Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie pentru managementul infarctului miocardic acut cu

supradenivelare de segment ST - 2017

Fisa de documentare

SINDROMUL CORONARIAN ACUT

- ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ (AI)

- INFARCTUL MIOCARDIC ACUT NSTEMI (fără supradenivelare persistentă de
segment ST)
- INFARCTUL MIOCARDIC ACUT STEMI (cu supradenivelare de segment ST)

Examenul clinic obiectiv:

- anxietate, agitaţie psihomotorie
- tegumente şi mucoase palide
- respiraţie normală sau frecvent tahipnee > 30/min (în IM complicat cu edem pulmonar acut)
- puls variabil (normal, tahicardie, bradicardie sau aritmie)
- TA variabilă: normală sau hipotensiune arterială (în IM complicat cu şoc cardiogen) sau HTA
- zgomote cardiace asurzite

Investigaţii paraclinice:
- EKG:
NSTEMI- subdenivelare segment ST şi unde T negative în 2 sau mai multe derivaţii invecinate
EKG- Ghid pg 56

STEMI- EKG:
-supradenivelare nou apărută a segmentului ST în două sau mai multe derivaţii învecinate
-bloc major de ramură stângă (BRS) nou apărut
-undă Q patologică

- Pulsoximetria: SaO2 < 90%

- Analize de laborator:
- Markeri de necroză miocardică: troponinele cardiace T sau I, CK-MB, LDH
- Markeri ai inflamaţiei: PCR înalt senzitivă, VSH
- Markerii activării neuro-umorale: peptidele natriuretice (BNP şi NTproBNP)
- Markerii funcţiei renale: clearance de creatinină şi rata filtrării glomerulare
!!!! NSTEMI diferenţiat de angina instabila - prin prezenţa nivelurilor crescute ale markerilor de
necroză miocardică.

- Ecocardiografia: tulburări de cinetică parietală, disfuncţie sistolică ventriculară stângă cu

fracţie de ejecţie (FE) scăzută.
- Angiografia coronariană (coronarografia): confirmă prezenţa bolii coronariene, localizarea
şi severitatea leziunilor şi permite stabilirea metodei optime de tratament.
- Alte metode imagistice: !!! alternative imagistice pentru evaluarea pacienţilor care se prezintă
cu simptomatologie sugestivă pentru angină instabilă.: angiografia CT , angio RMN.

1
Diagnosticul complet de IMA:
 Dg pozitiv
 Dg al clasei functionale:
- Cl I- IM fara insuficienta cardiaca(IC)
- Cl II – IM cu IC usoara
- Cl III – IM cu IC congestive severa =EPA
- Cl IV – Im cu soc cardiogen
 Dg complicatiilor
 Dg de localizare al IM
 Dg bolilor asociate. ex:diabet zaharat, obezitate, guta, etc

IM CU SUPRADENIVELARE PERSISTENTĂ DE SEGMENT ST (STEMI)

Tratament:

Pentru a minimaliza întârzierile legate de pacient, se recomandă creşterea conştientizării

populaţiei despre felul în care pot fi recunoscute simptomele tipice ale IMA şi despre necesitatea
apelării rapide a serviciului de urgenţă. Toate elementele componente ale întârzierilor din sistem sunt
parte a nivelului calităţii îngrijirilor medicale şi este recomandat a fi înregistrate şi cuantificate ca şi
indicatori de calitate. În spitalele şi SMU care participă la tratamentul pacienţilor cu STEMI, scopul
este de a reduce întârzierile de la prima consultatie medicala la diagnosticul STEMI sub 10 minute.
Diagnosticul STEMI se referă la momentul în care EKG-ul este interpretat ca prezentând
supradenivelare de segment ST sau echivalent şi este momentul zero pentru ghidarea terapiei
adecvate.

Ghid-pg 112

Obiectivele tratamentului
1. calmarea durerii si a anxietatii
2. tratamentul complicatiilor: aritmii cu potential letal imediat(aritmii V maligne) si EPA
3.limitarea dimensiunilor zonei de necroza
4.repermeabilizarea coronariana a zonei infarctizate= PCI sau prin tratament fibrinolitic
5. reabilitarea bolnavilor

I. Etapa prespitaliceasca- 60% dintre decese- in prima ora, prin 2 tipuri de complicatii:
electrice (aritmii) si mecanice:IC.
Se anunta SMU – pt. posibilitatea transportului rapid, asigurarea suportului vital, posibilitatea
defibrilarii. Este indicat ca toate ambulanţele SMU să fie echipate cu aparate EKG, defibrilatoare şi cel
puţin o persoană instruită în suportul vital avansat.
 Măsurile terapeutice de urgenţă:
- Abord venos(perfuzie cu SG 5% sau SF(la diabetici), psihoterapie,
- solicitare ambulanţă
- repaus absolut
- EKG

2
 - calmarea durerii: Algocalmin 1 f iv sau Piafen 1 f iv+/- Diazepam 1 f iv
- NTG 1-3tb sau 2 puff-uri sublingual
- Oxigenoterapie 8-10 l/min. până la o SaO2 de 94-98%
- Nitroglicerină s.l. (tablete sau spray) la interval de 5-10 min., până la maxim 3 prize
(risc de hipotensiune)
- analgezic - Morfină la 4 - 8 mg la fiecare 5-10 min. (i.v. lent) cu doze suplimentare
de 2 mg la 5 - 15 minute (2 - 4 L/min.) în caz de dispnee sau alte semne de
insuficienŃă cardiacă I C |
- | Tranchilizante - la pacienŃi foarte anxiosi
- Aspirină p.o plus Clopidogrel sau Ticagrelor sau Prasugrel
- În caz de vărsături: Metoclopramid
- În anxietate: Diazepam
- terapia de fibrinoliza, daca durata se anticipeaza : 120 min. si daca este posibil!!!!
! trebuie ca tromboliza sa fie iniţiată imediat (ex. mai puţin de 10 min de la diagnostic)
Dacă personalul medical şi paramedical instruit este capabil să analizeze EKG la locul solicitării sau
să-l transmită la spital pentru interpretare, se recomandă iniţierea terapiei fibrinolitice în prespital.
Scopul este de a începe terapia fibrinolitică în primele 10 minute de la diagnosticul STEMI.

Este recomandat ca transferul pacienţilor cu STEMI să se facă de către SMU la centre cu

posibilitate de PCI primară, evitând centrele fără posibilitate de PCI/ICP (Intervenţie coronariană
percutanată).
Angioplastia primară este strategia de reperfuzie preferată la pacienţii cu STEMI în primele 12 ore de
la debutul simptomelor, cu condiţia ca ea să poată fi efectuată cât rapid (de ex. în 120 minute de la
diagnosticul STEMI).
Modalitatile de realizare sunt terapia fibrinolitica, angioplastia percutana sau metodele
chirurgicale de by-pass aorto-coronarian.
Indicatiile terapiei de repermeabilizare coronariana în urgenta în primele 12 h sunt:
- La pacientii cu IMA cu supradenivelare ST;
- La pacientii cu semne si simptome de sindrom coronarian acut cu bloc de ramura stânga presupus
a fi nou instalat.

Asocierea dintre fibrinoliza si interventia coronariana percutana

Fibrinoliza si PCI pot fi utilizate într-o varietate de combinatii pentru a restabili fluxul
sanguin coronarian si perfuzia miocardica. Exista mai multe modalitati de asociere a celor
doua terapii.
PCI facilitata este un termen care descrie PCI efectuata imediat dupa fibrinoliza,
strategia farmaco-invaziva se refera la PCI efectuata de rutina în interval de 2 pîna la 24 de ore de la
fibrinoliza, iar PCI de salvare este definita ca PCI efectuata dupa o fibrinoliza esuata (evidentiata prin
rezolutie <50% a supradenivelarii de segment ST la 60-90 de minute dupa terminarea fibrinolizei).
Aceste strategii sunt distincte de PCI de rutina în care angiografia si
interventia sunt efectuate la câteva zile dupa o fibrinoliza reusita. Mai multe studii si
metaanalize au aratat o evolutie nefavorabila cînd PCI de rutina este efectuata imediat sau cât
mai rapid posibil dupa fibrinoliza.
În cazul unei fibrinolize clinic reusite (evidentiata prin semne clinice si rezolutie >50% a
segmentului ST), întîrzierea angiografiei cîteva ore dupa fibrinoliza (abordarea ”farmacoinvaziva”)
s-a dovedit ca îmbunatateste prognosticul. Aceasta strategie implica transferal precoce pentru
angiografie si PCI dupa tratamentul fibrinolitic .
Strategia de reperfuzie:
- angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA)
3
- terapie fibrinolitică când nu este posibilă efectuarea PTCA
- by-pass aorto-coronarian în afectare vasculară multiplă (boală coronariană trivasculară)

II. Etapa spitaliceasca

Pacienţii trebuie transportaţi la un centru cu posibilitate de PCI cât mai repede posibil după
administrarea bolusului de fibrinolitic. Angioplastia de salvare este indicată în cazul eşecului
fibrinolizei (ex. diminuarea supradenivelării segmentului ST cu <50% în primele 60-90 min de la
administrarea de fi brinolitic) sau în prezenţa unei instabilităţi hemodinamice sau electrice, agravării
ischemiei sau în caz de durere toracică persistentă, în timp ce o strategie de PCI precoce de rutină este
indicată după o fi brinoliză de succes (preferabil între 2-24 ore după fi brinoliză).
Există un acord general că strategia de PCI primară trebuie de asemenea să fie urmată la pacienţii
cu simptome de peste 12 ore în prezenţa:
(1) semnelor ECG de ischemie persistentă;
(2) durere continuă sau recurentă şi modifi cări dinamice ale ECG şi
(3) durere continua sau recurentă, simptome şi semne de insuficienţă cardiacă, şoc, sau aritmii
maligne.
Cu toate acestea, nu există consens dacă PCI este benefică şi la pacienţii care se prezintă la >12 h de la
debutul simptomelor în absenţa dovezilor clinice şi/sau electrocardiografice de ischemie persistentă.

Ghid- pg 222

Transportarea la spital intr-o Unitatea de terapie intensiva coronariana

- masuri generale
- Activitate
-repaus absolut la pat 12 h (factorii care cresc munca inimii in primele ore, pot mari dimensiunea
infarctului).
-Daca nu sunt complicatii, sub supraveghere, bolnavii vor sta la marginea patului, cu picioarele
atarnand si stat pe scaun , in primele 24 ore.(benefic ptr. ca scade presiunea capilara pulmonara.)
A -3-a zi, daca nu apare hTA, se poate plimba prin camera, sa se spele la chiuveta sau sa faca dus.
In jur de a 4-5 a zi de la debut, se intensifica efortul pana la 600 de pasi de cel putin 3 ori/zi.
-Mobilizarea timpurie (ziua 1) este recomandată la majoritatea pacienţilor şi poate fi facilitată prin
utilizarea abordului radial pentru ICP. Pacienţii cu leziuni miocardice extinse, insuficienţă cardiacă,

4
hipotensiune sau aritmii pot iniţial să fie în repaus la pat înainte de evaluarea funcţiei miocardice şi
obţinerea stabilităţii clinice.
- Dieta- in primele 4-12 ore - alimentatie lichidiana; apoi, regim dietetic hipocaloric, hipolipidic;
pranzuri mici, bogare in fibre, K, Mg, dar sarac in sare.
- Oxigenoterapie- efect antianginos, antiaritmic, anxiolitic
- Combaterea durerii- scop= scaderea catecolaminelor care sunt aritmogene; durerea este socogena,
-Morfina( 1f=20mg)= 5-10mg in 10 mlSF sau sc, in 10-15 min
sau
-Mialgin( 1 f=100mg) = 25-50 mg im la 3-4 ore sau 20mg iv, 1ml in 4ml SF
sau
- Piafen, Fortral=30mg iv
+ ½ f Atropina( 1f=1mg)- ptr. combaterea efectelor de hipervagotonie consecutive durerii: greturi,
varsaturi, bradicardie, hTA, etc

- perfuzie cu SG 5 % sau solutie polarizanta:1l glucoza 10%+ Kcl 80mEq+ Insulina 20UI

- Anticoagulante:
- Heparina sodica- 1f (=5000 UI=50mg),60 mg/Kg in bolus cu un maxim de 4000 UI, urmat de
o perfuzie iv de 12mg/ Kg cu un maxim de 1000UI/ora de 24-48 ore, timp de 5-7 zile, sub
monitorizare APTT - Sau
- Fraxiparina- 1f sc, la 12 ore, in pliul abdominal lateral, 7 zile.Nu necesita monitorizarea
coagulabilitatii. - Sau
- Clexan ( Enoxaparina sodica)- La pacienţii <75 de ani, 30 mg i.v bolus urmat 15 min mai
târziu de 1 mg/kg s.c la fi ecare 2 ore până la revascularizare sau externare, pentru un
maxim de 8 zile. Primele 2 doze s.c nu trebuie să depăşească 100 mg/injecţie.
La pacienţii >75 de ani, nu se dă bolus i.v, se începe cu o primă doză s.c de 0.75 mg/kg cu un maxim
de 75 mg/ injecţie pentru primele două injecţii s.c.
La pacienţii cu RFG e <30 ml/min/1,73 m2, indiferent de vârstă, dozele s.c sunt administrate o dată la
24 ore
Se continua cu Trombostop 2-6 mg/zi, sub controlul INR( sa fie 2-3)

- Antiagregante plachetare:
Aspirina = 150-300 mg/zi sau 75-250 mg iv- din primele ore (scade riscul de reinfarctizare si moarte
subita + creste efic. Streptokinazei) , apoi doza de mentinere = 75-100 mg/zi
sau Ticlid ( 1tb=250mg) = 500 mg/zi
sau Clopidogrel = 300mg oral, urmata de doza de intretinere= 75mg/zi
!!!Dubla antigregare- Clopidogrelul adăugat aspirinei reduce riscul evenimentelor cardiovasculare şi
mortalitatea totală la pacienţii trataţi prin fibrinoliză şi ar trebui adăugat aspirinei ca adjuvant la terapia
litică.

- Coronarodilatatoare:
- NTG (1f=25 mg) = 15-25 mg i.v. in perfuzie cu 250 ml SG 5%, maxim 24-48 ore. Apoi NTG
oral sau preparate retard.
- betablocante : Propanolol 10 mg i.v.; Metoprolol 5 mg i.v.—adm de la inceput, apoi oral, timp
nelimitat.
- IECA: Captopril 6,25-25mg/zi, Enalapril 2,5-5 mg/zi. Adm din primele 2-3 zile. Rol in
cicatrizarea mai rapida si mai solida .
- blocanti ai canalelor de calciu: Nifedipin, Verapamil, Diltiazem. C.indic. in IMA + ICstg.

5
- Trombolitice:
Terapia fibrinolitică este o strategie de reperfuzie importantă în situaţiile în care ICP nu poate fi
oferită în timp util.
Cel mai mare beneficiu absolut a fost observat la pacienţii cu riscul cel mai mare, inclusive vârstnicii,
şi când tratamentul este efectuat la <2 h după debutul simptomelor. Terapia fi brinolitică este
recomandată în primele 12 ore de la debutul simptomelor dacă ICP primară nu poate fi efectuată în
primele 120 de minute de la diagnosticul de STEMI şi dacă nu există contraindicaţii.

- Streptokinaza 1,5 milioane UI perfuzie in 50-250 ml solutie salina, i.v, in 60 de minute sau
- Antistreptalaza (APSAC= complex activator plasminogen-stretokinaza anizolat) 15 mg bolus
i.v, 0.75 mg/kg în decurs de 30 min (până la 50mg) apoi 0.5 mg/kg i.v în decurs de 60 min (până la 35
mg)
Ideal de adm din primele 15 min-- max 6-12 ore de la marea criza dureroasa.
Adm din primele 2 ore, reduce necroza la 5%, dupa 3 ore, doar la 30 %.
Ef sec: hemoragii grave(AVC), reactii alergice, aritmii de reperfuzie
C. indic.: AVC recent, HTA severa, alergia

- Anxiolitice : Diazepam 5 mg/zi sau Haloperidol iv sau oral(picaturi)

-Combaterea aritmiilor V cu risc: Ex V sau TPV

Xilina – in perfuzie=1-4 mg/min—max 200mg/zi

Tratament chirurgical- reperfuzia miocardului infarctizat:

- APTL ( angioplastia percutana transluminala) cu stent- recomandat la pacientii cu
contraindicatii pentru tromboliza sau prezentati mai tarziu de 12 ore.
- Pontajul aorto-coronarian de urgenta – se efectueaza in primele 4 ore post IMA
Intervenţia de By pass coronarian cu grefă (IBCG) trebuie considerată la pacienţii cu artera coronară
infarctată responsabilă de zona de infarct permeabilă dar cu anatomie nepotrivită pentru ICP şi existent
unei porţiuni mare de miocard în pericol sau cu şoc
cardiogenic.

Monitorizarea
Se recomandă monitorizarea EKG pentru cel puţin 24 de ore după debutul simptomelor pentru
identificarea şi prezenţa aritmiilor şi a modificărilor segmentului ST la toţi pacienţii cu STEMI.
O monitorizare mai îndelungată trebuie considerată la pacienţii cu risc intermediar-
crescut de aritmii cardiace (acei pacienţi cu mai mult de unul din criteriile următoare: instabilitate
hemodinamică, prezenţa aritmiilor majore, FEVS <40%, reperfuzie eşuată, stenoze coronariene critice
adiţionale ale vaselor principale, complicaţii ale ICP).
O monitorizare continuă pentru aritmii depinde de riscurile estimate.

Durata optimă de staţionare în unitatea de îngrijire pentru coronarieni/ TIC şi în spital trebuie
să fie determinate individualizat, în funcţie de riscul cardiac al pacienţilor, de comorbidităţi, statusul
funcţional şi suportul functional.

Convalescenta – se intinde de la 2-3 sapt. pana la 2-4 luni.

Aprecierea riscului post infarct = standardizat: test la stress pre-externare, EKG
Tratament: scop= preventia secundara post infarct
 de fond, post IMA:
- trat igieno-dietetic
6
 - dozarea efortului fizice
- dieta: pranzuri mici si dese, hipocalorica la obezi, fara alimente greu digerabile, cu
asigurarea unui tranzit normal
- trat corector al Dz, HTA, dislipidemiei ( Statine)
- trat medicamentos:
-beta-blocante- incepe din ziua 1-3 de la debut, minim 1-2 ani
- IECA- ptr prevenirea remodelarii defavorabile; incepe din ziua 1-3 de la debut, minim 1-2 ani
- nitrati cu actiune indelungata- ex. Izoket
- antiagregante plachetare: Aspenter/ Clopidogrel
+/- anticoagulante orale: Trombostop, 3- 4luni??

Tratamentul complicatiilor
- socul cardiogen= IC stg severa
- Dopamina +/- Noradrenalina in perfuzie cu SG 5% 500ml:
- Oxigen
- Tratamentul durerii
- Tratament trombolitic
- NTG in perfuzie
-EPA : Furosemid( 1-2 f) + Lanatosid C( 1 f) +O2 + NTG in perfuzie
- tulburari de ritm si de conducere
o tahicardiile ventriculare - Xilina 1% iv, in bolus, apoi in perfuzie + Procainamida iv
o Ex A, tahicardie sinusala – Verapamil iv sau Amiodarona
o Flutter A – Lanatosid C iv sau Digoxin iv +/- soc electric
o aritmiile paroxistice A si V fara raspuns la tratament medical – electro-socul
- pericardita acuta-Prednison 30-60 mg/zi + Aspenter, 325 mg/zi

Program de reabilitare
Cuprinde mijloacele terapeutice in vederea readucerii bolnavului intr-o stare fizica , psihica si sociala
cat mai apropiata de cea preinfarct
Scop = refacerea progresiva a performantelor cardiace si a capacitatii de efort pentru o mai buna
reinsertie socio-preofesionala .

Etape :
Perioada acuta = intraspitaliceasca = 3-4 sapt.- masuri de mobilizare pregresiva. Atitudinea
medicului = flexibila , cu deosebita atentie la urmarirea bolnavului la fiecare treapta de mobilizare,
urmarind ;
- pulsul –daca creste cu 20 batai /min , se intrerupe efortul
- frecventa respiratorie( daca apare dispneea)

Toţi pacienţii cu infarct miocardic acut sunt incluşi într-un program de reabilitare cardiacă
bazată pe exerciţiu fizic, program care va ţine cont de vârstă, nivelul de activitate anterior infarctului,
limitarea fizică dată de boli intercurente.
Programul de reabilitare cardiacă ar trebui să includă
-antrenament fizic,
-modifi carea factorilor de risc,
-educaţie, managementul stresului şi psihoterapie.
Reabilitarea cardiacă bazată pe antrenament fizic este asociată cu reducerea mortalităţii cu 22%
între indicatorii de recuperare post infarct. Pacientele

7
tinere se reîntorc mai rar la locul de muncă, ceea ce indică o recuperare mai proastă post infarct,
comparative cu bărbaţii de aceeaşi vârstă.
Recomandările de reluare a activităţii ar trebui individualizate, fi ind influenţate de funcţia
ventriculară stângă, prezenţa sau nu a revascularizării complete, controlul ritmului cardiac, tipul de
profesie. Nu este benefic concediul prelungit de boală, motiv pentru care este încurajată activitatea
fizică uşoară-medie la externare. Activitatea sexuală, ajustată la capacitatea de efort, poate fi reluată
devreme.

Non-aderenţa la tratament compromite atingerea ţintelor terapeutice optime şi se asociază cu evoluţie

la distanţă mai proastă . Urmărirea precară în perioada
imediat următoare externării favorizează nonaderenţa pe termen scurt şi lung.

Tratament:
Tratament profilactic
1. Profilaxie primara ( a primului IM):
- prevenirea ATS prin corectia factorilor de risc
- tratamentul corect al AP
- corectia prompta a factorilor precipitanti extracardiaci
- aplicarea la timp a masurilor de revascularizatie miocardica in CIC: angioplastie coronariana(
PTCA)

2. Profilaxie secundara are drept scop:

- Modificarea stilului de viaţă- constă în renunţarea la fumat, controlul strict al valorilor tensionale,
controlul greutatii. Fumatul are efect protrombotic, iar renunţarea la fumat este unul dintre cele mai
cost-eficiente intervenţii în cadrul prevenţiei secundare.

- Ghidurile actuale de prevenţie recomandă:

- dietă pe principiile dietei mediteraneene, cu conţinut de maxim 10% grăsimi saturate din totalul
de kcalorii; grăsimile saturate ar trebui înlocuite de grăsimile polinesaturate; evitarea acizilor graşi
trans;
-limitarea sării la ≤5 g/zi;
-30-45 g fibre /zi :
-200 g de fructe şi legume pe zi;
-peşte de 1-2 ore/săptămână (mai ales peşte marin);
-30 g de nuci nesărate zilnic;
-consum redus de alcool (maxim 2 pahare- 20 g alcool pe zi pentru bărbaţi şi respectiv 1 pahar de
alcool pe zi pentru femei); Consumul moderat de alcool nu se recomandă şi abstinenţilor (de la
băutură).
-evitarea băuturilor cu conţinut înalt de zahăr.

- HTA este frecvent întâlnită la pacienţii cu STEMI, ceea ce impune controlul atent a valorilor
tensionale la aceşti pacienţi. Pe lângă modificarea stilului de viaţă care include reducerea aportului de
sare, activitate fizică constantă şi scădere ponderală, este necesar şi tratamentul antihipertensiv, având
ca ţintă terapeutică valori tensionale sistolice (TAS) <140 mm Hg. Pentru pacienţii vârstnici, fragili,
ţintele terapeutice sunt mai puţin stricte, pe când pacienţii cu risc înalt, care tolerează asocierea mai
multor clase de antihipertensive, sunt propuşi pentru ţinte terapeutice <120 mmHg. Eficienţa
tratamentului antihipertensiv este influenţată de aderenţa la tratament si la intervenţiile pe stilul de
viaţă.

8
- Obezitatea şi supraponderalitatea (indicele de masă corporală (IMC) de peste 25 kg/m2),
comparative cu normoponderalitatea, se asociază cu creşterea mortalităţii de orice cauză. Grăsimea
abdominală este dăunătoare în mod particular; scăderea ponderală are efecte benefi ce pe corecţia
factorilor de risc cardiovascular.
În consecinţă, se recomandă menţinerea unei greutăţi adecvate sau scăderea ponderală la toţi pacienţii,
inclusiv cei cu STEMI. Cu toate acestea, nu s-a dovedit încă că scăderea ponderală per se poate
influenţa mortalitatea

- Tratament
- prevenirea recidivei IMA si a mortii subite (administrarea de beta-blocante: metoprolol)
- prevenirea complicatiilor tromboembolice (antiagregante, anticoagulante)
- identificarea rapida si rezolvarea factorilor precipitanti
- detectarea prompta a complicatiilor
- initierea procesului de revascularizatie
- tratament post- infarct miocardic:
 beta-blocante: Atenolol, Propranolol - minim 2 ani
 antiagregante plachetare: Aspenter +/- Clopidogrel(1tb/zi)
 anticoagulante :Trombostop - in cazurile cu risc crescut: TPV, FA cronica, IC...
- IECA: Captopril, Enap – minim 1-2 ani Inhibitorii de enzimă de conversie sunt
recomandaţi la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă,
hipertensiune arterială, diabet zaharat şi ar trebui considerat la toţi pacienţii cu STEMI
pacienţii care nu asociază insuficienţă cardiacă sau disfuncţie ventriculară stângă şi care au
contraindicaţii la beta-blocant, în mod particular cei cu boală pulmonară obstructivă, ar putea fi trataţi
cu calciu-blocante
 nitrati cu actiune indelungata
- antagoniştii de receptor mineralocorticoid/ aldosterone sunt recomandaţi la pacienţii cu
disfuncţie ventriculară stângă şi insuficienţă cardică post infarct
 medicatie antidislipidemianta: Statinele sunt recomandate tuturor pacienţilor
cu infarct miocardic, indiferent de nivelul colesterolului la prezentare. Tratamentul ar trebui iniţiat pe
cât de repede posibil în doze mari, care conferă beneficii clinice susţinute, încă din faza iniţială;
iniţerea precoce creşte aderenţa la tratament a pacienţilor pe termen lung. Doza de statină trebuie
crescută la pacienţii trataţi deja cu doze mici,exceptând aceea cu istoric de intoleranţă la doze mari sau
alte contraindicaţii care ar putea influenţa siguranţa administrării366-368. Ţinta terapeutică este un
LDL-colesterol <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) sau scăderea cu cel puţin 50%, dacă nivelul iniţial
al LDL-colesterolului era între 1,8 şi 3,5 mmol/
Inhibitorii de proprotein-covertază subtilizin-kexină 9 (PCSK9) reduc LDL colesterolul cu
60% şi au efect benefic şi pe nivelul trigliceridelor şi al HDL-colesterolului, utilizaţi singuri sau în
combinaţie cu statinele,
 Pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, tripla terapie (anticoagulant oral, aspirină şi clopidogrel) ar
trebui recomandată pe o perioadă de 6 luni. După aceea, anticoagulantul oral şi fie aspirina sau
clopidogrelul, ar trebui prescrise pentru alte 6 luni. Aspirină sau clopidogrel- până la un an de
la STEMI

Ghid- pg 248, 249

9
IM FĂRĂ SUPRADENIVELARE PERSISTENTĂ DE SEGMENT ST (NSTEMI) ŞI ANGINA
PECTORALĂ INSTABILĂ
Tratament:
Oxigenoterapie 4-8 l/min. pentru a menţine o SaO2 de 94-98%
Abord venos periferic, monitorizare ECG, psihoterapie, solicitare ambulanţă
Măsurile terapeutice de urgenţă:
- Nitroglicerină s.l. (tablete sau spray) la interval de 5-10 min., până la maxim 3 prize (risc de
hipotensiune)
- analgezice: Morfină sau Mialgin sau Algocalmin sau Piafen
- tratament antiagregant: Aspirină plus Clopidogrel sau Ticagrelor sau Prasugrel
- tratament anticoagulant: Fondaparinux sau Enoxaparin sau Heparină
În caz de tahiaritmie sau HTA, dar fără insuficienţă cardiacă (IC): betablocante (Metoprolol succinat,
Bisoprolol, Nebivolol ).
În caz de bradicardie sau reacţie vagală: Atropină.

Măsurile terapeutice secundare:

oTratament conservator
- Nitroglicerină i.v. în perfuzie
- Fondaparinux s.c. sau Enoxaparin s.c.
- Aspirină p.o plus Clopidogrel sau Ticagrelor sau Prasugrel
- Betablocant
oTratament invaziv - Intervenţie coronariană percutanată (PTCA) cu sau fără stentare

10