INFECŢIILE DE TRACT URINAR

DEFINIŢIE
• Infecţiile urinare reprezintă procese
inflamatorii la nivelul aparatului reno-
urinar datorate colonizării şi
multiplicării germenilor la acest nivel.

• Bacteriuria, prezenţa bacteriilor în

urină, nu implică obligatoriu infecţia
tractului urinar.
 PREVALENŢĂ
• Variază în functie de sex şi vârstă.
• Prevalenţa crescută la următoarele
categorii populaţionale:
– Băieţi necircumcişi
– Fete 7-11 ani
– Adolescenţi activi sexual
 ETIOLOGIE
• Bacterii:
– Gram negativ:
• 75-90% Escherichia coli
• Klebsiella
• Proteus mirabilis
• Pseudomonas aeruginosa
– Gram pozitiv
• Streptococcus fecalis
• Staphylococcus saprophyticus
• Staphilococcus aureus
• Virusuri: Escherichia coli - model 3D
– Adenovirusuri tip 11, 21
– Virusuri herpetice
• Micoze
– Candida albicans
• Protozoare
– Thrichomonas
• Paraziţi
– Bilharzia
 CLASIFICARE
• 1. ITU joasă, localizată la nivelul
tractului urinar inferior (uretră, vezică
urinară).
• 2. ITU înaltă, manifestată cel mai
frecvent sub forma pielonefritei acute
(PNA).
 PATOGENIE
1. Factor determinant
– agentul patogen
1. Factori favorizanţi:
• Locali - tractul genito-urinar
• Generali - imunocompetenţa
organismului
1. Agentul patogen
• Virulenţa bacteriilor:
– Antigenele polizaharidice de suprafaţă (K1, K2, K3, K12,
K13) oferă rezistenţă la opsonizare, fagocitoză şi
activitatea bactericidă a serului.
– Patogenitatea tulpinilor fimbriate de E. coli se
corelează cu abilitatea acestora de a adera la celulele
uroepiteliale.
– Endotoxinele bacteriilor Gram - negative reduc
peristaltica ureterală.
• Modalitate de pătrundere:
– Ascendent - flora perineală prin uretră ajunge în vezică,
apoi urcă în ureter până la rinichi
– Descendent – hematogen, dintr-un focar infecţios (nou
născut, sugar)
2. Tractul genito-urinar
• Refluxul vezico-ureteral
• Obstrucţia tractului urinar
• Staza urinară
• Litiaza urinară
• Tumori
• Infecţii genitale
• Cateterizarea tractului urinar
3. Imunocompetenţa organismului
• Producţia uretrală şi cervicală inadecvată de
anticorpi (Ig A)
• Factori locali uretrali care să permita
aderarea bacteriană la uroepiteliu
• Boli care cresc susceptibilitatea
organismului la infecţie:
– Malnutriţia
– Deficitele imunologice congenitale sau
dobândite
– Boli metabolice: diabetul zaharat
– Boli maligne
 FIZIOPATOLOGIE
• Vezical:
– Hiperactivitate a detrusorului vezicii
– Scăderea capacităţii funcţionale a vezicii
– Favorizarea refluxului vezico-ureteral
 FIZIOPATOLOGIE
• Renal:
– afectarea funcţiei tubulare:
• HTA
• scăderea filtrării glomerulare
• creşterea retenţiei azotate
– scăderea capacităţii de concentrare
– eliberare intravasculară de toxine microbiene
– apariţia unor însemnate modificări imunologice:
• producerea de anticorpi faţă de antigenele
bacteriene, cu rol protector şi importanţă diagnostică
(anticorpi anti “O” faţă de E coli)
• modificarea antigenelor proprii, renale, cu
declanşarea unor fenomene de autoimunitate locală
 FIZIOPATOLOGIE
• Proteus scindează ureea,
determină creşterea
cantităţii de amoniu,
alcalinizarea puternică a
urinei, precipitarea
fosfaţilor de calciu si a Proteus Mirabilis

fosfatilor amoniaco-
magnezienide calciu cu
formarea calculilor urinari
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Vezical:
– Congestie şi edem al mucoasei cu peteşii
şi hemoragii
– Cronic: modificări ale peretelui vezical de
cistită chistică
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Renal:
– Pielonefrită acută:
• Rinichi măriţi în volum cu zone triunghiulare de coloraţie
gălbuie la secţiune, având baza în corticală şi vârful în
apropierea unui calice
• Edem şi infiltrate inflamatorii în medula renală şi în
bazinetul renal
• În lipsa tratamentului: microabcese care pot conflua
• În tubii renali se găsesc celule epiteliale descuamate,
leucocite, cilindri leucocitari, germeni
– Pielonefrită cronică:
• Rinichi mici în volum
• Cicatrici renale, deformări caliceale
• Fibroză glomerulară, inflamaţie cronică interstiţială şi
fibroză şi atrofie tubulară
– Pielonefrita xantogranulomatoasă:
• Inflamaţia granulomatoasă cu celule gigante şi histiocite
TABLOU CLINIC
DEBUT
• Insidos
– Subfebrilităţi
– Alterarea stării de sănătate
– Anorexie, greţuri, vărsături
– Polaki-disurie
• Acut
– Febră, hiperpirexie
– Alterarea stării de sănătate
– Convulsii
– Semne de suferinţă ale aparatului reno-urinar
• Inaparent
– Fără simptomatologie certă
PERIOADA DE STARE

• Simptomatologia
diferă în funcţie de
vârstă şi de
localizare
PERIOADA DE STARE
• Nou născuţi şi sugari
– Semne generale:
• Oprirea creşterii
• Subfebrilităţi, febră sau hiperpirexie
– Digestiv:
• Greaţă, vărsături
• Diaree
• Icter
– SNC:
• Somnolenţa
• Convulsii
• Hipo- sau hipertonie
– Renal:
• Durere în timpul micţiunii
PERIOADA DE STARE
• Copii
– Bacteriurie asimptomatică – fetiţele de vârstă
şcolară
– Semne generale:
• Febră, oscilaţii febrile
– Reno-urinar
• Dureri lombare
• Enurezis nocturn secundar
• Urini tulburi, urât mirositoare
• Simptomele urinare joase
– Polakiurie
– Nicturie
– Disurie
– Incontinenţa urinară asociată cu micţiuni imperioase
– Digestiv, SNC – mai şters
PERIOADA DE STARE
- Particularitati
• Hematuria – cisitita hemoragică
cauzată de E. Coli
• Hipertensiune arterială – pielonefrita
cronică
• Manifestări SNC – hiperamonemie în
infecţia cu Proteus, foarte rar
CRITERII DE APRECIERE A SEDIULUI ITU
LA COPIL
Criterii ITU joasa ITU inalta

Semne clinice absente prezente

generale
Semne prezente mai rare
urinare locale
TA normala posibil
crescuta
Sensibilitate absenta prezenta
lombara
TABLOU PARACLINIC
Urocultura

• Urocultura cantitativă
reprezintă metoda “gold
standard” de diagnostic
al infecţiei urinare.
Urocultura
• Modalităţi de recoltare:
– Din jetul micţional de mijloc, după o prealabilă
dezinfectare a meatului uretral cu soluţie iodată,
limpezit cu ser fiziologic steril.
– Pungă de colectare sterilă aplicată cu adeziv
după o prealabilă dezinfectare a pielii genitale.
– Cateterizare a vezicii urinare: mărime
corespunzătoare a cateterului, o bună tehnică
– Puncţia suprapubiană cu ac după o bună
hidratare, şi o prealabilă dezinfectare
• Recoltarea se face dimineaţa iar urina va fi
dusă imediat la laborator (15 - 20 min).
Urocultura
• Rezultatul uroculturii trebuie interpretat în
funcţie de situaţia clinică, de metoda de
colectare a urinii şi de rezultatul
examenului microscopic al urinii.
• Interpretare:
– Peste 100 000 germeni/mL infecţie urinară
certă
– Sub 50 000 germeni/mL infecţie urinară
posibilă – repetarea uroculturii
– Sub 10 000 germeni/mL urocultură negativă
Examen de urină
• Albuminurie discretă sau moderată

• Leucociturie (piurie)– leucocite libere şi

grupate
• Cilindrii leucocitari
• Hematurie microscopică
• Germeni
• Cristalurie – infecţie urinară cu Proteus

• pH urinar - crescut
• densitate urinară - scăzută
Investigaţii biologice
• Sindrom inflamator prezent:
– Leucocitoză cu neutrofilie
– VSH ↑
– α2 globuline ↑
– Proteina C reactivă ↑
• Imunofluorescenţa germenilor
• Uree, creatinină serică ↑
• Cl creatinină - ↓
• Explorarea echilibrului metabolic:
– Glicemie
– Ionograma
– ASTRUP
• Hemocultură – nn, sugari
Teste imagistice
• Ecografia renală:
– Indicaţii:
• Răspunsul la antibiotic nu este
prompt
• Stare generală gravă sau toxică Ecografie renala
• Nivel crescut al creatininei
serice
• Excluderea hidronefrozei sau a
abceselor renale
• Explorare radiologică:
– Urografie
– Cistografie micţională
– Pielografie ascendentă
– Arterio-, flebografie renală
• Explorare cu iztopi radioactivi
– Scintigramă renală
– Ureterogramă izotopică
• CT, RMN
Urografie
DIAGNOSTIC POZITIV
• Anamneza
– Recurenţa infecţiei urinare
– Factori favorizanţi
– Boli asociate
• Simptomatologia clinică
• Explorare paraclinică
– Urocultura
– Explorarea imagistică
DIAGNOSTIC
POZITIV

1. Diagnosticul etiologic - pe baza

uroculturii
2. Diagnosticul sediului infecţiei
3. Diagnosticul factorilor favorizanţi
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 CRITERII ITU ÎNALTĂ ITU JOASĂ
Clinic Stare generală alterată Stere generală relativ bună
Febră, frison Afebril/subfebril
Dureri lombare, Giordano pozitiv Dureri în hipogastru
Disurie, micţiuni imperioase
TA +/- HTA Normală

Sindrom inflamator Prezent Absent

Cilindrii leucocitari Prezenţi Absenţi

Azotemie Prezentă, tranzitorie Absentă

Capacitatea de concentrare Redusă Păstrată

a urinii

Capacitate de acidifiere Temporar scăzută Păstrată

a urinii
Clearance glomerular +/- scăzut Normal

Ultrasonografie Rinichi măriţi de volum Normal

Ac serici faţă de Ag “O” Prezenţi Absenţi

al E coli
Imunofluorescenţa germenilor + -
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
ITU ÎNALTĂ
• Pielonefrita acută
– Sindrom toxico-septic
– Boli infecţioase febrile
– Boli digestive
– Boli ale SNC – meningo-encefalite
• Pielonefrită cronică
– Rinichiul hipoplazic, displazic
– Rinichiul mic după accident vascular
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
ITU JOASĂ

• Inflamaţii a organelor genitale

externe: vulvite, vaginite
• Cistite chimice – postmedicamentoasa
 EVOLUŢIE
• Rapid, spre vindecare.
• Rar poate evolua cu IRA.
• Recădere – reapariţia procesului
infecţios în mai puţin de 6 săptămâni
• Reinfecţie – reapariţia procesului
infecţios peste 6 săptămâni
 PROGNOSTIC
• Prognosticul este foarte bun în
condiţiile efectuării unui tratament
adecvat.
• Tratamentul pielonefritelor evită
apariţia cicatricilor renale.
• Consecinţele afectării cronice renale
datorate pielonefritelor cronice sunt
HTA şi IRC
 COMPLICAŢII

• Recăderi
• Reinfecţii
• Abcese renale şi perirenale
• Cronicizare: HTA, IRC
TRATAMENT
TRATAMENT PROFILACTIC
• Profilaxia bolii:
– Igienă locală riguroasă
– Micţiuni mai frecvente pentru a preveni
stagnarea infecţiei
– Cură de diureză
TRATAMENT PROFILACTIC
• Profilaxia complicaţiilor
– Tratamentul corect al bolii
• Profilaxia recidivelor/recăderilor
– Tratament antibiotic în doză de 1/3 - 1/4 din
doză zilnică, administrat în priză unică, seara
– Perioada 3 - 6 luni în ITU recidivante
neobstructive, 6 - 12 luni sau până la rezolvarea
chirurgicală în ITU obstructive
– Chimioterapice, antibiotice:
• Biseptol 2-3 mg/kg pentru Trimetroprim
• Nitrofurantoin 2-3 mg/kg
• Acid nalidixic 10-15 mg/kg
 TRATAMENT CURATIV
• Tratament igieno-dietetic:
– Igienă locală riguroasă
– Micţiuni mai frecvente pentru a preveni
stagnarea infecţiei
– Regim echilibrat, normocaloric, fără
condimente
– Cură de diureză
– Regim desodat doar în prezenţa HTA
 TRATAMENT CURATIV
• Tratament medicamentos
– antibiotice generale, care realizează
concentraţii crescute în sânge şi
parenchimul renal, şi concentraţii
urinare eficiente
– chimioterapice urinare, care realizează
concentraţii urinare eficiente.
• Alegerea medicaţiei se face în
funcţie de germenul cauzal şi
sensibilitatea sa teoretică şi/sau
testată.
TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC
1. Infecţie urinară înaltă acută:
• În funcţie de antibiograma
• Durata: 10-14-21 zile
• Antibiotice
• Cefalosporine
• Ampicilină + Gentamicină
TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC
2. Infecţie urinară joasa
• În funcţie de antibiograma
• Durata: 5-7-10 zile
• Chimioterapice:
• Biseptol 6-8 mg/kg pentru Trimetroprim
• Acid nalidixic 50 mg/kg
• Nitrofurantoin 5 mg/kg
TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC
3. Infecţie urinară înaltă recurentă
• Durata: 1-2 ani
• Chimioterapice:
• Biseptol 2-3 mg/kg pentru Trimetroprim
• Acid nalidixic 10-15 mg/kg
• Nitrofurantoin 2-3 mg/kg
TRATAMENT SIMPTOMATIC
• Antispastice - No Spa, Papaverină,
Scobutil
• Antalgice - Algocalmin
• Antitermice - Paracetamol
• Antiemetice - Metoclopramid
TRATAMENTUL FACTORILOR
FAVORIZANŢI

• Diabet zaharat
• Imunosupresie
• Corecţie chirurgicală a malformaţiilor
 DISPENSARIZARE
• Uroculturi de control la:
- 48-72 h de la iniţierea antibioterapiei,
- 7 zile,
- 7 zile după sistarea terapiei,
- săptămânal până la o lună,
- lunar până la 6 luni,
- trimestrial până la 2 ani.