1.

Hiperplazia benignă a prostatei:

etiologie, clasificare,
simptomatologie, diagnostic.
2. Metode endourologice de tratament
a hiperplaziei benigne de prostată:
ITUP, TUR-P, enucleerea
transuretrală a prostatei.
3. Tratamentul conservativ al
hiperplaziei benigne de prostată:
indicații, remedii farmaceutice
4. Uroflowmetria: indicații, tehnica,
tipuri de curbe micționale, valorile
uroflowmetrice.
5. Tratamentul chirurgical al
hiperplaziei benigne de prostată:
indicații, metode, criterii de selecție
a metodei de tratament.

1.Hiperplazia benignă a prostatei:

etiologie, clasificare,
simptomatologie, diagnostic.
Definiție - o tumoare benignă a prostatei, care
afectează fluxul urinar prin împiedicarea
scurgerii normale a urinei.
Etiologie
-Vîrsta(>50 ani)
- Se presupune că este o consecință a perturbării
mecanismelor de reglare din sistemul funcțional
hipotalamus-hipofiză-gonade-prostată, legată de
schimbarea concentrațiilor hormonilor care
circulă în sânge și de particularitățile de
interacțiune intercelulară din țesutul prostatic
propriu-zis, și perturbările mecanismelor de
reglare locale a creșterii sale normale.
(androgeni)
Clasificare
În funcție de direcția de creștere a nodulului:
- forma intravezicală, atunci cînd creșterea este
îndreptată spre lumenul vezicii urinare
-forma subvezicală- creșterea este îndreptată
spre rect (cel mai des)
-forma retrotrigonală- creșterea este îndreptată
sub triunghiul vezicii urinare.
Clasificarea Guyon
Stadiul I (compensat): prezenţa LUTS uşoare,
urină reziduală lipseşte sau este minimă.
Stadiul II (subcompensat): LUTS medii/severe,
prezenţa urinei reziduale < 350 ml.
Stadiul III (decompensat): LUTS severe
inclusiv pseudoincontinenţă şi globul vezical
palpabil, dezvoltarea complicaţiilor acute şi/ sau
cronice, inclusiv IRC.
Clasificarea AP conform severităţii (American
Association of Urology 2003/2006):
Uşoară (gr. I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absenţa
complicaţiilor AP.
Medie (gr. II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4.
Eventual, prezenţa complicaţiilor cronice ale
AP.
Severă (gr. III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6.
Prezenţa complicaţiilor cronice ale AP.
Eventual, prezenţa complicaţiilor acute.
IPSS Scorul internaţional al
simptomelor provocate de adenomul de
prostată
QoL- calitate de viaţă
LUTS- simptome din partea tractului
urinar inferior
- Simptomatologie:
 Polachiurie la început nocturnă,
iar apoi diurnă și nocturnă ;
 Dizurie (micțiune cu efort);
 Micțiune imperioasă;
 Hematurie (micro- și
macroscopică) prin rupturi
vasculare la nivelul epiteliului,
infarcte ale adenomului;
 Piurie (când se supraadaugă
infecția)
 Falsa incontinență urinară
datorită urinării "prin prea plin".
- Diagnostic:
Inspecția regiunii hipogastrice-
Deformare în cazul retenției incomplete
de urină cu distensie vezicală și în cazul
retenției complete de urină.

Palparea și percuția hipogastrică-

Globul vezical – formațiune tumorală
hipogastrică, delimitabilă, depresibilă,
dureroasă, elastică, cu limita superioară
convexă superior, situată pe linia
mediană, deasupra simfizei pubiene, ce
nu iși modifică localizarea (la
mobilizarea pacientului).
Globul vezical moale– în caz de retenție
completă de urină depășită, cu stare
generală alterată, semne clinice de
insuficiență renala cronică în faza de
uremie.

Examenul lombelor- Mărirea în

dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi .

Tușeul rectal cu palpare bimanuală-

 După ce pacientul a urinat
 Evidențiază dimensiunile și
consistența prostatei
Caractere :
 creștere de volum (>3/4 cm)
 șant median sters
 bine delimitată
 suprafața netedă
 consistența uniformă, fermă
(eminența tenară contractată)
 nedureroasă
 mobilă
 vezicule seminale nepalpabile

Analize uzuale
 Hemoleucograma,
 glicemie, probe hepatice,
 teste de coagulare
 , uree, creatinina,
  acid uric,
 uree urinara,
 densitate urinara,
 examen sumar de urina,
 urocultura.
 PSA (Antigen Specific
Prostatic) cu free PSA
(fractiunea libera a PSA)

VN: 0 – 4 ng/ml PSA creste cu 0.3

ng/ml pentru fiecare gram de tesut
prostatic. Util pentru diagnosticul
diferential cu adenocarcinomul de
prostata.
Raportul Free PSA / PSA total:
a) < 19% - suspiciune ADK b) >
19% - patologie prostatica benigna)

Metode imagistice:
Ecografia
 Endorectala – cea mai importanta
 Abdominala

Explorarea de electie in aprecierea corecta si

completa a adenomului de prostata, evaluand
atat caracterele prostatei adenomatoase cat si
rasunetul asupra aparatului urinar inferior si
inferior.
Apreciaza:
 Marimea
 Raporturile
 Structura
 Leziuni asociate (litiaza,
adenocarcinom)

RRVS
Poate evidentia
 Umbra vezicala marita (datorata
retentiei urinare)
 Litiaza vezicala secundara
 Calcificari prostatice
Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina. Se efectueaza dupa
RRVS.
Poate evidentia:
 Vezica urinara cu dimensiuni crescute,
pereti ingrosati: “vezica cu dublu
contur”
 Diverticuli vezicali
 Calculi radiotransparenti si tumori
vezicale asociate
 Ascensionarea planseului vezical si
uretere “in carlig de undita” sau “in J”
 Imagine lacunara rotunjita mediana
supracervicala (lob median)
 Vezica semilunara
 Staza renala bilaterala si simetrica cu
dilatatie uretero-pielo-caliceala
(diagnostic diferential cu
adenocarcinomul de prostata)
 Uretra prostatica “in lama de iatagan”
 Reziduu vezical postmictional

TC- Putine date suplimentare in cazul

adenomului
Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica-
In cazurile complicate cu insuficienta renala.
Informatii asupra functiei renale
Uretrocistoscopia- Nu este obligatorie. In
conditiile suspiciunii unei tumori vezicale
asociate

2.Metode endourologice de
tratament a hiperplaziei benigne de
prostată: ITUP, TUR-P, enucleerea
transuretrală a prostatei.
TUR-P
reprezintă standarul de aur în ceea ce
privește tratamentul endoscopic al
hiperplaziei benigne de prostată în cazul
pacienților cu simptomatologie de tract
urinar inferior.
 se efectuează în concordanță cu
simptomatologia clinică și cu
modificările apărute la examenul clinic
obiectiv.
Contraindicatii:
 litiază vezicală: se recomandă
prostatectomie deschisă;
 volumul adenomului de prostată mai
mare de 75 ml;
 prezența diverticulilor la nivelul vezicii
urinare;
 antecedente personale de defecte
uretrale corectate chirurgical;
 hernie inghinală;
 coagulopatii;
 infecție urinară netratată.
se poate face prin mai multe tehnici. Cea
mai cunoscută tehnică folosită pentru
rezecția transuretrală a prostatei este cea
descrisă de Nesbit. Această tehnică
presupune parcurgerea a trei etape:
intravezicală, extravezicală și apicală.
Inițial rezectoscopul este poziționat la
nivelul uretrei prostatice. Se începe prin
rezecția porțiunii intravezicale a
prostatei, iar ulterior este rezecat și
adenomul de prostată. Rezecția apicală
este cea mai importantă parte a TUR-P
deoarece o rezecție apicală incompletă
nu reduce obstrucția. Rezecția apicală se
face conservând veru montanum.

ITUP- incizia transuretrala de prostată

s-a adeverit a fi o opţiune interesantă,
recomandată în special pacienţilor tineri, sexual
activi cu prostata de dimensiuni mici (< 40
cm3).
Comparativ cu alte tratamente pentru adenomul
de prostata, TUIP mai simplu și, în general,
însoțite de un risc mai mic de complicatii decat,
de exemplu, TURP.
nu poate fi folosită întotdeauna, deoarece este
afișată doar la o dimensiune relativ mică a
prostatei.
Cea mai frecventa complicatie pe termen lung a
inciziei transuretrale a prostatei este o ejaculare
retrogradă. În acest caz, sperma in timpul
ejacularii intră în cavitatea a vezicii urinare.

3.Tratamentul conservativ al
hiperplaziei benigne de prostată:
indicații, remedii farmaceutice
 Inhibitorii 5-α reductazei- actioneaza
asupra componentei glandulare
Finasterid
Impiedica transformarea
testosteronului in
dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Singurul preparat existent
momentan: PROSCAR 5
mg
 Antagoniştii receptorilor α-adrenergici-
actioneaza asupra componentei
musculare netede, Blocheaza alfa
1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B,
1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de
fibrele musculare asupra uretrei,
prostatei si capsulei prostatice.
Intervine asupra elementului
functional al simptomatologiei.
Exemple: Alfuzosin (Xatral),
Doxazosin (Cardura),
Tamsulosin (Omnic), etc.
 Preparate fitoterapeutice cu acţiune
asupra AP.
4.Uroflowmetria: indicații, tehnica,
tipuri de curbe micționale, valorile
uroflowmetrice.
Uroflowmetria este o metodă neinvazivă de
studiere a dinamicii debitului urinar, care
apreciază jetul urinar prin măsurarea volumului
urinar eliminat pe unitate de timp (ml/sec.).
Uroflowmetria reflectă desfăşurarea actului
micţional, asigurat în mod normal de contracţia
detrusorului, deschiderea colului vezical şi
permeabilitatea uretrei.
Indicații-
 prostate adenom;
 strictura uretrală;
 prolapsul organelor pelvine;
 enurezis;
 semne de cancer de vezică urinară;
 tulburări funcționale în activitatea ureei;
 incontinență, urinare;
 slabă permeabilitate a uretrei;
 cistita acută și cronică;
 infecții ale tractului urinar;
intervenție chirurgicală
pentru incontinență;
vezica neurogenă

Tipuri de curbe micționale:

 viteza maximă a jetului de urină
(Qmax);
 debitul mediu urinar (Qmean)
 T este timpul de la începutul până la
sfârșitul emisiei de urină. Procesul de
urinare nu se aplică aici. Dacă jetul este
întrerupt, precizia rezultatului este
discutabilă.
 Tq max - cea mai rapidă viteză de la
curgerea urinei. Într-o persoană
sănătoasă, diagrama crește, iar
indicatorul în sine necesită 1/3 din
grafic. În prezența bolii, creșterea curbei
este slabă;
 V este volumul de urină excretat.
  Tw - timpul de așteptare când jetul
merge.

Valori uroflowmetrice: În mod normal la

bărbați reducerea Qmax cu varsta se deosebeste
cu 2 ml/s pe parcursul fiecaror 10 ani de viata,
indicatorul normal al acestor pentru barbatii fara
dereglari ale functiei cailor urinare inferioare la
varsta de 50 ani constituie 15 ml/sec. Se tine
cont si de timpul mictional total- indicatorul
normal al acestuia este de 10 sec pentru un
volum de 100 ml și de 23 sec pentru 300 ml. La
un volum de urina de sub 100 ml si peste 450
ml rezultatele uroflowmetriei nu sunt veridice

5.Tratamentul chirurgical al
hiperplaziei benigne de prostată:
indicații, metode, criterii de selecție
a metodei de tratament.
 Indicații absolute:
 Retenţie acută de urină, refractară la
tratamentul aplicat.
 Retenţie acută recidivantă de urină.
 Hematurie recurentă, refractară la
tratament cu inhibitorii 5-α reductazei.
 Insuficienţă renală secundară AP.
 Calculi în vezica urinară.
 Manifestările clinice, care reduc
semnificativ calitatea vieţii (IPSS ≥ 20,
QoL ≥ 4, în special 5-6) reprezintă
indicaţiile cele mai frecvente pentru
intervenţia chirurgicală de plan.
 Volumul rezidual mare de urină în
vezica urinară, de asemenea, poate servi
drept indicaţie pentru intervenţia
chirurgicală. Însă varietăţile lui şi lipsa
corelaţiei directe cu riscul retenţiei acute
de urină şi severitatea LUTS nu permit
obiectivizarea cantitativă a acestei
indicaţii.
 Indicaţii pentru adenomectomie
deschisă: AP mare de prostată (> 80-100
cm3, diverticulul vezicii urinare sau
calculi mari ai vezicii urinare).
 Indicaţii pentru metodele laser:
administrarea anticoagulanţilor,
 reducerea riscului de afectare a
procesului de ejaculare, în loc de
prostatectomie deschisă (Holmium:
YAG).
• Notă: Metodele paliative se utilizează nu
numai la pacienţii cu contraindicaţii pentru
tratamentul chirurgical radical al
adenomului de prostată, ci şi la pacienţii
internaţi pe urgenţă, ex., cu retenţie acută de
urină. Tratamentul radical este efectuat în
astfel de cazuri „la rece”.
Radicale clasice:
Rezecţie transuretrală a adenomului de prostată
(endoscopică) (TURP).
Incizie transuretrală a prostatei (endoscopică)
(TUIP).
Adenomectomie deschisă.
Radicale miniinvazive
Vaporizare transuretrală (TUVP, alternativă
TURP/TUIP la pacienţi cu AP < 20 cm3).
Enucleare cu laser: Nd:YAG, KTP:YAG, cu
diodă, Holmium:YAG, energia este transmisă
prin fibră simplă, interstiţială sau cu unghiul
drept.
Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare
bipolară, rezecţie prin coagulare intermitentă,
rotorezecţie). Rezultatele aplicării acestor
tehnici sunt promiţătoare, dar necesită a fi
confirmate în trialuri.
• Laparatomie cu rezolvarea peritonitei şi
suturarea/ plastia vezicii urinare în caz de
ruptură a vezicii urinare.
• Paliative: instalarea cateterului uretral Foley sau
Nelaton, efectuarea cistostomei, aplicarea
cistofixului, nefrostomie (în obstrucţie
infrarenală clinic semnificativă), stent uretral.

Marimea adenomului
Nu exista corelatie intre
simptomatologie si marimea
adenomului. Exista adenoame mari (60
– 100 g) ce nu dau decat simptome
usoare in timp ce altele mici (15-30 g)
pot fi foarte disectaziante
 Pentru adenoame peste 50 g se indica
interventie chirurgicala deschisa
(adenomectomie transvezicala)
Pentru adenoamele sub 50 g se indica
interventie endourologica (TURP) sau
tratament medical

Localizarea
In lobul median – tuseu rectal normal,
disectaziant. De obicei TURP.
In lobii laterali – adenomul de prostata
clasic, apreciabila la TR.
Atat in lobul median cat si in lobii
laterali – adenomul trilobat

Componenta histologica a adenomului prostatic

Ar necesita punctie prostatica
endorectala
Nu a intrat in uzanta
Poate predomina componenta glandulara
(tratament hormonal sau inhibitori de 5
alfa reductaza) sau componenta
musculara (tratament cu alfa blocante