CANCERUL TIROIDIAN

Riscul de malignitate e similar intre nodulii solitari hipofuncţionali şi guşa

multinodulară.
Nodulii tiroidieni sunt mai frecvenţi la: varstnici, femei, în zonele de carenţă de iod, la
cei cu istoric de expunere la radiaţii.

CLASIFICARE

Carcinoamele tiroidiene pot fi:

 diferenţiate (papilar/folicular)
 de tip medular
 nediferenţiate
Benigne
1. Guşă multinodulară
2. Tiroidita Hashimoto
3. Chisturi simple/hemoragice
4. Adenom folicular tiroidian
5. Tiroidita subacută
Maligne
1. Carcinom papilar - cel mai frecvent - cu subdiviziunile :
a. Papilar pur
b. Papilar varianta foliculară
c. Papilar cu celule înalte
d. Papilar cu celule oxifile
2. Carcinom folicular
a. Carcinom cu celule Hurtle
b. Carcinom cu celule clare
c. Carcinom insular
3. Cancer medular (cu celule C, parafoliculare)
a. sporadic
b. în cadrul sindroamelor de neoplazii endocrine
4. Cancer anaplazic
a. Cancer anaplazic cu celule mici (dg. diferenţial cu limfomul tiroidian)
b. Cancer anaplazic cu celule gigante
c. Carcinosarcom
5. Limfom malign primar tiroidian
6. Metastaze tiroidiene ale altor cancere

FACTORI DE RISC
Factori de risc pt. cancerul tiroidian :
 Antecedente de iradiere la nivelul capului şi gatului
 AHC de CMT sau MEN2
 Vârsta <20 ani sau >70 ani
 Sexul masculin
 Nodul cu dimensiuni în creştere
 Nodul ferm sau dur, cu limite rău delimitate la palpare
 Adenopatie latero-cervicală
 Nodul fixat pe ţesuturile adiacente
 Disfonie, disfagie, tuse

1
 EPIDEMIOLOGIE

Incidenta cancerului tiroidian e dependentă de niv. iradierii de fond si este mai mare pt.
femei.
Formele clinice derivă din:
• epiteliul folicular : cancerul diferenţiat(papilar/folicular); anaplastic/nediferenţiat
• celulele C parafoliculare : cancer medular

Epidemiologia formelor de cancer tiroidian e dependentă de aportul iodat.

Carenţa iodată :
• ↑ ponderea cancerului folicular
• ↓ ponderea cancerului papilar
Nodulii tiroidieni apăruţi în copilărie şi adolescenţă au rata de malignitate dublă faţă de
cei apăruţi în perioada adultă.

DIAGNOSTIC

Simptome
- senzaţia de sufocare, disfagia, disfonia, sensibilitatea sau durerea cervicală anterioară pot
fi percepute ca fiind legate de tiroidă, însa în cele mai multe cazuri sunt determinate de
afecţiuni non-tiroidiene, în context de sindrom anxios.
- Durerea bruscă e de obicei din cauza unei hemoragii apărute într-un adenom, ducând la
transformarea chistică a acestuia.
- La P la care apare o creştere rapidă a dim. unui nodul tiroidian solid, trebuie întotdeauna
luat in discuţie un carcinom anaplazic/limfom primar malign tiroidian.

Semne:
- Compresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical şi toracic superior (traheea şi
esofagul) apare de obicei la o minoritate de P de vârstă medie/bătrâni cu istoric de guşa
veche multinodulară.
- Dezvoltarea guşii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parţială a aperturii
toracice, ducând uneori la obstrucţia circulaţiei venoase.
- Semnul Pemberton = aparitia pletorei faciale datorita distensiei venelor jugulare interne
produsa prin ridicarea bratelor deasupra capului, aceasta manevra ingustând şi mai mult
apertura toracică.
- In absenţa unei guşi mari, simptomele de invazie laringo-traheala (tuse şi disfonie)
sugerează o leziune maligna.
- Nodulii tiroidieni pot fi asociaţi cu hipotiroidism subclinic/manifest.
- Hipertiroidismul e sugestiv pt. o leziune benigna pt că nodulii autonomi tiroidieni sunt
aproape întotdeauna benigni şi nu necesită evaluare citologică ulterioară.
- Guşa toxică polinodulară poate, să conţină atât zone hiperfuncţionale (benigne), cât şi
zone “reci” scintigrafic (cu potenţial malign).
Evaluarea paraclinica a nodulului tiroidian include, în ordine:
1. Ecografie tiroidiana
2. Citologia prin puncţie-aspiraţie cu ac fin (examen citopatologic)
3. Scintigrama tiroidiană
4. Teste funcţionale tiroidiene
2
 Evaluarea imagistică a tiroidei
1. Evaluarea ecografica nu e recomandata ca metoda de screening în populaţia general sau la
P cu tiroida normala la palpare şi cu risc scăzut.
- Indicatiile ecografiei tiroidiene:
• Pacienţii cu risc crescut
 AHC de cancer familial tiroidian
 MEN2
 iradiere externă
• Toţi pacienţii cu noduli palpabili/guşă polinodulară
• Adenopatie sugestiva pt. o leziune malignă.
- Ecografia identifică nodulul la risc pt. malignitate pt. care se face biopsie prin puncţie-
aspiraţie cu ac fin (FNAB) = o metodă fără riscuri, simplă şi informativă, care face parte
integrantă din evaluarea unui nodul tiroidian.
- FNAB nu se indica la nodulii <10 mm dacă nu există caractere ecografice de suspiciune
sau elemente anamnestice de risc înalt.
- FNAB e indicată, indiferent de mărimea nodulului la P cu:
• istoric de iradiere cervicală
• AHC de cancer medular tiroidian
• MEN2
• elemente ecografice de invazie extracapsulară sau MTS în ggl. limfatici cervicali
- FNAB trebuie efectuată în cazul tuturor nodulilor ≥ 10 mm :
• hipoecogeni, cu margini neregulate,
• microcalcificări cu circulaţie intranodulară accentuate
• formă mai mult înaltă decât lată în plan transvers
- Diagnosticul citologic ar trebuie să se încadreze în una din cele 4 categorii:
• Benign/Negativ: noduli coloizi, tiroidită Hashimoto, chisturi, tiroidite
• Malign/Pozitiv: cancere tiroidiene primare/secundare (metastatice)
• Non-diagnostic(inadecvat, necorespunzător): frotiuri fără/cu puţine celule
• Suspect (nedeterminat): rezultat citologic care sugerează o leziune maligna, dar
nu îndeplineşte toate criteriile pt. un dg. de certitudine, aici fiind inclus
carcinomul folicular, carcinomul cu celule Hurtle, carcinoamele papilare atipice
(acestea sunt zonele ’’gri’’ ale rapoartelor citologice).
- Capcanele diagnostice:
• rezultate fals negative : frotiuri inadecvat recoltate
• rezultate fals pozitive : elemente de ’’suspiciune’’
• zonele ’’gri’’
- Indicaţii privind repetarea puncţiei unui nodul tiroidian :
• Urmărirea unui nodul benign
• Creşterea nodulului
• Refacerea chistului
• Nodul tiroidian >4 cm
• Puncţie-aspiraţie cu ac fin cu rezultat iniţial non-diagnostic
- Nodulii trebuie urmăriti ecografic la 6-12 luni. Dacă sunt stabili 2 ani, se revăd la 3 şi 5
ani.

2. IRM şi CT NU e indicat ca examen de rutină în evaluarea nodulilor tiroidieni.

- CT e indicat în leziunile mari, invazive, cu extensie retrosternală şi paralizie recurenţială.
- Folosirea SDC iodate intarzie adm. iodului radioactiv la P cu indicatie de RIA.

ETIOPATOGENIE
- Oncogeneza tiroidiana este indusa de factori de mediu pe fondul unui teren genetic.
3
- Factori initiatori ai oncogenezei: substante chimice, procese de iradiere
- Factori promotori : TSH care stimuleaza proliferarea celulara.
- Adenoamele si carcinoamele tiroidiene sunt monoclonale.
- Afectarea genetică poate apărea prin:
Mutaţii punctiforme: RAS, BRAF
Rearanjare intracromozomială a domeniului de tirozinkinază a oncogenei ret
Translocaţia RET/PTC1 se găseşte între 20-70% din cancerele papilare; expresia
intratiroidiană a acestei oncogene poate induce cancer tiroidian !
- Cea mai frecventă mutaţie existentă în PTC e insa BRAF (în 98% Val600Glu), care
cooperează cu RET/PTC în oncogeneza PTC, ducând la activarea BRAF /MAP kinazei.
- Detecţia mutaţiei BRAF pe mostre din puncţia cu ac fin permite diagnosticul preoperator la
nivel genetic al afecţiunii neoplazice.
- Mutaţia BRAF V600E se asociază cu :
trăsături agresive ale PTC
rata de recidivă şi metastazare ggl. crescută
cu scăderea capacitaţii de iodocaptare

GRUPE DE RISC ÎN CANCERUL TIROIDIAN

Grupe de risc în Cancerul Tiroidian Diferenţiat Papilar şi Folicular

Risc mediu
Risc scăzut Risc mediu inalt Risc înalt
scazut
Vârsta (ani) <45 <45 >45 >45
Metastaze M0 M1 M0 M1
Tumora primara T1, T2 (<4 cm) T3, T4 (>4 cm) T1, T2 (<4 cm) T3, T4 (>4 cm)
Folicular şi/sau Folicular şi/sau
Histologie Papilar Papilar
G↑ G↑
G ↑ = grad înalt = papilar cu celule oxifile, insular, FTC cu celule clare

PRINCIPII TERAPEUTICE

CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT DIN EPITELIUL FOLICULAR/PAPILAR

Principalul mod de tratament in cancerul diferentiat (folicular/papilar): tiroidectomie,

urmată de terapie substitutivă/supresivă (TSS) cu Levotiroxina şi terapia de radioiodoablaţie
(RIA) cu I131.

Scop: ablaţie completa a ţesutului tiroidian, documentată morfologic (imagistic) şi

funcţional, prin tireoglobulină.

Tratamentul consta in:

1.Tiroidectomie totală care se face daca oricare din factorii de risc e prezent:
 Antecedente de iradiere la nivelul capului şi gâtului
 Vârsta <15 de ani sau >45 de ani
 Nodul ferm sau dur, cu extensie extratiroidiană
 Noduli in ambii lobi tiroidieni
 Tumora >4 cm
 Metastaze ggl. latero-cervicale
 Invazie vasculară

4
2. Limfadenectomie a compartimentului central (VI) şi lateral (II, III, IV, Vb).

3. Tratamentul supresiv/substitutiv cu Levotiroxină

- Postoperatoriu se iniţiază TSS (terapie substitutivă/supresivă) cu Tiroxina pană la
terapia de radio-iodo-ablaţie (RIA).
- TSH are efect stimulator asupra funcţiei şi proliferării celulelor derivate din epiteliul
folicular tiroidian.
- TSS cu Levotiroxină e util în urmărirea terapeutica a P. cu:
• carcinom tiroidian papilar,
• carcinom folicular,
• carcinom cu celule Hurtle.
- Valori TSH
- Val. normala TSH : 0.4-4.5 mU/l.
- P cu risc crescut ar trebui sa aibe TSH < 0.1 mU/l.
- P cu risc scazut, fara evidenta imagistica, ar trebui sa aibe TSH 0,4-0,8 mU/l.
- P cu risc scazut, fara evidenta imagistica, dar cu Tgl detectabila ar trebui sa aibe
TSH 0,1-0,5 mU/l.
- P cu interval liber de boala de cativa ani pot avea TSH in limite normale.
- Terapia e individualizată din cauza riscurilor legate de supradozajul tiroxinei la
vârstnici (patologie CV, Fia )si la femei postclimax - pierderea de masă osoasă cu
osteoporoză.
- P cu TSH supresat vor avea nevoie de un supliment de Ca (1200 mg/zi) şi vit. D
(1000UI/zi)
- Post RIA, e necesară reluarea TSS cu Levotiroxina în doze progresive, în creştere.

4. Radio-iodo-ablaţie (RIA)
- Scopul este distrugerea oricărui rest de ţesut tiroidian post tiroidectomie prin
administrare de iod radioactiv
- Ablaţia cu I131 se aplică postoperator în funcţie de grupa de risc în care se încadrează subiectul.
- Intre 2-12 sapt postoperator, în absenţa TSS, se va evalua TSH, Tgl (tireoglobulina) şi
Ac Anti Tgl (ATgl)
- Evaluarea imagistică se face prin Scintigrafia cu I 131 a întregului corp (Whole Body
Scan, WBS) care permite localizarea resturilor tumorale şi a eventualelor MTS.
- Ulterior, terapia e ghidată de nivelul şi localizarea captării.
- Singura excepţie de la terapia de RIA e dacă toate condiţiile următoare sunt
îndeplinite:
• carcinom papilar clasic,
• cu leziune <1 cm,
• intratirodiana,
• cu Tgl postoperatorie <1 ng/mL
• fără invazie vasculară,
• fără afectare ggl NO,
• fără MTS (metastaze) M0,
• fără Ac Anti Tgl.
- Pt admin. eficienta a I131, tireocitele trebuie stimulate printr-un nivel crescut de TSH,
care se realizeaza prin oprirea TSS (3-6 sapt) SAU prin admin. TSH uman recombinat
(rhTSH)
- Efectuarea WBS cu I131 permite localizarea resturilor tumorale si a eventualelor
metastaze. Prezenta unui rest tumoral semnificativ la nivel cervical impune
reinterventie chirurgicala pt. totalizare, inainte de RIA.
- Daca WBS evidentiaza captare cervicala, se recomanda efectuarea RIA in doze de 30-
100 mCi pt. distrugerea resturilor tiroidiene.
5
 - Dozele se ajusteaza in cazuri pediatrice.
- Dozele de 30 mCi se folosesc pt. tumori intre 1-4 cm, fara invazie sau cu minima
afectare
- ganglionara.
- Daca exista MTS seminificative dozele pot ajunge la 100-200 mCi.
- Ne limitam la doza totala de 600 mCi, avand in vedere toxicitatea hematologica
- Post RIA, e necesară reluarea TSS cu Levotiroxina în doze progresive, în creştere.
- Reevaluarea se face la interval de 6 luni prin ecografie, TSH, fT4, Tgl, Ac anti Tgl, fie
după o pauză adecvată a TSS, fie prin stimulare cu rhTSH.
• Necesită urmărire anuală prin Tgl şi ecografie cervicală P cu Tgl stimulat <2 ng/ml
si ecografie fără leziuni cervicale.
• Necesită imagistică CT cervico-toracică, FDG-PET/CT pt. evidenţierea leziunilor de
carcinom papilar care au pierdut capacitatea de iodocaptare P cu Tgl 2-10ng/ml,
WBS negativă.
• Necesită repetarea RIA cu doze 100-150 mCi la intervale de 6-12 luni P cu Tgl >10
ng/ml, în creştere la evaluări succesive. Terapia e limitată la cei care au răspuns
anterior la I131.
- P care au dovadă de progresie imagistică şi a Tgl, cu pierderea capacitaţii de
iodocaptare:
• pot fi supuşi iradierii externe/chirurgiei selective SAU
• pot fi incluşi în trialuri clinice cu inhibitori de tirozinkinaza.
- În toate cazurile care necesita RIA repetate, considerate cu risc crescut, între curele de
I131 se indică TSS cu supresia TSH <0,1 mU/l.
-
5. Radioterapie externa - se foloseste daca leziunea nu captează suficient iod radioactive

6. Terapia metastazelor PTC

- MTS cerebrale sunt rezecate neurochirurgical sau radiotratate prin radioterapie
externa ghidata imagistic (gamma knife, cyberkinfe).
- MTS osoase pot fi tratate cu Iod 131- RIA, rezecate chirurgical, chemoembolizate,
tratate cu bifosfonati (acid zolendronic) sau denosumab.

CANCERUL MEDULAR TIROIDIAN (CMT)

- E derivat din celulele C parafoliculare care secretă calcitonină (CT) si reprez. 20% din toate
formele de cancer tiroidian
- în evaluarea preoperatorie a oricărui caz de CMT confirmat, e necesară explorarea
biochimică a suspiciunii de feocromocitom
- În afară de calcitonină, CMT secreta: Antigenul carcino-embrionar (ACE) + Serotonină +
ACTH determinând un tablou clinic specific acestor substanţe (sdr. carcinoid & sdr.
Cushing).
- Prezentarea clinica a unui CMT poate începe cu un nodul tiroidian, la care nivelul de
calcitonină depăşeşte valorile de normalitate.
- Adesea, val CT sunt de ordinul zecilor-sutelor pg/ml,iar in cazuri metastatice > 1000
pg/ml.
- Disfonia şi adenopatiile cervicale sunt întâlnite mult mai frecvent decât în alte cancere
tiroidiene, precum şi leziunile metastatice la momentul diagnosticului.
- Evaluarea initiala consta in explorările :
ecografia tiroidiana
consult ORL
determinări plasmatice de Ca, Ph, PTH, ACE
eventual evaluarea mutaţiei proto-oncogenei RET
6
- Puncţia cu ac fin a nodulului tiroidian (FNAB) are o valoare predictivă mai mică decât
calcitonina plasmatica, de aceea nu se insistă în evaluarea citopatologică FNAB
preoperatorie, din momentul în care nivelul CT e ridicat.
- CT/RMN cervico-mediastinală şi abd. superioară e indicată dacă niv. CT >400 pg/ml.

EVALUAREA GENETICĂ
- Evaluarea genetică (proto-oncogena RET de pe cromozomul 10)-poate confirma prezenţa
unor mutaţii sau nu, fapt care permite încadrarea intr-un sindrom genetic de MEN
(neoplazie endocrina multipla) tip 2 care include:
- MEN2A : CMT + Feocromocitom + hiperparatiroidism primar
- MEN2B : CMT + Feocromocitom + neuroame mucoase, ganglioneuroame
intestinale si fenotip marfanoid, dar sindromul nu include afectarea paratiroidelor.
- CMT sporadic
- Un sfert din cazuri sunt ereditare (puternice agregări familiale), iar din cele sporadice doua
treimi prezintă mutaţii somatice ale proto-oncogenei RET.
• CMT familial e o variant de MEN 2A in care nu apare implicarea medulosuprarenalei
sau paratiroidelor
• CMT în MEN 2B e mai agresiv şi apare mai precoce decat CMT in MEN 2A sau familial

DG. POZITIV DE CMT: imagistic si biochimic (fara punctie)

TRATAMENT :
- Tiroidectomie totală cu disecţie cervicală ggl. bilaterala + TSS
- In leziuni < 1 cm se poate limita disectia ggl. la compartimentul central.
- CMT NU captează iodul, deci singura metodă radicală şi eficientă e chirurgia extensivă
a leziunii primare + a adenopatiilor + MTS.
- Postoperator e necesară TSS cu Levotiroxină, cu intenţia de normalizare a TSH (nu de
supresie!).
- Tratamentul substitutiv nu are efect asupra ratei de proliferare.
- Chimioterapia cu inhibitori de tirozin-kinaza e in curs de dezvoltare clinica prin
trialuri. (Vandetanib, Cabozantinib, Sorafenib)
- prezenta CMT in cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B necesita supravegherea
celorlate elemente al sindromului: feocromocitom si hiperparatiroidism

CANCERUL TIROIDIAN NEDIFERENŢIAT (ANAPLAZIC)

- e cel mai agresiv cancer tiroidian

- 1 din5 cazuri prezinta o alta forma de cancer tiroidian in antecedente
- frecvent la vârstnici
- Supravieţuirea din momentul dg. e mai < de 6 luni.
- Tablou clinic: Masa tumorala tiroidiana dura, imobila, cu invazie loco-regională si cu MTS
la distanţa în > 50% din cazuri în momentul diagnosticului.
- Palparea : gusa dura, polinodulara, cu adenopatie, putin mobila/imobila cu deglutitia,
tegumente eritematoase/ulcerate.
- Clinic si biologic : Eutiroidie (TSH, fT4 normale). Tireoglobulina e crescuta.
- Metastazarea e frecvent pulmonara.
- Din cazua extensiei tumorii, inv. chirurgicala e limitata la stadiile descoperite precoce.
- Rareori e posibilă o rezecţie completă.
- Tratament: Inv. chirurgicala, apoi RT externă + eventual Doxorubicină permite creşterea
duratei de supravieţuire la circa 1 an.
- In cancerul anaplazic metastatic inv. chirurgicala are rol paliativ.