Judecltorului Ju decitoriei Chisinlu

(sediul Ciocana)
de la
domiciliat(i)

nr. de telefon
calitatea procesuali.

CBRERE

Rog, sI amina{i gedin(a de judecatl pe cauza contraven{ionali nr

de invinuire a lui tn
comiterea contraven{iei prevdzute de art.
din motiv cI

,,
,))
_
(semnitura)