Paralizia cerebrala

Paralizia cerebralǎ

PRINCIPALA CAUZA
de DIZABILITATE
la COPIL(*)

(*) http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/prevalence-and-incidence/
 Paralizia cerebralǎ

PRINCIPALA CAUZA
de DIZABILITATE
la COPIL(*)

(*) http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/prevalence-and-incidence/
 Paralizia cerebralǎ

PRINCIPALA CAUZA
de DIZABILITATE
la COPIL(*)

(*) http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/prevalence-and-incidence/
 Paralizia cerebralǎ

PRINCIPALA CAUZA
de DIZABILITATE
la COPIL(*)

(*) http://cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/prevalence-and-incidence/
Paralizia cerebralǎ

Ce reprezinta ???
Paralizia cerebralǎ
 Paralizia cerebralǎ

„un grup de tulburǎri de posturǎ și de dezvoltare

motorie, ce determinǎ limitarea activitǎții, fiind cauzate de
leziuni non-progresive ale creierului din perioada
fetalǎ sau a micii copilǎrii. Tulburǎrile motorii sunt
frecvent ȋnsoțite de cele senzoriale, de percepție,
cognitive, de comunicare, precum si epilepsie”(*)
(*) http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/conference_abstracts/CP%20Etiology%20&%20
Classification.pdf (workshop international, aprilie 2005)
Paralizia cerebralǎ

Cȃt este de
rǎspȃnditǎ
???
 Paralizia cerebralǎ
Prevalența
2.3-3.6/ 1000 de indivizi(*)

Incidența
din 750 de nou-nǎscuți prez. risc(4**)
(*) http://www.cdc.gov/ncbddd/cp/data.html
(**) McHale DP, Jackson AP, Campbell, Levene MI, Corry P, Woods CG, Lench NJ, Mueller RF, Markham
AF - A gene for ataxic cerebral palsy maps to chromosome 9p12-q12 - European Journal of Human Genetics
: EJHG, Vol 8(4), Pag 267-272, 2000
 Paralizia cerebralǎ
Frecvența mai mare la sexul masculin,
BAIETI / FETE = 1.4/1 (*)

(*) http://www.cpparent.org/faq.htm
 Paralizia cerebralǎ
Frecvența mai mare la sexul masculin,
BAIETI / FETE = 1.4/ 1 (*)

(*) http://www.cpparent.org/faq.htm
 Paralizia cerebralǎ
Frecvența mai mare la sexul masculin,
BAIETI / FETE = 1.4/1 (*)

(*) http://www.cpparent.org/faq.htm
 Paralizia cerebralǎ
Frecvența mai mare la sexul masculin,
BAIETI / FETE = 1.4/1 (*)

(*) http://www.cpparent.org/faq.htm
 Paralizia cerebralǎ
Frecvența mai mare la sexul masculin,
BAIETI / FETE = 1.4/1 (*)

(*) http://www.cpparent.org/faq.htm
Paralizia cerebralǎ

Aspecte
etiologice
Care sunt
cauzele
???
 Paralizia cerebralǎ
Cauze CONGENITALE (85-90%) (*)
Malformațiile cerebrale/ cerebro-vasculare
Infecțiile intrauterine
Bolile cong. cardiace
Coagulopatiile
Sepsisul
Oxigenarea deficitarǎ
a creierului ca urmare a factorilor placentari
(*) Budden S - Cerebral Palsy : Etiology and Classification in Childhood Disability Update Pag. 40, 2005
(**) https://www.youtube.com/watch?v=ZxCISCqkZ6s
 Paralizia cerebralǎ
Cauze PERINATALE (*)

Asfixia la naștere
Sepsisul
Icterul sever netratat
Hipoglicemia
Sarcina multipla
Prematuritatea prin
leucomalacia periventricularǎ, hemoragia intracraniana
(*) Budden S - Cerebral Palsy : Etiology and Classification in Childhood Disability Update Pag. 40, 2005
 Paralizia cerebralǎ
Cauze POSTNATALE (*)
Infecțiile virale/ bacteriene severe (ex.: meningitǎ,
sepsis)
Complicații vasculare
post-chirurgicale
Asfixia provocatǎ de
aspirație sau ȋnec
Sarcina multipla
Accidentul vascular cerebral sau traumatismul
cranio-cerebral: accidental – 20%, provocat – 80%
(*) Budden S - Cerebral Palsy : Etiology and Classification in Childhood Disability Update Pag. 40, 2005
 Paralizia cerebralǎ
CLASIFICARE
De cate
feluri/
tipuri
este
???
 Paralizia cerebralǎ
Sist. de clasif. a funcţiei motorii grosiere – GMFCS(*)
GMFCS I GMFCS II

GMFCS III GMFCS IV GMFCS V

(*) Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingstone M - Content validity of the expanded and revised
Gross Motor Function Classification System.Dev Med Child Neurol, Vol 50, Pag 744-750, 2008
 Paralizia cerebralǎ

Mǎsura Funcţiei Motorii Grosiere

“Gross Motor Function Measure”(GMFM)

Evalueaza schimbările survenite ȋn funcția motorie grosierǎ

Există două versiuni ale GMFM(*): cu 88 (GMFM-88)/ 66
(GMFM-66) de itemi

Este folosit sist. de notare (0-3 pct.) pt. ambele variante

(*) http://www.canchild.ca/en/measures
(**) Burrows L. Gross Motor Ability Estimator software disponibil pentru descǎrcare pe:
http://www.fhs.mcmaster.ca/canchild Ontario, 1999
 Paralizia cerebralǎ

Dupa distributia
topografica a
deficitului motor(*):
Hemiplegie
Diplegie
Tetraplegie
(*) Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M - A report: the definition and classification of
cerebral palsy, Developmental Medicine & Child Neurology, Vol 49(s109), 2009
 Paralizia cerebralǎ
In functie de sediul leziunii
cerebrale(*):
Spasticǎ (60-70%)(**)
Diskineticǎ (10-20%) (**)
Ataxicǎ (10-15%) (**)
Mixtǎ (10%) (**)
(*) Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M - A report: the definition and classification of
cerebral palsy, Developmental Medicine & Child Neurology, Vol 49(s109), 2009
(**) http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Conference_abstracts/Cerebral%20Palsy%20Etiology%20&
%20Classification.pdf
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ
Ce este?
SPASTICITATEA
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ

SPASTICITATEA

“SPASTIKOS”
(*) Morris C - Definition and classification of cerebral palsy: a historical perspective -
http://193.146.160.29/gtb/sod/usu/$UBUG/repositorio/10310298_Morris.pdf
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ

SPASTICITATEA

Disfuncţia motorie
caracterizată printr-o creştere
dependentă de viteză a
reflexelor tonice de
întindere, cu exagerarea
reflexelor osteo-tendinoase(*)
(*) Lance JW, Burke D - Mechanisms of spasticity - Arch Phys Med Rehabil. Aug;55(8):332-7, 1974
 Consecinte Consecinte
imediate
Leziuni ale centrilor tarzii
nervosi superiori(*)

Reorganizarea
Paralizie
activitatii spinale

Imobilizare in Spasticitate Alta hiperactivitate

pozitie scurtata

Contractura

(*)Mayer NH, Simpson DM (Eds.) Spasticity – Etiology, Evaluation, management and the Role of Botulinum
Toxin. WE MOVETM, 2002
Paralizia cerebralǎ spasticǎ

Cum
se evalueaza
???
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ
Cuantificarea spasticitatii reprezinta o problema
complexa, inca in curs
de optimizare(*),
la care se adauga
dificultatea
examinarii copilului
care se opune
manevrelor,
în cea mai mare parte.
(*) Biering-Sorensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment: a review. Spinal Cord, 44:
708-22, 2006
 Scale de evaluare a spasticitatii

Scala ASHWORTH modificata(MAS)(*)

0→ tonus muscular normal;
1→ uşoară creştere a tonusului ce determină o "oprire" când membrul a
fost mişcat în flexie sau extensie;
1+ → uşoară creştere a tonusului muscular manifestată printr-o "oprire"
urmată de rezistenţă minimă până la sfârşitul mişcării (mai puţin de
jumătate);
2 → tonus muscular cresut remarcabil, dar membrul poate fi flectat
uşor;
3→ tonus muscular crescut considerabil, mişcare pasivă dificilă;
4→ rigiditate în flexie sau extensie.
(*) Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner; 192: 540, 1964 and
http://www.neurosurvival.ca/ClinicalAssistant/scales/ashworth.html
 Scale de evaluare a spasticitatii

Scala Tardieu(*)
Permite mǎsurarea reflexului de ȋntindere in baza a 3 parametri:
 Viteza de ȋntindere V1-vitezǎ inferioarǎ celei pretinse a fi
gravitaționalǎ;V2-vitezǎ egalǎ cu cea a gravitației;V3 –vitezǎ superioarǎ
gravitației.
 Unghiul la care apare reflexul miotatic
 Intensitatea reflexului miotatic cotat de la 0 la 5
0-reflex de ȋntindere absent
1-contracția muscularǎ palpabilǎ, vizibilǎ
2-contracția muscularǎ vizibilǎ pȃnǎ la orizontalǎ
3-trepidații epuizabile, hipertone ce permit o ușoarǎ mobilizare
4-trepidații inepuizabile, hipertonie considerabilǎ cu mobilizare dificilǎ
5-rigiditate fǎrǎ mobilizare posibilǎ
(*) http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1038
 Scale de evaluare a spasticitatii

Scala Penn(*) (**)

Se utilizeazǎ cu scala Ashworth/ MAS ȋn

paralel la copilul mare cu paralizie cerebralǎ
pentru evaluarea intensitǎții contracturilor și
prezența spasmelor asociate. Mai jos este
redatǎ gradarea
acestei scale:

(*) Penn R - Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity - N.Engl. J Med, Vol 320, Pag 1517-1521, 1989
(**) http://www.scireproject.com/sites/default/files/clin_sum_penn_spasm_frequency_scale_psfs.pdf
 Scale de evaluare a spasticitatii

Scala Oswestry(*) (**)

Apreciazǎ controlul mișcǎrilor voluntare. Pornește de la
premiza cǎ spasticitatea interferǎ cu calitatea mișcǎrii.

Testul “pendular” (”Pendulum Test” – Wartenberg)(***)

(*) Koman LA, Mooney JF, Smith BP, Goodman A, Mulvaney T, - Management of cerebral palsy with
botulinum A toxin: preliminary investigation - J Pediatr. Orthop, Vol 14(3), 1994
(**) Decq P, Filipetti P, Lefaucheur J-P - Evaluation of Spasticity in Adults - Operative Techniques in
Neurosurgery, Vol7(3), Pag 100–108, 2004
(***) http://www.scireproject.com/outcome-measures-new/pendulum-test-wartenberg
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ

Trebuie tratatǎ?
SPASTICITATEA
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ
Important de mentionat ca:
De multe ori utilă pacientului
 contribuind la menţinerea
masei musculare şi deci a unei
bune mineralizări osoase;
 poate uneori să favorizeze
verticalizarea şi să fie un
ajutor al mersului;
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ
Important de mentionat ca:

Cel mai adesea este

nefastă, mai ales la
copilul infirm motor
cerebral, afectat de
spasticitate pe toate
membrele
 Paralizia cerebralǎ spasticǎ
O parte din achizitiile neuromotorii se leaga de reducerea
spasticitatii.
Care este tratamentul
SPASTICITATII?
 Combaterea spasticitatii

Mijloace Mijloace
fizical-kinetologice farmacologice

Mijloace
chirurgicale
 Combaterea spasticitatii

Ortezare/ fixare
in ap. gipsate
Termoterapie
Kinetoterapie
Electroterapie
(galvanizari desc.,
campuri magnetice,
curenti Hufschmidt)
Combaterea spasticitatii

Oral:
Baclofen
Benzodiazepine
Tizanidina
Intratecal:
Baclofen
Intramuscular:
Alcool/ fenol
Toxina botulinica
Combaterea spasticitatii

Ortopedice
Miotomii
Alungiri de tendon
Interv. def. Osoase
Neurochirurgicale
Neurotomii
Radiculotomii
 Combaterea spasticitatii

“International Society for

Medical Shockwave Treatment” (ISMST)(*)
Din 2008, in categoria indicațiilor excepționale/ “de expert”
(*) http://www.ismst.com/start.htm
Undele mecanice/ balistice de soc
(USo)

Ce sunt?
 Undele mecanice/ balistice de soc
(USo)

Oscilații de presiune sonicǎ cu energie inalta și

propagare rapidă(*), acestea fiind produse și ȋn naturǎ
(tunet), dar și ca urmare a altor tipuri de zgomote
puternice (explozie, avioane cu vitezǎ ce depǎșeste
bariera sonicǎ/ sparge zidul sonic)(**)
(*) McClure SR - Extracorporeal shockwave therapy: What? Why? Safety? - kiropraktik.dk/GraysonFinalReport.pdf; Masterplus® MP 100 ”The
pain killer” -Therapie par ondes de choc radiales - INFOS CLIENTS - MP100_info_client.pdf
(**) Wess OJ - Physics and technology of shockwave and pressure wave therapy - Physics-of-SWT-and-PWT.pdf
 Undele mecanice/ balistice de soc
(USo)

• unde de presiune înalt pozitivă (10- 150 MPa)

• alternând cu undele de presiune negativa (de 5-10 MPa)

• au un timp rapid de
creştere de 13-120
nano (10-9) secunde şi
• durată foarte scurtă –
a impulsului presional,
de 0,5-5 micro(10-6) sec(*)

(*) McClure SR,Van Sickle D, White R - Effects of ESWT on bone - Vet Surg., 33:40-8, 2004
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)

= denumirea utilizarii medicale a USo

generate extra-corporeal şi
direcționate către diverse
ţinte de la nivelul organismului.
Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)

Cum acționeazǎ asupra

țesuturilor umane?
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)

In urma propagarii frontului energetic “bule

de cavitație”, care tind sǎ se destindǎ pȃnǎ la o
dimensiune maximǎ implozează repede(*).

(*) www.shocktherapy.ca
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)

Pe mǎsurǎ ce aceste
bule de cavitație se
sparg forțǎ
rezultantǎ, tradusǎ
prin unde secundare
de energie generatoare
de microjeturi(*).
(*) www.shocktherapy.ca
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)
Microjeturile lovesc interfeţele tesuturilor cu
viteze de câteva sute de metri/ secundă,
conducând la eroziuni/ fisuri (dim. înţepăturii
de ac) în vase/ membrane biologice

CREȘTEREA PERMEABILITǍȚII
MEMBRANELOR BIOLOGICE
(*) www.shocktherapy.ca
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)
Poate interveni ȋn stimularea neo-vascularizației, prin:

AMPLIFICAREA EXPRIMǍRII:
 factorului vascular endotelial  cresterea
de creștere („vascular endotelial activitǎții
growth factor” – VEGF), sistemului
antigenului nuclear de enzimatic al
proliferare celularǎ(„proliferating oxidului nitric
cell nuclear antigen” – PCNA)
(*) http://www.shockwavetherapy.eu/download.php?FNAME=1262768399.upl&ANAME=Biological%20
mechanisms%20of%20ESWT%20-%20Wang.pdf
Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)

Care sunt
mecanismele
posibile prin care
acestea intervin ȋn
scǎderea
spasticitǎții?
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)
Mecanisme (*)(**) de actiune asupra SPASTICITATII:

Deteriorarea Modulare a
Cresterea activ. receptorilor proprietăţilor
sist. enzimatic al colinergici din reologice ale
oxidului nitric periferie ţesutului muscular

(*) Molina JA, Jiménez-Jiménez FJ, Ortí-Pareja M, Navarro JA - The role of nitric oxide in
neurodegeneration. Potential for pharmacological intervention. Drugs Aging 12(4):251-9, 1998
(**) Blottner D, Lück G - Just in time and place: NOS/NO system assembly in neuromuscular junction
formation. Microsc Res Tech. 1;55(3):171-80, 2001
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)
Presupuse mecanisme de actiune asupra SPASTICITATII:

Cresterea activ. sist. enzimatic al oxidului nitric,

care acț. la nivelul: SNC (rol in neurotransmisia
sinapticǎ(287)) si sistemului nervos periferic
(intervenind la nivelul joncțiunii mio-neurale)(288)
(*) Molina JA, Jiménez-Jiménez FJ, Ortí-Pareja M, Navarro JA - The role of nitric oxide in
neurodegeneration. Potential for pharmacological intervention. Drugs Aging 12(4):251-9, 1998
(**) Blottner D, Lück G - Just in time and place: NOS/NO system assembly in neuromuscular junction
formation. Microsc Res Tech. 1;55(3):171-80, 2001
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)
Presupuse mecanisme de actiune asupra SPASTICITATII:

Deteriorarea receptorilor colinergici din

periferie duce la prod. unui dezechilibru temporar
ȋn transmiterea impulsurilor nervoase de la
nivelul plǎcuțelor motorii(*).
(*) Kenmoku T, Ochiai N, Ohtori S, Saisu T, Sasho T, Nakagawa K, Iwakura N, Miyagi M, Ishikawa T,
Tatsuoka H, Inoue G, Nakamura J, Kishida S, Saito A, Takahashi K - Degeneration and recovery of the
neuromuscular junction after application of extracorporeal shock wave therapy. J Orthop Res.30(10):1660-5,
2012
 Terapia cu unde mecanice (generate)
extracorporeale(e) de soc (TUES)
Presupuse mecanisme de actiune asupra SPASTICITATII:

Modularea proprietăţilor reologice ale ţesutului muscular:

a tixotropiei (prin ruperea de legături dintre moleculele de
actină şi miozină), cȃt și a fibrozei retractile a ţesutului
mio-elastic(*) în special prin veriga vasculo-metabolică (cu
ameliorare consecutivă a nutriţiei, clearence-ului si ph-ului tisulare)

(*) Amelio E, Manganotti P - Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles in
patients with cerebral palsy: a placebo-controlled study. J Rehabil Med. 42(4):339-343, 2010