Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie sistemica ce debuteaza

la aproximativ 3 saptamani de la o infectie streptococica a cailor respiratorii

superioare.

Boala afecteaza in general copiii intre varstele 5-15 ani, fiind mai rar intalnita
la adulti. Incidenta bolii a scazut foarte mult in tarile dezvoltate, unde
infectiile streptococice sunt prompt si corect tratate antibiotic. Boala ramane
insa o problema de sanatate in zonele sarace – ex.Africa, estul si sudul Asiei.

RAA apare dupa o infectie de regula faringiana cu streptococ beta-hemolitic de grup

A. Streptococul beta-hemolitic este un microorganism cu capacitate de a induce
hemoliza completa– liza globulelor rosii in mediile de cultura.

Modul exact prin care streptococul duce la aparitia bolii nu este cunoscut. Cea mai
plauzibila ipoteza este cea legata de asemanarile dintre anumite structuri ale
microorganismului si anumite componente din structura organismului nostru, care duc
la apritia unei reactii imune incrucisate. Sistemul nostru imun confunda
structurile proprii (articulare, cardiace, etc.) cu cele bacteriene si le ataca pe
primele.

Nu toti pacientii care fac faringita cu streptococ beta-hemolitic de grup A,

dezvolta RAA. De asemenea infectiile streptococice localizate la alt nivel decat
cel faringian (ex. infectiile pielii), sunt foarte rar urmate de aparitia RAA
(exista cazuri de RAA in populatia indigena a Australiei, care au aparut dupa
infectii streptococice ale pielii).

Exista anumiti factori genetici care par a fi implicati in sensibilitatea unora de

a face RAA postinfectie streptococica ( ex. HLA DR 4, 2, 1, 3.7, Dw10, DRw53). Cei
care au facut un episod de RAA au un risc mai mare de a face un alt episod, la un
nou contact cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Sunt numai anumite tipuri de
streptococ care pot induce RAA, tulpinile cel mai frecvent incriminate fiind – M1,
3, 5, 6, 14, 18, 19, 24.

Factorii de risc din mediu sunt reprezentati de: supraaglomeratie, colectivitatile

de copii si adulti tineri (ex. copiii din gradinite, scoli, tabere, militarii),
conditiile de igiena precara, saracia. Varsta este si ea un factor de risc – boala
fiind rar diagnosticata la copiii sub 3 ani si la adultii peste 35 de ani.

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavii cu infectii streptococice active

sau purtatorii asimptomatici de streptococi (nazofaringian). Modul de transmitere a
streptococilor poate fi direct prin eliminare de la nivelul nasului sau faringelui,
prin vorbit, tuse, suflatul nasului si indirect prin obiecte contaminate- prosoape,
servetele, batiste. Au fost si cazuri de alimente contaminate, precum cele lactate.

Cuprins
Reumatism articular acut - Descriere generalaSimptomele reumatismului articular
acutInvestigatii radioimagistice si de laboratorDiagnosticul de Reumatism articular
acutTratamentul pentru reumatism articular acutRAA: Evolutie, Complicatii,
ProfilexieRecomandari Medicalesus
Simptomele reumatismului articular acut
Simptomele bolii sunt extrem de variabile. S-a remarcat ca exista o variabilitate
in acest sens legata de varsta pacientului. Astfel copiii fac aproape intotdeauna
afectare cardiaca, au mai frecvent manifestari cutanate iar manifestarile
articulare sunt mai degraba reprezentate de dureri articulare decat artrite. In
schimb adultii prezinta un tablou articular mai zgomotos ( pe langa durere
articulara, apar si tumefactii) si fac in schimb foarte rar afectare neurologica si
cutanata.

Manifestarile sistemice sunt starea generala alterata, febra inalta,

fatigabilitate, scaderea poftei de mancare, paloare, uneori ascociate cu dureri
abdominale (mimand apendicita), sangerari din nas (la copii).

Afectarea articulara – cea mai frecventa manifestare a bolii se prezinta cu dureri

articulare cel mai frecvent localizate la nivelul gleznelor, genunchilor, coate,
pumn; mai rar afectate sunt articulatiile mici ale mainilor si picioarelor,
soldurile si umerii. Durerile sunt migratorii – se muta de la o articulatie la
alta. O parte din articulatiile afectate incep sa se umfle, inroseasca, fiind rosii
si extrem de dureroase la mobilizare sau atingere. Fiecare articulatie este
afectata pentru cateva zile – 1 saptamana, timp in care o a doua articulatie este
afectata.

Durata intregului episod este in jur de 1 luna, boala nelasand sechele. Artritele
care persista peste 1 luna, sau care distrug articulatia, in ciuda tratamentului
antiinflamator si antibiotic corect instituit, trebuie sa ridice suspiciunea unui
alt diagnostic.

Afectarea cutanata – noduli nedurerosi sub piele, fermi, mobili, sub 2 cm,
localizati in preajma articulatiilor (genunchi, coate, umar), asociati cu afectarea
cardiaca, eritemul marginat -eruptie cutanata rosie, trecatoare, nedureroasa, bine
delimitata, plana sau in relief, cu margini neregulate, mai intens colorate decat
centrul, localizata pe trunchi si brate, accentuata de expunerea la cald.

Afectarea cardiaca (cardita) este cea mai severa manifestare a bolii. Simptomele
sunt rezultatul afectarii tuturor structurilor cardiace: endocard, miocard,
pericard si sunt reprezentate de durere in piept, palpitatii, oboseala, senzatie de
sufocare. De cele mai multe ori insa afectarea cardiaca este complet asimptomatica,
fiind descoperita tarziu in viata de adult. Medicul, prin examenul clinic
auscultator al inimii si uneori examenul ecografic, poate decela afectarea
valvulara.

Manifestari neurologice – miscari necontrolate, ciudate ale corpului –cel mai

frecvent ale mainilor, picioarelor si fetei – numite dansul sfantului Vitus sau mai
cunoscut coreea Sydenham, insotite de comportament bizar – izbucniri de plans sau
ras fara motiv, grimase, tulburari de scris, accentuate in conditii de efort fizic
sau stres. Coreea apare mai tarziu decat celelalte manifestari ale bolii, putand
trece si 2 luni de la episodul infectios. La fel ca afectarea articulara, este in
general o manifestare autolimitata, cu recuperare completa dupa cateva luni.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Examenele de laborator pun in evidenta prezenta unui proces inflamator – VSH,
Proteina C reactiva, Fibrinogen au valori crescute si desi sunt analize nespecifice
( pot creste in multe alte boli), sunt utile in urmarirea raspunsului la tratament.
Pentru diagnostic, este obligatorie o dovada de laborator a infectiei
streptococice, mai ales la cei care nu au istoric de infectie streptococica
recenta.

Exudatul faringian trebuie facut tuturor bolnavilor cu suspiciune de RAA. Un exudat

faringian negativ sau pozitiv nu exclude si respectiv nici nu stabileste cu
certitudine diagnosticul de RAA. Anticorpii antistreptococici sunt: anticorpii anti
Streptolizina O – ASLO (cei mai frecvent folositi), anti deoxiribonucleaza B – anti
DNaza B, antistreptokinaza, antihialuronidaza. Titrul ASLO de 240 de unitati sau
peste, la adult, este considerat doar usor crescut. Un titru de peste 500 de
unitati sau o crestere semnificativa in dinamica (dupa cateva saptamani) a valorii
ASLO, poate fi o dovada puternica pentru infectia recenta streptococica.

Electrocardiograma este obligatorie pentru investigarea pacientului suspicionat de

RAA. Prelungirea intervalului PR este criteriu minor de diagnostic al bolii. Pentru
diagnosticarea afectarii valvulare, ecografia cardiaca are sensibilitate mai mare
fata de examinarea clinica efectuata de medic, in plus aducand date legate de
afectarea pericardica si a miocardului.

Diagnosticul de Reumatism articular acut

Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile Jones modificate. Diagnosticul pozitiv
necesita prezenta a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua minore,
plus dovada infectiei streptococice recente prin culturi faringiene pozitive sau
titru crescut sau in crestere de anticorpi antistreptococici.

Criteriile majore sunt: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat si nodulii

subcutanati.

Criteriile minore sunt: febra, durerea articulara ( artralgia), VSH sau proteina C
reactiva crescute, interval PR prelungit pe EKG

Tratamentul pentru reumatism articular acut

- Toti pacientii cu RAA sunt sfatuiti in mod traditional sa evite efortul, repausul
fiind indicat pana cand semnele inflamatorii acute dispar. Pentru cei cu afectarea
cardiaca, repausul la pat este esential si se poate intinde pe parcursul mai multor
saptamani. Ulterior pacientul poate relua activitatile printr-o crestere gradata a
intensitatii efortului. Un mediu linistit, fara zgomote sau alti factori stimulanti
este necesar in recuperarea formelor cu afectare neurologica.

Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare pentru a reduce

inflamatia, antibiotice pentru a preveni o noua infectie streptococica si tratament
simptomatic.

- Tratament antibiotic - in momentul diagnosticului se recomanda o doza de 1 200

000 UI de Benzantin-penicilina injectabila intramuscular sau 10 zile de penicilina
sau eritromicina ( pentru cei alergici) administrate oral.

- Tratamentul antiinflamator - presupune administrarea de acid acetilsalicilic

( aspirina) oral, divizata in 4 doze zilnice, tratament administrat 2 saptamani si
apoi treptat scazut pe parcursul a inca 4 -6 saptamani. Corticosterozii trebuie
rezervati doar pacientilor care nu raspund la aspirina sau celor cu afectare
cardiaca severa. Dozele eficace se mentin 2 saptamani, apoi sunt scazute treptat.

- Medicamentele suportive sunt: diuretice, digoxin, antihipertensive pentru

afectarea cardiaca, haloperidol , fenobrabital, diazepam sau acidul valproic pentru
coree. In formele refractare de coree s-au folosit cortizonice, imunoglobuline
injectabile si chiar plasmafereza.

RAA: Evolutie, Complicatii, Profilexie

Majoritatea formelor de RAA se vindeca fara sechele. Recuperarea articulara este
completa si rapida. Afectarea neurologica poate dura o perioada mai lunga,
majoritatea revenind la forma anterioara imbolnavirii in 6 luni, restul prezentand
simptome pana la 2 ani. De asemenea in cazul coreei, exista situatii rare de
recadere dupa ani de la imbolnavirea initiala, declansate de alte infectii, stres,
modificari hormonale (sarcina, contraceptive orale).
Afectarea cardiaca influenteaza semnificativ prognosticul pe termen lung. Pot apare
leziuni ireversibile ale valvelor cardiace (mai ales cele de pe partea stanga a
inimii – valva mitrala si mai putin cea aortica) cu stenoza ( ingustare, cu
limitarea fluxului de sange) sau regurgitare (inchidere proasta a valvei care lasa
ca o parte din sange sa se scurga in directia gresita). Consecintele in timp ale
proastei functionari a valvei mitrale sunt dilatarea (marirea) atriului stang, cu
aparitia fibrilatiei atriale (ritm neregulat, haotic al inimii) si in final
insuficienta cardiaca.
Singurul mod cunoscut de a preveni aparitia RAA (profilaxia primara) este
tratamentul prompt si corect al infectiei streptococice. Toti pacientii
diagnosticati cu RAA trebuie sa urmeze un tratament profilactic secundar.
Preventia reinfectiilor cu streptococ beta-hemolitic de grup A este extrem de
importanta, stiut fiind faptul ca atacurile recurente de RAA se asociza cu afectare
cardiaca severa. Toti pacientii ar trebuie sa primeasca profilaxie antimicrobiana
cu benzantin-penicilina (cu exceptia celor alergici), administrata intramuscular
profund, 1 200 000 UI la 4 saptamani.
Durata acestei profilaxii variaza de la 5 ani (pentru cei cu RAA fara cardita) ,
pana la 10 ani (la cei cu cardita dar fara afectare valvulara sechelara). O
categorie aparte sunt cei cu afectare valvulara dupa cardita reumatismala, la care
se recomanda profilaxie timp de 10 ani de la ultimul episod sau pana la varsta de
40 ani si in anumite cazuri (cu atacuri recurente) toata viata. De asemenea acesti
pacienti trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica pentru a preveni aparitia
endocarditei bacteriene.
Alte scheme de profilaxie secundara includ: Sulfadiazina administrata oral, zilnic
sau eritromicina pentru cei alergici la penicilina.
Recomandari Medicale
Este obligatoriu sa duceti copilul la medic ori de cate ori sunt semne si simptome
care pot sugera o infectie streptococica faringiana: durere in gat cu dificultate
la inghitit, neinsotita de simptome de raceala ( ex. nas care curge) dar asociata
cu febra, ganglioni inflamati, eruptie cutanata. Un tratament corect al infectiei
streptococice poate preveni aparitia RAA