Proceduri de NursingVol 1

PROCEDURI DE NURSING
EX PONTO Constan a -2007
AUTORI:
Udma Florica
Stanciu Maria
Ruxanda Matilda
Gulie Ecaterina
Iancu Elena
Fercal a
Elena
COLABORATORI:
Olaru Viorica
R ducanu Oana
Cre u luliana
T nase Cristina
REDACTARE:
Gulie Ecaterina
Toma Cristina
Bidilic a
Mirela
ISBN: 978-973-644-702-0
� AS0CIA IA DE NURSING DIN ROM�NIA
"In memoriam "

Dedic aceast a
carte doamnei Gabriela Bocec, model de demnitate si profesionalism,
care si-a �nchinat �ntreaga via ta
promov rii nursingului si valoriz rii profesiei a
a
de asistent medical �n Rom�nia
Cuv�nt �nainte
Lucrarea �Proceduri de nursing" se adreseaz a
tuturor celor care se preg tesc
a
pentru a deveni asisten i medicali (nurse) dar si profesionistilor care desf soara
a
t
deja activitati de �ngrijire.
Ideea elabor rii acestei lucr ri apar ine unui grup de profesionisti din domeniul
a
at
educa iei si din activitatea clinic , profesionisti care au �ncercat s a
�mbine
t
a
armonios experien ta
acumulat a
de-a lungul timpului.
A acorda �ngrijiri de calitate respect�nd standardele profesionale implic a
o
responsabilitate deosebit a
si o preg tire asidu .
a
a
Noul curriculum pentru asistent medical generalist are la baz a
standardul
profesional �n care sunt precizate competen ele ce trebuie dob�ndite �n timpul
form rii si demonstrate �n cadrul procesului de evaluare, a practic rii ocupa iei.
a
at
Preg tirea pe baz a

de standarde permite precizarea clar a
a activit ilor si
a
at
finalitatilor, a reperelor de ordin calitativ asociate acestora, a cunostin elor
teoretice si a deprinderilor practice, a con inutului si cerin elor ocupa iei de
t
tt
asistent medical generalist. Impune formarea unui stil unitar de lucru �n procesul
de �ngrijire, permite individualizarea �ngrijirilor tin�nd seama permanent de
particularizarea persoanelor �ngrijite.
Scopul utiliz rii standardelor �n evaluare este recunoasterea a ceea ce este
a
capabil candidatul s a
fac a
�n raport cu cerin ele ocupa iei indiferent de cine sau
t
t
unde se face evaluarea.

Preg tirea pentru profesia de asistent medical generalist impune cerin e riguroase
a
t
�n vederea execut rii a sute de proceduri corecte si sigure pentru pacient.
a
�n acest scop este nevoie de o informare clar , actual a
a
si complet , accesibil ,
a
a
care s a
ghideze viitorul profesionist �n domeniul �ngrijirilor si deopotriv a
pe
cei care lucreaz a
deja, s -si formeze si, respectiv, s -si consolideze deprinderi
a
a
corecte de munc , s a
vin a
a
�n �nt�mpinarea nevoilor pacientului pentru a-l ajuta
s -si men in t
a
sau s -si recapete s n tatea si autonomia. a
a
aa
Cartea cuprinde proceduri de baz a
�n nursing urm�nd ca cele specifice �ngrijirilor
pe afec iuni s a
fie prezentate �n alt a
t
lucrare.
Pentru ca procedurile sa fie usor folosite si mai ales pentru formarea unui stil
unitar de lucru, sunt redate �n acelasi format.
Fiecare procedur a
cuprinde mai multe etape care dau posibilitatea transmiterii
unor informa ii pertinente:
o Obiectivul;
o Preg tirea psihic a
a
a pacientului insist�ndu-se asupra
a
si fizic
consimtam�ntului informat si a reac iilor acestuia;
o Efectuarea procedurii descris a

a
t
�n pasi m run i pentru a contribui la �nsusirea
gesturilor;
o Notarea procedurii;
o �ngrijirea pacientului dupa
a
procedur ;
o Reorganizarea locului de munc ;

a
o Evaluarea eficacitatii -cuprinde rezultatele asteptate sau dorite si ofera

c�teva solu ii �n caz de rezultate nedorite. Noutatea, de altfel, a lucr rii de
t
a
fa ta
rezid a
tocmai �n aceste aspecte care invit a
la reflec ie, stimuleaz a
t
judecata
si g�ndirea practic .
Lucrarea se doreste a fi un ghid practic, un auxiliar curricular �n care sunt

descrise
procedurile cuprinse �n unitatea de competen ta
/ modulul TEHNICI PE NURSINC SI
T
Sanitar .
INVESTIGA II care se studiaz a

�n anul I la Scoala Postliceal a
a
In speran a c a
aceast a
carte va fi consultat a
de c�t mai multe persoane din
domeniul
educa iei si al practicii clinice, astept m cu mult interes sugestiile si p rerile
t
aa
dumneavoastr .
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Internarea si primirea pacientului

1.1. Internarea pacientului
1.2. Transferul pacientului
1.3. Externarea pacientului
CAPITOLUL II
2. Igiena si confortul pacientului

2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (f r a
pacient)
a
2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu bolnavul �n

pozi ie sez�nd si �n decubit
t
2.3. Schimbarea alezei

2.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea pijamalei
2.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat -schimbarea c m sii
a
a
2.6. Toaleta pacientului imobilizat

2.6.1. Baia par ial a
la pat
t
2.6.2. �ngrijirea ochilor

2.6.3. �ngrijirea mucoasei nazale
2.6.4. �ngrijirea urechilor
2.6.5. �ngrijirea cavitatii bucale
2.6.6. �ngrijirea protezelor dentare
2.6.7. �ngrijirea unghiilor
2.6.8. �ngrijirea p rului
a
2.7. Schimbarea pozi iei pacientului imobilizat adinamic

t
2.8. Mobilizarea pacientului
2.9. Captarea elimin rilor fiziologice si patologice
a
2.9.1. Captarea urinei

2.9.2. Colectarea materiilor fecale
2.9.3. Captarea sputei
2.9.4. Captarea v rs turilor
a
a
CAPITOLUL III
3. Alimentarea pacientului
3.1. Alimentarea activ a
si pasiv a
3.2. Alimentarea prin gastrostoma
3.3. Alimentarea prin sonda
nazogastrica
CAPITOLUL IV
4. Controlul infec iilor nosocomiale

t
4.1. Sp latul m�inilor

a
4.2. �mbr carea si dezbr carea m nusilor

a
aa
4.3. Controlul parazitologic si deparazitarea

CAPITOLUL V
5. M surarea si �nregistrarea func iilor vitale

a
t
5.1. M surarea temperaturii corpului

a
5.2. M surarea respira iei

a
t
5.3. M surarea pulsului radial

a
5.4. M surarea presiunii s�ngelui
a
5.5. M surarea �n l imii si greut t

at
ii
a
a
CAPITOLUL VI
6. Pansamente si bandaje
6.1. Pansamentul
6.2. Tipuri de pansamente
6.3. Bandaje (Fixarea pansamentului)
CAPITOLUL VII
7. Sondaje, sp laturi, clisme

a
7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei

B. Tubajul nazo-gastric - retragerea sondei
7.2. Tubajul duodenal
7.3. Sondajul vezical la femei
7.4. Sondajul vezical la b rbat
a
7.5. Sp l tura vezicala

a
a
7.6. Sp l tura vaginala

a
a
7.7. Clisma evacuatoare

CAPITOLUL VIII
8. Administrarea medicamentelor
8.1. Administrarea medicamentelor la adult
8.2. Administrarea medicamentelor la copil
8.3. Administrarea medicamentelor pe suprafa a tegumentelor
t
8.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctivala

8.5. Administrarea medicamentelor pe cale nazala
8.6. Administrarea medicamentelor �n conductul auditiv extern
8.7. Administrarea medicamentelor pe cale vaginala
8.8. Administrarea medicamentelor pe cale rectala
8.9. Administrarea oxigenului pe sonda
8.10. Administrarea medicamentelor pe cale parenterala
8.10.1. Aspirarea medicamentelor din fiola
8.10.2. Injec ia intradermica
t
8.10.3. Injec ia subcutanata
t
8.10.4. Injec ia intramusculara

t
8.10.5. Injec ia intravenoasa

t
CAPITOLUL IX
9. Recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator

9.1. Recoltarea s�ngelui
9.1.1. Metode de recoltare
a) Punc ia capilara
t
b) Punc ia venoas .
t
a
9.1.2. Recoltarea s�ngelui pentru hemoleucograma

9.1.3. Recoltarea s�ngelui pentru probe de coagulare
9.1.4. Recoltarea s�ngelui pentru VSH
9.1.5. Recoltarea s�ngelui pentru examene biochimice
9.1.6. Recoltarea s�ngelui pentru examene serologice
9.1.7. Recoltarea s�ngelui pentru examene bacteriologice
9.2. Recoltarea urinei
9.2.1. Recoltarea urinei pentru examenul sumar
9.2.2. Recoltarea aseptica
a urinei (urocultura)
9.3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator
9.4. Recoltarea exudatului faringian
9.5. Recoltarea sputei prin expectora ie
t
9.6. Recoltarea secre iei uretrale la b rbat

t
a
9.7. Recoltarea secre iilor purulente din leziuni

t
CAPITOLUL I. INTERNAREA SI PRIMIREA PACIENTULUI

FISA Nr. 1.1. INTERNAREA PACIENTULUI
OBIECTIVELE PROCEDURII
Primirea si Internarea pacientului �n cel mai scurt timp de la sosirea �n UPU.
Stabilirea unei rela ii pozitive cu pacientul sau / si apar in torii
t
ta
Ob inerea de informa ii despre starea de s n tate trecut t
a
a
a
si prezent , despre
t
a
sistemele func ionale. Asigurarea unei �ngrijiri de calitate conform cu nevoile si
astept rile pacientului / familiei.
PREG TIREA MATERIALELOR
Registru de intr ri al UPU
a
Planul de �ngrijire / Foaia de observa ie clinica
Materiale si instrumente pentru m surarea func iilor vitale si vegetative si
a
t
pentru examenul fizic: termometru, tensiometru, stetoscop, spatula
lingual , sursa
de lumin , recipient, recipient pentru colectarea urinei.

a
PREG TIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHIC :
Oferi i pacientului / familiei informa ii clare, despre necesitatea intern rii.
tt
a
Ob ine i consim ta
m�ntul informat de la pacient / familie.
t
t
b) FIZIC :
A
t
st rii de s n tate, a
Aseza i pacientul �n pozi ie confortabil t

a
adaptat a
a
a
Asigura i intimitatea pacientului.
t
Intruduce i-v a
cu numele si stabili i o rela ie terapeutic t
a
t
ta
nurs -pacient
Observa i si nota i starea fizic , emo ional a
t
a
si intelectual a
t
t
a pacientului.
Observa i dizabilit at
ile sau limit rile fizice sau / si psihice.
t
a
Evalua i gradul de confort sau disconfort al pacientului.
M sura i greutatea si �n l imea pacientului.
at
at
Aprecia i semnele vitale si ob ine i o mostr t
t
a
de urin .
t
a
Face i inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica
serviciului medical.
Efectua i anamnez a
si o apreciere nursing cat mai complet a
t
a pacientului.
Identifica i problemele, nevoile si astept rile pacientului legate de internare.
t
a
Explica i pacientului / familiei, regulamentul si rutinele spitalului -orarul
t
meselor si al vizitelor.
Informa i pacientul despre procedurile sau interven iile nefamiliare.
t
t
Completa i planul de �ngrijire a pacientului cu informa iile ob inute : data /
t
tt
ora, nume si pronume, v�rst , starea la internare, valorile func iilor vitale,
a
t
orientarea �n timp si �n spa iu, m surile aplicate la UPU, prelev rile de produse
ta
a
biopatologice, numele medicului care a f cut internarea.
Rezultate asteptate/dorite:
-Pacientul se simte binevenit, relaxat si are �ncredere �n echipa medical .
a
-Culegerea de date este completat a
�n primele 24 ore sau chiar mai pu in de la
internare.
-Familia se simte confortabil �ntruc�t pacientul este �n siguranta.
Rezultate nodurile / Ce face i
t
Pacientul are un nivel �nalt de anxietate sau dezorientare care-i ameninta
siguran a.
t
-Comunica i cu pacientul
-Asigura i condi ii optime de confort
t
t
Pacientul sau alt a
persoan a
semnificativ a
este incapabil a
sa
furnizeze informa ii
despre istoricul st rii de s n tate.
a
aa
-Pune i �ntreb ri scurte, accesibile
t
a
-Cerceta i documentele vechi �n caz de reinternare
t
-Pacientul refuz a
internarea exprim�ndu-si dorin a de a p r si UPU �n ciuda a
t
a
recomand rilor medicale
a
-Consemna i refuzul pacientului �n documentele medicale sub semn tura
a
t
FISA Nr. 1.2.
TRANSFERUL PACIENTULUI
Stabilirea condi iilor optime pentru transfer
t
Asigurarea securitatii pacientului �n perioada transferului.
Biletul de transfer, semnat si parafat de medic.
F.O. a pacientului, dac a

este cazul.
Foaia de eviden ta
si miscare zilnic a
a sec iei.
t
Efectele pacientului.
Alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost inventariate (acolo unde este
cazul).
a) PSIHIC :
Anun a i pacientul/familia despre necesitatea transferului si unitatea/sec ia de
tt
t
transfer.
Ob ine i consim ta
m�ntul informat al pacientului/familia
t
t
b) FIZIC :
A
Evalua i starea fizic a
si asigura i mijlocul de transport adecvat pentru
t
t
transferul �n siguran ta
al pacientului.
EFECTUAREA PROCEDURII
Ob ine i recomandarea medicului.
t
t
Comunica i cu unitatea/sec ia de transfer pentru a stabili perioada optim a
de
t
t
transfer.
Informa i si discuta i cu pacientul/familia condi iile apropiatului transfer.
tt
t
Preg ti i lucrurile care-i apar in pacientului, biletul de transfer sau/si F.O.
at
t
Preg ti i mijlocul de transfer adecvat fotoliu rulant, brancarda sau c ruciorul
at
a
rulant.
Acoperi i pacientul pentru a-l proteja de curen ii de aer, de frig si a evita
t
t
expunerea pe durata transportului.

�nso i i personal pacientul p�n t
a
la sec ia sau unitatea de transfer. t
Prezenta i-l personalului de �ngrijire c�nd ajunge i �n sec ia/unitatea �n care s
t
tt
a transferat.
Prezenta i asistentei-sefe dosarul pacientului sau/si biletul de transfer.
Nota i numele medicului c�nd transferul pacientului s-a realizat.
Scoate i pacientul din eviden ele sec iei
t
tt
EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII
-Pacientul/familia accept a
transferul dup a
ce primeste informa ii clare,
accesibile.
-Pacientul este transferai �n condi ii de siguran ta
.
-Pacientul este mul umit de modul de organizare si desf surare, a transferului
t
a
Rezultate nedorite / Ce face i
t
-Pacientul/familia refuz a
transferul,
-Consemna i refuzul pacientului/familiei �n foaia de observa ie, sub
t
t
semn tura
a
-Pacientul este nemul umit de modul de organizare / desf surare a transferului.
t
a
-Discuta i cu pacientul si explica i-i condi iile de realizare a
t
tt
transferului
-Pacientul se simte amenin at si �n nesiguran ta
�n sec ia/unitatea �n care a fost
t
t
transferat
-Comunica i bl�nd cu pacientul
t
-Asigura i-i un climat de �ncredere si siguranta
FISA Nr. 1.3.

EXTERNAREA PACIENTULUI
Stabilirea condi iilor adecvate st rii pacientului la externare.
t
a
Asigurarea securitatii pacientului �n timpul extern rii.
Registrul de iesiri al sec iei.

t
Foaia de eviden ta
zilnic a
si miscare a sec iei.
Biletul de externare semnat si parafat de medic.

Re eta medical , dac a
e cazul.
t
a
Efectele pacientului si celelalte bunuri de valoare inventariate (acolo unde este

cazul),
a) PSIHIC :
Anun a i pacientul / familia cu cel pu in 12 ore �nainte de externare.
tt
t
Identifica i impactul emo ional si psiho-social pe care externarea �l are asupra
t
t
pacientului sau / si familiei.

b) FIZIC :
A
Evalua i starea fizic a
la externare si asigura i mijlocul de transport adecvat
t
t
acestuia.
t
e cazul), activitatea fizic ,
Oferi i indica ii legate de: firele de sutur t

a
(dac a
a
indica ii, control
Revede i detaliile extern rii �mpreun a
cu pacientul / familia
t
a
Asista i pacientul la igien , �mbr care.
t
aa
Revede i instruc iunile si r spunsurile la �ntreb rile legate de medica ie,
ttaa
t
�ngrijirea fizic , satisfacerea nevoilor.
a
Determina i disabilit at
ile si limit rile care vor continua dup a
t
a
externare.
Identifica i punctele forte ale pacientului.
t
Face i un inventar al nevoilor de �ngrijire si asisten ta
medical a
t
la domiciliu si
lua i leg tura cu o funda ie de �ngrijiri la domiciliu dac t
a
este necesar.
t
a
Organiza i transportul pacientului, la nevoie.
t
Lua i-v a
la revedere de la pacient / familie.
Scoate i pacientul din eviden ele sec iei.
t
tt
-Pacientul este mul umit de �ngrijirea primit .
t
a
-Starea fizic a
si psihic a
la externare este bun a
fiind o premis a
a reintegr rii
socio-profesionale.
-Pacientul / familia au informa ii clare, precise despre �ngrijirile ulterioare
t
la domiciliu si despre necesitatea prezent rii la control �n perioada planificata
sau �n caz de complica ii
t
-Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales dac a
este singur
si are nevoie de �ngrijire la domiciliu.
-Lua i leg tura cu o funda ie de �ngrijiri la domiciliu
ta
t
-Familia / apar in torii sunt incapabili s a
�ngrijeasc a
t
a
pacientul la domiciliu.
-Pune i-i �n leg tur a
a
cu o funda ie de �ngrijiri la domiciliu
t
t
-Pacientul / familia refuz a
externarea.
-Consemna i �n foaia de observa ie refuzul pacientului/familiei sub
t
t
semn tura
CAPITOLUL II
IGIENA SI CONFORTUL PACIENTULUI
FISANr.2.1.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOCUPAT -f r a
pacient
OBIECTIVUL PROCEDURII
Asigurarea condi iilor de igien t
a
si de confort.
C rucior pentru lenjerie
a
M nusi de unic a
folosin ta
Cearsaf de pat
Cearsaf de p tur /plic
a
a
Fa a de perna
t
P tura
Aleza, musama (material impermeabil)

Dou a
scaune cu speteaz a
EFECTUAREA PROCEDURII (particip a
dou a
persoane)
Verifica i materialele alese
Transporta i materialele �n salon
t
�ndep rta i noptiera de l�ng a
pat
a
t
Aseza i cele dou a
scaune cu sp tar, spate �n spate l�ng a
t
a
patul pacientului,
lateral, �n partea dreapt a
spre capul patului
Pune i sacul pentru lenjeria murdar a
�n partea opus a
t
a patului, la picioare
Aseza i materialele preg tite pe cele dou a
a
scaune astfel: p tura si cearsaful de
t
a
p tur a
pliate �n armonica; musamaua si aleza rulate din dou a
a
t
a
la
a
p r i egale p�n
mijloc; cearsaful de pat rulat la fel; fa a de pern .
t
a
�ndep rta i lenjeria murdar a
t
a
si introduce i-o �n sacul special preg tit
t
a
Sp la i-v t
a
pe m�ini, �mbr ca i m nusi a
a
at
Pune i cearsaful de pat peste saltea la mijloc
t
�ntinde i cu o m�n t
a
o parte a cearsafului spre cap, iar cu cealalt a
spre picioare
(partea opus )
a
Introduce i cearsaful ad�nc sub saltea la capetele patului si cu m�na de l�ng a
pat
t
prinde i partea liber a
a cearsafului la o distan ta
de col t
egal a
t
cu lungimea
marginilor care at�rn a
si ridica i-o �n sus l�ng a
t
(pat) saltea
Introduce i sub saltea partea din triunghiul format care o dep seste, apoi l sa i
t
aat
�n jos partea ridicat a
si introduce i sub saltea restul triunghiului �mpreun a
t
cu
partea lateral a
a cearsafului realiz�nd un plic
Proceda i la fel si pentru celelalte col uri
t
t
Aseza i musamaua si aleza la mijlocul patului si derula i-le ca pe cearsaful de
t
t
pat
Introduce i musamaua si aleza ad�nc sub saltea pe p r ile laterale ale patului
t
at
Intinde i cearsaful plic �n lungimea patului si peste el p tura
t
a
Introduce i p tura �n cearsaf si fixa i col urile
ta
tt
Fixa i cearsaful si p tura la picioarele patului introduc�ndu-le sub saltea
t
a
Efectua i pliul de confort (cu o m�n t
a
deasupra patului iar cu cealalt a
dedesubt,
trage i spre picioare si forma i aceast t
a
cut )
t
a
Aranja i col urile de la cap tul distal al patului sub form a
a
de plic
t
t
Introduce i p tura si cearsaful pe p r ile laterale ale patului
ta
at
Pune i la capul patului perna �nf sata
a
t
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA
Reaseza i noptiera la locul ei de l�ng a
pat
t
Pune i cele dou a
scaune la loc
Scoate i sacul cu rufe murdare din salon
Aerisi i salonul
�ndep rta i m nusile
a
t
a
Sp la i-v a
pe m�ini
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-procedura �n fisa de proceduri si �n dosarul/planul de �ngrijire

-data si ora
FISA Nr. 2.2.
SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IMOBILIZAT - cu pacientul �n
poz ie sez�nd a
si �n decubit
t
Asigurarea condi iilor de igien t
a
si confort
Evitarea complica iilor la pacientul imobilizat
C rucior pentru lenjerie
Cearsaf plic
Cearsaf de pat
Fa ta
de pern a
Aleza, musama (material impermeabil)
�nveliloare de flanel a
sau o p tur a
a
moale
Dou a
scaune cu sp tar
a
M nusi de unic a
folosin ta
Sac pentru rufe murdare

PREG TIREA PACIENTULUI
A
a) PSIHICA
Informa i pacientul si asigura i-l de inofensivitatea procedurii
t
t
Explica i pacientului modul de desf surare a procedurii si contribu ia sa la
ta
t
realizarea acesteia Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
Verifica i dac a
s-a m surat temperatura si pulsul
t
a
Schimba i lenjeria dup a
efectuarea toaletei
Alege i metoda de schimbare �n func ie de pozi ia �n care poate fi asezat
t
tt
pacientul si de limitele sale de mobilizare

EFECTUAREA PROCEDURII (particip a
dou a
persoane)
A. La pacientul care se poate ridica �n pozi ie sezand a

(se foloseste schimbarea
t
�n latime)
-Aduce i materialele �n salon
t
-�ndep rta i noptiera de l�ng a
t
a
pat
-Aseza i cele dou a
scaune spate �n spate
t
-Preg ti i materialele astfel:
a
t
t
ime) si aseza i-l pe
-Rula i cearsaful de pat pe dimensiunea mic a

(�n l at
t
sp tarele scaunelor; dac a
pacientul necesit a
alez a
si musama rula i-le �mpreun a
a
t
cu
cearsaful
-�ndep rta i p tura si l sa i pacientul acoperit cu cearsaful sau �nlocui i
ata
at
t
cu o p tur a
moale
-Introduce i p tura �n cearsaful plic si �mpacheta i �n armonic t

a
t
a
�n trei la
�nceput pe l at
ime si apoi �nc a
o dat a
reduc�nd cele dou a
dimensiuni (lungime,
latime) la o treime, aseza i pe scaun
t
-Fa a de perna
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusi
at
ata
-Degaja i cearsaful murdar de sub saltea

t
-Acoperi i pacientul si ridica i-l �n pozi ie sez�ndt
t
a
t
-Ruga i persoana care v a
ajut sa
sprijine pacientul
t
a
-�ndep rta i perna si rula i cearsaful murdar p�n t
a
aproape de pacient
a
t
-Pozi iona i echidistant cearsaful curat la cap tul patului si pe suprafa a
tt
at
acestuia pentru a putea fi fixat sub saltea

-Derula i cearsaful curat p�n t
a
aproape de cel murdar
-Schimba i fa a de pern t
a
si aseza i perna pe pat
t
t
t
se ridice pu in
-Culca i pacientul �n decubil dorsal si ruga i-l dac t

a
poate s a
t
pentru a continua schimbarea
-Introduce i m�na dinspre capul pacientului sub regiunea fesier a
si ridica i �n
t
t
acelasi timp cu ajutorul
-Cu cealalt a
m�n at
a
si
rula i spre picioarele pacientului lenjeria murdar

�ntinde i cearsaful curat
-Ridica i �n acelasi mod picioarele si continua i rularea si respectiv derularea
t
t
-Introduce i cearsaful murdar �n sac
-�ntinde i bine cearsaful de pat, eventual musamaua si aleza si fixa i sub saltea
t
t
B. La pacientul care nu se poate ridica

(se foloseste schimbarea �n lungime)
-Rula i cearsaful de pat �ntr-o singur a
direc ie, pe dimensiunea mare (lungime)
t
t
-Aseza i materialele pe scaune ca si �n cazul precedent
at
ata
-�ndep rta i cearsaful murdar de sub saltea

a
t
-�ntoarce i pacientul �n decubit lateral sprijinindu-l sub axil , sub umeri si la
t
a
nivelul genunchilor
-Trage i perna spre marginea patului si aseza i-o sub capul acestuia
t
t
ajut sa
sprijine pacientul sus ine i-l am�ndou a
ta
tt
t
pacient si derula i cearsaful curat av�nd
-Rula i cearsaful murdar p�n a

l�ng a
t
grij a
sa
fie bine pozi ionat pentru a putea fi fixat la capete si pe laturi
t
-Aduce i pacientul �n decubit dorsal apoi �n decubit lateral pe partea opusa
t
sprijinind capul pe antebrat
-Trage i perna sub capul pacientului
-Continua i rularea cearsafului murdar si derularea celui curat
t
-Aduce i pacientul �n decubit dorsal
-�ntinde i bine cearsaful curat si fixa i la capete si pe margini execut�nd
t
t
col ul
-Schimba i fa a de perna
t
t
Schimbarea cearsafului plic �n ambele situa ii
t
-Aseza i cearsaful cu p tura deasupra pacientului �nc�t marginea liber a
de desubt
t
a
sa
fie sub b rbia bolnavului, iar cea de deasupra s a
a
spre picioarele
a
fie orientat
pacientului
t
marginea cearsafului sub b rbia
-Ruga i pacientul sau o alt a

persoan a
sa
tin a
a
acestuia . -Aseza i-v t
a
de o parte a patului, iar ajutorul de cealalt a
-Prinde i cu m�na dinspre capul pacientului col ul liber al cearsafului curat,
t
t
iar cu cealalt a
pe cel al cearsafului murdar
-Cu o miscare rapid , sincronizat , �ntinde i cearsaful curat �mpreun a
t
a
cu p tura
a
a
si/sau �nvelitoarea si �ndep rta i-l pe cel murdar
a
t
t
-Verifica i dac a
cearsaful de pat si lenjeria de corp sunt bine �ntinse
Efectua i pliul de confort la picioarele pacientului si eventual fixa i sub

t
t
saltea, s a
nu alunece
�NGRIJIREA PACIENTULUI
t
de afec iunea si
-Aseza i pacientul �n pozi ie comod t

a
sau �n cea recomandat a
t
starea sa
-Observa i confortul si m sura i func iile vitale
t
att
-�ndep rta i �nvelitoarea si acoperi i pacientul cu p tura

at
ta
-�ndep rta i sacul cu rufe murdare
a
t
-Reaseza i noptiera la locul ei deasemenea cele dou a
scaune
t
-�ndep rta i m nusile, sp la i-v a
a
t
a
m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i data, ora si metoda folosita
-Descrie i reac ia pacientului si starea sa

t
t
-Consemna i orice manifestare care ar putea schimba ceva �n planul de �ngrijire

t
Rezultate dorite
-Schimbarea s-a f cut �n condi ii bune

a
t
-Pacientul are o stare de confort

Rezultate nedorite / Ce facefi
-Pacientul acuz a
oboseal , dureri
a
-Lucra i bl�nd, l sa i pacientului timp de odihna
t
a
t
-Pacientul refuz a
schimbarea:
-Discuta i �nc a
o dat a
t
cu pacientul
-Apela i la apar in tori daca este cazul
t
ta
FISA Nr. 2.3.

SCHIMBAREA ALEZEI
OBIECTIV
-Asigurarea condi iilor de igien , de confort si sigurana
ta

A
-Aleza curata
-Sac pentru lenjerie murdara
-Alcool
-Talc
-M nusi de unic a
folosin ta
a

A
PSIHICA
-Informa i, �ncuraja i si sus ine i moral pacientul

t
ttt
-Explica i scopul procedurii, efectele acesteia
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
FIZICA
-Aseza i pacientul �n pozi ia potrivit t

a
�n func ie de starea sa
t
t
a) Schimbarea alezei la pacientul care se poate ajuta
-Rula i aleza curat a
�n la ime
t
t
-Ridica i p tura asez�nd-o �n triunghi de o parte
t
a
-Rula i aleza murdara
-�ntinde i cearsaful si materialul impermeabil
t
-Derula i aleza curat a
fix�nd-o sub saltea
t
-Trece i de partea opus a
a patului
t
-Cere i pacientului s -si ridice trunchiul �n arc dac t
a
a
poate sau sus ine i
t
t
regiunea lombar a
a pacientului cu m�na dinspre cap
-Trage i aleza murdar a
introduc�nd-o �n sacul de rufe murdare
t
-Derula i rapid restul alezei curate si fixa i-o sub saltea de partea cealalt a
a
t
t
patului
-Rearanja i patul pun�nd totul �n ordine
b) Schimbarea alezei la pacientul care nu se poate ajuta

-Proceda i ca �n cazul schimb rii cearsafului de pat �n lungime ( FISA nr. 2.2.)
t
a
-Controla i starea regiunii sacrale, se maseaz a
cu alcool si se pudreaz a
t
cu talc
c) Schimbarea alezei �mpreuna
cu materialul impermeabil
-Proceda i ca �n cazul schimb rii lenjeriei de pat cu pacientul �n decubit
t
a
lateral
-Preg ti i aleza si musamaua rul�ndu-le �mpreun t
a
�n la ime
a
t
-Introduce i lenjeria murdar t
a
�n sacul special
-Efectua i pliul de confort la picioarele pacientului (acesta da lejeritate
t
misc rilor pacientului far a
s a
a
a
se dezveleasc )
-Introduce i p tura si cearsaful de jur �mprejurul patului
t
a
-Aseza i pacientul �n pozi ie comodt
a
-Observa i faciesul pacientului si m sura i pulsul
t
at
-�ntreba i pacientul dac t
a
este obosit sau dac a
are dureri
NOTAREA PROCEDURII:
Nota i:
-Procedura �n planul de �ngrijire si �n fisa de proceduri

-Numele si prenume persoanei care a efectuat procedura
-Data si ora, eventuale constat ri privind starea tegumentelor, controlul
a
sfincterelor
-Colecta i lenjeria murdar a
�n cos
-Reaseza i noptiera si scaunele la locul lor
t
-Scoate i sacul cu lenjerie murdar a
din salon
t
-Aerisi i salonul
-�ndep rta i m nusile
a
t
a
-Spala i-v a
pe m�ini
t
Rezultate dorite
-Procedura si-a atins scopul

-Pacientului i s-a asigurat confortul necesar
-Pacientul este destins cu facies relaxat, comportament adecvat, sim indu-se �n
t
siguranta
Rezultate nedorite / ce face i
t
-Pacient nemul umit, mor c nos, prezint a
a
a
disconfort din cauza agita iei, s-au
t
t
format cute care-l deranjeaza
-Rezerva i mai mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul
t
-Verifica i cu grij a
lenjeria s a
t
fie bine �ntins a
-Pacientul refuz a
sa
i se schimbe aleza
-Apela i la nevoie la o persoan a
semnificativ a
pentru bolnav, care s a
va
t
ajute s a
stabili i rela ii de colaborare.
t
t
FISA Nr.2.4.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP �N CAZUL PACIENTULUI IMOBILIZAT -I
-Schimbarea pijamalei-
-Men inerea st rii de igien a
si confort
t
a
-Prevenirea escarelor de decubit

-Cresterea demnitlii pacientatii
-P strarea identit at
ii
a
A
-Pijama �nc lzita
a
-Cuvertura
-Pudr a
de talc
-Sac pentru lenjeria murdara
-M nusi de unic a
folosin ta
a

A
a) PSIHICA
-Informa i pacientul si explicai i-i necesitatea procedurii
t
t
-Explica i pacientului cum poate participa la procedura
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Asigura i intimitatea si respecta i pudoarea
t
t
-�ntreba i pacientul dac a
are nevoie de plosc a
t
a
sau urinar inainte de procedur
-Aseza i lenjeria curat a

pe un scaun �n apropierea patului
t
-Ob ine i informa ii despre posibilit t
at
ile de mobilizare a pacientului
t
t
-Aprecia i resursele fizice ale pacientului

t
-Explica i-i procedura

t
-Plia i p tura la picioarele pacientului

t
a
-�nveli i pacientul cu un pled �nc lzit
t
a
-Sp la i-v a
t
a
m�inile, �mbrica i m nusi de cauciuc
t
a
a) Dezbr carea si �mbrac rea bluzei la pacientul care se poate ridica �n pozi ie
aa
t
sez�nda
-Descheia i nasturii pijamalei
t
-Ridica i pacientul �n pozi ie sez�ndt
a
t
-Rula i pijamaua de la spate spre ceaf a
si trece i-o peste cap rug�nd pacientul
t
t
sa
flecteze capul
-Rula i fiecare m�nec a

si �mbr ca i pe r�nd bra ele t
t
at
-Scoate i m�inile �n afara m�necilor

t
-Ridica i bluza pe spatele bolnavului si �mbraca i umerii

t
t
-Fric iona i usor spatele pacientului

t
t
-�ncheia i nasturii
t
b) Dezbr carea si �mbr carea bluzei la pacientul care nu se poate ridica

a
a
-Descheia i nasturii
t
-�ntoarce i pacientul �n decubit lateral si dezbr ca i bra ul eliberat
t
att
-�ntoarce i pacientul �n decubit lateral invers si dezbr ca i cel lalt braa
t
a
t
t
�ndep rt�nd bluza

a
-Men ine i pacientul �n decubit lateral

t
t
-Rula i m�neca si �mbr ca i bra ul liber

t
att
-�ntoarce i cu bl�nde e pacientul �n decubit lateral invers si �mbr ca i celalalt

tt
at
bra t
intinz�nd bluza pe spate
-Aduce i pacientul �n decubit dorsal
t
c) �ndep rtarea si �mbr carea pantalonilor
a
a
-Ridica i regiunea lombosacrat a
a pacientului si trage i cu grij a
t
t
pantalonii spre
picioare
-Aseza i pacientul pe pat
t
-Ridica i usor membrele inferioare si continua i dezbr carea
t
ta
-Pune i pantalonii murdari �n sac

t
-Observa i aspectul membrelor inferioare
t
ajut sa
ridice membrele inferioare ale pacientului
t
a
-�mbr ca i pe r�nd fiecare membru si trage i pantalonii p�n t
a
aproape de sezut
a
t
-Cobor� i si aseza i pe pat membrele inferioare
t
t
-Ridica i regiunea fesier a
si trage i �n sus pantalonii
t
t
-Verifica i dac a
cearsaful e bine �ntins
t
a
t
-Observa i faciesul, m sura i pulsul
t
at
-Reface i patul si �nveli i pacientul cu p turt
a
a
t
-Verifica i dac a
pacientul se simte bine
-�ndep rta i sacul cu lenjerie murdart

a
a
-�ndep rta i �nvelitoarea
a
t
-�ndep rta i m nusile si spala i-v a
t
a
m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i �n fisa/planul de �ngrijiri:
-procedura, data, ora

-orice observa ie legata de starea si reac ia pacientului
t
t
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate asteptate
-Schimbarea s-a f cut f r a
incidente
a
a
-Pacientul exprim a
starea de confort, nu are dureri
-Nu se observ a
modific ri la nivelul tegumentelor
a
Rezultate nedorite / Ce faceri
-Pacientul prezint a
eritem la nivelul punctelor de sprijin
-aplica i pudra de talc
t
-schimba i pozi ia pacientului
t
t
-Pacientul reclam a
manevre brutale si oboseal , dureri
-linisti i pacientul, r m�ne i o vreme l nga el
t
ata
-administra i un calmant dac medicul recomand a
t
a
-Lenjeria nu este bine �ntins , pacientul acuz a
jen
a
a
-se reaseaz a
patul dup a
schimbarea lenjeriei, se �ntind bine cearseafurile
FISA Nr. 2.5.

SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP �N CAZUL BOLNAVULUI IMOBILIZAT -II-
Schimbarea c m sii de noapte
a
a
-Men inerea st rii de igiena si confort
t
a
-Prevenirea escarelor de decubit

-Cresterea demnitatii pacientului
-P strarea identit at
ii
a
A
-C masa de noapte �nc lzita
a
a
-Cuvertura
-Pudra de talc
-M nusi de unic a
folosin ta
a

A
a) PSIHICA
-Informa i pacientul si explica i-i necesitatea procedurii
t
t
-Explica i pacientului cum poate participa la procedura
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Asigura i intimitatea si respecta i pudoarea
t
t
are nevoie de plosc a
t
a
sau urinar �nainte de procedur
-Aseza i lenjeria curat a

pe un scaun �n apropierea patului
t
-Ob ine i informa ii despre posibilit t
at
ile de mobilizare a pacientului
t
t
-Aprecia i resursele fizice ale pacientului

t
-Explica i procedura
t
-Plia i p tura la picioarele pacientului
t
a
-�nveli i pacientul cu o cuvertur a
�nc lzit a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
A. La bolnavul care se poate ridica �n pozi ie sez�nda
t
a) Dezbr carea c m sii
a
aa
-Ridica i sezutul pacientului si trage i �n sus c masa
t
ta
-Ridica i apoi pacientul �n pozi ie sez�nd a
dac a
t
t
este posibil
-Rula i c masa p�n t
a
a
la ceaf a
si trece i c masa peste cap
t
a
-Scoate i m�necile prin cobor�rea bra elor
t
t
-Introduce i c masa murdar a
�n sacul de rufe
t
a
-Observa i punctele de sprijin
-Pudra i cu talc
t
b) �mbr carea c m sii
a
aa
-Rula i c masa curat a
a
de la poale c tre guler
t
a
-Rula i pe r�nd fiecare m�nec si �mbr ca i bra ele a
t
t
t
a
-Trece i c masa curat a
si cald deasupra capului l s�nd-o s a
a
alunece p�n a
ta
a
l�ng a
sezut
-Ridica i sezutul si �ntinde i bine c masa
t
ta
-�ntindeti si fixa i bine cearsaful de pat
B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se face de c tre doua persoane:

a
a) Dezbr carea c m sii
a
aa
-Ridica i sezutul introduc�nd m�inile sub regiunea fesier a
si trage i c�t mai
t
t
mult c masa spre regiunea lombara
a
-�ntoarce i pacientul cu bl�nde e �n decubit lateral si str�nge i c masa p�n t
a
a
la
t
t
axila
-Readuce i pacientul �n decubit dorsal, apoi decubit lateral de partea opus a
si
str�nge i c masa
t
a
-Readuce i pacientul �n decubit dorsal, ridica i usor umerii si trage i c masa
t
tta
peste cap
-Dezbr ca i bra ele
at
t
-�ntroduce i c masa murdar a
�n sac
t
a
b) �mbr carea c m sii
a
aa
-Rula i c masa de la poale spre guler
t
a
-Rula i pe r�nd fiecare m�nec si �mbr ca i bra ele a
t
t
t
a
-Ridica i capul si umerii pacientului si trece i c masa peste cap
t
ta
-�ntoarce i cu bl�nde e pacientul �n decubit lateral si �ntinde i c masa
tt
ta
-Readuce i pacientul �n decubit dorsal si apoi decubit lateral de partea opus a
si
proceda i la fel
-Aseza i pacientul �n decubit dorsal, ridica i si �ntinde i bine c masa si
t
tta
�ncheia i nasturii
-�ntinde i si fixa i bine cearsaful de pat
t
t
-Aseza i pacientul �n pozi ie comod a
(sau recomandat a
t
t
de medic)
-Observa i faciesul pacientului, m sura i pulsul
t
at
-�ntreba i pacientul dac t
a
este obosit sau dac a
are dureri
-�ndep rta i �nvelitoarea si acoperi i pacientul cu p tura
at
ta
-�ndep rta i sacul cu lenjerie murdart
a
a
-�ndep rta i m nusile si spala i-v a
t
a
m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-procedura, data, ora

-orice observa ie legat a
de starea si reac ia pacientului
t
t
Rezultate asteptate
-Schimbarea s-a f cut f r a
incidente
a
a
-Pacientul exprim a
starea de confort, nu are dureri
-Nu se observ a
modific ri la nivelul tegumentelor
t
eritem la nivelul punctelor de sprijin
-aplica i pudr a
de talc
-schimba i pozi ia pacientului
t
t
-Pacientul reclam a
manevre brutale si oboseal , dureri
-linisti i pacientul, r m�ne i o vreme lunga el
t
at
-administra i un calmant dac medicul recomand a
t
a
-Lenjena nu este bine �ntins , pacientul acuz a
jen a
a
-se reaseaz a
patul dup a
schimbarea lenjeriei, se �ntind bine cearsafurile
Observa ii:
t
-dac a
bolnavul este inconstient, folosi i o bluz a
de pijama care s a
nu
t
ajung a
sub regiunea fesier a
a acestuia
-dup a
schimbarea lenjeriei de corp aplica i pe pat alez a
t
si musama
FISA Nr. 2.6.1.
TOALETA PACIENTULUI IMOBILIZAT
BAIA PAR IAL A
LA PAT
-Men inerea pielii �n stare de cur at
enie
-Prevenirea apari iei leziunilor cutanate
t
-Asigurarea st rii de igien a
si confort a pacientului prin sp larea �ntregului
a
a
corp pe regiuni,
descoperind progresiv numai partea care se va sp la
-Paravan
-Sort de unic a
folosin ta
pentru nurs /e
a
-Mas a
mobil a
pentru materiale, acoperit a
cu un c�mp
-Trei prosoape de culori diferite

-M nusi de baie de culori diferite (fa ta
, trunchi si membre, organe genitale)
a
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-S pun neutru si sapuniera
-Perii de unghii
-Foarfece pentru unghii / pil a
de unghii
-Perie de din i / past a
de din i
t
t
-Pahar pentru sp lat pe din i
a
t
-Pahar cu solu ie antiseptic pentru gargar a
t
a
-Lighean/bazin cu ap a
cald a
/ termometru de baie
-Plosc a
(bazinet), g leata pentru ap a
a
murdar a
-Musama, aleza
-Cuvertur a
de flanel a
/un cearsaf
-Alcool mentolat
-Pudr a
de talc
-Deodorant
-Pijamale si lenjerie de pat curate
A
a) PSIHICA
-Informa i si explica i pacientului procedura
t
t
-Stabili i de comun acord cu pacientul ora efectu rii toaletei t
a
tin�nd seama de
orarul mesei, investiga iilor, tratamentului
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat si afla i preferin ele sale �n leg tur t
a
a
tt
t
cu
igiena
b) FIZICA
-Aprecia i starea pacientului pentru a evita o toalet a
prea lung , obositoare
t
a
-Dac a
starea pacientului �i permite �ncuraja i-l s a
t
spele singur, asigur�ndu-i
independen a si ajuta i-l doar la nevoie
t
t
-Asigura i intimitatea pacientului
t
doreste s a
i se serveasc a
urinarul sau plosca
t
-Asigura i-v a
ca
t
temperatura din salon este peste 20�C
-Asigura i-v a
ca
geamurile si usa s a
fie �nchise pe tot timpul procedurii
-Aseza i paravanul �n jurul patului
t
-Umple i bazinul 2/3 cu apa cald t
a
(37�C�38�C), control�nd temperatura apei cu
termometrul de baie
-Aseza i pacientul �n pozi ie decubit dorsal
t
t
-Dezbr ca i si acoperi i cu cearsaf si flanelt
t
a
-Plia i p tura si aseza i-o pe un scaun sau pe pat la picioarele bolnavului
ta
t
-Descoperi i progresiv numai partea care se va spala
t
-�ndep rta i una dintre perne, iar pe cealalt t
a
acoperi i-o cu o musama si
a
t
cearsaf, sau aleza

-Pune i �n fa a bolnavului un prosop pentru a proteja �nvelitoarea
t
t
RESPECTA I ORDINEA �N CARE SE VA EFECTUA TOALETA
FA TA
SI G�T
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
-�mbr ca i prima m nus a
t
a
a
de baie, umeziti-o, si sp la i ochii de la comisura
a
t
intern a
la cea extern ; folosi i par i separate din m nus t
t
a
a
a
pentru fiecare ochi
-Sterge i imediat cu primul prosop
-Sp la i fruntea de la mijloc spre t�mple
a
t
-Sp la i cu misc ri circulare regiunea perioral a
si perinazal a
at
a
-Insista i la urechi �n san urile pavilionului si regiunea retroauriculart
a
t
a
a
si sterge i imediat
-Sp la i cu / f r t
a
a
s pun, limpezi i de c�teva ori cu ap t
a
t
-Sp la i g�tul, limpezi i
at
t
-Usca i prin tamponare cu prosopul
-Schimba i apa si m nusa
t
a
PARTEA ANTERIOARA A TORACELUI

-Sp la i cu misc ri ferme, evit�nd g�dilarea pacientului; insista i la axile
ata
t
-Limpezi i si usca i foarte bine: folosi i deodorant, dac t
a
pacientul doreste
t
t
-Insista i la femei, la pliurile submamare
-Observa i respira ia pacientului si eventuale irita ii ale pielii sau alte
tt
t
modific ri
a
-Acoperi i toracele si membrele superioare
MEMBRELE SUPERIOARE
Muta i musamaua si aleza si intinde i-le sub �ntreg membrul superior, desupra
t
t
�nvelitorii
-Sp la i prin misc ri lungi si bl�nde; �ncepe i de la articula ia pumnului spre
ata
tt
um r, stimul�nd astfel circula ia venoast
a
a
-Limpezi i cu ap a
si sterge i imediat cu al doilea prosop
t
t
-Daca este posibil aseza i m�na pacientului �n bazinul cu ap a
cald , pentru a
t
a
t ia mai usor unghiile sau pentru a le cura a: sp la i m�na pacientului cu s pun
a
tata
insist�nd �n spa iile interdigitale: limpezi i cu ap t
a
si usca i foarte bine.
t
t
-Sp la i celalat membru superior dup a
acelasi principiu
a
t
ABDOMENUL
Dezveli i abdomenul pacientului
t
-Insista i la nivelul pliurilor inghinale, unde datorit a
transpira iei si lipsei
t
t
de igiena a unor persoane pot ap rea foarte usor irita ii ale pielii.
a
t
-Insista i la nivelul ombilicului care la unii pacien i poate fi foarte murdar;
t
t
proceda i astfel:
t
a) �ndep rta i depozitul de murd rie cu ajutorul unui tampon de vat a
t
a
a
�nbibat �n
benzin a
si montat pe un porttampon
b) sp la i ombilicul cu ap t
a
si s pun
a
a
c) usca i foarte bine si unge i regiunea cu vaselint
a
-Acoperi i pacientul cu cearsaful si flanela

t
PARTEA POSTERIOAR A
A TORACELUI SI REGIUNEA SACRAT A
-Aseza i pacientul �n pozi ie de decubit lateral, fiind sus inut de o alt a
nurs a
tt
t
-Muta i musamaua si aleza si �ntindeti-le sub trunchiul pacientului
t
-Sp la i, limpezi i si usca i regiunea
at
tt
-Masa i spatele pacientului cu alcool mentolat; observa i proeminen ele osoase si
t
tt
verifica i starea pielii �n punctele de sprijin
-Aplica i pudra de talc �ntr-un strat foarte sub ire
t
t
-Acoperi i spatele pacientului
t
-Sp la i regiunea anal a
dinspre fa ta
a
evita i
a
t
spre spate, astfel �nc�t s t
contaminarea regiunii perineale; limpezi i si usca i foarte bine regiunea
t
t
-Observa i atent starea pielii �n zonele predispuse apari iei escarelor
t
t
MEMBRELE INFERIOARE
-�nlocui i apa, m nusa de baie si prosopul cu altele curate
t
a
-�ntinde i musamaua si aleza sub jum tatea inferioar a
a pacientului
t
a
-Readuce i pacientul �n decubit dorsal,
-Insista i la nivelul genunchiului, plicii poplitee, �n regiunea tendonului lui
Ahile si a calcaneului
-Sp la i cu ap t
a
si supun prin misc ri bl�nde dinspre glezn a
a
a
spre sold pentru a
stimulacircula ia venoas ;
t
a
ATEN IE! T
NU SE MASEAZ !
A
a
si usca i cu prosopul
-Dup a
fiecare s punire limpezi i bine cu ap t
a
t
-Observa i atent starea pielii �n zonele predispuse apari ie escarelor
t
t
-Sp la i picioarele prin introducerea lor �ntr-un bazin cu ap , asezat pe pat;

at
a
t
irea si t ierea
proteja i patul cu musamaua, aceast a

metod a
usureaz a
cur at
a
unghiilor!
-Pudra i �ntr-un strat foarte sub ire plicile naturale
t
t
-Taia i unghiile
-Acoperi i pacientul cu cearsaful si flanela
t
ORGANELE GENITALE SI REGIUNEA PERIANALA
�ncheie toaleta la pat a pacientului; dac a
starea generala a pacientului �i
permite, acesta se poate sp la singur, �n timp ce asistenta va controla dac a
s-a
efectuat corect
-�nlocui i apa, m nusa de baia si prosopul cu altele curate
t
a
-�mbr ca i m nusa de unic a
folosin ta
at
a
-Aseza i bolnavul �n pozi ie ginecologict
a
t
-Izola i patul cu musama si aleza pe care le introduce i sub regiunea sacratt
a
t
-Introduce i plosca sub pacient
-�mbr ca i m nusa de baie peste m nusa de cauciuc
ata
a
-Sp la i regiunea genital a
dinspre anterior spre posterior, evit�nd regiunea
a
t
anal ; folosi i s pun neutru (neiritant pentru piele si mucoase)
a
ta
-Limpezi i cu ap t
a
curat a
foarte atent pentru �ndep rtarea s punului; se poate
a
a
face cu ajutorul
unui jet de ap a
turnat dintr-o can a
t
a i toate
-Pute i folosi tampoane si o pens a

porttampon, av�nd grij a
sa
cur at
t
pliurile si s a
schimba i des tampoanele pentru a nu transporta germeni dinspre
t
regiunea anal a
spre cea genital a
-�ndep rta i bazinetul de sub pacient si sterge i foarte bine organele genitale
at
t
si regiunea din jur folosind al treilea prosop

�N TIMPUL PROCEDURII EXAMINA I TEGUMENTELE SI OBSERVA I EVENTUALE MODIFIC RI
T
TA
(ROSEATA/ IRITA IE)
-Fric iona i cu alcool mentolat, �n special regiunile predispuse la escare,
t
t
pentru activarea circula iei sanguine
-Schimba i lenjeria de corp si pat si �ntinde i bine p tura pentru a nu jena
t
ta
pacientul
t
este �ntr-o pozi ie de confort fizic si
-Acoperi i pacientul si asigura i-v t

a
ca
t
psihc
-Supraveghea i func iile vitale
t
t
-Dac a
pacientul este purt tor de sonde asigura i-v a
ca
sunt permeabile si bine
a
t
pozi ionate
t
-Str�nge i materialele folosite si lenjeria murdar a
�n recipiente speciale
t
-Curata i materialele �n vederea dezinfec iei si depozit riit
a
t
-�ndep rta i m nusile si sp la i-v a
a
t
a
m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i
-Data si ora efectu rii, numele persoanei care acorda �ngrijirea
-Orice fel de modific ri ale aspectului pielii si informa i medicul
a
t
-M surile de prevenire ale escarelor
-Nivelul de participare al pacientului la efectuarea toaletei

-Eventualele modific ri ale func iilor vitale
a
t
Rezultate dorite
-Observa i reac ia pacientului la efectuarea toaletei
t
t
-Starea de mul umire si de confort a pacientului r spl teste pe deplin munca
t
aa
dumneavoastra
-Pacientul nu prezint a
modific ri ale tegumentelor
Rezultate nedorite / ce face i?
t
-Pacientul acuz a
dureri �n timpul manevrelor
-Lucra i bl�nd, cu misc ri lente si comunica i permanent cu pacientul
ta
t
-Rezerva i-v a
suficient timp pentru a nu apela la manevre gr bite/brutale
t
a
-Consulta i medicul dac a
poate fi administrat un calmant
t
eritem la nivelul punctelor de sprijin fiind predispus la
escare
-Stabili i m suri concrete de prevenire si combatere; a

a escarelor (masaj,
schimbarea pozi iei, pudrarea cu talc, etc.)
t
-Comunica i informa iile semnificative colegelor care asigur a
continuitatea
t
t
�ngrijirilor
iritare la nivelul plicilor
-Evita i transpira ia si umezeala
t
t
-Aplica i unguente recomandate de medic
FISA Nr. 2.6.2.

�NGRIJIREA OCHILOR
OBEECTIVELE PROCEDURII
-Prevenirea infec iilor oculare si �ndepnrtarea secre iilor
t
t
-Men inerea ochiului umezit (corneea expusa la pacien ii comatosi sau paraliza i)
t
tt
-Solu ie de ser fiziologic, solu ie acid boric
t
t
-Solu ie de Vit. A si picurator
-Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de medic

-Tampoane de tifon / comprese sterile
-Pansament steril si band a
adeziv a
nealergic a
-M nusi de unic a
folosin ta
a
A
a) PSIHICA
-Informa i pacientul si explica i necesitatea dac a
acesta este colaborant
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Aseza i pacientul �n decubit cu capul usor �ntors spre ochiul care va fi sp lat
t
a
primul
-Efectua i �ngrijirea �n cadrul toaletei zilnice sau independent
-Sp la i-v t
a
m�inile si �mbr ca i m nusile a
a
at
-�ndeparta i secre iile sau crustele aderente de gene/pleoape prin stergere
t
t
usoar a
de la comisura extern a
spre cea intern a
folosind un tampon steril �mbibat
�n ser fiziologic
-Folosi i un nou tampon steril pentru fiecare stergere p�n a
c�nd ochiul este
t
curat
-Repeta i procedura si pentru celalalt ochi �nclin�nd usor capul
-Instila i lacrimi artificiale sau unguent oftalmic la indica ia medicului
t
t
-Ruga i pacientul s t
a
�nchid a
ochii si apoi aplica i solu ie de Vit. A pe pleoape,
t
t
protej�nd astfel
pielea fragila
-Pentru a men ine ochii umezi i, aplica i un pansament steril �mbibat �n ser
t
tt
fiziologic si fixa ii
t
cu band a
adeziv ; pansamentul se va schimba frecvent
�n cazul pacientului comatos se urmeaz a

aceiasi pasi descrisi mai sus, nursa fiind
cea care va deschide pleoapa pacientului, folosind c�te o compres a

steril a
pentru
fiecare pleoapa
-Instila i �n sacul conjunctival c�te o pic tur a
de vit.A de 2ori/zi
t
a
-Schimba i frecvent pansamentul
-Repeta i �ngrijirea conform orarului stabilit de medic

t
-Colecta i materialele folosite �n recipiente speciale, mai ales dac secre iile t
t
a
sunt purulente
a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Data, ora, solu iile medicamentoase folosite
t
-Aspectul secre iilor, dac a
s-au recoltat probe pentru examenul de laborator
Rezultate asteptate
-Procedura s-a desf surat f r a
a
incidente
-Corneea este umeda
t
-Pacientul este agitat, exist a
risc de lezare a corneei
-Linisti i pacientul si solicita i ajutor
t
t
-Nu v a
apropia i prea mult de ochiul pacientului
t
cruste
-Aplica i comprese umezite, c ldu e si �ndep rta i apoi cu bl�nde e
t
atat
t
FISA Nr.2.6.3.
�NGRIJIREA MUCOASEI NAZALE
-Men inerea permeabilit at
ii c ilor respiratorii superioare si prevenirea
t
a
apari iei leziunilor la pacien ii cu sonda nazofaringian a
sau nazogastric a
t
t
-�ndep rtarea secre iilor si crustelor

a
t

A
-Tav a
medical a
-Tampoane sterile montate pe be isoare
t
-Solu ie steril a
de ser fiziologic
t
-Solu ie de ap a
oxigenat a
t
diluat a
-Tavi ta
renal a
-Manual de unic a
folosin ta
a) PSIHICA
-Informa i pacientul si ruga i-l s a

nu se miste
t
t
-Explica i-i pacientului colaborant cum poate participa la executarea procedurii
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Aseza i pacientul �n decubit dorsal
t
-Ruga i-l s -si �ntoarc a
usor capul �ntr-o parte
t
a
a
m�inile si �mbr ca i m nusile t
-Sp l at
i-v a
aa
-Cur at
a i fiecare fos a
a
cu c�te un tampon steril �mbibat �n ser fiziologic
t
nazal
Dac a
pacientul prezint a
sonda nazofaringian a
sau nazogastric :
� dezlipi i romplastul cu care este fixat a

sonda
t
� retrage i sonda cca 5-6cm

t
� curata i tubul cu un tampon de urmele de romplast

t
� �ndep rta i crustele de pe mucoasa nazal a

cu un tampon umezit �n H2O2;
a
t
reintroduce i sonda gastric ; sonda pentru oxigenoterapie se poate reintroduce �n

t
a
cealalt a
fos a
nazal a
� fixa i sonda
t
-Controla i func ionalitatea sondelor dup a
cur at
t
t
area mucoasei nazale
-Supraveghea i respira ia pacientului
t
t
-Observa i aspectul mucoasei
t
-Str�nge i materialul folosit �n recipiente speciale
-�ndep rta i m�nusile
a
t
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Data si ora, observa iile f cute
t
a
-Ora reintroducerii sondei

Rezultate asteptate
-Procedura s-a desf surat f r a
a
incidente
a
-C ile respiratorii sunt libere, respira ia se face normal
a
t
-Nu sunt leziuni pe mucoasa
Rezultate nedorite / Ce faceti
-Mucoasa nazal a
s�ngereaz a
- Informati medicul pentru a stabili conduita

-Ac iona i conform prescrip iei
tt
t
FISA Nr. 2.6.4.

�NGRIJIREA URECHILOR
-Men inerea st rii de cur at
enie a pavilionului urechii si a conductului auditiv
t
a
extern
-�ndep rtarea depozitelor naturale (cerumen) sau a celor patologice
A
-Tava medicala
-Tampoane montate pe be isoare
t
-Tavi a renala
t
-Ap a
si s pun
-M nusa de baie
-Prosop
A
a) PSIHICA
-Informa i pacientul si explica i necesitatea procedurii
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Aseza i pacientul �n decubit dorsal si ruga i-l s -si �ntoarc a
a
usor capul �ntr-o
t
t
parte
-Curata i conductul auditiv extern cu un tampon uscat execut�nd cu bl�nde et
t
misc ri de rota ie -Cur t
at
a i fiecare ureche cu un tampon separat
a
t
-Sp la i pavilionul urechii cu m nusa de bumbac cu s pun si insista i �n
at
aat
san urile pavilionului si regiunea, retroauriculara
-Observa i eventuale irita ii retroauriculare sau leziunile produse prin
t
t
compresiune la bolnavii imobiliza i
-Limpezi i si usca i bine cu prosopul, conductul si pavilionul urechii
t
t
-Introduce i un tampon de vat t
a
absorbant �n conductul auditiv extern
-Asigura i confortul pacientului
t
-Str�nge i materialul folosit �n recipiente speciale
t
-�ndep rta i-v a
m nusile si sp la i-v a
t
a
at
a
m�inile
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data si ora, observa iile f cute
t
a
Rezultate asteptate
-Pacientul nu acuz a
discomfort
t
-Pacientul acuz a
dureri
secre ii otice
t
-anun a i medicul pentru a solicita un consult de specialitate dac a
este
t
t
cazul
FISA Nr.2.6.5.
�NGRIJIREA CAVITATII BUCALE
-�ndep rtarea pl cii bacteriene
a
a
-Evaluarea st rii de s n tate orala
a
a
a
-Reducerea posibilitatilor de infec ie
t
-�ndep rtarea gustului si mirosului nepl cut al cavit at
ii bucale
a
a
-S a
promoveze confortul pacientului si educarea acestuia c�nd este posibil
A. LA BOLNAVUL CONSTIENT
A
-Periu a personala
-Pasta de din i cu fluor
-Pahar cu apa
-Tavi a renal a
(recipient) pentru apa folosit
t
a
-A a dentara
-Servetele de h�rtie, prosop, musama

-Apa de gur , dac a
e solicitat
a
a
-Tava pentru materiale

A
a) PSIHICA
-Informa i pacientul si explica i necesitatea men inerii igienei cavit t
at
ii bucale
t
t
-Aprecia i resursele fizice ale pacientului pentru a stabili modul de participare
a acestuia, capacitatea de autonomie, starea mintala

-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Aseza i pacientul �n pozi ia adecvata:
t
t
a) Sez�nd si pune i un prosop �n jurul g�tului, dac a
starea permite
t
b) Decubit lateral cu capul usor ridicat si sprijinit pe o pern a
protejat a
cu
prosop
-Aduce i materialele preg tite l�ng a
bolnav
t
a
t
st rii sale
-Ajuta i pacientul s t
a
se aseze �n pozi ie adecvat a
a
-Servi i pacientului periu a cu pasta si paharul cu apt
a
t
-Sus ine i t vi a renal t
t
a
t
a
sub b rbia pacientului sau �n aproprierea fe ei acestuia
a
t
asezat a
pe perna acoperit a
cu musama si prosop
-Sf tui i pacientul s t
a
perie din ii timp de 2-3 minute �n sens vertical, pe
a
t
ambele fe e pentru �ndep rtarea depozitelor sau resturilor de alimente
t
a
-Invita i pacientul s -si cl teasc a
gura cu mult a
ap a
si la sf�rsit cu ap a
t
aa
de
gur a
dac a
doreste
-Oferi i pacientului asezat �n decubit o can a
cu cioc sau cu un tub de suctiune.
B. LA BOLNAVUL INCONSTIENT
A
-Periu a personala
-Pasta de din i cu fluor
-Prosop
-Tampoane pe porttampon
-Deschiz tor de gura
a
-Comprese de tifon sterile

-Apa boricat , glicerin a
boraxat 2%, glicerin a
boraxat a
a
a
cu stamicin
-Spatul a
lingual a
-Tavi ta
renal a
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Vaselin a
pentru buze
-Sering a
pentru aspirarea lichidului
-Lua i �n considerare diagnosticul, tratamentul, dieta

t
-Observa i starea pacientului si aprecia i nevoia de �ngrijire, starea de
t
t
hidratare, aspectul buzelor

-Pacientul fiind necolaborant, �ngrijirea se realizeaz a
de c tre nurs a
a
FIZICA
-Aseza i pacientul �n decubit lateral, cu toracele usor ridicat; dac t
a
nu este
posibil �ntoarce-i capul �ntr-o parte
at
ata
-Aduce i materialele l�ng a
pacient
t
-Proteja i perna cu un prosop si aseza i al turi tavi a renal a
t
a
si o seringa
t
t
pentru aspira ie
t
-�ndep rta i maxilarele cu ajutorul unui deschiz tor de gur t
a
a
si fixa i �ntre
a
t
molarii din spate pentru a men ine gura deschisa
t
-Peria i suprafa a extern a
a din ilor folosind o cantitate mic a
de past a
si ap a
tt
t
-Aspira i cu seringa lichidul pentru a nu ajunge �n c ile respiratorii
t
a
t
ta
riscul de aspirare �n c ile
-Renun a i la past t
a
si periu dac a
exist a
a
respiratorii
t
si tampoane pentru a �ndep rta obrajii si buzele si
-Folosi i o spatul a
lingual a
a
pentru a curati mucoasa bucala
-Cur at
a i suprafa a intern a
t
a
folosind tampoane
t
t
a din ilor si limba, bolta palatin
cu glicerin a
boraxat a
-Observa i mucoasa oral , starea gingiilor si din ilor, limba
ta
t
-Stabili i �ngrijirile ulterioare �n func ie de constatare

t
t
-Unge i buzele cu vaselina
-Asigura i pacientului o pozi ie adecvat a
�n raport cu starea sa general a
t
t
-Asigura i hidratare corespunz toare pentru a preveni uscarea buzelor si mucoasei
t
a
bucale
-�ndep rta i materialele folosite colect�nd �n containere speciale pe cele cu
a
t
poten ial de infec ie
t
t
-Plasa i obiectele bolnavului �n noptiera
a
t
a
-Sp la i m�inile.
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Data, ora, solu iile folosite
-Aspectul mucoasei, existen a eventualelor leziuni, s�ngerarea gingiilor,
mirosul, depozite
Rezultate asteptate
leziuni la nivelul mucoasei bucale
-Nu sunt semne de apari ia candidozei bucale
Rezultate nedorite/ce faceti?
-Aspirarea lichidului �n caile respiratorii

-anun a i medicul.
t
t
-Lezarea mucoasei bucale si din ilor cu deschiz torul sau porttamponul
t
a
-Lucra i cu aten ie, solicita i ajutor la nevoie
tt
t
FISA Nr. 2.6.6.

�NGRIJIREA PROTEZELOR DENTARE
-Men inerea igienei protezei si a cavit at
ii orale
-Pahar mat
-Periuta
-Pasta de din i
t
-M nusi de unic a
folosin ta
Ruga i pacientul constient s -si scoat a
proteza, s a
t
a
o pun a
t
a
o cure e si noaptea s
�ntr-un pahar propriu netransparent
Asigura i intimitatea acestuia dac a
se jeneaz a
a
a
proteza �n prezen a
t
s -si scoat t
altor persoane
�n cazul bolnavului inconstient:
� �mbr ca i m nusi de unic a

folosin ta
at
a
� Prinde i proteza cu o bucat de tifon si �ndep rta i-o cu bl�nde e a

t
t
t
a
� Sp la i proteza cu past a
si periu ta
a
t
� P stra i proteza �ntr-un pahar special, mat

a
t
ta
-cl ti i
� Reda i pacientului proteza c�nd �si recap t t

a
a
starea de constien a
t
proteza �nainte de a o reda
FISA Nr. 2.6.7.
�NGRIJIREA UNGHIILOR
Se face �n cadrul b ii pe regiuni sau separat, dup a
caz pentru:
-�ndep rtarea depozitului subunghial
a
-Evitarea leziunilor prin grataj la pacien i, cu prurit
-Ob inerea unei aparen e �ngrijite a pacientului
t
t
A
-Ap a
si s pun, bazin (lighean)
a
-Periu ta
de unghii
-Forfecu ta
si pil a
de unghii
-Prosop, aleza
-M nusi de unica folosin a
a
t
A
a)PSIHICA
-Informa i pacientul asupra necesit at
ii procedurii
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZICA
-Aseza i pacientul �n pozi ie de decubit dorsal c�t mai comod
t
t
EFECTUAREA PROCEDURII:
-Sp la i-v t
a
m�inile si �mbr ca i m nusile a
a
at
-Introduce i m�na/piciorul pacientului �n bazinul cu ap a
calda si s pun pentru
t
a
cca 5 minute --Aseza i apoi m�na/ piciorul pe un prosop, timp �n care
t
introduce i �n bazin cealalt t
a
m�n a
, respectiv picior
-T ia i cu mare aten ie unghiile, la nivelul degetului, apoi pili i-le;
att
t
a
(alez ) sau un prosop
fragmentele t iate str�nge i-le pe o bucat t

a
de p�nz a
a
EVITA I LEZAREA TESUTURILOR ADIACENTE.
T
RISC DE INFEC II -PANARI II LA DIABETICI.
T
T

-Str�nge i apoi materialul folosit
t
-�ndep rta i-v a
m nusile si sp la i-v a
t
a
at
a
m�inile
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, observa iile f cute
t
a
-Observa ii privind culoarea, eventualele stria iuni, �ngros ri, modific ri de
t
taa
forma
Rezultate asteptate
-Pacientul exprim a
stare de confort
FISA Nr. 2.6.8.

�NGRIJIREA P RULUI
A
FISA Nr. 2.6.8
A. �NGRIJIREA ZILNIC AA
A
A P RULUI PRIN PIEPT NARE
-Men inerea igienei p rului si a st rii de bine a pacientului
t
aa
-Men inerea unui aspect fizic pl cut si p strarea demnit a
at
ii
t
a
-Pieptene si perie personale

-Clame, panglici
-Un prosop sau o aleza
A
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului/pacientei necesitatea men inerii igienei p rului
t
ta
-Evalua i resursele pacientului/pacientei pentru a stabili dac a
�si poate
t
piept na singur/singur a
p rul sau are nevoie de ajutor
a
a
b) FIZIC :
A
-Aseza i pacientul/pacienta �ntr-o pozi ie �n care-i permite starea generalt
a
(sez�nd sau decubit lateral)

-Acoperi i umerii sau perna cu un prosop, o bucat t
a
de p�nz , �n func ie de
a
t
pozi ia pacientului/pacientei
-Servi i pacientul/pacienta cu materialele necesare si ajutati-i s t
a
se pieptene
singuri
-Aseza i pacientul/pacienta �ntr-o pozi ie confortabilt
a
t
-Acoperi i umerii sau perna pacientului/pacientei cu un prosop sau aleza
t
-�mbr ca i m nusi daca pacientul prezint a
a
leziuni la nivelul scalpului
a
t
-Piept na i si peria i p rul scurt, pe r�nd pe fiecare parte
at
ta
-�mp r i i p rul lung sau buclat �n suvi e si piept na i dinspre cap t spre
atta
tat
a
r d cina firului de p r
aa
a
-�mpleti i p rul lung av�nd grij a
sa
nu jeneze pacientul/pacienta c�nd st a
�n
t
a
decubit
-Observa i eventualele leziuni ale scalpului c�t si aspectul p rului
t
a
-Aseza i pacientul �n pozi ie confortabil a
(dac a
t
t
este cazul)
-Reaseza i parul
t
-�ndep rta i materialele folosite si eventualele fire de p r c zute
at
aa
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Nota i �n planul de �ngrijire eventuale leziuni
t
Rezultate asteptate:
-Pacientul exprim a
stare de confort
-Nu prezint a
leziuni sau parazi i
t
parazi i
-efectua i deparazitarea
-Pacientul are urme de s�nge sau alte substan e
* nu t ia i p rul dec�t dac a

a
este absolut necesar; ob ine i consim t
ta
at
t
m�ntul
FISA Nr. 2.6.8.
B. �NGRIJIREA ZILNICA A P RULUI PRIN SP LAREA

A
-Men inerea igienei p rului si a st rii de bine a pacientului
t
aa
-�ndep rtarea excesului de sebum
-Lighean
-G leat a
pentru colectarea apei folosite
a
-Vas cu ap a
cald , termometru de baie
-S pun lichid/sampon
a
-Musama si aleza
-Prosoape
-Usc tor de p r
a
a
-Perie, piept ne
-Paravan
-M nusi de unic a
folosin ta
a
a) PSIHIC :
A
-Informa i pacientul/pacienta si stabili i de comun acord ora sp l rii
t
taa
-Evalua i resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia contribu ia
t
t
acestuia. Ob ine i consim ta
m�ntul.
t
t
b) FIZIC :
-Asigura i pozi ia �n func ie de starea general :
ttt
a
1) sez�nd, pe scaun cu spatele sau cu fa a spre lavoar (sau �n picioare aplecat
deasupra lavoarului
2) sez�nd pe un scaun cu sp tar al turi de care se aseaz a
al 2-lea scaun pe care
a
a
se pune ligheanul
3) decubit dorsal cu toracele usor ridicat si cu salteaua �ndoit a
sub torace
l s�nd somiera liber a
spre cap tul patului
a
a
4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea patului

-Asigura i-v a
ca
t
temperatura din salon este de peste 20�C, geamurile si usa sunt
�nchise
-Asigura i intimitatea izol�nd patul cu un paravan
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusile
at
ata
-Proceda i �n continuare �n func ie de pozi ia aleas t
a
si starea pacientului
t
t
Cu pacientul �n pozi ie sez�nd
-Aseza i pacientul pe un scaun sau �n fa a lavoarului
t
t
Cu pacientul �n pozi ie de decubit
t
-Rula i salteaua si acoperi i cu musama si alez t
t
a
pe care se sprijin a
spatele si
capul pacientului / pacientei.
-Aseza i ligheanul pe partea de somier a
r mas a
a
si introduce i cap tul
t
a
liber t
a
liber al musamalei f cut sul �n g leata pentru a permite scurgerea apei
a
a
-Aseza i pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre margine. Introduce i sub
t
t
capul si umerii pacientului/pacientei musamaua si aleza. Aseza i g leataa
pentru colectarea apei murdare �n vecin tatea patului si introduce i cap tul liber
a
ta
al musamalei f cut sul
a
-Sus ine i cu o m�n a
(dac a
este cazul) capul pacientului, iar cu cealalt a
umezi i
tt
t
si sampona i p rul. Apela i la ajutorul altei persoane (dac t
a
este necesar)
t
a
-Masa i usor pielea capului cu v�rful degetelor si sp la i de 2-3 ori
t
at
-Limpezi i cu mult a
ap a
-Acoperi i p rul cu un prosop cald si sterge i bine
ta
t
-Ajuta i pacientul/pacienta s t
a
se aseze �n pat
-Verifica i dac a
este cazul func iile vitale
t
t
-Evita i curen ii de aer
t
t
-Acoperi i capul pacientului/pacientei dac a
este necesar sau solicit
t
a
-�ndep rta i apa murdar a
si materialele folosite
a
t
-Curata i si dezinfecta i materialele folosite, aseza i-le la locul de p straret
t
a
-�ndep rta i m nusile si sp la i m�inile
ata
at
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Nota i �n planul de �ngrijire data, observa iile f cute
t
ta
Rezultate asteptate
-Pacientul exprim a
stare de confort
-Nu prezint a
leziuni ale scalpului
Rezultate nedorite / Ce face i?
t
leziuni ale scalpului:
-informa i medicul, eventual se va consulta un dermatolog
FISA Nr.2.7.
SCHIMBAREA POZI IEI PACIENTULUI IMOBILIZAT, ADINAMIC
-Prevenirea complica iilor (escare, tromboze, �ncetinirea tranzitului)
-Promovarea st rii de confort
-Perne
-P tura f cut a
sul, suluri din materiale textile
a
a
-Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip

A
-Informa i pacientul asupra necesit t
at
ii schimb rii pozi iei
a
t
-Explica i pacientului importan a schimb rii pozi iei la anumite intervale de
t
tat
timp
Particip a
1 sau 2 persoane, una av�nd rol de coordonator
A.
1. Schimbarea pozi iei din decubit dorsal �n decubit lateral
t
-Identifica i pacientul si evalua i resursele acestuia
t
t
-Aduce i materialele auxiliare l�nga pat
t
-Aseza i-v a
de partea patului spre care �ntoarce i pacientul
t
t
-Ridica i p tura si plia i-o spre partea opusa
t
a
-Prinde i cu m�na dinspre cap um rul pacientului, ridica i-l cu bl�nde e si
t
att
introduce i p tura sub spate (sau un sul) pentru a-l sprijini
t
a
-Sus ine i toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate si cu m�na dinspre
t
t
picioare rota i bazinul si membrele inferioare
-Sprijini i spatele pacientului cu un sul de cearsaf

t
-Flecta i membrul inferior de deasupra si introduce i sub el o perna
t
t
-Acoperi i pacientul cu p tura si anunta i-l c�nd va fi o nou t
a
schimbare
t
a
2. Schimbarea pozi iei din decubit lateral �n decubit dorsal

t
-Aseza i-v a
de partea patului spre care este orientat spatele pacientului si
t
ruga i o persoan a
sa
va
ajute
t
-Prinde i pacientul de sub axil si sprijini i-i capul pe antebra t
t
t
a
-Ruga i ajutorul s a
introduc o m�n a
sub bazinul pacientului ,
t
a
-Sincroniza i-v a
misc rile si executa i o miscare de rota ie aduc�nd pacientul �n t
ta
t
decubit dorsal
-Introduce i sub regiunea lombar si sub genunchi pernu e sub iri sau materiale t
t
t
a
textile �mp turite pentru a respecta curbura fiziologic a
a coloanei si pentru a
evita hiperextensia membrelor

-�ntinde i lenjeria de corp si de pat
-Acoperi i pacientul
-Anun a i ora urm toarei schimb ri
tta
a
B.
1. Schimbarea pozi iei din decubit dorsal �n pozi ie sez�nd
t
t
a) de c tre o singur a
persoan
a
a
-�ndoi i/plia i p tura si dezveli i pacientul p�n a
t
a
la mijloc
t
t
-Aseza i-v a
fa ta
�n fa ta
cu pacientul, rug�ndu-l s a
�ntoarc a
pu in capul �ntr-o
t
t
parte
-Prinde i cu o m�n a
regiunea axilar a
t
-�mbr at
isa i cu cealalt a
a
spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebra t
t
m�n
-Ruga i pacientul care are resurse fizice s a
va
prind a
de umeri, s -si flecteze
t
a
genunchii si s a
se sprijine pe t lpi
-Comanda i miscarea de ridicare folosind un cuv�nt de �ndemn (de. Ex. "sus")
t
t
si deplasa i-l usor spre
-Ajuta i pacientul s a
se ridice �n timp ce se sprijin a
t
capul patului
-Sprijini i spatele cu perna sau cu rezem torul mobil al patului
t
a
-Asigura i men inerea pozi iei introduc�nd un sul sub genunchi si pun�nd la t lpi
ttt
a
un sprijinitor sau un sac de nisip

b) de catre dou a
persoane
-Aseza i-v a
de o parte si de alta a patului
t
-�ncrucisa i antebra ele pe spatele pacientului
t
t
-Introduce i cealalt a
m�n a
t
�n axil a
-Comanda i miscarea de ridicare si executa i-o �n acelasi timp
t
t
-Fixa i pozi ia cu perne sau cu rezem torul mobil
tt
a
2. Reasezarea pacientului �n decubit dorsal din pozi ia sez�nd

t
-�ndep rta i pernele si sulurile
a
t
-Prinde i pacientul ca si �n cazul ridic rii
t
a
-Lasa i usor pe spate
-Reaseza i patul, �ntinde i lenjeria
t
t
-Fixa i sulurile sub regiunea lombar a
si genunchi
C. Readucerea pacien ilor aluneca i din pozi ie semisez�nd sau sez�nd

t
tt
-Ruga i pacientul s t
a
�ntoarc t
a
fa a spre partea opus a
t
a
se ridice pu in la comand
-Ruga i-l s a
se sprijine pe t lpi si s a
t
a
-Introduce i m�na sub axile si conduce i miscarea de ridicare ajut�nd pacientul
t
t
sa
se deplaseze usor spre cap tul patului
a) daca ave i un ajutor
t
-Aseza i-v a
de o parte si de alta a patului
t
a
sau �ncrucisa i antebra ele pe spatele pacientului
-Prinde i cu o m�n t
a
din axil t
t
-Introduce i cealalt a
m�n a
sub regiunea fesier a
a pacientului si ac iona i
t
tt
sincron la comand a
ridic�nd pacientul p�n a
la nivelul dorit
-Asigura i-v a
ca
t
pacientul este relaxat, se simte bine.
-Verifica i lenjeria si materialele auxiliare folosite s a
nu jeneze pacientul
t
-Vizita i pacientul �ntre dou schimb ri pentru a vedea dac a
a
a
durere
t
a
acuz
-M sura i dac t
a
este cazul: pulsul; TA; respira ia
a
t
-�ndep rta i materialele inutile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i orarul schimb rii pozi iei si comportamentul pacientului �n timpul
t
at
procedurii
-Nota i aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin
Rezultatul asteptat
-Pacientul exprim a
stare de bine, nu sunt modific ri tegumentare �n punctele de
presiune si al valorilor func iilor vitale
Rezultat neasteptat / Ce face i
t
-Pacientul acuz a
manevre brutale care-i provoac a
dureri
-Comunica i cu pacientul pentru a culege mai multe informa ii despre starea
t
t
sa si ac iona i cu mai mult t
a
blande e
t
t
-La nivelul punctelor de sprijin apar semne de compresiune

-Aplica i si alte m suri de prevenire a escarelor
t
a
FISA Nr. 2.8.

MOBILIZAREA PACIENTULUI
-Prevenirea complica iilor
-Stimularea tonusului fizic si psihic

A
-Cadru mobil
-Agatatori
-Baston
-C�rje
A
a) PSIHIC :
-Anun a i pacientul si descrie i misc rile care se vor face
tt
ta
-Explica i pacientului importan a mobiliz rii precoce
t
ta
-Evalua i resursele fizice ale pacientului
t
b) FIZIC :
A
se �mbrace corespunz tor
t
a
-M sura i pulsul
a
t
� Consulta i medicul privind tipul de mobilizare si durata

t
1. Mobilizarea pasiva
-Face i misc ri de flexie si rota ie ale capului
ta
t
-Continua i s t
a
face i exerci ii ale membrelor superioare si inferioare prin
t
t
misc ri de flexie, extensie, abduc ic, adduc ie, supina ie si prona ie
a
tttt
mobiliza i toate articula iile cu bl�nde e
t
tt
-Comunica i cu pacientul pentru a afla dac a
are dureri si observa i faciesul
t
t
-Masa i membrele �n sensul circula iei de �ntoarcere
t
t
-Controla i pulsul
t
2. Ridicarea �n pozi ie sez�nd
t
a) �n pat
-Ajuta i pasiv pacientul s se ridice si sprijini i-l cu perne sau folosi i t
t
t
a
rezem torul mobil
a
-Monta i deasupra patului o ag toare mobil a
t
a
se
t
ata
si stimula i pacientul s
ridice, sprijinindu-l cu perne dac a
este necesar
b) La marginea patului
� Executarea de c tre o singur persoan a

a
a
-Introduce i o m�n a
sub regiunea omopla ilor, iar cealalt a
t
t
sub regiunea poplitee
-Dac a
este cazul ruga i pacientul s a
se prind a
de g�tul dumneavoastr
t
a
-Roti i picioarele pacientului �ntr-un unghi de 90� si l sa i-le s t
a
t
a
at�rne usor
la marginea patului
-Observa i faciesul pacientului
t
� Executarea de c tre 2 persoane

a
-Aseza i-v t
a
spre capul pacientului si introduce i m�inile sub omopla i
t
t
-Ruga i ajutorul s t
a
introduc a
m�inile sub regiunea poplitee
-Sincroniza i misc rile si ridica i spatele pacientului rotind picioarele cu 90�
ta
t
si aduce i-le la marginea patului
t
-Men ine i pacientul �n aceast a
pozi ie -la �nceput c�teva minute, apoi creste i t
t
t
t
treptat timpul
-Reaseza i pacientul pe pat, execut�nd misc rile �n sens invers
t
a
c) Asezarea pacientului �n fotoliu

-Aseza i pacientul la marginea patului
-Oferi i pacientului papucii
t
-Aseza i fotoliul cu rezem toarea lateral a
lipit a
t
a
de marginea patului
-Aseza i-v a
�n fa a pacientului si introduce i m�inile sub axile, rug�ndu-l s a
tt
t
tin a
capul �ntors �ntr-o parte
-Dac a
ave i ajutor, aseza i-v t
a
t
de o parte si de alta a pacientului
-Prinde i fiecare pacientul pe sub axil a
si ridica i-l �n picioare
t
t
-Roti i pacientul cu spatele spre fotoliu si aseza i-l cu grij a
�n fotoliu
t
t
-Acoperi i pacientul cu un pled dac a
situa ia o cere (temperatur a
a
�n
t
ta
mai sc zut
�nc pere)
-Reaseza i pacientul �n pat execut�nd misc rile �n sens invers
t
a
d) Ridicarea pacientului �n pozi ie ortostatica
-Repeta i misc rile de aducere a pacientului �n pozi ie sez�nd, c�t mai aproape
ta
t
de margineapatului
-Aseza i-v a
de o parte a pacientului si sprijini i-l de sub axile
t
t
-Ridica i pacientul �n picioare
-Observa i faciesul pacientului si men ine i-l �n ortostatism c�teva minute
t
tt
se simte bine
t
t
ame eli
-Aseza i pacientul pe pat dac a

acuz a
t
-Reaseza i pacientul pe pat execut�nd misc rile �n ordine inversa
a
e) Efectuarea primilor pasi

-�ntreba i medicul dac a
pacientul se poate deplasa
-Ridica i pacientul mai �nt�i �n pozi ie sez�nd c�t mai aproape de marginea
t
t
patului si apoi �n ortostatism

-Sprijini i pacientul de bra si apoi ajuta i-l s t
a
fac a
primii pasi prin salon
t
t
-Creste i distan a de deplasare �n func ie de recomandarea medicalt
t
a
t
-Oferi i pacientului un cadru mobil dac a
starea general a
�i permite s a
se
deplaseze singur
-Supraveghea i pacientul �n timpul deplas rii
t
a
-�ncuraja i pacientul s a
se ridice si s a
a
a
ce starea
t
se deplaseze pe m sur
general a
permite
-Observa i starea pacientului si m sura i P, R, TA, dac t
a
este cazul
t
a
a
-�ntinde i lenjeria pentru a preveni apari ia escarelor
t
t
-Aseza i materialele folosite �n locurile de depozitare
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Tipul de mobilizare, durata, num rul mobiliz rilor, orarul acestora si
a
a
comportamentul pacientului
-Informa ii utile legate de recomand rile medicale.
t
a
-pacientul se mobilizeaz a
conform programului
-nu prezint a
complica ii favorizate de imobilizare
Rezultate nedorite / Ce facem dac :
� Pacientul refuz a
mobilizarea
Cerceta i cauza
t
-prezint a
dureri
- se teme de durere
-este sl bit
a
-prezint a
ame eli
�ncuraja i pacientul
-acorda i-i mai mult timp
t
-asigura i-l c a
sunte i acolo pentru a-l ajuta
t
t
Administra i un calmant �nainte de mobilizare (la recomandarea medicului)
-ac iona i cu bl�nde e
tt
t
Reduce i durata mobiliz rii
t
a
(dac a
pacientul se simte sl bit sau are ame eli)
a
t
FISA Nr. 2.9.1.

CAPTAREA URINII
-Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat
-M surarea cantit at
ii de urin a
a
a
eliminat
-Observarea aspectului urinii

-Ob inerea unei mostre de urin t
a
pentru examinare
A
-Paravan
-Plosc a
sau urinar
-H�rtie igienica
-Materiale pentru toaleta local a
(dac a
este cazul)
-Musama si alez a
pentru protec ia patului
t
-Materiale pentru sp larea m�inilor pacientului
a
-M nusi de unic a
folosin ta
a) PSIHIC :
A
-�ncuraja i pacientul s -si inving a
jen a
si s a
solicite plosca sau urinarul c�nd
t
a
are nevoie
-Asigura i pacientul c -i va fi respectat a
pudoarea
t
a
b) FIZIC :
-Izola i pacientul cu un paravan
t
-Evalua i resursele pacientului ca s a
vede i dac a
t
t
poate participa
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie adecvat t
a
care s -i permit a
t
a
evacuarea
1. La pacientul �n stare grav , care necesit a

ajutor
a
-Sp la i m�inile
a
t
-�mbr ca i m nusi de unic a
folosin ta
at
a
-Ridica i p tura
t
a
-Proteja i patul cu musama si aleza
t
-Dezbr ca i partea inferioara a corpului (daca este cazul)
a
t
a
si usca i prin stergere
-�nc lzi i plosca sau urinarul prin cl tire cu ap t

a
a
cald a
t
cu h�rtie igienica
-Introduce i plosca sub pacient respect�nd pasii de la captarea materiilor fecale
sau aseza i urinarul �ntre coapsele pacientului

t
2. La pacien ii de sex masculin, penisul se introduce �n urinar sau se orienteza

t
spre plosca (bazinet)

-L sa i pacientul c�teva minute singur
a
t
-�ndepartati plosca su urinarul

-Ajuta i pacientul sa-si spele m�inile
t
-Ajuta i pacientul sa se �mbrace (daca este cazul)
t
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie comod a
sau �ntr-o pozi ie recomandat a
tt
t
-�ntinde i lenjeria de corp si de pat
t
-�ndep rta i aleza sau �nlocui i-o dac t
a
s-a umezit
a
t
-�ndep rta i paravanul

a
t
-�ndep rta i plosca sau urinarul �n vederea golirii
a
t
-M sura i cantitatea si observa i aspectul dup t
t
a
care goli i si cl ti i plosca sau t
a
ta
urinarul
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i cantitatea, culoarea si aspectul, �ntreruperea jetului, eventualele
senza ii nepl cute (jen , usturime)

ta
a
REZULTATUL ASTEPTAT
-Pacientul �si goleste cu usurin ta

vezica, exprim a
stare de confort si nu acuz a
jena
-Cantitatea este normal , culoarea g lbuie, aspect clar

a
a
REZULTATE NEDORITE/ CE FACE I?
T
-Urineaz a
cu dificultate, �n cantitate mic , acuz a
a
usturimi
-Urina este tulbure, decolorat , hipercrom , rosie (con ine s�nge)
aa
t
-Se anun a medicul
-Se culeg informa ii �n leg tura cu medicamentele administrate care se
t
a
elimin a
prin urin a
si produc modific ri
FISA Nr. 2.9.2.

CAPTAREA MATERIILOR FECALE
-Asigurarea intimitatii pacientului imobilizat �n vederea elimin rii asistate a
materiilor fecale
-Paravan
-Bazinet (plosc )
a
-Materiale pentru efectuerea toaletei

-H�rtie igienica
-Materiale pentru sp larea m�inilor pacientului
a
-Musama, aleza
-Manusi de unic a
folosin ta

A
a) PSIHIC :
A
-�ncuraja i pacientul s -si �nving a
jena si s a
t
a
solicite servirea plostii atunci
c�nd are nevoie
-Asigura i pacientul c a
i se va respecta pudoarea si intimitatea
-Stabili i cu pacientul un orar (de ex. diminea a si seara)

t
t
b) FIZIC :
A
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie adecvatt
a
t
-Evalua i resursele pacientului pentru a stabili cum poate participa
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
-�mbr ca i m�nusile de unic a
folosin ta
a
t
-Ridica i p tura si proteja i patul cu alez t
a
si musama
t
a
-Dezbr ca i pacientul de la br�u �n jos
a
t
-�nc lzi i bazinetul metalic prin cl tire cu ap a
t
a
a
cald ; usca i-l prin stergere cu
a
t
h�rtie igienica
-Asigura i confortul psihic prin ridicarea cap tului cefalic al patului daca
a
starea pacientului o permite

-Aseza i musamaua sub bazinul pacientului/clientului
t
-Ruga i pacientul s a
se ridice sprijinindu-se pe coate si plante
t
-Introduce i o m�n a
pe sub mijlocul pacientului pentru a-l sus ine
t
t
-Introduce i plosca/bazinetul sub pacient cu cealalt a
m�n a
t
a
ca
t
si asigura i-v
este bine asezat
-Solicita i ajutorul unei alte persoane pentru ridicarea pacientului dac a
starea
t
nu-i permite s a
participe
-Asigurati-v a
ca
la pacien ii de sex masculin penisul este orientat �n bazinet
t
-Acoperi i pacientul pan a
termina actul defec rii
t
a
-Lasa i pacientul singur, dar nu v a
�ndep rta i foarte mult, astfel �nc�t s t
a
t
a
va
poat a
anun a c�nd termin a
t
-Oferi i pacientului h�rtie igienica dup a
defecare, dac a
t
starea acestuia o
permite
-�ndep rta i bazinetul/plosca, acoperind-o cu un material impermeabil
a
t
-Efectua i la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt bazinet special preg tit
t
a
-Oferi i ap , s pun si prosop pacientului pentru sp larea m�inilor dac a
a
a
a folosit
t
a
h�rtie igienica
-�ndep rta i musamaua
a
t
-Cobor� i cap tul cefalic al patului p�n a
a
la o pozi ie comod a
t
t
pentru pacient
-Verifica i lenjeria de pat si de corp s a
nu fie umed a
t
sau cutat a
�mbrace pantalonul de pijama
t
a
t
-�ndep rta i paravanul si aerisi i salonul
at
t
-�ndep rta i materialele utilizate si asigurati-v a
ca
plosca a fost golit a
si
a
t
curatata
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i cantitatea eliminat t
a
�n foaia de temperatur a
sau �n planul de �ngrijiri
-Descrie i eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, form , prezen a
t
at
s�ngelui, puroiului, mucusului), prezen a durerii
� Prezenta i la vizit t
a
scaunul cu aspect modificat
-Scaunul eliminat de pacient este de aspect si consisten ta
normale
stare de confort
Rezultate nedorite:
� Ce face i dac :a
t
Pacientul/clientul nu poate elimina

-Verifica i dac t
a
st a
t
�n pozi ie comod a
-Verifica i dac a
nu prezint a
t
fecaloame
-Lasa i pacientul singur pentru a-i respecta pudoarea si intimitatea
-Informa i medicul
t
FISA Nr. 2.9.3.

CAPTAREA SPUTEI
-Prevenirea r sp�ndirii infec iei
a
t
-Observarea aspectului
-Ob inerea unor mostre pentru examene de laborator
t
A
-Pahar conic gradat, scuip toare sau cutie Petri sterila
a
-Solu ie dezinfectant a
(pentru inactivarea germenilor)
-Serve ele de h�rtie
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului importan a colect rii sputei pentru prevenirea r sp�ndirii
tta
a
infec iei si protec iei mediului
t
t
-�nstiin a i pacientul s a
nu �nghit a
t
t
sputa
b) FIZIC :
A
-Tapota i usor toracele si ruga i pacientul sa tuseasc a
pentru a se desprinde mai
t
t
usor secre iile
-Identifica i pacientul care tuseste si expectoreaza
t
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusi de unic t
a
t
a
a
folosin a
a
t
-Da i pacientului scuip toarea sau cutia Petri �n care a i pus solu ie
ta
tt
dezinfectanta cu excep ia situa iilor �n care se urm reste recoltarea pentru
tt
a
examene de laborator
-Instrui i pacientul s a
elimine sputa numai �n colectorul primit si s a
t
nu arunce
pe jos, s a
nu scuipe �n batist , s a
a
a
nu pun a
a
acopere vasul de fiecare dat , s
resturi de tigara
-Schimba i scuip toarea/ cutia Petri de cel pu in 2 ori pe zi sau de c�te ori
ta
t
este nevoie
t
pentru a �ndep rta
-Ajuta i pacientul imobilizat s -si cl teasc a

a
a
gura cu ap a
a
senza ia de grea ta
si oferi i-i servetele de h�rtie pentru a se sterge
t
t
-Sf tui i pacientul s a
t
a
stea �ntr-o pozi ie care s a
t
faciliteze o mai bun a
respira ie si eliberarea c ilor respiratorii
t
a
-�ndep rta i con inutul scuip torii dup t
t
a
a
ce a i observat aspectul, culoarea,
a
t
cantitatea
-Respecta i cu stricte e precau iunile universale pentru prevenirea transmiterii
t
tt
infec iilor
t
-Asigura i-v a
ca
dup a
golire, colectoarele au fost sp late cu ap
t
aa
rece apoi cu
ap a
cald a
folosind o perie inut t
t
a
�n solu ii dezinfectante
-P stra i scuip torile �n locuri izolate si asigura i-v t
a
t
a
ca
a
se sterilizeaz a
corect �n vederea folosirii
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Cantitatea (m surat a
cu paharul gradat) dac a
a
este necesar
-Culoarea, forma si compozi ia (rosie, roz, brun , spumoas , purulent )
t
aaa
REZULTATE DORITE
-Pacientul respect a
recomand rile f cute, nu sunt posibilit a
at
i de r sp�ndire a
a
a
infec iei
REZULTATE NEDORTTE / CE FACE I?
T
-Pacientul nu este colaborant, nu respect a
recomand rile f cute
a
a
-Rezerva i-v t
a
mai mult timp pentru a sta de vorb a
si a educa pacientul
-Solicita i ajutorul familiei pacientului dac a
este necesar
t
-Exist a
risc de infec ii nosocomiale
-Aplica i toate precau iunile universale
t
t
-Informa i medicul
t
FISA Nr. 2.9.4.
CAPTAREA V RSATURILOR
� Evitarea murd ririi lenjeriei

a
� Evitarea aspir rii con inutului gastric �n c ile respiratorii

at
a
-2 t vi e renale curate, uscate
a
t
-Musama
-Aleza
-Pahar cu apa
-Serve ele de h�rtie, prosop
t
a) PSIHIC :
A
respire ad�nc pentru a reduce pu in senza ia de vom a
t
tt
sunte i l�ng a
t
t
el
b) FIZIC :
A
-Ridica i pacientul �n pozi ie sez�nd dac t
a
starea permite sau aseza i-l �n
t
t
decubit cu capul �ntors �ntr-o parte cu un prosop sau o alez a
sub cap
-�ndep rta i proteza dentar t
a
dac exist a
a
a
-Sus ine i cu o m�n a
fruntea pacientului iar cu cealalt a
a
t
a
sub b rbie
t
t
t vi a renal a
sau l�ng a
fa a pacientului �n func ie de pozi ie t
t
t
-Oferi i pacientului un pahar cu ap a
s -si cl teasc a
t
t
aa
gura si colecta i �ntr-o
tavi ta
renal a
curat a
-Sterge i gura pacientului cu un serve el sau oferi i-i serve elul dac t
t
a
starea
t
t
permite
-Ajuta i-l s a
se aseze �ntr-o pozi ie comod a
t
t
-Supraveghea i atent pacientul asezat �n decubit s a
nu-si aspire con inutul
t
t
stomacal dac a
v rs tura se repet a
a
a
-�ndep rta i t vi a renal a
t
a
din salon
a
t
a
p stra i
-Goli i, sp la i si dezinfecta i t vi a (dac t

a
t
t
a
t
a
nu este nevoie s a
t
con inutul)
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora
-Con inutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, s�nge)
t
-Cantitatea, mirosul
-Simptome premerg toare
a
-Alte acuze ale bolnavului

REZULTATE ASTEPTATE
-Pacientul exprim a
stare de confort, f r a
senza ie de vom a
a
t
REZULTATE NEDORITE / CE FACEM?

-Senza ia de vom a
se men ine, v rs tura se repet a
a
t
ta
respire ad�nc
a
t
-Nu servi i aceeasi t vi a
ta
care con ine voma deoarece simpla vedere
t
t
declanseaz a
reflexul de vom a
-Anun a i medicul
t
t
-V rs tura con ine s�nge, resturi de medicamente sau alimente
aa
t
-P stra i v rs tura si prezenta i-o medicului
ataa
t
-Recolta i o mostr� din v rs turile care con in resturi de medicamente sau
t
aat
alimente ingerate (dac a
este indicat)
CAPITOLUL III. ALIMENTAREA PACIENTULUI
FISA Nr. 3.1.

ALIMENTAREA ACTIV A
SI PASIV A
� Asigurarea necesitatilor calorice si calitative �n func ie de v�rsta si starea

t
organismului
� Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice si

prevenirea croniciz rii unor �mboln viri
a
a

A
-Vesel a
si tac�muri
-Can a
simpl a
-Can a
special a
cu cioc sau �n func ie de starea pacientului, tub pentru
t
administrarea lichidelor
-Tav , c rucior pentru alimente
a
a
-Alimente conform regimului recomandat

-Servetele de masa
-2 prosoape (servete) pentru protec ia lenjeriei de corp si pat
t

A
CULEGE I DATE DESPRE:
T
-Afec iune, regim, orarul meselor, repartizarea alimentelor pe mese
t
-Posibilit at
ile de mobilizare, dac a
a
are indica ie
pacientul este imobilizat, dac t

de repaus
-Posibilitatea de a-si folosi membrele superioare si nivelul de autonomie (se

poate alimenta singur-activ, sau este alimentat de alt a
persoan -pasiv)
a
-Efectuarea unor examene care impun un anumit regim sau restric ii alimentare
t
�nainte sau dup a

acestea
-Administrarea unor medicamente �nainte, �n timpul mesei sau dup a

mas a
-Preferin ele alimentare ale pacientului

t
a) PSIHIC :
A
-Stimula i autonomia
t
-Explica i pacientului importan a alimenta iei si a respect rii regimului pentru
t
tta
evolu ia favorabil a
a bolii
t
b) FIZIC :
A
-Respecta i recomand rile cu privire la mobilizarea ei asigura i pacientul de

ta
t
ajutorul dumneavostra
se spele pe m�ini
t
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie confortabil t
a
�n raport cu starea sa general :
t
a
� Sez�nd la mas a
�n salon sau �n pat
� Semisez�nd pentru pacientul care se poate ridica pu in
t
� �n decubit lateral st�ng dac a

pacientul este dreptaci, cu capul usor
ridicat
-Verifica i dac a
sunt �ndeplinite condi iile pentru servirea mesei: salonul este
t
t
aerisit, au fost �ndep rtate plostile si urinarele, nu se fac tratamente, nu se

a
face curat �n salon

-Identifica i pacientul si regimul alimentar recomandat
-Ajuta i pacientul s -si spele m�inile

t
a
-Preg ti i alimentele pe o tav t
a
acord�nd aten ie aspectului estetic t
-�mbr ca i un halat curat si manusi

a
t
a)Alimentarea activa
Servirea mesei la pat �n pozi ie sez�nd sau semisez�nd
t
-Aseza i pacientul �n pozi ie confortabilt
a
t
-Proteja i lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop dac a
este cazul
t
-Aseza i tava cu alimente �n fa a pacientului sau adapta i o masu t
t
ta
special a
t
taie alimentele dac a
t
este necesar
-Observa i dac t
a
pacientul consum a
toate alimentele
Alimentarea activ a
la pat �n pozi ie de decubit lateral
-Aseza i pacientul �n decubit lateral l s�nd liber bra ul dominant (de obicei
t
at
drept)
-Ridica i usor capul pacientului si proteja i patul pacientului cu un prosop
t
t
curat
-Aseza i sub b rbia pacientului un prosop curat
t
a
-Pune i tava cu alimente pe marginea patului, pe un taburet sau pe noptier a
asa
t
�nc�t pacientul s a
vad a
a
ce m n�nc a
-Taia i alimentele �n buc at
i mici
t
a
bea lichide prin suc iune sau cu ajutorul unei c ni
t
a
speciale
b) Alimenta ia pasiva
t
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd (dac a
are membrele superioare afectate) sau
t
t
semisez�nd (dac a
este imobilizat, adinamic, epuizat, �n stare grav )
-Proteja i lenjeria de pat si de corp folosind prosoape curate
t
-Plasa i tava cu alimente pe noptier , pe un taburet sau pe o m su a
a
ta
adaptabil a
la pat
a
a pacientului (de regul ) pe un scaun, verifica i
-Aseza i-v t
a
�n partea dreapt a
t
temperatura alimentelor
t
si administra i supa cu
-Ridica i cu o m�n a
(st�nga) capul bolnavului cu pern a
t
lingura pe jum tate plina
a
-Asigura i-v a
ca
t
a
cantitate
t
pacientul a �nghi it �nainte de a administra o nou
-Rezerva i-v a
suficient timp pentru a putea face mici pauze dac a
t
este nevoie
-T ia i alimentele �n buc at
i mici f r a
a
le atinge i cu m�na
at
a
s t
consume alimentele purt�nd o discu ie agreabil a
t
t
-Folosi i linguri a sau o pipet a
dac a
pacientul este �n stare foarte grav a
sau
t
t
are tulbur ri de degluti ie
a
t
-Observa i permanent faciesul pacientului
dac a
t
t
nu poate singur
-Reface i patul, �ndep rta i eventualele firmituri sau schimba i lenjeria daca
t
t
a
t
este necesar
-Verifica i dac t
a
prezint a
t
cumva senza ie de grea ta

-Ajuta i pacientul s -si fac a
toaleta cavit at
t
a
ii bucale
-�ndep rta i vasele muradare si resturile alimentare
a
t
-Aerisi i �ncaperea
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i �n dosarul de �ngrijire cantitatea de alimente si lichide ingerate
-Modific rile de apetit: dispari ia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor,
a
t
nu-i place m�ncarea, respect a
restric iile religioase, refuz a
t
anumite alimente
-Prezint a
sete exagerat a
-Acuz a
senza ie de grea ta
a
a
mas a
t
, de r u �n timpul mesei sau dup
-Acuz a
senza ia de plenitudine
t
-Refuz a
regimul recomandat, consum a
alimente nepermise
-Recomand ri speciale care trebuie comunicate turei urm toare: mese mici si dese,
a
a
�n timpul nop ii, restric ie alimentare pentru examin rile din zilele urm toare
tt
aa
-Pacientul consum a
�ntreaga cantitate de alimente si se hidrateaz a
a
corespunz tor
-Exprim a
stare de confort
-Respect a
regimul alimentar, o parte din simptome au disp rut
-Pacientul nu consuma �ntreaga cantitate de alimente

-Cerceta i cauzele: apetit diminuat, condi ii necorespunz toare de servire
t
ta
a mesei, nu-i plac alimentele, consum a
alimente aduse de apar in tori, �si
t
a
respecta religia
-Pacientul refuz a
anumite alimente, acuz a
grea ta
-Se consemneaz a
observa iile si se anun ta
t
medicul
FISA Nr. 3.2.

ALIMENTAREA PRIN GASTROSTOMA
-Punerea �n repaus a esofagului obstruat sau lezat de ingestia accidental a
sau
voluntar a
de substan e caustice.
-Asigurarea aportului hidric si nutri ional �naintea interven iei pentru
t
t
esofagoplastie
-O p�lnie din plastic

-Recipientul cu lichid alimentar (sup , ceai)
a
-Regimul de stenoz a
esofagian : alimente solide tocate m runt si pasate
a
a
-Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sonda
a) PSIHIC :
A
-Oferi i pacientului informa ii clare, accesibile despre modul de alimentare pe
t
t
stoma pentru a-i reduce teama si a ob ine colaborarea sa
t
-�ncuraja i pacientul s t
a
se alimenteze singur pentru a-si rec p ta autonomia
a
a
b) FIZIC :
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd, pe marginea patului sau pe un scaun cu
t
t
sp tar, astfel �nc�t sonda s fie men inut t
a
t
a
a
cu
a
a
�n pozi ie vertical , paralel
toracele
� Explica i pacientului care se alimenteaz a

singur:
t
-s -si spele m�inile
a
-s a
�ndep rteze dopul de la sond
a
a
-s a
adapteze p�lnia la cap tul sondei men in�nd-o �n pozi ie vertical t
a
a
t
-s a
introduc a
pe r�nd felurile de m�ncare din regimul de stenoz , astfel:
a
-lichidul s -l toarne �ncet pe p�lnie, nu mai mult de 100 ml o dat a
pentru
a nu destinde brusc stomacul

-alimentul solid pasat s -l verse �n p�lnie si s -l �mping a
pe sond a
a
a
cu
ajutorul baghetei de plastic sau lemn
-s a
adauge din c�nd �n c�nd lichid alimentar, pentru a usura �naintarea
alimentului pasat
-s a
nu introduc a
a
la o "mas " mai mult de 400 g de alimente pasate datorit a

tulbur rilor de digestie si de absorb ie existente
a
t
-s a
termine totdeauna "masa" cu lichid pentru a sp la lumenul sondei
a
-s a
astupe cap tul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc
a
-s a
fixeze sonda �n pozi ie vertical , paralel a
a
t
cu toracele
-s a
evite pozi ia de decubit dorsal dup a
mas a
�ntruc�t favorizeaz
t
a
"regurgitarea" con inutului pe sonda
t
-s -si spele m�inile dup a
mas
a
a
-Observa i tegumentul din jurul stomei
-Proteja i pielea cu un unguent cu zinc si reface i pansamentul din jurul stomei
t
t
�n cazul regurgit rii sucului gastric.
a
-Pacientul este compliant si respect a
indica iile oferite.
t
-Toleran a digestiv a
este bun .
t
a
-Cantitatea de alimente este adaptat a
posibilit at
ilor de digestie si de absorb ie
ale stomacului.
-Pacientul nu este compliant.

-Pacientul manifest a
atitudini de respingere a imaginii corporale modificate.
-Incuraj i pacientul s -si accepte imaginea
t
a
-Toleran a digestiv t
a
este sc zut .
a
a
-Capacitatea de digestie si de absorb ie a stomacului este redus t
a
iar pacientul
prezint a
semne de denutri ie.
t
-Informa i medicul pentru a stabili conduita terapeutica
FISA Nr. 3.3.

ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN SONDA NAZO-GASTRICA
� Introducerea alimentelor �n stomac folosind sonda nazo-gastric a

la:
-Pacien ii inconstien i,
t
t
-Pacien ii cu tulbur ri de degluti ie,
ta
t
-Pacien ii cu negativism alimentar, cu intoleran ta
sau hemoragii digestive,
-Pacien ii opera i pe tubul digestiv si organele anexe,
t
t
-Pacien ii cu stricturi esofagiene si ale cardiei, care �mpiedica p trunderea
t
a
bolului alimentar din cavitatea bucal a
�n stomac
A
Pe o tavi ta
medical a
se vor preg ti:
a
-Sonda gastric , sonda duodenal a
a
Einhorn, sonde intestinale din cauciuc sau sonde
din polietilen
-P�lnie, tub de cauciuc, prestub

-Solu ie de cocain a
2%
t
-Glicerin a
sau ulei de vaselin a
pentru lubrefiere
-Leucoplast
-Seringi
-Aparat de perfuzie a alimentelor
-Tav� medical , musama
a
-M nusi de unic a
folosin ta
-Ra ia de lichide alimentare
t
-Amestecuri alimentare: ou a
crude, lapte, zah r, cacao, sare, vitamine, unt,
a
sm�nt�na
-Sp la i m�inile si �mbraca i m nusi
at
ta
-Introduce i sonda gastric , verifica i pozi ia acesteia si fixa i extremitatea
tatt
t
liber a
a sondei cu leucoplast de fa a si urechea pacientului (vezi tubajul nazo
gastric)
-Controla i con inutul gastric si la nevoie aspira i staza
tt
t
-Folosi i amestecurile preparate pentru alimentarea pe sond , lipsite de grunji
t
a
sau alte conglomerate, care ar putea astupa sonda (vor fi strecurate prin tifon
�mp turit �n 8 straturi)
-Preg ti i aparatul de perfuzie, umple i rezervorul picuratorului, elimina i
att
t
aerul din tubul de leg tur a
si racorda i perfuzorul la sond a
a
t
-Introduce i ra ia zilnica �n 4-6 doze, foarte �ncet, cu aparatul de perfuzie
t
t
atasat la extremitatea liber a
a sondei
-�nc lzi i lichidul alimentar la temperatura corpului
a
t
-Verifica i viteza de scurgere a picuratorului; nu se va administra mai mult de
t
200-250 ml �ntr-o ora
t
pentru sp larea perfuzorului si a
-Administra i pe sond a
200-300 de ml de ap a
a
sondei, apoi insufla i pu in aer, pentru a o goli complet si �nchide i
tt
t
extremitatea liber a
cu o clam a
Hoffmann sau o pensa Pean, �mpiedic�nd picurarea
r m si elor de lichid din sond a
a
t
a
�n faringe si laringe, acestea put�nd fi aspirate
de bolnavul inconstient, lipsit de reflexul tusei.
-Asigura i-v t
a
ca
pacientul primeste ra ia adecvat , cantitativ si calitativ si i
t
a
se asigur a
necesarul de lichide
si include i sonda �ntre dou a
t
tt
administr ri
-Urm ri i pacientul pentru a sesiza apari ia gre urilor, v rs turilor, balon rii,
at
ttaa
a
crampelor, diareei
-�ndep rta i sonda c�nd se termin a
t
a
indica ia de alimentare artificial ,
t
a
respect�nd pasii de la tubajul nazo-gastric sau la intervale stabilite de medic

(2-3 zile - sondele de cauciuc, 4-7 zile - sondele de polietilen)
-Lasa i un interval liber de 6-8 ore pe timpul nop ii p�n a
la montarea unei noi
t
t
sonde, pentru refacerea circula iei la nivelul mucoasei si, dac a
nu exist a
t
o
contraindica ie, schimba i nara
t
t
-Mobiliza i sonda r mas a
pe loc pentru a evita lezarea mucoasei
t
a
-Verifica i dac t
a
senza ia de foame a disp rut sau a diminuat
t
a
-�ndep rta i m nusile si materialele folosite �n containere speciale;
a
t
a
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Procedura si numele celui care a efectuat-o

-Data, ora, cantitatea si felul alimentelor administrate
t
, vom )
-Reac ii adverse, intoleran ta
(grea ta
a
-Pacientul a tolerat bine administrarea alimentelor pe sonda gastrica
-Pacientul este satisf cut
Rezultate nedorite / Ce face i:
t
Pacientul prezint a
grea ta
, v rs turi
a
a
-Consulta i medicul
t
-Poate fi o intoleran ta
sau o reac ie la unele alimente
t
Pacientul prezint a
leziuni la nivelul mucoasei nazale si usc ciunea mucoasei
bucale
-Asigura i o bun a
igien a
at
ii bucale ,
t
a cavit
-Mobilza i sonda
t
-Schimba i nara dup a
asigurarea unui repaus �ntre �ndep rtarea si repunerea
t
a
sondei
Pacientul prezint a
tuse si semne de sufocare
-Ati gresit procedura si alimentele au ajuns �n c ile aeriene
a
-Retrage i sonda si o reintroduce i pe cale esofagiant
a
-Anun a i medicul pentru a stabili m suri de prevenire a bronhopneumoniei de
tt
a
aspira ie
t
-Acorda i o aten ie deosebit t
t
a
pacientului inconstient
RECOMAND RI
-Sondele de cauciuc pot fi l sate pe loc 2-3 zile, men inerea lor peste acest
a
t
termen poate cauza leziuni ale mucoasei nazale

-Sondele de polietilen pot fi men inute si tolerate mai mult, p�n t
a
la 4-7 zile.
-Este recomandabil ca sonda s a
fie mobilizat a
de mai multe ori �n cursul zilei,
t
la nivelul suprafe elor
favoriz�nd prin aceasta circula ia sanguin a

normal a
t
ap sate de ea;
a
-La 3-5 zile, sonda trebuie �ndep rtat a
pentru 6-8 ore (repausul de noapte), dup a
a
care se va putea reintroduce, �ns a
prin nara de parte opus . a
-Este important ca al turi de aportul caloric si vitaminic, pacientul sa
a
primeasc a
si ra ia corespunz toare de lichide pentru acoperirea necesit a
at
ilor
t
hidrice care trebuie calculate exact.
CAPITOLUL IV. CONTROLUL INFEC IILOR NOSOCOMIALE
FISA Nr. 4.1.

SP LATUL M�INILOR
A
Prevenirea si controlul extinderii infec iilor
-de la pacient la personal

-de pe m�inile personalului la pacient �n timpul unor acte de �ngrijire sau
medicale invazive
-de la un pacient la altul
A
-Ap a
cald a
-S pun obisnuit, s pun lichid sau s pun antimicrobian
aa
a
-S punuri antimicrobiene care con in gluconat de clorhexidin , alcool si
a
ta
iodoform; acestea �ns a
pot irita pielea
-Prosop, eventual de unic a
folosin ta
-Perie pentru unghii

-Un be isor de plastic pentru cuticule -Solu ii alcoolice -folosite �n
t
t
urm toarele circumstan e: focare de infec ie �n evolu ie, endemie, circula ia
attt
t
intens a
a unor germeni rezisten i la condi iile de mediu
t
t
-S punul antimicrobian este folosit �nainte de executarea unei proceduri
a
invazive (ex. inser ia si �ngrijirea cateterului)
t
-S punul antimicrobian este folosit c�nd nursele trebuie s a
reduc a
a
a
num rul
total de microorganisme, ex. atunci c�nd sunt �n contact cu nou n scu ii, copiii
a
t
sau clien ii mai �n v�rst , cu imunitate sc zut a
a
a
sau clien ii care au �n pericol
t
t
sistemul tegumentar (pl gi sau arsuri)
a
-O alternativ a
a sp l rii m�inilor sunt solu iile alcoolice t
a
a
-Sp la i m�inile �n urm toarele situa ii
at
at
� C�nd se �ncepe serviciul

� C�nd murd ria este vizibila
a
� �nainte si dup a
contactul cu clientul
� Dup a
contactul cu o surs a
de microorganisme (s�nge, secre ii, excre ii),
t
t
membrane mucoase, pielea neintact a
sau obiecte care pot fi contaminate
(echipamente, instrumente)
� �n timpul �ngrijirilor �ntre proceduri aplicate aceluias client dac a

situa ia o t
cere
� �nainte de executarea procedurilor invazive asa ca plasarea i.v. a unui cateter
� �nainte de preg tirea si dup a
a
administrarea medicamentelor
� �nainte de prepararea sau servirea alimentelor
suflarea nasului si folosirea toaletei
�ndep rtarea m nusilor (�mbr carea m nusilor nu �ndep rteaz a
a
a
a
a
a
necesitatea sp l rii m�inilor)
a
a
� Dup a
terminarea serviciului
Proceda i astfel:
t
-Sta i �n fa a chiuvetei. Nu l sa i uniforma s t
a
t
a
ating a
t
chiuveta �n timp ce v a
sp la i.
a
t
-�nl tura i bijuteriile, dac t
a
este posibil si asigura i-v t
a
ca
le l sa i �ntr-un
a
at
loc sigur sau l sa i doar verigheta la locul ei. Este de dorit s t
a
nu purta i t
bijuterii �n timpul serviciului

-�nl tura i ceasul de la m�nt
a
a
-Porni i apa si ajusta i debitul ei, regla i temperatura p�n a
este caldu ta
tt
t
-Uda i m�inile si zona �ncheieturii m�inilor. Tine i m�inile mai jos de cot
t
t
pentru a permite apei s a
curg a
spre v�rful degetelor.
-Folosi i aproximativ o linguri de s pun lichid (3-5ml) din rezervorul special a
t
ta
sau folosi i s pun si s puni i bine, acoperind toate p r ile m�inilor cu s pun.
taat
at
a
-Limpezi i s punul iar si �ntoarce i-v a
t
a
la recipientul cu s pun.
t
a
-Sp la i palmele si spatele m�inilor, fiecare deget, zona dintru degete,
a
t
�ncheietura m�inii si antebra ul cu misc ri ferme si circulare.
t
a
-Sp la i cu c� iva cm peste zona contaminat . Dac t
a
a
m�inile nu sunt vizibil
a
t
murd rite, sp la i p�n a
t
a
la c� iva cm deasupra �ncheieturii m�inii.
a
t
-Continua i aceast a
miscare de frecare 10-15 secunde
t
-Utiliza i unghiile celeialte m�ini sau un ba t
t
special pentru a cur at
a sub unghii
-Limpezi i bine.
-Usca i m�niile cu un prosop de h�rtie �ncep�nd cu degetele si misc�nd �n sus
spre antebra , si arunca i-l imediat, sau folosi i un aparat cu aer cald.
tt
t
-Opri i robinetul folosind un alt prosop curat
t
-Folosi i lo iune de m�ini dac t
a
dori i t
t
a
�mbr ca i m nusi sterile pentru ca
-Folosi i antiseptic dup t

a
sp lare dac a
a
t
a
microorganismele s a
nu se dezvolte sub acestea.
-Proceda i la fel dup a
�ndep rtarea m nusilor precum si �n cazul �n care m nusile a
t
aa
se rup sau se �n eap .
t
a
-Nu s-a dezvoltat nici o infec ie
t
-Dup a
efectuarea procedurilor de c tre nurs , pacientul/clientul este �n
a
a
siguran a, la fel si nursa
-Usc ciunea pielii, cr p turi, fisuri si irita ii; acestea sunt cele mai comune
aaa
t
dupa utilizarea
repetat a
a antisepticului, �n special la persoane cu pielea sensibil a
-aplica i o crem a
emolient pe m�ini dup a
fiecare sp lare sau contact cu
ta
a
agen i de cur at
are
t
-consulta i specialistul �n caz de dermatita
t
FISA Nr. 4.2.
�MBR CAREA SI DEZBR CAREA M NUSILOR
A
AA
A. �MBR CAREA M NUSILOR

A
A
-Furnizarea unei bariere adi ionale �mpotriva extinderii unei infec ii
t
t
-Preg ti i m nusi sterile.
at
a
-Sp la i si usca i cu grij t
a
m�inile.
a
t
-Pozi iona i pachetul cu manusi sterile pe o suprafa t
ta
curat , uscat a
t
a
deasupra
taliei dumneavoastr .
-Deschide i ambalajul de sus prin luarea cu grija a stratului de sus. �nl tura i
t
at
pachetul din untru, ating�nd doar exteriorul.
a
-Deschide i cu grij t
a
pachetul interior si expune i m nusile sterile c�t mai
t
a
aproape de dumneavoastr .
a
-Cu degetul mare si cel ar t tor prinde i cu m�na nedominant a
t
a
m nusa pentru m�na
a
a
dominant .
a
-Ridica i si tine i m nusa cu degetele �n jos. Ave i grij a
t
a
sa
nu ating a
t
t
obiecte
nesterile.
a
si pune i-o bine. L sa i manseta
-Introduce i cu grij t
a
m nusa pe m�na dominant a
t
a
t
t
m nus .
�n jos p�n a
pune i si cealalt a
a
a
-Pune i degetele m�inii cu m nus a
a
sub manseta celeilalte m nusi t
t
a
in�nd policele
�n afar a
si trage i de m nus a
a
t
�n sus.
-Introduce i cu grij t
a
m�na nedominant a
�n m nus .
a
a
-Aseza i/ajusta i m nusile pe ambele m�ini ating�nd doar p r ile sterile.
tta
at
B. DEZBR CAREA M NUSILOR

A
A
-�ndep rtarea m nusilor folosite pentru executarea proceduri de �ngrijire sau
a
a
medicale �n vederea prevenirii extinderii infec iei
-Prinde i cu m�na dominant a
manseta m nusii de pe cealalt a
a
si dezbr ca i
t
a
m�n a
t
tin�nd zona contaminat a
spre interior
-Continua i s a
tine i m nusa
t
ta
-Introduce i degetele m�inii dezbr cate (nedominant ) �n interiorul m nusii
t
aaa
r mase
a
-Prinde i m nusa din interior si �nl tura i-o �ntorc�nd-o peste m�n t
a
a
t
a
si peste
cealalt a
m nus a
-Arunca i m nusile �n container
t
a
-Colecta i m nusile folosite �n containerul special respect�nd precau iile
ta
t
universale
FISA Nr. 4.3.

CONTROLUL PARAZITOLOGIC SI DEPARAZITAREA
-�ndep rtarea si distrugerea parazi ilor care pot transmite �mboln viri
at
a
-Evitarea leziunilor de grataj si p strarea integrit at
i tegumentelor
-Paravan
-Piepten foarte des
-Solu ie insecticida
t
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Bonet a
din material plastic
-O bucat a
de p�nz a
a) PSIHIC :
A
-Anun a i cu tact pacientul c t
t
a
veti face controlul parazitologic
-Explica i necesitatea acestui control
b) FIZIC :
-Examina i p rul pacientului pentru a depista ou le si parazi ii adul i
ta
att
-Dezbr ca i pacientul de hainele proprii si controla i cus turile
at
ta
-Examina i celelalte zone piloase ale pacientului
-Asigura i intimitatea cu ajutorul unui paravan
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie adecvata st rii sale
t
ta
-Asigura i o surs a
de lumin a
at
ata
-Acoperi i capul si daca este cazul despleti i p rul
t
ta
-�mp r i i p rul �n suvi e si aplica i insecticidul
atta
t
t
-Acoperi i p rul cu boneta de material plastic si apoi cu o bucat a
de p�nz a
t
a
sau
basma si men ine i cel pu in 24 de ore dup t
t
t
a
care ajuta i pacientul s -si spele
t
a
capul
-Scurta i p rul numai cu acordul pacientului
t
a
-Se examineaz a
celelalte p r i p roase
at
a
-Verifica i cu aten ie hainele si trimite i-le la etuvare
tt
t
-Plasa i pacientul �ntr-o camer izolat a
t
a
-Verifica i efectu insecticidului prin controlul p rului pentru a observa
t
a
persisten a sau �ndep rtarea lindinelor
t
a
-Piept na i deasupra unei buc t
at
i de p�nz a
a
alb a
-�ndep rta i paravanul si materialele folosite
a
t
-Aseza i solu iile r mase la locul de p strare
tta
a
a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i �n planul de �ngrijiri:
-Constat rile f cute cu ocazia inspec iei
aa
t
-Existen a si tipul parazi ilor
t
t
-Data si ora efectu rii
a
Rezultate asteptate
-La controlul efectuat nu se observ a
parazi i
t
-Pacientul exprim a
stare de confort
-Nu prezint a
leziuni de grataj
Rezultate nedorite/Ce face i?
t
-La controlul efectuat se observ a
parazi i vii sau ou a
t
(lindini):
-Repeta i procedura de deparazitare
-Folosi i un amestec din otet cu acid boric pentru a dizolva prin care
ou le se prind de firul de p r
a
a
CAPITOLUL V. M SURAREA SI �NREGISTRAREA FUNC IILOR VITALET
FISA Nr. 5.1.

M SURAREA TEMPERATURII CORPULUI
-Determinarea nivelului curent a c ldurii corpului;
-Aprecierea evolu iei unor boli;
-Detectarea r spunsului pacientului la m surile ini iate de cresterea sau de
a
at
sc derea temperaturii corpului;
a
-Evaluarea refacerii pacientului dup a
boal a
A
t
a
medical :
�n func ie de calea aleas a

pentru m surare, preg ti i pe o tav a
t
a
a
-Termometru din sticl , oral sau rectal;
-Termometru usual pentru axil .
a
-Lubrifiant dac a
se foloseste calea rectal ;
a
a
(op ional), comprese de tifon;
-M nusi de unic a
folosin ta
t
-Ceas de m�n ;
a
-Culoare albastr a
(creion, pix, carioc );
a
-Foaie de temperatur a
(f.t.)
-Caiet de adnot ri personale;
a
-Recipient cu solu ie de cloramin a
1%
a) PSIHIC :
-Explica i procedura pacientului pentru a o ine colaborarea sa;
t
t
b) FIZIC :
A
-Aseza i pacientul �n pozi ia cea mai adecvat t
t
a
c ii utilizate pentru m surarea
a
a
temperaturii corporale:
-Decubit dorsal -pentru m surarea �n cavitatea bucal a
si axilar ;
a
a
-Decubit lateral -pentru m surarea �n cavitatea rectala
1. METODA ORALA
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
a
a fost p strat �n solu ie dezinfectant ; t
-Cl ti i termometrul cu ap t
a
rece dac a
a
a
-Sterge i termometrul cu o compres t
a
de tifon pentru a �ndep rta urmele solu iei
a
t
chimice;
-Prinde i str�ns termometrul cu degetul mare si celelalte degete;
t
-Scutura i-l printr-o miscare puternic a
din articula ia m�inii p�n a
t
t
la cobor�rea
mercurului sub 36�C (sau 95�Fahrenheit);
-Plasa i bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau st�nga a cavit at
ii
t
sublinguale;
-Instrui i pacientul s t
a
�nchid a
gura, apropiind buzele �n jurul termometrului;
-Men ine i termometrul sub limb t
t
a
timp de 3 min;
-�ndep rta i termometrul si sterge i-l cu tifon;
at
t
-Citi i grada ia de pe scala termometrului;
t
t
-�nregistra i temperatura �n carnetul personal not�nd numele, data �nregistr rii,
t
a
valoarea (ex. Td= 36,5�C);

-Sp la i termometrul cu ap a
c ldu ta
a
t
a
rece;
a
t
a
si detergent si cl ti i cu ap
-Usca i termometrul si plasa i-l fie �n ambalajul s u din plastic, fie �n
t
t
a
recipientul special pentru termometre;

-Sp la i-v a
m�inile;
a
t
2. METODA AXILARA
-Sp la i-v a
m�inile;
a
t
-Asigura i intimitatea pacientului si descoperi i axila;
t
t
-Sp la i si sterge i termometrul dac a
t
t
a
a fost t
t
a
inut �n solu ie dezinfectant :

-Scutura i termometrul pentru a cobori mercurul �n rezervor, dac t
a
este cazul;
-Plasa i bulbul termometrului �n centrul axilei, paralel cu toracele;
-Apropia i bra ul pacientului de trunchi si flecta i antebra ul pe torace;
tt
tt
-Men ine i termometrul �n axil t
t
a
10 minute;
-�ndep rta i termometrul si citi i grada ia;
at
tt
-�nregistra i valoarea termic t
a
�n carnetul personal, not�nd: numele pacientului,
data �nregistr rii, temperatura ca �n exemplul urm tor
a
a
Data Ora T� Nume

10X 18�� 373�C Ion Mihail
-Sp la i, cl ti i si sterge i termometrul dup a
t
t
a
folosire;
a
t
-Introduce i termometrul �n ambalajul s u sau �n recipientul special;
t
a
-Sp la i-v a
m�inile.
a
t
3. METODA RECTALA
-Sp la i-v a
m�inile;
a
t
-Sterge i, scutura i si citi i grada ia termometrului;
t
ttt
t
a
dori i;
-Pune i-v a
m nusi de unic a
folosin ta
dac a
t
-Lubrifia i bulbul termometrului si zona din apropiere pe o distant t
a
de ~ 2,5
cm.;
-Asigura i intimitatea pacientului;
-Aseza i pacientul �n decubit lateral si descoperi i regiunea fesier ;
t
ta
-�ndep rta i fesele pentru vizualizarea orificiului anal;

a
t
-Introduce i termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil si 1,25
cm la sugar;
-Men ine i termometrul pe loc 3 p�n a
la 5 minute;
t
t
-�ndep rta i termometrul si sterge i-l cu o compres t
a
de tifon;
a
t
-Sterge i orice urm a
de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului;
-Citi i grada ia termometrului;
t
t
-Sp la i termometrul �n ap a
c ldu ta
a
t
a
rece:
a
t
a
cu detergent si cl ti i cu ap
-Usca i-l si aseza i-l �n ambalajul s u din plastic sau �n recipientul special
tt
a
pentru termometre rectale:

-Sp la i-v a
mainile;
a
t
-�nregistra i temperatura �n carnetul personal, not�nd: numele pacientului si
data �nregistr rii;
-Anunta i orice modific ri anormale.
t
a
REPREZENTAREA GRAFIC A
A TEMPERATURII
-Socoti i pentru fiecare linie orizontal t
a
din foaia de temperatur a
c�te 2
diviziuni de grad;
-Nota i grafic valoarea �nregistrat , printr-un punct de culoare albastr a
asezat
t
a
direct pe linia orizontal a
din rubrica corespunz toare pentru diminea a (d) sau
a
t
seara (s) pentru cifrele cu so t
(pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc.
-Nota i grafic valoarea �nregistrat a
printr-un punct de culoare albastr a
t
asezat
�n mijlocul p tratului din rubrica corespunz toare (d sau s) dac a
cifrele sunt
a
a
f r a
so t
a
(impare), exemplu: 36,1: 36,5; 37,3; etc;
-Uni i primul punct cu rubrica pentru temperatura aflat a
�n partea dreapt a
t
a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur ;
a
-Ob ine i curba termic a
prin unirea punctelor care indic a
t
t
valorile temperaturii
m surate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere si �ngrijire.
a
-Temperatura �nregistrat a
este congruent a
cu starea de s n tate a pacientului;
a
a
-Tegumentele sunt intacte, f r irita ii sau transpira ii t
aa
t
Rezultate nedorite
discomfort, frisoane, tegumentul este congestionat, iritat,
transpirat sau palid, rece;
-Temperatura �nregistrat a
impune aplicarea unor m suri adecvate.
MODIFIC RI �N SITUA IILE SELECTATE
A
T
-Informa i pacientul c a
termometrul este un instrument indispensabil pentru
aprecierea st rii generale, la domiciliu;
a
-Explica i pacientului/familiei s a
spele termometrul cu ap a
a
ta
si s -l
t
c ldu a
introduc , uscat si scuturat, �n containerul protective �ntre utiliz ri;
a
a
-Oferi i pacientului un tabel cu valori termice orientative �n func ie de calea
t
t
folosit a
pentru m surare; ca �n exemplu de mai jos:
Calea de masurare: Scala Celsus Scala Fahrenheit

Orala 37�C � 0,3-0,6 98,6�F� 0,5-1,0
Rectala 37,5�C � 0,3-0,6 99,6�F � 0,5-1,0
Axilara 36,5�C � 0,3-0,6 97,6�F� 0,5-1,0
FISA Nr. 5.2.

M SURAREA RESPIRA IEI
A
T
-Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz a
de comparare
cu m sur torile ulterioare;
a
a
-Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului

respirator;
-Evaluarea r spunsului pacientului la medica ia sau tratamentele care afecteazt
a
a
sistemul respirator
A
Preg ti i pe o tav t
a
medical :
a
a
-Ceas cu secundar, de m�n a
sau cronometru;
-Culoare albastr a
(creion, pix sau carioca);
(F.T.);
-Carnet de adnot ri personale.
A
-Evita i preg tirea psihic a
a pacientului �ntruc�t acesta �si poate modifica
t
a
ritmul obisnuit �n momentul �n care constientizeaz a
propria respira ie;
t
-M sura i respira ia concomitent cu celelalte semne vitale dac t
t
a
apar schimb ri �n
a
a
starea pacientului, dac a
pacientul are o afec iune cardio-pulmonar a
t
sau primeste
oxigen ori medicamente ce afecteaz a
fiziologia respira iei.
-Observa i misc rile de ridicare sau de cobor�re ale toracelui cu fiecare
t
a
inspira ie sau expira ie;
t
t
-Men ine i, �n continuare, degetele pe locul de m surare a pulsului �n timp ce
tt
a
observa i toracele pacientului;
-Num ra i misc rile de ridicare a toracelui (inspira iile) timp de minimum 30 de
ata
t
secunde si �nmul i i cu 2 num rul ob inut pentru a afla rata pe minut;
tt
at
-Num ra i timp de 1 minut inspira iile dac a
t
t
a
respira ia este neregulat ;
t
a
-�nregistra i rata respiratorie �n carnetul personal not�nd: numele pacientului,
data �nregistr rii, rata respiratorie;
a
A TEMPERATURII
-Socoti i c�te o respira ie pentru fiecare linie orizontala din F.T.
t
t
-Nota i grafic valoarea �nregistrat a
printr-un punct de culoare albastr a
t
asezat
din rubrica corespunz toare pentru diminea ta
a
(D) sau
sear a
(S);
-Uni i primul punct, printr-o linie cu s geat , de rubrica respira iei aflat a
t
a
�n
t
a
partea dreapt a
a sistemului de coordonate din F.T.:
-Ob ine i curba respira iei prin unirea punctului ini ial cu celelalte valori ale
ttt
t
m sur torilor efectuate ulterior.
a
a
REZULTATE ASTEPTATE / DORITE:
-Rata respira iei, �n repaus, este �n limitele normale caracteristice v�rstei;
t
-Respira ia se face pe nas, este linistit , f r a
a
a
zgomote, f r a
t
a
efort;
-Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate, pacientul este constient,

orientat �n timp si spa iu
t
REZULTATE NEDORITE
-Rata respiratorie este mai mic a
sau mai mare fa ta
de valorile normale
caracteristice v�rstei;
-Pacientul trece printr-o detres a
respiratorie manifestat a
prin: zgomote
respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muschilor respiratorii
accesorii, ortopnee, piele palid a
sau cianotic , pierdere de cunostin ta
;
-Pacientul poate avea una sau mai multe din urm toarele probleme de dependen a:
a
t
-Intoleran ta
�n activitate;
-Anxietate;
-Alterarea confortului;
-Clearance ineficient al c ilor respiratorii;
a
-Posibil a
insuficien ta
respiratorie;
-Alterarea schimburilor gazoase.

A
T
-Prevede i 5-10 minute de repaus �nainte de num rarea respira iilor dac a
t
a
a ap rut
t
a
o activitate recent a
ce poate altera rata respiratorie a pacientului;
-Descoperi i toracele pacientului dac a
respira ia este superficial a
t
t
pentru a
ob ine cea mai corect a
rat a
t
respiratorie;
-Evita i m surarea respira iei la sugar sau copil �n timpul pl�nsului;
ta
t
-Aplica i podul palmei pe toracele copilului atunci c�nd doarme pentru a num ra
t
a
exact misc rile respiratorii
EDUCAREA PACIENTULUI
-�nv ta i procedura de m surare si �nregistrare a ratei respiratorii de c tre
ata
a
membrii familiei ca si acordarea de �ngrijiri atunci c�nd este nevoie;

t
la domiciliu �n func ie de caracteristicile
se �ngrijeasc a
t
respira iei si de statusul respirator;
t
-Explica i parin ilor / apar in torilor c t
t
a
a
trebuie s a
se prezinte cu copiii la
i �n inspira ie sau respira ie superficial ;
medic dac a
apar dificult at
t
t
a
-Sf tui i pacien ii s a
umidifice, s a
a
a
sau s a
a
a
aerul din
at
t
�nc lzeasc r ceasc
spa iul ambiental pentru a reduce inciden a infec iilor respiratorii;
t
tt
-Sf tui i / instrui i pacien ii s t
t
t
a
respecte indica iile medicului legate de
a
t
administrarea medicamentelor; de diet a
si evitarea factorilor de risc �n scopul
amelior rii sau dispari iei problemelor respiratorii;
a
t
-Informa i pacientul / familia despre valorile normale caracteristice v�rstei
(ex. �n tabelul de mai jos):

V�rsta Rata medie/minut
Nou-nascut 30-80
Copil mic 20-40
Copil mare 15-25
Adult 14-20
B rbat14-18
Femeie 16-20
FISA Nr. 5.3.
M SURAREA PULSULUI
-Determinarea num rului de b t i cardiace pe minut;
a
aa
-Ob inerea de informa ii despre activitatea inimii si starea arterelor;
t
t
-Aprecierea r spunsului inimii la medica ia cardiac , activitate sau stress.
a
ta
A
a
medical :
a
a
-Ceas de m�n a
cu secundar sau cronometru
-Culoare rosie ( creion, pix sau carioc )
-Carnet de adnot ri personale
A
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului procedura pentru a reduce emo iile, teama si a ob ine
t
tt
colaborarea;
-Asigura i un repaus psihic de cel pu in 5 minute �nainte de m surare;
t
ta
b) FIZIC :
-Asigura i un repaus fizic de cel pu in 5 minute �nainte de m surare;
t
ta
-Aseza i pacientul �n pozi ie confortabil t
t
a
�n func ie de starea general :
t
a
-decubit dorsal cu membrul superior �ntins pe l�ng a
corp, articula ia
t
m�inii �n extensie, m�na �n supina ie (palma orientat a
�n sus);
t
-pozi ie semisez�nd a
(�n pat sau �n fotoliu) antebra ul �n unghi drept
t
t
sprijinit pe suprafa a patului, m�na �n supina ie si extensie
t
t
-Sp la i-v a
m�inile;
a
t
-Repera i artera radial t
a
la extremitatea distal a
a antebra ului, pe fa a
t
t
anterioar a
(intern ), �n san ul radial aflat �n prelungirea policelui;
a
t
-Plasa i degetele index, mediu si inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale
reperate;
-Exercita i o presiune usoar asupra arterei pe osul radius, astfel �nc�t s a
t
a
percepe i sub degete pulsa iile s�ngelui;
t
t
-Fixa i-v a
un punct de reper pe cadranul ceasului de m�n ;
t
a
-Num ra i timp de 1 minut pulsa iile percepute cu degete, sau 30 secunde si

at
t
�nmul i i cu doi num rul pentru a ob ine rata pulsului pe minut;
tta
t
-Aprecia i ritmul, amplitudinea si elasticitatea peretelui arterial �n timp ce
m sura i frecven a;
at
t
-�nregistra i frecven a pulsului �n carnetul personal not�nd: numele pacientului,
t
t
salonul, data �nregistr rii, rata;
a
-Sp la i-v a
m�inile.
a
t
A PULSULUI �N F.T.
-Socoti i pentru fiecare linie orizontal a
a foii de temperatura c�te 4 pulsa ii;
t
t
-Nota i graphic valoarea �nregistrat a
printr-un punct de culoare rosie, asezat
t
din rubrica corespunz toare pentru D (diminea a) sau S
a
t
(seara); pentru valorile care cresc din 4 �n 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
-Nota i graphic valoarea �nregistrat a
printr-un punct de culoare rosie asezat �n
mijlocul p tratului din rubrica corespunz toare (D sau S) pentru valorile care
a
a
cresc din 2 �n 2 (ex.: 62, 66, 70);

-Uni i primul punct printr-o linie cu s geat a
de rubrica pulsului aflat a
t
a
�n
partea dreapta a sistemului de coordonate din F.T.;
-Ob ine i curba pulsului prin unirea punctelor care indic a
valorile ratei
t
t
cardiace m surate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere si �ngrijire.
a
REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
-Pulsul este bine b tut, regulat, iar frecven a se �nscrie �n limitele normale
a
t
corespunz toare v�rstei;
-Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate;

-Pacientul este linistit.
REZULTATE NEDORITE
-Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic v�rstei;
-Pulsul radial nu este perceptibil;
-Pulsul este aritmic;
-Amplitudinea este mic a
sau crescut ;
a
-Pacientul este palid, anxios, acuz a
palpita ii, extrasistole;
t
-Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen ta
urm toare:
a
-intoleran ta
la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian:
- exces de volum lichidian;
- alterarea perfuziei tisulare
A
T
C uta i alte artere accesibile dac a
t
a
pulsul radial nu este palpabil si m sura i
a
t
pulsul la:
-artera temporal a
-la un lat de deget deasupra si lateral de st�nca
temporalului, �n dreptul pavilionului auricular;
-artera carotid a
extern a
(dreapt a
sau st�ng ): -pe fa a anterioar a
a
t
a
gatului, �n san ul delimitat de laringe (anterior) si muschiul
sternocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, �n dreptul primului sant
intermetatarsian;
-artera femural a
-�n regiunea inghinal , la nivelul triunghiului lui
Scarpa
-apex (v�rful inimii) -pulsul apicul -�n spa iul 5 inlercostal (i.c.) pe
t
linia medioclavicular a
st�ng ;
a
-Evita i m surarea pulsului radial la copiii sub 2 ani �ntruc�t rata crescut a
si
t
a
aria mic a
de palpare pot determina valori eronate/inexacte;
-Ob ine i rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci c�nd sunt linisti i
tt
t
sau dorm, �ntruc�t este dificil s a
ob ii colaborarea copilului de a r m�ne cu m�na
t
a
nemiscat ;
-Num ra i rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acurate e maxim .
at
ta
-�nvata i pacientul s -si m soare singur pulsul periferic la arterele carotida
a
a
t
sau temporal a
�ntruc�t sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
exercite o presiune usoar a
t
folosind 3 degete pentru
palpare;
-Informa i pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului,
caracteristice v�rstei;
-Instrui i pacientul/familia s ia leg tura cu medicul curant ori de c�te ori a
t
a
valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal si starea general a
a pacientului
se modific .
-Oferi i, eventual, un tabel cu valori orientative ca �n exemplul de mai jos:
t
V�rsta Rata aproximativa
Rata medie
Nou-nascut 120-160 140
1- 2luni (sugar) 100- 140 120
12 luni - 2 ani 80-130 110
2 ani - 6 ani 75-120 100
6 ani - 12 ani 75-110 95
Adolescent 60-100 80
Aduit 60-100 80
FISA Nr. 5.4.

M SURAREA PRESIUNII S�NGELUI (T.A.).
-Determinarea presiunii sistolice si diastolice la internare pentru a compara

starea curent a
cu valorile normale
-Evaluarea st rii pacientului �n ce priveste volumul de s�nge, randamentul inimii
si sistemul vascular;
-Aprecierea r spunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/si medicamente
Preg ti i pe o tava medical :
at
a
-Stetoscop biauricular;
-Tensiometru cu manseta adaptat a
v�rstei
-Comprese cu alcool medicinal;
-Culoare albastr a
( pix, carioc , creion);
a
(F.T);
-Carnet de adnot ri personale
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului procedura pentru a reduce teama si a ob ine colaborarea;
t
t
-Asigura i un repaus psihic de cel pu in 5 minute �nainte de m surare �ntruc�t
t
ta
emo iile influen eaz a
presiunea s�ngelui;
t
t
b) FIZIC :
A
-Aseza i pacientul �n pozi ie confortabil a
de decubit dorsal ori semisez�nd sau
t
t
�n ortostatism conform indica iei medicale
-Utiliza i comprese cu alcool pentru a sterge olivele si p r ile metalice ale
t
at
stetoscopului dac a
este necesar
-Selecta i un tensiometru cu manseta potrivit t
a
st rii constitu ionale a
a
t
pacientului;
-Am�na i m surarea T. A. dac a
pacientul este tulburat emo ional are dureri, dac t
a
t
a
a f cut exerci ii de miscare, dac t
a
m surarea presiunii arteriale nu este o a
a
urgenta;
-Alege i bra ul potrivit pentru aplicarea mansetei (f r a
a
perfuzie i.v.,
t
t
interven ie chirurgical a
la nivelul s�nului sau axilei, f r a
t
a
arsuri, shunt
arterio-venos sau r ni ale m�inii);
a
-Permite i pacientului s a
adopte pozi ia culcat sau asezat cu bra ul sus inut la t
t
tt
nivelul inimii si palma �ndreptat a
�n sus;
-Descoperi i bra ul pacientului fie prin ridicarea m�necii prin dezbr care dact
a
a
t
aceasta (m�neca) este prea str�mt a
pentru a nu creste presiunea deasupra locului
de aplicare a mansetei;
-Verifica i dac a
manseta con ine aer;
t
t
-Scoate i aerul din manset , la nevoie, deschiz�nd ventilul de siguran ta
si
t
a
comprim�nd manseta �n palme sau pe o suprafa ta
dur ;
a
-�nchide i ventilul de siguran t
ta
�nainte de a umfla manseta;
-Aplica i manseta, circular, �n jurul bra ului, bine �ntins , la 2,5 -5 cm
t
ta
deasupra plicii cotului si fixa i-o.
t
-Palpa i artera brahial a
sau radial a
a
cu degetele;
t
exercit�nd o presiune usoar
-Aseza i membrana stetoscopului deasupra arterei reperate si introduce i olivele
t
t
�n urechi;
-Umfla i manseta tensiometrului pomp�nd aer cu para de cauciuc �n timp ce privi i
t
t
acul manometrului;
-Continua i s a
pompa i aer p�n a
c�nd presiunea se ridic a
cu 30 cm deasupra
t
t
punctului �n care pulsul a disp rut (nu se mai aud batai �n urechi);
a
-Decomprima i manseta, deschiz�nd usor ventilul de siguran ta
si restabilind
t
circula ia s�ngelui prin artere; �nregistra i mental cifra indicat t
t
a
de acul
manometrului �n oscila ie �n momentul �n care, �n urechi, auzi i prima b taie
t
ta
clara (lup-dup); aceast a
cifr a
reprezint a
presiunea (tensiunea) sistolic a
sau
maxim ;
-�nregistra i num rul care corespunde b t ii de final �n timp ce continua i
taaa
t
decomprimarea mansetei; acesta reprezint a
T.A. diastolic a
sau minim ;
a
-�ndep rta i manseta, cur a
t
at
a i si dezinfecta i olivele stetoscopului;
t
t
-�nregistra i valorile m surate �n carnetul personal, not�nd: numele bolnavului,
t
a
data �nregistr rii, valorile ob inute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).
a
t
A T.A.
-Socoti i pentru fiecare linie orizontal a
din foaia de temperatur , 10 mmHg sau 1
t
a
cmHg.
-Reprezenta i grafic valorile �nregistrate printr-un dreptunghi de culoare
albastr , asezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului
a
reprezint a
T.S. (tensiunea sistolic ) iar latura de jos a dreptunghiului
a
reprezint a
T.D. (tensiunea diastolic ).
-T.A. a pacientului este, �n limitele normale corespunz toare v�rstei;
a
cefalee, tulbur ri de echilibru;
REZULTATE NEDORITE
-Presiunea sistolic a
sau diastolic a
este mai mare sau mai mic a
fa ta
de rata
normal a
a persoanelor de aceeasi v�rst ;
a
-Sunetele ob inute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient de

t
distincte pentru a facilita o apreciere exacta a T.A.
Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenta:
-intoleran ta
la activitate
- alterarea randamentului inimii;

- exces de volum liebidian
-deficit de cunostin e;
t
-alterarea nutri iei;
t
-alterarea men inerii s n t a
a
at
ii

A
T
-Ridica i bra ul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde �nainte de
t
t
reverificarea presiunii dac a
auzi i cu dificultate sunetele (b t ile cardiace) �n a
t
a
urechi;
-M sura i T.A. la coaps t
a
dac t
a
a
accesul la arterele bra ului nu este posibil;
-Alege i o manseta lat a
si aseza i pacientul pe abdomen pentru palparea adecvat a
t
t
a arterei poplitee;
-Ajusta i evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dac a
folosi i coapsa,
t
t
�ntruc�t exist a
tendin a ca T.A. s a
fie mai mare la extremitatea distal a
fata
t
de
extremitatea proximal t
(superioara).
-M sura i presiunea arterial a

t
t
prin metoda palpatorie, �n lipsa stetoscopului
auricular; �ntotdeauna veti ob ine exact numai tensiunea sistolic t

a
prin aceasta
metod .
a
-Sf tui i pacien ii adul i s -si m soare T.A. cel pu in o dat t
t
a
a
t
a
pe an;
a
t
-Informa i pacien ii despre utilitatea autom sur rii TA., la domiciliu, prin
tt
aa
echipament digital; desi costisitor este mult mai usor s a

citesti valorile.
a
se prezinte cu promptitudine la medic dac a
valorile T.A.
sunt oscilante; --Instrui i pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s -si ia a
t
a
medicamentele �n mod regulat, s a
reduc a
consumul de sare, s -si verifice greutatea
a
si s a
�nve e tehnici de managementul stressului; -Informa i pacientul/familia
t
t
care sunt valorile �n func ie de v�rst ; oferi i, eventual, un tabel cu valori

t
at
orientative ca �n exemplul de mai jos.

V�rsta Valori normale ale T.A: Limite superioare ale normalului
1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg .
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg.
14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg.
18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.
FISA Nr. 5.5.

M SURAREA �N L IMII SI GREUT A
A
T
AT
II
-Stabilirea greutatii pacientului pentru aprecierea st rii de nutri ie si at
re inerii apei �n organism; -Aprecierea raportului dintre �nal ime si greutate
t
t
-C�ntar pentru adul i
-Antropometru (sau c�ntar antropometru)

-Carnet pentru notarea valorilor
A
a) PSIHIC :
A
-Explica i pacientului necesitatea m sur torii si stabili i �mpreun t
a
a
t
a
ora
potrivit a
�n cursul dimine ii
t
-Asigura i pacientul, dac a
este cazul, c a
se respect a
intimitatea
b) FIZIC :
A
-Ajuta i pacientul sa
t
se dezbrace de halat;
-Explica i pacientului s a
nu m n�nce, sau urineze si s a
t
a
elimine scaunul �nainte
de c�nt rire
a
stea cu c lc�iele lipite de tija antropometrului
t
a
1.M surarea �n l imii

a
at
-Aseza i pacientul �n picioare cu spatele la tija si sub cursorul taliometrului;
t
stea cu spatele drept si c lc�iele lipite de tija
t
a
taliometnilui;
t
-grada ia
-Cobor� i cursorul p�n t

a
la capul bolnavului si citi i pe tij a
t
�n l imii
a
t
2. M surarea greut at
ii
a
-Aduce i balan a �n echilibru si imobiliza i acul indicatorului �nchiz�nd bra ul
ttt
t
balan ei
t
-Verifica i dac a
sunt �ndeplinite condi iile
t
t
-Bolnav nem�ncat
-Vezic a
urinar a
golit a
-Scaun eliminat
-Asigura i-v a
ca
poart a
aceleasi haine la fiecare c�nt rire
t
a
-Folosi i acelasi c�ntar
t
-Aduce i cele dou a
cursoare pentru kg. si grame aproape de greutatea estimat a
t
a
pacientului
urce pe c�ntar
t
-Deschide i bra ul (tija balan ei) si misca i cele dou t
a
cursoare (cursorul) p�n a
tt
t
acul se stabileste din nou la zero;

-Fixa i scara cursorului si ruga i pacientul s a
coboare
t
t
-Conduce i pacientul la pat (dac t
a
este nevoie)
-Ajuta i-l s a
se aseze �n pat
t
-Nu este cazul �n general;

-C�ntarele mobile sunt aduse la locul lor
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i valorile �n l imii si greut t
at
ii
t
a
-Preciza i dac a
din diverse motive nu pot fi �ndeplinite toate condi iile
t
t
REZULTATE ASTEPTATE
-C�nt rirea s-a f cut corect, rezultatul atest a
o evolu ie bun a
aa
t
REZULTATE NE DO RITE / CE FACE I
T
t
a
ii la pacien ii sl bi i, denutri i,
-Valorile ob inute arat a
sc derea greut at
t
a
t
t
cresterea greutatii si re inerea apei �n organism
-Verifica i respectarea regimului
CAPITOLUL VI. PANSAMENTE SI BANDAJE

FISA Nr. 6.1.
PANSAMENTUL
RESPECTA I CONDI IILE UNUI BUN PANSAMENT
T
T
a) S a
fie f cut �n condi ii aseptice
a
t
-Folosi i materiale de protec ie si instrumente sterile
t
t
-Sp la i si dezinfecta i m�inile, �mbr ca i m nusi sterile
at
t
ata
-Servi i materialele folosind pense
t
-Nu introduce i �n casolet a
sau �n trusa de instrumente pensa cu care a i lucrat
t
t
�n plag ;
-Nu folosi i aceleasi instrumente la alti pacien i
t
t
b) S a
fie absorbant
-Asigura i absorb ia secre iilor pentru a favoriza cicatrizarea
t
t
t
-Folosi i comprese de tifon si vat a
hidrofil a
t
c) S a
fie protector
-Acoperi i plaga cu comprese sterile si vata
t
t
dimensiunile compreselor dep sesc marginile pl gi cu cel pu in a
-Asigura i-v a
caa
t
1-2 cm
-Dac a
zona este expus a
t
microbilor, proteja i plaga cu un strat mai gros de tifon

si vat ;
a
d) S a
nu fie dureros
-Ac iona i cu bl�nde e si r bdare
tt
ta
-Administra i un calmant la recomandarea medicului dac a
situa ia o cere
t
t
-Sp la i plaga prin turnare si absorbi i surplusul de lichid si secre iile prin
at
tt
tamponare
-Nu fixa i pansamentul prea str�ns pentru a nu jena circula ia si a nu produce
t
t
durere
-Asigura i limitarea misc rilor �n acea zon a
dac a
exist a
indica ii �n acest sens
ta
t
e) S a
fie schimbat la timp
-Verifica i indica ia medical t
t
a
cu privire la schimbarea pansamentului;
-Schimba i c�t mai rar pansamentul la pl gile chirurgicale atunci c�nd se men ine
ta
t
curat si uscat
-�n cazul pl gilor secretante schimba i pansamentul ori de c�te ori este nevoie;
a
t
-Anun a i medicul si controla i plaga dac t
t
a
pacientul acuz a
durere sau prezint a
t
febr a
f r a
alt a
cauz , schimba i pansamentul cu aceast a
a
at
ocazie.
RESPECTA I TIMPII PANSAMENTULUI
a) Crearea c�mpului operator

-Degresarea tegumentelor din jurul pl gii pentru a �ndep rta urmele de adeziv de
a
a
la pansamentul sau sebumul, folosind eter sau benzin a
iodat a
-�ndep rta i compresele de la pansamentul vechi cu bl�nde e, umezindu-le cu
at
t
solu ie antiseptic a
dac a
t
sunt lipite
-Dezinfecta i tegumentul cu o solu ie antiseptic a
(�ncep�nd dinspre plag a
t
t
spre
periferie, schimba i frecvent tamponul)
b) Tratarea pl gii
-Ac iona i �n func ie de recomandarea medicului, de natura si evolu ia pl gii;
ttt
ta
sp la i plaga cu un jet slab de solu ie antiseptic a
dac a
a
secre ii,
at
t
prezint t
�ndep rta i tubul de dren, �ndep rta i firele si ajuta i t
a
t
t
medicul dac a
a
este o
plag a
recent a
-Aplica i medicamente conform prescrip iei medicale
t
t
c) Acoperirea (protec ia pl gii)
t
a
a
marginile pl gii cu 1-2 cm
-Aplica i comprese sterile care s t

a
dep seasc a
a
-Nu aplica i un strat prea gros de tifon pentru a asigura o bun a
capilaritate
t
-La pl gile care secret , acoperi i compresele cu strat nu prea gros de vata
t
a
pentru a nu permite, stagnarea secre iilor �n contact cu tegumentul favoriz�nd
irita ia si macerarea
d) Fixarea pansamentului :
-Alege i o metod t
a
de fixare adecvat a
regiunii prin �nf sare sau cu substan e
a
t
adezive
-Verifica i pansamentul pentru a nu jena circula ia de �ntoarcere sau dact
a
t
asigur a
repausul �n cazul �n care este limitat a
miscarea
-Verifica i dac a
pansamentul jeneaz a
t
miscarea
OBIECTIVE
� Favorizarea vindec rii r nilor

a
a
� Prevenirea infec iei

t
� Aprecierea procesului de vindecare

� Protec ia pl gii �mpotriva factorilor mecanici
t
a
Se face �n func ie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv,
ocluziv, umed)
-Tava medical /c rucior pentru tratamente, m su a pentru pansamente;
aa
at
-Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci

chirurgicale, stilete butonate, sonde canelate;
-Comprese sterile
-Tuburi de dren sterile
-M nusi sterile
a
-Ochelari de protec ie, masca
t
-Musama, aleza
-Solu ii antiseptice:
- pentru tegumente
-pentru plaga
-Solu ii degresante: benzin a
iodat , eter
t
a
-Medicamente: pulberi, unguente

-Materiale pentru fixare: fesi de tifon, benzi adezive, plas a
adeziv , solu ie
a
t
adeziv , ace de siguranta
a
-T vi a renalt
a
A
a) PSIHICA
ii efectu rii pansamentului
t
a
-Explica i modul de desf surarea al procedurii
t
a
-Ob ine i consim ta
m�ntul
t
t
b) FIZICA
-Pozi iona i pacientul �n func ie de segmentul ce trebuie pansat
tt
t
-Alege i pozi ia de decubit pentru a evita lipotimia
t
t
-Asigura i intimitatea pacientului dac a
este cazul
-Alege i materialele necesare �n func ie de tipul pansamentului
t
t
-Verifica i prescrip ia medical t
a
privind tratarea pl gii a
-Identifica i pacientul
t
-Evalua i starea pacientului pentru a stabili dac a
pansamentul se face la pat sau
la sala de pansamente
-Pune i masca, acoperi i p rul, sp la i m�inile si dezinfecta i-le cu alcool
t
taat
t
-�mbr ca i m nusi sterile, lua i din trus a
t
a
2 pense sterile
a
t
-�ndep rta i pansamentul vechi dac a
este cazul, f r a
sa
produce i durere. Dac a
at
at
t
sau ser fiziologic; observa i plaga
este lipit umezi i cu ap a

oxigenat a
t
-Cur at
a i tegumentul din jurul pl gii folosind tampoane �mbibate �n benzin a
a
t
sau
eter pentru a efectua degresarea si apoi dezinfecta i cu alcool sau tinctur a
de
t
iod. Stergerea se va face de la plag a
spre periferie schimb�nd des tampoanele
pentru a evita contaminarea
-Sp la i plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din
a
t
solu iile dezinfectante recomandate;
t
-Absorbi i secre iile din plag t
t
a
prin tamponare pentru a nu produce durere
-Curata i din nou tegumentele din jurul pl gii folosind tampon pentru o singura
a
t
manevr a
si sterge i apoi cu un tampon uscat
t
-Efectua i �n continuare tratamentul pl gii �n func ie de natura si evolu ia
t
att
acesteia, aplic�nd medicamente dac a
sunt recomandate;
a
marginea pl gii cu 1-2
-Acoperi i cu comprese de tifon sterile care s t

a
dep srasc a
a
cm si aplica i desupra un strat sub ire de vat a
dac a
t
t
este necesar
-Fixa i prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu
t
adaptat regiunii (circular, �n spiral , �n evantai, cu fas a
a
r sfr�nt , �n spic)
a
a
-Aseza i pacientul �n pozi ie comod t
a
si pune i regiunea lezat a
t
t
�n repaus
-Observa i faciesul si comportamentul la durere
t
-Observa i aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul s a
nu jeneze circula ia
t
t
-Colecta i deseurile cu poten ial infec ios (comprese, m nusi, tuburi de dren,
t
tta
fesi) �n recipiente speciale

-Curata i instrumentele si preg ti i-le pentru sterilizarea
t
-Dezbr ca i m nusile
at
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i tipul de pansament, aspectul si evolu ia pl gii data, ora
t
ta
-Nota i informa iile care trebuie transmise �n leg tur t
a
a
cu pansamentele urm toare
t
a
durere ;
-Pansamentul este bine fixat si curat;

-Plaga este �n curs de vindecare
REZULTATE NEDORITE / CE FACE I
T
-Pacientul acuz a
durere, tegumentele sunt rosii, edema iate, plaga secret ;
t
a
-Anun a i medicul si efectua i �ngrijirile recomandate
tt
t
-Tegumentele �si schimb a
culoarea, pot apare furnic turi
-Pansamentul este prea str�ns. Reface i bandajul
-Pansamentul se umezeste din cauza secre iilor

t
-Aplica i un strat protector si absorbant de vata
t
-Monta i tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea
acestuia
-Schimba i pansamentul de c�te ori este nevoie
t
FISA Nr. 6.2.

TIPURI DE PANSAMENTE
PANSAMENTUL PROTECTOR
OBIECTIV
-Acoperirea unei pl gi care nu secret , nu prezint a
tub de dren (plag a
a
a
operatorie, locul unei injec ii sau punc ii, locul unde este montat un cateter
t
t
venos) pentru a realiza protec ie fa ta
de mediul �nconjurator
RECOMAND RI
A
-Pute i folosi materiale sintetice �n locul compreselor mari
t
PANSAMENTUL ABSORBANT
OBIECTIV
-Acoperirea pl gilor drenate sau secretante cu un strat de comprese si un strat
de vata
RECOMAND RI
A
-Respecta i etapele de efectuare a pansamentului
t
-Supraveghea i pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai ales dac a
se
�mbiba
-Dac a
medicul monteaz t
a
tub de dren nota i cantitatea de lichid eliminat a
PANSAMENTUL OCLUZIV
OBIECTIV
-Acoperirea cu comprese si vat a
a pl gilor �nso ite de leziuni osoase peste care a
t
se aplic a
aparatul gipsat pentru imobilizare
RECOMAND RI
A
-Pentru �ngrijirea pl gii se poate face fereastra
PANSAMENTUL COMPRESIV
OBIECTIV
-Acoperirea unei pl gi s�nger�nde �n scop hemostatic, pentru imobilizarea unei
a
articula ii �n caz de entors a
sau pentru reducerea unei cavit at
t
i superficiale dup a
punc ionare
RECOMAND RI
-Respecta i etapele de efectuare a pansamentului .
t
-Aplica i peste comprese un strat mai gros de vat t
a
astfel �nc�t s a
se acopere
reliefurile osoase si compresiunea s a
fie repartizat a
a
suprafa a
uniform pe toat t
regiunii, s a
nu �mpiedice circula ia de �ntoarcere
t
PANSAMENTUL UMED
OBIECTIV
-Diminuarea edemului inflamator

RECOMAND RI
A
-Aplica i comprese umede reci �mbibate �n solu ii recomandate de medic (Rivanol,
t
t
cloramin , etc.)
-Proteja i cu o bucata de material plastic
-Fixa i
-Reumezi i din timp �n timp (maxim la 5-10 min) sau schimba i compresele deoarece
t
t
se �nc lzesc si produc un efect contrar.
FISA Nr. 6.3.

BANDAJE FIXAREA PANSAMENTULUI PRIN �NF SARE
(BANDAJAREA)
OBIECTIV
Fixarea pansamentului �n regiunile �n care substan ele adezive nu asigur a
aceast a
t
cerin ta
(extremit at
i, regiunea capului, regiuni articulare)
-Fixarea pansamentelor pe regiuni supuse traumatismelor �n timpul unor accidente

(m�n , picior)
a
-Efectuarea pansamentului compresiv

-Imobilizarea temporar a
�n traumatismele membrelor (entorse, luxa ii, fracturi)
t
A
-Fe i de tifon de m rimi diferite (l at
imi �ntre 5 si 25 cm, lungimi �ntre 2 si 5
t
a
m)
-Fesi elastice
-Foarfecii
-Ace de siguranta, plas , leucoplast
a
A
-Procedura este efectuat a
de regul a
dup a
pansament (pentru fixare) ceea ce
presupune preg tirea prealabila
a
-Continua i s a
comunica i cu pacientul pentru atingerea obiectivului si pentru
t
t
colaborarea cu acesta
-Alege i fesile de dimensiuni corespunz toare regiunii si scopului
t
a
-Alege i tehnica de �nf sare �n func ie de zona
t
a
-Sta i tot timpul cu fa a la pacient
t
t
-Tine i fasa �n m�na dreapt a
t
�ntre police si celelalte patru degete, iar cu m�na
st�ng a
prinde i cap tul liber
t
a
-Trage i primele 4-5 tururi circulare la o distan ta
de 10-15 cm de plag . Dup a
t
a
primul tur col ul liber al fesii asezat oblic se restr�nge si se acoper a
cu a II-a
t
tur a
pentru a fi mai bine fixat
-Continua i �nf sarea �n func ie de regiune folosind o modalitate adecvat :
tat
a
circular , �n spic, �n evantai, �n spiral a
etc.
�NF SAREA CIRCULARA
-Folosi i tehnica pentru regiuni cilindrice: cap, g�t, torace, abdomen, bra ,
t
t
articula ia pumnului
t
-La membre, �ncepe i �nf sarea de la extremitatea spre r d cin a
a
a
�n sensul
t
a
circula iei de �ntoarcere (de la partea mai sub ire)
t
t
-Acoperi i pansamentul �n �ntregime prin ture, suprapuse
t
-Fixa i cu ac de siguran a, leucoplast sau prin nod la distan t
ta
de pl g a
t
a
pentru a
nu produce jena
�NF SAREA �N SPIRALA
-Folosi i tehnica pentru membre (gamb , antebra ) regiuni tronconice si suprafe e
tat
t
�ntinse
-Efectua i dup a
turele circulare ini iale, ture oblice �n asa fel �nc�t tura
t
t
urm toare s a
acopere jum tate din cea anterioar a
a
a
-R sturna i din c�nd �n c�nd fas a
t
a
pentru a asigura apropierea de segment
�NF SAREA �N EVANTAI
-Folosi i �nf sarea pentru articula ii (cot, genunchi, c lc�i)
ta
ta
-�ncepe i cu dou a
ture circulare deasupra articula iei
t
t
-Continua i cu ture oblice descendente �n asa fel �nc�t fasa s t
a
se suprapun a
la
distan e mai mici �n plic a
si mai mari �n partea expus a
t
ajung�nd circular la
nivelul liniei articulare si apoi oblice sub articula ie
t
-�ncheia i cu dou a
ture circulare si fixa i cu ac de siguran ta
t
t
, leucoplast
�NF SAREA R SFR�NTA

A
-Folosi i tehnica pentru membre (gamb , antebra , regiuni tronconice si suprafe e
tat
t
�ntinse) pentru a asigura o mai bun a
etansare
-�ncepe i cu 2 ture circulare
t
t
a segmentului unde fixa i fasa
-Continua i oblic �n sus p�n t

a
pe fa a anterioar a
t
cu policele sau cu ajutorul altei personae, o r sfr�nge i si continua i �n jos
at
t
�ncojur�nd segmentul pe fa a posterioar a
acoperind � din tura anterioar a
t
t
t
si repeta i manevra de r sfr�ngere
-Continua i cu tura oblic a

pe fa a anterioar a
t
a
a fesii si de acoperire a fe ei posterioare p�n a
c�nd pansamentul este fixat
-�ncheia i prin ture circulare
t
-Fixa i cap tul liber cu ac de siguran ta
sau leucoplast
t
a
�NF SAREA �N SPICA
-Folosi i pentru regiuni articulare: scapulo-hueral , inghino-abdominal , cot,
t
aa
picior, pumn
-�ncepe i de regul a
deasupra articula iei prin ture circulare
t
t
-Trece i fasa dedesuptul articula iei, �n form a
de "8" �nconjur�nd zona vecin a
t
t
acoperind tura precedent a
jum tate sau dou a
a
tururi
-Termina i prin ture circulare
t
-Fixa i cap tul liber
t
a
CAPITOLUL VII. SONDAJE, SP L TURI, CLISMEA
FISA Nr. 7.1.

INTRODUCEREA SI �NDEP RTAREA UNEI SONDE NAZOGASTRICE
(TUBAJUL NAZOGASTRIC)
A. INTRODUCEREA SONDEI
-Introducerea unei sonde �n stomac pentru evacuarea con inutului sau aspira ie
t
t
continua
-Introducerea alimentelor �n stomac sau a medicamentelor

-Efectuarea unor teste diagnostice
A
-Tav a
medical a
sau c rucior ;
-Sonde din cauciuc sau din material plastic sterile ;

-Sering a
de 20 ml; sering a
Guyon steril ; stetoscop;
a
-T vi ta
renal ;
a
a
-Solu ie pentru lubrefiere (aqua gel);
t
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Vas colector pentru lichidul evacuat sau pung a
colectoare
-Leucoplast
-Pahar cu apa
-Prosoape, serve ele din h�rtie
t
A
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului scopul si necesitatea tubajului;
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul si colaborarea ;
t
t
-Informa i pacientul privind modul de desf surare a procedurii si a duratei
t
a
acesteia;
-Asigura i intimitatea
t
b) FIZICA
-�ndep rta i proteza dentar a
t
a
dac exist a
si plasa i-o �ntr-un pahar cu ap ;
at
a
-Ruga i pacientul s -si sufle nasul sau cur a
at
a i nasul dac a
t
t
este necesar;
-Alege i nara cea mai func ional a
pun�nd pacientul s a
t
t
respire alternativ pe o
nar a
si pe cealalt ;
a
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd a
sau semisez�nd a
t
t
-Alege i si verifica i materialele �n func ie de obiectivul stabilit;
tt
t
-Verifica i recomandarea medical ;
t
a
-Identifica i pacientul si transporta i materialele �n salon
t
t
-Instrui i pacientul cum s �nghit a
t
a
-Aseza i pacientul �n pozi ia aleas t
t
a
si plasa i sub b rbia acestuia un prosop.
t
a
at
ata
-Estima i lungimea necesar a
pentru ca sonda s a
ajung a
�n stomac proced�nd astfel:
-M sura i distan a dintre lobul urechii si v�rful nasului si apoi de la

at
t
v�rful nasului p�n a
la apendicele xifoidian
-�nsemna i locul celor dou m sur tori cu benzi sub iri de leucoplast sau a
a
t
t
a
nota i distan ele dac t
a
sonda este gradat
t
a
-Lubrifia i sau umezi i v�rful sondei pentru a asigura �naintarea, pentru a
t
t
reduce fric iunea si irita iile
t
t
-Plasa i o t vi ta
renal a
sub b rbia pacientului eventual s a
a
o men in
ta
ta
singur sau
apela i la ajutor -Introduce i sonda cu delicate e prin nara selectatt
t
a
t
�ndrept�nd-o spre spate si �n jos �naint�nd �ncet p�n a
ajunge �n faringe
-Avansa i cu sonda rug�nd pacientul s a
�nghit a
p�n a
ajunge la primul semn.
t
Favoriza i �nghi irea sondei d�nd pacientului cantit t
at
i mici de ap cu paiul (dac a
t
a
este cazul)
-Supraveghea i starea pacientului deoarece pot apare: cianoza, tulbur ri
t
a
respiratorii, situa ie �n care sonda a ajins �n trahee
t
�nghit a
�ncet p�n a
la al doilea semn
-Controla i pozi ia sondei prin una din urm toarele metode;
tt
a
-Conecta i o sering t
a
la cap tul liber al sondei si con inutul stomacal
a
t
a
la cap tul liber al sondei si introduce i 30 cm3 de
a
t
aer ascult�nd cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea

aerului
-Introduce i cap tul liber al sondei �ntr-un pahar cu apa.
t
a
Nu trebuie s a
ias a
bule de aer.
-Verifica i radiologic dac t
a
este cazul
-Fixa i sonda pe nas cu leucoplast astfel �nc�t s a
nu �mpiedice vederea si s a
t
nu
preseze nasul
-Fixa i eventual partea liber t
a
a sondei av�nd grij a
sa
l sa i o bucl
at
a
(de la nas
p�n a
la locul fix rii) care s -i permit a
a
a capului
a
a
pacientului miscarea lejer
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie comodt
a
-Continua i tubajul conform obiectivului urm rit
t
a
-Clampa i sonda sau aplica i un dop �ntre dou t
a
folosiri, atasa i punga colectoare
t
t
�n func ie de obiectivul tubajului
t
-Observa i faciesul si respira ia pacientului
t
t
-Asigura i igiena oral , mucoasa s a
a
fie curat a
si umed a
-Observa i n rile si evetualele semne de irita ie
ta
t
-Verifica i permeabilitatea sondei
t
t
alte recomand ri ale medicului
-Reda i pacientului proteza, dac a

nu exist a
a
-�ndep rta i materialele folosite
a
t
-Goli i recipientele (dac a
este cazul) si cur t
t
at
a i
-Aseza i materialele �n dulapuri sau �n alte locuri destinate p str rii
t
aa
NOTAREA PROCEDURII
Nota i :
t
-Data, ora efectu rii/introducerii sondei, tipul tubajului, durata si m rimea
a
a
sondei folosite
-Toleran a pacientului la procedura
-Metode folosite pentru control

-Cantitatea, culoarea, consisten a, mirosul lichidului extras
t
-Prezen a unor semne de irita ie si dificult at
i �n introducerea sondei
t
t
-Pacientul este colaborant si demonstreaz a
�n elegerea informa iilor;
t
t
-Sonda este introdus a
f r a
a
dificultate;
-Sonda este permeabil ;
a
disconfort major .
REZULTATE NEDORITE/CE FACE I?
T
-Pacientul nu colaboreaza
-Explica i-i cu r bdare importan a procedurii si la nevoie anun a i medicul
tat
tt
-Folosi i un spray anestezic, dac t
a
medicul recomand , pentru a �ndep rta
a
a
senza iile nepl cute
t
a
-Sonda nu �nainteaz a
la nivelul orificiului nazal
-Este posibil a
o obstruc ie; retrage i sonda si �ncerca i din nou cu t
t
t
r bdare
a
-Pacientul tuseste, se cianozeaz , prezint a
tulbur ri respiratorii pentru c a
a
a
sonda a ajuns �n trahee

t
si �ncerca i din
-Retrage i usor sonda, l sa i pacientul s a

t
a
se linisteasc a
t
nou manevr�nd sonda cu bl�nde e
t
-Pacientul acuz a
disconfort, irita ie, senza ie de vom , grea a
ta
t
t
a
respire profund pentru a combate grea a
a
t
-Ajuta i pacientul s -si sus in a
sau sus ine i t vi a renal , �n caz de a
t
a
t
attt
voma
-Anun a i medicul �n caz de irita ie si aplica i m surile stabilite de
tt
tta
acesta
-Sonda se �ncol ceste �n stomac
a
-Aprecia i corect prin m sur tori profunzimea la care va fi introdus a
a
sonda
t
a
-Retrage i pu in sonda p�n a

la diviziunea 55-60 sau p�n a
t
t
la al doilea
marcaj
B. �NDEP RTAREA SONDEI
A
OBIECTIV
-�ndep rtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric
PREG TIREA MATERIALELOR NECESARE
A
-Tav a
sau m su ta
a
pentru materiale
-Serve ele (prosop) de h�rtie
t
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-T vi a renalt
a
-Alez , prosop
-Musama pentru protec ia lenjeriei pacientului si a patului
t
-Pahar cu apa
-Verifica i indica ia medicului pentru retragerea sondei
t
t
-Aduce i materialele l�ng a
patul pacientului
t
-Explica i procedura
t
t
�n func ie de starea
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd t

a
sau semisez�nd a
t
acestuia
-Pune i musamaua si aleza pe pieptul pacientului
-Sp la i m�inile, �mbr ca i m nusi
at
ata
-�nchide i sonda
-�ndep rta i leucoplastul cu bl�nde e de pe nas
at
t
inspire si s a
a
a
�n apnee
t
r m�n
-Apuca i sonda cu o m�n , presa i si retrage i �ncet cu o miscare usoar , p�na
t
t
a
a
t
aproape de faringe, apoi mai rapid
-Ghida i sonda cu cealalt a
m�n a
t
a
folosind un prosop de h�rtie si prinz�nd cap tul
sondei pe m sur a
ce este retras
a
a
respire normal
t
pentru a-si cl ti gura
t
a
-Observa i faciesul pacientului
t
-Aseza i pacientul �ntr-o pozi ie comodt
a
t
-Curata i n rile si observa i eventualele irita iia
t
t
t
a
t
-M sura i (dac a
este cazul) lichidul eliminat
a
t
-�ndep rta i m nusile, sp la i m�inile

ata
at
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Ora �ndep rt rii sondei si comportamentul pacientului, cantitatea, aspectul
a
a
lichidului
REZULTATE ASTEPTATE
-�ndep rtarea sondei a decurs f r a
incidente
a
a
-Pacientul exprim a
stare de confort
REZULTATE NEDORITE/ CE FACE I?
T
-Pacientul exprim a
discomfort din urm toarele cauze:
a
-Sonda nu a fost �nchis a
si pensat , con inutul s-a scurs �n faringe
a
t
-Preveni i prin executarea corect a
a extragerii;
t
-Prezint a
irita ii din cauza lez rii mucoasei prin compresiune sau a
t
a
asperitatilor v�rfului sondei
-Preveni i prin controlul repetat al aspectului mucoasei
t
-Folosi i sonde de dimensiuni corespunz toare v�rstei pacientului,
t
a
scopului si recomand rii medicale
FISA Nr. 7.2.

TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL
-Introducerea unei sonde p�na
�n duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea
con inutului �n vederea unor teste de diagnostic;
-Drenarea c ilor biliare;
-Introducerea unor lichide hidratante si nutritive, a unor medicamente;

-Aspira ie continu a
la bolnavii chirurgicali.
t
A
-Tav a
sau c rucior pentru materiale;
-Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Aboit);

-2 seringi de 20 ml, seringa
Guyon, perfuzoare;
-M nusi de cauciuc de unic a
folosin ta
;
a
-Pens a
(clem ) pentru clamparea sondei;
-Leucoplast
-Musama, alez , prosop
a
-Pern a
cilindric a
a
sau un sul dintr-o p tur a

-T vi ta
renal a
a
-Materiale �n func ie de obiectiv: stativ cu eprubete, solu ie de Sulfat de
t
t
magneziu 33%, h�rtie de turnesol, medii de cultur , ulei de m sline, novocnin ,
aa
a
solu ii pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru colectarea
lichidului de aspira ie sau pungi colectoare
-Paravane pentru izolare

-Pahar cu apa
A
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului scopul si necesitatea tubajuluii;
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul si colaborarea ;
t
t
-Informa i pacientul privind modul de desf surare a procedurii si a duratei
t
a
acesteia;
t
b) FIZICA
-�ndep rta i proteza dentar t
a
dac exist a
si plasa i-o �ntr-un pahar cu ap a
a
at
;
-Ruga i pacientul s -si sufle nasul sau cur a
at
a i nasul dac a
t
t
este necesar;
-Alege i nara cea mai func ional a
pun�nd pacientul s a
t
t
respire alternativ pe o
nar a
si pe cealalt a
;
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd a
sau semisez�nd a
t
t
1. Introducerea sondei
-Alege i si verifica i materialele �n func ie de obiectiveul stabilit;
tt
t
-Verifica i recomandarea medical ;
t
a
-Identifica i pacientul si transporta i materialele necesare �n salon
t
t
-Instrui i pacientul cum s �nghit a
t
a
-Aseza i pacientul �n pozi ia aleas t
t
a
si plasa i sub b rbia acestuia un prosop ;
t
a
at
ata
-Estima i lungimea necesar a
pentru ca sonda s a
ajung a
�n stomac proced�nd asfel:
-M sura i distan a dintre lobul urechii si v�rful nasului si apoi de la
at
t
v�rful nasului p�n a
la apendicele xifoidian
-�nsemna i locul celor dou m sur tori cu benzi sub iri de leucoplast sau a
a
t
t
a
nota i distan ele dac t
a
sonda este gradat
t
a
-Lubrifia i sau umezi i v�rful sondei pentru a asigura �naintarea, pentru a

t
t
reduce fric iunea si irita iile
t
t
-Plasa i o tavi ta
renal a
a
t
a
o men in a
t
sub b rbia pacientului si ruga i-l eventual s t
singur sau apela i la ajutor
t
-Introduce i sonda cu delicate e prin nara selectat a
�ndrept�nd-o spre spate si
t
t
�n jos �naint�nd �ncet p�n a
ajunge �n faringe;
-Avansa i cu sonda rug�nd pacientul s a
�nghit a
p�n a
ajunge la primul semn.
t
Favoriza i �nghi irea sondei d�nd pacientului cantit t
at
i mici de ap cu paiul (dac a
t
a
este cazul)
-Supraveghea i starea pacientului deoarece pot apare : tusea, cianoza, tulbur ri
t
a
respiratorii situa ie �n care sonda a ajuns �n trahee
t
inghit a
�ncet pan a
la al doilea semn
-Controla i pozi ia sondei prin una din urm toarele metode
tt
a
-Conecta i o sering a
la cap tul liber al sondei si aspira i con inutul t
ta
t
stomacal
a
la cap tul liber al sondei si introduce i 30 cm3 de
a
t
aer ascult�nd cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea

aerului
-Introduce i cap tul liber al sondei �ntr-un pahar cu ap . Nu trebuie sa
a
a
t
ias a
bule de aer.
-Verifica i radiologic dac t
a
este ciizul
-Aseza i pacientul �n decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul usor
t
ridicat si membrele inferioare flectate

-Introduce i sub hipocondrul drept perna cilindric a
sau sulul realizat din p tura
t
a
rulata
-Aseza i �n fa a pacientului o musama acoperit t
a
cu o alez ;
t
a
-lnstrui i pacientul s a
�nghit a
a sondei 1
t
a
�ncet continu�nd introducerea lent
2 cm la 3-5 min.
-Urm ri i grada iile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la
at
t
orificiul narinei c�nd sonda se afl a
�n duoden (dup a
1-1� h de la p trunderea �n
stomac)
-Verifica i pozi ia sondei prin una din urm toarele metode:
tt
a
1. Introduce i cap tul liber al sondei �ntr-o eprubet a

a
si observa i dac a
t
t
se
scurge bil a
de culoare galben aurie, dac a
nu se scurge introduce i c� iva ml de t
t
aer pentru a �ndep rta eventualele mucozit at
i si aspira i cu seringa.
a
t
2. Insufla i 60 ml aer prin sond a

cu o sering a
t
a
recupera i
t
si �ncerca i s t
dup a
1 min. Aspirarea unei cantit at
i mai mici de 20 ml arat a
ca
sonda este �n
duoden
3. Introduce i 10 ml lapte care nu mai pot fi recupera i dac a

sonda este �n
t
t
duoden
4. Controlul radiologic
-Continua i tubajul conform obiectivului urm rit
t
a
-Fixa i sonda dac a
trebuie s a
a
pe loc
t
a
r m�n
-Men ine i sonda pe durata recomandat a
de medic
t
t
2. Retragerea sondei
-Anun a i pacientul c�nd trebuie extras a
sonda
t
t
-Introduce i c� iva ml de aer pentru a goli lumenul sondei si include i cu o
tt
t
pensa
-Cobor� i extremitatea liber t
a
a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita
scurgerea eventualelor resturi din lumen �n faringe sau �n cavitatea bucala
Retragerea sondei �n 3 pasi
inspire si s a
a
a
�n apnee timp �n care retrage i sonda
t
r m�n t
p�n a
la nivelul stomacului
-Ruga i din nou pacientul s inspire si proceda i �n continuare ca la retragerea t
t
a
sondei nazogastrice
pentru cl tirea gurii
t
a
-Observa i faciesul si respira ia pacientului
t
t
-Asigura i igiena oral a
c�t timp se men ine sonda
t
t
-Verifica i permeabilitatea sondei
t
-�n cazul hidrat rii sau nutri iei �nchide i sonda �ntre dou t
t
a
administr ri
a
a
-Asigura i-v a
ca
a
�ntr-o pozi ie adecvat a
t
pacientul st t
si comod a
-Dup a
retragerea sondei ajuta i pacientul s -si cl teasc a
a
a
de mai
t
a
gura cu ap
multe ori
a
t
-Curata i materialele refolosibile si depozita i-le in locul corespunz tort
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Data, ora efectu rii/introducerii sondei, durata
a
-Toleran a pacientului la procedura
-Obiectivul procedurii si �ndeplinirea acestuia

REZULTATE ASTEPTATE
-Pacientul este colaboram si demonstreaz a
in elegerea informa iilor
t
t
-Sonda este introdus a
f r a
a
dificultate
-Obiectivul sondajului este �ndeplinit

REZULTATE NEDORITE/CE FACE I?
T
-Pacientul nu colaboreaza
-Explica ii cu r bdare importan a procedurii si la nevoie anun a i medicul
tat
tt
-Folosi i un spray anestezic, dac t
a
medicul recomand , pentru a �ndep rta
a
a
senza iile nepl cute
t
a
-Sonda nu �nainteaz a
la nivelul orificiului nazal
-Este posibil a
o obstruc ie; retrage i sonda si incerca i din nou cu t
t
t
r bdare
a
-Pacientul tuseste, se cianozeaz , prezint a
tulbur ri respiratorii pentru c a
a
a
sonda a ajuns �n trahee

t
si �ncerca i din
-Retrage i usor sonda, l sa i pacientul s a

t
a
se linisteasc a
t
nou manevr�nd sonda cu bl�nde e
t
-Pacientul acuz a
disconfort, irita ie, senza ie de vom , grea a
ta
t
t
a
respire profund pentru a combate grea a
a
t
-Ajuta i pacientul s -si sus in t
a
sau sus ine i tavi a renal , �n caz de t
a
ta
tt
voma
-Anun a i medicul �n caz de irita ie si aplica i m surile stabilite de
tt
tta
acesta
-Sonda se �ncol ceste �n stomac, nu trece de pilor
a
-Preveni i prin �nghi ire foarte lentt
a
-Combate i spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice
t
(la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea aciditatii gastrice cu sol. de
NaHC03 10% -20-40ml
FISA Nr. 7.3.

SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE
� Introducerea unei sonde urinare �n vezica urinar a

pentru a facilita scurgerea
urinii �n vederea:
-Ob inerii unei mostre de urin t
a
pentru examene de laborator
-Evacu rii con inutului vezicii c�nd aceasta nu se produce spontan sau �n caz de
a
t
incontinenta
-Sp l turii vezicale
a
a
A
-Tav a
pentru materiale
-Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni

-T vi ta
renal a
a
-M nusi sterile si m nusi de unic a
folosin ta
a
a
-Solu ii dezinfectante, tampoane si comprese sterile
-Seringi
-Ser fiziologic sau ap a
steril a
-Solu ii sterile pentru lubrifierea sondei
t
-Pungi colectoare
-Materiale pentru toaleta organelor genitale
-Musama, traverse
-1 -2 eprubete sterile, 1 - 2 eprubete curate si uscate
PREG TIREA PACIENTEI
A
a) PSIHIC :
-Informa i pacienta cu privire la necesitatea sondajului
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul si colaborarea acesteia
t
t
b) FIZIC :
A
-Aseza i pacienta �n pozi ie ginecologict
a
-Asigura i intimitatea pacientei prin izolare cu paravan
-Identifica i pacienta
t
-Verifica i recomandarea medicala
t
-Proteja i patul cu alez a
si musama
-�ndep rta i perna si plia i p tura
at
ta
-L sa i accesibil a
numai regiunea vulvar a
a
t
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusi de unic t
a
a
folosin ta
at
a
-Efectua i toaleta regiunii vulvare cu ap t
a
si s pun sau dezinfecta i organele
a
t
genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 si 2 - pentru labiile mari, tampoanele

3 si 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 si 6 - pentru meatul urinar
-�ndep rta i materialele folosite pentru toalet t
a
si aseza i �ntre coapsele
a
t
pacientei t vi a renalt
a
a
-Schimba i m nusile de unic a
folosin ta
t
a
cu cele sterile
-Eviden ia i meatul urinar
t
t
-Dezinfecta i orificiul uretral de sus �n jos, folosind 2-3 tampoane
-Prinde i sonda �ntre degetele mediu si inelar ale m�inii dominante
t
-Lubrifia i �n �ntregime cu ulei steril
t
-Orienta i v�rful sondei �n sus, tin�nd-o ca pe un creion �n timpul scrisului
t
-Introduce i sonda �n uretr a
la o ad�ncime de 4-5 cm
t
-Continua i sondajul �n func ie de scopul propus: evacuare, recoltare, sp laturt
a
a
-Ajuta i pacienta s a
se �mbrace
-Reaseza i perna si �nveli i pacienta
t
t
-Aseza i pacienta �n pozi ie comod ,
t
ta
-Verifica i dac t
a
pacienta acuz a
disconfort
-Colecta i deseurile �n recipiente speciale
a
t
a
-Sp la i si dezinfecta i m�inile
at
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, scopul sondajului

-Numele persoanei care a efectuat procedura
-Aspectul si cantitatea urinii eliminate / colectate
-Pacienta exprim a
stare de confort
-Sondajul s-a efectuat f r a
incidente
a
-Sonda nu se poate introduce

-Alege i sonda mai sub ire
t
t
-Controla i dac a
pozi ia sondei este corect a
t
t
-Verifica i dac a
pacienta nu are malforma ii ale meatului urinar
t
t
-Sonda a fost desterilizat a
�n timpul manevrelor
-Schimba i sonda
t
-Pacienta acuz a
dureri, s�ngereaz a
-Anun a i medicul
t
t
-Sonda este �nfundat a
cu cheaguri de s�nge sau mucus
-�ncerca i s a
desfunda i prin aspirare
t
t
-Schimba i sonda
t
FISA Nr. 7.4.
SONDAJUL VEZICAL LA B RBAT
� Introducerea unei sonde urinare �n vezica urinar a

pentru a facilita scurgerea
urinii �n vederea: -ob inerii unei mostre de urin a
pentru examene laborator
t
-evacu rii con inutului vezicii c�nd aceasta no se produce spontan sau �n caz de
a
t
incontinenta--efectu rii sp laturii vezicalea
A
-Tav a
pentru materiale
-Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni

-T vi ta
renal a
a
-M nusi sterile si m nusi de unic a
folosin ta
a
a
-Solu ii dezinfectante, tampoane si comprese sterile

t
-Seringi
-Ser fiziologic sau ap a
steril a
-Solu ii sterile pentru lubrifierea sondei
t
-Pungi colectoare
-Materiale pentru toaleta organelor genitale
-Musama, traverse
-1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate si uscate
A
a) PSIHIC :
A
-Informa i pacientul cu privire la necesitatea sondajului
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul si colaborarea pacientului
t
t
-Asigura i intimitatea cu ajutorul uni paravan

t
b) FIZIC :
A
-Aseza i pacientul �n decubit dorsal, cu picioarele �ntinse si usor dep rtate, cu

t
a
o pern a
tare sub bazin
t
t
-Aseza i pacientul �n pozi ia recomandatt
a
t
-Proteja i patul cu alez a
si musama
t
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusi (de unic a
t
a
a
folosin ta
)
a
t
-Efectua i toaleta glandului cu ap a
si s pun
t
a
-Dezinfecta i glandul si meatul urinar folosind 3 tampoane, cu ser fiziologic si
t
solu ie antiseptica
t
-Folosi i al patrulea tampon pentru a dezinfecta �nc a
o dat a
t
numai meatul urinar
-�ndep rta i materialele folosite pentru toalett
a
a
-Schimba i m nusile de unic a
folosin ta
t
a
cu cele sterile
-Eviden ia i meatul urinar
t
t
-Prinde i sonda cu m�na dominant si lubrifia i �n �ntregime cu ulei de parafin t
a
t
a
steril
-Prinde i extremitatea liber t
a
a sondei �ntre degetul mic si inelar
-Introduce i sonda �n uretr a
la o ad�ncime de 10-15 cm, tin�nd, cu cealalt a
m�n ,
t
a
penisul c�t mai bine �ntins

-Continua i sondajul �n func ie de scopul propus: evacuare, recoltare, sp l turt
a
a
a
-Recalola i prepu ul la sf�rsitul procedurii

t
t
se �mbrace
t
a
-Verifica i dac t
a
pacientul acuz a
disconfort
-Colecta i deseurile �n recipiente speciale

a
t
a
-Sp la i si dezinfecta i m�inile

at
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, scopul sondajului

-Numele persoanei care a efectuat procedura
-Aspectul si cantitatea urinii eliminate / colectate
-Pacientul exprim a
stare de confort
-Sondajul s-a efectuat f r a
incidente
a
-Sonda nu se poate introduce

-Alege i sonda mai sub ire
t
t
-Controla i dac a
pozi ia sondei este corect a
t
t
-Verifica i dac a
pacientul nu are malforma ii/stricturi ale meatului urinar
t
t
-Sonda a foist desterilizata
�n timpul manevrelor
-Schimba i sonda
t
-Pacientul acuz a
dureri, s�ngereaz a
-Anun a i medicul
t
t
-Sonda este �nfundat a
cu cheaguri de s�nge sau mucus
-�ncerca i si desfunda i prin aspirare
t
t
-Schimba ji sonda
FISA Nr. 7.5.

SP L TURA VEZICALA
A
-Introducerea printr-o sonda
a unei solu ii medicamentoase �n vezica urinar ,a
pentru �ndep rtarea exudatelor patologice si pentru preg tirea �n vederea unor
a
a
explor ri (cistoscopic, pielografie);
-Profilaxia si tratamentul complica iilor �n cazul sondei � demeure.
Preg ti i:
a
t
-Materialele pentru sondajul vezical;

-Solu ie pentru sp l tur a
a
1l, recomandat a
t
a
de medic (Rivanol 0,1-2%, nitrat de Ag
1-4%
-Seringa Guyon
A
-Se face ca la sondajul vezical (vezi fisele 7.4. si 7.5.)

-Executa i pasii de la sondajul vezical evacuator (vezi fisele 7.4. si 7.5.)
t
-Adapta i la sond a
seringa Guyon si introduce i 80-100ml solu ie �nc lzit t
a
a
t
t
la
37� cu o presiune moderata
-Detasa i seringa si l sa i lichidul s a
se scurg a
t
at
-Repeta i opera ia de c�teva ori p�n a
c�nd lichidul eliminat este limpede
t
t
-La fel ca la sondajul vezical

-�nchide i sonda Foley sau adapta i o pung a
colectoare dac a
t
t
pacientul are sonda
permanenta
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Data, ora, solu ia folosit , aspectul lichidului;
t
a
-Comportamentul pacientului �n timpul procedurii;

-Pacientul exprim a
stare de confort, nu acuz a
dureri;
-Nu sunt semne de infec ie urinar , urina este limpede;
t
a
REZULTATE NEDORITE / CE FACE I
-Infundarea sondei cu exudate sau cheaguri de s�nge;

-Insufla i aer sau c� iva ml solu ie dezinfectant ;
ttt
a
-Lezarea uretrei si posibil a
infec ie
-Observa i aspectul meatului urinar si aspectul urinii
-M sura i temperatura corpului
a
t
-Anun a i medicul dac t
t
a
constata i vreun semn de infec ie
t
t
-Recolta i o prob a
de urin pentru a fi examinat a
la laborator
t
a
FISA Nr. 7.6.

SP LATURA VAGIALA
(IRIGA IA VAGINAL )
T
A
-Curatirea regiunii de secre ii
t
-�ndep rtarea mirosului
-Prevenirea irita iei si escoria iei
t
t
-Prevenirea infec iei
-Promovarea confortului.
A
-Canula vaginal a
cu duza perforat a
(pentru reducerea presiunii lichidului)
-Solu ie la temperatura corpului (cantitatea si tipul recomandate de medic)
-Irigator curat
-Pensa
-Gel pentru lubrifiere
-Tub de cauciuc cu pens a
sau tub din material plastic cu clem a
-Tampoane de vata
-Stativ pentru suspendarea irigatorului
-Alez , musama
a
-Pled
-M nusi sterile
a
a) PSIHIC :
A
-Instrui i pacienta si explica i procedura si motivele pentru care s-a recomandat
t
t
-Instrui i pacienta s a
stea linistit a
a
a
comunice eventualele
t
si relaxat , s
senza ii nepl cute
t
a
-Ob ine i consim ta
m�ntul
t
t
b) FIZIC :
t
-Instrui i pacienta s -si goleasc a
vezica
t
a
-Asigura i pozi ia corect t
a
(ginecologic )
t
a
-Asambla i echipamentul si verifica i temperatura lichidului
t
t
t
-Explica i desf surarea procedurii
t
a
-Verifica i dac a
pacienta si-a golit vezica
t
-Aseza i pacienta pe masa ginecologica
t
-�nveli i pacienta cu un pled si aseza i musamaua si aleza sub pacientt
a
-Sp la i m�inile
a
t
-Clampa i tubul si pune i �n irigator solu ia la temperatura corpului
tt
t
-Declampa i tubul, evacua i aerul si reclampa i
tt
t
-�mbr ca i m nusi sterile

at
a
-Sp la i perineul cu tampoane de vat t
a
umezite cu ap a
a
cald a
-�ncepe i cur at
irea dinspre partea anterioar a
t
spre spate, folosind tamponul o
singur a
dat a
-Lubrifia i canula cu gel sau vaselina
t
-Agata i punga/irigatorul �n stativ la o �n l ime de 50-70 cm de la simfizaa
t
t
pubiana
-�ndep rta i cu o m�n t
a
labiile iar cu cealalt a
t
a
introduce i canula �n vagin,
�nclin�nd-o spre fa ta
apoi spre spatele pacientei; introduce i aproximativ 8 -10cm
(la 10 -11cm se atinge fundul de sac vaginal)

-�ndep rta i pensa si permite i solu iei s t
t
t
a
curg a
t
t
t
a
sub for a gravita iei; roti i
cu bl�nde e canula �n timpul iriga iei
t
t
-Clampa i tubul �nainte de terminarea lichidului si �ndep rta i canula cu
t
at
bl�nde e
t
-Permite i pacientei s a
stea pe mas a
t
c�teva minute pentru a elimina lichidul �n
totalitate
a
si s pun si usca i bine cu un prosop
-Sp la i regiunea vulvar a

t
a
cu ap a
t
-Examina i aria perineala
t
-Examina i aspectul lichidului; dac a
lichidul con ine mucus, puroi sau s�nge
t
t
prezenta i medicului
-�ndep rtn i m nusile
a
t
a
�NGRIJIREA PACIENTEI
-Conduce i pacienta la pat si aseza i-o �ntr-o pozi ie confortabilt
t
a
t
-Verifica i dac a
pacienta are dureri
t
-Instrui i pacienta cum s -si fac a
singur a
a
a
a
este nevoie
t
a
sp l tura dac
-Dezasambla i materialele
t
-Sp la i materialele folosite si aseza i-le �n dulap
at
t
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, solu ia folosit , numele persoanei care a efectuat iriga ia
ta
t
-Orice observa ie legat a
de starea pacientei sau aspectul local; durere,
irita ie, scurgeri
t
-Dac a
pacienta a �n eles informa iile
t
t
-Sp l tura s-a desf surat f r a
a
a
a
incidente, pacienta se simte bine
a
-Pacienta este cooperant a
si demonstreaz a
�n elegerea informa iilor primite
t
t
-Pacienta este capabil a
s -si efectueze sp l tura a
a
a
� Pacienta acuz a
senza ii nepl cute, durere
t
a
-Verifica i: temperatura solu iei, presiunea si viteza de scurgere
t
t
-Verifica i dac a
pacienta si-a golit vezica
-Scade i presiunea prin cobor�rea irigatorului sub 50cm
FISA Nr. 7.7.

CLISMA EVACUATORIE
-Introducerea prin anus �n rect si colon a unor lichide pentru �ndep rtarea
materiilor fecale
A
-Mas a
de tratament sau tav a
- Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10 mm si lungimea de 1,5 2m
-Canul a
rectal a
-T vi ta
renal a
a
-Musuama, traversa
-�nvelitoare de flanel a
sau cearseaf
-Substan ta
lubrefiant a
-Casoleta cu comprese sterile

-Material pentru toaleta perineala
-Plosc a
(bazinet)
-Stativ pentru irigator
-Ap a
cald a
35 -37�C (500-1000 ml adul i, 250 ml adolescen i, 150 ml copii) t
t
-Sare (1 linguri ta
/1 l ap )/ ulei (4 linguri/1 1 ap )/ glicerin a
a
a
(40 g/500 ml
ap )/ s pun (1 linguri a
a
ta
ras /1 l ap )
a
a
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului procedura, solicit�ndu-i colaborarea
-Explica i scopul procedurii, efectele asteptate dar si eventualele efecte
nedorite
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
A
-Asigura i intimitatea pacientului (paravan)
t
-Dezbr ca i partea inferioar a
t
a
a corpului pacientului
-Pozi iona i pacientul �n decubit lateral st�ng cu membrul inferior st�ng �ntins
t
t
si membrul inferior drept flectat (�n pozi ie SIMS), cu anusul expus sau �n
decubil dorsal cu membrele inferioare flectate (�n func ie de starea si confortul
pacientului)
-Aseza i musamaua si aleza sub bazinul pacientului
t
-Aseza i bazinetul sub regiunea sacral a
si acoperi i pacientul cu o �nvelitoare
t
t
-Verifica i prescrip ia
t
t
a
si s pun
-Sp la i-v t
a
pe m�ini cu ap a
a
-�mbr ca i m nusile de unic a
folosin ta
at
a
-Pozi iona i irigatorul (recipientul) pe stativ la o �n l ime de 45 cm deasupra
tt
at
nivelului anusului pacientului si elimina i aerul din tubul irigatorului dup a
care
�nchide i circuitul
t
-Lubrifia i canula rectal a
pe o lungime de 5-7 cm (setul de unic ta
t
a
folosin
pentru clism a
poate avea canula prelubrifiat )
a
-�ndep rta i fesele pacientului cu m�na st�ng t
a
iar cu m�na dreapt t
a
a
introduce i
canula 7-10 cm prin anus �n rect, perpendicular pe suprafa a subadiacent , cu
t
a
v�rful �ndreptat �nainte, �n direc ia vezicii urinare, prin misc ri de rota ie,
t
at
p�n a
�nvinge i rezisten a sfincterului anal
t
t
-Dac a
rezisten a se men ine si dup t
a
a
t
a
se scurg a
t
trecerea de anus, l sa i s o
cantitate mic a
din solu ia pentru clism , retrage i pu in canula si apoi t
t
t
a
continua i introducerea, rug�nd pacientul s a
respire ad�nc de c�teva ori -nu
for a i introducerea canulei!
t
t
-�ndrepta i v�rful canulei �n axul ampulei rectale
t
-Deschide i circuitul si introduce i solu ia �ncet, pe o perioad t
t
t
a
de 5 -10
minute, comunic�nd �n permanen ta
cu pacientul pentru a afla cum se simte
-�nainte de terminarea solu iei pensa i tubul, extrage i canula rectal t
a
si
t
t
aseza i-o �n t vi a renalat
a
t
-Explica i-i pacientului c este nevoie s a
t
a
solu ia timp de 10-15 minute
t
a
re in t
-Aduce i pacientul �n decubit lateral drept si peste c�teva minute �n decubit
t
dorsal pentru a facilita p trunderea lichidului la o ad�ncime mai mare (dac a
este
a
posibil si nu exist a
contraindica ii)
t
-Dac a
pacientul se poate deplasa, va merge la toalet a
-aten iona i pacientul s t
a
t
nu trag a
ap a
�nainte de a v a
chema pentru a vedea rezultatul clismei!
-Folosi i bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, �n cazul pacien ilor
t
t
imobiliza i
-�nl tura i m nusile si arunca i-le �n recipientul special destinat
ata
t
-Sp la i-v a
pe m�ini
a
t
-Dup a
eliminarea scaunului verifica i starea de igien a
a zonei anale si dac a
este
nevoie oferi i pacientului ap , s pun si prosop
t
aa
-Dac a
pacientul este imobilizat efectua i toaleta zonei folosind un alt bazinet,
t
urm�nd pasii descrisi �n fisa
"Captarea materiilor fecale �n bazinet" (2.9.2)
-Verifica i aspectul, culoarea si cantitatea materiilor fecale eliminate
t
-�ndep rta i paravanul si aerisi i salonul
at
t
-�ndep rta i materialele utilizate iar pe cele refolosibile cur a
t
a i-le si
at
t
aseza i-le �n locul obisnuit de depozitare
t
-Asigura i-v a
ca
plosca a fost golit a
si cur at
at a
t
a
si s pun
-Sp la i-v t
a
pe m�ini cu ap a
a
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Efectuarea clismei
-Cantitatea, aspectul si culoarea materiilor fecale �n foaia de temperatur a
sau
�n planul de �ngrijiri
-Consemna i eventuale aspecte patologice (culoare, consisten ta
, prezen a
t
t
s�ngelui, puroiului, mucusului)
-Comportamentul pacientului pe durata procedurii

-pacientul exprim a
confort
-con inutul intestinal gros este eliminat
t
-materiile fecale au aspect normal

Rezultate nedorite / Ce facem dac :
a
-Canula �nt�mpin a
rezisten ta
a
p trunderea �n anus
dup a
-nu for a i introducerea canulei
t
t
-retrage i usor, l sa i s a
curg a
a
de ap a
a
t
o cantitate mic si continua i
t
t
introducerea cu misc ri usoare de rota ie
a
t
t
de defeca ie
-Pacientul acuz a
dureri, crampe, senza ie puternic a
t
-presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare -opri i c�teva
momente introducerea lichidului, cobor� i irigatorul sau regla i presiunea cu
t
t
ajuiorul robinetului (dac a
exist )
-Pacientul este sl bit si nu poate re ine lichidul
a
t
-tine i fesele pacientului str�nse ajut�ndu-l s a
tin a
lichidul
CAPITOLUL VIII - ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
FISA Nr. 8.1.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL A
(LA ADULT)
-Introducerea �n organism pe cale oral a
a unei cantit at
i de medicamente care s a
ac ioneze general sau local
A
-Pahare de unic a
folosin ta
-Pipet , sticlu a picur toare
a
ta
-Medicamente prescrise
-Ap , ceai, alt lichid recomandat
a
-Lingur , lingurita
a
-Ap s tor de limba
a
a
-Tav a
sau m su ta
a
mobil a
-M nusi de unic a
folosin ta
a) PSIHIC :
-Informa i pacientul asupra efectului, gustului medicamentului
-Informa i pacientul asupra eventualelor efecte secundare (reac ii adverse)
t
t
-Asigura i pacientul de inofensivitatea procedurii
b) FIZIC :
A
-Asigura i pacientului o pozi ie comod a
astfel �nc�t s a
poat a
bea
t
t
t
mas ,
-Verifica i dac t
a
sunt respectate condi iile de administrare (�nainte, dup a
a
etc)
-Tabletele si capsulele sunt date cu ap a
pentru a preveni antagonizarea
proprietatilor chimice ale medicamentelor
-Siropurile si antiacidele lichide nu sunt urmate de ingestia de apa pentru c a
li
se diminueaz a
efectul
-Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate cu o cantitate mic a
de
m�ncare dac a
aceasta nu este contraindicat a
de diet a
t
a
mobil )
-Aseza i materialele pe o tav a

sau c rucior pentru tratament (m su a
ta
a
t
a
: numele medicamentului, doza, modul de
administrare;
-Identifica i fiecare medicament pe care-l primiste pacientul: eticheta,
ambalajul.
-Pune i dozele ce trebuie administrate �ntr-un p h rel din material plastic
t
aa
-Verifica i num rul salonului si numele pacientului
t
a
-Duce i t vi a/m su a cu medicamentele �n salon
t
at
at
-Explica i pacientului ce medicament primeste, ac iunea acestuia, dac a
are gust
t
t
nepl cut
a
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd dac t
a
nu e nici o contraindica ie, sau o
t
t
t
bea lichidul �n func ie de starea acestuia
pozi ie comod a
�n care s a
t
-Servi i pacientul cu doz a
unic
t
a
t
pacientul a �nghi it toate
-Da i-i paharul cu ap /suc/ceai si asigura i-v a

t
a
ca
t
medicamentele sau ajuta i-l dac a
nu poate s a
t
bea singur
-Instrui i pacientul dac a
dup a
a
pozi ie
t
a
administrare trebuie p streze o anumit t
a
t
-Asigura i-v a
ca
pacientul exprim a
stare de confort
t
-Plasa i medicamentele r mase �n locul de p strare adecvat
ta
a
-Asigura i-v t
a
ca
sunt �ndeplinite condi iile de p strare
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, medicamentul, doza, si reac ia pacientului
-Refuzul pacientului
-Numele persoanei care a administrat medicamentul
-Dac a
pacientul este capabil s -si administreze singur medicamentele
a
� Transmite i informa iile semnificative �n scris si verbal la schimbul de turt

a
t
-Medicamentele au fost administrate f r a
incidente
a
metabolizeze f r si v rs turi a
-Pacientul este capabil s a

ingere si s a
a
a
grea ta
a
-Pacientul accept a
medicamentele, este cooperant
-Pacientul simte ac iunea si efectul medicamentului
t
Pacientul/clientul nu coopereaz , refuz a
a
medicamentele o �ntreba i medicul
t
-Pacientul/clientul acuz a
senza ii de grea ta
t
si vom a
t
nu sunt mirosuri nepl cute �n �nc pere -aerisi i a
-asigura i-v a
caa
t
-invita i pacientul s a
inspire profund
t
-r m�ne i cu pacientul p�n a
t
a
c�nd se simte bine
-dac a
este cazul, anun a i medicul
t
t
-Pacientul are reac ie alergic sau anafilactic a
t
a
-opri i administrarea
-anun a i medicul
t
t
-preg ti i medicamente antihistaminice
a
t
-Reac ia este severa
-aseza i pacientul �n decubil dorsal cu capul pu in ridicat
t
t
-evalua i semnele vitale la 10-15'
t
a
hipotensiune sau are dificultate �n respira ie
-urm ri i dac t
a
prezint a
t
-dac a
are dificult at
i respiratorii administra i O2 pe masc , 6l/min. t
a
-preg ti i o trus a
t
a
de urgen t
ta
pe care s-o ave i la �ndem�n a
-asigura i suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea
-nota i tipul si evolu ia reac iei alergice
t
tt
FISA Nr. 8.2.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA
(LA COPIL)
� Introducerea �n organism pe cale oral a

a unei cantit at
i de medicamente care s a
ac ioneze generic sau local.
t

A
-Pahare de unic a
folosin ta
-Pipet , sticlu ta
picur toare
a
a
-Medicamente prescrise
-Ap , ceai, alt lichid recomandat
a
-Lingur , lingurita
a
-Ap s tor de limba
a
a
-Tav a
sau m su ta
a
mobil a
-M nusi de unic a
folosin ta

A
a) PSIHIC :
A
-folosi i o metoda de joac a
pentru a ob ine cooperarea
t
t
-informa i copilul c a
va primi un medicament si nu bomboane
-informa i asupra efectului si reac iilor adverse

t
t
-explica i p rin ilor rolul medicamentului, importan a administr rii, ac iunea si

tat
t
at
eventualele reac ii adverse

t
b) FIZIC :
A
-Asigura i o pozi ie corespunz toare �n raport cu starea copilului

tt
a
-Verifica i dac a
sunt �ndeplinite condi iile pentru administrare
t
t
-Dac a
nu exist a
nici o contraindica ie �nlocui i apa cu alt lichid, de preferat
t
t
dulce ( suc, ceai) -nu folosi i alimente sau lichide preferate deoarece copilul
t
le-ar putea refuza mai t�rziu!
t
a
mobil )
-Aseza i materialele pe o lav a

sau c rucior pentru tratament (m su a
ta
a
t
a
: numele medicamentului, doza, modul de
administrare, calea de administrare
-Identifica i fiecare medicament pe care-l primeste pacientul: eticheta,
ambalajul.
-Pune i dozele ce trebuie administrate �ntr-un p h rel din material plastic
t
aa
-Verifica i num rul salonului si numele pacientului

t
a
-Duce i t vi a/m su a cu medicamentele �n salon
t
at
at
-Explica i pacientului/p rin ilor ce medicament primeste, ac iunea acestuia, daca
t
t
a
are gust nepl cut
a
-Aseza i pacientul �n pozi ie sez�nd dac t
a
nu e nici o contraindica ie, sau o
t
t
pozi ie comod a
�n care s a
a
bea lichidul �n func ie de starea acestuia
t
poat t
-Servi i pacientul cu doz a
unic
t
a
-Zdrobi i sau fragmenta i tabletele pentru a fi mai usor de ingerabile

t
t
-Folosi i o cantitate mai mic t

a
de lichid pentru a coopera mai usor

a
t
-Asigura i-v a
ca
pacientul exprim a
stare de confort, nu vars a
ta
a
-Asigura i-v t
a
ca
sunt �ndeplinite condi iile de p strare
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-data, ora, medicamentul, doza si reac ia pacientului
-refuzul pacientului
-numele persoanei care a administrat medicamentul
-dac a
pacientul/familia poate continua administrarea tratamentului f r a
a
supraveghere

a
t
incidente
a
metabolizeze f r si v rs turi a
-Pacientul este capabil s a

ingere si s a
a
a
grea ta
a
-Pacientul accept a
medicamentele, este cooperant
-Pacientul simte ac iunea si efectul medicamentului
Rezultate nedorite
� Ce facem dac :
a
1. Pacientul nu coopereaz , refuz a

a
medicamentele
-anun a i medicul
t
t
2. Pacientul acuz a
senza ie de grea ta
t
si vom a
t
nu sunt mirosuri nepl cute �n �nc pere (aerisi i) a
-asigura i-v a
caa
t
-invita i pacientul s a
inspire profund
t
-r m�ne i cu pacientul p�n a
c�nd se simte bine
a
t
-dac a
este cazul, anun a i medicul
t
t
3. Pacientul are reac ie alergic sau anafilactic a

t
a
-opri i administrarea
-anun a i medicul
t
t
-preg ti i medicamente antihistaminice
a
t
� Dac at
a
reac ia este sever :
-aseza i pacientul �n decubit cu capul pu in ridicat evalua i semnele vilale la
t
tt
10- 15'
a
hipotensiune sau are dificultate �n respira ie
-urm ri i dac t
a
prezint a
t
-dac a
are dificult at
i respiratorii administra i O2 pe masc , 6l/min.
t
a
-preg ti i o trus a
t
a
de urgen ta
t
pe care s-o ave i la �ndem�n a

-asigura i suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea
-nota i tipul si evolu ia reac iei alergice
t
tt
FISA Nr. 8.3.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTE
� Ob inerea unui efect local asupra tegumentelor,

t
� Stimularea circula iei
t
� Diminuarea efectului medicamentului printr-o absorb ie msi lent .

t
a
-Medicamentele, prescrise (lichide, pudre, unguente, alifii, mixturi, plasturi)

-M nusi de cauciuc
a
-Comprese, tampoane, spatula
-Pense porttampon, spatula
-Material pentru protec ia patului
t
-Tav a
sau carucior pentru medicamente
a) PSIHIC :
-Informa i pacientul asupra efectului medicamentului
-Explica i pacientului metodele de administrare a medicamentelor: badijonare,
pudraj, comprese medicamentoase

-Informa i pacientul asupra senza iilor pe care le poatle sim i
tt
t
-Informa i asupra eventualelor alergii
b) FIZIC :
A
-Asigura i imunitatea
t
-Asigura i pozi ia adecvat a
�n func ie de zona pe care urmeaz a
a
se aplice
tt
t
s
medicamentul
stea relaxat
a
t
-Pregati i materialele pe o tav sau un c rucior a
t
a
t
-Identifica i pacientul; identifica i eventualele leziuni care contraindict
a
administrarea
t
-Aseza i pacientul �n pozi ie adecvatt
a
-Sp la i m�inile
a
t
-�mbr ca i m nusi de cauciuc
at
a
a) Aplicarea unguentelor si alifiilor

-Scoate i medicamentul din tub prin ap sare sau din cutie cu ajutorul spatulei
t
a
-�ntinde i cu bl�nde e un strat sub ire cu m�na �mbr cat t
t
a
a
�n m nus a
t
a
sau cu
spatul .
a
-Proteja i pielea cu un pansament dac a
e necesar, astfel �nc�t medicamentul s a
t
nu
fie �ndep rtat
a
t
aplic ri cu excep ia situa iilor �n care t
-Cur at
a i suprafa a pielii �ntre dou t
a
a
t
medicul recomand a
astfel.
b) Aplicarea lichidelor
-�ntinde i solu ia medicamentoas t
t
a
cu ajutorul unui tampon
-L sa i pielea s a
se usuce
a
t
-Proteja i cu un pansament dac t
a
solu ia folosit a
t
e colorat a
t
aplic ri cu excep ia situa iilor �n care t
-Cur at
a i suprafa a pielii �ntre dou t
a
a
t
medicul recomand a
altfel;
c) Aplicarea medicamentelor vasodilatatoare
-Punen i m nusi de cauciuc pentru a preveni absorb ia medicamntelor de propriile
ta
t
tegumente
-Aplica i plasturele pe toracele anterior sau pe alt a
zon a
a corpului indicat a
de
medic
-Alterna i locurile la fiecare doz a
medicamentoas a
a
-Observa i eventualele reac ii locale
t
t
-Instrui i pacientul/familia dac t
a
este nevoie de continuarea tratamentului la
domiciliu
-Pune i medicamentele �n locul de p strare si asigura i-v a
ca
a
condi ii
t
at
exist t
adecvate
-�ndep rta i compresele, tampoanele folosite
a
t
-Sp la i m inile
at
a
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, medicamentul, modul de administrare, numele nursei

-Orice observa ie legal a
de starea pacientului, aspectul local al tegumentelor
t
-Reac ia pacientului la procedura
t
-Ce a �nvatat pacientul din informa iile furnizate
t
incidente
a
-Pacientul exprim a
reac ii nepl cute
t
a
-Pacientul este cooperant si demonstreaz a
t
t
Rezultate nedorite /Ce face i ?
t
-Pacientul acuz a
efectuarea cu brutalitate a manevrelor
-Linisti i pacientul (v a
cere i scuze si explica i, dac t
a
t
t
este cazul, c a
manevra �n sine poate fi dureroas )
a
-Pacientul acuz a
senza ii nepl cute: usturime, �n ep turi t
a
t
a
t
senza iile fac parte din
-Explica i pacientului, dac a

este cazul, c a
t
efectul medicamentelor
-Pe suprafa a tratat a

apare �nrosirea sau alte semne de alergie
t
-Observa i starea, anun a i medicul si transmite i informa iile prin
ttt
tt
raportul de activitate
FISANr.8.4.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA CONJUNCTIVALA
(COLIRURI, UNGUENTE)
Administrarea medicamentelor �n sacul conjnnctival pentru a ob ine un efect
terapeutic
A
-Tav a
medical /c rucior pentru medicamente
a
a
-Pic turi (coliruri ) sau unguente prescrise de medic

a
-Ser fiziologic steril

-Comprese de tifon sterile
-Serve ele
t
-Pipeta
-M nusi sterile
a
-Recipient pentru colectarea materialelor folosite

A
a) PSIHIC :
A
-Informa i pacientul/ clientul si explica i procedura

t
t
-Explica i efectul terapeutic si eventualele reac ii

t
t
-Informa i asupra eventualelor alergii

t
-Instrui i pacientul/clientul s t
a
nu se miste
-Sublinia i si clarifica i explica iile medicului despre boalt

t
a
t
-Explica i orice alt t
a
recomandare terapeutic a
t
adi ional a
b) FIZIC :
A
t
-Asigura i pozi ia corect a
-decubit dorsal sau sez�nd cu capul dat pe spate
t
t
-Preg ti i materialele pe o tav t
a
medical a
a
-Identifica i pacientul/clientul
t
-Aten iona i pacientul/clientul s a
nu se miste �n timpul procedurii
t
t
-Asigura i o lumin a
adecvat a
-Pozi iona i pacientul / clientul culcat sau sez�nd cu capul dat pe spate
t
t
-Sp la i m�inile cu ap a
si s pun/ �mbr ca i m nusi sterile t
a
at
aa
-Deschide i fanta palpebral a
din interior spre exterior folosind comprese sterile
�mbibate �n ser fiziologic

-Aspira i cu pipeta cantitatea de solu ie necesar t
a
(deschide i tubul cu unguent)
t
t
-Protej�ndu-v a
degetele cu comprese sterile, trage i bl�nd pleoapa inferioar a
pentru a eviden ia sacul conjunctival
t
-Instrui i pacientul/ clientul s a
priveasc a
t
�n sus si �napoi pentru a proteja
corneea, sub pleoapa superioar a

si pentru a preveni clipitul �n momentul c�nd v a
apropia i cu pipeta sau tubul
t
-Sprijini i m�na care tine medicamentul pe fruntea pacientului pentru a evita
t
a
plasa i pipeta sau
r nirea cu pipeta sau v�rful tubului dac a

pacientul se misc a
t
v�rful tubului cu unguent deasupra sacului conjunctival la l-2cm
-Instila i num rul de pic turi prescris sau aplica i aproximativ 1cm liniar din
taa
t
unguent, pe suprafa a pleoapei inferioare;
t
NU ATINGE I PIPETA, TUBUL, DE OCHIUL PACIENTULUI/ CLIENTULUI
T
-Elibera i pleoapa inferioara
t
-Instrui i pacientul/clientul s a
�nchid a
t
a
ochiul si s -si miste globul ocular
pentru a �mpr stia medicamentul
a
-�ndep rta i orice exces de medicament din jurul ochiului cu o compres a
steril a
a
t
sau un serve el
t
-Sp la i-v a
pe m�ini, schimba i m nusile si repeta i interven iile pentru t
t
at
ta
cel lalt ochi dac a
este necesar
a
-Observa i eventualele reac ii locale: congestii, l crimare, prurit
tt
a
-Pune i medicamentele la locul de p strare
t
a
-Asigura i-v t
a
ca
sunt condi ii oprime pentru p starea medicamentelor deschise
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, medicamentul, calea de administrare

-Numele asistentei care a administrat medicamentul
de starea pacientului/ clientului sau aspectul local:
t
secre ii, roseat , senza ie de corp str in
tat
a
-Reac ia pacientului/ clientului la procedur a
.
t
-Ce a �nvatat pacientul/clientul legat de contiunuitatea tratamentului
incidente
a
-Pacientul/clientul exprim a
reac ii nepl cute:
t
a
usturime, l crimare, �nglodeala
a
-Pacientul/clientul este cooperant si demonstreaz a
�n elegerea informa iilor
t
t
primite
Rezultate nedorite / Ce face i ?
t
-Pacientul nu coopereaz a
si exist a
risc de lezare a corneei
-�ntreba i medicul
t
-Pacientul/clientul acuz a
senza ii nepl cute (usturime, l crimare, �nglodeal , a
a
t
a
arsur , hiperemie)
a
-explica i pacientului/clientului c a
sunt efecte ale medicamentului
t
-anun a i medicul dac t
a
acestea nu sunt obisnuite �n cazul administr rii
t
a
medicamentului recomandat)
� Semnala i medicului orice manifestare iesit a

din comun: vedere neclar ,
t
a
diplopie, cefalee, palpita ii.
t
NU FOLOSI I ACELEASI TAMPOANE SAU COMPRESE LA AMBII OCHI!
FISA Nr. 8.5.

ADMINISTRAREA MEDlCAMENTELOR PE CALE NAZALA
-Introducerea medicamentelor pe cale nazal a
pentru tratarea problemelor locale
-Medicamentele prescrise
-Tav a
sau c rucior pentru medicamente
a
-Pipet /sticl a
picur tor
a
a
-Serve ele
a) PSIHIC :
-Explica i necesitatea procedurii si a pozi iei pentru instila ii nazale
t
tt
-Explica i efectul terapeutic si necesitatea men inerii pozi iei timp de 5'
t
tt
-Identifica i eventualele alergii cunoscute de pacient
b) FIZIC :
A
-Asigura i pozi ia adecvata pentru ca medicamentul s a
nu ajung a
t
t
�n faringe,
deoarece va fi �nghi it iar efectul va fi influen at;
t
t
-Capul pacientului se aseaz a
pe o pern a
la marginea patului �n func ie de zona
t
afectata
a
sau un c rucior pentru tratamente a
a
t
nu se miste
t
-Sp la i m�inile cu ap t
a
si s pun
a
a
-Asigura i lumina adecvata
-Aseza i pacientul �ntr-una din cele trei pozi ii pentru a permite medicamentelor
t
t
sa
ajung a
�n zona afectat :
a
a) �n decubit dorsal cu capul usor �nclinat spre zona afectat a
pentru trompa lui
Eustachio
b) �n decubit dorsal cu umerii sprijini i pe o pern , cu capul �n extensie pentru
t
a
sinusurile etmoidal si sfenoidal

c) �n decubit dorsal cu umerii sprijini i pe pern , cu capul �n hiperextensie
t
a
�ntors spre partea afectat a
pentru sinusurile frontale si maxilare
-Da i pacientului serve ele
t
t
-Aspira i �n pipet a
cantitatea de medicament necesar a
t
-Introduce i v�rful pipetei exact �n nara
t
-Instila i cantitatea necesar num r�nd pic turile a
a
t
a
t
pozi ia timp de 5' pentru a preveni scurgerea �n
a
men in a
t
afar a
sau spre g�t a medicamentului
-Absorbi i excesul de medicamente si explica i pacientului s a
nu sufle nasul
t
t
a
t
-Observa i starea pacientului
t
-Informa i pacientul �n c�t timp se instaleaz a
efectul;
t
-Instrui i pacientul/familia cum s a
procedeze dac a
a
continue
t
va trebui s
tratamentul la domiciliu
-Pune i medicamentele si pipeta �n locul de p strare
t
a
-Asigura i-v t
a
ca
sunt condi ii optime pentru p strarea medicamentelor
t
a
(sticlu elor) deschise
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare, numele nursei care a
administrat
de starea pacientului sau aspectul local
t

a
t
incidente
a
-Pacientul respir a
pe nas, cu usurin ta
reac ii nepl cute
t
a
t
t
t
-La atingerea firelor de p r din nas se declanseaz a
str nutul:
a
a
-Ac iona i cu grij t
a
�n timpul administr rii
t
a
-Oferi i pacientului servetele si instrui i-l s -si acopere nasul si gura
t
ta
cu un serve el dac a
�i vine s a
t
a
str nute
t
sau usc ciune a mucoasei:
-Pacientul acuz a
senza ie de �n ep tur t
a
a
a
-Explica i pacientului c senza ia este trec toare t
a
t
a
-Dac a
manifest rile se men in, anun a i medicul t
t
a
t
-Pacientul acuz a
cefalce, palpita ii, insomnii a
t
(mai ales la b tr�ni si copii):
-Anun a i medicul
t
t
-Aspirarea solu iei �n fosa nazal t
a
favorizeaz a
scurgerea acesteia �n laringe
provoc�nd accese de tuse (spasme)
-Linisti i pacientul, anun a i medicul
t
tt
ATEN IE!
-Folosi i pipeta pentru un singur pacient!
t
-Desi cavitatea nazal a
at
este steril , respecta i normele de asepsie si antisepsie

deoarece exist a
leg turi cu sinusurile!
FISA Nr. 8.6.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR �N CONDUCTUL AUDITIV EXTERN (INSTILA IA)
-Introducerea medicamentelor �n conductul auditiv pentru a ob ine un efect
terapeutic
-�nmuierea dopului de cerumen

A
-Medicamentele prescrise, solu ii la temperatura corpului

t
-Pipete
-Tampoane de vat , comprese de tifon
a
-Ser fiziologic (op ional)
t
-Tav a
medical /c rucior de materiale
a
a
a) PSIHIC :
-Informa i pacientul si explica i procedura
t
t
-Explica i efectul terapeutic si eventualele senza ii nepl cute
t
ta
este alergic
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul
t
t
b) FIZIC :
A
-Pozi iona i corect pacientul �n func ie de partea afectatt
t
a
a
sau un c rucior pentru tratamente a
t
-Identifica i pacientul si asigura i-v a
ca
t
t
timpanul este �ntreg
-Explica i pacientului procedura �n func ie de nivelul s u de �n elegere si
t
tat
colaborare
nu se miste �n timpul procedurii
t
-Asigura i lumina adecvata
t
-Aseza i pacientul �n decubit lateral pe partea s n toasa
a
a
t
a
si s pun
a
a
-Cur at
a i pavilionul urechii si partea extern a
t
a conductului auditiv cu tampoane
de vat a
umezite cu ser fiziologic dac a
este necesar
-Aspira i solu ia �n pipett
a
t
-Cu o m�n a
trage i de pavilion �n sus si spre spate pentru adul i, si �n jos si
t
t
spre spate pentru copii ( in�nd seama de pozi ia anatomic a
a conductului auditiv
t
t
�n func ie de v�rst )
t
a
-Aseza i cealalt t
a
m�n a
pe capul pacientului pentru a evita lezarea �n caz de
miscare
-Instila i cantitatea de medicament prescris a
direc ion�nd fluxul spre canalul
t
t
auditiv
-Nu atinge i cu pipeta
t
-Aspira i excesul de medicament cu o compres a
si t
t
tine i capul pacientului �n
pozi ia �n care a fost 10-15' pentru a evita scurgerea solu iei
t
t
dup a
t
t
scurgerea timpului de 15'
-Introduce i un tampon uscat �n ureche dac a
timpanul este integru; dac a
t
timpanul
este perforat utiliza i un tampon steril
t
prezint a
a
a
mai ales dup a
t
vreo manifestare nepl cut
administr ri repetate
a
-Instrui i pacientul/familia cum s a
procedeze dac a
este necesar a
continuarea
administr rii la domiciliu
a
-Pune i medicamentele si pipeta �n locul de p strare si asigura i-v t
a
ca
t
a
sunt
�ndeplinite condi iile optime de depozitare
-�ndep rta i materialele folosite respect�nd precau iunile universale (PU)
at
t
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei care a administrat

de starea pacientului si raporta i corect la schimbarea
t
t
turei
-Reac ia pacientului la procedura
t
-Ce a �nv at
at pacientul �n leg tur a
cu eventual a
continuare a tratamentului
a
incidente
a
-Pacientul exprim a
stare de confort si diminuarea acuzelor
t
t
t
-Pacientul nu coopereaza
-explica i �nc t
a
o dat a
necesitatea administr rii si accentua i recomandarea
a
t
medical a
--Pacientul acuz a
senza ii nepl cute
t
a
-solu ia nu are temperatura corespunz toare sau nu s-a pozi ionat corect
t
at
pavilionul -Pacientul prezint a
sensibilitate sau irita ii locale. t
-anun a i medicul
t
t
FISA Nr. 8.7.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINALA
(GLOBULE, OVULE, COMPRIMATE)
� Aplicarea pe mucoasa vaginal a

a unor medicamente cu efect local.
A
-Medicamentele prescrise: globule, ovule, tablete

a
este recomandat )
-Materiale pentru sp l tura vaginal a
a
(dac a
a
-M nusi de cauciuc
-Paravan
-Comprese de tifon
A
a) PSIHIC :
-Explica i necesitatea si eficacitatea procedurii

t
-Explica i efectul terapeutic
t
-Asigura i pacienta de inofensivitatea procedurii si de respectarea intimit at
ii
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul
t
t
b) FIZIC :
A
-Asigura i pozi ia ginecologic t
t
a
(decubit dorsal cu coapsele flectate sau eventual
decubit lateral)
-Efectua i sp l tura vaginal a
a
dac a
aceasta este recomandat a
de medic �nainte de
t
a
�nceperea tratamentului
a
sau un c rucior pentru medicamente a
a
-Verifica i prescrip ia medicalt
a
t
-Duce i medicamentele �n salon
t
-Explica i manevra
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusi de cauciuc
at
ata
-Aseza i pacienta �n pozi ie ginecologic a
sau SIMS
t
t
-Scoate i medicamentul din ambalaj
t
a
comprese si eviden ia i orificiul t
-Cu o man a
�ndep rta i labiile folosind dou t
a
t
vaginal
-Introduce i medicamentul �n canalul vaginal �mping�ndu-l usor cu degetul
t
�mbr cat �n m nus a
a
a
p�n a
�n fundul de sac
-Instrui i pacienta s a
stea �n decubit 15' pentru a favoriza topirea si absorb ia
t
t
Reveni i dup a
15' pentru a vedea starea pacientei
t
-Aseza i pacienta �n pozi ie comodt
a
t
-Asigura i un tampon de vat a
pentru a preveni disconfortul
t
-Instrui i pacienta cum s a
procedeze dac a
t
se va continua tratamentul la domiciliu
ta
a
-�ndep rta i ambalajele
a
t
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei

-Existen a irita iei, a scurgerilor vaginale, leziuni, vegeta ii, eventual
tt
t
ruptur a
de perineu
-Medicamentul este introdus f r incidente
a
a
-Pacienta respect a
recomand rile
a
-Pacienta exprim a
starea de confort
-Pacienta este cooperant , �n elege informa iile primite
at
t
t
-Pacienta acuz a
durere �n timpul introducerii medicamentului
-Lucra i cu bl�nde e
t
t
-Pacienta este incapabil a
s t
a
medicamentul
a
re in
-Se recomand a
prelungirea repausului
-Se anun ta
medicul pentru a schimba eventual calea de administrare
-Pacienta acuz a
senza ii locale nepl cute
t
a
-Se anun ta
medicul
FISANr.8.8.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALA
(SUPOZITOARE)
� Folosirea unei c i alternative de administrare �n cazul intoleran ei digestive
a
t
(v rs turi).
a
a
� Medicamentul are gust nepl cut, influen eaz a

t
a
activitatea hepatic a
sau are efect
iritant al mucoasei gastrice.
� Se inactiveaz a
sub influen a sucurilor gastrice
t
-Supozitoarele prescrise
-M nusi sau degete de m nusa
a
a
-Paravan, draperie
-Tav /c rucior pentru medicamente
a
a
-Vaselina
-Materiale pentru clism a
dac a
este cazul
A
a) PSIHIC :
A
-Explica i necesitatea sau eficacitatea procedurii

t
-Explica i efectul terapeutic si avantajele

t
-Identifica i eventualele alergii

t
-Asigura i pacientul/clientul c t
a
se va respecta intimitatea
-Ob ine i consim ta

m�ntul
t
t
-Explica i pacientului/clientului c t
a
poate apare senza ia de defeca ie pe care
t
t
trebuie s a
o st p�neasc a
b) FIZIC :
A
-Asigura i pozi ia de decubit lateral st�ng

t
t
-Efectua i clisma evacuatoare la indica ia medicului

t
t
a
/c rucior pentru medicamente a
a
a
-Identifica i pacientul/clientul
t
-Duce i medicamentele �n salon

t
-Explica i manevra
t
-Asigura i intimitatea cu un paravan

t
-Sp la i m�inile si �mbr ca i m nusile (sau aplica i degetul de m nus )

at
ata
taa
-Aseza i pacientul/clientul �n decubit lateral st�ng cu piciorul de jos �ntins si

t
cel de deasupra flectat (pozi ia Sims)

t
-�ndep rta ifolia de pe supozitor
a
t
-Pune i vaselin a
pe capul supozitorului pentru a permite alunecarea acestuia
t
-Cu o m�n a
�ndep rta i usor fesele si eviden ia i orificiul anal t
t
a
t
-Cu degetul �mbr cat �n m nus a
a
introduce i supozitorul �n canalul rectal dincolo t
de sfincterul intern
-Instrui i pacientul/clientul s t
a
stea linistit 15 minute pentru a favoriza
absor ia medicamentului
dup a
t
t
15 minute
-Observa i efectul medicamentului si informa i pacientul/clientul c�nd instaleazt
a
acesta si c�t dureaza
-Instrui i pacientul/clientul cum se procedeaz a

dac a
a
continue
t
trebuie s
tratamentul la domiciliu
-Plasa i supozitoarele r mase �ntr-un loc adecvat pentru p strare
ta
a
-�ndep rta i ambalajele

a
t

a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare

-Numele asistentei care a administrat medicamentul
-Existen a irita iei sau s�nger rii, a hemoroizilor
tt
a
-Continen a/incontinen a sfincterului

t
t
-purga ia, calmarea durerii, atenuarea tranzitului, sc derea febrei exprimate

t
a
prin cresterea gradului de confort
-supozitorul nu a fost eliminat.

-pacientul demonstreaz a
ca
a �n eles informa iile
t
t

t
- Rezultatul asteptat nu apare
-linisti i pacientul/clientul, anun a i medicul
t
tt
-Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate instala

-r m�ne i l�ng t
a
pacient/client, �ncuraja i-l si men ine i fesele str�nse t
a
tt
cel pu in 15min.
t
FISA Nr. 8.9.
ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SONDA
1. Aprovizionarea tesuturilor cu oxigen �n caz de hipoxie

A
-Sond a
de cauciuc sau material plastic, steril a
-Leucoplast
-M nusi de cauciuc
a
A
a) PSIHIC : -dac a
este constient:
A
ii administr rii oxigenului
t
a
-Explica i procedura pentru a ob ine colaborarea
t
t
-Asigura i pacientul de inofensivitatea procedurii;
b) FIZIC :
A
-Asigura i pacientului o pozi ie comodt
a
t
-Verifica i libertatea c ilor respiratorii
t
a
t
a
si debitul de O2 recomandat pe minut
-Identifica i pacientul si stabili i o rela ie deo colaborare
t
tt
-M sura i distan a de la narin t
a
p�n a
a
t
la lobul urechii (aproximativ 6-8 cm)
-Introduce i sonda �n narin a
perpendicular pe planul fe ei pentru a nu lovi
t
t
cornetele nazale (c�nd se �nclin a
�n sus) sau planseul fosei nazale (c�nd se
�nclin a
�n jos)
-Umezi i sonda pentru a favoriza �naintarea
t
-Asigura i-v a
ca
t
sonda a ajuns la profunzimea dorit a
-Fixa i sonda cu leucoplast
-Fixa i debitul (6 l/min) conform prescrip iei
t
t
-Supraveghea i bolnavul si controla i frecvent permeabilitatea sondei, observa i
tt
t
faciesul
-Asigura i �ngrijirea nasului si cavit t
at
ii bucale deoarece O2 usuc a
mucoasa
-Schimba i zilnic sonda si narina folosind m nusi
t
a
-Controla i frecven a respira iei
t
t
t
-�ndep rta i sondele de unic t
a
folosin ta
a
-Curata i sondele de cauciuc si preg ti i pentru sterilizarea
t
t
-C�nd indica ia de administrare a oxigenului �nceteaz , �ndep rta i cu grija
a
t
a
sursa de oxigen
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i data si ora �nceputului si sf�rsitului oxigenoterapiei
-Nota i debitul /min

t
-Nota i reac ia pacientului, semnele vitale (�n special respira ia), culoarea
tt
t
tegumentelor, schimb ri ale st rii de constiena
ta
a
-Pacientul are respira ie normal t
a
sau prezint a
a
t
ameliorare a st rii ini iale

-Pacientul exprim a
stare de confort, prezint a
tegumente normal colorate,
mucoasele sunt intacte.
Rezolute nedorite /Ce face i?
t
-Sonda iese �n afar a
deoarece nu a fost introdus a
corect
-repeta i cu aten ie manevra de introducere si asigura i-v t
t
t
a
ca
s-a atins
profunzimea necesar a
-Pacientul se baloneaz a
-sonda a fost introdus a
prea profund si O2 ajunge �n stomac; retragep i
t
sonda p�n a
aproape de v lul palatin
-Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate

-reduce i presiunea oxigenului dac t
a
observa i deprimarea func iei
t
t
respiratorii si anun a i medicul
t
t
-verifica i func ionarea umidificatorului
t
t
-schimba i narina la introducerea sondei
-mobiliza i din c�nd �n c�nd sonda
FISA Nr. 8.10. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALA
FISA Nr. 8.10.1. ASPIRAREA MEDICAMENTULUI DIN FIOLA
-Administrarea medita iei injectabile �n mod steril;
t
-Administrarea unei singure doze din medica ia injectabila
APRECIERE
a) Date obiective
-Revede i prescrip ia medicalt
a
t
-Ob ine i orice informa ie despre medicament pentru a vedea dac t
a
este eligibil,
t
t
periculos sau nesigur
-Stabili i dac a
con inutul fiolei nu este expirat
t
t
-Observa i fiola pentru claritatea solu iei
t
t
b) Date subiective
-�ntreba i pacientul despre posibile alergii la medicamente
-Determina i cunostin ele pacientului si experien a sa �n primirea medica iei
tt
tt
injectabile
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Fiol a
cu medicamentul prescris
-Prescrip ia medical , prospectul
t
a
-Seringa si acele sterile adecvate medica iei si clientului
-Comprese sau tampoane cu alcool

-Recipiente pentru colectarea deseurilor
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
-Bate i usor g�tul fiolei sau efectua i o r sucire rapid t
a
a
din articula ia m�inii
t
t
�n timp ce tine i fiola vertical
t
-Lua i o mic t
a
compres a
de tifon cu alcool pentru ruperea g�tului fiolei de-a
lungul liniei pret iate
-�ndep rta i capacul de la ac prin trac iune
at
t
-Introduce i acul �n fiol , cu aten ie pentru a nu atinge marginea fiolei
t
at
-Aspira i solu ia medicamentoas t
a
�n cantitatea prescris , �nclin�nd usor fiola a
t
-Elimina i bulele de aer care se formeaz t
a
�n sering : recapsula i acul
a
t
t
inscrip ia
-Arunca i fiola �n containerul special dup t

a
ce mai citi i odat a
t
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
-G�tul fiolei se rupe f r a
s a
a
a
se sparg
-Nu se produc leziuni ale m�inilor la deschiderea fiolei

-Pacientul nu are istoric de alergie medicamentoasa
t
-Solu ia este precipitat , decolorata sau expif l jj.
ta
a
-Folosi i alt a
fiol a
t
-Cioburile de sticl a
cad �n fiol a
c�nd g�tul fiolei; se sparge la deschidere
- Aruncat fiola
-Folosi i alt a
fiol a
t
-Nursa sufer a
t ieturi ale degetelor c�nd �ncearc a
sa
rup
a
a
g�tul fiolei
-Proteja i-v a
�nainte
t
-Pansa i-v a
steril
t
-Pacientul are istoric de alergie la medicament si trebuie testat

-Efectua i testul la indica ia si �n prezen a medicului
t
tt
-Pacientul dezvolt a
reac ii de sensibilizare la testare
-Interveni i conform prescrip iei medicale
t
t
FISA Nr. 8.10.2.

INJEC IA INTRADERMICA
-Injectarea de alergeni �n piele ca metod a
de diagnostic pentru aprecierea
reac iei la alergeni.
t
-Testarea la tuberculin a
sau PPD.
-Testarea unor medicamente cu poten ial de sensibilizare a organismului
(antibiotice, anestezice)
Preg ti i urm toarele materiale:
at
a
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Substan a sau medicamentul prescris
-Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunz tor
-Ace sterile fine, cu bizoul scurt

A
a) PSIHIC :
t
t
-Explica i scopul injec iei, efectele dorite si nedorite
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
t
-Cerceta i zonele de elec ie: regiunea anterioar a
a antebra ului, fa a extern t
a
tt
t
a
bra ului si a coapsei
-Stabili i locul pentru injec ie evit�nd zonele pigmentate, decolorate sau
t
t
infectate
-Pozi iona i pacientul �n func ie de locul selectat si de starea sa: decubit
tt
t
dorsal, pozi ie sez�nd a
sau semisez�nd a
a
-Ob ine i informa ii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile
tt
t
-Intervieva i pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia
t
precum si experien a legat a
de testare
t
-Sp la i-v t
a
m�inile, folosi i m nusi de unic a
a
a
t
folosin ta
-Efectua i dilu ia necesar t
a
si stabili i doza corect a
t
t
conform procedurii
standard, acolo unde este cazul
-Aspira i solu ia �n sering a
respect�nd procedura
t
t
-Elimina i aerul din seringa
t
-Dezinfecta i zona aleas a
cu alcool si l sa i pielea s t
a
t
a
se usuce
at
t
-�ntinde i pielea din zona injec iei folosind policele m�inii nedominante
t
t
-Pozi iona i seringa astfel �nc�t acul s a
fie aproape paralel (tangent) cu pielea
t
t
pacientului si cu bizoul orientat �n sus

-Introduce i acul �n straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ
t
4mm, astfel �nc�t v�rful s a
fie vizibil prin piele
t
aspira i
-Injecta i lent solu ia �mping�nd pistonul, f r t

a
a
sa
t
-Observa i formarea la locul inocul rii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6
t
a
mm
-Extrage i rapid acul f r a
a
s t
t
a
masa i locul
-�ndep rta i m nusile de unic t
a
a
folosin ta
adopte o pozi ie confortabil a
si s a
r m�n a
t
ta
�n repaus la pat
-Men ine i zona injec iei accesibil t
t
a
observa iei
t
t
-Supraveghea i atent pacientul dup a
testarea sensibilit at
t
ii la anumite
medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni
t
20 -30 de minute sau 48 -72 de ore (�n func ie de
-Citi i reac ia local t

a
dup a
t
situa ie)
t
-Anun a i medicul si interveni i de urgen t
t
ta
�n caz de complica ii
t
t
-Arunca i materialele folosite �n containere speciale; acul se arunc t
a
necapisonat
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
t
-Procedura �n fisa de proceduri sau �n planul de �ngrijire: nume, prenume,

substan a administrat , doza, data si ora inocul rii
ta
a
-Nota i data si ora citirii reac iei locale precum si caracteristicile
t
t
-Medicamentul este administrat respect�nd cele cinci reguli: pacientul

identificat, medicamentul prescris, doza corect , calea adecvat , timpul potrivit
a
a
-Pacientul este linistit, relaxat iar la locul inocul rii nu apar reac ii majore
a
t
de sensibilizare
t
-V�rful acului nu p trunde �n derm si solu ia se scurge �n afart
a
-Se p trunde cu aproximativ 1 mm mai profund �n grosimea dermului
a
-Acul p trunde prea ad�nc, determin�nd o infiltra ie difuz a
f r a
a
se formeze
a
ta
s
papul a
alb a
delimitat a
-Se retrage usor acul si se repozi ionenz a
�n grosimea dermului
-La locul test rii apar reac ii pozitive sau intens pozitive: vezicule,
a
t
ulcera ii, necroza tesutului
t
-Se anun ta
medicul
-Lipotimie, risc de accidentare prin c dere dac a
pacientul nu r m�ne �n repaus la
a
a
pat
-Se l mureste pacientul despre obligativitatea men inerii repausului la pat
a
t
30 de minute dup a
injec ie
t
t
via a
-Reac ie anafilactic a
sau soc anafilactic care amenin ta
t
-Se anun ta
medicul
-Se intervine de urgen ta
conform protocolului
FISA Nr.8.10.3.
INJEC IA SUBCUTANATA
T
-Introducerea �n tesutul celular subcutanat a unor medicamente �n doza prescrisa
A
-Tav a
medicala/c rucior pentru tratament
-Seringi si ace sterile adecvate

-Medicamentul de injectat
-Prescrip ia sau F.O.
t
-Solu ii dezinfectantate (alcool)
t
-Tampoane de vat a
sau comprese de tifon
a
( op ional)
-M nusi de unic a
folosin ta
t

A
a) PSIHIC :
-Informa i , �ncuruja i si sus ine i pacientul
t
ttt
-Explica i scopul injec iei, a efectelor dorite si nedorite, a orarului de
t
t
administrare dac a
este cazul
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
t
-Aseza i pacientul �n func ie de starea sa �n pozi ie sez�nd a
cu m�na sprijinit a
tt
t
pe sold sau �n decubit dorsal

-Stabili i locul de elec ie (injec ia se poate efectua pe fa a extern t
t
a
a
t
t
bra ului, fa a supraextern t
t
a
a coapsei, regiunea supra si sub spinoas a
a
omoplatului, regiunea deltoidian , flancurile peretelui abdominal, regiunea
subclavicular )
a
t
-Sp la i-v t
a
pe m�ini, cu ap a
a
a
si s pun
-Dezinfecta i-v a
m�inile
t
-�mbr ca i m nusi de unic t
a
a
folosin ta
(op ional)
a
t
-�nc rca i seringa cu solu ia medicamentoas a
prescris a
at
t
-Elimina i bulele de aer din seringa
-Schimba i acul cu altul capisonat, adecvat
-Dezinfecta i locul de elec ie cu alcool
t
t
-Plia i tegumentul �ntre police si index fix�ndu-l si ridic�ndu-l de pe planurile
profunde
-P trunde i cu rapiditate �n tegument cu bizoul acului �n sus �n stratul
a
t
subcutanat la 45� sau 90�
-Verifica i pozi ia acului prin aspirare
t
t
-Injecta i lent solu ia medicamentoast
a
t
-Retrage i acul cu rapiditate dup a
aplicarea tamponului cu alcool l�ng a
t
ac
-Nu recapsula i acul
t
-Masa i locul injec iei cu tamponul cu alcool exercit�nd o usoar t
t
a
presiune
-�ndep rta i-v t
a
m nusile
a
a
�n repaus
t
t
-Observa i �n permanen ta
faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul
(posibil frison, agita ie)
t
-Colecta i deseurile �n recipiente speciale conform PU (precau iunilor
t
t
universale); acul se arunc a
necapisonat
-�ndep rta i-v t
a
m nusile
a
a
-Sp la i-v a
pe m�nii
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire ;
- nume, prenume;
-data si ora administr rii;
a
-tipul solu iei administrate, doza.
t
-Medicamentul este injectat lent �n zona selectat a
c�nd nu se aspir a
s�nge
r spuns favorabil la medicamentul injectat, f r a
a
a
efecte
adverse secundare; facies relaxat, comportament adecvat
t
-Acul �n eap a
un vas de s�nge atunci c�nd este introdus �n esutul subcutanat.
t
t
-�n acest caz acul si seringa cu solu ia respectiv a
se arunc a
t
si se
preg tesc altele pentru injectare �n alt loc
a
-Zona devine rosie, indurat a
sau dureroas a
dup a
injectare
-Se aplic a
comprese reci sau ghea ta
-Durere violent a
prin atingerea unei termina ii nervoase sau distensie brusc a
t
a
tesutului
-Ruperea acului
-Se maseaz a
locul
- Se extrage acul
FISA Nr.8.10.4.
INJEC IA INTRAMUSCULARA
-Introducerea �n tesutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Fiol a
sau flaconul cu medicamentul prescris
-Prescrip ia medicala sau F.O.
-Seringi si ace sterile: m rimea depinde de cantitatea de medicament prescris si
de caracteristicile
anatomice ale pacientului

-M nusi de cauciuc ( op ional)
a
t
a) PSIHIC :
-Intervieva i pacientul pentru a identifica un poten ial alergic

t
t
t
t
-Explica i scopul injec iei, efectele dorite si nedorite, orarul de administrare
t
t
dac a
este cazul.
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
-Stabili i locul de elec ie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui
t
t
t
a bra ului �n
trohanter; fa a extern t
a
a coapsei, �n treimea mijlocie, fa a extern a
t
muschiul deltoid.
-Pozi iona i pacientul �n func ie de locul ales si de starea sa: decubit ventral,
tt
t
decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, pozi ie sez�nd ,
t
a
ortostatism
-Asigura i-v a
ca
zona nu este contractat a
si nu prezint a
t
noduli
a
t
-Sp la i-v t
a
folosin ta
(op ional)
ata
t
-Aspira i solu ia din fiol a
sau flacon conform procedurii
t
t
-Elimina i bulele de aer din seringa
-Schimba i acul cu altul capisonat
-Inspecta i locurile posibile pentru injec ie
t
t
-Dezinfecta i larg zona aleasa
t
at
t
-�ntinde i pielea, la locul ales, �ntre policele si indexul m�inii nedominante
t
-Introduce i rapid acul �n t
tesutul muscular, �n unghi de 90� tin�nd seringa �n
m�na dominant a
�ntre police si celelalte degete
-Fixa i amboul acului cu m�na nedominant a
si prinde i partea extern a
t
t
a pistonului
cu m�na dominanta
-Aspira i lent, tr g�nd pistonul �napoi pentru a verifica dac a
acul este �ntr-un
t
a
vas de s�nge
-Injecta i lent solu ia medicamentoas : 10 secunde pentru fiecare ml de solu ie,
tta
t
dac a
nu s-a aspirat s�nge
-Extrage i rapid acul adaptat la sering a
fix�nd amboul
t
-Masa i locul injec iei cu un tampon cu alcool, exercit�nd o usoar t
t
a
presiune
a
se �mbrace si s a
t
adopte o pozi ie comod a

fac t
t
a
exerci ii fizice pentru membrul inferior
-Evalua i locul injec iei dup t
t
a
2 -4 ore de la administrare, dac a
este posibil
-Arunca i materialele folosite �n containere speciale confonn PU
t
-Acul se arunc a
necapisonat
-Sp la i-v a
t
a
m�inile dup a
�ndep rtarea m nusilor
a
a
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
Procedura �n planul de �ngrijire si �n fisa de proceduri :
-Nume, prenume,
-Substan ta
administrat , doz ,
a
a
-Data si ora administr rii
a
-Rezultate asteptate/dorite:
-Medicamentul este injectat lent �n zona selectat , c�nd nu se aspir a
a
s�nge
un r spuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul
a
este relaxat, comportamentul linistit

t
-Acul �n eap t
a
un vas de s�nge atunci c�nd este introdus �n tesut
-se schimb a
pozi ia acului sau se �n eap t
a
t
�n alt loc
-Acul �nt�mpin a
rezisten ta
datorit a
contactului cu osul �n cazul pacientului
denutrit, casectic
-se recomand a
�n astfel de situa ii folosirea unor ace mai scurte si mai
groase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul

-Zona devine rosie, indurat a
sau dureroas a
dup a
injectare
-Se aplic a
comprese reci sau ghea ta
-Apar ame eli, furnic turi sau alterarea func iei musculare �n zona injec iei,
tat
t
determinate cel mai adesea de irita ia nervului sciatic sau a unui ram al acestuia
t
-Se respect a
locul de elec ie
t
-Paralizie prin �n eparea nervului sciatic; se recomand a
respectarea cadranului
supero-extern fesier pentru injectare

-Embolie prin injectarea �ntr-un vas de s�nge a solu iei uleioase
t
-Se anun ta
medicul
FISA Nr.8.10.5.
INJEC IA INTRAVENOASA
-Administrarea unui medicament direct �n sistemul vascular �n scop explorator;

tratarea rapid a
a problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei
concentra ii �nalte �n s�nge a medicamentului, �ntr-un timp scurt
t
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Fiol a
sau flaconul cu solu ia izoton a
t
sau hiperton a
-Ace sterile cu bizoul ascu it dar scurt
t
-Seringi sterile cu amboul excentric, de capacit at
i adecvate cantit at
ii de
medicament prescris

-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Materiale pentru punc ia venoasa

A
a) PSIHIC :
A
-Informa i pacientul despre procedura
-Explica i-i scopul injec iei, efectele dorite si nedorite;
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
-Verifica i locurile de elec ie, evit�nd zonele cu echimoze, cu pilozitate
t
t
accentuat a
sau cu infec ie
t
-Stabili i locul pentru injec ie: venele de la plic a
cotului -bazilic a
t
t
sau
cefalic ; venele de pe partea dorsal a
a m�inii, venele de pe partea posterioar a
a
a
gambei, venele epicraniene (la copii); venele jugulare
-Pozi iona i pacientul �n siguran t

ta
�n func ie de locul ales si de starea sa;
t
t
decubit dorsal,
pozi ie semisez�nda
a
t
-Ob ine i informa ii suplimentare dac t
a
medicamentul este nou
t
t
-Sp la i-v t
a
a
a
t
folosin ta
-Aspira i solu ia din fiol a
sau flacon conform procedurii standard
t
t
-Elimina i bulele de aer din sering a
men in�nd seringa �n pozi ie vertical a
t
tt
-Schimba i acul cu altul capisonat

t
-Lega i garoul, palpa i traiectul venei
t
t
-Dezinfecta i larg zona aleas pentru injec ii t
t
a
at
t
-Efectua i punc ia venoas a
conform procedurii
t
t
-Verifica i pozi ia acului prin aspirare
t
t
-Desface i garoul dac a
acul este �n ven
t
a
-Injecta i lent solu ia medicamentoas , observ�nd locul punc ionat si reac iile
tta
tt
pacientului
-Extrage i rapid acul adaptat la seringa
t
-Comprima i locul injec iei cu tampon cu alcool, 3 -5 minute pentru hemostazt
a
completa
-Observa i locul injec iei pentru s�ngerare
t
t
ocupe o pozi ie confortabil a
t
t
-Explica i-i conduita ulterioar a
dac a
t
medicamentul a fost administrat �n scop
explorator
-Supraveghea i pacientul pentru a surprinde unele complica ii si anun a i medicul
t
ttt
dac a
apar
-Colecta i materialele folosite �n containere speciale, conform PU
-Acul se arunc a
necapisonat
-Sp la i-v a
t
a
m�inile dup a
a
a
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire;
-nume, prenume;
-data si ora administr rii;
a
-tipul solu iei administrate, doza.

t
-Medicamentul este injectat lent c�nd vena este corect punc ionata
t
un r spuns terapeutic la medicamentul administrat �n acest
scop
-Pacientul nu dezvolt a
reac ii de sensibilizare la medicamentul injectat �n scop
explorator
Rezultate nedorite / Ce face i?
t
-Flebalgie prin injectarea prea rapid a
a solu iei sau prin introducerea unor
substan e iritante pentru intima vasului (ex. Solu iile hipertone)

t
t
-Injecta i lent solu ia
t
t
-Senza ia de usc ciune �n faringe si valul de c ldura
a
a
-Injecta i solu ia foarte lent
t
t
-Comunica i cu pacientul
t
-Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului f r a
�ndep rtarea garoului
a
a
-Aplica i comprese umede reci
-Ame eli, lipotimie, colaps

t
-Anun ta
medicul
-Reac ii anafilactice la solu iile injectate �n scop explorator
t
t
-Anun ta
medicul
CAPITOLUL IX. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE

PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
9.1. RECOLTAREA S�NGELUI

FISA Nr. 9.1.1.a
PUNC IA CAPILARA
-Prelevare de s�nge capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea

hemoglobinei, glicemie), prin �n ep tur .
ta
a
A
-Tav a
medical /c rucior medical
a
a
-Ace sering a
sau lamel a
steril a
-Tampoane de vata
-Solu ie dezinfectanta
-H�rtie de filtru
-M nusi de protec ie
a
t
-Lame de sticla
-Tuburi; pipete
-Seruri
A
a) PSIHIC :
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
A
-Pozi iona i pacientul: sez�nd cu m�na sprijinit t
a
sau decubit, �n func ie de
t
t
starea generala
-Alege i locului de elec ie :
t
t
- adult:
- pulpa degetului inelar sau mijlociu
- lobul urechii
- copil:
-fa a plantar a
a halucelui
t
-c lc�i
a
t
-Sp la i-v a
pe m�ini
a
t
-�mbr ca i m nusile de protec ie
ata
t
-Masa i usor locul efectu rii punc iei
t
at
-Aseptiza i regiunea aleas a
cu tampon de vat a
t
�mbibat �n dezinfectant
-Astepta i evaporarea solu iei dezinfectante
t
t
-Pe locul perfect uscat �nfige i acul la 2-3 mm profunzime (ca s�ngele sa
t
t�sneasc a
singur), perpendicular pe straturile cutanate
-Sterge i prima pic tur a
cu h�rtie de filtru sau uscat a
t
a
Preleva i s�ngele �n func ie de scopul urm rit:
t
ta
-Pe lama perfect uscat a
si curat a
a
(frotiu-hemograma, grupa sanguin , timp de
s�ngerare si coagulare)
-Se aspir a
�n tuburile (pentru analiza gazelor sanguine)
-Pic tura se pune pe bandelet a
a
sau stripsuri (glicemie)
-2-3 pic turi pe fiecare extremitate a lamei (picatura groas -dg. malarie si
a
a
tifos exantematic)
-Sterge i cu un tampon steril
t
-Face i o usoar a
compresiune
-Observa i starea pacientului
-Aplica i un tampon steril usor compresiv
t
-Acele, lantetele folosite se colecteaz a
�n recipiente speciale pentru obiecte
t ietoare, �n ep toare (cu pere ii duri)
ata
t
-Tampoanle de vat a
sau h�rtia de filtru, m nusile se colecteaz a
a
�n recipiente
speciale pentru materiale cu poten ial infec ios
t
t
-Dezbr ca i m nusile
at
a
-Sp la i-v a
pe m�ini
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire:
t
-Data, motivul efectu rii punc iei
a
t
-Semn tura
a
-Pacient colaborant
s�ngerare
-Frotiul realizat este uniform, nu prezint a
goluri
Rezultate nedorite ( probleme poten iale) / Ce face i ?
t
t
-S�ngerare la locul punc iei
t
-Comprima i locul �n ep turii mai mult a
a
vreme
t
t
-Nu se ob ine suficient s�nge
t
-Str�nge i degetul de la distanta
t
-Ap sarea pe pulpa degetului favorizeaz a
eliminarea limfei si modific a
rezultatele
-La nevoie repeta i �n ep tura
t
ta
FISA Nr. 9.1.1.b

PUNC IA VENOASA
Crearea accesului la o ven a
pentru:
� recoltare de s�nge �n siguran ta

pentru examene de laborator
� extragerea unei cantitati de s�nge
� introducerea medicamentelor �n circula ia venoasa
t
-Garou
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Seringi; ace; o canul a
Buterfly (fluturas); sistem vacutainer (dup a
scop)
-Tampon
-Alcool
-Musama, aleza
-Eticheta
-Eprubete
-Band a
adeziv a
non alergic a
-Formulare pentru laborator
-Alte materiale �n func ie de obiectivul urm rit, t vi a renala
a
t
a
t
-Recipient pentru colectarea materialelor

A
Verifica i indica ia medicului privind scopul punc iei venoase
tt
t
a) PSIHIC :
-Informa i si explica i pacientului necesitatea procedurii
t
t
-Explica i pacientului cum poate participa la procedur , anunta i-l c a
t
a
e pu in
t
t
dureroasa
-Explica i-i pacientului c �i ve i recolta s�nge sau ve i introduce medicamente t
t
t
a
-�ncuraja i pacientul pentru a reduce anxietatea
t
-�ntreba i-l dac a
i s-a mai recoltat s�nge alt a
a
a
a sim it lesin,
t
dat ; dac t
transpira ie, stare de grea , v rs tur a
a
a
t
ta
-Ob ine i consim ta
m�ntul informai
t
t
b) FIZIC :
-Asigura i pozi ia corespunz toare �n conformitate cu starea pacientului, cu
tt
a
scopul si locul punc iei (decubit dorsal sau mai rar sez�nd)
-Examina i calitatea si starea venelor si alege i locul

t
t
-Sp la i m�inile si pune i m nusile pentru a preveni contaminarea
at
ta
-Selecta i locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica
t
cotului, mai rar cele de pe fa a dorsal a
a m�inii
-Pune i musamaua sub bra ul pacientului
t
t
-Aplica i garoul la 5 -8 cm deasupra locului de punc ie; capetele garoului fiind
t
t
direc ionate departe de zona de punc ie
t
t
-Palpa i vena
-Verifica i prezen a pulsului distal, radial

t
t
-Monta i seringa si atasa i acul
t
t
-Recomanda i pacientului s a
str�ng a
t
pumnul
-Dac a
venele nu sunt vizibile si nu se pot sim i la palpare �ncerca i urm toarea a
t
t
tehnic :
a
a) Ruga i pacientul s a
�nchid si s a
deschid a
t
a
pumnul
b) Da i drumul la garou si ruga i pacientul s -si coboare m�na sub nivelul inimii
t
ta
pentru a i se umple venele, apoi reaplica i garoul si bate i �ncet pe ven a
pentru
t
t
a deveni mai vizibila
c) �nl tura i garoul si pune i o compres a
cald a
si umed a
pe ven a
at
t
timp de 10-15'
-Dezinfecta i tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind misc ri circulare
t
a
de la centru �n afar a
cu c� iva cm, pentru a evita introducerea poten ialei flore
t
t
de pe piele �n interiorul vaselor pe perioada efectu rii procedurii
a
-Pozi iona i m�na nedominant t
a
la 4-5 cm sub locul de punc ie si cu policele se t
t
�ntinde pielea dreapt a
pe ven a
t
si introduce i-l la un unghi de
-Tine i acul cu bizoul �n sus �n m�na dominant a

t
10-30�, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, �n pozi ie oblica
-Urm ri i cursul venei si c�nd s�ngele se �ntoarce prin lumenul acului avansa i
at
t
cu acul �n ven a
1-2 cm
-�n cazul recolt rii continua i punc ia conform obiectivului
a
tt
-Aspira i s�ngele �n sering a
(cantitatea necesar a
t
pentru efectuarea analizelor
indicate de medic)
-Dac a
curgerea s�ngelui este rapid a
dezlega i garoul pentru a preveni staza si
t
hemoconcentra ia care pot modifica rezultatele testelor de laborator
t
-Dac a
curgerea s�ngelui este lent , nu dezlega i garoul dec�t �nainte de a
a
t
retrage acul cu seringa cu s�nge (dac a
tehnica nu impune altfel)
-Plasa i un tampon cu alcool pe locul punc iei venoase si usor retrage i acul cu
t
tt
seringa
-Aplica i o presiune bl�nd a
pe tamponul cu alcool, pe locul punc iei 2-3' sau
t
t
p�n a
se opreste s�ngerarea; aceasta previne extravazarea �n tesuturile din jur, cu
cauzarea hematomului
-Dup a
oprirea s�nger rii aplica i o band a
adeziv a
peste tampon
a
t
t
ce a i detasat acul de la
-Transfera i s�ngele din sering a

�n eprubete, dup a
t
seringa
-Aplica i etichetele pe eprubete, indic�nd numele si prenumele bolnavului, proba
recoltat , sec ia care trimite proba de s�nge la laborator
a
t
a
-Observa i faciesul pacientului, culoarea tegumentelor si m sura i pulsul
t
at
are stare de grea ta
t
sau vom a
-Verifica i locul punc iei venoase pentru a fi siguri c a
nu s-a dezvoltat un
t
t
hematom
nu flectrze antebra ul pe bra t
at
t
-Colecta i deseurile conform P.U. �n recipiente speciale
a
t
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i procedura �n fisa de proceduri si �n dosarul/planul de �ngrijire
t
-Nota i data, ora, locul punc iei venoase, timpul c�nd proba a fost trimis a
la
t
t
laborator
-Nota i orice observa ie legat de starea si reac ia pacientului
tt
t
t
pentru recoltarea analizelor si specifica i ce
-Nota i dac t
a
punc ia a fost facut a
t
probe a i recoltat, c�nd au fost trimise la laborator
t
-Pacientul are tegumente si mucoase normal colorate

-Semnele vitale sunt normale
-Pacientul a �n eles scopul punc iei venoase
t
t
-Pacientul nu a prezentat lesin, stare de grea a, vom , hematom
t
a
Rezultate nedorite/ce face i ?
t
-Lesinul, starea de grea ta
sau voma
-anun a i medicul
t
t
-Anxietatea
-discuta i cu pacientul si �ncuraja i-l
t
t
-Refuzul pacientului privind punc ia venoasa
-anun a i medicul
t
t
-Extravazarea s�ngelui �n tesuturile din jur
-Hematomul
-comprima i locul cu un tampon steril
t
-nu repeta i �n ep tura �n aceeasi zont
a
a
t
-aplica i compres a
rece
t
-aplica i unguente care favorizeaz a
resorb ia
t
t
-Hemoliza s�ngelui recoltat

-repeta i recoltarea cu acordul pacientului:
t
-Recoltarea nu s-a f cut �n condi ii corespunz toare
a
t
a
-Infec ia
t
-evitarea prin efectuarea procedurii �n siguranta
CONSIDERA II SPECIALE
T
t
pentru recoltarea s�ngelui dintr-un bra ,
-Niciodat a
nu efectua i punc ia venoas t
a
t
o ven a
deja utilizat a
pentru terapia i.v. sau opri i perfuzia si astepta i 5 min.
t
t
-Nu recolta i din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodilu ie
t
t
-Nu efectua i punc ia venoas t
t
a
pe un loc deja infectat
-Evita i vena care este dureroas t
a
la palpare
-Nu efectua i punc ia venoas , nu recolta i s�nge dintr-o arie edematoas , shunt
ttat
a
arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau r niri
a
-Dac a
pacientul are tulbur ri de coagulare sau primeste terapie anticoagulant ,
a
a
se men ine o presiune ferm a
pe locul punc iei venoase, minim 5' dup a
t
t
retragerea
acului din ven a
pentru a preveni formarea unui hematom
-Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru punc ia venoas , deoarece
t
a
aceasta creste riscul de tromboflebita
-La b tr�ni, dac a
a
este posibil evita i venele dorsale ale m�inii la bra ul
t
t
dominant pentru punc ia venoas a
deoarece aceste locuri interfer a
t
mult cu
independen a v�rstnicului
t
-La copii locurile uzuale pentru punc ia venoas a
sunt scalpul sau piciorul
FISA Nr. 9.1.2.

RECOLTAREA S�NGELUI PENTRU HLG
-Efectuarea diagramei s�ngelui prin care se determin : Hb, Ht, elementele
figurate, formula leucocitara
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Sering a
de 2ml, ac steril sau holder si ac dublu acoperit cu cauciuc
-Flacon cu EDTA (cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )
(alcool); tampon de vat , garou, t vi a
ta
t
a
renal a
-M nusi de cauciuc de unic a
folosin ta
, musama

A
a) PSIHIC :
A
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
-�ncuraja i si sus ine i pacientul

t
tt
b) FIZIC :
A
-Aten iona i pacientul s a
nu m n�nce cel pu in 12 ore si s t
a
tt
a
stea �n repaus fizic
la pat
-Verifica i dac a
a respectat recomand rile
t
a
-Pozi iona i pacientul �n decubit dorsal cu m�na sprijinit t
a
ca pentru punc ie
t
t
venoasa
-Alege i vena cea mai proeminenta

t
a) prin metoda clasica
a
si s pun
a
a
-Dezinfecta i m�inile cu alcool
t
-�mbr ca i m nusi de protec ie
ata
t
-Preg ti i o sering a
de 2ml pentru recoltare
a
t
-Aplica i garoul pentru punc ia venoast
a
-Punc iona i vena

t
t
-Desface i garoul
t
-Aspira i �n seringa 1,5 -2ml s�nge
t
-Retrage i acul dup a
aplicarea tamponului cu alcool
t
-Exercita i o compresiune asupra tamponului 2-5' f r a
ca pacientul s a
t
a
�ndoaie
bra ul
-Transfera i s�ngele din sering t

a
�n flaconul cu EDTA
-Agita i flaconul prin miscare circular t
a
lent a
t
pe o suprafa a plan a
b) prin metoda vacuette
-Sp la i m�inile/dezinfecta i-le/�mbr ca i m nusile de protec ie

at
tata
t
-Monta i acul dublu la holder prin �nsurubare
t
-�ndep rta i cauciucul de pe ac -partea superioart
a
-Aplica i garoul
t
-Punc iona i vena

t
t
-Dezlega i garoul
t
-Fixa i tubul vacuette destinat recolt rii HLG
t
a
-Umple i p�n a
la semn recipientul cu s�nge
t
t
-Exercita i o presiune asupra tamponului de 2-5'
t
-Agita i lent vacutainerul

t
a
-Aplica i un plasture peste tampon

t
-Verifica i locul punc iei

t
t
-Observa i faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului

t
-Colecta i deseurile �n recipiente speciale conform PU
t
-�ndep rta i m nusile/sp la i m�inile cu ap t
a
a
t
a
si s pun
a
a
-Aseza i tava �n dulap
NOTAREA PROCEDURII
Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire:
-Data si ora recolt rii;
-Nota i eventualele manifest ri ale pacientului
t
a
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR

-Eticheta i recipientul tubului vacuette
-Completa i fisa de laborator
-Transporta i imediat produsul la laborator
t
-Punc ia se desf soar a
a
f r a
t
a
incidente
-Pacientul exprim a
stare de confort
-S�ngele nu se coaguleaz a
si nu se hemolizeaz , nu apare hematom
a
Rezultate nedorite ( probleme poten iale) / Ce face i?
t
t
-Perforarea venei si apari ia hematomului
t
ame eli, paloare accentuat , lipotemie
t
a
-Se produce coagularea s�ngelui

-Se produce hemolizarea s�ngelui
-Verifica i dac a
s-a respectat raportul dintre s�nge si anticoagulant, dac a
t
s-au
respectat condi iile de recoltare
-(Vezi fisa Nr. 9.11 .b Punctia venoasa)

FISA Nr. 9.1.3.
RECOLTAREA S�NGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE
-Determinarea coagulabilitatii s�ngelui prin diferite tipuri de investiga ii.
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Seringi (5ml) si ace sterile adecvate sau holder si ac dublu acoperit cu cauciuc
la ambele capete
t
sau tuburi vacuette cu solu ie
-Solu ie anticoagulant a
(citrat de sodiu) steril a
t
anticoagulanta
-Stativ cu eprubete (capac albastru)

(alcool)
t
-Tampoane de vat , comprese de tifon
a
-T vi ta
renal a
-Garou
-Musama
-M nusi de unic a
folosin ta
a

A
a) PSIHIC :
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
t
tt
b) FIZIC :
A
-Aten iona i pacientul s t
a
nu m n�nce si s a
t
a
-Aseza i pacientul �n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca
t
pentru punc ia venoasa
t
-Alege i vena cea mai turgescenta
Recoltarea s�ngelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului
a) metoda clasica
-Verifica i dac a
pacientul a respectat recomand rile privind procedura
t
a
a
si s pun
a
a
t
-Pune i m nusi de unic a
a
folosin
t
ta
-Aspira i �n seringa de 5 ml, 0.5 ml anticoagulant

t
-Acoperi i acul seringii cu teac t

a
protectoare
-Aseza i seringa pe o compres steril a
t
a
-Aplica i garoul ca pentru punc ie venoast
a
-Punc iona i vena (conform fisei 9.11. b)

t
t
-Dezlega i garoul
t
-Aspira i �n sering a
4.5 ml s�nge
t
-Exercita i o presiune asupra tamponului 2-3' (f r t

a
a
ca pacientul s a
�ndoaie
bra ul)
t
t
r sturnarea de c�teva
-Transfera i amestecul s�nge/anticoagulant �n eprubet a

dup a
a
ori a seringii
-Aseza i eprubeta �n stativ
b) metoda vacuette
-Sp la i m�inile/dezinfecta i/�mbr ca i m nusi de unic a
t
a
a
folosin ta
at
t
t
-�ndep rta i cauciucul de pe partea superioar a
a acului
a
t
-Lega i garoul
t
-Punc iona t
vena
-Dezlega i garoul
t
-Fixa i tubul vacuette destinat recolt rii timpului Quick, Howell sau
t
a
fibrinogenului
-Umple i p�n a
t
-Exercita i presiune asupra tamponului 2-3'

t
-Agita i lent prin r sturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare

t
a
-Aplica i un plasture peste tampon
t
a

t

a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire
-Nota i reac ia pacientului

t
t
PREG TIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR

A
-Eticheta i eprubeta sau vacutainerul pentru laborator

t

t

t
Rezultate asteptate / dorite:
-Pacientul nu a prezentat stare de lesin

-La locul �n ep turii tegumentele au aspect normal
t
a
-S�ngele este recoltat corespunz tor (necoagulat, nehemolizat)

a

t
-Hematom prin perforarea venei

-Produs coagulat prin nerespectarea cantitatii de s�nge/anticoagulant sau prin
neomogenizare
-Ame eli, paloare accentuat , posibil a
a
lipotimie (vezi FISA Nr.9.1 l.b. Punc ia
t
t
venoas )
a
FISA Nr. 9.1.4.

RECOLTAREA S�NGELUI PENTRU VSH
-Determinarea rapiditatii cu care se produce sedimentarea (asezarea progresiv )
hematiilor pe fundul eprubetei din s�ngele necoagulabil l sat �n repaus

a
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Sering a
de 2ml, ac steril sau holder si ac dublu acoperit cu cauciuc
-Anticoagulant solu ie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant

t
steril (capac negru)
-Stativ, eprubete curate, uscate

-Solu ie dezinfectant , tampoane de vata
a
t
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Garou, t vi ta
renal , musama
a
a

A
a) PSIHIC :
A
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t

t
tt
b) FIZIC :
A
a
nu m n�nce si s a
t
a
-Verifica i dac a
a respectat recomand rile
t
a
-Pozi iona i pacientul �n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca

t
t
pentru punc ia venoasa

t
t
-Alege i vena cea mai usor abordabila
t
a
si s pun
a
a

t
-�mbr ca i m nusi de protec ie
ata
t
0,4ml citrat de Na 3.8%
-Acoperi i acul seringii cu capacul
t
-Aseza i seringa pe o compres steril a
t
a
-Aplica i garoul ca pentru punc ia venoast
a
-Punc iona i vena

t
t
-Dezlega i garoul
t
1,6ml s�nge
t
t
-Exercita i o compresiune asupra tamponului 2-3'
t
-Tansfera i amestecul s�nge/citrat �n eprubet a
si agita i usor
t
t

t

-Sp la i m�inile/dezinfecta i-le/pune i m nusi de unic t
a
a
folosin ta
at
t
t
-�ndep rta i cauciucul de pe ac -partea superioart
a
-Aplica i garoul
t
-Punc iona i vena

t
t
-Dezlega i garoul
t
-Fixa i tubul vacuette destinat recolt rii VSH

t
a
-Umple i p�n a
t
-Exercita i o presiune asupra tamponului de 2-3'

t
-Agita i lent tubul vacuette

t
-Aseza i pacientul �n pozi ie comod , aplica i o band t
a
t
a
adeziv a
t
non alergic a
deasupra tamponului
t
-Observa i locul punc iei
t
t

t

a
t
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i reac ia pacientului �n timpul procedurii

t
t

A

t

t

t
-Punc ia venoas a
se desf soar a
a
incidente
t
aa
f r
-Pacientul exprim a
stare de confort
-S�ngele nu se coaguleaz a
si nu se hemolizeaz a
-Nu apare hematomul local

Rezultate nedorite
ame eli, paloare accentuat , lipotimie
t
a
-Se produce coagularea s�ngelui

-Se produce hemoliza s�ngelui
- Greseala de colectare.
-Cere i acordul medicului si pacientului pentru repetarea recolt rii
t
a
-Perforarea venei si apari ia hematomului

t
t
resorb ia
-Aplica i o compres a
rece si apoi un unguent care favorizeaz a
t
(Vezi FISA Nr. 9.11.b. Punc ia venoas )
t
a
FISA Nr. 9.1.5.

RECOLTAREA S�NGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE
-Determinarea componentelor biochimice ale s�ngelui �n vederea aplic rii
a
m surilor competente �n timp util �n cazul modific rilor patologice
a
a
A
-Tav a
medical a
/ c rucior
-Seringi si ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu

cauciuc
-Tuburi vacuette unele cu gel care ajut a
la separarea mai rapid a
a serului
-Stativ, eprubete curate, uscate
(alcool)
t
-Tampoane de vata
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Garou, musama
-T vi ta
renal a
a
-Recipiente speciale pentru colectarea deseurilor

A
a) PSIHIC :
A
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t

t
tt
b) FIZIC :
A
a
stea �n repaus fizic cel pu in 12 ore

t
a
nu m n�nce si s a
t
-Pozi iona i pacientul �n func ie de starea sa (sez�nd sau decubit dorsal) cu
tt
t
m�na sprijinit a
ca pentru punc ie venoas
t
a
a
si s pun
a
a
-Dezinfecta i m�inile
t
folosin ta
at
a
-Fixa i acul la seringa
-Aplica i garoul
t
-Punc iona i vena

t
t
-Recolta i 5 -7 ml de s�nge
t
-Dezlega i garoul
t
t
-Exercita i o presiune moderat t
a
asupra tamponului 2 -3' f r a
a
ca pacientul s a
�ndoaie cotul (ruga i pacientul eventual s a
fixeze tamponul)
t
-Repartiza i s�ngele �n eprubet t

a
conform protocolului de recoltare

t

-Sp la i m�inile / dezinfecta i / �mbr ca i m nusi de unic t
t
a
t
a
a
folosin
a
ta
-Monta i acul special la holder prin �nsurubare
t
-�ndep rta i cauciucul de pe partea superioar a
a acului
a
t
-Aplica i garoul
t
-Punc iona i vena

t
t
-Fixa i tubul vacuette destinat recolt rilor pentru examene biochimice (glicemie,
t
a
creatinin , uree, acid uric, calcemie, etc)
a
-Umple i p�n a
la semn recipientul cu s�nge (5 -7 ml)
t
aplicarea tamponului cu alcool si exercita i presiune asupra
t
t
acestuia 2-3'
-Aplica i o band a
adeziv a
non alergic a
deasupra tamponului
t
a

t

t

a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII

A
t
t
-Transporta i imediat produsul la laborator �n condi ii de sigurant
ta
-Prelevarea se face f r a
incidente, pacientul este colaborant
stare de confort
-Hematom prin infiltrarea tesutului paravenos
-Ame eli, paloare accentuat , posibil a

lipotimie
t
a
-S�nge hemolizat
(Vezi FISA Nr.9.11.b -Punc ia venoas )
t
a
FISA Nr. 9.1.6.

RECOLTAREA S�NGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE
-Cercetarea prezen ei sau absen ei anticorpilor �n serul pacientului pentru
t
t
diagnosticarea bolilor infec ioase

t

A
-Tava medical /c rucior

a
a
-Sering a
de 5 -10 ml si ace sterile sau holder cu ac dublu acoperit la ambele
capete cu cauciuc
-Stativ cu eprubete curate, uscate sau flacoane

-Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac rosu)
(alcool)
t
-Tampoane de vata
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Garou, musama
-T vi ta
renal a
a

A
a) PSIHIC :
A
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t

t
tt
b) FIZIC :
A
a
nu m n�nce si s a
t
a
stea �n repaus la pat
-Pozi iona i pacientul �n func ie de starea sa (sez�nd sau decubit dorsal) cu
tt
t
m�na sprijinit a
ca pentru punc ie venoas
t
a
a) prin meloda clasica
a
si s pun
a
a
-Dezinfecta i m�inile
t
folosin ta
at
a
-Fixa i acul la seringa
-Aplica i garoul
t
-Punc iona i vena

t
t
-Recolta i 5 -10 ml de s�nge
t
-Dezlega i garoul
t
t
-Exercita i o presiune asupra tamponului 2 -3' f r t

a
a
ca pacientul s a
�ndoaie cotul
(ruga i eventual pacientul s t

a
comprime locul)
-Trece i s�ngele �n eprubeta

t

t

-Sp la i m�inile / dezinfecta i / �mbr ca i m nusi de protec ie
at
tata
t

t
-�ndep rta i cauciucul de pe partea superioara a acului

a
t
-Aplica i garoul
t
-Punc iona i vena

t
t
-Fixa i tubul vacuette �n care se g seste gel destinat recolt rii pentru examene
t
aa
serologice (VDRL, ASLO, Weill Felix, Waler Rose, Widall, ELISA )

-Umple i p�n a
la semn recipientul cu s�nge cca 10ml
t
aplicarea tamponului cu alcool si comprima i locul 2-3'
t
t
a

t

a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII

A

t

t
t
-Rezultate asteptate/dorite:
-Rezultate nedorite
(Vezi FISA Nr. 9.1.1.b -Punc ia venoas )
t
a
FISANr. 9.1.7.
RECOLTAREA S�NGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE -HEMOCULTURA
-Punerea �n eviden ta
a germenilor patogeni �n s�nge prin �ns m�n are pe medii de
a
t
cultura
-Efectuarea antibiogramei
A
-Tav a
medical /c rucior
a
a
(betadine, clorhexidine, alcool 70�)
t
-Tampoane de vat a
si comprese sterile
-C�mp steril
-M nusi sterile
a
-Masca
-Garou
-2 flacoane cu medii de cultur a
(unul pentru germeni aerobi si altul pentru
germeni anaerobi)
-Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc
A
a) PSIHIC :
A
-Informa i si explica i pacientului procedura, avertiza i-l c t
a
recoltarea se
t
t
poate repeta
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t

t
tt
b) FIZIC :
A
-Pozi iona i pacientul �n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece

t
t
poate prezenta frisoane

t
-Sp la i regiunea plicii cotului cu ap t
a
si s pun
a
a
-Dezinfecta i cu alcool iodat, betadina
-Particip a
dou a
nurse
a
si s pun
a
a
-Dezinfecta i m�inile/�mbr ca i m nusile sterile

t
ata
-Izola i locul cu c�mpul steril

t
-Monta i acul dublu la holder
t
ajut sa
aplice garoul
t
a
-Dezinfecta i locul de punc ionat cu alcool de 70�

t
t
-Punc iona i vena
t
t
-Adapta i la acul holderului flaconul cu mediu de cultur a
pentru germeni aerobi
t
-Recolta i s�nge p�n a
la semnul de pe flacon
t
-Adapta i la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultur a
pentru
t
germenii anacrobi
-Recolta i s�nge p�n a
la semnul de pe flacon
t
-Re rage i acul dup a
aplicarea tamponului cu alcool iodat
t
t
-Comprimarea venei 2 -5' de c tre ajutor

a
-Omogeniza i usor pe un plan orizontal (s�ngele cu mediul de cultur t

a
din flacon)
-Reinstala i pacientul �n pozi ie comodt

a
t
-Acoperi i pacientul pentru c frisoneaz a
t
a
-Observa i faciesul, tegumentele (extremita ilor), comportamentul pacientului
t
t
-�ndep rta i m nusile si masca
a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
-Scrie i pe etichetele flacoanelor datele pacientului
-Transporta i imediat la laborator flacoanele si introduce i-le �n termostat la
t
t
37�
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire prin lipirea codurilor de bon de
t
pe flacoanele �n care s-a f cut recoltarea
a
-Recoltarea s-a f cut corect, �n condi ii de strict a
asepsie si antisepsie
a
t
Rezultate nedorite/ce face i?
t
Vezi FISA Nr. 9.1.1.b -Punc ia venoasa
Aten ie:
Recoltarea se face la debutul bolii �nainte de administrarea antibioticelor.
FISA Nr. 9.2. RECOLTAREA URINEI
FISA Nr. 9.2.1. RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URINA
-Determinarea densitatii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului
-Examinarea sedimentului urinar

PREG TIREA MATERIALELORS � TA
S� t
s �
A
a
� * >�
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Recipient curat si uscat sau steril pentru femeie
-Sering a
si ace sterile, tampoane cu alcool
-Pens a
pentru clamparea sondei -c�nd mostra de urin ( 10ml) este recoltat a
a
pe
sond a
� demeure
-M nusi de cauciuc pentru manipularea urinei
a) PSIHIC :
-Informa i pacientul constient
-Explica i-i procedura �n termeni accesibili
-Ob ine i colaborarea
t
t
b) FIZIC :
A
-Efectua i toaleta genito-urinar t
a
la femeie
-Fixa i punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, �n cazul
t
sugarilor si copiilor mici
Explica i pacientului care-si recolteaz a
singur urina:
t
a
m nusi de cauciuc
-S -si spele m�inile, s a

foloseasc a
a
-S a
se aseze �ntr-o pozi ie �n care jetul urinar s a
t
fie dirijat �n recipient:
ortostatism la b rbat si pozi ie sez�nd a
la femeie
a
t
-S a
colecteze 10 ml urin a
direct �n recipient
-S a
aseze capacul pe gura recipientului dup a
recoltare
-S -si spele m�inile
a
-S a
eticheteze recipientul
�n caz de recoltare pe sonda � demeure:
-Clampa i sonda cu 15' �nainte de recoltare
t
-Sp la i-v t
a
a
a
t
folosin ta
-Dezinfecta i sonda
t
-Punc iona i sonda cu acul adaptat la seringt
a
t
-Aspira i 10 ml de urin a
�n sering a
-Transfera i urina �n recipient
t
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
-Eticheta i recipientul cu: numele si prenumele pacientului, sec ia, examenul

t
t
cerut, data si ora recolt rii

a
-Transporta i urina la laborator imediat

t
-Colecta i materialele folosite �n containere speciale conform PU (precau ii

t
t
universale)
-Sp la i-v a
t
a
m�inile dup a
a
a
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:

t
-Data si ora recolt rii

a
Rezultate asteptate/dorite
-Mostra de urin a
nu este contaminat a
cu scurgere vaginsal a
sau cu s�nge menstrual
a
aurie (normocrom )
-Urina nu con ine albumin t

a
sau glucoz , are o culoare galben a
a
-Sedimentul urinar nu con ine celule descuamate de pe tractul urinar
t
-Mostra de urin a
este contaminat a
cu scurgere vaginal a
sau cu s�nge menstrual
-Arunca i urina
-Recolta i �n afara perioadei de menstrua ie
t
t
-Face i toaleta local a
�nainte
t
-Urina este hipercrom , cu urobilinogen crescut

a
-Anun a i medicul
t
t
-Sedimentul urinar con ine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau
t
epitelii
-Anun a i medicul care poate s a
recomande alte examene, mai relevante din
t
t
urina
-Urina con ine albumin a

sau glucoza
t
-Anun a i medicul
t
t
FiSA Nr. 9.2.2. RECOLTAREA ASEPTIC A

A URINEI
UROCULTURA
-Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor si efectuarea

antibiogramei
A
a) pentru prelevarea f r a
a
sondaj preg ti i:
a
t
-Ap a
si s pun pentru toaleta genito-urinar a
-Antiseptic pentru dezinfec ia meatului uretral

t
-Comprese sterile
-Recipient pentru colectarea steril a
a urinei
-Bazinet dac a
este necesar
-Container pentru deseuri
b) pentru prelevarea pe sonda urinar a
� demeure preg ti i:
a
t
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Comprese sterile
-Antiseptic; solu ie de clorhexidina
t
-Sering a
si ace sterile, tub de laborator STERIL
-Container pentru aruncarea materialelor folosite

c) pentru prelevarea prin sondaj intermitent preg ti i:
a
t
-Tav a
medical /c rucior
a
a
-Sond a
vezical a
pentru b rbat sau femeie
a
-Comprese sterile
-Recipient steril pentru recoltarea urinei
A
a) PSIHIC :
A
-Explica i pacientului necesitatea prelev rii

t
a
-Asigura i pacientul de inofensivitatea procedurii
t
-Instrui i pacientul constient si valid cum s a
recolteze singur
b) FIZIC :
A
-Efectua i toaleta genito-urinar t

a
la pacientul nedeplasabil
-Asigura i condi ii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid

t
t
-Asigura i intimitatea pacientului.

t
a
t
-Preleva i prin una din metodele enumerate mai jos �n func ie de starea
t
t
pacientului sau recomandarea medicala
a)prelevarea f r a
sondaj:
a
a
si s pun (lavaj simplu)
-Sp la i-v t
a
m�inile cu ap a
a
-Recolta i urina de la b rbat sau femeie dup a
toaleta genito-urinar a
cu ap a
si
t
a
s pun si cl ti e abundent ; usca i regiunea, dezinfecta i meatul uretral cu

aaat
t
comprese sterile �mbibate �n antiseptic

-Colecta i urina, �n recipientul steril, din mijlocul jetului
-Acoperi i tubul steril

t
b) prelevarea de c tre pacientul constient si capabil

a
sa
urineze �n mod voluntar
-Explica i pacientului modul de derulare a procedurii.
t
-Oferi i-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfec ia meatului urinar dupt
a
t
sp lare
a
-Da i-i pacientului flaconul steril
t
-Explica i-i s a
urineze la toalet , l s�nd s a
curg a
primul jet si recolt�nd urina
t
aa
�n flacon din mijlocul jetului

-Cere i-i pacientului s -si spele m�inile dup a
prelevarea urinei
t
a
c) prelevarea pe sonda urinar a
� demeure
a
si s pun (lavaj simplu)
-Sp la i-v t
a
m�inile cu ap a
a
-Folosi i m nusi de unic a
folosin ta
t
a
-Dezinfecta i locul de prelevare, cu comprese sterile �mbibate �n antiseptic
t
-Punc iona i tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la sering a
si
t
t
preleva i cantitatea necesar a
de urin a
-Transfera i urina din sering t

a
�n flaconul pentru laborator
-Arunca i acul si seringa �n containerul special
t
Dac a
diureza este sc zut :
a
a
-Clampa i sonda sub locul de prelevare f r a
a
s-o leza i
t
t
-Astepta i 10-15' ca s a
se adune o cantitate suficient a
de urin a
pentru examen
d) prelevarea prin sondaj interimitent:

-Introduce i sonda vezical a
respect�nd tehnica sondajului vezical la b rbat sau
t
a
femeie
-Men ine i sonda pe durata evacu rii urinei
tt
a
-L sa i urina s t
a
curg a
t
a
�n bazinet si recolta i apoi �n recipientul pentru
laborator
-Evacua i tot con inutul vezicii urinare
t
t
-�ndep rta i sonda si dezinfecta i meatul urinar

at
t
-Arunca i materialele folosite �n container
t
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
se �mbrace
-Pacientul deplasabil nu are nevoie de �ngrijiri speciale

-Supraveghea i pacientul purt tor de sond , asigura i-v a
ca
a
si
t
aat
este permeabil
racordat a
la punga colectoare
-Colecta i materialele folosite �n recipiente speciale conform precau iunilor
t
t
universale (P.U.)
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i procedura �n fisa de proceduri si �n dosarul/planul de �ngrijire
-Nota i data, ora, numele persoanei care a recoltut, aspectul urinei
Respecta i urm toarele reguli generale:
t
a
-Transporta i imediat esantionul la laborator pentru a evita multiplicarea
germenilor sau p stra i-l la frigider la +4�C �n cazul �n care examenul se face
a
t
mai t�rziu (nu mai mult de 12 ore)

-Eticheta i mostra imediat dup t
a
recoltare cu nume, prenume, CNP, data si ora
recolt rii
a
-�nso i i monstra de o fis t
a
de informa ii cu date clinice (t�, starea de s n tate a
tt
a
a pacientului, motivul)
-Absen a contamin rii �n timpul emisiei si recolt rii ca urmare a toaletei
ta
a
genito-urinare si dezinfec iei meatului urinar
t
-Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente �n regiunea periuretral a
�n
timpul emisiei (bacteriurie slab a
< 10000germeni/ml)
-Repeta i procedura respect�nd normele de igiena locala
t
-Multiplicarea germenilor prin p strare mai mult de or a
�n afara frigiderului
a
-P strarea prea mult la rece duce la precipitarea ura ilor ceea ce �mpiedict
a
a
analiza ulterioar a
a urinei
-Respecta i normele generale de preg tire a produsului pentru laborator
t
a
-Emisia dificil a
a urinei prin blocaj psihologic
-Oferi i timp sau recolta i prin sondaj vezical (�n caz de urgen a)
tt
t
FISA Nr.9.3.
RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
-Examinarea macroscopic , biochimic , bacteriologic a
si parazitologic a
a
a
-Stabilirea diagnosticului bolilor infec ioase gastrointestinale
-Depistarea persoanelor purt toare de germeni patogeni
A
a
/ c rucior :
a
medical a
a
-Coprocultor steril sau curat si uscat

-Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prev zute cu dopuri de cauciuc si
a
introduse �n eprulbete sterile

-Sonda Nelaton nr. 16-18 sterila
-Sering a
de unic a
folosin ta
de 10 ml
-Bazinet (plosca)
-M nusi de unic a
folosin ta
a
-Prosop de h�rtie/h�rtie igienica
-Pung a
de h�rtie, formular de recoltare
a) PSIHIC :
-Informa i pacientul sau / si familia despre procedura pentru a ob ine
t
t
colaborarea si pentru a preveni o eliminare necorespunz toare
a
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
-Administra i pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu sau magnezia
t
usta) dac a
nuare scaun spontan
t
�n cazul recolt rii
-Instrui i pacientul s -si fac a

a
toaleta perianal a
a
coproculturii
t
�n fibre vegetale sau un regim "alb" �n func ie de
-Recomanda i o diet a
bogat a
t
examenul cerut.
1. Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen

coproparazilologic
-�ntruc�t defecarea nu se poate produce la cerere, instrui i pacientul:
t
-S -si spele m�inile
a
-S a
foloseasc a
a
a
folosin ta
m nusi de unic
-S a
defece �n bazinet sau �ntr-un recipient curat (oli ta
, spre exemplu, la
domiciliu )
-S a
recolteze, cu linguri a coprocultorului c�teva fragmente de fecale (cca 50 g)
din diferite zone, mai suspecte, ale scaunului

-S a
introduc a
linguri a �n coprocultor
t
-S -si spele m�inile dup a
a
a
a
-S a
eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data si ora recoltarii, examenul
cerut
-S a
transporte produsul imediat la laborator sau s -l introduc a
�ntr-o pung a
de
h�rtie si s -l p streze �n frigider nu mai mult de 12 ore
a
a
2. Recoltarea direct a
din rect (pentru examen bacteriologic)
-Descoperi i regiunea inferioar t
a
a corpului
-Sp la i-v a
m�inile si pune i-v a
a
folosin ta
at
ta
m nusile de unic
-Aseza i pacientul �n decubit lateral cu membrul inferior de deasupra �n flexiune
t
maxim a
a coapsei pe abdomen
-�ndep rta i fesele pacientului
a
t
-Introduce i tamponul steril prin anus �n rect si efectua i c�teva misc ri de
t
ta
rota ie
t
-�ndep rta i, apoi, tamponul si introduce i-l �n eprubeta steril a
t
t
a
f r a
a
sa
atinge i marginea acestuia
t
-�ndep rta i m nusile si sp la i-v a
a
t
a
m�inile
a
t
-Eticheta i recipientul
-Trimite i-l imediat la laborator pentru �ns m�n are
t
at
3. Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.

-Aseza i copilul, cu bl�nde e, �n decubit lateral sau dorsal
t
t
-Vizualiza i orificiul anal
-Introduce i sonda Nelaton pe o distan a de � 10 cm, respect�nd regulile de
t
t
asepsie
t
la cap tul sondei
-Aspira i con inutul colonic cu o sering t

a
adaptat a
a
-�ndep rta i seringa si sonda din rect
a
t
-Transfera i con inutul seringii (2-3 ml) �ntr-un recipient steril pentru
t
t
coprucultur a
sau curat si uscat pentru alte examene
-Efectua i toaleta regiunii perianale, la nevoie
t
-Sp la i-v a
m�inile
a
t
-Eticheta i recipientul
-Trimite i imediat produsul la laborator
4. Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER (hemoragii oculte). Iustrui i

t
pacientul:
-S a
tin a
a
a
carne rosie, legume si fructe verzi,
un regim "alb" timp de 3 zile, f r

medicamente si suplimente nutritive cu con inut de fier, f r a
a
colchicin ,
t
a
salicila i, potasiu, fenilbutazon , indometacin, steroizi sau compusi de bismut
t
a
pentru a evita o posibil a
s�ngerare cauzat a
de aceste medicamente
-S a
defece �ntr-un bazinet curat
-S -si spele m�inile si s -si pun a
a
a
m nusi de unic a
a
folosin ta
-S a
recolteze cu linguri a coprocultorului sau cu o baghet a
t
de lemn materii
fecale de la suprafa a (25-30 g) si s a
le introduc a
t
�n coprocultor sau �n alt
recipient curat si uscat
-S a
acopere recipientul cu capacul etans
-S -si spele m�inile dup a
a
�ndep rtarea m nusilor pentru a preveni
a
a
croscontaminarea
-S a
eticheteze recipientul si s -l transporte imediat la laborator
-Nu necesit a
�ngrijiri speciale legate de procedur a
-Colecta i materialele folosite �n containere speciale conform precau iilor
t
t
universale (P.U.)
-Sp la i-v a
t
a
m�inile dup a
�ndep rtarea m nusilor pentru a preveni croscontaminarea
a
a
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Procedura �n planul de �ngrijire si �n fisa de proceduri

-Data, felul examenului
-Numele persoanei care a recoltat
-Pacientul este compliant si respect a
�ntocmai instruc iunile oferite
t
-Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina

-Produsul recoltat este adus imediat la laborator evit�du-se suprainfectarea sau
distrugerea ou lelor de parazi i prin refrigerare
a
t
-Materiile fecale sunt amestecate cu urina

-Instrui i de la �nceput pacientul s a
defece �n plosc a
usct a
si curat a
t
-Pacientul nu respect a
regimul alb, ceea ce duce la ob inerea unor reac ii fals
t
t
pozitive
-Explica i-i dinainte consecin ele nerespect rii dietei
t
ta
-Materiile fecale sunt p strate prea mult la temperatura: camerei (peste o or )
a
a
sau la frigider (peste 12ore) ceea ce modific a
acurate ea testului
-Respecta i condi iile de p strare ale produsului
tt
a
-Pacientul refuz a
recoltarea:
-Discuta i �nc a
o dat a
t
cu el
-Anun a i medicul
t
t
FISA Nr. 9.4. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN
-Identificarea agen ilor patogeni la purt tori s n tosi si bolnavi
t
aaa
-Efectuarea antibiogramei
A
-Tav a
medical /c rucior;
a
a
-Spatul a
lingual a
steril ;
a
-Eprubet a
cu tampon faringian steril;
-M nusi de unic a
folosin ta
;
a
-Masc a
de protec ie;
-1-2 t vi e renale
a
t
A
a) PSIHIC :
A
-Informa i si explica i procedura pacientului/apar in torului (dac t
t
t
a
a
este copil)
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
t
tt
b) FIZIC :
A
-Aten iona i pacientul sau apar in torul s t
a
a
nu �nceap a
t
t
nici un fel de tratament;
sa
nu m n�nce, s a
a
a
nu fac a
a
a
nu se spele pe din i, s a
a
nu bea ap , s gargar , s t
nusi
instileze pic turi �n nas �n diminea a recolt rii
a
ta
-Aseza i pacientul pe scaun sau �n pat �n pozi ie sez�ndt
a
t
-Avertiza i apar in torul c t
a
a
va trebui s -si sus in t
a
t
t
a
copilul �n bra e pentru
recoltare
-Verifica i dac a
pacientul a respectat recomand rile privind procedura
t
a
a
si s pun
a
a
folosin ta
at
a
-Folosi i masca de protec ie
t
t
-Invita i pacientul s t
a
deschid a
larg gura
-Deschide i eprubeta; scoate i tamponul faringian
t
t
-Ap sa i limba cu spatula lingual a
steril a
a
t
-Sterge i depozitul faringian si amigdalian (dac a
este cazul dezlipi i si o
t
t
por iune din falsa membran )
t
a
-Retragce i tamponul faringian far a
a atinge: din ii, limba, obrajii
t
t
-�nchide i repede eprubeta cu dopul
-Realiza i un frotiu folosind alt tampon conform recomand rii medicului)
t
a
t
t
-Nu necesita �ngrijiri speciale legate de procedur .
a
Dac a
are senza ie de gre ta
a
nu m n�nc a
a
recoltare
t
si vom a
si nu bea imediat dup
-Colecta i deseurile �n recipiente speciale, conform P.U.
t
-Sp la i si cur t
at
a i instrumentele folosite
a
t
a
si s pun
a
a
-�ndep rta i m nusile/masca
a
t
a
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i procedura �n dosarul/planul de �ngrijire;
-Data si ora recolt rii;
-Nota i reac ia pacientului, aspectul local
t
t
-Eticheta i recipientul �n care s-a f cut recoltarea
t
a
t
-Comunica i laboratorului dac t
a
pacientul a luat medicamente si care sunt acelea
-Recoltarea s-a f cut f r a
incidente
a
a
-Produsul nu a fost suprainfectat

t
-Se pot ob ine rezultate eronate atunci c�nd �n timpul recolt rii tamponul
t
a
faringian se �mbib a
cu saliv a
sau se ating din ii, limba
-Repeta i recoltaren folosind alt tampon
t
-Pacientul poate prezenta senza ie de grea ta
, voma prin atingerea luetei
t
inspire ad�nc si apoi s a
t
stea nemiscat �n timpul
recolt rii
FISA Nr. 9.5.

RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORA IE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
-Examinarea macroscopic , citologic a
si bacteriologic a
a
a sputei
-Diagnosticarea unor boli ale aparatului respirator
A
Preg ti i pe o tav a
medical a
a
t
:
-Recipient steril cu capac potrivit, etans

-Etichet a
/ formular cerut de laborator
-Aerosol (clorur a
de sodiu 10%, acetilcistein , ap a
distilat a
sau steril ) pentru
a
a
a induce tusea, dac a
medicul indic a
-Batiste de h�rtie
-M nusi de unic a
folosin ta
a
este necesar
a
dac
-Pungi din material plastic

-Recipient special pentru materialele folosite
A
a) PSIHIC :
-Explica i pacientului procedura pentru a reduce anxietatea si a ob ine
t
t
colaborarea
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
A
t
a
pic turi �n nas,
-�nstrui i pacientul s a
nu m n�nce , s a
nu fumeze, s a
nu-si pun a
a
t
gura cu solu ii dezinfectante �nainte
sa
nu se spele pe din i sau s -si cl teasc a
a
a
t
de recoltare pentru a nu influen a rezultatul
t
-Apela i la drenajul postural si la tapot ri dac t
a
a
expectora ia este dificil
t
a
se aseze pe un scaun, pe marginea patului sau �n pozi ie
t
t
Fowler �nalt a
dac a
starea general a
nu este favorabil a
-Cere i pacientului s -si cl teasc a
gura cu ap a
simpl a
pentru a reduce riscul de
t
aa
contaminare a sputei cu bacteriile din cavitatea bucal a
sau cu particule de
alimente
inspire si s a
t
expire profund de c�teva ori provoc�ndu-si
tusea (cel pu in 3 ori); la ultima expira ie sf tui i-l s t
a
t
a
tuseasc
t
a
tuseasc a
profund si s a
expectoreze direct �n recipient,
a
t
cca. 15 ml de sput a
--Pune i-v a
a
folosin a, op ional -Acoperi i t
t
a
m nusi de unic t
t
recipientul cu capacul
-Sterge i exteriorul recipientului cu un serve el
t
t
-Introduce i recipientul �ntr-o pung a
de material plastic
curat a
a
a
a
gura
t
s -si cl teasc
adopte o pozi ie comod a
t
t
-Observa i respira ia
t
t
-Educa i pacientul s a
colecteze �n continuare sputa pentru a preveni diseminarea
infec iei
t
-Colecta i materialele folosite �n recipiente speciale conform PU
a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
-Nota i data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul, consisten a
t
t
-Eticheta i recipientul cu: numele si prenumele pacientului, data si ora
t
recolt rii, examenul cerut -Completa i formularul cerut de laborator dact
a
a
pacientul are febr , dac a
a
a luat antibiotice sau dac a
t
expectora ia a fost indus a
prin administrare de aerosol (deoarece, �n acest caz, sputa este mai apoas a
si se
poate confunda cu saliva )
-Pacientul este compliant si reuseste s -si recolteze sputa si nu saliva
a
-Respectarea indica iilor de recoltare se reflect a
�n acurate ea rezultatului
t
t
testului
t
-Pacientul nu reuseste s a
expectoreze si �nghite sputa (mai ales femeile si
copiii )
-Rezerva i-v a
mai mult timp pentru a instrui pacientul
t
-Anun a i medicul care v a
recomand a
alt a
tehnic a
t
t
de recoltare (prin frotiu,
a
a
bronsic )
sp latur a
gastric , sp latur a
a
a
-Sputa este amestecat a
cu saliva si resturi alimentare din cavitatea bucal a
-Repeta i recoltarea instruind �nc t
a
o dat a
a
pacientul si ajut ndu-l s a

respecte indica iile de recoltare
t
-Sputa este amestecat a
cu v rs tura declansat a
a
a
�n timpul efortului de tuse.
-Capta i v rs tura si acorda i �ngrijiri adecvate
taa
t
FISA Nr. 9.6.

RECOLTAREA SECRE IILOR URETRALE LA B RBAT
T
A
-Ob inerea informa iilor referitoare la agen ii patogeni care produc infec ii
ttt
t
uretrale.
A
-Ans a
de platin ,
a
-Lamp a
de spirt
-Lame de sticla
-M nusi sterile
a
-Etichete sau creion dermatograf
A
a) PSIHIC :
-Informa i pacientul cu privire la necesitatea efectu rii examenului, momentul
t
a
recolt rii
a
-Explica i procedura, anun a i pacientul s t
a
nu urineze �nainte de recoltare
t
t
ve i p stra confiden ialitatea t
t
ta
b) FIZIC :
-Ob ine i colaborarea
t
t
-Preg ti i materialele pe o tav a
sau m su a
ta
a
t
-Aten iona i pacientul asupra modului de colaborare
t
t
-Sp la i m�inile
a
t
-�mbr ca i m nusi de cauciuc
at
a
-Steriliza i ansa de platin a
prin �nc lzire la rosu si astepta i r cirea a
t
at
-Cu o m�n a
prinde i glandul si exercita i o usoar t
a
t
presiune
-Cu cealalt a
m�n a
t
a
prima pic tur a
a
(dac a
preleva i cu ansa flambat a

matinal
secre ia este insuficient t
a
recolta i din uretra anterioar )
t
a
-Pune i pic tura pe lam a
a
si realiza i frotiul
t
t
-Eticheta i sau scrie i numele cu creion dermatograf
t
t
-Trimite i lama la laborator
-Examenul se efectueaz a
ambulator si bolnavul nu are nevoie de �ngrijire special a
-Observa i aspectul local, sf tui i pacientul s t
a
respecte tratamentul recomandat
t
a
t
c tre fir
-Flamba i ansa de platin a

�ncep�nd de la tij a
a
-Pune i materialele �n dulap
a
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i:
-Procedura �n palanul de �ngrijiri nursing

-Data, ora si observa iile privind aspectul local
t
-Nota i ce a �nv at
at pacientul, cum si-a �nsusit informa iile
t
t
Rezultate asteptate :
-Recoltarea s-a f cut corect
-Frotiul a permis stabilirea diagnosticului

t
-Frotiul nu este edificator, rezultatul este negativ dar nu exclude prezen a
t
gonococilur
- Se impune realizarea unei culturi

-Pacientul nu respect a
recomand rile si recoltarea nu se poate face �n condi ii
a
t
adecvate
-Instrui i exact pacientul si repeta i procedura
t
t
Nota:
�n cazul �n care frotiul nu este edificator se face cultura
Recoltarea se face cu ansa steril din uretra anterioar a
a
t
a
pe
a
si se �ns m�n eaz
mediul de cultura
FISA Nr. 9.7.

RECOLTAREA SECRE IILOR PURULENTE DIN LEZIUNI DESCHISE
-Colectarea de secre ii purulente dintr-o leziune deschisa pentru identificarea
t
prin examene de laborator a microorganismelor ce provoac a
infec ia �n vederea
preciz rii diagnosticului

a

A
-Pense
-Comprese
-Solu ii dezinfectante
t
-M nusi sterile
a
-Recipiente sterile pentru colectat produsul (eprobete sterile)

-Tampoane sterile
-Ansa de platina
-Pipeta Pasteur
-Lame de laborator, lampa de spirt
-Leucoplast
-Tav a
medical /c rucior medical
a
a

A
a) PSIHIC :
A
-Informa i si explica i procedura pacientului/clientului
t
t
-Ob ine i consim ta
m�ntul informat
t
t
b) FIZIC :
A
-Pozi iona i pacientul/clientul �n func ie de locul leziunii (plag t
t
a
chirurgical a
cu supura ie parietal , pl gi septice, abces, flegmon deschis, vezicule, pustule)

t
aa
-Asigura i intimitatea pacientului/clientului
t
t
a
-Sp la i m�inile
a
t
-�mbr ca i m nusi sterile
at
a
-Curata i suprafa a leziuniit
-Recolta i din secre ie:

t
t
� prin aspira ie cu pipeta Pasteur sterila

t
� cu ans a
de platin a
sterilizat a
�n prealabil prin �nc lzire la rosu
a
� cu tampon steril
-Realiza i 2-3 frotiuri av�nd grij t
a
sa
�ntinde i uniform secre ia
t
t
-Introduce i produsul aspirat sau tamponul cu care a i recoltat �ntr-o eprubett
a
t
sterila
-Eticheta i si trimite i la laborator �n timp util

t
t
-Pansa i leziunea folosind o tehnic a
adecvat a
dac a
este nevoie
-Supraveghea i aspectul pansamentului

t
-Monitoriza i func iile vitale

t
t
-Colecta i compresele, m nusile �n recipiente speciale pentru materiale cu
t
a
poten ial infec ios respect�nd P.U.
t
t
NOTAREA PROCEDURII
Nota i procedura �n planul de �ngrijire :
-Data, ora recolt rii si numele persoanei care a recoltat
-Aspectul secre iei
-Aspectul leziunii si al tegumentelor din jur

durere
-Recoltarea s-a f cut �n condi ii de asepsie, nu exist a
risc de suprainfectare
a
t
Rezultate nedorite/Ce facem ?

-Acuz a
durere si produce s�ngerare
-Lucra i cu bl�nde e
t
t
-Suprainfectare cu al i germeni
-Respecta i cu stricte e asepsia si antisepsia
t
t
-Rezultatul nu este corect pentru c a
produsul nu s-a trimis �n timp util la
laborator
Bibliografie
1. Dr. Ramona B nic , Dr. Marius Samoil , Dr. Marius Negrua

a
a
ANALIZE DE LABORATOR SL ALTE DLAGNOSTLCE, Editura Medicart 2007.
2. Marion B. Dolan si colaboratorii

NURSLNG PROCEDURES - student version, Editura Springliouse Corporation,
Pennsylvania - 1992.
3. Frances Fischbach
A MANUAL LABORATORY & DIAGNOSTIC TEST, Editura J. B. Lippincortt Company -1992.
4. Barbara Kozier, Glenora Erb
TEIINIQUIiS IN CU NIC AL N URS INC, Editurii Addixon Westey Ptiblisliing Company �
1987.
5. Carol Mozcs
TEHNICA �NGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medical a
-2006
6. Sanda Smith, Don na Duell
FOUNDATION SKLLLS FOR NURSING AND ALUED HEALTH PROFESSLONS, Editura National
Nursing Review, California -1982.
7. Barbara K. Timby
CUN1CAL NURSLNG PROCEDURES, Editura J. B. Lippincortt Company - Philadelphia L989.

Proceduri de NursingVol 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proceduri de NursingVol 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROCEDURI DE NURSING

EX PONTO Constan a -2007

"In memoriam "

Preg tirea pe baz a

teoretice si a deprinderilor practice, a con inutului si cerin elor ocupa iei de

unde se face evaluarea.

�n vederea execut rii a sute de proceduri corecte si sigure pentru pacient.

o Efectuarea procedurii descris a

o Reorganizarea locului de munc ;

o Evaluarea eficacitatii -cuprinde rezultatele asteptate sau dorite si ofera

Lucrarea se doreste a fi un ghid practic, un auxiliar curricular �n care sunt

INVESTIGA II care se studiaz a

1. Internarea si primirea pacientului

2. Igiena si confortul pacientului

2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu bolnavul �n

2.3. Schimbarea alezei

2.6. Toaleta pacientului imobilizat

2.6.2. �ngrijirea ochilor

2.7. Schimbarea pozi iei pacientului imobilizat adinamic

2.9.1. Captarea urinei

4. Controlul infec iilor nosocomiale

4.1. Sp latul m�inilor

4.2. �mbr carea si dezbr carea m nusilor

4.3. Controlul parazitologic si deparazitarea

5. M surarea si �nregistrarea func iilor vitale

5.1. M surarea temperaturii corpului

5.2. M surarea respira iei

5.3. M surarea pulsului radial

5.5. M surarea �n l imii si greut t

7. Sondaje, sp laturi, clisme

7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei

7.5. Sp l tura vezicala

7.6. Sp l tura vaginala

7.7. Clisma evacuatoare

8.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctivala

8.10.4. Injec ia intramusculara

8.10.5. Injec ia intravenoasa

9. Recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator

9.1.2. Recoltarea s�ngelui pentru hemoleucograma

9.6. Recoltarea secre iei uretrale la b rbat

9.7. Recoltarea secre iilor purulente din leziuni

CAPITOLUL I. INTERNAREA SI PRIMIREA PACIENTULUI

sistemele func ionale. Asigurarea unei �ngrijiri de calitate conform cu nevoile si

astept rile pacientului / familiei.

PREG TIREA MATERIALELOR

Registru de intr ri al UPU

Materiale si instrumente pentru m surarea func iilor vitale si vegetative si

de lumin , recipient, recipient pentru colectarea urinei.

PREG TIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI

Oferi i pacientului / familiei informa ii clare, despre necesitatea intern rii.

Aseza i pacientul �n pozi ie confortabil t

Evalua i gradul de confort sau disconfort al pacientului.

M sura i greutatea si �n l imea pacientului.

Face i inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica

Explica i pacientului / familiei, regulamentul si rutinele spitalului -orarul

Completa i planul de �ngrijire a pacientului cu informa iile ob inute : data /

biopatologice, numele medicului care a f cut internarea.

-Asigura i condi ii optime de confort

despre istoricul st rii de s n tate.

-Pune i �ntreb ri scurte, accesibile

-Cerceta i documentele vechi �n caz de reinternare

recomand rilor medicale

Biletul de transfer, semnat si parafat de medic.