ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ŞI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR

Dr. Carmen Angheluță

 Să înțeleagă definiția și domeniul siguranței pacientului
 Să devină familiar cu realitatea evenimentelor adverse
din sistemul de îngrijiri de sănătate
 Să cunoască abordarea sistemică a siguranței
pacientului și elemente ale culturii siguranței
pacientului
 Să enumere metode și instrumente de prevenire,
eliminare sau reducere a erorilor
 Să înțeleagă cum este abordată tema siguranței
pacientului și să identifice indicatori de siguranță a
pacientului în Referințele/Standardele ANMCS
 Problemă globală de sănătate publică: OMS rezoluție 2002 /
Comisia Europeană 2009

 1 din 10 pacienți suferă o vătămare în timpul primirii

îngrijirilor medicale

 Riscul pentru un călător cu avionul de a fi victima unui

accident = 1/1milion; riscul pentru un pacient de vătămare în
serviciile medicale = 1/300

 Intervențiile chirurgicale sunt servicii foarte utilizate (100 mil.

oameni/an); 50% din evenimentele adverse sunt legate de
siguranța chirurgicală;
 Costurile foarte crescute: spitalizarea adițională, procesele
penale, infirmitățile, pierderea veniturilor prin absența de la
muncă – sunt estimate la 6-29 miliarde dolari/an (în funcție
de țară);

Sănătatea pacientului trebuie să fie în centrul siguranței

serviciilor medicale.
◦ SUA:
 44.000 - 98.000 decese anual (mai mult decât accidentele de
mașină, cancer de sân sau SIDA)
 1 mil de pacienti /an vatamati in urma evenimente adverse
◦ Olanda: 5,7% pacienți vătămați
◦ Marea Britanie: 10% pacienți vătămați
◦ Danemarca: 9% pacienți vătămați
◦ Canada: 7,5% pacienți vătămați
◦ Australia
 18.000 decese anual
Tip de incident % din raportari
Căderi 29
Răniri (arsuri, presiune, atac fizic, autovătămare) 13
Erori de medicație (omisiune, supradozare, subdozare, cale de 12
administrare, tip medicație greșit)
Probleme de procese clinice (diagnostic greșit, tratament 10
inadecvat, îngrijiri inadecvate sau slabe)
Probleme de echipamente (nedisponibil, inadecvat, depășit, 8
proastă funcționare, prost utilizat)
Probleme de documentație (inadecvată, incorectă, incompletă, 8
neclară)
Mediu periculos (contaminare, curațenie inadecvată sau sterilizare 7
inadecvată)
Resurse inadecvate (personal insuficient, absent, slab pregătit) 5
 Embolia pulm. Traumatisme Traumatisme
Corp strain
postoperatorie Înțeparea sau obstetricale - obstetricale -
uitat în Infecții de Septicemia
sau tromboza rănirea nașterea vaginală nașterea vaginală
timpul cateter postoperat
venoasă accidentalăn cu instrument fără instrument
procedurii (PSI 7) (PSI 13)
profundă (PSI 15) (forceps) (forceps) (PSI 19)
(PSI 5)
(PSI 12) (PSI 18)
Belgia 0.007 0.178 0.470 1.717 0.281 2.682 0.602
Canada 0.007 0.083 0.199 0.398 0.402 13.147 2.511
Danemarca 0.002 0.033 0.271 0.240 0.045 6.043 2.582
Finlanda 0.002 0.004 0.128 0.264 0.033 3.521 0.633
Franța 1.556 0.338
Germania 0.005 0.128 0.587 0.391 0.120 7.905 2.257
Islanda 6.681
Irlanda 0.003 0.064 0.575 0.650 0.077 3.537 1.070
Italia 0.002 0.006 0.220 0.144 0.013 2.370 0.710
Letonia 9.821 0.193
Noua Zealandă 0.009 0.425 0.819 0.505 0.356 7.055 1.704
Norvegia 0.000 0.026 0.438 8.081 0.000 3.768 2.021
Portugalia 0.057 0.108 1.493 0.116 1.698 0.632
Singapore 0.006 0.123 0.140 7.434 0.975
Spania 0.005 0.189 0.281 0.440 0.183 2.611 0.505
Suedia 0.002 0.013 0.170 0.474 0.085 11.950 3.342
Elveția 0.011 0.056 0.399 0.226 0.285 6.564 1.997
Maria Britanie 0.005 0.090 0.754 0.276 0.129 5.731 1.837
SUA 0.009 0.205 1.450 1.349 0.362 16.626 3.811

7
I
 Consiliul Europei, OMS, Comisia Europeană, țările dezvoltate – masuri la
nivel politic si organizational
 Siguranța pacientului – baza politicilor pentru îmbunătățirea calității –
Recomandarea Consiliului UE 151/ 2009
 Stabilirea de politici și programe pentru siguranța pacientului
 Strategie națională și plan de acțiune
 Instituirea de sisteme de raportare și învățare fără caracter punitiv
 Integrarea siguranței pacientului în politicile organizațiilor de
sănătate
 Integrarea siguranței pacienților în învățământul medical, educația
medicală continuă, perfecționare
 Informarea și implicarea pacienților în programe de siguranță
 Stabilirea unor sisteme standardizate pentru monitorizarea și
controlul infecțiilor asociate îngrijirilor medicale
 Siguranța: principiu fundamental al îngrijirilor medicale și o
componentă a calității serviciilor, mai recent recunoscută ca un
domeniu separat al standardelor de calitate (NHS);

 Siguranta pacientului: totalitatea procedurilor de prevenire și

ameliorare a evenimentelor adverse sau vătămări ce pot fi produse
pacientului în timpul procesului de îngrijiri de sănătate (OMS 2008).

Prevenirea erorilor și a evenimentelor adverse asociate cu

îngrijirile medicale (OMS 2017)

◦ Siguranța rezultă din interacțiunea componentelor sistemului.

◦ Îmbunătățirea siguranței depinde de modul în care organizația
învață și aplică modalități prin care siguranța este asigurată în
interacțiunile din sistem.
 Eveniment advers: o vătămare prevenibilă neintenționată și
nedorită a sănătății pacientului, rănirea, dizabilitatea temporară sau
permanentă sau chiar moartea pacientului, asociată îngrijirilor
medicale (Ordin 639/ 2016)

 Eveniment “near miss”: incident sau potențial incident care a

fost evitat și nu a provocat daune, deși ar fi putut produce (O. 639/
2016)

◦ Interesul pentru cunoșterea și raportarea lor arată o cultură de

siguranță avansată
◦ Se acceptă mai ușor raportarea și analiza sub-evenimentelor (nu
implică învinuire și pedepsire, sunt mai puțin frustrante)

10
 Eveniment santinelă (catastrofic): eveniment cu consecințe
grave asupra sănătății pacientului, producând dizabilitate
temporară, permanentă sau moartea pacientului;
investigațiile arată, de obicei, deficiențe grave ale politicilor și
procedurilor, risc crescut.
- > necesitatea investigării imediate și adoptarea măsurilor de
corecție adecvate.

 Indicator de siguranță a pacientului: un indicator care

monitorizează direct sau indirect apariția unui eveniment
advers ce poate fi prevenit.
- > obiective identificarea procesele nesigure de la nivelul unității
medicale, a rezultatelor vătămătoare la nivel de pacient,
monitorizarea schimbărilor introduse în procese, structură,
rezultate.
 Ordin MS 1101 /2016 privind aprobarea
Normelor de supraveghere, prevenire și control al
infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare
◦ adoptarea sistemului de supraveghere a infecțiilor
nosocomiale tip santinelă de către unele spitale
 definiții standardizate de caz, colectare și raportare a datelor de
infecții nosocomiale (indicatori standardizați)
 scopul este identificarea, monitorizarea, compararea datelor,
sensibilizarea și educarea personalului în domeniul infecțiilor
nosocomiale și a îmbunătățirii practicilor specifice de
supraveghere și control.

12
 Erori medicație ce duc la moarte
 Moartea mamei la naștere
 Deces neprevăzut al unui copil născut dintr-o sarcină la
termen
 Externarea mamei cu un alt copil
 Transfuzie incompatibilă
 Operarea altui pacient sau a altei parți a corpului
 Uitarea unui instrument în corpul pacientului
 Sinuciderea unui pacient
Care evenimente adverse cunoscute de dvs ar putea fi
considerate ev. santinelă în România?
 Ce credeți despre modul în care se reflectă în presă
evenimente adverse ce apar în îngrijirile de
sănătate?

 Dar modul în care sunt abordate de către spitale?

 cel mai frecvent (90% din cazuri) există o multitudine de
factori care contribuie la producerea accidentului
 ascunderea problemelor duce la imposibilitatea luării
măsurilor de siguranță pentru evitarea incidentelor de același
tip

Schimbarea constă în:

 Recunoașterea posibilității erorii
 Schimbarea culturii de învinuire, blamare, dezvoltarea unui
mediu care încurajează discuțiile între profesioniști
 Dezvăluirea și analizarea erorilor
 Cunoașterea și prevenirea riscurilor
 Responsabilitatea profesioniștilor pentru acțiunile lor
Technology Organization
and Tools

Patient Outcomes

PROCESSES:
Person * care process
* other processes

Individual &
Organizational
Tasks Outcomes
Environment
Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94
Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell
Adapted from Reason’s model of accident causation
Abordarea sistemului (J. Reason: modul în care poate fi gestionată eroarea umană):

Premize:
 Acțiunile umane sunt întotdeauna constrânse și conduse de factori
dincolo de controlul lor
 Erorile au cauze multiple: personale, de sarcini, factori situaționali și
organizaționali

Acțiuni:
 Schimbă procesul pentru prevenirea erorilor (în condițiile unui
colectiv profesionist, cu intenții bune)
 Nu învinui fără o analiză atentă a cauzelor din sistem
 Examinează toate aspectele sistemului în cazul unui accident:
echipamente, proceduri, comunicare, alocare sarcini, training,
aspecte organizaționale și de management
 designul sistemului organizației – factorii sistemici
care contribuie la siguranță
 siguranța produselor – medicamente, echipamente,
vaccinuri, produse biologice etc.
 siguranța serviciilor – practici și proceduri medicale
pentru pacienții din spital, ambulator, asistență
primară
 siguranța mediului de îngrijire – managemenul
deșeurilor, condiții de cazare și masă

20
 Presiunea timpului
 Mediu care distrage atenția
 Supraîncărcarea
 Stressul
 Prima zi la un nou serviciu, prima zi după ziua liberă
 Prima ½ oră după trezire și după masă
 Ghidare vagă sau incorectă
 Supraestimarea cunoștințelor și abilităților, lipsa
acestora
 Comunicarea imprecisă
 Proceduri slabe, inadecvate, inexistente
 Lipsa controlului și supervizarii
 Echipament cu probleme de design sau funcționare
 Neatenția
 Uitarea
 Foamea
 Oboseala
 Consum de alcool, medicamente
 Emoțiile
 Erori umane oneste într-un mediu care generează
erori
◦ Răspunsul: consolare, încurajare, remediază sistemul
 Erori datorate comportamentului la risc (ex:
scurtarea procedurilor)
◦ Răspunsul: remediaza sistemul, apoi educă, perfecționează
personalul și monitorizează activitatea
 Erori datorate nepăsării, nesocotinței, indiferenței
(afectarea intenționată a calității)
◦ Răspuns: pedepsire
 Intr-o organizație având cultura siguranței, siguranța
pacientului este treaba fiecăruia
◦ Decidenți, politicieni
◦ Management
◦ Echipa de calitate
◦ Personal medical și administrativ
◦ Pacienți
Tehnici proactive: Tehnica modurilor de eșec al sistemului
și analiza efectelor (FMEA)
Se utilizează mai ales pentru prevenirea unor evenimente adverse legate de
riscuri clinice sau de cele non-clinice (personal, echipamente, clădiri, etc
Pașii de urmat (și documentare specifică):
 Selectarea temei de analizat și a procesului urmărit (de mare risc sau
probabilitate mare)
 Alcătuirea unei echipe multidisciplinare pentru analiză
 Diagrama de proces cu toți pașii
 Brainstorming pentru identificarea modurilor posibile de eșec ale
sistemului pentru fiecare pas (sub-proces) și efectelor acestora
 Stabilirea probabilității de aparitie a riscurilor și severității efectelor
(matrice)
 Redesign al procesului și stabilirea acțiunilor și măsurilor pentru
evitare / corectare
 Implementare și monitorizare
 Severitatea
 Frecvența
 Detectabilitatea
◦ Scor de risc RFN: S x F x D
◦ Se acordă un număr într-un interval stabilit pentru fiecare
categorie

27
 Analiza de risc FMEA

# Etapa Modul Efectele S F D Scor de Cauzele Acțiuni Persoana Acțiuni

Procesul Potențial Eșuării E R E risc Potențiale Recomand Responsabil Luate
ui de Eșuare Potențiale V E T ale eșuării ate ă & Termen
(defecte C de Execuție
în proces)

9
 Tipuri de gravitate:
◦ Eveniment catastrofic (moarte, afectare gravă, permanentă a unei
funcții sau organ, procedură chirurgicală greșită etc.): 4
◦ Eveniment major (afectare permanentă, necesitatea unei intervenții
chirurgicale, afectarea mai multor pacienți etc.): 3
◦ Eveniment moderat (creșterea duratei de spitalizare): 2
◦ Eveniment minor (fără afectarea pacientului sau creșterea duratei de
spitalizare): 1

 Probabilitatea apariției:
◦ Frecvent: de câteva ori pe an: 4
◦ Ocazional: o dată la 1-2 ani: 3
◦ Rar: o dată la 2-5 ani: 2
◦ Neobișnuit: o dată la 5-10 ani: 1

29
 Severitate/ Catastrofic Major Moderat Minor
Probabilitate
Frecvent 16 12 8 4
Ocazional 12 9 6 3
Neobișnuit 8 6 4 2
Extrem de rar 4 3 3 1

30
Caracteristici: procese complexe, cu intervenții multiple,
nestandardizate, dependente de intervenția umană, sub presiunea
timpului, dependente de anumite persoane, fără echipă, cu riscuri
majore

◦ Căderea curentului
◦ Obiectele metalice în sala RMN
◦ Manipularea patului bolnavilor și a cărucioarelor
◦ Administrarea medicamentelor
◦ Transfuziile
◦ Intervențiile chirurgicale și proceduri diagnostice invazive
◦ Intervențiile în urgență
◦ Intervențiile / îngrijirea pacienților cu riscuri etc.

31
32
Tehnica reactivă: se bazează pe raportarea
subevenimentelor și evenimentelor
 Rapoarte, registre pentru evenimente advese, erori:
a. Descrierea evenimentului: ce s-a întâmplat, când, ce
servicii au fost implicate, ce fel de vătămare a suferit
pacientul
b. Identificarea cauzelor imediate ce au generat accidentul
(ex.: reacție adversă la un medicament prescris de medic, pe
care l-a eliberat farmacia și pe care asistenta l-a administrat)

33
 c. Identificarea factorilor latenți ai evenimentului
(rădăcina) :
 RU - oboseala personalului, lipsă de personal, pregătire adecvată,
supervizare?
 Pacient – afecțiuni complexe, comunicare slabă sau imposibilă etc.
 Managementul informației – informațiilor adecvate, disponibile?
 Comunicare - cum a fost comunicarea personalului?
 Mediu – sunt disponibile sisteme de siguranță pentru minimizarea
riscului?
 Conducere și cultură a siguranței - cultura organizațională sprijină
siguranța?
d. Plan de acțiune: urmărește schimbarea procesului ce a generat
erorarea - introducerea de îmbunătățiri ce pot fi implementate

34
 Investigarea, analiza și formularea de recomandări
după producerea unei erori:
◦ Ce eveniment, când, unde, cum, cine
◦ Informații administrative (servicii, produse, pacient)
◦ Analiza (examinează cauzele, legăturile dintre ele,
procesele, care dintre cauze este determinantă)
◦ Evaluarea riscului (severitate, preventibilitate, rata de
reapariție)
◦ Lecția învățată
◦ Recomandări, măsuri
 identificabili în cadrul standardelor ANMCS
 evaluează organizația din diferite perspective:
◦ organizare și management, personal
◦ mediu fizic și condiții de îngrijire
◦ proceduri clinice și paraclinice
◦ echipamente medicale
◦ administrarea medicamentelor
◦ utilizarea produselor din sânge
◦ infecții nosocomiale
◦ drepturile pacientului, comunicare, etc.

36
 Rapoarte pentru evenimente santinelă (deces subit,
complicaţii majore, reintervenţie chirurgicală, apariţia unor
infecţii nosocomiale, externări fără sfaturi medicale,
transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi, decese
asociate cu o eroare de medicație etc.)
 nr. reacții adverse și/sau accidente transfuzionale, raportate
în ultimele 12 luni
 evidenţa evenimentelor santinelă
 existența registrului de evidenţă a incidentelor cu expunere
la produse biologice,
 evenimentele santinelă sunt consemnate şi analizate
 incidente, erori de diagnostic şi de terapie, consemnate în
ultimele 24 de luni

37
 Evaluarea conformării cu standardele de siguranță și
managementul riscurilor la toate nivelurile
 Evaluarea proceselor din spitale pentru a răspunde
evenimentelor adverse / evenimentelor santinelă
 Existență plan/ activități de îmbunatățire continuă
 Intervievarea responsabililor privind cunoașterea și
aplicarea procedurilor de siguranță a pacientului pe
cerințe/indicatori specifici

38
Eveniment advers: alergie la un medicament / durere
toracică post intervenție chirurgicală

Obiective educaționale: parcurgerea pasilor RCA:

- Descrieți pașii procesului,
- Identificați cauzele directe (interviuri)
- Identificați cauzele rădăcină (sistem)
- Propuneți măsurile corective / preventive

39