CUPRINS

Motto și motivație

Scurt istoric al bolii

CAPITOLUL I Noțiuni de anatomie și fiziologie a glandelor mamare

1. IAnatomia glandelor mamare

I .2Structura corpului mamelei

1.3Vascularizatia și inervația sânului

I .4Fiziologia glandei Ihamare

I .5Variațiuni morfologice ale glandei mamare în raport cu vârsta

CAPITOLUL 11 Neoplasmul mamar

2. IDefinirea bolii10
2.2Clasificarea neoplasmelor mamare10

2.3Etiopatogenia neoplasmului mamar11

2.4Stadialiarea tumorilor maligne12

2.5Tablou clinic14
2.6Diagnosticul neoplasmului mamar
2.7Evoluția neoplasmului mamar21

2.8Prognosticul bolii22

2.9Tratament22 CAPITOLUL III Rolul nsistcntci în îngrijlrcn paclentcl cu cancer mamar

CAPITOLUL IV Studii (Ic

4. ICt1? I25

4.2Caz 1133

4.3Caz 111 39

CAPITOLUL VI FIȘE TEIINOLOGICE

46
• I Tehnica injecției intramusculare

47
6.2Tehnica injecției subcutanate

47
6.3Tehnica perfuziei

48
6.4Măsurarea tensiunii arteriale

49
• Tehnica schimbării pansamentui

50
• Bibliografie
MOTIVAȚIA

AM PREFERAT SĂ SUSȚIN LA EXAMEN LUCRAREA DE DIPLOMĂ

„ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER MAMAR", DEOARECE MI-AM DORIT
SĂ CUNOSC Șl sĂ-M1 ÎNSUȘESC CÂT MAI MULTE CUNOȘTINȚE DESPRE
ACEASTĂ AFECȚIUNE. PRIN REDACTAREA LUCRĂRII AM REȚINUT MAI
BINE CAUZELE CARE POT DUCE LA O ASEMENEA AFECȚIUNE,
IMPORTANȚA AUTOEXAMINĂRII, A SCREENING-ULUI, A
DIAGNOSTICULUI PRECOCE, A ÎNCEPERII TRATAMENTULUI DIN TIMP Șl
RESPECTAREA ETAPELOR DE TRATAMENT CONFORM INDICAȚIILOR
MEDICILOR.

MOTTO:
„AM ÎNVĂȚAT CĂ ORICUM Al TĂIA, ORICE LUCRU ARE DOUĂ FEȚE!
AM ÎNVĂȚAT CĂ POȚI CONTINUA ÎNCĂ MULT TIMP DUPĂ CE Al SPUS CĂ
NU MAI

OCTAVIAN PALER

SCURT ISTORIC AL BOLII

Evaluarea unei probleme atât de complexe de sănătate publica,cum este cancerul

sânului, nu poate avea decât un caracter multidimensional. Este cunoscut faptul ca un
fenomen, îndeosebi unul patologic, atrage atenția atât prin frecventa cat si prin
gravitate. Primele referiri la cancerul mamar apar in papirusul denumit„Chirurgical a
lui Edwin Smith” scris intre anii 2500-
3000i.e.n., iar primul moment terapeutic este atribuit lui Gallen care recomanda
excizia tumorii incipiente. Un moment important in evoluția tratamentului este
reprezentant de introducerea mastectomiei radicale în anul 1882. In mod clasic,
cancerul mamar operabil ca prim gest terapeutic apartine stadiilor I si II. Acest lucru
trebuie ințeles ca o posibilitate si nu ca indicație absolută. Tot in funcție de stadiu ,
cancerul mamar poate fi operabil curativ sau paleativ. Incidenta de curabilitații
exista mai ales in stadiile I si II, pe când cea de paliație mai

ales in stadiile III și IV. Din punct de vedere strict al tehnicii chirurgicale ,orice
 cancer mamar este operabil, cu excepția celor care au tumora invadantă in peretele
toracic si /sau metastaze ganglionare invadante in structurile vasculonervoase ale
axilei. Morbiditatea prin cancer de sân cunoaște variații geografice largi fiind mult
mai mare in tarile industrializate comparativ cu tarile defavorizate economic.
Mortalitatea ,aspect „terminus” al morbidității, se refera la numărul de decese, dintr-
un an, prin cancer al sânului raportat la 100.000 femei de toate vârstele din teritoriul
studiat.
Mortalitatea prin cancer mamar cunoaște o creștere continua in ciuda progreselor
făcute in diagnosticul si tratamentul cancerului mamar. In tara noastră cancerul de
sân este prima cauza de mortalitate prin cancer la femei fiind de 20,31 la 1000.000
femei fata de colul uterin de 13,33 la 100.000 femei.

Sanul( glanda mamara}Fig. 1.I

Corpul mamelei constă într-o formațiune alb-gălbuie de formă aproximativ discoidală

care prezintă două fețe(anterioară, posterioară) și o circumferință.

Stratul adipos retromamar se interpune intre fața posterioară a corpului mamelei și fața
mușchilor pectoral mare și dințat anterior. Prezenta acestui compartiment grăsos
retromamar permite alunecarea sânului pe plan subiacent.

1.2 STRUTURA CORPULUI MAMELEI(fig 1.2)

În structura corpului mamelei se deosebesc parenchimul, constituit dintr-un sistem de

ducte și stroma care-l înconjoară la exterior.
Parenchimul glandular sau glanda mamară este formată din 10-20 lobi, de formă
piramidală, orientați cu baza la periferie și vârful către papila mamară. Între lobi se
găsește o densitate de țesut conjuctiv care depozitează țesut adipos. De Ia baza
lobului glandei mamare, se formează ductul lactifer (canalul galactofor) ce
colectează secreția din întreg parenchimul lobului respectiv, conducând-o către
papila mamară pentru a fi ejectată în timpul alăptării.

Stroma corpului mamelei reprezintă stratul ce cuprinde la interior structurile

parenchimatoase și este formată din țesut conjunctivo-adipos, în grosimea căruia se
găsește o bogată rețea capilară. Stroma interlobară și interlobulară din jurul
ramificațiilor lactifere mari si mijlocii, este nefuncțională și nu este influențată de
stările fiziologice ale femeii, spre deosebire de stroma intralobulară, funcțională care
va suferi modificări în perioada sarcinii și lactației.
7
CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DE ANATOMIE Șl FIZIOLOGIE A
GLANDELOR MAMARE

1. I ANATOMIA GLANDELOR MAMARE

Sânii reprezintă o particularitate distinctivă clasei mamiferelor, de la pubertate și până la
exitus, aceștia fiind supuși unor modificări permanente, fizice și fiziologice asociate cu
menstruația sarcina și menopauza.

Sânii(mamelele) sunt organe glandulare de origine cutanată poziționate simetric de o parte

și de alta a liniei mediosternale in regiunea toracică anterioară. Sunt prezente la ambele
sexe, însă dezvoltarea și comportamentul lor este total diferit. Diferența hormonală este
pusă în evidența la pubertate, când la sexul feminin mamelele încep să se dezvolte
progresiv. Dezvoltarea completă a acestora se înregistrează în decursul activității sexuale,
iar la menopauză se declanșează un proces lent de atrofiere senilă. În ceea ce privește
forma mamelei, aceasta prezintă numeroase variante, de la o femeie la alta, în general
păstrându-se aspectul unei hemisfere sau a unui con turtit și este așezată într-o regiune
numită regiunea mamară, cuprinsă intre coastele a3-a și a-7-a, este separată de torace prin
șanțul submamar. De asemenea, în mod direct cu forma mamelei variază și dimensiunile
acesteia, la naștere are diametrul de 1 cm și cântărește 0.5 g, iar la femeia adulta care nu
alăptează 200g, în timp ce în situația alăptării mamela poate ajunge la o greutate de
aproximativ 500g.
Învelișului cutanat i se descriu două zone, una periferică, cu structură și caractere
obișnuite ale tegumentului general, și una centrală reprezentată de areolă si papila
mamară.
Areola mamară este regiunea circulară de diametru 2,5 -3 cm situată în porțiunea cea mai
proeminentă a mamelei. Culoarea roz a acestei regiuni este întâlnită la virgine și la nulipare,
ea pigmentându-se ușor la multipare. Glandele sabacee de la acest nivel proemină la
suprafața areolei mamare sub denumirea de tuberculi Morgagni, care se transformă în
perioada sarcinii în tuberculi Montgomery. Papila mamară (mameleonul) este proeminența
din centrul areolei mamare. Pe vârful său se deschid ductele lactifere prin orificii mici( pori
lactiferi) ce ii determină papilei o suprafață neregulată.

Stratul celular adipos premamar este mai condensat către periferie, subțiindu-se
progresiv către centul mamelei, unde dispare complet la nivelul papilei, învelișul
cutanat aderând direct la corpul glandei.

Fig. 1.1

Corpul mamelei constă într-o formațiune alb-gălbuie de formă aproximativ discoidală care
prezintă două fețe(anterioară, posterioară) și o circumferință.

Stratul adipos retromamar se interpune intre fața posterioară a corpului mamelei și fața
 mușchilor pectoral mare și dințat anterior. Prezenta acestui compartiment grăsos
retromamar permite alunecarea sânului pe plan subiacent.

1.2 STRUTURA CORPULUI MAMELEI(fig 1.2)

In structura corpului mamelei se deosebesc parenchimul, constituit dintr-un sistem de
ducte și stroma care-l înconjoară la exterior.
Parenchimul glandular sau glanda mamară este formată din 10-20 lobi, de formă
piramidală, orientați cu baza la periferie și vârful către papila mamară. Între lobi
se găsește o densitate de țesut conjuctiv care depozitează țesut adipos. De la baza
lobului glandei mamare, se formează ductul lactifer (canalul galactofor) ce
colectează secreția din întreg parenchimul lobului respectiv, conducând-o către
papila mamară pentru a fi ejectată în timpul alăptării.
Stroma corpului mamelei reprezintă stratul ce cuprinde la interior structurile
parenchimatoase și este formată din țesut conjunctivo-adipos, în grosimea căruia se
găsește o bogată rețea capilară. Stroma interlobară și interlobulară din jurul
ramificațiilor lactifere mari si mijlocii, este nefuncțională și nu este influențată de
stările fiziologice ale femeii, spre deosebire de stroma intralobulară, funcțională care
va suferi modificări în perioada sarcinii și lactației.
Concomitent cu modificările ciclice ovaro-uterine, la nivelul glandei mamare se
desfășoară o succesiune de fenomene care pregătesc mamela pentru o eventuală
sarcină. Astfel, în timpul menstruației, se constată o retracție a canaliculelor
intralobare, iar imediat, în prima jumătate a ciclului, sub influența
estrogenilor,canaliculele cresc în dimensiuni.

Fig. 1.2
1.3 VASCULARIZAȚIA Șl INERVAȚIA SÂNULUI
Ramurile arteriale care asigură vascularizația mamelei se desprind din artera toracică
internă, artera toracică laterală și arterele intercostale posterioare 2, 3 și 4. Aceste
ramuri se organizează sub forma unei rețele în stratul celular adipos premamar de
unde se distribuie pe rând lobilor, lobulilor și acinilor.
Venele se formează la nivelul rețelei capilare, de unde se colectează într-o rețea largă
în stratul celular adipos premamar. Aceasta devine vizibilă în timpul lactației și
poartă denumirea de rețeaua Haller. De aici, sângele venos este transportat către vena
axilară și toracică internă prin ramuri care urmăresc îndeaproape traiectul arterelor.
În funcție de originea lor, vasele limfatice, de la nivelul sânului se împart în două
categorii:
 superficiale (preiau limfa de la nivelul tegumentelor) și profunde provin din rețeaua
perilobulară. Drenajul limfatic poate urma calea axilară, prin limfondurile situate la
marginea inferioară a pectoralului mare către grupurile pectoral si apical (axilare), calea
parasternală, si calea transpectorală, prin vase ce perforează mușchii pectorali și se varsă
in nodurile axilare sau supraclaviculare. Inervația sânului este asigurată de plexul
cervical, prin ramurile sale

supraclaviculare, ramurile toracice ale plexului brahial, nervii intercostali 2-4 și fibrele simpatice
care ajung pe traiectul arterelor.

De la nivelul acestor surse se desprind filete nervoase către piele, unde se găsesc numeroși
corpusculi senzitivi, către fibrele musculare netede ale areolei și papilei mamare sau către
vase sau glande.

1.4 FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE

Dezvoltarea și intrarea în funcțiune a glandei mamare sunt declanșate de o varietate de

stimuli hormonali, reprezentați în special de estrogeni, progesteron și prolactină. Estrogenul
inițiază dezvoltarea canaliculară a sânului.

Progesteronul poate acționa asupra estrogenilor, inhibându-le legarea acestora în epiteliul mamar
ce conduce la limitarea proliferării sistemului tubular. Prolactina reprezintă stimulul principal
pentru lactogeneză . În timpul ciclului menstrual apar variații semnificative în ceea ce privește
volumul sânului. În faza Iuteală, progesteronul poate stimula creșterea glandulară. Se constată
creșterea în volum a sânului în a doua jumătate a ciclului menstrual, pusă pe seama dezvoltării
temporare în dimensiuni.

În sarcină are loc o creștere marcată a secreției și eliberării de estrogeni si progesteron

circulanți de origine ovariană și placentară, ce determină modificări majore în ceea ce
privește forma și structura sânului. Glandele areolare devin proeminente pe un
tegument areolar ce se închide la culoare, în timp ce ductele și lobulii proliferează iar
glanda crește în volum.
Ocitocina are efect contractil asupra componentelor musculare netede din celulele
mioepiteliale, ceea ce conduce la compresia acestora si expulzia laptelui. Scăderea
secreției ovariene de estrogeni și progesteron de la menopauză determină o involuție
progresivă a componentelor canaliculare și glandulare. Epiteliul acestora devenind
atrofic. Este favorizată condensarea țesutului fibros înconjurător, iar parenchimul este
substituit cu țesut adipos . Stroma și țesutul adipos se pierde odată cu înaintarea în
vârstă și astfel are loc reducerea structurii, densității, formei și conturului sânului.
1.5 Variațiuni morfologice al glandelor mamare în raport cu vârsta
Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu toate că
creșterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului,fătului, nou
născutului.Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul viețiiembrionare.Mugurii
mamari derivă din ectoderm și constituie o rețea de canale puțin dezvoltate. Până la
pubertate se dezvoltă în același ritm cu alte organe, fără un control hormonal particular.
În perioada embrio fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este îngroșarea
liniara a ectodermului pe linia mamară. Linia mamară se întinde de la rădăcina
membrului superior la cea a membruluiinferior. Ea regresează rapid, proces ce
exceptează zona toracică.

La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcția formării crestei mamare.

Se înregistrează foarte rar. Poate exista o tendință familială.Asocierea cu alte anomalii, ca
expresie a unor defecte generalizate ce interesează țesutului ectodermic, hipoplazia mușchilor
pectorali,deformarea cutiei toracice și hipoplazia glandei mamare este cunoscută sub denumirea
de sindrom Poland. Se întâlnește mai frecvent decât amastia și constă în absența țesutului mamar,
mamelonul fiind prezent. Mai comună este hipoplazia țesutului glandular. Atelia constă în
absența mamelonului, țesutul mamar având dezvoltare aparent normală. Această anomalie este
mai frecventă la nivelul glandelor mamare accesorii. Politelia— existența a mai multe
mameloane de-a lungul liniei lactatice.

Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeleteigalactice S(abdomen,

regiune inghinală, coapsă) sunt excepționale. Prezența mameleoanelor accesorii este mai
frecventă și poate fi considerată cea mai frecventă anomalie mamară.

Polimastita Fig.1.3

CAPITOLUL 2 NEOPLASMUL MAMAR

2.1 DEFINIREA BOLII

Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul canalelor galactofore
sau al acinilor glandulari. Prin frecvența sa în continuă creștere și prin gravitatea evoluției sale în
fazele avansate ale bolii cancerul de sân continuă să fie o problemă de mare actualitate.
Frecvența cancerului mamar este foarte ridicată 1 la 12 femei fiind afectate de boală.

În țara noastră această localizare se situează pe primul loc în patologia oncologică la

femei. Deși sânul este accesibil examinării clinice, deoarece neoplasmul mamar
evoluează de obicei tăcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic în stadii avansate,
când terapia este ineficace.
Populația cu risc pentru cancerul de sân:
v/ Femeile ale căror mame, surori, mătuși sau alte rude apropiate au avut această
boală nuliparele v/ Femeile care nu au alăptat ș/ Femeile care au avut menarha
precoce(înainte de 12 ani) sau au avut ultima menstruație tardiv( după 50 de ani)
Femeile care au avut cancer la un sân prezintă risc major de apariție și la celălalt,
chiar și după 10 ani.
v/ Femeile care urmează terapia cu estrogeni după menopauză