DECLARAȚIE

ÎN SCOPUL PREVENIRII ȘI LIMITĂRII ÎMBOLNĂVIRII CU

CORONAVIRUS SARS-COV-2

Subsemnatul ____________________________________________________ născut la data de

______________, în ___________________, posesorul actului de identitate______, seria____,
nr._____________, CNP________________________ declar pe proprie răspundere că nu mă aflu în izolare sau
carantină și nu prezint simptomatologie specifică îmbolnăvirii cu SARS-Cov-2.

1. Ati prezentat un debut brusc a cel puțin unuia dintre simptome : tuse, febră, durere în gât, scurtarea
respirației (creșterea frecvenței respiratorii)?

2. Ați avut o călătorie internațională în ultimele 14 zile?

N
3. Sunteți o persoană care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19 în ultimele 14 zile?

4. Ați avut contact fizic direct cu un caz COVID-19 (ex. strângere de mână neurmată de igiena mâinilor)
în ultimele 14 zile?

5. Ați avut contact neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19 (ex. În timpul tusei,
atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă) în ultimele 14 zile?

6. Ați avut contact față în față cu un caz de COVID-19 la o distanță mai mică de 2m și pe o durată de
peste 15 min în ultimele 14 zile?

7. Ați fost în aceeași încăpere cu un caz COVID-19, timp de minim 15 min și la o distanță mai mică de
2m, în ultimele 14 zile?

8. Sunteți o persoană care acordă îngrijire directă unui pacient cu COVID-19?

9. Ati avut contact în avion cu un caz de COVID-19 și ați stat pe unul din cele 2 rânduri în orice direcție
față de un caz în ultimele 14 zile?

10. Ați călătorit împreună cu o persoană cunoscută cu COVID-19 sau ați acordat îngrijire în avion unei
persoane cunoscute cu COVID-19 în ultimele 14 zile?

TEMPERATURA LA INTRARE ÎN UNITATE ......................... (grade Celsius)

Am luat la cunoștință faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea și combaterea bolilor

infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul Penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011
privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și
completările ulterioare.
Prin prezenta îmi dau consimțământul, în conformitate cu Regulamentul(UE) 679/2016 al Parlamentului
European și al Consiliului din 27.04.2016, privind protecția datelor persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestora.

Data ............................... Semnătura .............................

Document care conţine date cu caracter personal protejate de prevederile Regulamentului U.E. 679/2016 Telefon: 0250/703112 Fax: 0250/703121 Str. Calea
lui Traian nr. 95, Rm.Vâlcea, RO - Vâlcea, cod poştal 240101 e-mail : cabinet@vl.politiaromana.ro