BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN una dintre cele mai frecvente patologii digestive.

BRGE = afectiune cronica frecventa, cauzata de refluxul continutului gastric in esofag cu lezarea
mucoasei esofagiene si aparitia unor simptome.
~ 25 % din populatie acuza pirozis cel putin 1 data/Luna
12 % din populatie acuza pirozis cel putin 1 data/ Saptamana
5 % din populatie acuza simptome de reflux Zilnic

Cauze de RGE :
*principala cauza : contractia insuficienta a SEI si relaxarea patologica tranzitorie a SEI

Factori Gastrici Medicamente Alimente

Hernie hiatala mare Blocantii canalelor de Ca Suc de portocale
Volum gastric crescut dupa mese Anticolinergice Bauturi carbogazoase
Presiune gastrica crescuta determinata Agonistii beta-Adrenergici Cafea / Produse pe baza de cofeina
de: obezitate / sarcina Antagonistii α- Adrenergici Otet
Clinostatism dupa masa Antidepresive triciclice Produse pe baza de rosii
Evacuarea gastrica intarziata Diazepam Mancaruri grase
Gastropareza Estrogen + Progesteron Ciocolata
Teofilina Menta
Narcotice
Stilul de viata : Fumat
↑ in Greutate
* Medicamentele, Alimentele, Stilul de viata → ↓ tonusului SEI si relaxarea lui tranzitorie

Clinic :
BRGE = Prezenta Pirozisului + Regurgitatii acide cel putin de 2 ori / Sapt. , timp de 4-8 Sapt.

Semnele de alarma HIDOSA Manifestari extradigestive in BRGE → Atipice

→ impun EDS de urgenta
HDS Manifestari ORL : Faringodinie
Istoric familial de cancer de tract digestiv Superior Senzatie de corp strain faringian
Disfagie - dificultate la inghitit Globus - senzatie de nod in gat
Odinofagie - durere la inghitit Disfonie
Scadere in Greutate Otita medie
Anemie Sinuzita cronica
Laringospasm
Manifestari Respiratorii : ‘’Sleep Apnea’’
Traheobronsita
Tuse cronica - 20%
Astm bronsic - 45-80%
* Tusea cronica si Astmul Bronsic - cele mai frecvente

Durere toracica NON-cardiaca : initial se elimina o cauza

cardiaca !
Durerea toracica NON-Cardiaca din BRGE : durere toracica de tip anginos , localizata retrosternal
cu iradiere posterior, interscapulovertebral si ascendent spre mandibula .

Examen paraclinic:
Dg. de BRGE : anamneza minutioasa + raspuns complet la IPP
examinari complementare EDS se fac abia in timpul doi (exceptie: cei cu semne de alarma)

1.Endoscopie Digestiva Superioara (esogastroduodenoscopia) e cea mai utila

* e singura capabila sa diagnosticheze si sa gradeze esofagita de reflux prin clasificarea Los Angeles
* exclude esofagite de alte cauze – de ex. esofagita eozinofilica (prin biopsie)
* depisteaza leziuni asociate – de ex : Ulcer Gastro-Duodenal, Esofag Barett
* e explorarea de prima intentie cand apar semnele de alarma si pt. excluderea unui cancer esofagian

Specificitate f buna 90-95%

Sensibilitate slaba 50% : EDS e normala in 1 din 2 cazuri de BRGE (adica in BRGE fara esofagita).
EDS nu arata leziuni in 8 din 10 cazuri de BRGE cu manifestari extradigestive.

Indicatii EDS:
 Varsta >50 ani
 BRGE frecventa
 Semne de alarma : odinofagie, disfagie
 Simptomatologie atipica/extradigestiva
 Esec terapeutic la IPP
 Recidiva dupa sfarsitul tratamentului cu IPP

Clasificarea esofagitelor permite stabilirea indicatiei de urmarire endoscopica si evitarea controalelor

inutile in esofagitele non-severe.
Clasificare esofagite :
 esofagite non-severe – pierdere de substanta necircumferentiala
 esofagite severe - eroziuni circumferentiale
 esofagite complicate - stenoze, ulceratii, epiteliu Barrett

Clasificarea Los Angeles : stadializarea esofagitelor in fct. de severitate

 Grad A = una/mai multe pierderi de substanta < 5 mm lungime
 Grad B = cel putin o eroziune > 5 mm , dar fara leziuni confluente intre 2 pliuri
 Grad C = cel putin o eroziune confluenta intre 2/mai multe pliuri , dar < 75% din circumferinta
esofagului
 Grad D = ulceratii care cuprind > 75% din circumferinta esofagului.

2.Manometria esofagiana
Indicatii putine :
- la cei care NU raspund la trat. empiric si au EDS normala
- cand se preconizeaza o interventie chirurgicala antireflux
- cand se suspicioneaza o tulburare motorie esofagiana :
Acalazie
Spasm Difuz Esofagian
3.PH-metria :
* se poate efectua ambulator
* sonda e introdusa transnazal pana la 5 cm supracardial si inregistreaza pH-ul timp de 24 ore la
nivelul esofagului distal .
* sonda e conectata la un sistem ‘’holter’’ care inregistreaza aparitia simptomelor si date legate de
alimentare , de pozitia corpului ( verticala/orizontala)
* tehnica inregistreaza frecventa, durata si momentul aparitiei episoadelor de reflux
Ph-metria e testul cel mai sensibil pt. depistarea prezentei refluxului acid intraesofagian !

Reflux acid = pH esofagian < 4 : se intampla si la subiectii normali, dar numai 4-5% din timp
*se poate face si sub tratament cu IPP daca se suspicioneaza un control insuficient al secretiei acide
Sub terapie cu IPP, expunerea acida (pH < 4) a esofagului inferior trebuie sa fie < 1,6% din timp !

Indicatii pH-metrie:
 Simptome tipice de BRGE neresponsive la tratament
 Simptome Atipice/Extradigestive
 Pacienti post-chirurgie antireflux

Scop : stabilirea dg. corect sau necesitatea unui trat.

medicamentos suplimentar sau chirurgical

Complicatiile BRGE : se rezolva pe cale endoscopica

=> Sangerari din eroziuni
=> Ulceratii
=> Disfagie prin stenoze
=> Esofag Barrett cu risc crescut de aparitie a Adenocarcinomului Esofagian

Esofag Barrett = metaplazie de tip intestinal la niv. esofagului distal ca rezultat al expunerii
indelungate la acid.
* se suspicioneaza endoscopic observandu-se : ascensionarea liniei Z
* se confirma prin biopsii multiple
* existenta/absenta displaziei va influenta atitudinea ulterioara
* in esofagul Barrett se fac controale endoscopice regulate pt. a depista displazia sau un neoplasm
incipient cu potential terapeutc
* Gradul displaziei det. urmarirea endoscopica a metaplaziei intestinale :
 Fara displazie la 2 EDS successive cu biopsii => endoscopii la 3-5 ani
 Displazia cu grad redus => endoscopii anuale
 Displazia cu grad inalt => mucosectomie endoscopica / ablatie prin radiofrecventa / chirurgie

* Risc de Adenocarcinom (ADK) : se dezvolta la niv. ariilor de metaplazie Barrett in etape succesive
de la displazie usora => severa => neoplazie adevarata
Tratamentul in BRGE :
Regim igieno-dietetic : ↓ in G in obezitate, reducerea volumului meselor , evitarea factorilor
favorizanti : eficacitate limitata in controlul simptomatologiei, dar NU vindeca esofagita

Antiacidele si Alginatii : - neutralizeaza pH + au efect de tamponare

- actiune de scurta durata si NU vindeca esofagita

Blocantii receptorilor H2 histaminici :

- actiune antisecretorie , cu efect de cateva ore : cresc pH la o unitate in 24 h
- eficienti pe simptomatologie (pirozis), dar cu eficacitate redusa in cicatrizarea esofagitelor
- efectul lor diminueaza in timp si apare toleranta farmacologica

Inhibitorii de Pompa de Protoni :

- efect antisecretor demonstrat pe termen scurt si lung
- sunt superiori claselor de medicamente mentionate mai sus atat asupra simptomatologiei cat si
asupra leziunilor esofagiene :
* IPP sunt bine tolerati chiar in doze crescute si pe perioade lungi
* IPP vindeca esofagita
R.A : hipergastrinemie usoara prin actiunea antisecretori .
Dar NU det. aparitia de tumori endocrine gastrice
NU det. malabsorbtie clinic semnificativa prin absorbtia ↓ a nutrientilor/oligoelementelor/vit.

BLOCANTI H2 IPP
Ranitidina 2x150 mg/zi Esomeprazol 40 mg/zi
Nizatidina 2x150 mg/zi Omeprazol 40 mg/zi
Famotidina 40 mg/zi Pantoprazol 30 mg/zi
Lanzoprazol 30 mg/zi
.... alfabetic E,O,P,L,R
Rabeprazol 20 mg/zi
doze descrescatoare

La un pacient cu simptome tipice de BRGE, mai ales la cei tineri si fara semne de alarma, de prima
intentie e proba terapeutica cu IPP, deci nu se va incepe prin EDS .
In trecut se recomanda abordul terapeuic gradat ’’step-up’’( antiacide, blocanti H2 si in final IPP )
In prezent se foloseste strategia step-down care are succes, fara R.A in majoritatea cazurilor.

STRATEGIA STEP-DOWN: Se incepe cu IPP IN DOZA NORMALA apoi in caz de succes,

DOZELE SE REDUC LA JUMATATE la cei cu simptome tipice si frecvente.

* Daca nu s-a facut EDS sau NU exista esofagita : IPP 4 Sapt. , apoi IPP la nevoie
* Esofagita non-severa : IPP 4-8 Sapt. + intretinere cu IPP intermitent/continuu
* Esofagita severa : IPP 8 Sapt. + intretinere cu IPP in doza minima eficienta

* in complicatii - tratament endoscopic

* in esofagita severa cu esec la terapia medicamentoasa antisecretorie se fac proceduri antireflux
endoscopice sau chirurgicale
TEHNICI ENDOSCOPICE Anti-Reflux
* modifica anatomia sau fiziologia jonctiunii Gastro-Esofagiene → impiedica refluxul G-E
* sunt 3 tehnici endoscopice pt. BRGE severa :
 Radiofrecventa : procedeul Stretta
 Sutura endoscopica a jonctiunii eso-gastrice : gastroplicatura transmurala NDO/Endo-CinchTM
 Injectarea de substante nonabsorbabile la nivelul jonctiunii (scoasa din uz in 2003)

Radiofrecventa :procedeu Stretta

INTERVENTII CHIRURGICALE Anti-Reflux

= se fac numai in cazuri f. rare : boala severa si refractara la terapia medicamentoasa corecta
= abord classic/ laparoscopic :
 Fundoplicaturarea Nissen : formarea unui manson in jurul esofagului distal folosind marea
tuberozitate gastrica .
Poate fi partiala sau totala.
Dezavantaje :
- Posibil aparitia disfagiei postoperatorii
- Mortalitatea si Morbiditatea interventiei chirugicale 0,5-1%

Recomandari AGA (asociatia gastroenterologica americana) in tratamentul BRGE :

1. ↓ ponderala la obezi .

2. Medicatie antisecretorie .
IPP MAI EFICIENTI DECAT BLOCANTELE H2.

3. Utilizarea IPP pe termen lung in tratarea esofagitei dupa ce s-au dovedit clinic eficienti.
Trat. de lunga durata trebuie titrat progresiv pana la cea mai mica doza eficienta .

4. La cei cu DURERE TORACICA la care se suspecteaza BRGE: se adm. empiric IPP in 2 doze zilnic,
dupa excluderea patologiei cardiace.

5. La cei care acuza disfagie se face endoscopie cu biopsie .Daca NU exista leziuni endoscopice se
preleva minim 5 fragmente de biopsii esofagiene pt. excluderea esofagitei eozinofilice !

6. La pacientii la care terapia antisecretorie e ineficienta se recomanda EDS .

7. Manometria NU se face de rutina, ci e rezervata pacientilor care NU raspund la terapia empirica

si au aspect normal la EDS.