ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARA CURS NR.

5
DISCIPLINA: BOLI METABOLICE ŞI NUTRIŢIE, NURSING SPECIFIC

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU GUTĂ

Definiţie:

Boală metabolică caracterizată biologic prin hiperuricemie, depuneri urice în articulaţii (acute
sau cronice) şi leziuni viscerale (renale).
HIPERURICEMIA = creşterea asimptomatică a concentraţiei uraţilor în sânge peste 6 mg/dl
la femei şi peste 7 mg/dl la bărbaţi. Acestea sunt considerate valorile de saturaţie ale plasmei în urat de
sodiu şi limita lui de solubilitate.
Hiperuricemia este prezentă în toate situaţiile de mai jos, cu rare excepţii:
 Artrita acută urică (guta clasică) = episod unic sau recurent de mono sau oligoartrită cu
durere intensă, roşeaţă şi tumefiere, datorat depunerilor intraarticulare de cristale de urat de
sodiu monohidrat (grupul artritelor cu microcristale);
 Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi (guta cronică tofacee) = deformări articulare cronice
datorate depunerilor intra şi periarticulare de uraţi. Tofii gutoşi sunt depozite circumscrise,
(uneori masive) tisulare de uraţi. Localizări: pavilionul urechii, tendoane, burse.
 Nefropatia urică (gutoasă) = nefropatia interstiţială, lent evolutivă, sau, mai rar, insuficienţă
renală obstructivă prin precipitare masivă de uraţi în tubii colectori;
 Litiaza renală urică = prezenţa calculilor formaţi din uraţi în aparatul urinar (bazinet, uretere,
vezică).

ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiopatogenic, hiperuricemiile se clasifică astfel:
 Primare, ca urmare a unor defecte moştenite în sinteza purinelor, idiopatică (posibil
genetică): ↑ producţiei ± ↓ eliminării
 Secundare unor boli sau situaţii:
↑ Creşterea Producţiei
 Hemolize cronice (anemii hemolitice, leucemii, limfoame)
 Miolize cronice
 Tratament cu citostatice
↓ Scăderea Eliminării
 Insuficienţă renală cronică
 Scăderea reabsorbţiei tubulare (stări de acidoză)

1. Culegerea datelor:
Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau în:
a). anamneza, interviul cu pacientul:

1
  se obţin informaţii despre manifestările de dependenţă semnalate;
 se obţin informaţii despre stilul de viaţă, istoricului bolii, antecedentele patologice privind alte
boi asociate;
 se evaluează cunoştinţele despre alimentaţia corectă (frecvenţa meselor, modul de preparare şi
cantitatea ingerată), conform necesarului glucidic, lipidic, protidic, în funcţie de vârstă şi
activitatea fizică prestată;
 sedentarismul, obezitatea, alcoolismul şi factorii alimentari (carnea de vânat, măruntaiele,
carnea de oaie, miel) au un rol favorizant, evident.
b). observarea pacientului, sesizarea directă a surselor de dificultate;
c). consultarea surselor: fişe, alte documente.

Circumstanţe de apariţie, factori de risc:

- sexul masculin, în 90% din cazuri, guta este o boala masculină, primul atac apărând în jurul
vârstei de 35 ani. La femei guta, nu apare decat dupa menopauză.
- istoria familiala pozitiva pentru guta
- obezitatea
- persoane cu alimentaţie bogată în proteine (carne, viscere sau produse alimentare de origine
marina (au un continut ridicat in purine)
- prin reducerea eliminărilor renale în anumite boli cronice :
 IRC de orice etiologie;
 Rinichiul polichistic;
 Saturnismul (intoxicatia cu plumb);
 Alcoolismul;
 Hipertensiunea arteriala
 afectiuni care asociaza un turnover celular (ciclul celular) accelerat,
precum psoriazisul (afectiune dermatologica), mielomul multiplu (forma
de tumora maligna a maduvei sanghine), anemia hemolitica (moartea
rapida a celuler rosii din sange, prin distrugere acestora), sau tumori
Sarcoidoza;
 Afecţiuni endocrine (hiper şi hipoparatiroidismul) insuficienţa
corticosuprarenală;
- Medicamente care pot să crească concentrația sangină a acidului uric:
 Tratamentul cronic cu aspirină, diuretice, tuberculostatice;
 Chimioterapia (medicamente folosite in tratamentul cancerului, provoaca
moartea rapida a celulelor maligne)
 Imunosupresoare (medicamente care scad imunitatea organismului), ca
de exemplu ciclosporina, folosita in profilaxia rejetului de grefa dupa
transplant de organ
- Înfometarea şi suprasolicitarea fizică

Evoluția bolii:

2
 Exista 4 stadii evolutive a bolii:
Stadiul 1: hiperuricemia asimptomatica
- niveluri serice crescute de acid uric, dar fara simptome clinice caracteristice gutei
- hiperuricemia (nivel crescut de acid uric seric), poate sa ramana asimptomatica permanent,
simptomele caracteristice gutei fiind absente pe tot parcursul vietii.
Stadiul 2: artrita gutoasa acuta
- cristalele de acid uric incep sa se acumuleze la nivelul lichidului articular, de obicei la nivelul
unei articulatii (articulatia degetului mare de la picior). Apare de asemenea un raspuns
inflamator generalizat al organismului - atacul gutos
Stadiul 3: intervalul gutos asimptomatic
In marea majoritate a cazurilor, pacientii cu guta care au suferit un atac initial, au sanse mari sa
devolte recurente la un anumit interval de timp.
- intervalul dintre atacurile recurente de guta este deseori asimptomatic
Stadiul 4: guta tofica cronica.

Manifestări de dependenţă (semne şi simptome):

a) în accesul gutos:
- durere apărută noaptea, brusc, violent, insuportabilă, monoarticulară (de obicei, la nivelul
halucelui);
- zona articulară de coloraţie violacee, căldură locală;
- cefalee, febră, frison, tahicardie, uneori vărsături;
- dispar ziua, durerile revin noaptea, prinzând şi alte articulaţii.
b) în stadiul cronic:
- accesele dureroase se repetă la intervale variabile;
- apar tofi gutoşi la mai multe articulaţii şi în piele (la pavilionul urechii, coate, degete), dacă
guta nu este tratată;
- constantele de laborator (uree, acid uric, creatinină) sunt modificate între accesele gutoase;
- apar anchilozele articulare.
Diagnostic clinic caracteristic
- nivel seric crescut al acidului uric mai mare de 7 mg / l sustine diagnosticul dar nu este
specific. Aproximativ 30% dintre pacienţi au nivel seric normal de urat în momentul atacului
de gută.
- evidenţierea în ţesuturi sau în lichidul sinovial a cristalelor aciculare de urat
=element patogenic
- radiografia evidenţiază leziuni lacunare în osul subcondral mai ales la nivelul primei articulaţii
metatarsofalangiene.

Diagnostic diferențial:
Simptome ale gutei precum căldura locală, durerea, edemul si sensibilitatea crecuta la nivelul
articulatiei, se pot regasi si în alte afectiuni. Dintre afectiunile cu simptome asemănătoare gutei,
amintim:

3
 - artrita reumatoida, care însă afectează, preponderant, articulatiile mici ale degetelor, umerilor si
bazinului, spre deosebire de guta care debuteaza de cele mai multe ori la nivelul degetului mare
de la picior (haluce)
- osteoartrita, a carei simptome includ durere, redoare (intepenirea, imposibilitaea efectuarii
miscărilor normale), sensibilitate crescută, aparute la nivelul mâinilor, bazinului, genunchilor
sau picioarelor
- osteomielita, este o infectie mult mai rară decat guta si consta in infecția microbiană a osului și
tesuturilor periarticulare. Tratamentul osteomielitei necesită tratament antibiotic parenteral si
spitalizare.

Prognostic
Tratamentul uzual permite pacientului să ducă o viaţă normală dacă boala este diagnosticată
precoce şi sfaturile medicale sunt respectate. Guta este mai severă la pacienţi cu simptome înainte de 30
ani. 20% dintre pacienţi vor face litiază urinară cu acid uric şi oxalat de calciu.

2. Analiza şi interpretarea datelor:

Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile (cauze, surse de dificultate)
şi selectează diagnosticul de îngrijire.
Probleme, diagnostic de nursing:
a) în accesul gutos:
Alterarea confortului cauzat de accesul de gută manifestat prin durere si căldură locală,
deficit funcţional;
Alterarea echilibrului termic cauzat de accesul de gută manifestat prin accese de frison şi
febră 380;
risc crescut de deshidratare cauzat de febră şi vărsături;
b) în stadiul cronic:
impotenţă functională articulară cauzată de prezenţa tofilor gutoşi;
alterarea integrităţii articulaţiilor şi tegumentelor cauzată de gută, manifestată prin prezenţa
tofilor gutoşi;
mobilitate redusă;
risc de invaliditate;
risc de complicaţii, litiaza urică.

3. Planificarea îngrijirilor:
Cuprinde obiectivele de îngrijire.
Obiective
a) pe termen scurt:
 repaus la pat
 diminuarea anxietăţii prin asigurarea unui climat calm de securitate şi înţelegere;
 asigurarea igienei corporale şi a lenjeriei de corp;
 monitorizarea funcţiilor vitale;
 calmarea durerilor şi scăderea febrei;

4
b) pe termen mediu:
 creşterea diurezei si alcalinizarea urinei,
 reducerea greutăţii corporale,
 scăderea aportului de purine,
 eliminarea alimentelor ce declanşează atacul de gută si scad eliminarea acidului uric.
c) pe termen lung:
 menţinerea unei greutăţi corporale echilibrate şi normale; 
 evitarea alcoolului;
 evitarea consumului excesiv de alimente care conţin proteine animale;
 menţinerea unei valori normale a colesterolului
4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea îngrijirilor):
Intervenţii:
 delegate: ex .
a. Aplicarea tratamentului prescris de medic (AINS, ALLOPURINOL, COLCHICINĂ)
Obiectivele sunt:
1. oprirea procesului acut cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
2. prevenirea recăderilor cu colchicină administrată zilnic
3. prevenirea depunerii cristalelor şi resorbţiilor tofilor deja existenţi prin scăderea
concentraţiei de urat în lichidul extracelular.
4. tratarea bolilor asociate: HTA, hiperlipemia , obezitatea
Tratamentul gutei foloseste medicamente care atenueaza simptomele si care elimina cauzele
bolii. Tratamentul specific pentru guta depinde de stadiul bolii, pentru ca tratamentul atacului
de guta este diferit de profilaxia recidivelor.

Tratamentul atacurilor de gută

Pentru diminuarea durerii, edemului, rosetii si caldurii locale (inflamatie), caracteristice atacului
de guta, se recomanda administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS), precum
diclofenac, ibuprofenul, naproxenul sau indometacinul. Este recomandata evitarea aspirinei
pentru ca aceasta poate schimba brusc nivelurile acidului uric si poate agrava simptomele.
- Răspunsul la colchicină este de obicei foarte bun, durerile articulare se remit în general după
12h de la începerea tratamentului şi dispar în 36-48 h. Doza de colchicină 1mg la fiecare 24 h
până la obinţerea răspunsului terapeutic sau până la apariţia diareii sau a vărsăturilor. Nu se
recomandă administrarea a mai mult de 7 mg în 48 h.
- instilaţii cu cortizon la nivelul articulaţiilor dureroase
- repaus, aport crescut de lichide
Tratamentul formelor cronice:
- uricozuric = probenecid 500mg
- alopurinol 200-600 mg/zi in mai multe prize
- aport de lichide >2,5- 3 litri / zi.
- alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu sau citrat trisodic 5g x 3 / zi.
- acetazolamidă 500 mg la culcare este un mod excelent de a alcaliniza urina
- tofii gutoşi sunt îndepărtaţi chirurgical
- litotiţie extracorporală pentru dezintegrarea calculilor
5
 Noile medicamente tind sa fie mai eficiente si cu mai putine efecte secundare:
- losartanul, este un medicament folosit in tratamentul hipertensiunii arteriale, face parte din
clasa medicamentelor care inhiba enzima de conversie a angiotensinei si are de asemenea si
efect hipouricemiant (scade nivelul acidului uric in sange)
- fenofibratul, este un medicament care este folosit in tratamentul hipolipemiant (scade
grasimile din sange, trigliceridele si lipidele cu densitate mica). Fenofibratul are de asemenea ca
si efect si eliminarea renala accentuata a acidului uric, scazand astfel nivelul seric al acestuia.

b. Recoltarea de analize prescrise de medic:

 ureea sangvină - valoare normală = 20-·40 mg%;
 acidul uric - valoare normală = 3-5 mg%;
 creatinina - valoare normală = 0,6 - 1,2 mg %:
 V.S.H.
 urina din 24 de ore pentru determinarea acidului uric, ureei, glucozei;
 lichid sinovial pt examenul biochimic (evidenţierea prezenţei cristalelor de urat de
sodiu).
Puncţia articulară realizează comunicarea directă, cu ajutorul unui ac de punctie, între cavitatea
articulară şi mediul exterior.
https://www.youtube.com/watch?v=fZ2dcZhoGP8
Indicaţii • Artrite acute şi cronice
 Hemartroză;
 Artrită tuberculoasă.

Scop:
 explorator
- punerea în evidență a lichidului articular (seros, purulent, sanghinolent);
- recoltarea lichidului pentru stabilirea diagnosticului și orientarea tratamentului;
 terapeutic
- evacuarea lichidului când jenează mișcarea, produce disconfort, în traumatisme
articulare cu hemartroză;
- administrarea de medicamente în artrite (acute și cronice).

Materiale necesare: masă de tratament acoperită cu un câmp steril;

 1-2 seringi de 20 ml sau 30 ml sterile, seringă de 2 ml sterilă pentru efectuarea anesteziei şi
2-4 ace sterile de 18 G pentru puncţie.
Notă: există şi trusă de unică folosinţă sterilă destinată efectuării puncţiei articulare.
 substanţe antiseptice (alcool 700, alcool iodat 1 %o, betadină);
 substanţe medicamentoase pentru anestezie: lidocaină1%;
 casoletă cu câmpuri sterile sau seturi de câmpuri de unică folosinţă;
 muşama si o traversă sau seturi de unica folosinţă pentru protecţie;
 mănuşi sterile;

6
  casoletă cu comprese sterile, vată, feşi;
 recipient de 100 -200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage;
 2 -3 recipiente sterile;
 medii de cultura.

Etape de execuţie/Timpi de executie

 Pregătirea instrumentelor si materialelor necesare.
- Pregătirea instrumentelor sterile.
- Pregătirea substanţelor medicamentoase.
- Pregătirea materialelor anexe.
 Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului.
- Se anunţă bolnavul, convingându-l de importanţa executării tehnicii.
- Se aşează bolnavul în poziţia cea mai comodă, astfel încât articulaţia să fie cât mai relaxată,
iar exudatul intraarticular să bombeze cât mai mult.
 Participarea la puncţie (la punctie participă două asistente: A şi B)
Asistenta A: susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului.
Asistenta B: serveşte medicul cu instrumente şi materiale.
- Spălare pe mâini cu apă sterilă şi săpun chirurgical (în lipsă apă curentă şi săpun)
- Se aseptizează mâinile cu alcool sau hydrex, se aplică mănuşi sterile
- Se aşează (materialul de protecţie) muşamaua şi traversa sub articulaţia ce va fi puncţionată.
- Se susţine bolnavul în poziţia indicată de medic.
- Asistenta B: dezinfectează locul puncţiei cu alcool iodat 1%0 sau betadină.
- Se izolează locul puncţiei cu câmpuri sterile.
- Se servesc medicului mănuşile sterile.
- Se pregăteşte soluţia anestezică (lidocaină 1% ) şi se oferă medicului.
- Se oferă medicului seringa de 20 ml pentru puncţie şi acul, exprimându-le din ambalaj fără a le
desteriliza.
- Medicul efectuează puncţia în locul ales şi aspiră conţinutul.
- De la exterior se dirijează conţinutul articular spre, locul puncţiei, prin mişcări de strângere
foarte fine, asistenta A
- Dacă este cazul se pregăteşte cea de-a doua seringă, pentru a se putea continua extragerea
conţinutului articular.
- Se pregăteşte seringa cu substanţele medicamentoase ce urmează a fi injectate în locul
exudatului extras.
- Se badijonează locul puncţiei cu alcool iodat 1%o sau betadină .
- Se efectuează un pansament steril şi se bandajeaza cu o faşă. Pansamentul compresiv se
menţine 24- 48 ore.
- Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun.
 Îngrijirea bolnavului după puncţie.
- Se aşează bolnavul în decubit dorsal; locul puncţiei se masează uşor pentru a se închide traectul
acului şi a se împiedica astfel ca după puncţie să se formeze o fistulă.

7
- Cu ajutorul unei atele se imobilizează articulaţia puncţionată pe o suprafaţă elastică, în poziţie
fiziologică timp de 2-3 zile (dacă este cazul).
 Pregătirea lichidului extras pentru examinare.
- Se transferă conţinutul articular extras în recipiente sterile.
- Se completează formularul de recoltare.
- Dacă medicul solicită, se însămânţeaza pe medii de cultura şi se duc imediat la laborator pentru
a fi expuse la termostat.
 Reorganizarea locului de muncă
- Se strâng materialele folosite.
- Spălare pe mâini şi dezinfectare cu alcool.
- Se spală instrumentul folosit, se dezinfectează si se pregăteşte pentru sterilizare.
- Se noteaza în foaia de observaţie data şi cantitatea de lichid extras.
 Sterilizarea şi mânuirea instrumentelor şi materialelor vor fi efectuate în condiţii
perfecte, întrucât seroasele articulaţiei prezintă o receptivitate crescută faţă de infecţii
 autonome:
c. asigurarea repausului la pat cu imobilizarea articulaţiei dureroase pe toată perioada dureroasă;
d. aplicarea de comprese locale, alcoolizate şi reci;
- asigurarea confortului fizic, calmarea durerii, schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;
- asigurarea condiţiilor de mediu: cameră bine aerisită, cu temperatură şi umiditate adecvată;
- pregătirea fizică şi psihică a pacientului pentru investigaţii radiologice, explorările funcţionale;
- îngrijirea cavităţii bucale şi a dinţilor:
- monitorizarea funcţiilor vitale;
- stabilirea împreună cu pacientul a regimului alimentar în funcţie de preferinţe;
CONSUM DE LICHIDE.
 Se urmareste cresterea volumului si a pH-ului urinar prin creşterea aportului lichidian
pentru a asigura o diureza de peste 2,5 l pe zi.
 Cantitatea de lichide ingerate (2,5-3 l) trebuie repartizata in 6-8 prize pe zi: 5-6 in cursul
zilei si ultima seara, la culcare.
 Creşterea volumului urinar se obţine prin consumarea de ceaiuri diuretice, apă potabilă
sau ape oligominerale si alcaline, ultimele având proprietatea de a ridica pH-ul urinar şi
de a reduce cristalizarea acidului uric.
DIETA.
 Scopul :
 eliminarea acidului uric din organism si normalizarea metabolismului proteic,;
 limitarea patrunderii in organism a acidului oxalic împreună cu hrana.
 Caracteristici generale:
 dieta cu proprietati energetice suficiente;
 necesar optim de glucide;
 limitate proteinele si grăsimile, clorura de sodiu;
 se exclud produsele bogate în purine, acid oxalic;

8
  se majorează conţinutul produselor cu proprietăţi alcaline (lactate, fructe,
legume).

 La persoanele supraponderale se recomanda limitarea raţiei calorice.

 Scăderea în greutate se va face progresiv.
 Aportul caloric la cei cu exces ponderal se limiteaza la 1.500-1.600 Kcal pe zi.
 Dieta este normo sau hiperglucidică, hipoproteica si hipolipidică, fiind lacto-fructo-
vegetariană.
 Regimul alimentar este alcătuit din următoarele produse:
 lapte dulce sau bătut, iaurt, brânzeturi nesărate şi slabe;
 carne de vacă, găina şi peste în cantitate redusă (de trei ori pe săptămână);
 ouă în număr redus (1-3 pe săptămana şi numai în preparate);
 grăsimi reduse până la 60 g pe zi;
 pâine albă veche de o zi;
 făinoase;
 mămăliga;
 legume verzi sub formă de supă, cremă de legume;
 cartofi;
 sucuri de legume, fructe;

Cantitatea de sare admisă zilnic este de 1-2 g pe zi.

Se permite aportul de cafea şi ceai, întrucât deşi au un continut crescut de metilpurine,
acestea nu se transforma în acid uric.
ALIMENTE INTERZISE:
 viscerele (rinichi, creier, ficat, momite etc.),
 peşte gras (hering, sardine, hamsii) carnea de animal tânăr (viţel, miel), supă de carne,
cacao, ciocolată.
 mezeluri bogate în gelatină;
 condimentele picante
 Se elimină:
 alimentele care precipită atacul de gută: carnati, pateuri de carne, crustacee,
moluste etc.
 alimentele bogate în acid oxalic, deoarece acestea agravează efectele
hiperuricemiei: măcese, spanac, smochine uscate, concentrate de tomate, sfecla
rosie, castravetii, telina, fasolea alba s.a.; din acelasi motiv nu se vor consuma
nici dulciuri concentrate;
 consumul de alcool, acesta îngreunând excreţia renală de acid uric.

4. Evaluarea:
Se evaluează:- rezultatul obţinut sau schimbarea observată;
- satisfacţia pacientului.

9
EDUCAŢIA PENTRU SĂNATATE:
Măsuri de profilaxie primară:
- educarea întregii populaţii pentru a evita supraalimentaţia şi sedentarismul;
- dispensarizarea persoanelor cu risc constituţional;
- asigurarea unei alimentaţii echilibrate, fără excese calorice şi proteice;
Măsuri de profilaxie secundară:
- evitarea excesului de proteine (carne)
- pacienţii cu obezitate vor fi educaţi să respecte regimul hipocaloric, să efectueze exerciţii fizice,
plimbări, mersul pe jos;
- dispensarizarea pacienţilor;
Măsuri de profilaxie terţiară:
- se adresează pacientilor cu gută cu complicaţii renale pentru a preveni instalarea insuficienţei
renale cronice sau agravarea acesteia .

10