara

Se caracterizeaza prin afectarea celor 3 serii de elemente sangvine : scade nr de

hemati, scade nr de trombocite si scade nr de leucocite. In aceasta anemie apar niste
ulcere foarte urate la nivelul cavitatii bucale : prin scaderea nr de hematii imi apare
anemia, prin scaderea nr de trombocite pacientul este predispus la hemoragii, si prin
scaderea nr de leucocite pacientul este predispus sa faca infectii severe.

SEMIOLOGIA SPLINEI

Splina – este situata in partea superioara a cavitatii abdominale, loja splenica, partea
stanga. Splina are o forma ovoidala si se proiecteaza undeva intre coastele 9 si 11, are
o lungime de 12 cm, o latime undeva la 8-10cm. Cand cereti ecografii abdominale
majoritatea celor care efectueaza ecografiile o sa va zica ca este undeva la 10cm si
este considerata normala. Are o grosime de 4cm

58

 LP 3 SEM MED

Fata externa a splinei este convexa si este acoperita de diafragm, iar fata interna este
concava. Marginea anterioara a splinei prezinta o forma cremelata si asta ne ajuta ca
sa si identificam marginea anterioara.

ROLURILE SPLINEI

1. Distrugerea eritrocitelor – mai este numita cimitir al eritrocitelor;

2. Rezervor de sange

3. Formare de celule sangvine in special la adult- formeaza limfocite si monocite

4. Metabolica si endocrina – in special in metabolismul Fe

5. Functie imunitara prin formarea de limfocite pt apararea organismului

Dpdv anamnestic – cand vb de o splenomegalie tb sa avem in vedere varsta. Difera

putin splenomegalia la copil, adolescent, adult. La copii splenomegalia apare in bolile
infecto-contagioase ale copilariei- varicela, rujeola, scarlatina forma medie spre severe,
vor asocia splenomegalia. La copii, apare si in anumite boli hematologice – sferocitoza
ereditara = se produc niste mutatii care modifica proteinele structurale situate la nivelul
membranei eritrocitare- eritrocitele devin sferice, se balonizeaza si nu mai patrund in
vasele cu calibru mic (va ziceam ca eritrocitele sunt plate tocmai ca sa se strecoare
usor).

La adolescenti si adulti splenomegalia apare de obicei in hepatita acuta, in tuberculoza,

mononucleoza infectioasa, endocardita, sifilis. Sau mai poate sa apara la persoanele
care lucreaza cu animale – aparitia de chist hidatic splenic si atunci automat se
asociaza splenomegalia.

La varstnici splenomegalia e asociata cu anumite boli hematologice si anumite tumori

splenice.

Ca si SIMPTOMATOLOGIE: avem simptome de ordin general si de ordin local

Simptome generale : transpiratii, febra, astenie , apar simptomele bolii care au

determinat splenomegalia

Simptome locale : durere in hipocondrul stang; are intensitate redusa si are o senzatie
de compresiune in splenomegalia cronica; daca avem o splenomegalie acuta sau avem

59

 LP 3 SEM MED

o rupture splenica sau un absces splenic sau un infarct splenic avem o durere violenta
care iradiaza in umarul stg si in hemitoracele stg

LA EXAMENUL OBIECTIV :

La INSPECTIE – daca pacientul este slabut o sa obs cu usurinta conturul splinei. Daca
avem o splenomegalie giganta o sa vedem efectiv cum splina bombeaza hipocondrul sit
b sa fim atenti mai ales daca se descrie meteorism abdominal ca de obicei un abdomen
meteorizat poate masca o splenomegalie importanta!!!

Daca avem hepatosplenomegalie se poate asocial si icter. Daca avem o tumora

splenica nu prea apare in stadiul incipient icter.

La PALPARE – in mod normal splina nu se palpeaza ptc nu depaseste rebordul costal

stang

Palparea in mod normal o facem din 2 pozitii : bolnavul in debuit dorsal cu genunchii
flectati si bolnavul in decubit lateral cu genunchii semiflectati si bratul stg il rugam sa-l
ridice deasupra capului.

Cand punem bolnavul in decubit dorsal cu genunchii flectati, noi de obicei stam in
dreapta lui si palpam hipocondrul drept cu o mana si deprimam peretele abdominal
catre rebordul costal- deci cumva vrem sa ajungem cu mana noastra sub rebordul
costal, tinem mana acolo si rugam pacientul sa inspire profund – ptc in inspirul profund
splina coboara, iar polul inferior in caz de splenomegalie poate fi palpat.

Daca avem bolnavul in decubit lateral si gambele sunt semiflectate si bratul este ridicat
sus avem o splenomegalie mica – se palpeaza monomanual sau bimanual polul splinei
in inspir profund- este aceeasi tehnica , doar ca daca este splenomegalia f mica s-ar
putea sa nu o simtim deloc in aceasta pozitie

Se va simti marginea crenelata a splinei. Cum ne dam seama daca am palpat splina
sau nu? Daca simtim o formatiune in inspir profund pe care n-o simteam inainte- splina
coboara in inspire. Marginea anterioara si inferioara a splinei sunt margini crenelate.

Cand avem o splenomegalie sau ni se pare ca am simtit o splenomegalie tb sa facem

un diagnostic diferential. In primul rand facem diagnostic diferential dintre
splenomegalie si un rinichi stang marit de volum- se pot confunda.
60

 LP 3 SEM MED

De asemenea, intr-o hepatomegalie importanta, lobul stang hepatic poate sa ne induca

in eroare, poate ajunge pana in hipocondrul stg si noi sa ne gandim ca am palpat o
splina cand de fapt n a fost asa. De asemenea, tumorile gigante de ovar si mezenter,
anumite tumori situate retroperitoneal si la tumorile de colon aflate la nivelul unghiului
splenic – tb sa le avem in vedere.

Prin palpare apreciem dimensiunea splinei, sensibilitatea (daca e dureroasa sau nu),
consistenta, suprafata, mobilitatea respiratorie si frecatura splenica??

Si dpdv al DIMENSIUNILOR putem avea splenomegalie mica, mijlocie sau giganta.

Intr-o splenomegalie mica polul inferior al splinei se palpeaza la nivelul rebordului

costal, in inspir profund si poate sa depaseasca rebordul la 1-2cm, dar nu mai mult de
atat.

Intr-o splenomegalie mijlocie, splina depaseste rebordul costal undeva cu 5-10cm, dar
nu depaseste ombilicul.

Intr-o splenomegalie giganta, este o splina care atinge creasta iliaca stg, dar se poate
extinde pana in fosa iliaca dreapta si depaseste linia mediana a abdomenului.

SENSIBILITATEA – de obicei splenomegalia este nedureroasa. In momentul in care o

splenomegalie este dureroasa tb sa ne gandim la un infarct splenic, la un abscess
splenic, la o ruptura splenica, si anumite formatiuni tumorale prin compresiune.

CONSISTENTA – daca simtim o splenomegalie moale ne gandim la o cauza

infectioasa. Daca avem o consistenta elastic, nu moale, asa spre medie, ne gandim la
un abscess sau la un chist hidatic. Daca avem o splenomegalie cu o consistenta
crescuta e gandim la un sindrom de HT portal sau la o fibroza splenica. Daca avem o
splenomegalie de consistenta dura ne gandim la leucemii, boala Hodgkin, limfoame
non-Hodgkin, unele sarcoame.

Suprafata neteda – in ciroza hepatica si in hepatitele cronice, iar o suprafata

neregulata a splinei apare in tuberculoza, tumori, chisturi hidatice.

Mobilitatea – mobila cu miscarile respiratorii in mod normal si o splina fixa in

perisplenita si in splenomegaliile gigante ptc e atat de mare incat nu mai are unde sa se
miste cu miscarile respiratorii

PERCUTIA

Asezam bolnavul in decubit lateral drept, genunchii sunt flectati, mana deasupra
capului si incepem percutia pe linia axilara medie de sus in jos. Auzim un sunet mat.

61

 LP 3 SEM MED

Matitatea splinei apare in spatial intercostal 9 si in spatial intercostal 11. La nivelul

coastei 11, sub coasta 11 apare acel sunet timpanic care marceaza limita inferioara a
matitatii splenice.

Ca sa vedem marginea anterioara a splinei percutam dinspre spatial Traube, care este
un spatiu semilunar. Are ca margine inferioara plamanul stg, anterior se afla splina,
marginea costala stanga si marginea inferioara a lobului stang hepatic. In acest spatiu
percutam ca sa intalnim matitatea si acolo stim ca se afla marginea anterioara a splinei.

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI

La fel ca splina, in mod normal ganglionii nu sunt palpabili. Nici cei superficiali, nici cei
profunzi. Cei profunzi sunt palpabili f f rar.

Cand vorbim de marire in volum a ganglionilor, indifferent de motiv, vorbim de

ADENOPATIE. = tumefiere a ganglionilor si de obicei apare in reactii alergice sau
anumite procese tumorale.

In mod normal exista aproximativ 500-600 ganglioni in organism, care sunt situati in
anumite puncta strategice la nivelul circulatiei limfatice.

Principalul rol al ganglionilor este cel de filtrare : filtreaza fluidul limfatic si retin anumite
celule dezintegrate, anumite bacterii, virusuri.

Ganglionii sunt organe limfopoietice si sunt producatoare de anticorpi.

Cand vorbim de inspectia ganglionara ce vedem in caz de adenopatie?

De exemplu in zona cervicala : vedem o marire in volum si practic mai departe vedem o
deformare a tegumentului. Bineinteles, la nivelul adenopatiei trebuie sa apreciem
aspectul pielii – daca este o piele normala, este o piele infiltrate, si trebuie sa respectam
intotdeauna pielea aferenta regiunii ganglionare. Cautam portile de intrare a diferitelor
infectii.

Cand palpam ganglionii face o palpare glisanta, pe planul tegumentului. Cumva sa

prindem ganglionul intre mana si planul profund.

Daca palpam ganglionii submandibulari, introducem varfurile ultimelor 4 degete (cu

degetul 1 nu palpam) sub mandibular.

Ganglionii latero-cervicali se palpeaza de-a lungul SCM, marginea posterioara a

muschiului si capul usor flectat pe partea pe care palpam.
62

 LP 3 SEM MED

Locurile de palpare a ganglionilor : regiunea cervicala, latero-cervical, unghiul

mandibulei, submandibular, mastoidian, occipital, fosa supraclaviculara ; mai avem niste
ganglioni in regiuni epitrohleara; regiunea brahiala medie, fosa axilara, pe peretele
lateral al toracelui, regiunea inghinala, regiunea femurala, spatial popliteu.

Trebuie sa vedem diferenta dintre sensibilitate – adenopatii dureroase si nedureroase.

Adenopatiile care provin din infectii,inflamatii sunt intotdeauna dureroase. Cand o

adenopatie este nedureroasa ne gandim la un posibil proces tumoral, o adenopatie
maligna.

CONSISTENTA

Ca si la ficat, adenopatia de consistenta dura apare in metastaze, in tumori. O

consistenta moale apare intr-o inflamatie acuta, iar o consistenta mai ferma intr-o
inflamatie cronica.

MARIMEA

Microadenopatiile se intalnesc in mielomul multiplu, iar adenopatii mari-

macroadenopatiile/ adenopatiile extreme se intalnesc in boala Hodgkin sau in leucemiile
cronice.

FORMA – regulata, rotunda, ovalara, dar ele pot fi si neregulate. Intotdeauna tb sa

descriem ce simtim.

MOBILITATEA pe planurile profunde : poate sa fie mobile, in momentul in care palpam,

poate sa fie o adenopatie mobila, sau poate sa fie aderenta.

Adenopatiile mobile sunt marea majoritate, apar in sifilisul primar, secundar,

adenopatiile aderente- de obicei in procesele tumorale. Exista si adenopatii cu tendinta
de fistulizare- apar in TBC, iar adenopatiile cu tendinta de confluare apar in inflamatii si
in proliferari tumorale.

LOCALIZAREA : de obicei in functie d elocalizare ne gandim la originea procesului

patologic. Daca avem o adenopatie regionala ne gandim la inflamatie sau neoplasm. De
ex adenopatia supraclaviculara stg- semnificativa pt metastaze de la nivelul cancerului
gastric, sau cancer faringian si tiroidian. De obicei cancerele gastrice, faringian si
tiroidian dau metastaza la nivelul ggl din fosa supraclaviculara stg. Daca palpam acolo o
formatiune rotunda tb sa avem in minte aceste 3 procese tumorale.

Daca avem adenopatii multiple – ne referim la poliadenopatii. De obicei apar in

proliferari limfoide si reticuloendoteliale – leucemiile si adenopatie Hodgkin. Leucemiile

63

 LP 3 SEM MED

nu o sa va dea o adenopatie regionala, o sa va dea adenopatii la mai multe nivele- mai

multi ggl limfatici mariti.

Ca si ganglioni profunzi- ganglioni intratoracici, intraabdominali, retroperitoneali

Ganglionii intratoracici nu pot fi palpate de niciun fel, dar cand devin foarte masivi/mariti
in volum vor da semen si simptome de compresie mediastinala. Cum stim ca avem o
adenopatie? Efectuat o radiografie sau cu CT de torace.

Cand vb de adenopatiile intraabdominale si retroperitoneale cand au un volum f mare,

pe acestea le putem palpa. Si acestea pot da fenomene de compresiune. O adenopatie
poate sa dea chiar si ascita, sau poate sa dea edem la nivelul membrului inferior-
depinde unde este situata si ce comprima. Adenopatiile abdominale si retroperitoneale
de obicei se vad la radiografie si putem face si CT de abdomen si atunci stim sigur
dimensiunea adenopatiei. Prin palpare doar stim ca este ceva acolo si ca e mare, ca
altfel nu s-ar simti.

Clasificare :

1. Adenopatii infectioase : pot fi acute, cronice . localizate , generalizate

2. Adenopatii alergice/ imunologice

3. Adenopatii maligne

Adenopatiile infectioase cel mai frecvent sunt determinate de virusuri.

O adenopatie infectioasa acuta localizata apare cel mai frecvent in inflamatia acuta
din angina sau din erizipel. De obicei aceste patologii afecteaza ggl care dreneaza
vasele din teritoriul respirator. Ggl submandibulari sunt mariti in angina. Ggl inghinali
sunt mariti in erizipelul de la nivelul membrului inferior. Ganglionii infectiosi sunt
durerosi, au consistenta medie sau moale si avem o adenopatie insotita de un codon
limfatic si apare si febra.

O adenopatie acuta generalizata : apare in mononucleoza infectioasa si in bolile

infecto-contagioase la copil. Practice la copii, orice infectie acuta poate produce
adenopatii generalizate, cum la copii si splenomegalia apare in bolile infecto-
contagioase.

Adenopatiile infectioase cronice : in sifilis-adenopatiile apar de obicei in perioada

primara si este insotita de obicei de acel sancru de inoculare. Adenopatiile le palpam
inghinal. In perioada secundara avem o adenopatie generalizata, intotdeauna este
bilaterala, simetrica, dimensiunea este redusa si consistenta este ferma. Adneopatia
luetica de perioada secundara?

64

 LP 3 SEM MED

In tuberculoza – adenopatiile apar laterocervical. Ganglionii sunt fixate pe planurile

subiacente, iar in tuberculoza apare acea tendinta de fistulizare.

Un alt exemplu : in bruceloza – niste poliadenopatii cu consistenta ferma.

Adenopatiile alergice imunologice – apar in sarcoidoze, anumite boli de collagen,

fiind mechanism autoimun.

Legat de adenopatiile maligne- de obicei intereseaza un grup de ganglioni.

Dimensiunile sunt variabile, de la nuca la aluna; consistenta este dura, adenopatia este
nedureroasa si este aderenta la planurile profunde si nu are tendinta de fistulizare.

Cancerul mamar da metastaze ganglionare in axila. Cancerul localizat la nivel

abdominal da metastaze in ganglionii supraclaviculari stangi (cum era in cancerul
gastric).

Cancerul localizat la nivelul toracelui da metastaze la nivelul ganglionilor

supraclaviculari drepti.

Adenopatii din hepatopatii maligne, din leucemiile cronice. Ziceam ca ele dau
adenopatii generalizate, bilaterale, simetrice, consistenta ferma, care nu sunt aderente.
(facem dif dintre o adenopatie maligna)

In boala Hodgkin este o macroadenopatie asimetrica; este nedureroasa, ferma.

Cu ce putem face diagnosticul diferential al adenopatiilor la nivel cervical? Cu un lipom,

cu afectiuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare- putem avea o tumefiere de
gl salivara sis a o confundam cu un ggl. La nivelul axilei poate sa apara hidrosadenita
= inflamarea glandelor sudoripare. La nivel inghinal – tb sa avem grija la hernia de disc-
vedem daca hernia este reductibila sau nu, rugam pacientul sa tuseasca sa se
pozitiveze semnul tusei – cand bolnavul tuseste hernia tb sa atinga degetul nostru.

CIFOZA= Sunt deviatii ale coloanei vertebrale in plan sagital , prin exagerarea
curburilor normale ale coloanei vertebrale.

SCOLIOZA = deviere a coloanei in plan frontal,cu rotiri ale corpurilor vertebrale de

partea convexa , rotiri care antreneaza si coastele.

REPERE COSTALE/ NUMARAREA COASTELOR

Unghiul lui Louis se poate vedea și palpa ușor sub piele la om și servește ca punct de
reper a coastei a II-a; aceasta se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului
costal la nivelul unghiului Louis.

-Arcurile costale, coastele şi apofiză xifoidă; -Apofizele spinoase ale vertebrelor

toracale, spina scapulei, marginea medială şi unghiul inferior al scapulei
65

 LP 3 SEM MED

METODE DE EXAMINARE A APARATULUI RESPIRATOR

- RADIOSCOPIE
- RADIOGRAFIE TORACICA
- TOMOGRAFITE COMPUTERIZATA
- BRONHOGRAFIE
- ANGIOPNEUMOGRAFIE
- SCINTIGRAFIA PULMONARA

1.Radioscopia:
- folosita pentru a aprecia morfologia si functia aparatului respirator, insa nu ne permite sa
vizualizam leziuni mai mici decat 6-7 centimetri
2. Bronhograma:
- examinare a arborelui bronsic cu ajutorul unei substante de contrast
- se realizeaza cand exista o suspiciune de tumora bronsica sau anumite bronsiectazii
3. Angiopneumografia:
- permite niste radiografii seriate cu ajutorul unei substante de contrast introduse in artera
pulmonara
- ne arata modificari morfofunctionale in afectiuni vasculare, se poate vedea si parenchimul
4. Scintigrafia pulmonara:
- se realizeaza pentru a vedea trombembolismul pulmonar
- este o metoda de screening
- exista o scintigrafie de perfuzie (foloseste seruri incarcate radioactiv, administrate intravenos care
ajung in circulatia pulmonara si raman o perioada in arteriolele si capilarele pulmonare, timp in
care facem cel putin 6 pozitii radiografice) si una de ventilatie (foloseste gaze foarte difuzabile
care se elimina foarte repede atat din sange cat si din aer si care traverseaza foarte rapid
membrana alveolo-capilara)
5. Radiografia toracica:
- plamanii apar sub forma unor zone de transparenta deoarece sunt pline de aer
- delimitate periferic de coaste si de peretele toracelui, bazele sunt despartite de abdomen prin
diafragm
- fetele interne ale plamanului sunt delimitate de imaginea cardiovasculara
- radiografia ca sa fie realizat corect trebuie sa se vada claviculele, omoplatii scosi si unghiul
costodiafragmatic trebuie sa fie vizibil

66

 LP 3 SEM MED

67

 LP 3 SEM MED

Structurile anatomice normale pe o radiografie toracica PA si profil. A: traheea (1), bronhia

principală dreaptă (2), bronhia principală stângă (3), arcul aortic (4), vena azygos care se varsă în
vena cavă superioară (5), artera pulmonară interlobară dreaptă (6), artera pulmonară stângă (7),
artera pulmonară a lobului superior drept (trunchiul anterior) (8), artera pulmonară inferioară
dreaptă (9), atriul drept (10), ventriculul stâng (11), si celelalte structuri etichetate B: fluxul
tractului pulmonar (1), aorta ascendentă (2), arcul aortic (3), vasele brahiocefalice (4), traheea (5),
bronhia lobului superior drept (6), bronhia lobului superior stâng (7), artera pulmonară dreaptă (8),
artera pulmonară stângă (9), confluența venelor pulmonare (10) A B

D.p.d.v al modificarilor care pot aparea pe o radiografie toracica:

OPACITATE
HIPERTRANSPARENTA
IMAGINI MIXTE

-
cand vedem o opacitate de orice fel trebuie mai intai localizata si pentru asta trebuie sa stim
anatomia plamanilor
- plaman drept 3 lobi ( superior, mijlociu, inferior)
- plman stang 2 lobi ( superior, inferior)
- ne mai intereseaza forma: prodelimitata, ovala, rotunda, etc., apoi ne intereseaza marimea :
micronodular, macronodular si foarte mare
INTENSITATEA OPACITATII SE COMPARA CU CEA A COASTELOR : subcostala, costala,
supracostala.
- ne intereseaza apoi daca opacitatea este omogena sau neomogena, neta sau difuza in functie de
contur
- opacitatile apar in atelectazie( lipsa de aer in alveola), lichid in alveola, procese tumorale
expansive, procese expansive chistice, fibroza pulmonara, anumite calcifieri sau ingrosarea
pleurei, lichid in cavitatea pleurala (edem pulmonar)
HIPERTRANSPARENTA PULMONARA
- pneumotorace (aer in cavitatea pleurala), emfizem ( lezarea fibrelor elastice), caverne
pulmonare cu continut aeric, dilatatii bronsice

EXPLORARILE FUNCTIONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR

TESTE ALE VENTILATIEI PULMONARE:

1. Spirometria
2. Peak-flowmetria
3. Body-pletismografia
Exista teste statice si dinamice. Testele statice masoara volumele pulmonare, iar testele dinamice
masoara debitul pulmonar.
Disfunctia respiratorie obstructiva = scadere a debitelor pulmonare
Disfunctia respiratorie restrictiva = diminuare proportionala a volumelor si debitelor pulmonare,
perturbare a mecanicii ventilatorii

SPIROMETRIA

68

 LP 3 SEM MED

Spirometria se efectueaza pentru bolile cronice pentru a urmari raspunsul la terapie, se poate efectua
spirometrie pre si post bronhodilatatie pentru a vedea daca postbronhodilatator VEMS creste. Se
efectueaza spirometria la cei la care stim deja ca exista o disfunctie respiratorie pentru a vedea evolutia in
timp, totodata efectuam spirometria la pacientii care lucreaza in anumite medii toxice care sunt predispusi
la anumite boli profesionale si preoperator ca sa putem evalua riscurile chirurgicale care imi duc la
afectarea anumitor functii pulmonare cum ar fi lobotomia.

Cea mai importanta complicatie este in cazul chirurgiei oculare, chirurgia din sfera ORL sau la chirurgia
la nivelul capului. Dupa efectuarea spirometriei cea mai frecventa complicatie este vertijul.

CVF= capacitatea vitala functionala

VEMS= volumul expirator maxim pe secunda
VEMS/CRF= indicele de permeabilitate bronsica(≥0.7)
FEF50%/CVF= indicele de permeabilite distala

SEVERITATEA DISFUNCTIILOR RESPIRATORII:

1. usoara VEMS >70%

2. moderata VEMS 60-70%
3. moderat-severa VEMS 50-59%
4. severa VEMS 35-49%
5. foarte severa <35%
69

 LP 3 SEM MED

PEAK-FLOWMETRIA

- se efectueaza la pacientii cu astm bronsic pentru monitorizarea lor

- Nu poate inlocui spirometria
- Folosita pentru monitorizarea pacientilor cu AB
● Masoara debitul expirator maxim instantaneu de vârf (|PEF).
● PEF una din criteriile de definire functionala a zonelor de control la pacientii cu AB

● Controlat (zona verde): valori normale, PEF > 80% din prezis sau personal „best” cu o variaţie
circadiană < 20%;

● Parţial controlat (zona galbenă): valori de atenționare, PEF de 50 – 80 % din prezis sau personal
„best” şi variaţii circadiene de 20-30%;

● Necontrolat (zona roşie): zonă de urgență, valori ale PEF < 50% din prezis sau personal „best” şi
o variaţie circadiană > 30%.

BODYPLETISMOGRAFIA

● Aduce informații în plus față de spirometrie

● Măsoară debitele forțate inspiratorii și expiratorii, permițând măsurarea volumelor pulmonare
absolute (statice):
70

 LP 3 SEM MED

● Capacitatea funcțională reziduală = volumul de aer din plămâni după un expir normal
● Capacitatea pulmonară totală = volumul de aer din plămâni după un inspir maximal
● Volumul rezidual = volum de aer care nu poate fi expulzat din plămâni nici după un
efort expirator maxim

Interpretare: creșterea CPT şi VR

● valori normale: 80 - 120% din prezis;

● valori ușor crescute: 120 - 150% din

prezis;

● valori moderat crescute: 150 - 180% din

prezis;

● valori sever crescute > 180% din prezis.

Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară

pulmonară (difuziunea pulmonară) pentru monoxidul de carbon
(DLco)
- Poate detecta anomaliile microcirculaţiei pulmonare
- Valori normale DLco: 80- 120% din valorile prezise pe baza vârstei, înălţimii, sexului şi rasei.

Scăderea Dlco se consideră:

● uşoară când > 60% prez.

● moderată când reprezintă 40 - 60% prez.
● severă când < 40% prez.

Scăderea DLco poate fi întâlnită în trei tipuri mari de afecţiuni:

● Boli interstiţiale pulmonare: micşorarea suprafaţei membranei de difuziune, respectiv a

volumului de sânge din circulaţia pulmonară, date de fibroza unităţilor funcţionale;
● Emfizem: diminuarea suprafaţei membranei alveolare prin distrucția pereților alveolari;
● Boli vasculare pulmonare (hipertensiunea pulmonară, embolia pulmonară, etc.) prin reducerea
volumului patului vascular.

Analiza gazelor sanguine în sângele arterial (ASTRUP)

Se efectuează prin măsurarea:

● presiunii parţiale a oxigenului (PaO2) din sîngele arterial.

● presiunii parţiale a dioxidului de carbon (PaCO2) din sîngele arterial.

71

 LP 3 SEM MED

Valori normale:

○ PaO2 = 80-100 mmHg

○ PaCO2 = 35-45 mmHg
○ pH = 7,35- 7,45
○ HCO3 = 23-27 mEq/l

- se recolteaza sange arterial din artera femurala, radiala ( un unghi de 30-40), ne dam seama ca
este sange arterial din cauza ca acest tasneste si are o culoare rosie intensa, dupa recoltare
medicul v-a face compresie, nu lasa pacientul sa efectueze aceasta manevra
- un bolnav prezinta pH = 7,30, PaCO2 = 50mmHg din acestea rezulta faptul ca acesta prezinta
acidoza respiratorie fiindca presiunea partiala a dioxidului de carbon este crescuta.

Puls-oximetria

Măsoară saturaţia hemoglobinei din sânge cu O2 (SaO2).

72

 LP 3 SEM MED

Valori normale: 95-100%, dar sunt acceptate si valorile >90 ca fiind in limite normale.

- pulsoximetria nu ne arata presiunea partiala a dioxidului de carbon de aceea este important sa

facem testul Astrup

BRONHOSCOPIA

Permite vizualizarea în timp real și efectuarea unor manevre minim invazive la nivelul căilor respiratorii.

73

 LP 3 SEM MED

- existenţa unei suspiciuni clinice şi/sau radiologice de tumoră bronhopulmonară

- prezenţa unei tuse rebele sau hemoptizii care nu pot fi lămurite prin investigaţiile obişnuite şi
ridică suspiciunea unei tumori sau tuberculoze pulmonare
- se realizeaza sub anestezie locala

Contraindicatii

Absoluta: refuzul bolnavului

Relative:

● astm bronșic în criză

● VEMS<25%
● hemoptizii masive recent oprite
● sindrom de venă cavă superioară
● infarct miocardic sau accident vascular cerebral recent (<3 luni)
● angină pectorală instabilă
● aritmii majore
● deficit de coagulare
- poate sa apara desaturare, se lasa pulsoximetrul pe degetul bolnavului,poate avea larongospasm,
tuse, foarte rar poate face IMA
74

 LP 3 SEM MED

SIMPTOMELE BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR

1. Tusea
2. Durerea toracica
3. Dispneea
4. Expectoratia – sputa si hemoptizia

Tuse seaca – inflamatie de origine virala a bronhiilor,

gatului si laringelui
Tuse productiva cu expectoratie – in bronhii se
formeaza flegma

Clasificarea sputei:
1. Sputa seroasa
2. Sputa mucoasa
3. Sputa muco-purulenta
4. Sputa purulenta
5. Sputa sero-muco-purulenta
6. Sputa sanguinolenta

75

 LP 3 SEM MED

Durerea toracica din afectiunile pleuro pulmonare

Ø Apare prin excitarea baro- si chimio-receptorilor nervosi din teritoriul toraco-pulmonar.
Excitantii pot fi:
ü Mecanici
ü Chimici
ü Biogeni
ü Ph acid
ü Hipoxici

76

 LP 3 SEM MED

77

 LP 3 SEM MED

78

 LP 3 SEM MED

Ø Palparea varfului si bazei toracelui

79

 LP 3 SEM MED

80

 LP 3 SEM MED

EXAMENUL RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR

Ca si metode de examinare radiologica avem

1. Radioscopia - Radioscopia se foloseste pt a aprecia morfologia si functia aparatului
respirator, dar nu se vad pe ea leziuni mai mici de 6-7 cm
2. Radiografia toracica
3. Tomografia computerizata - CT e mult superioara radiografiei si pe ea se vad straturi
successive ale cutiei toracice.
4. Bronhografia - Bronhograma e o examinare a arborelui bronsic. Cu subst de
contrast se vede arborele bronsic. Se face la bronsiectazii, tumori, caverne pulmonare
evacuate.
5. Angiopneumografia - Angiopneumografia – radiografii seriate ale unei subst de
contrast introd in artera pulmonara. In primul rand arata afectiuni vasculare. Se potate
vedea si parenchimul, dar de obicei ne intereseaza afectiunile vasculare.

6. Scintigrafia pulmonara - Scintigrafia – pt trombembolism pulmonary. Metoda de

screening inainte de angiografie.
Exista o scintigrafie de perfuzie si una de ventilatie. Cea de perfuzie foloseste seruri
incarcate radioactive care sunt injectate IV si ajung in circulatia pulmonara si raman o
perioada in arteriole si capilare pulmonare, timp in care facem minim 6 pozitii
pulmonare. Cea de ventilatie foloseste gaze f difuzabile care se elimina repede din
sange si aer si care traverseaza mbr alveolocapilara

IMAGINEA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A PLĂMÂNULUI

Ariile pulmonare pe radiografia AP se impart in urmatoarele regiuni:
Ø apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
Ø subclaviculară, între claviculă şi polul superior al hilului
Ø mijlocie, care corespunde hilului pulmonar până în axilă
Ø bazală, care pleacă de la polul inferior al hilului şi se întinde până la diafragm
Dpdv radiologic, plamanii apar sub forma unor zone de transparenta pt ca sunt plini de
aer. Sunt delimitati periferic de coaste si peretele toracic. Bazele sunt despartite de
81

 LP 3 SEM MED

abdomen prin diafragm. Baza plamanului drept e situata mai sus din cauza proiectiei
ficatului. Fetele interne ale plamanuluisunt delimitate de imaginea cardiovasculara. Asta
e o radiografie normal dpdv pulmonar dar nu e executata correct. Ca o radiografie sa fie
executata correct tb sa vad clavicule, sa am omoplati scosi si unghiul costodiafragmatic
sa fie vizibil (in imagine nu se vede unghiul costodiafragmatic).

Structurile anatomice normale pe o radiografie toracica PA si profil. A: traheea (1),

bronhia principală dreaptă (2), bronhia principală stângă (3), arcul aortic (4), vena
azygos care se varsă în vena cavă superioară (5), artera pulmonară interlobară dreaptă
(6), artera pulmonară stângă (7), artera pulmonară a lobului superior drept (trunchiul
anterior) (8), artera pulmonară inferioară dreaptă (9), atriul drept (10), ventriculul stâng
(11), si celelalte structuri etichetate B: fluxul tractului pulmonar (1), aorta ascendentă
(2), arcul aortic (3), vasele brahiocefalice (4), traheea (5), bronhia lobului superior drept
(6), bronhia lobului superior stâng (7), artera pulmonară dreaptă (8), artera pulmonară
stângă (9), confluența venelor pulmonare (10) A B

In imagine este o aerocolie= prezenta de aer in intestine. E normal sa se vada pe

radiografii. Se vad si hiluri pulmonare, pe unde intra vase, ies vase, artere, vene,
82

 LP 3 SEM MED

bronhii, etc. La nivelul diafragmului sunt sinusurile costodiafragmatice si cardiofrenice.

Aici avem parenchimul pulmonar plin cu aer, clavicular, coaste, stern, bulb aortic,
trahee, ventricul stang, atriu drept. Aici v-am pus structura anatomica normal pe o
radiografie toracica postero-ant si laterolaterala (profil). Trahee, bronhie principal
dreapta, stanga, arc aortic, vena azygos f rar vizibila dar se varsa in VCS, artere mai
mici.
Ideea e ca bronhia principala stanga pe o radiografie (daca nu e nici supraexpusa nici
subexpusa se poate vizualiza usor). Dpdv al modificarilor ce pot aparea pe o radiografie
avem opacitate, hipertransparenta si acele imagini mixte hidroaerice.

Descrierea unei OPACITATI PULMONARE

Ø localizarea topografică;
Ø forma, care poate fi rotundă, ovalară, triunghiulară, liniară, extinsă;
Ø mărimea apreciată în cm sau mm. Se disting următoarele mărimi:
micronodulare (cu diametrul până la 3 mm)
macronodulare (cu diametrul între 3-10 mm)
mari (cu diametrul de peste 1 cm);
Ø numărul opacităţilor: unice sau multiple;
Ø intensitatea opacităţii, raportată la opacitatea unei coaste, poate fi:
subcostală
costală
supracostală (calcară)
Ø structura opacităţii: poate fi omogenă sau neomogenă;
Ø conturul opacităţii poate fi net sau difuz;
Ø raportul opacităţii cu structurile anatomice din jur. Astfel, mediastinul, coastele,
diafragmul, hilurile, traheea pot fi tracţionate, împinse sau deformate de diferite procese
patologice pulmonare.
In primul rand vedem unde e localizata si pt asta tb sa stim anatomia plamanului.
plamanul drept are 3 lobi, si plamanul stang are 2 lobi. Ne intereseaza forma, ca e
rotunda, ovala, etc ce se vede pe radiografie. Intereseaza marimea (micronodular,
macronodular, f mari). Numarul opacitatilor, multiple sau unice. Intensitatea opacitatii se
compara cu cea a coastelor: subcostala, costala sau supracostala. Ne intereseaza daca
opacitatea e omogena sau neomogena. Poate fi neta sau difuza dpdv al conturului. Ne
intereseaza raportul cu str anatomice din jur.
83

 LP 3 SEM MED

Aceasta opacitate este o atelectazie masiva dreapta

dintr-un neobronhopulmonar drept:
opacitate supracostala dreapta, neomogena, bazal fiind
mai opac, de dimensiuni mari, de forma neregulata,
extinsa, care cuprinde toata aria de proiectie a
plamanului drept.

Nodul pulmonar solitar la nivelul

lobului superior stang
opacitate localizata in lob superior stg
de dimensiuni mici, unica, subcostala/
costala.

opacitate difuza in lob mijlociu drept si inferior drept, de

dimensiuni mari, unica, de forma neregulata,
supracostala, vine in contact cu hilul pulmonar.

Pleura normal nu produce imagine radiologica.

Opacitatile apar in lipsa de aer in alveola (atelectazie), lichid in alveole pulmonare
(pneumonie, edem pulmonary acut), tumori/chisturi pulmonare (fibroza, calcificari,
ingrosarea pleurei), sau lichid in calitatea pleurala cand sinusurile costodiafragmatice nu
sunt libere. La opacitate inseamna ca acolo e un lichid si nu e aer, s-a intamplat ceva cu
parenchimul care de obicei e plin cu aer.
84

 LP 3 SEM MED

Asta e edem pulmonar acut cardiogen, acolo

e o cardiomegalie, si cu afectare interstitiu
pulmonar bilateral. Se vad opacitati difuze cu
intensitate subcostala.

Hipertransparenta pulmonara: pneumotorace drept

(aer in cavitatea pleurala), deci colabeaza plamanul
drept.
La pneumotorace drept se face punctie pleurala pt a
scoate aerul de acolo si a permite plamanului sa se
expansioneze.
Pot aparea in emfizem sau in caverne pulmonare cu
continut aeric, sau in dilatatii bronsice sau prezenta
de aer in cavitatea pleurala, pneumotorace.

85

 LP 3 SEM MED

Absces pulmonar drept

Imaginile mixte hidroaerice: cavitati pulmonare
cu continut lichidian partial evacuate: a fost lichid,
s-a evacuate si au aparut imaginile hidroaerice.
Acolo e un chist pulmonardrept. In partea de jos
se vede o usoara opacitate, intensitate
subcostala. Asta e lichidul si in partea de sus el
incepe sa fie evacuate si se vede transparenta
pulmonara. Daca se repeta radiografia in 2 zile
zona era si mai transparenta. Abces pulmonar,
caverne tbc, cancer pulmonary necrozat partial
evacuate are acest aspect, sau prezenta de lichid
asociat cu aer in cavitatea pleurala
(hidropneumotorace).

Mereu radiografia sa fie corecta: omoplati scosi, sinusuri costodiafragmatice sa fie

vizibile, clavicule vizibile.
Trebe sa stiti sa identificati parenchim pulmonar, hiluri, inima, diaphragm, etc si cautam
modfiicari patologice.

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Teste ale ventilației pulmonare:

1. Spirometria
2. Peak-flowmetria
3. Body-pletismografia
Explorari functionale ale aparatului respirator: cuprind toate etapele fct resp: ventilatie
externa, perfuzie sangvina plm, difuziune alveolocapilara dar ajuta si la calcularea
volumelor pulmonaresi si debitelor de ventilatie.
Cea mai utilizata e spirometria.

86

 LP 3 SEM MED

Evaluarea schimbului gazos pulmonar:

1. Determinarea transferului gazos prin membrane alveolo-capilară pulmonară
(difuziunea pulmonară) pentru monoxidul de carbon (DLco)
2. Analiza gazelor sanguine în sângele arterial (ASTRUP)
3. Puls-oximetria

Testele statice masoara volumul pulmonar, iar testele dinamice masoara debitele
pulmonare. Cand vorbim de teste statice, tb sa stim ce inseamna CV, VR, CPT. CV =
volumul maxim de aer eliminate din plamanin cursul unei expiratii fortate care urmeaza
unei inspiratii fortate.
CV = VC + VIR + VER.
VC volumul de aer in cursul unei inspiratii si expiratii normale ~500ml.
VIR volumul de aer care mai poate fi inspirit la sf unei inspiratii normale ~1500-2000ml.
VER = volumul de aer ce poate fi expirat la sfarsitul unui expir normal 800-1500ml.
CV ~3000-3500ml.
VR e volumul de aer care ramane in plamanla sfarsitul unei expiratii fortate ~500ml.
CPT= CV + VR.
Testele dinamice masoara debitul pulmonary. Indicele tiffeneau reprezinta raportul
dintre (vems/cv)*100 si tb sa aiba o valoare de 70-75%. Se masoara spirometric.
Ventilatia maxima pe minut e volumul maxim de aer pe care un subiect il poate ventila
pe min. 120l/min la femei, 130-150l/min la femei.
VEMS e volumul de maxim expirat in prima secunda a unei expiratii foratate care
urmeaza unei inspiratii fortate ~3000-4000ml. In fct de modificarile care apar putem
avea disfunctie respiratory obstructive sau restrictive.
In cea obstructiva, am o scadere a debitelor pulmonare si am un indice tiffeneau
scazut, am scaderea ventilatiei maxima pe minut cu cresterea VR
In cea restrictiva am o diminuare proportionala a debitelor si volumelor pt ca am o
perturbare a mecanicii ventilatorii si am tiffeneau normal dar o scadere a CV, VR, CPT.

SPIROMETRIA.
Se realizeaza astfel: pacientul sufla in spirometru, dupa ce a efectuat un inspir fortat
pana cand ajunge la un expir fortat. Practic facem spirometria pt dg si evaluare boli
pulmonare cronice ca sa urmarim raspunsul la tratament.
87

 LP 3 SEM MED

Facem spirometrie ca sa vedem daca avem sau nu o disfunctie ventilatorie, sau la cei
care stim ca exista disfunctie ventilatorie ca sa vedem evolutia bolii, rasp la tratament.
Facem spirometrie la cei ce pot avea boli profesionale sau mai facem si preoperator
inainte de interventii chirurgicale ce pot afecta fct plamanuluicum e lobectomia.
Ca si contraindicatii: chirurgia oculara recenta, chirurgia din sfera ORL, hemoptizie,
pneumotorax, anevrism cerebral, dementa.

Complicatii: f rare, cel mai frecvent apare vertij pt ca pacientul face un inspir f profund.
De aceea mereu rugam pac sa se aseze cand face spirometrie. Restul sunt destul de
rare. CVF=capacitate vitala functionala
VEMS=Volum expirator maxim pe secunda
VEMS/CVF=indicele de permeabiliate bronsica care tb sa fie >0,7, se prescurteaza IBP
VEM 25-75% -> f rar se calculeaza, de obicei e mai util VEMS; inseamna volumele
expiratorii in primele 5 secunde, 10 secunde, etc.
FEF50%/CVF=indicele de permeabilitate distala, se prescurteaza IPD si tb sa fie >0,8

Valori spirometrie:
88

 LP 3 SEM MED

Prima coloana valori masurate, a doua coloana valori teoretice asteptate, a treia
coloana valori masurate/valoare teoretica.

SEVERITATEA DISFUNCTIEI RESPIRATORII ->

Ø ușoară VEMS > 70% prez.
Ø moderată VEMS = 60 - 70% prez.
Ø moderat-severă VEMS = 50 - 59% prez.
Ø severă VEMS = 35 - 49% prez.
Ø foarte severă VEMS < 35%

Peak-flowmetria
Ø Nu poate inlocui spirometria
O folosim la pacientii cu astm pt monitorizarea lor. Masoara debitul expirator
instantaneu de varf (PEF). - Ø PEF una din criteriile de definire functionala a zonelor de
control la pacientii cu astm. La ei le dam aparatul si ei stiu cand sunt ok sau cand tb sa
mearga la medic. In rest vezi slide.
ü Controlat (zona verde): valori normale, PEF > 80% din prezis sau personal „best” cu
o variaţie circadiană < 20%;
ü Parţial controlat (zona galbenă): valori de atenționare, PEF de 50 – 80 % din prezis
sau personal „best” şi variaţii circadiene de 20-30%;

89

 LP 3 SEM MED

ü Necontrolat (zona roşie): zonă de urgență, valori ale PEF < 50% din prezis sau
personal „best” şi o variaţie circadiană > 30%

BODY-PLETISMOGRAFIA
Ø Aduce informații în plus față de spirometrie
Ø Măsoară debitele forțate inspiratorii și expiratorii, permițând măsurarea volumelor
pulmonare absolute (statice):
Ø Capacitatea funcțională reziduală = volumul de aer din plămâni după un expir
normal
Ø Capacitatea pulmonară totală = volumul de aer din plămâni după un inspire
maximal
Ø Volumul rezidual = volum de aer care nu poate fi expulzat din plămâni nici după un
effort expirator maxim

Practic tehnica ei se bazeaza pe legea boyle-mariotte. Practic volumul de aer dintr-o

incinta variaza invers proportional cu presiunea la care e supus in conditii de izotermie.
Ea e dintre cele mai precise metode de masurare a volumelor pulmonare pt ca e utila si
in bulele de emfizem sau teritoriile hipoventilate.
Interpretare: creșterea CPT şi VR
Ø valori normale: 80 - 120% din prezis;
Ø valori ușor crescute: 120 - 150% din prezis;
Ø valori moderat crescute: 150 - 180% din prezis;
Ø valori sever crescute > 180% din prezis. Evaluare schimb gazos pulmonar

Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară pulmonară

(difuziunea pulmonară) pentru monoxidul de carbon (DLco)
Ø Poate detecta anomaliile microcirculaţiei pulmonare
Ø Valori normale DLco: 80- 120% din valorile prezise pe baza vârstei, înălţimii, sexului
şi rasei.
Ø Scăderea Dlco se consideră:
Ø uşoară când > 60% prez.
90

 LP 3 SEM MED

Ø moderată când reprezintă 40 - 60% prez.

Ø severă când < 40% prez

Ø Scăderea DLco poate fi întâlnită în trei tipuri mari de afecţiuni:

ü Boli interstiţiale pulmonare: micşorarea suprafaţei membranei de difuziune,
respectiv a volumului de sânge din circulaţia pulmonară, date de fibroza unităţilor
funcţionale;
ü Emfizem: diminuarea suprafaţei membrane alveolare prin distrucția pereților
alveolari;
ü Boli vasculare pulmonare (hipertensiunea pulmonară, embolia pulmonară,
etc.) prin reducerea volumului patului vascular.

Analiza gazelor sanguine în sângele arterial - ASTRUP

Masuram paO2 si paCO2 din sange arterial. Se recolteaza sange din a femurala, dar
acolo recurgem la final si intram cu acul in unghi drept, are sanse mari sa faca un
hematom daca recoltam din femurala. Se mai recolteaza si din a radiala, cel mai
frecvent, intram cu acul in unghi de 30-40 de grade dupa ce palpam si simtim pulsul.
Dupa ce efectuam astrup ne dam seama daca e sange arterial, venos sau amestecat.
Dupa recoltare tinem noi compresie puternica, nu lasam bolnavul sa tina
compresie singur, ptc daca nu apasa suficient apare hematom.
Ph normal 7,35-7,45.
PaO2 80-100mmHG si
PaCO2 35-45mmHg.
Ph 7,30. PaCO2 50mmHg.
Ph 7,30 – acidoza. Daca PaCO2 e crescuta am acidoza respiratorie. Alcaloza
respiratorie tb sa fie cu Ph mare si PaCO2 mica. Bicarbonatul intr-o alcaloza
respiratorie poate sa fie scazut compensator sau normal necompensator. In acidoza
respiratorie, ph e mai mic de 7,35, paCO2 e crescuta si bicarbonatul poate fi normal sau
crescut compensator.

91

 LP 3 SEM MED

Pulsoximetria
Masoara saturatia HB din sangele cu oxigen, sange periferic. Valori normale: 95-100%.
Avantaje
Ø metodă neinvazivă
Ø alternativă gazometriei
Ø permite monitorizarea continuă a pacientului.
Exista o discrepanta intre pao2 si saturatia in oxigen. Pulsoximetria are o sensibiliate
mica la o schimbare a pao2 de peste 60 mmhg. Acesti 60mmhg corespund cu o
saturatie de 90%. Daca pacientul a luat vasoconstrictor si are DC scazut sau
vasoconstrictie periferica, semnalul de la pulsoximetru poate sa nu mai fie asa precis
sau poate sa nu fie preluat deloc. Exista si alte tipuri de HB – methemglobina,
carboxihemoglobina, ele pot da masurari eronate ale saturatiei in o2. Ea nu arata
paco2.
Bronhoscopia
Ca si endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea in timp real a cailor
respiratorii. Bronhoscop cu tub flexibil. Se face sub anestezie locala. E o metoda relativ
sigura de investigare a aparatului respirator. Nu e cea mai placuta metoda dar nu
implcia f multe complicatii.
INDICATII
Ø existenţa unei suspiciuni clinice şi/sau radiologice de tumoră bronhopulmonară

92

 LP 3 SEM MED

Ø prezenţa unei tuse rebele sau hemoptizii care nu pot fi lămurite prin investigaţiile
obişnuite şi ridică suspiciunea unei tumori sau tuberculoze pulmonare

CONTRAINDICATII
Absoluta: refuzul bolnavului
Relative:
v astm bronșic în criză
v VEMS<25%
v hemoptizii massive recent oprite
v sindrom de venă cavă superioară
v infarct miocardic sau accident vascular cerebral recent (<3 luni)
v angină pectoral instabilă
v aritmii majore
v deficit de coagulare

E utila si la extragere corpi straini, oprire hemoptizie, electrocauter, stentare traheala si

bronsica. Poate fi si viza terapeutica, se pot recolta biopsii de la niv bronhiilor. In timpul
manevrelor poate aparea desaturarea. Pulsoximetrul tb sa fie pe degetul bolnavului. Pot
aparea laringospasme, bronhospasme, aritmii cardiace, rar edem pulmonar, pot aparea
abcese de tuse. E f neplacut de obicei.

14.12.2020

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

93

 LP 3 SEM MED

Hipoxemie = pao2 sub 60mmhg

Hipercapnie = paco2>45mmhg

CLASIFICARE
Dupa modul de instalare:
Ø Acuta
Ø Cronica
Ø Cronica acutizata
Dupa gazele sanguine alterate:
Ø Partiala (Tip I) /Insuficienta de pompa
Ø Globala (Tip II)/ Insuficienta pulmonara

Dupa severitatea gazelor sanguine:

Ø Usoara
Ø Moderata
Ø Severa

Dupa severitate:
Ø Latenta
Ø Manifesta

94

 LP 3 SEM MED

Diferenta dintre insuf resp partiala si globala: in cea partiala am hipoxemie si normo/
hipocapnie. In cea globala am hipoxemie cu hipercapnie.

Mecanisme fizpat:
1. Hipoventilatie alveolara globala
2. Neuniformitatea raportului ventilație/perfuzie (V/Q)
3. Tulburarea difuziunii alveolo-capilare
4. Suntul intrapulmonary dreapta-stanga
Hipoventilatie alveolara globala – scadere a cant de aer ce ventileaza plamanii si
care participa la schimburile gazoase, pao2<60mmhg, paco2>45mmhg. Cauze: BPOC,
infectii severe, edem plm acut, corpi straini, polipi, hipertrofie amigdaliana, poliomielite,
miastenia gravis, distrofia musculara, la administrare anestezie, sedative, la alcoolici,
sleep apnea, HTIC.
Neuniformizare rap ventilatie/perfuzie: El defineste relatia dintre ventilatia alveolara si
irigarea alveolei in cadrul unei unitati plm. Vloare normala 0,8-1. Daca valoarea e mai
mare de 1, alveola e ventilata dar neirigata (emfizem plm, insuf cardiace, embolism
plm). Cnad valoarea e mai mica de 1, alveola e irigata dar hipoventilata. Apare cel mai
frecvent in bpoc, pneumonie, astm, edem plm acut, sdr de depresie respiatorie acuta.

95

 LP 3 SEM MED

Tulb difuziunii alveolocapilare. Capacitatea de difuziune a o2 e de 15-20ml oxigen/

mmhg. Timpul de tranzitie al capilarului e de 0,75. Severitatea afectarii difuziunii
alveolocapilare depinde de diferenta de rpesiune a gazelor dintre aerul alveolar si
capilarul plm. Al doilea, timpul de contact al sangelui din capilar cu aerul alveolar. Al
treilea marimea suprafetei de schimb gazos si al 4-lea ingrosarea mbr alveolocapilare.
Cauze edem pulmonar, trombembolism pulmonar, fibroza pulmonara.
Suntul intraplm dreapta-stanga. Nu raspunde la administrarea de o2. Cauze: fistule
arteriopulmonare, atelectazia.
Manif clinice in hipoxie/hipercapnie.

Insuficienta respiratorie acuta se caracterizeaza obligatoriu prin hipoxemie.

Hipoxemie = presiune partiala a o2 sub 60mmhg. Hipercapnia (paco2>45mmhg).
Initial am hipoxemie obligatoriu dar hipercapnia poate fi absenta (poate aparea chiar
hipocapnia, ptc intr-o insuf respiratorie acuta bolnavul prezinta dispnee cu tahipnee, si
elimina si mai mult co2 din organism).

96

 LP 3 SEM MED

Cauze insuficientei respiratorii: cianoza (daca e brusca, poate lipsi), agitatie

psihomotrie, convulsii si coma (cand deja trec spre insuf respiratorie cronica). Biochimic
am hipoxemie in insuf resp acuta (scadere pao2<60mmhg sau saturatie <70%). Cu cat
trece mai mult timp apare hipercapnia si compensator am scadere ph si crestere
bicarbonat
Cand suspectam ca pacientul are insuficienta respiratorie, punem pulsoximetru, punem
oxigen si abia apoi recoltam sange arterial pt astrup
In insuficienta respiratorie cronica am o alterare lenta si ireversibila a schimburilor de
gaze pulmonare in alveole. Cea mai frecventa e BPOC. Clinic, dispneea lipseste in faza
initiala a insuf resp cronice. Dupa aceea apare dispneea si intr-o faza tardiva a insuf
resp cronice dispare iar dispneea prin deprimarea centrilor respiratorii si hipercapnie
intensa. Cianoza e prezenta mereu. Sa nu uitam sa facem diferenta intre cianzoa
respiratorie si cea cardiaca (cianoza respiratorie e calda, cianoza cardiaca e rece).
Pulsoximetrie – surse de eroare: pus gresit dispozitiv, oja unghii, unghii groase,
vasoconstricitie, extremitati f reci. Valoarea aratata de pulsoximetru tb sa o corelam
mereu clinic!
Gazometria arteriala (ASTRUP):
Valori normale vezi slide; standard sunt valorile la conditii standard de 37 grade celsius
si paco2 40mmhg
HCO3 valoare normala 24 meq/l
PaCO2 valoare normala 35-45mmhg
Baze tampon – 48-52meq/l - tot ce poate accepta protoni intr-un litru de sange (anioni
HB etc)
Baze exces +- 2 meq/l. Repr deficit/exces de baze din bazele tampon. Ajuta sa
calculam necesarul sol de bicarbonat in tratamentul dezechilibrelor acidobazice.
GAZOMETRIA ARTERIALA

97

 LP 3 SEM MED

98

 LP 3 SEM MED

Algoritm simplificat de interpretare astrup:

Ø Un pH modificat este sugestiv pentru tipul de dezechilibru şi anume acidoză sau
alcaloză
Ø Modificarea numai a unuia dintre factori, metabolic sau respirator, denotă un
dezechilibru necompensat de natura factorului modificat
Ø Dacă amândoi factorii sunt modificaţi concordant (în acelaşi sens), dezechilibrul este
compensat şi este de natură metabolică dacă sensul de modificare a bicarbonatului
este similar celui a pH-ului, sau de natură respiratorie când sensul de modificare a
bicarbonatului este diferit de cel a pH-ului;
Ø Dacă amândoi factorii sunt modificaţi discordant (în sens opus), dezechilibrul este
mixt

Acidoza metabolica cu ph <7,35, bicarbonat scazut dar paco2 normala – acidoza

metabolica necompensata
Daca ph e scazut si bicarbonatul e scazut am acidoza metabolica si vice versa. Daca
ph scade dar bicarobnat creste am acidoza respiratorie si vice versa
Ca sa am acidoza metabolica am HCO3 scazut (ex 16), ph 7,2. Ph scade, bicarbonat
scade. Organismul incearca sa creasca ph si sa il aduca la normal, si compensator ca
sa creasca phul va scade paco2 sub 35 (prin hiperventilatie). La alcaloza metabolica tb
sa am HCO3 crescut peste 24, ph peste 7,45 si paco2 normala (necompensata) sau
peste 45 (compensata).
LA METABOLICE, PACO2 MERGE IN SENS CU BICARBONATUL (DACA
COMPENSEAZA) SAU NORMAL. DACA LA METABOLICE PACO2 MERGE IN SENS
OPUS CU HCO3, ATUNCI E MIXT.
La mixt vedem care e predominant, si deci verificam procentual care din cei 2 parametri
s-a modificat mai mult (daca bicarbonatul sau paco2 s-a modificat mai mult). Continui
explicatia la exercitiu jos de tot.
Acidoze respiratorii

99

 LP 3 SEM MED

Intr-o acidoza respiratorie, paco2 e crescuta peste 45! Phul e scazut pt ca e acidoza.
Ca sa imi dau seama daca e acuta sau cronica ma intereseaza cat de mult a
compensat bicarbonatul. Daca bicarbonatul e <30 e acut, daca e >=30 e cronic!!!
Alcaloza respiratorie- Ph mare peste 7,45. Paco2 este scazuta sub 35. In functie de
cat de mult scade bicarbonatul am alcaloza respiratorie cronica sau acuta. In cea acuta
bicarbonatul scade compensator NU MAI MULT DE 18. CE E MAI MIC DE 18 E
CRONIC.
Daca Ph mare, paco2 e mica ne uitam la valoarea bicarbonatului sa vedem daca e
alcaloza respiratorie cronica sau acuta
Daca Ph e mic, paco2 mare, ne uitam la valoarea bicarbonatului sa vedem daca e
acidoza respiratorie cronica sau acuta
Intai zicem daca e acidoza sau alcaloza, dupa zicem daca e metabolica sau
respiratorie, dupa zicem daca e compensata sau nu, dupa la respiratorii zicem daca e
acuta sau cronica
Deci, explicatie scoasa de la mine din burta. Luam exemplu la acidoza. Daca ph e
scazut si hco3 e tot scazut, atunci e acidoza metabolica si cand ii raspund profei ma leg
de hco3 care e scazut si de aia e metabolica, dupa ma leg de paco2 sa zic daca e
compensat sau necompensat. Daca ph e scazut, hco3 e crescut e acidoza respiratorie,
cand ii raspund profei ma leg de PACO2 care e crescut si de aia e acidoza respiratorie,
si dupa ma leg de HCO3 sa vad daca e cronic sau acut.
Vice versa pt alcaloze. Daca ph e mare si hco3 tot mare, atunci e alcaloza metabolica si
cand ii raspund profei ma leg de hco3 care e mare si de aia e alcaloza metabolica, dupa
ma uit la PACO2 sa vad daca e compensat sau nu. Daca ph e mare si hco3 e mic,
atunci e alcaloza respiratorie si cand ii raspund profei ma leg de PACO2 care e mic si
de aia e alcaloza respiratorie, si dupa ma uit la bicarbonat sa vad daca e acut sau
cronic
EXERCITII
PH 7,20 HCO3 20meq/l PACO2 36mmhg
PH 7,50 HCO3 19meq/l PACO2 30mmhg
PH 7,47 HCO3 44meq/l PACO2 50mmhg
PH 7,25 HCO3 35meq/l PACO2 48mmhg
PH 7,30 HCO3 20meq/l PACO2 25mmhg
PH 7,56 HCO3 14meq/l PACO2 20mmhg
PH 7,20 HCO3 40meq/l PACO2 60mmhg
PH 7,57 HCO3 20meq/l PACO2 25mmhg

100

 LP 3 SEM MED

PH 7,25 HCO3 16meq/l PACO2 60mmhg ******

Se calculeaza procentual cat s-a modificat HCO3: 24(valoare normala) – 16 (valoare
data) / 24 (valoare normala) = 0,33. Deci HCO3 s-a modificat cu 33%.
Se calculeaza procentual cat s-a modificat PACO2: 60 (valoare data) – 40 (valoare
normala) / 40(valoare normala) =0,5. Deci PACO2 s-a modificat cu 50%.
(la calculele procentuale se scade valoarea mica din valoarea mare, se imparte la
valoarea normala).
Deci chit ca e disfunctie mixta, are predominanta respiratorie.
DEFORMARI ALE TORACELUI

Inspecţia cutiei toracice se efectuează în

1. ortostatism,
2. clinostatism
3. poziţie şezând în dependenţă de caracterul afecţiunii şi starea pacientului.
Se atrage atenţie:
1. la forma cutiei toracice,
2. simetricitatea acesteia,
3. prezenţa deformaţiilor,
4. tipul respiraţiei (toracică, abdominală sau mixtă),
5. forma respiraţiei (superficială, profundă, dificilă),
6. reţinerea unilaterală a cutiei toracice în actul de respiraţie

PALPAREA CUTIEI TORACICE

! se determină sau se confirmă prezenţa deformaţiilor,

! dureri în zona focarului patologic (fractură, colecţie purulentă, tumoare),
! se apreciază vibraţia vocală,
! se examinează ganglionii limfatici.

Deformarea cutiei toracice este de două tipuri:

1. Deformarea dobândită (secundar patologiilor)
• emfizematos
•paralitic
101

 LP 3 SEM MED

• scafoid
• bolile pulmonare.
2.Deformarea născută poate avea următoarele forme

-Torace în carenă (pectus carinatum)

- In formă de pâlnie(pectus excavatum)
- Sindromul Poland

TORACELE NORMAL CONFORMAT

Toracele are forma unui cilindru aplatizat antero-posterior. Din punct de vedere al examinării
clinice, i se descriu topografic peretele antero-lateral și cel posterior. Peretele antero-lateral este
format din două jumătăți simetrice (hemitoracele drept are o circumferință ceva mai mare decât
cel stâng), unite la nivelul sternului (fig. 29.1). Pe linia mediană se observă, de sus în jos:
incizura jugulară, sternul cu unghiul manubriosternal sau al lui Louis (unghiul este folosit drept
reper pentru numărătoarea coastelor, ei corespunzând coastei a ll-a), iar inferior xifoidul, care
delimitează marginea superioară a epigastrului. Lateral de linia mediană se găsesc clavicula, fosa
supraclaviculară și cea subclaviculară. Pe fața laterală a toracelui se observă digitațiile
mușchiului dințat anterior, care alternează cu cele ale mușchiului oblic extern al abdomenului.

TORACE IN FORMA DE PALNIE

Definiţie: curbarea posterioară a jumătăţii distale a sternului, care atrage după sine şi
modificări de poziţie ale cartilajelor costale.

- Mai frecventă este afectat sexul masculine

- Conform lui Ravitch şi Sainsbury are caracter ereditar prin creşterea în exces a
cartilajelor condrocostale osului din piept în coloana vertebrală.
- Din punct de vedere vizual se percepe ca o adâncire a părții superioare a peretelui
abdominal și a părții inferioare a sternului.
- Părțile laterale ale acestei depresiuni constau din cartilagii costale care sunt situate
sub un unghi drept. Astfel pieptul este extins, iar îndoirea secțiunii toracice este
сonsiderabil observată din punct de vedere vizual.

TORACELE IN FORMA DE CARENA

Def. - deformarea proeminentă a sternului.

Se întâlneşte mult mai rar decât toracele infundibuliform. Cel mai frecvent această
deformaţie nu se asociază cu careva simptome.
! La examinarea din profil proeminenţa maximă se observă, de obicei, mai jos de
nivelul mameloanelor.
! Este caracteristică asimetria.
! La palpare pot fi depistate deformarea şi depresarea cartilajelor sterno-costale

102








 LP 3 SEM MED

! FISURA STERNULUI
Este o altă anomalie congenitala tipică. Poate fi fisură a sternului superioară, inferioară
şi completă. Mai frecvent se întâlneşte fisura sternală superioară. În acest tip de defect
fisura are o formă în U sau V, şi se extinde inferior până la nivelul coastei 4.

1. La inspecţie se determină pulsaţie cardiacă intensificată, cordul fiind acoperit

doar de fascia toracică şi piele. Se creează impresia, că inima este deplasată pe
gât. Însă, în realitate, cordul se află în poziţie practic normală.
2.
2. Etiologie - sunt mai rare decat malformatiile anterioare, dar letalitatea lor este
importanta
3.
3. Tratamentul chirurgical - este complex si se adreseaza atat fisurii cat si
malformatiei congenitale.

SINDROMUL POLAND
! Def. - lipsa sau hipoplazia unilaterală a muşchilor pectorali mare şi mic, glandei
mamare şi areolei, hipoplazia ţesutului celuloadipos subcutan şi lipsa parţială a
cartilajelor costale.

ZGOMOTELE RESPIRATORII
Murmurul vezicular este un zgomot slab, cu o frecvență joasă. Este audibil în inspir,
continuă fără pauză în expir, și dispare la o treime din expir. Faza sa expiratorie
durează mai puțin decât cea inspiratorie. Poate fi auscultat la nivelul ambilor plămâni.
Raluri uscate
Ralurile uscate (ronchusuri, vibrante sonore) sunt continue, bronhiale, percepute în
ambii timpi ai respiraţiei (în inspir se aud întâi ralurile ronflante şi apoi cele sibilante; în
expir, invers), fiind întâlnite în bronșite, bronșiectazii sau astm bronșic. Ralurile uscate
sunt ronflantele și sibilantele. Sibilantele și ronflantele sunt raluri continue, muzicale,
prelungite, cu durată mare (peste 250 ms) și ritm liniar. Nu persistă întotdeauna întreg
ciclul respirator.

• Sibilantele au o frecvență relativ înaltă, de peste 400 Hz, cu caracter strident,

ascuțit, șuierător (ca țiuitul vântului), fiind produse la nivelul bronhiilor mici.
Acestea sugerează îngustarea lumenului aerian, fiind frecvent întâlnite în astmul
bronșic sau BPOC. Sunt produse de trecerea rapidă a fluxului de aer prin
bronhiile îngustate până aproape de obstrucție completă. Adesea sunt percepute
la nivelul cavității bucale și prin peretele toracic. Se întâlnesc în astmul bronșic,
bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), bronșita cronică și insuficiență
cardiacă congestivă. La astmatici, ralurile sibilante pot fi auzite în amândouă
fazele respiratorii sau doar în expir. Sibilantele persistente localizate (în focar)
arată obstrucția parțială a bronhiei printr-un proces tumoral sau printr-un corp
străin. Acestea pot fi inspiratorii, expiratorii sau ambele.
• Ronflantele au frecvență joasă (sub 200 Hz), sunt asemănătoare unui sforăit,
indicând existența secrețiilor patologice în căile aeriene mari.
103

 LP 3 SEM MED

Raluri umedee
Ralurile umede sunt crepitante (alveolare) și subcrepitante (cu origine bronșică).

Ralurile crepitante sunt discontinue, intermitente, scurte și non-muzicale, cu ritm

punctat. Dacă crepitantele nu dispar după tuse se urmărește intensitatea, frecvența și
durata acestora pentru a determina dacă sunt fine sau aspre, precum și numărul lor.
Crepitantele apar în afecțiuni pulmonare (fibroză, pneumonie, insuficiență cardiacă
congestivă incipientă) și ale căilor aeriene (bronșită, bronșiolită, bronșiectazie). Raluri
crepitante fine, persistente la sfârșitul inspirului, indică afectarea parenchimului
pulmonar.
Ralurile subcrepitante rezultă prin interacțiunea aer-secreţii la nivelul bronhiilor mici.
Constau într-o succesiune de zgomote similare celor produse de spargerea bulelor de
aer la suprafața apei atunci când se suflă cu paiul într-un pahar cu apă. Pot fi fine, medii
sau groase, sunt audibile în ambii timpi ai respiraţiei și sunt mobile (se modifică de la o
respiraţie la alta). Le întâlnim frecvent în bronșite acute şi cronice, bronhopneumonii,
supuraţii pulmonare (abcese sau gangrenă pulmonară), tuberculoză pulmonară.

104