ICTERE

Icterul- expresia clinica a hiperbilirubinemiei

ICTERUL - vizibil conjunctival/tegumente/mucoase la bilirubina
– nou-nascut > 5-7 mg%
– copil mare >2mg%
METABOLISMUL HEPATIC AL BILIRUBINEI
1. Captarea bilirubinei (din capilarele sinusoide în hepatocit)
2. Conjugarea bilirubinei (reticul endoplasmatic)
3. Secreţia bilirubinei conjugate.

Bila
-
acizi biliari
o Din colesterol
o Din ciclul entero-hepatic
- phosphatidyl-cholina
- amino-phospho-lipide
- bilirubina
- MICELIU
ICTERE – ETIOLOGIE
- Cu predominanta bilirubinei
neconjugate/indirecte (>80% BI)
- Cu predominanata bilirubinei
conjugate/directe (50% BD)
ICTERE CU BILIBUBINA INDIRECTA – Etiologie:
1.Productie in exces a bilirubinei
• Anemii hemolitice
– defect membrana eritrocitara: sferocitoza, acantocitoza, etc
– defect calitativ al hemoglobinei: talasemie, siclemie
– defecte enzimatice eritrocitare: G6 PD, piruvatkinaza
– afectiuni autoimune, izoimunizarea Rh
– sepsis
– factori exogeni: naftalina, iradierea, subst. chimice
• Resorbtia sangelui in hemoragii interne
– sangerare digestiva
– hematoame
2. Reducerea captarii hepatice
• interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor transportoare membranare: Rifampicina, s. contrast
• unele cazuri de sdr. Gilbert
• icter fiziologic neonatal
3. Deficit de conjugare a bilirubinei
• icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuronil-transferazei, reducerea excretiei)
• icterul prin ihbibitori din laptele de mama
• deficit genetic de glicuronil-transferaza - sdr. Crigler-Najjar tip I si II
• sindrom Gilbert
• afectiuni difuze hepatocelulare
• inhibare medicamentoasa: cloramfenicol

Boala hemolitică a nou-născutului prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoza fetală)

Patogenie
• Sistemul Rh are 3 perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.
• Rasa albă are 85% Rh pozitiv şi 15% Rh negativ.
• Ag Rh - prezent pe suprafaţa hematiilor fetale din sapt 8
• nu există aglutinine naturale (ca în sistemul ABO),
• ele apar numai în caz de izoimunizare (sensibilizări repetate).
• 96% din cazuri, izoimunizarea este anti D (care constituie antigenul cel mai imunogen).
Boala - la nou-născuţii Rh pozitiv nascuţi din mame Rh negativ.
Etapele izoimunizării
• Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv în circulaţia mamei Rh negativ.
– în momentul naşterii - primul copil nu este de obicei afectat
– Avorturi, transuzii anterioare
• Sinteza de anticorpi anti D de către sistemul imun al mamei
• Transferul anticorpilor mamă - făt la a 2- sarcina- hemoliza fetală.
– Ac Ig G vor traversa placenta şi vor ajunge la făt;
– Ac Ig M au molecula mare şi nu traversează placenta.
• Intrauterin- bilirubina este epurată pe cale placentară, icterul lipseşte de la naştere.
• Hemoliza intrauterină
– anemie hemolitică cu insuficienţă cardiacă,
– regenerare medulară (eritroblaşti în sângele periferic),
– regenare extramedulară (hepatosplenomegalie),
– hipoalbuminemie prin insuficienţa hepatică funcţională - edeme.
Clinic - Avorturi tardive; Deces fetal în ultimele luni de sarcină

1. Anasarca feto-placentară/hidrops fetal

• naştere prematură (7-8 luni),
• fătul născut mort sau trăieşte câteva ore.
– Starea generală - extrem de gravă,
– edeme generalizate,
– tegumente palide infiltrate, peteşii,
– facies în luna plină,
– abdomen mărit de volum prin hepatosplenomegalie.
2. Anemia hemolitică
• La naştere stare bună,
• paloare importantă,
• icter moderat,
• edeme moderate.
• Anemia însoţită de reticulocitoză - prognostic bun.
3. Icterul grav al nou-născutului
• Icterul - în primele ore după naştere, rar prezent la naştere,
• se intensifică, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI >20 mg/dl
• hepatosplenomegalia,
• edeme ale membrelor inferioare,
• purpură,
• peteşii,
• echimoze.
Icterul nuclear - semne neurologice:
• somnolenţă,
• nistagmus,
• privire în apus de soare,
• convulsii,
• hipotonie,
• hiporeactivitate sau spasticitate,
• opistotonus.
Paraclinic
Prenatal La naştere
• incompatibilitate Rh: mama Rh negativ, tatăl Rh + • BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl
• dozare Ac anti Rh la mamă – valori >5 mg/dl -semn de gravitate
– la primipare la 3, 6, 8 luni • anemie: Hb< 14 g / dl
– la multipare lunar – reticulocitoza (până la 50%)
– pozitiv titru 1/16 – eritroblastoza (până la 200 000/mm3)
– titrul >1/64 - afectare fetală • test Coombs direct pozitiv
• Amioscopia S30 cu aprecierea afectarii fetale • trombocitopenie prin mecanism imunologic şi prin
corelat cu aspectul LA CID
– Trasparent- fat indemn
– Galbui-verde- suferinta
– Roz- muribund
Tratament
Profilactic
• Declanşarea prematură naştere: medicamentos/cezariană
– se împiedică parţial trecerea anticorpilor anti Rh de la mamă la făt
– Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au născut copii Rh pozitiv:
– la prima naştere, în expulzie
– la naşterile următoare, în primele 72 ore de la naştere li se administrează Ig anti D 0,3 mg i. m.
Curativ
• pentru incompatibilitate dar profilactic pentru icterul nuclear
• Fototerapia cu lumina albă -380-700 nm sau albastră -450-460 nm
– Sub influenţa luminii, BI se oxideaza in tegument
– Formeaza BD hidrosolubilă excretată pe cale renală
– Indicată : BI >15 mg/dl la nou-născutul la termen.
– Copilul dezbrăcat cu ochii acoperiţi sub lampa
– Supliment lichide de 10%.
• Fenobarbitalul
– doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.
– induce creşterea nivelului enzimelor lizozomale,
– Creste conjugarea bilirubinei şi excreţia
– potenţeaza efectul fototerapiei
• Albumina umană
– Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 oră înainte de exanguinotransfuzie (ET)
– potenţeaza efectele ET.
– Blochează receptorii celulelor reticuloendoteliale - nu mai lizează Er fetale cu Ac materni
• Exsanguinotransfuzia (ET)
– este metoda de elecţie în formele grave.
– Indicaţii: primele 24-48 ore - bilirubina indirectă - 18mg/dl.
– Principiu: înlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu sânge compatibil cu cel fetal şi cu cel
matern. Se utilizează masă eritrocitară proaspătă izogrup Rh negativ.
– Efecte: scăderea titrului Ac şi BI
– Tehnica: pe vena ombilicală, se extrag şi se introduc câte 10 ml sânge, în total 150 ml/kg în 1-2
sedinţe a câte 1-2 ore.
– Complicaţii: infecţii, tulburări electrolitice şi aritmii
ICTERE CU BILIRUBINA CONJUGATA
COLESTAZA - reducerea fluxului biliar in ficat
• acizi biliari- prurit
• Bilirubina conjugata creste > 2 mg% (>15%) - icter
• colesterol
• malabsorbtie, malnutritie, deficit crestere, pubertate intarziata
• steatoree,
• deficit vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali,
– vitamina A: retinopatie, defect vedere nocturna
– vitamina D: osteomalacie, rahitism
– vitamina E: neuropatie periferica, ataxie
– vitamina K: tulburari coagulare
CLASIFICARE COLESTAZA
• Dezordini extrahepatice: anomalii ale ductelor biliare in principal; reducerea nr. ductelor biliare
• Dezordini intrahepatice: dezordini hepatocelulare
I.CAUZE EXTRAHEPATICE
• atrezia cai biliare- idiopatica
• sdr. de hipoplazie biliara
• stenoze ducte biliare
• perforatii spontane ducte biliare
• jonctiune anormala coledoco-pancreatico-ductala
• chiste coledoc
• tumori neoplazice
• calculi
Atrezia biliara
Idiopatica • secundara infectii virale (?)
• mediata imun (?)
sdr. malformative • polisplenia • continuitate v. azygos - VCI
• situs ambiguous • malrotatie intestin subtire
• MCC • anomalii v.porta
• v. porta preduodenal
Clinic “scenariu tipic”
• Copil aparent sanatos
• varsta- ~ saptamani
• scaune acolice
• Urini hipercrome- “pateaza scutec”
• icter usor-mediu
• hepato-splenomegalie progresiva, dura
• fara alte anomalii
Biochimic Infant Stool Color Card
- hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva
- transaminaze +/-
-  GPT crescut
Echografic – nu se vizualizeaza CBP/VB
-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare
Biopsie hepatica -proliferare ducte biliare
Colangiografie retrograda endoscopica- rol controversat
Colangiografie intraoperatorie- definitorie

Complicatii atrezie biliara

• Icter progresiv
• prurit intractabil
• colangita ascendenta recurenta
• HTP
 – Splenomegalie- hipersplenism
– hemoragie varice esofagiene
• deficit vitamine liposolubile
• deficit crestere
• afectare cronica hepatica/transplant

TRATAMENT Terapie postoperatorie

• Nu exista terapie specifica etiologica • vitamine liposolubile E,D, K
• Nutritie • formule alimentare cu MCT
– aport caloric adecvat • profilaxie antibiotica
– suplimentare cu MCT • coleretice: Ursofalk
– suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K • fara alta medicatie
• Prurit si xantoame (Fenobarbital)
– Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax  culturi/aspirat la febra
– acid ursodezoxicholic  echografie la febra: abcese
– derivatie biliara
• Ascita
– dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi
– diuretice

Terapie chirurgicala
Hepato-porto-enterostomie Kasai
• precoce
• Profilaxie colangite cu Biseptol
• Transplant hepatic

II. CAUZE INTRAHEPATICE

1. IDIOPATICE
• Hepatita neonatala idiopatica- celule gigante
• Sindromul “nr. redus al ductelor biliare” Alagille
• Colestaza progresiva intrahepatica (PFIC I, II, III)
• Colestaza benigna recurenta familiala
Diagnostic pozitiv – sindrom Allagile
Mut JAG1 + sau
• Biopsie hepatica pozitiva &
• 3/5 criterii majore:
– Simptome hepatice
– Anomalii cardiace/murmur
– Anomalii scheletale
– Embriotoxon posterior (inel în interiorul corneei)
– Facies caracteristic (ochii adânciţi, un nas drept, o bărbie mică şi o frunte lată, proeminentă)

2. ANATOMICE
• Fibroza hepatica congenitala – autosomal recesiva; asociaza rinichi polichistic (ARPKD)
• Dilatatia chistica a ductelor intrahepatice – boala Caroli; +/- ARPKD

3. METABOLICE
• Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia
• Defecte metabolism lipide - B. Wolman, Niemann-Pick, Gaucher
• Defecte metabolism glucide – Galactozemia, fructozemia, glicogenoze
• Defecte ale metabolismului acizilor biliari
Caz clinic Niemann-Pick (curs slide 47-55)
 4. INFECTIOASE
VIRALE BACTERIENE INFECTII SISTEMICE
• Citomegalvirus ?! • parvovirus B19 • toxoplasmoza • ITU
• virus Coxsackie • rubeolei • sifilis • soc endotoxinic
• ECHO • reovirus tip 3 • TBC • sepsis
• virus hepatitic B, • herpes-virus • listerioza • enterita ulcero-necrotica
• virus hepatitic C (?) • varicelos

5. GENETICE
 Trisomia E
 Trisomia 21
 sdr. Turner
 Trisomia 17
 Trisomia 18

6. CAUZE DIVERSE
 histiocitoza X
 socul (septic, asfixic)
 hipoperfuzia
 ocluzia intestinala
 lupus neonatal
 medicamente/alim. parenterala
 sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor
 Nutritia parenterala totala

EPIDEMIOLOGIE
Etiologie frecv/100000nasteri
• hepatita idiopatica neonatala 12,5
• atrezia biliara extrahepatica 7
• deficit 1AT 2,5
• sdr. Alagille 1,4
• sdr. colestaza intrahepatica <1
• septicemie bacteriana <1
• hepatite infectioase CMV <1
rubeola, herpes <1
• endocrine <1
• galactosemia <1

3 saptamani :
Bilirubina indirecta- inhibitori lapte mama
Bilirubina directa + scaune acolice
• Atrezie CB
• Fibroza chistica
• Sindrom Allagile
• Infectii.