COSTIN ANCA CORUGA ANA-MARIA CURS DE MEDICINA INTERNA PENTRU ASISTENTII MEDICALI edituoe im Iasi, 2008EDITURA PIM Soseaua Stefan cel Mare nr. 11 lasi -700498 Tel. / fax: 0232-212740 e-mail:editurapim@pimcopy.ro www.pimcopy.ro EDITURA ACREDITATA CNCSIS BUCURESTI 66/01.05.2006 AUTORI: Dr. Costin Anca — Medic specialist medicina de familie, cadru didactic al scolii postliceale sanitare ,Grigore Ghica Voda”, lagi Dr. Corugi Ana-Maria — Medic specialist ORL, cadru didactic al scolii postliceale sanitare ,Grigore Ghica Voda”, Iasi ISBN: 978-606-520-027-2CARDIOLOGIA ANATONOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUL CARDIO-VASCULAR | Aparatul cardio-vascular este un ansamblu organo-tisular, structural pe bara unui sistem tubular ines, fa nivelul eiruia este asigurat vehieularea permanente @ fesuturilor _Hehlde (sanguin thai) sub afiunea frei de propulsie a muehull caviar: nim, _Localizarea iim Inima se afla in cavitatea tor eins co msi mare pre a, matinee di plains deasupe dag, Dimensiunile inimii variaza dupa individ, varsta si sex. La barbat, inima cdntareste 250-300 g si are © capacitate de 500-600 ml. Inima are doniialRntiy/eonartigantero> @gplerigg Variul este indreptat in jos, mainte si ta stinga(pind in dreptul celui de-al V -lea spatiu intercostal sting). Configuratia interna: inima este(GfipanitaiinyEAviEaA](cdousaunb si douzqy@RteIERE), (@PAATEMERFHUA transversal sau atrio-ventricular si longitudinal), atrile si ventriculele de aceeasi parte comunicdnd intre ele prin orificile atrioventriculare. 2/3) fiind in partea sta Peretii inimii sunt alestuiti painter» * ltd se 0 contirudndu-se cu tunica interna a arterelor si venelor. Este alettuit dintr-un rand de celule poligonale, turtite si un strat de tesut conjunctiv elastic. + aliogerdihestealcatit din jesutemuscularstrie tip cardiac care asiguri contractia peretlor inimii: din esut{nedaljcare asigurd automatismul contractiilorinimii si din ({RSUECOT|ACTNVA care umple spatiile dintre fibrele musculare siib##Beare formeaz scheletul fibros al inimii, de care se prind fibrele musculare cardiace. @eSIOGA) este alcatut in a _nodulul atrio- CRIED cor se iragigda en | ED + PaEAMDeste twnicagestera,aleatuit din doua stratur: HBABisau visceral (un tesut conjunctiv fibros cu numeroase fibre clastice) si $f08(0 foita parietald), intre care se af vite pear ov un id acai: EEE SND - cxETTE - ou nastere din artera aor, imediat 49,deasupra valvulelor sigmoide. Exist? doud artere coronare, dreapta si stanga: circumflexa dreapta) si hrineste atriul si ventriculul drept, o parte din septul interventricular iterventriculara posterioara si artera si o mica parte din ventriculul stang. cumflexa stdnga si hraneste atriul sting, cea mai mare parte din ventriculul parte in artera interventriculara anterioara si artera 1B © parte din septul interventricular si o parte din ventriculul drept. Meiiele imine: TaTEAVENA|COFOHAY (ce se continud cu sinusul coronar) ¢¥RAR dnterventricularayposteridlit (ce colecteaz8 singele din partea posterioart a inimi, Agta > Ongame —> Neme Cave > ON UK, Aakens. guleremore —> Plant —> ewe SI SS 2Je-s¢ cot conh c= 4 lm Rwwnare 45SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR Durerea precordial’ (DP) Dupi cauze, caractere si semnificatie, DP este de origine: 1. cardia 2. extracardiaca DP de origine cardiac poate fi: 1. organica (leziuni ale cordului si vaselor mari); 2. functional (vegetativa), Durerea precordial de | Insuficienta coronariana:apare datorita neconcordanfet intre nevoite in oxigen ale egal a 2 este dschemiai(iipOXi)IMIOEHRAMT}ar procescle bioch determina aparitia unor metaboliti patologici si acidozei locale, care constituie stimuli chimici ai durerii. (Glevireremwaineanginampectorals are sedivl precordial sau retrosternale(GRACGZAYIAD (Gtanginjcujearacterjconstictivy(CalBHEAFAD se acompaniaza de amie (Sencatie de moarte iminenta), apare de regulaqefon, are o dufSRGISEHR (obisnuit 3-5 minute, nu depaseste 20 de minute) si desfagurate in aceste condi are aceleasi caractere generale ca si durerea din angina pestoald, inst ae dnetewySiFAURAMERM (pesten3Oydeymite) ifs eames ia epaus sala adminsirarea de nitoicerin ede kt mrtg). ¢. Durerea din sindroamele coronariene intermediate are caractere “intermediare” intre cele ale anginei pectorale de efort si cele ale infarctului miocardic. ). ¢. Durerile anginoase din unele stiri circulatorii functionale: anemiile severe 4. Durerile anginoase in alte cardiaopatii (stenoza aot (produc seaderea continutului in oxigen al singelui), tahicardie paroxisticd (determina reducerea relativa a debitului ear 2@ ccepmeaingbotiteraoreigpot fi de tipul anginei pectorale sau sub forma unor dureri atroce care iradiaza in spate, de-a lungul coloanei vertebrale, in anevrismul disecant al aortei. Durerea precordial de GtiF/ TUR ORMED DP de natura functionala ("vegetativa") apare dijstariletdeyneyrozs iopatii. Se prezinti ca o infepaitura locald punctiforma la apex (aritata cu un singur deget), in absenta oricarei ca de foarte scurta durata (céteva secunde), fara legatura cu efortul fizic, aparand obisnuit in star de emotie sau de surmenaj si fiind insofita de alte simptome majore ale nevrozei (iritabilitate, cefalee, insomnii, astenie etc.). DUREREA PRECORDIALA DE ORIGINE EXTRACARDIACA 1. Afectiuni ale structurilor peretelui toracie: tegumente (zona zoster), muschi, oase(artrite si artroze). DP din aceste afectiuni prezinti urmatoarele caracteristici: sunt influentate de miscarile respiratorii, se exacerbeaza la apasarea regiunii dureroase ,se extind, deseori, $i in afara regiunii precordiale. 2. Afectiunile coloanei vertebrale dorsale (spondilita, spondiloza, hemia de disc). DP prezinté accleasi caractere descrise la punctul |. 3. Afectiunile pleuro-pulmonare (pleurita, pleurezie sting’, pneumopatia acuta, infarctul pulmonar sting) pot determina DP , dar acestea au caracter de junghi, sint exacerbate de migedtile respiratorii si dureaz mai mult (zile); in plus, exista alte semne ale afectiun pleuro pulmonare, 4, Afectiunile digestive: esofagita si hernia hiatala sunt insotite de dureri re:rosternale, cu caracter de arsura (pirozis), ulcerul gastric, litiaza biliara si pancreatita acuta pot determina ureri cu iraciere in regiunea precordiala, Prin D. se intelege senzatia de UT (HDRES, apare in vimpul una eort iz, se acvenueara pe masura ce cefortul se intensifica si retrocedeazii dupa incetarea lui Cauze: insuficienta ventriculara sting’ (IVS) incipienta, hipertensiunea art pulmonara (HAP), stenoza mitrala (SM), IC global, EMDR) se manifests in repaus, eforturile cele mai mici (inclusiv conversatie) determindnd aecentuarea ei CDP iikisties. Evista dou forme principale de D. parox a) astmul cardiac; ica de origine cardiaca: 33b) edemul pulmonar acut (EPA). (@URAATANTEATATA se manifesta printr-un ABGEIBASE (noaptea sau la scurt timp dup& un fort fizic)dleD), fortand bolnavul sa ia pozitia de ortopnee. Se insoteste deseori de tuse seacd sau de foarte pufina expectoratie mucoas3.Examenul obiectiv pulmonar este normal sau evidentiaza, cel mult, céteva subcrepitante bazale. Atacul dureazi citeva minute (rareori depaseste 30 de minute). mare urgent2 medical. Apare brusc, in timpul noptii (dar si ziua, dupa efort), obligind bolnavul si adopte pozitia de ortopnee. Bolnavul este anxios, agitat, palid, cu buzele si extremitiile usor cianotic cu transpirafii reci. La inceput, tusea este seacd, apoi criza de D. se intensificd rapid, apre expectoratie abundent’, spumoasa, seroasa, care, la un moment dat, curge suvoi continu din gura bolnavului; in cele din sputa devine rozata (prezenta sangelui transvazat in alveole pulmonare).. IYPURLETHGONEGHESTORRD earacterizeaa prin altemareaunor perioade de respiratii freevente si ample, cu scurte perioade de apnee. Se intdlneste la bolnavii cu IVS (insuficenfa ventriculard stanga). (CADET care survine ca un fenomen asociat la un bolnav cardiac, apare in: boli ale aparatului respiartor (emfizem, astm, fibroze pulmonare), anemii severe, obezitate, nevroze. Palpitatia(P) este 0 senzayie neplacuté, incomod, care consta in @eneepereapla unit subiecti al caror cord este perfect normal aqunomibataivanormale, mai ales dupa abuz. de tutun sau de cafea. Cauze: |)cardiace: orice afectiune cardiaca poate produce P., in special extrasistolia, fibrilatia auriculare, tahicardia paroxistica; 2yextracardiace: afectiuni pleuropulmonare (pleurezie masiva) digestive (colecistopatii, hernia hiatal etc.), mediastinale ete. P. se intilnese freevent in nevropatii (P. sint insotite de senzatia de nod in gat, neliniste, oftat etc). ALTE SIMPTOME, 1. Hepatalgia: durerea difuzati de hipocondrul drept si epigastru, secundara congestiei pasive a ficatului din insuficienta ventriculara dreapta (IVD). s42. Bpistexis-ul apare: a) la copii si adolescenti in atacurile de RAA b) Iaadult in HTA, ©) in supradozarea unui tratament cu anticoagulant, aplicat in unele afectiuni cardiace (infarct miocardic ete.) 3, Raguseala: vocea poate deveni voalata sau rigusita uneori bitonala prin compresiune nervului recurent de un atriu sting excesiv mi 4, Simptome digestive: a) inapententa, greturi si varsaturi apar in IVD (insuficienta ventriculara dreapta), la, accindente vasculare cerebarale secundare unor boli cardio- supradozarea digit vasculare(HTA), infarctul miocardie ») disfagia apre in compresiuni asupra esofagului, prin dilatarea masiva a atriulu stang(SM) ¢) sughitul sugereaza compresiunea mediastinala (anevrism aortic, SM cu atriul stng mare, pericardita exudativa) 4) durerile abdominale: localizarea epigastric’ a durerii in cardioapatia ischemic& dureroasi (angina pectorala, infarctul de miocard; hepaltagia deserisa anterior; embolia arteriala a unui ram arterial abdominal; anevrismul disecant al aortei).. 5, Tulburari auditive: perceperea unor zgomote anormale (ti 6. Tulbur ituri si pocnituri), in HTA HTA si de vedere; muste zburatoare, hemianopsie, amauroza, cecitate emboli cerebrale (valvulopatii, endocardita bacteriana) 7. Tulburarile somnului: a) insomnia survine in aceleasi conditii ca si dispneea nocturna a cardiacilor b) Fipersomnia este caracteristica in CPC in care constrateaza insomnia noctuma si somnolenta excesiva dium, 8, Cefalea se intdlneste in: HTA, accindente vasculare cerebrale, arterita temporal de tip Horton, CPC (cord pulmonar cronic). (CakimpocimiaySIGSIAEOpA, Elemental comun al acestor fenomene este pierderea constientei pentru o durati scurt’, ca urmare a insuficientei acute a irigatiei cerebrale. in cazul ope IPENTL dar cebitul sanguin cerebral este insuficient; in _sineopa se produce o oprire a tranzitore a funcfei de pompa a nimi, Semiolog¢ sincopee si lipotimiile se pot sistematiza astfel: 35a) de efort-apar in afectiunile cu deficit debit-bataie si debit-minut, in care debitul cardiac nu poate fi crescut imediat si in mod corespunzator la un efort fizic (stenoza aorticd gi pulmonara st-anse, hipertensiune arteriala pulmonara excesiva) b) spontane (tahicardia paroxistica, bloc atrio-ventricular total ©) prin accidente vasculare cerebrale (complicatii ale SM), hemoragii, tromboze gi spasme vascular cerebrale (compleatii ale HTA) 4) posturale sau ortostatice, prin hipotensiune arteriala in ortostatism (diabet zaharat ateroscleroza avansatt). 10, Febra. Relatia dintre febra si afectiunite candio-vasculare poate fi sistematizata astfe ) febra apartinénd bolii de baza, care in evolutia ei poate prezenta si determinari cardio-vasculare ') febra care constituie unul din simptomele ce insotese bola cardio-vasulara in mod obisnuit ) febra care indica © complicatie « bolii cardio-vasulare (endocardita bacteriana subacuti, care complica o boala valvulara). EXAMENUL GENERAL I ATIUDINEA bolnavului poate fi evocatoare pentru o afectiune cardiac, @BGEBBD ste comuna bolilor cu staza venoasi pulmonar accentuats: IVS (din cardiapatiile nipertensive, ischemice, aortice) 2. Insuficienja ventriculara dreapia (IVD) permite bolnavului sa adope ED 5. Poritia "sezind pe vine" din cardiopatiile congenitale cianogene, reface hermodinamica dinainte de efort si dispneea cedeaza, 4 QRELTEEGD "rezaciunea mahomedana”, se intilneste in pericardita acuta exudativa 5. Povitis GT’. din angi 11, G@HBSOW-coloratia albastruie a tegumentelor si mucoaselor, apare cind 3. pectorala, concentratia de hemoglobina redusa depaseste 5g %. 111, QED zeneralizat de staza, exprima retentia de apa si sare consecutiva insuficientei cardiace drepte si pericarditei cronice const five; prezinta urmatoarele caractere: simetric, decliv, cianotic, dureros, cu consistenta care variaza intre moale si dur, in functie de vechime. 561V. RERSEAMMEENED apar in starile de soc si colaps (infaretul de miocard, tahicardii_paroxistice, cordul pulmonar acut). Insuficienta respiratorie, din CPC si hipertiroidism, determina aparitia unor transpiratii abundente, apoase care tegumente, VI. ALTE TULBURARI 1,@GEEB tegumentelor poate fi a) gereralizata in anemii (endocardite acute mai ales cele subacute bacteriene)starile de soc si colaps (infarct de miocard), unele cazuride HTA ("HTA palida") si insuficienta aonica b) localizata la extremitati, in arterite. = Tulburari digestive: 2) hepatomegalia de stiza recenta sav veche, cu evolute indelungata(Fcatal mult marit, dur, cu marginea inferioara ascutita, suprafata regulata, sensibil la palpare), se intilneste in IVD, insuscinta sau stenozatrcuspidiana decompensata si reversibilitatea sub tratament -e reprezinta caracteristici importante a hepatomegaliei de staza b) ascita apare in staza portala excesiva si pericandita eroni constrictiva Principii tehnice si conditii de masurare corecte a TA.Masurarea TA se face cu ajutorul unui sfignomanometru (tensiometru) aneroid (Vaquez-Laubry) sau cu coloana de mercur (Riva-Rocci), gradat in mm sau cm Hg. Metoda frecvent folosita este cea ascultorie (TA sistolica se poate determina si palpator, valorile fiind cu aproximativ 10 mm Hg mai mici decit prin metoda ascultorie), Parametrii TA. <@)eTASISCHEA)Sau maxima este cea mai mare valoare a tensiuni din cursul unui ciclu cardiac si @ORSHUNIR|SISTOIe|NEATCUAIED TA sisolica depinde de presiunea dezvoltata de contractia VS si de volumul de singe propulsat de acesta. cardiac si ma este cea mai joasa valoare a tensiunii in cursul unui ciclu Metode directe sunt "singerinde”, prin punctie venoasa (de reguli o vend de la plica cotului)si racordarea acului la un manometru (cu coloan de mercur sau aneroid) sau cu un 7sistem piezoelectric. Valorile normale ale PV:4-10 cm H20; se vorbeste de hipertensiune venoasa cind valorile depasese 12-14 em H20. 1. ExamenulffidiGS€piGiprecede toate celelalte metode radiologice, avind 0 serie de avntaje: este simplu,permite observarea inimii "in miscare” (aprecierea siluetei cardiace, cit si a contractilitatii inmii) si corelarea. modificarilor radiologice cu conformatia toraceui 2. Examenul (FIGIOEAME) permite citirea unor detalii care nu pot fi reperate scopieifixind imaginile pe filme, ele pot servi drept termene de comparatie cu modificarile ulterioare. 3. Posi de examinare: a) antero-posterioara (A-P)-bolnavul ste cu fata la ecran: ») oblic-antriorsting(OAS)-umarl stings pacientui este rot nantes lip de eoran ¢) oblic-anterior-drept(OAD)-umarul drept al pacientului este rotat inainte si lipit de ecran d) de "profil" (lateral, transversa) - planul frontal al pacientului este perpendicular pe planul ecranului (bratele find ridicate deasupre capului). 4. Bxamenul radilogic al circulatiei pulmonare cuprinde: a) Examenul hilurilor pulmonare b) Medificarea plaminilor in tulburarile circulatiei pulmonare: 1. accentuarea desenului reticular, uneori cu aspect micronodular; 2, cimpurile pulmonare pot aparea voalate (mi putin transparente); 3. in cimpurile pulmonare joase si cele mijlocii: spre peretele costal, pot aparea umbre liniare scurte care exprima un grad pronuntat de staza venoasa. TEHNICL COMPLEMENTARE |. (USERACOgFAfA consta in inregistrarea imaginii radiografice, de la o distanta de aproximativ 1.5 om, ceea ce face ca dimensiunile inmii sa fie cit mai aproape de cele reale. 2. ARGIOEARETORRAD permite vizualizarea camerelor cardiace si a vaselor mari, prin umplerea lor cu osubstanta de contrast, injectata prin cateter, introdus pe cale venoasa in inima dreapte sau prin cateterizare arteriala retrograda. 3823¢(@eronarageafia permite diagnosticarea, localizarea si precizarea gradului obstructiei arterelor coronare. Substanta de contrast este injectata pe un cateter prin artera femurala sau brahiala, al carui virf este pozitionat in fiecare artera coronara. 4, Electrocardiograma (ECG) 5. Electrocardiograma de effort 6. Fonocardiograma: inregistreaza fenomenele acustice ale inimii 7. eografia cardiaca 8. Ecografia Doppler 9. Scintigrat 10. Rezonanta magnetica nucleara 11. Tomografia computerizata - pancardita: - pericardita - miocardita - endocardita Intensitate crescuta a semnelor articulare creste riscul afectarii cordului. Tablou clinies © Aparitia in timpul atacului RAA a unui suflu sistolic sau modificarea unuia preexistent ‘© Marirea inimii la examenul radiologie si ecografie © Aparitia unor semne LC. in ataculRAA = 1G = © Ascultarea unor frecaturi pericardice Examene clinice: examen radiologic, ecografie- zilnic EKG 2 ori pe zi = cordul se mareste (cardiomegalie la Rx si Eco) spnee progresiva 9- tahicardie progresiva = tulburari de ritm si conducere - frecatura pericardiga, = durere retrosternala, iradiaza in umeri - dispnee - _ semnul rugaciunii mahomedane = diagnosticul pericarditei:-semne clinice = examene RX , Eco, EKG ‘ALVULOPATULES 4. CEENOZANIRAD ¢ SM) DEFINITIE: stenoza mitrala reprezinta Qi SST ace oes) = malformatie congenitala ~ mixomul atrial - vegetati = trombus atrial X MORFOPATOLOGIE Aparatul valvular este format din 4 componente principale: inelul valvular, valvele, cordajele valvulare si pilieri, Stenoza mitrala din punct de vedere hemodinamie produce un obstacol la trecerea sangelui din AS inVS in diastola.La majoritatea cazurilor obstacolul este produs de remanierele valvelor si a. aparatului subvalvuler ca urmare a RAA. Valvulita reumatismala intereseaza doua din elementele principale ale aparatului valvular, panza valvulara si cordajele, producand: A) ingrosarea si sudarea comisurilor valvulare, B) ingrosarea si retractarea panzei valvulare si C) aglomerarea, ingrosarea si scurtarea aparatului subvalvular. 0La aceaste elemente patologice se adauga depunetea de calciu initial pe marginea libera a valvelor si posibil ulterior pe panza valvulara, inelul valvular si pe aparatul subvalvular. VS -vevtvok ol SM dace a dilatarea si hipertrofia AS. A Dilaterea AS si barajul mitral favorizeaza formarea trombilor. $= @ACian ay VS este de dimensiuni normale si chiar mai mic. Cresterea presiunii in AS duce la cresterea presiunii in artera pulmonara (apare hipertensiunea pulmonara) fapt ce determina hipertrofia si dilatatrea VD, fenomene insotite freevent de insuficienta tricuspidiana si dilatare de AD Presiunea crescuta cronic in AS va fi urmata de ingrosarea peretilor alveolari, fibroza interstitiala s: modificari obliterative ale patului vascular pulmonar, X FIZIOPATOLOGIE Aria normala a orificiului_ mitral este intre 3,5 ~6 cm.2, situatie in care fluxul sanguin din AS trece cu usurinta in diastola in VS. Daca aria orificiului mitral scade sub 2 cm.2, presiunea in AD va creste, lucru ce apare mai net la efort, datorita debitului cardiac mai mare.Cu cat stenoza este mai stransa cu atat presiunea dir AS este mai mare. Presiunea din AS se transmite direct in venele pulmonate si capilarul pulmonar si produce modificari ale patului vascular pulmonar si parenchimului pulmonar ce se manifesta clinic prin dispnee de diferite grade pana la edemul pulmonar acut. ui mitral rezulta Prin examenul ecografic si ecografie Doppler se masoara aria or 3 categori: «SMGSOARAAREB orificiului mitral > 1,5 em2 e@S MUGGED cu orificiul mitral |,4-1 m2 GSMEMEeu orificiul mitral <1 om2 Frincipalele simptome s QD aa A) Dispneea este cel mai freevent sIimptom in SM si se produce la diferite grade de efort in functie de severitatea stenozei, - in stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari. si uneori in stenozele medii si severe dispneea apare la eforturi mici repaus(ortopnee) sau ca dispnee paroxistica_nocturna. Dupa intensitatea efortului 1a care apare dispneea SM se clasifica in patru clase functionale: tionallB8M fara dispnee ~ clasa functionalaglISM cu dispnee Ia eforturi moderate si mari = clasa fi 6- clasa functionalf{fi: SM cu dispnee la eforturi obisnuite - clasa functionalalf¥8SM cu dispnee in repaus Dispneea poate fi provocata in afara efortului de starile emotionale, febra, infect respiratori, sircina sau alte afectiuni ce duc la cresterea frecventei cardiace. B) Hemoptiziile apar in urmatoarele situati: a. hemoptizii mari instalate brusc, produse de ruptura venelor bronsice dilatate b. sputa striata sanghinolenta aso . puta spumoasa rozata caracteristica EPA(EDEM PULMONAR ACUT) ta cu crize de dispnee paroxistica nocturna 4. infarctul pulmonar care apare ca si complicatie tardiva posibila in SM €. sputa striata sanghinolenta ca 0 complicatie a bronsitei comice la bolnavii cu SM C) Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din AS (atriul sting), ca rezultat, al unei emboli arteriale bolnavii cu SM pot dezvolta brusc: - tulburari neurologice produse de emboli in arterele cerebrale - dureri abdominale sau in regiunea lombara produse de embolia in arterele mezenterice sau renale - sindroame de ischemie periferica acuta produsa de embolia in arterete membrelor ~ mari dureri retrosternale si aparitia unui IM(Infaret miocardic) produs de embolie intr-o artera coronara, Alte simptome: © Beste freeventa si exagerata de efort © palpitatii © dlureritoraeige: 2) dureridifuze toracice nelegate de efort, de lunga durata b) dureri de tip anginos (CRiRGEATAIOTAMN inregistreaza datele de ascultaie si permite analiza acestor date de ‘mai multi examinatori. SERED «0. 80 targi este normata = fibrilatie atriala ~ semne de suprasolicitare a AS si hipertrofie VD “GREATEST. - cilatatia AS (bombarea arcului mijlociu stang, dublu contur pe marginea dreapta a umbrei cardiace). a- semne de alterare a circulatiei pulmonare (dilatare arterei pulmonare, saza hilara) (Googratiarsivexamenulsoppler precizcaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea aparatului subvalvular. (CREASE? eradientut presional diastolic dintre AS si VS, aria stenozei, presiunea in artera pulmonara si rezistenta pulmonara. % COMPLICATHL — - fibrilatia ariala - emboliile atrale se produc cel mai adesea in arte-ele cerebrale, membrele infrioare, arterele renale si mezenterice. = hemoptiziile - endocardita infectioasa subacuta edemul pulmonar acut - insuficienta ventriculara dreapta - bronsita cronica recidivanta = la bolnavii asimptomatici: - restrictie de sare ~ eventual diuretice - evitarea eforturilor fizice mari - profilaxia endocarditei bacteriene - tratamentul SM strinse in afara unui regim ieno-dietetic restrictiv,presupune tratamentul complicatiilor: - lburarile de ritm beneficiaza de betablocante staza pulmonara cedeaza la diuretice - hemoptiziile impun repaus,antitusive,diuretice = tromboemboliile impun _trombolitice/anticoagulante - corectarea chirurgicala a leziunii: -comisurotogmie pe cord inchis -comisurotomie pe cord deschis -proteze valvulare - valvuloplastie percutana transluminala cu balon. 8‘QL. INSUFICIENTA MITRALA- in EE EU TEU STS) EEE RAL = caréiopatia ischemica, rezultand disfunetia de muschi papilari, ruptura de muschi papilari, dilatarea VS si anevrism ventricular; Disfun ri apare in IMA. ironed mniocodke ony Ruptura de muschi papilar produce o forma dramatica de insuficienta mitrala, de de_muschi pa obicei mortal. Ruptura de cordaje poate fi idiopatica, traumatica, cel mai frecvent este produsa de endocardita. - calcificarea inelului mitral apare la persone in varsta si produce IM datorita inelului mitral rigid. - IM poate apare si in dilatatia de VS de orice etiologi X Fiziopatologie In IM din cauza incompetentei aparatului valvular mitral, o parte din volumul sanguine din VS trece in sistola retrograd in AS, urmand ca in diastola urmatoare sa revina in VS; la acest volum se adauga fluxul sangvin ce vine in AS prin venele pulmonare. Presiunea crescuta din AS se reflecta retrograd in venele pulmonare si ulterior in capilare! pulmonar si artera pulmonara. In insuficienta mitrala acuta se produce rapid eresterea importanta a presiunii AS. Presiunea crescuta se transmite retrograd prin venele pulmonare si a VD. Efeetul elin imediat al cresterii rapide a presiunii in AS este edemul pulmonar acut si ICC. ~imau. lk cided -Gigpiee de efort, dispnee paroxistca nocturna, ortopnee; ~ datorita cresterié presiunii in capilarul pulmonar si artera pulmonara VD devine insuficient, ezultond COST = bolnavul cu insuficienta mitrala acuta este intens dispneig@HOBAER cu dispnee Paroxistica nocturna NUSCTEUStUnSARGHAGIENE, feeyenta, cardiacasereseus, (AERA= fonceardiograma; - electrocardiograma arata hipertrofie ventriculara stinga si hipertrofie atriala stinga - examenul radiologic evidentiaza AS si VS mult marite, iar circulatia pulmonara mult incareata - ecocardiograma si examenul Doppler vizualizeaza jetul de regurcitare - angiografia; - cateterismul cardiac, Complicati - endocardita infectioasa; - EPA; - embolii sistemice; = fibrilatie atriala; “Aiteien!:- asuri igieno-dietetice de erutare:-evitarea eforturilor fizice dita hiposodata -profilaxia endocarditei = {ratamentul complicatiilor: - vasodilatatori, diuretice, digitalice in caz de decompensare cardiaca cazde aritmii ~ administrare de antiaritmi ~CAPEAPS proceduri reconstructive plastice ~ inlocuiri valvutare. Definitie: SA reprezinta 0 cardiopatie valvulara caracterizata prin GID Centicotut sting), odstacot ce poate fi valvular, subvalvular sau supravalvular. (ioTaBIEE- congenitala, ~ degenerativa (la persoanele peste 60 de ani, valvele sunt ingrosate, rigide, cu depunere de calciu) ~ reumatismala 6Fiziopatologie VS prezinta un obstacol in timpul sistolei ventriculare datorita stenozei aortice, astfel el se va contracta cu o forta mai mare pentru a dezvolta o presiune mai mare care sa invinga obstacolul, ceea ce va duce la hipertrofia VS. Tablou clinte ~ dispnee datorita cresterii presiunii diastolice in VS si retrograd (dispnee paroxistica noctumna si ortopnee) in AS si venele pulmonare; ‘GHBIRATPEAOAA apare la efort si cedeaza la repaus; GHB apare ta 30% din bolnavi eu SA severa la efort sau imediat dpa efort ‘SEROUTEAISUbIIm poate aparea la boInaviicu stenoza aortica severa si este precipitata de fort - electrocardiograma; ~ examen radiologic; - ecocardiografia; - catelerismul cardiac si coronarografii. Complicatii - insu‘icienta ventriculara stinga + aritmii ~embolii femice si coronariene - endocardita bacteriana = sincopa ~ moartea subita Tratament medical - profilaxie pentru endocardita infectioasa; - restrictie de sare; = limitarea eforturilor fizice mari; - tratament medicamentos in caz de complicatii ~ tratament chirurgical: - comisurotomie ~ inlocuire valvulara - valvuloplastie transluminala percutana, 64, ANSUFICIENTA AORTICA Definitie: 1A este 0 valvulopatie produsa de cauze multiple ce au drept rezultat ~ reumatism articular acut - boli de colagen; + traumatisme; lis - endocardita infectioasa Fi Fi spre VS in diastola si daca insuficienta este cronica sau acuta, iopatologie aorta fopatologia IA este dominata de marimea volumului sanguin regurgitat di In IA cronica VS are timp sa se adapteze la volumul diastolic crescut.Ventriculul se adapteaza la volumul erescut prin ditatatie si hipertrofie. | Tabloul clinic = bolnavii cu 1A usoara pot ramane gsimpiomaties toata viata desfasurand activitate ‘a normala; ~ cele mai importante simptome sunt eispneeslUSFON, aster si darCHlCAREGE. Dispneea de efort este explicata de 2 factori: cresterea presiunii capilare pulmonare si staza pulmonara, Angina pecterala este produsa prin ischemia miocardica. ~ alte simptome qespecifice ifGOpa aureriabdominale) ~ fe examonul clinic se const re RS See EID mae A TA a membre sii md 1020 mm Hs - EKG; = fonceardiograma; ~ examen radiologic: dilatarea VS - ecocardiografia; - cateterism cardiac. orComplieati ~ endocardita bacteriana ~ carciopatie ischemica ~ tulburari de ritm si de conducere - medical:- profilaxia endocarditei infectioase - vasodilatatoare specifice care scad rezistenta vasculara pei rica - antiaritmice - tratamentul decompensarii cardiace(digitalice,diuretice, vasodilatatoare,nitrati) ~ tratamentul angorului - chirurgical - protezare valvulara - plastie valvulara reparatorie reumatismala) Endocarditele infectioase: - pe valve native ~ pe proteze in functie de momentul aparitiei 1. precoce (primele 2 luni de la inlocuire); 2. tardive dupa mai mult de 2 lun Valvele native: pot fi afectate - in cadrul malformatiilor congenitale in cadrul infectiilor castigate | Factor infects: GREIF séreprocoe viridans si fecalis(dupa interventi ingicale, bucale si amigdaliene) 8- Stafilococ (din infectii cutanate, postpartum,osteimelita, catetere) - germeni gram negativi(interventii urogenitale, biliare, digestive) ling cea mai grava forma de endocardita Bolnavii predispusi la EIS (factori predispozanti) 1. pacientii cu rise inalt 2. pacientii cu rise mediu-mic @pacienit arterial, coaretatia de aorta) - valvulopatiile cordului sting (SM, IM, IA, SA) u rise inalt:- protezele valvulare - bolile congenitale (defect septal ventricular,persistenta canalului - prolapsul de valva mitrala interventii chirurgicale cu sechele - bolnavi ce au sufe semnificative - tromboza postinfaret = interventii chirurgicale pe cord hemodinemi (Ppacienti eu rise medi = pacemakeri - fistule arterio-venoase ETA: interven - ORL (amigdalectomie,sdenoidectomie - genitala pentru femeie (chiuretaje, sterilet, biopsie, histerectomie pe stomatologice cale vaginala,nasterea pe cai naturale infeciate) - urologica (cistoscopie.dilatatie uretrala, chirurgia prostatei) ~cutanata - iatrogena: explorari:~ endoscopii digestive ~ reetoscopii ~ bronhoscopii ~cateterism cardiac - chirurgia veziculei biliare - dilatarea stenozelor esofagiene 0- CRERPEASAANBERETAIE: cefalee, mialgii, astenie, inapetenta, scadere ponderala. “URED! “(ModifieariVASEWAE: petesii subunghiale, emboli sistemice septice, anevrisme r : embolie septica in vasa vasorum ce imita aspectul de ciuperea - RGCHTEAYPGMGAGIGZIee inclusiv glomerulonefrita_membrano-proliferativa (hematurie, etc), noduli Osler, pete Roth ~ Insuficienta cardiaca ~ Emboli septice san aseptice la nivelul coronarelor,ereieulu, pulmonului, spline’ ~ Abcese si rupturi miocardice, miocardite, pericardite ~ Insuficienta renala ~ Complicatii nervoase: ACI, tulburari psihice _Explorari paraetinice: - VSH crescut ~anemie - leucocitoza - hipergamaglobulinemie ~ hemoculturi pozitive(nu este obligatory) - ecografie cardiaca = singura metoda nesingemda capabila de a detecta si urmari in timp vegetatiile A. Tratament R6filS6E 1. Identificarea pacientilr cu rise: ~ protezatii valvulari - malformatii congenitale cardiace - valvulopatii dobindite ~ endecardita infectioasa ~ prolaps de valva mitrala - purtatorii de pacemaker 2. Proceduri care impun profilaxia infectiei: - tratamentele stomatologice - amigdalectomie, adenoidectomia 0= bronhoscopia - cistescopia si cateterismul vezical - chirurgia prostatei - endoscopia digestiva - chirurgia veziculei biliare si a colonului - orice incizie de tesut infectat QMOXICIEINAE 0s Ie im. cu th nunca interven curs prcum sila 6h dupa aceasta. In caz de alergie la Amoxicilina se admi reaza ERITROMICINA 1,5gp.o.cu 1h inaintea interventiei si la 6h dupa. la 6h dupa interventie. In caz de alerg Gentamicina 120 mg. 1. Regim igieno-dietetic: la Amoxicilina se poate recurge la VANCOMICINA I giv. + -spitalizare obligatorie pina la vindecare -20 g/zi ~ oberitatea iv de alcool ~ consumul ex: ~ fumatul, consumul excesiv de cafea ~ sedentarismul ~ sexul ,creste frecventa la femeile aflate la menopauza ~ stresul n~ diabetul zaharat, ateroscleroza, uremia Clasificarea etiologi¢a a HT: B. HA Gee: * renala (pieloneftita cronica, glomeruloneftita cronica, IRC, ateromatoza arterei renale, emboli si tromboze ale vaselor renale) * endocrina (feocromocitom, hipertiroidism, acromegalie) * cardiovasculara (coarctatia de aorta, insuficenta zortica, fistula arterio-venosa) * neurologica (eresterea presiunii intracraniene, poliomelita) * medicamentoase (consum de contraceptive orale, glucocorticoizi) ean: ~ are caracter familial = debutul este insidios ~ apare pe fond comportamental tip A asociat cu profesiuni suprasolicitante - virsta depistari este de obicei la maturitate ~ evolutie favorabila sub tratament ~ se asociaza cu complicatii aterosclerotice | BEIT seeundara - virsta depistari este < 30 ani sau >60 ani boli in antecedente: renale, metabolice - elemente clinice sugestive ‘sg IVS, angina pectorala, infarct miocardic 2. G@SIEMD tromboza arterelor intracraniene, modificari ale fundului de ocki 3 (GIGI proveinurie, creatinina crescuta, IRC GEM - fara modificari organice ~ modi icari ale fundului de ochi - proteinurie sau/si usoara crestere a creatininei BSSG: angina pectorata, IMA - encefalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrale, AVC ~ hemoragii si exudate retiniene - creatinina >20 mg/dl Bilant etiologic. Bilant functional: creier, cord, rinichi ~ FO - stadiu I pana la stadiul IV (de t) - Cord: ~ EKG arata hipertrofie ventriculara stinga (HVS) ~ Beografia cardiaca-HVS ~ Radiografia toracica- configuratia cordului, ICT ~ Rinichi: - examen urina (albuminurie, sediment iar, creatinina, cleareance creatinina), (CREATED ncn: - renale ComplicatigND-AVC + alacuri ischemice tranzitorii - hemoragia cerebrala = tromboze cerebrala - encefalopatia hipertensiva Comics (SRB cardiopatie hipertensiva ~ angina pectorala, IM acut = tulburari de ritm ~ insuficienta candiaca Compl ati ale: IR de grade diferite - cefalee pulsatila localizata occipital sau fronto-parietal - vertij - tulburari vizuale: puncte negre, hemianopsii, cecitate - tulburari cardiace: dureti precordiale, palpitatii ~ tulburari auditive ‘Explorari paraclinice: ~ determinarea TA - exarnene de singe (hematocrit, uree, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride) "- radiografie toracica examen fund de ochi - electrocardiograma - explorari speciale in cazul HTA secundare Principii de tratament. 1) reducerea valorii tensiunii cat mai aproape de VN 2) preintampinarea mortalitatii si morbiditatii prin complicatii HTA 3) tratamentul in paralel a patologiei existente: DZ, angina pectorala, dislipidemii @Pratament igieno- - evitarea eforturilor fizice intense ete: - evitarea surmenajului intelectual sia starilor conflictuale ~ suprimarea fumatului ~ reducerea consumului de aleool ~ reducerea consumului de cafea, ceai, cacao - reducerea consumului de sare ~ apont de lichide corespunzator ~ combaterea excesului ponderal - excluderea medicatiei hipertensive: corticoizi, contraceptive orale, medicatiehipersodata ~ echilibrarea diabetului zaharat ® Mratament medicamentos - tratamentul trebuie sa fle individualizat - tratamentul trebuie sa fie zilnie si neintrerupt ~ administrarea terapiei se face in doze progresive pentru a stabili doza minima eficace - ideala este monoterapia in doza unica pe zi ~ supravegherea eficentei terapiei Clasede medicament: 1. Simpatigsifige (CLONIDINA, RESERPINA, PROPANOLOL, ATENOLOL, SOTALOL) 2. (UTSVISEHTORETANAMI(HIDRALAZINA, MINOXIDILUL) 3 -{LAWiBiROH i ONZMCHMEICONVEIRTe (CAPTOPRIL, ENALAPRIL, PERINDOPRIL) 4, (GISGHRTN CANAICONdeCAIED(NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA, VERAPAMIL, DILTIAZEM) 5. (Diuretive: - tiazidice (NEFRIX) 5- de ansa (FUROSEMID, EDECRIN) - economisitoare de potasiui (SPIRONOLACTONA, AMILORIDUL) 6. IGA SERGTOINERBIG) (LOSARTAN, VALSARTAN) TRATAMENTUL HTA SECUNDARA Masuri profilactice Glomerulonefrite: tratament intens si corect al oricarei infectii streptococice: angine, rinofaringite Piclonefrite: tratament intens al infectilor urinare Nefropatie obstructiva: depistare la timp a obstacolului Nefropatie analgezica: oprirea abuzului de fenacetina, aspirina, analgezice HTA de sarcina: dieta hiposodata, repaus HTA medicamentoasa: prirea medicatiei contraceptive in cazul cresterii tensiunii ____ HIPOTENSIUNEA ARTERIALA SI SINCOPA Definitie 1) @Seiitiala: persoane tinere, consttutie astenica, cu extremitati umede si reci care se plang de oboseata la eforturi fizice de concentratie. In pozitia ridicata acuzele se accentuesza: verti, vajaituri in urechi, seantei 2)S@GUHGAFR; a) hipotensiune endocrina b) hipotensiune cardio-vasculara: acuta (soe cardiogen), cronica (SA, SM) c) hipotensiune din boli neurologice in fata ochilor, lesin 4) ITA infectios-toxica (alcool) ©) hTA hipovolemica (deshidratare) f) hTA terapeutica: - chirurgical (intrerupt lantul dorsal simpatic) ~ medicamentoasa (antiHITA) - Tablout elinie: ~senzatie de lesin. verti. confuzie ~ vedere neclara - simptomele pot fi @AGerbare Ue eFOREzic sau MBSeEOpioase) 161. tratamentul bolii de baza unde este eazul 2. die'a bogata in sare (19-20 g/zi) 3. medicamente: DIHYDROERGOTAMINA 4, expandare volemica TULBURARI DE RIT! Definitie Tul de i Ee ST TT Teri TD 4) culbsri eT B) tulbureri ‘holhwu datorta atu centru de automatism decat VS — > aii sila 4 qG0RLSROUCGIYSIUSALD - bradicardia sinusala constanta (fara a fi influentata de factori vegetativi) rilatia atriala cu ritm lent = blocul sino-atrial - sindromul bradi-tahicardic B) Tulburarieterotrope: 1 ema 2 fibvlaia atrial 3. ter ati 4.tahicandia paroxstica supraventriculra 5. tahicardiaatioventrcularajonetionala 6 tahicandia atta blocata 7. extasistole ventriculara 8. tahicardia ventriculara/torsada varfului 19. fibrilatia ventriculara 10d vencuar 1. blocul sino-atrial 2. blocul atri ventricular, 1, 1, Il 3. blocuri intraventriculare BRD, BRS, hemiblocuri-HAS si HPS. Sindrom QT lung Boala de nod sinusal Garainee: - Cardiopatie ischemica - Leziuni vasculare - Boli ale miocardului - Boli ale pericardului: pericardita constrictiva - Cardiopatia hipertensiva - Cord pulmonar eronic - Boli congenitale (ERATED - boli infectioase (pneumonie, septicemie) - Tulburari electrolitice (hK-HK, modificare Ca) - Boli endocrine (Hipertiroidism, feocromocitom) - Factori toxici exogeni (cafea, nicotina, alcool) = Cauze iatrogene: cateterism cardiac ~ Cauze congenitale: BAV (bloc atrio-ventricular total, sindrom de preexcitatie, sindrom QT congenital) Gravizatea aritmiei depinde de: 1. cauza: apare pe cord indemn sau patologic frecventa pe care o atinge aritmia durata tulburaritor de ritm starea anterioara a cordului Consecintele tulburarilor de ritm - impactul hemodinamic; scade DC, rezulta scaderea debitului cerebral coronarian, scaderea debitului renal - efeccul asupra presiunii arteriala (scade TA) - efeccul asupra presiunii venoasa periferice (creste pV) BFrecventa cardiaca de la care DC scade, este diferita la cord sanatos (180 / min) si la cord patolog (140/min). SS eee. tulburari de conducere, tulburari in producerea excitatiei) ~ cctv: pus AUSEe = monitorizarea Holter * metode de studiu electrofiziologice/electrostimulare atriala cavitara * EKG cu electrod in esofag * EKG de inalta rezolutie , evidentierea fasciculelor Hiss = 99% n cazuri se trateaza = cele legate de factorul toxic exoge tina, cafea se trateaza prin sevraj Urmarim: - indepartarea aritmiilor ~ impiedicarea recaderilor = tratamentul cauzei aritmiilor A) prin medicamente: medicamente aritmice lor By utilizarea tratamentului cu curent electric: elecrrorerapla y C) metode chirurgicale:- sectionarea facsciculului aecesoriu in WPW mn an aw - Tulburari de ritm grave ventriculare: sectionarea la whale nivelul fasciculului Hiss = Bloc total congenital A. Meaizamente antag Clasele _‘E blocheaza camalele de Na: ~ medicamente stabilizatoare de membrana - deprima depolarizarea - marese durata de potential monofazie ~ crese perioada de repolarizare Ia: ~CHINIDINA 800-1000 mg/zi la 4-6 ore »~ AJMALINA, ~DISOPIRAMID 600-800mg/zi ~TOCAINAMIDA Efectul: blocheaza depolarizarea, alungeste conducerea si repolarizeaza Ib. LIDOCAINA (XILINA 1%) in tratamentul acut al aritmiilor injectabil iv: bolus | mg/kg corp sau in perfuzie 2-4-Smg/min la 48-72 de ore. Efecte secundare ale Xilinei: agitatie, delir. MEXITIL: - tulburari de ritm ventricular = 200 mg/tableta - doza: 600-800-1000me/ ~ administrare:- 400. mg o data sau - 200 mg la 8 ore interval FENITOINA Efectul: - blocarea canalelor de Na pe fibra miocardica normala - nu influenteaza conducerea, repolarizarea ~ se administreaza per os - 300 mg/tableta - doza: 300-600 mg, tulburari de ritm din intoxicatia digitalica = indica Ie: ENCAINIDA FLECAIDINA, PROPAFENONA - tulburdiri ventriculare si supraventriculare ~ 150-300mg/tableta = 450-900 mg/zi - dou prize pe zi MORACIZINA Efectul: - influenteaza puternic depolarizarea - scade amplitudinea depolarizarii ~ alungeste conducerea - influenteaza putin repolarizarea Efectele secundare ale antiaritmicelor: proaritmic (Chinidina, ce duce la alungirea intrevalului QT, ce genereaza aritmii, grade de blo, trombopeniz, anemite hemolitica medicamentoasi). 80-selective Indicatii: - aritmii cu freeventa crescuta - tulburari de ritm supraventricutare PROPRANOLOL, ATENOLOL METOPROLOL Tratamentul parenteral sau per os @bropanolol: - pe cale iv 1 mg/min, flacon 5 mg doza 5 mg in 5 min se poate repeta la 6 ore-4 ore pana la 15 mg /zi ~ per os 60-120 mg/zi, Atenclol:- iv 2,5 mg = Per os: 50-100 mg/zi Metoprolol: - per os 100-200 ,g/2i - forma retard: | priza -2 prize/24 ore ~ actioneaza pe@angle@WRK, influenteaza repolarizarea - scad automatismul celulelor specifice AMIODARONA SOTALOL Amiodarona: - inj 5 mg/kg corp ~ durata adm iv 30 min.-2 ore Indicat = per os: 200 mg Incarcare 800-1000 mgzi(7-10 zile)...in priza unica Intretinere 200-400mg/zi 5 zile pe saptamana Efecte secundare: - efect proaritmic - modificarea functiei tiroidiene - depozitarea pigmentilor la nivelul de comee Efectul proaritmic apare in prima saptamana de tratament(precoce), tardiv numai daca pare un alt factor precipitant. SOTALOL: - tulburari supraventriculare si ventriculare = doza: 160-200 mg GSA ea 10 repose reduc automatism 81VERAPAMIL DILTIAZEMUL Verapamil: - inj iv. 2,5-5 mg in ritmul Img /min - tratament de fond per 05 80-160 mg/zi(th 40-80 mg) ~tulburari de ritm supraventriculare 120-180 mg /zi tb-60 mg, 1 Gio gts ~ tulburari de ritm supraventriculare pentru a intrerupe tulburarile sau a reduce Ditiazemul frecventa(nu se foloseste ca tratament de fond) + iv: = 0,$-1,5 mg/zi = | fiola are 0,5mg - efecte secundare: intoxicatie digitalica, efect proaritmic ~tulburari de conducere ba rsa - efecte asupra receptorilor atl si a2 - tulburari de ritm supraventriculare (TPSV) gin torsada varfurilor - intensitatea curentului 75-300 J max 4003 Se pot folosi pana la 3 socuri electrice in aceeasi sedinta (100-200-3005) - exista 2 tipuri de aparate: 1) permite administrarea unui soc electric sincronizat a 2) soe nesineroni: Soc sincronizat: cade pe panta descendenta a complexului QRS -tulburari supraventriculare Soe nesineronizat: - tulburari ventriculare -cade oriunde Efecte: indepartarea tulburarilor de ritm dupa care se administreaza medicamente antiaritmice ~ sonca de stimulare se plaseaza in AD 2- stimulare atriala artificiala la o freeventa superioara celei de descarcare a stimulului din focarele ectopice la 10-15 sec, rezulta mecanism competitiv, si se opreste bruse stimularea, astfel nodulul sino-atrial isi reia activitatea - se poate face oricand si de nenumarate ori ~ Fluter atrial cu intoxicatie atriala are indicatie majora = pentru tulburarile de ritm ventricular (se stimuleaza VD) repetitive si in condi imtoxicatiei digitalice - tranzitorie externa = permanenta BAY total ipun tratamente WitTaritmice -nta cardiaca de fond ~ nu tradue sul ~ au componenta vegetativa: simpatica si parasimpatica = sunt determinate de un toxic exogen si raspund la sevraj - se trateaza cu o mica cantitate de B blocant in doza mica si durata scurte LQ Goi = testul cu atropina Img ce poate creste freeventa de 2 ori sau la > 80/min, explica componentavagaa, sea dministreaza un medicament vagoliie FOLADON 20mg de 2-5/2 Efecte secundare: —_- tulburari de acomodare vizuala - uscaciunea mucoaselor bucale 2. 2.) Es poste == - extracardiaca: - nu impun tratament antiaritmic a ~ indepartarea factorilor de rise -daca tradue boala de cord, se cere tratament pentru ca sunt suparatoare, anunta o alta tulburare atriala Chi 800-1000mg/zi la 6h Propafenona: 450-600mg/zi Amiodarona: incarcarea 800-1000 ma/zi 83- Intretinerea 200-400 timp de 5 zile /in fiecare saptamana Sotalol: th: 80,160 (160-200 mg/zi) Verapamil th: 40, 80 (80-160 mg/zi) 2. LY THPSY (abicata parses supe) ‘Tratanet de ata: ~ masajul sinusului carotidian(stimulare vagala) ~ tratammnt antiaritmic ~ socul electric extern Masajul sinusului carotidian: - maxim 20 secunde ~ nu bilateral - se practica sub monitorizare EKG = controlul permanent al starii de constienta a bolnavului ~ se ajunge la indepartarea tulburarilor de ritm 50% | Tratament antiaritmic: B blocant: Propanolol Img/min iv...5mg = Verapamil: | mg/min 2,5-5 mg iv - Fosfobion: | fiola iv - Digoxin 0,5 mg iv (nu daca are WPW) “Tratament de intretinere ~ Chinidina 200 mg. de 4 ori /zi - Verepamil 80-160 mg/zi ~ Amiodarona 200mg/zi ~ Propafenona 450-600 mg /zi 2 c{@Buiiatinamiais: presupune existenta unui substrat miocardic lezional Se poate opta pentru: - Perpetuarea, mentinerea Fia(tratament medicamentos) - Inlaturare-reducere(aplicare de soe electric exter) ~ bolnavi cu Fia veche >2 ani - IC(insuficenta cardiaca) cu ICT (indice cardio-toracic) > 0,55 - accident embolic recent > 6 luni ~ endecardita infectioasa >3-6 luni 84- prezenta unui tromb in AS = varsiniei > 75 ani - lipse de complianta a pacientului WHGHENEEERFG reducerea > 80 min 1. DIGOXIN: - atae - intretinere | mg -1,75/saptamana, 4-7 ep/saptamana RRB Pregatirea bolnavului 1) reducerea frecventei cu Digoxin, apoi acesta se opreste cu 72 extern (Fia cronica) hh inaintea socului 2) anticoagulant TROMBOSTOP 1.P 20-40% 3) soc electric sincronizat: = poate duce la reducerea tulburarilor de rtm si se recurge la tratament profilactie al aritmiei: - CHINIDINA - AMIODARONA = PROPAFENONA - nu se reduce fibrilatia se incepe schema de tratament pentru mentinerea Fia cu Digoxin ~ aleroscleroza coronara - afeciarea microvasculariza coronate ~ cardiopatia hipertrofica ~ anemii, stenoza aortica, stenoza mitrala = virsta = sexul ~ ateroscleroza 85-HTA - dislipidemiile, D.Z, obezitatea ~ alimentatie bogata in grasimi - fumatul, aleootul ~ sedentarismul = stresul YX Mecanismul de producere a ischemiei AP 1) Mecanismul fiziopatologie predominant care opereaza in AP stabila cronica este cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului in prezenta unei stenoze comnariene care impune o limita fixa fluxului coronar de rezerva, 2) AP prin scaderea tranzitorie a fluxului coronar ca o consecinta a vasoconstrictiei coronare.Exemplu: AP de repaus, la frig, dupa mese bogate sau prin factori psihoemotivi, 3) Spasmul coronar sever al unei artere epicardice, poate produce o ocluzie vasculara aproape totala si tranzitorie cu ischemie miocardica regionala masiva. Spasmul se produce ‘mai rar pe artere coronare si mai frecvent pe artere coronare cu leziuni ateroscletotice, Circulatia colaterala coronara reprezinta un fenomen adaptativ de prevenire sau limitare a ischemiei, eare se produce intr-o perioada lunga ca urmare a unei stenoze coronare sau unei obstructii coronare complete, Stimulul pentru dezvoltarea unei circulatii coronare colaterale este reprezentat de stenoza coronariana prelungita, | Tabet tine Gazz» Elemente caracteristice durerii anginoase: ‘© Sediul sau localizarea © Tradierea durer © Caracterele senzatiei dureroase ‘* Durata accesului si intensitatea sa © Conditiile de apatitie ale acceselor * Frecventa acceselor ‘* Simptomele asociate durerii ‘© Actiunea nitroglicerinei asupra dureri sau a altor conditi care duc la incetarea accesului - sediul durerii anginoase: umar stang pana pe fata interna a bratului, antebratului, pana la ultimele 2 degete ale mainii stangi sau la baza gatului: 86= durata si intensitatea durerii: accesul durerii dureaza 3-15 minute de intensitate medie, incepe gradat, atinge un maxim, apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare spontan sau dupa incetarea efortului sau la administrarea nitroglicerinei; - daca durerea dureaza > 20-30 minute inseamna ca este de alta cauza; - senzatia dureroasa anginoasa este de constructie sau presiune retrosternala sau/si precordiala; + conditiile de aparitie ale dure angi jase: factori psihoemotionali, frig, pranzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar pot aparea si in repaus sau somn; = frecventa acceselor anginoase: unii pacienti au accese rare (o data pe saptamana), iar ) - incetarea accesului anginos poate surveni spontan, dupa incetarea efortului sau dupa la alti freeventa a lor este mare (simptome zitn ~ sipmtome asociate dures administraree de nitroglicerina. \., Clasitiearea angine! pectorale, (G@RAB activitatea tipica obisnuita nu produce angina, aceasta poate aparea la efort intens, rapid si prelungit GHB: angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers rapid. Exista 0 usoara limitare a activitatii obisnuite. QUAD angina apare ta efort de mers obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii ire marcanta a activitati fizice comune. GABA Angina poate fi prezenta si in repaus, nu se poate efectua vreo activitate a ca aceasta sa nu produca angina, ~ EKG se efectueza in criza sau intre crize - EKG de efort - Ex ecocardiografie - Scintigrama cu radioizotopi - Angiocardiografia - Coronarografia | Trataments Masuri generale: - intreruperea furmatului - reducerea greutatii corporale ~ daca pacientul are DZ trebuie corect tratat si echitibrat - evitarea stresului emotional 87- normalizarea tensiunii arteriale - combaterea dislipidemiei - evitarea consumului de alcool - reducerea consumului de cafea - schimbarea locului de munca daca acesta presupune stress sau/si eforturi fizice excesive Tratament ane 1. Nitrati (nitroglicerina) 2. Beta blocante (Atenolol, Metoprolol) 3. Blocante le canalelor de Ca (Verapamil, Nifedipin) prima medicatie antianginoasa eficace - actioneaza pe circulatia sistemica: - venodilatatori: - in circula ia sistemica si pulmonara ~ scade presiunea de umplere in VD si VS - arteriodilatatori: - scade TA si postsarcina VS ~ scade rezistenta vasculara sistemica - actioneaza pe circulatia mioeardica: + dilatatia arterelor epicardice = dilatatia circulatiei colaterale si cresterea fluxului colateral - amelioararea fluxului regional subendocardie NTG admisnistrata sublingual actioneaza rapid 1-3 minute. + reluxarea musculawrit netede vasculare, scade postsarcina, produce venodilatatie importanta cu reducerea presiunii de umplere in VD si VS, scade presiunea de umplere, scade tensiunea parietala miocardica si consumul miocardic de oxigen, scade_presiunea telediastolica ventricular, fux capilar mai mare in regiunea ischemic. Toleranta la nitrati: folosirea preparatelor de nitrati cu actiune prelungia, inclusiv in perfuzie iv. a condus la recunosterea fenomenului de toleranta la nitrati. Reducerea sau anularea fenomenului de toleranta la nitrati poate fi obtinut prin administrarea intremitenta a nitratilor cu actiune prelungita, lasand un interval liber de aproximativ 12 h. (@paacane1Ms pacientii ta care crizele sunt produse de efor, stres, psihoemotie, frig au actiune antiischemica, reducand in primul rand nevoile mioeardice de oxigen si partial crescand fluvul sanguin in ariile ischemice. In angina vasospastica beta-blocentele nu sunt indicate. 88(GUBAATATED)prodve retaxarea celulelor musculare vasculare si scaderea contractilitatii miocardice si a conducerii in nodulul atrioventricular. Sunt de electie pentru angina de repaus cu HTA sau/si arteriopatie periferica, angina asociata cu tahiaritmii supraventriculare, angina din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, angina post IM non Q: au rol antiaterogen (CEES MERRIER fotosite sun: - coronaro -ditatatoare naturale = medicatie metabolica (trimetazi ~ activatori i canalelor de potasiu - antiagregante plachetare ‘Tratament de revasculare: cirri de SECO SHSATE TOAD INFARCTUL MIOCARDIC Dine eros unui eri moe, dori eu comnaren,) tradusa prin manifestari clinice sielectrice carscteristice GROPACZeHe: pe fondul unei ATS coronariene se produce o obstructie brusca si toatala a unui ram al arterei coronare in majoritatea cazurilor printr-un trombus si mai rara 0 embolic sau hemoragie sub placa de aterom, urmata de ischemia acuta si necroza teritoriului respectiv de miocard. in functie de intinderea IM alterarea functiei de pompa a inimii se manifesta prin i: - efort fizic = stress ~ in $0% din cazuri survine in repaus ‘Tabloul clinic este contui (2 hinorSiURE HEA precocesitranztrie putind merge pina la soc @ caperemRIBBAEAABO a 24.48 si cae cedeaza in 3-4 zil - intensa, prelungita si fara raspuns la nitrati 1 Duerea anginoas - localizarea durerii este retrosternala 89- iradierea: in umarul sau membrul superior stang (de electie pe latura cubitala), in ambii umeri, ambele brate, ambele coate sau ambele incheietu pumnului, la baza gatului, in mandibula, interscapulovertebral, in epigastru - intensitatea durerii este de strivire, constrictie, apasare = durata durerii este de@@GH@ENMiMURLOR de regula dispare dupa 12-24 h odata cu definitivarea necrozei - persistenta dureci peste acest interval sugereaza fie prelungirea ischemiei, cu necroza instalata in trepte, fie pericardita periinfarct = durereaiijeedeazapia nitroglicerina sau alti nitrati si nit ta ~ durerea din inferct este asociata cu:(@iRietat@y tanSpirati FECT) Alte modificari biochimice: hiperglicemie, hiperleucocitoza, creste VSH, creste fibrinogen, CRP, catecolamine serice si renina plasmatica crescute * Electrocardiograma Modificari ECG din IMA: ischemie, leziunea si necroza © Investigatii imagistic ~ evogratie cardiaca - sciniigrafie miocardica - imunoscintigrafie miocardica (foloseste anticorpi monoctonali) ~ angiografie radioizotopica tomografie cu emisie de pozitroni -rezonanta magnetica nucleara ~ coronarografie GRRHPOA GA curere anginoasa intensa, mai mult de 30 de minute, neinfluentata de repaus si nitroglicerina) 0,Diagnostic difere 1. afectiuni cardiovasculare: coronariene(angina pectorala), extracoronariene(disectia de aorta, pericardita acuta) 2. afectarea pleuro-pulmonara: pneumotorax spontan, embolie pulmonara afectiuni ale peretelui toracie: nevralgie intercostala stanga, miozita, zona zoster 4, afectari digestive: hernia hiatala, pancreatita acuta Complicati 4) precoce + insuficienta de pompa a inimii (EPA si socul cardiogen) - tulburari de ritm si de conducere - pericardita acuta apare la 2-3 zile de la debutul IM - accidente tromboembolice = mecanice: ruptura de pilieri sau cordaje, ruptura septului interventricular, ruptura peretilor ventriculari = moarte subita b) tardive ~ angina postinfaret tulburari de ritm si de conducere ICC, anevrism parietal ventricular sindrom postinfaret mioca ~ recidiva infarctului miocardic GreRETRE ovis I. limitarea zonei de necroza 3. reabilitarea bolnavilor 1. Profilaxie primara: = prevenirea aterosclerozei prin corectia factorilor de rise - tratamentul corect al anginei pectorale - corectia prompta a factorilor precipitanti extracardiaci 2, Profilaxie secundara are drept scop: - prevenirea recidivei IMA sia mortii subite (administrarea de betablocante) ~ combaterea factorilor de rise de rise: HTTA, fumatul, DZ, dislipidemie - prevenirea complicatiilor tromboembolice (antiagregante, anticoagulante) oO1, masuri generale - transportarea la spital intr-o unitatea de terapie intensiva coronariana = repaus absolut la pat 24-36h, cand mortalitatea in IMA este cea mai ridicata, urmat de mebilizarea precoce progresiva si supravegheata - regim dietetic hipocalorie, hipolipidic 2. Oxigeroterapie 3. Combaterea durerii cu Morfina, Mialgin 4, Anticoagulante: administrarea precoce reduce incidenta complicatiilor tromboembolice ivelor in IMA (heparina 5000 ULV la 4-6 01 2-6 mg/zi) sia -5 zile si se continua cu Trombostop 5, Antiagregante plachetare: - aspirina 75-250 mg/zi = ticlopidina 500 mg/zi 6, Coronerodilatatoare: - nitroglicerina 15-25 mg iv. in perfuzie cu 250 ml glucozaS% - betablocante (Propanolol 10 mg i.v.; Metoprolol 5 mg i.v.) = inhibitori enzimei de conversie (Captopril 6,25-25me/zi, Enalapril 2,5-5 mg/zi) - blocanti ai canalelor de caleiu (Nifedipin, Verapamil, Diltiazem) 7, Trombolitice: pentru repermeabilizarea coronarelor se recomanda Streptokinaza 1,5 milioane UI perfuzie i.v., Antistreptalaza (APSAC). = socul cardiogen; se administ iza amine simpatomimetice in perfuzie iv. cu solutie glucozata 5% 500ml: Dopamina, Noradrenalina insuficienta cardiaca: in EPA se administreaza: Furosemid, nitroglicerina - tulburari de ritm si de conducere + In tahicardiile atriale tratamentul consta in betablocante admi rate cu prudenta. in tahicardiile ventriculare se administreaza xilina 1% ‘* In aritmiile paroxistice atriale si veniriculare fara raspuns fa tratament medical se aplica electrosocul © In pericardita acuta si sindromul postinfarct (sindrom Dressler)antiinflamatori cortizanice: Prednison 30-60 mg/zi 2conhtopakie ‘inchemice AEG & = tratament CIC: nitrati, betablocante, antiagregante plachetare, anticoagulante, inhibitori ai enzimei de conversie = tratamentul complicatiilor: IC, tulburari de ritm = readaplarea psihico-fizica: dozg reincadrarea in munca, societate. BOLILE VENELOR Varicele Boala tromboembolica Insuficienta venoasa cronica 1. QGaaeennenraricaas Se caracterizeaza prin ectazii venoase insotite de modificari structurale ale peret venos, avind drept consecinta tulburari de hemodinamica venoasa => 28 ani ~ femei - ereditate - compresiune (tumora) Factori favorizanti: - interni (tulburari endocrine, obezitate, sarcina) ~ extern: - profesia (frizer, bucatar, vanzator) = caldura - avitaminoze ~ infectii ~poiaaa preareoas-oboscala in mem ineror _= crampe noctume em Evolutia: afectarea are 0 evolutie cronica cu agravare progresiva ajungand in final in stadiu de insuficienta venoasa cronica eronica. ‘Complicati - tromboflebita varicoasa ~ hemoragii externe 9B- ruptura unei vene profunde - tulburari trofice (celulita subcutanata, dermatita pigmentara,uleer varices) aa» -Prafilaesc - se adreseaza persoanelor predispuse genetic si constitutional, conditi de viata si munca corespunzatoare, evitarii factorilor ce due la HT venoasa - se recomanda ciclismul, inotul Garay: - mevoda compresiva (folosirea c - metoda sclerozanta (distrugerea venelor degenerate) rapului elastic) - tratament chirurgical -ezune ents Factori favorizanti_ = factori meteorologici - conditii de viata si alimentatie tonice cardiace, anticonceptionale) - factoritraumatici (fracturi, interventie chirurgicala) - varsia, sexul = factori genetici | Factortdestansatort ~ traumatismul ~ actul operator - actul obstretical Sub actiunea acestor factori la nivelul peretelui venos are loc un proces de agregare plachetara, formare de tromb alb.Peretele venos se modifica progresiv, peste trombul alb de aglutinare se depun noi hematii care formeaza trombul rosu de coagulare. = febra moderata 4‘Complicat = septice - neerotice (gangrena de origine venoasa) - embolia pulmonara ‘Tratament profilactic: inhibitori i functiei plachetare (aspirina, dipiridamol) ‘Tratament curativ 8) AINS: aspirina, indometacin, prednison b) anticoagulante: © Heparina in doze de atac i.v. 6-8 zile (10-14 zile in cazurile severe) # Spresfa itul terapiei cu heparina se introduce terapia orala:TROMBOSTOP 4) agenti tromboembolitici: streptokinaza, urokinaza b) tratament chirurgical Leziunile intalnite pot fi sistematizate astfel - modificari ale sistemului venos - modificari secundare suferintei venoase ce inter ava tegumentul, tesutul celular subeutanat (kerat izare, atrofie, edem), ducand in final la instalarea uleeruh le gamba ce transforma bolnavul intr-un adevarat infirm ~ repaus la pat - administrarea de venotrope (Tarosin) - combaterea edemului si celulitei (diureti corticoterapie) ~ folosire de fasa clastica, ciorapi elastice - ulcerul de gamba:antibiotice si vasodilatatoare = tratament chirurgical 95Define satin inlarato S abetFene ale percior veneer seutanate 2 varicele - leziuni intimale provocate de administrarea iv. de substante iritante tate = procese inflamatorii propagate de la structuri din vei - boli cu tropism vascular (trombangeita obliteranta, vasculite sistemice, boli de colagen). aa - cordon ferm dureros la presiune sau spontan - tesuturile din jur edemantiate = tegumente eritematoase si calde - fenemenele inflamatorii dispar spontan in cateva zile sau saptamani si lasa in jurul Jor un cordon indurat si indolor. Forme speciale: - flebita varicoasa survine in varicele primare din teritoriul safenelor = flebita migratorie intereseaza portiuni circumsctise de vene subcutanate mici cu afectarea succesiva la intervale de timp variate a altor teritorii venoase. TES aseptice si tun tratameat vindecarea ircumscrise nu necesita propiu-zis spontana find regula, - antiinflamatorii nonsteroidiene - compresie externa, - anticoagulant (TFS de la nivelul safenei mari) 96BOLILE ARTERELOR’ a ———— Se reclizeaza prin @bliterateay ae utaia UnETSRERe a) embolii arteriale (valvulopatie, fibrilatie arteriala, IM, endocardita bacteriana) b) tromboza arteriala ©) aport insuficient de sange pe fondul unei leziuni arteriala anterioare Fiziopatologie in ischemia periferica acuta se produce o scadere brusca a debitului circulator cu scaderea marcata a tensiunii arteriale, progresiva, paloare, racirea tegumentelor, disparitia pulsului, pierderea sensibilitatii tactile, paralizia segmentelor distale si impotenta functional. + GCE GENA canOzAHEBURTERTEOr si edema) mebrului afectt + In fava de aterartsuare ieversitile ape rigidittea|maselor museulae in segmentul ischemiat, si AOGSRETMENREEHOZD Apar manifestari generale: tahicardia, ate, stare generala toxica. scaderea TA, febra, anxi Examene d6tb@F3t0r paritia indicelui ox lometric ~ arteriografia | Tratamentul, - galmareardGif@hii: Mialgin 100mg iv, coctail litic:Plegomazin 200mg, Mialgin 100mg, Romergan 100mg, 400m! ser glucozat 5%, in perfuzie lenta - asezarea in pozitie decliva a membrului afectat - nu se aplica caldura locala, nu se administreaza vasodilatatoare, - interventie chirurgicala - tratament cu anticoagulante (Heparina) - tratament trombolitie(Streptokinaza, Urokinaza) - in caz de insuficienta a tratamentului sau intarzierea aplicarii tratamentului, amputatia membrului 7- arterite infectioase colagenaze la efort apare o senzatie de greutate, oboseala sau raceala ic de<@lAUdieatie intermitenEA durerea intermitenta sub forma de crampa)Durerea apare dupa un anumit efort, obliga bolnavul sa inceteze efortul si dispare in cateva minute de repaus =" ppedtedon Fon trios * ‘durere cu caracter ddurerea este severa, chinuitoare, numai este legata de efort, survine si in repaus, dureaza ore si este mult accentuat in timpul nopti . AaSRHTATLVYurerea este continua , apar tulburari trofice ulceratii si gangrene - indepartarea factorilor de rise: fumat HTA,DZ - eviterea frigului - masaje locale - gimnastica vasculara TRENTAL - alealoizi dehidrogenati DH-ERGOTOXINA ~ tratament medicamentos: —- derivati ai acidului nicotini - scaderea vascovitatii sangelui DEXTRAN - blocante ale alfa receptorilor vasculari:TALAZOLIN - tratament fibrinolitic cu streptokinaza are indicatii daca obstructia nu este mai veche de 6 saptamani pe artera femurala, si 3-4 luni pe artere iliace + tratament chirurgical ATS se cearacterizeaza prin asocierea unui proces de scleroza arteriala cu acumulare de lipide in peretele arterei 98,Procesul intereseaza in ordinea frecventei urmtoarele artere: aorta, arterele coronare, cerebrale, membrelor inferioare, mezenterice, renale, ete iperlipoproteinemia, HA, fumatul - DZ, stressul, postmenopauza, contraceptive orale = obezitatea, sedentarismul ~ manifestari clinice sunt in functie de localizare © ameteli, tulburari de vedere in afectares arterelor cerebrale ‘© angina pectorala, palpitatii in afectarea arterelor coronare ‘© infarct intestinal in afectarea arterelor mezenterice © HTA renovasculara in afectarea arteterelor renale in functie de localizare Definitie: Dowa criterii sunt obligatorii pentru definirea LC.: 1) prezenta simptomelor de LLC la efor sau repaus 2) prezenta disfunctiei cardiace a ventrivolului stang:-disfunetiesistoliea - disfunetie diastolica ~ambele | Clasitficare: (@din punct de vedere lie 1.C este: - LC. stanga = LC. dreapta = LC globala a) LC.stanga: - dispnee de diverse grade ~ congestie pulmonara b) LLC dreapta: - congestia venoasa sistemica© Jugulare turgescente ‘© Hepatomegal © Cianoza © Edeme Gc cin punst de vedere al(fARA - acuta ~eronica a) LCacuta: - EPA = soe cardiogen b) LC cronica: LC congestiva @iec: interograda: DC seazut si hiperperfuzie tisulara retrograda: predomina congestia venoasa sistemica sau pulmonara fa imitarea activitati area QED # et palpitatie, oboseala, nu au simptome de repaus © GERAD limitarcaGiAPORAA a activitati fizice: nu au simptome la repaus, dar la cel mai mic efort fizic apare: dispnee, palpitat . (CERAVIpre2e0a simprometoniarepaussecl mai mic efort fizic produce disconfort (© actor cauzali ai insuficientei cardiac Gia 1) solicitarile fizice: ~ prin rezistenta: - intraca izice lati fizice: la efort fizic obisnuit apare: dispnee, a (stenoza valvulara) - extracardiaca: HTA ~ prin volum: - intacardiaca:insuficienta valvulara, sunturi LC ~ extracardiaca:sunturi extracardiace 2) scaderea eficientei contractiei: a) scaderea contractilitatii miocardul bb) seaderea masei miocardului: IMA 3) factori ce perturba sau modifica umplerea cardiaca: NS CMHG, HV(hipertrofie ventriculara) - pericardite constrictive # scaderea compliantei ventricular -tamponada cardiaca - obstructii intracardiace prin tumori © scaderea diastolei: tahicardii severe SLGaRESE PREPARE ot determina aparitia IC sau agrava 100~ infectii: miocardite, endocardite - substante toxice si inotrop negative: alcool, betablocante, blocante ale canalelor de Ca - tulburari paroxistice de ritm sau conducere - ischemia miocardului = leziuni miocardice acute 2) Factori extracardiaci: - cresterea TA - cresterea volemiei in sarcina, boli endocrine - sindromul hiperkinetic, anemie, febra,hipertiroidie - necomplianta bolnavului Parametrii fiziologici normali ai performantei cardiace: © freeventa cardiaca © presarcina ‘© postsareina ‘© contractilitatea miocardica |. freeventa cardiaca: primul mecanism si cel mai rapid de mentinere a DC (40- 60 batai/minut...200 la efort) in I.C: 60-80 batai/minut 2. (GSATIA-umplerea ventriculul -depinde de: - proprieiatile diastolice ale V sting ular le a care pleaca efortul sistolic vent = volumul sanguin ~ tonusul venos 3. GEISER rezistenta ce tretuie sa o invinga forta ventriculara in timpul sistolei ~ depinde de: - impedanta aortica + rezistenta vasculara periferica - volumul si vascozitatea sangelui ~ grosimea peretelui venticular 4, COMMCTAEER © calitatea fibrei musculare de a dezvolta presiune ~ sub influenta: - tonusului simpatie ~ continutului de Ca intracelular - substantelor inotrop negative 101Obiective: 1. reechilibrarea hemodinamica corecta a perturbatilor fiziopatologice, care sa duca la disparitia manifestarilor clinice , adica DC crescut si disparitia manifestarilor de hipoperfuzie tisulara si scaderea congestiei venoase sistemice si pulmonare 2. prevenirea complicatiilor IC ea recurentelor tulburarilor hemodinamice 3. preven 4, prelungirea vietii bolnavului Mijlouce de tratament: 1, Tratament@@tilogie: a) identificarea si tratarea factorilot cauzali primari(leziuni valvulare, tumori IC, pericardita constrictiva) b)identificarea si tratarea factorilor precipitanti si agravanti ai IC 2. Tratament patogenic: i. controlul frecventei cardiace ii, cresterea contractilitatii (IC determinata de scaderea perfuziei cardiace si interventie din CMHO,miocardice):-tonice cardi hirurgicala scaderea presarecinii: reducerea volemiei si venodilatatia iv. scaderea postsarcinii:arteriodilatatia (mentinerea unei TA cu perfuzie tisulara suficienta) ¥. controlul mecanimului neuro-umoral A. travamentulyigienordietetic:repaus si dieta B.tratament medicamentos: 1. medicatie inotropa pozitiva: - digitalice ~ beta2 stimulatoare + inhibitori de fosfodiesteraza ~ benzinidazoli 2. medicatie diuretica 3. medicatie vasodilatatoare:venoasa,arteriala, mixta 4, medicatie de blocare a activitatii neuroumorale:betablocante si IECA (inhibitori ai enzimei de conversie) 5. tratament special: transplant si cord artificial A. Tratamentul igieno-dietetie: repaus si dieta Repaus 102Efort fizie: creste nevoile tisulare, travaliul cardiac, sarcina cordului si de aceea se impune ca modalitate terapeutica obligatorie ~ Gradarea repausulul in functie de clasa: *@ESHIMNYHA? activitate profesionala cu conditia sa nu fie excesiva, sa se reduca la 4-6 ore /zi si sa se realizeze alternanta repaus-efort *CSGMMNYHABintreruperea activitatii profesionale si 1-2 zile/saptamana repaus absolut la pat “@HSH@IWINVHAS repausul absolut la pat e obligatoriu (saptamani pana la luni) -_Dezavantajul repausului absolut: ‘© tromboza venoasa profunda, pana la emboli combaterea trombozei se obtine prin: miscari ale membrelor inferioare, masaj, ciorap elastic, mici doze de heparina 5000U a 24 ore © tendinta la constipati ‘© depresii psihice ‘+ pierderea reactivitatii vasculare ‘© la mobilizare aparitia NTA ortostatica Dieta - aport caloric suficient = restrictii la sare ~ inlaturarea efortului digestiv - calitati gustative rezonabile (Resttictiada sare: principul element in dieta (@LGileiks-4 o/2i (inlaturarea alimentatiei bogate in sate, paine fara sare) (QUGUIBIVD < 30/zi: fara a se adauga sare la gatit 1-5 gizi- numai vegetal = regim Carell:800 ml lapte’ *Regim hiposodat duce la hNa dilutionala, si apoi crampe musculare, aritmii ventriculare importante “Pentru gust sare fara Na ~B. Tratament medicamentos = tonice cardiace: crese contractilitatea miocardului si amelioreaza debitul cardiac X Actiurea digitalei 1031) Efecte hemodinamice cardiace directe - crese contractilitatea miocardului: efect inotrop pozitiv pe musculatura atriala si ventriculara, asupra contractiei izotonice (creste viteza de scurtare, sarcina maximala la care poate fi supus miocardul) izometrice (creste forta dezvoltata, scade timpul de atingere a maximului de forta) Digoxinul: = nu actioneaza direct asupra proteinelor contractile sau metabolismului celular energetic al celulei - actioneaza asupra echilibrului ionic celular, actioneaza asupra pompei de Na/K. de care se fixeze printr-un receptor specific si fixarea duce la blocarea ATPazei Na/K , schimbul Na/K nu se mai efectueaza: Na intracelular se acumuleaza, K nu intra in celula, Acumularea Na intracelular, duce la perturbarea schimbului Ca astfel incat se acumuleaza si Ca intracelular in special in reticulul endoplasmatic.In mometul in care celula este excitata 0 mare cantitate de Ca va fi disponibila pentru cuplarea excitatiei cu contractia deci efect inctrop pozitiv 2) Bfecte electto-fiziologice Modificarea echilibrului ionic transmembranar duce la modificarea proprietatilor fiziologice membranare Pe celulele sistemului de conducere determina blocarea pompei Na/K, sade viteza de conducere a impulsului deci efect dromotrop negativ.Automatismul spontan al fibrelor este cerescut. 3) Bfecte extracardiace: creste activitatea vagala prin cresterea activitatii baroreceptorilor arterial D.p.dv vascular produce vasodilatatie. Efecte cardio-vasculare: _- ereste contractilitatea ~ oreste volumul bataie - scade volumul telesistolic - scade freeventa cardiaca ~ creste debitul cardiac seade tomisul vasoconstictorsimpatic si deci vasodilatatie ZK Farmacokinetica Absorbtia este variabila in funetie de forma de prezentare, sarea aparatului digestiv. Digitoxina absoarbe 90-100% Digoxina absoarbe 40-90% LV. efeetul apare Ia 5-10 minute pentru Digoxina si este maxim la 4-6 h. 104Per os efectul apare la 1-4 ore pentru Digoxina si este maxim la 4-6 h. Digitoxina efectul apare la 3-6 ore si este maxima 6-12 ore, ‘Timp de injumatatire: 1-6 zile pentru Digoxin, 6-7 zile pentru Digitoxina, Distributia relativ lenta in toate tesuturile, echilibrul e atins pentru Digoxin intr-o saptamana pentru Digitoxina mai lent, eli jinare renala (alterarea functiei renale duce la scaderea eliminarii cu cresterea riscului de intoxicatie digitalica). €_ Digitoxina: e metabolizata hepatic = IC cu tulburari de ritm supraventriculare - IC cu disfunctie sistolica importanta, dilatatie cardiaca, galop protodiastolica, fractie gjectie <40 %, = IC cu disfunctie diastolica nu beneficiaza de tratament cu Digitala - aritmii supraventriculare Fia cu freeventa rapida, si flutter atrial Mod de luera - selectia drogului si calea de administrare depinde de urgenta clinica.Se administreaza © doza initiala de incarcare-digitalizare si apoi se stabileste doza de intretinere, Incarcare: se administreaza in 2-3 prize pe 24 oe (Ia 6-8 ore)in.2-3 zile se poate ajunge la 2-3 mg Intretinere: 0.25-0,5 mg (tb=0,25mg,f=0,5 mg) In situatii acute: digitalize iv cu Digoxin Fiola de Digoxin se dizolva in 2 ml ser! fiola la 6-8 ore (01,5 mg/zi) In cazuri mai putin grave digitalizare orala = doza de incarcare 2-4 prize per os(Img/zi) ‘Tratament de intretinere: 0,25 -0,50 .g Intoxicatia digitalica - la unii bonavi efectele toxice apar inaintea efectului terapeutic ~ instabilitatea electrica prin alungirea fibrei musculare, fibroza, ischemie si efectele electrofiziologice ale Digoxinului = varsia inaintata se asociaza cu IR(insuficienta renala) - bolile pulmonare due hipoxie deci instabilitate electrica a fibrei musculare = modificarea echilibrului - acido-bazic 105- hidroelectolitic: hipokaliemii, hiperkaliemii, hiperMg, reste riscul intoxicatiei - unele modificari cresc riscul la fenomenele toxice:Neomicina, Manifestari clinice ‘© cardiace; tulburari de ritm si de conducere © gostro-intestinale: greturi, varsaturi, anorexie, diaree, dureri abdominale # neurologice: cefalee, astenie, parestezii, confuzii, delir, convulsii,tulburari vizuale (vedere in galben sau in halow) © reactie alergice Tratamentul intoxicatii digitalice Manifestari usoare extracardiace: oprirea tratamentului -h corectarea acesteia este benefica itmiictratament specific: - FENITOINAiv 100mg in 5 minute ~ XILINA:bolus Img /kg corp in perfuzie cantitatea de 2-3 mg/min 24-72 ore - Fenitoina:100 mg in 5 minute repetat de 2,3 ori, per 08 300-400 mg/zi ~ SEE (soc electric) contraindicat, dar poate fi folosit (50-75 3) ca ultima masura in aritmiile cu rise vital la care alte metode nu au fost eficiente. Intoxicatii grave beneficiazazhemodializa sau administrare de anticorpi antidigitala - aminosimpatomimetice cu efect inotrop pozitiv datorita stimularii beta eardiace ~ efecie antiaritmice = produc vasoconstrictie ~ administrarea iv. duc la aparitia tolerantei <2,5/kg corp/minut determina vasodilatatie renala, mezenterica, coronariana 2,5- Smg/kg corpminut are inotrop pozitiv si vasodilatator > Smg/kg corp/minut are efect inotrop pozitiv si vasocontrictor Indicatii: - soc cardiogen din IM acut unde se folosesc doze mari -IC cu DC scazut (refractare sau terminale) DOBUTAMINA, 106