Urology Capbell Walsh Wein 2020

Chirurgia deschisă a rinichiului

PERSPECTIVA ISTORICA
Bolile legate de rinichi ne-au ajutat în mod semnificativ la înțelegerea fiziologiei
normale a rinichiului. Ca rezultat al unei mai bune înțelegeri a fiziopatologiei și
structurilor anatomice ale rinichiului, au evoluat abordările chirurgicale de
gestionare a bolilor renale. De la prima nefrectomie de succes din 1869 pentru
gestionarea fistulei ureterovaginale până la prima nefrectomie radicală,
reconstrucțiile vasculaturii și cavității renale și progresele realizate în abordările
retroperitoneale și transabdominale pentru chirurgia renală au rezultat dintr-o
mai bună înțelegere a anatomiei chirurgicale a rinichiului și a acestuia structuri.
Prin urmare, pentru luarea deciziilor adecvate în perioada perioperatorie,
cunoașterea detaliată a anatomiei renale este primordială. Anatomia renală a fost
discutată în detaliu în capitolele de anatomie ale acestei cărți și nu va fi repetată
aici. Cititorul este trimis la acele capitole pentru revizuirea și înțelegerea reperelor
anatomice chirurgicale importante necesare pentru chirurgia renală.
EVALUARE PREPARATORIE ȘI PREGĂTIRE
Înainte de orice intervenție chirurgicală renală, este importantă o evaluare
globală a funcției renale a pacientului. În mod curent, se evaluează analiza urinală
preoperatorie, urocultură și creatinina serică (SCr) și hemoglobina. Pacienții cu
boală locală avansată sau metastatică trebuie să fie examinați pentru detectarea
disfuncției hepatice (sindromul Stauffer) și a oricărei coagulopatii asociate.
Funcția renală poate fi evaluată prin estimarea ratei de filtrare glomerulară (GFR)
folosind ecuația Modificării dietei în studiul bolii renale:
GFR(ml/min/1.73metri pătrați)= 186 x (SCr) la -1.154 x (Vârsta) la -0.203 x (0.742
dacă e femeie) x (1.212 dacă e afro-american).
Cei cu o stare bună de sănătate, cu doi rinichi care funcționează normal, prezintă
un risc scăzut de a necesita dializă postoperatorie după o intervenție chirurgicală
renală deschisă; cu toate acestea, pacienții cu GFR mai mică de 60 ml / min sau
proteinurie semnificativă prezintă un risc crescut de a necesita dializă. Drept
urmare, consultarea perioperatorie cu un nefrolog poate fi cea mai utilă în
optimizarea funcției renale a unui pacient pre- și postoperator. Evaluarea stării
cardiace și pulmonare este importantă înainte de orice intervenție chirurgicală,
dar din cauza potențialului de compromis cardiopulmonar semnificativ rezultat
din poziționarea intraoperatorie, potențialul pierderii de sânge și posibilele
schimbări de lichide, trebuie să se acorde o atenție deosebită pentru a maximiza
funcția cardiopulmonară preoperator.
În era modernă, imagistica în secțiune transversală este un pas necesar înainte de
orice intervenție chirurgicală renală (Bradley și colab., 2011). Studiile de
tomografie computerizată (CT) și / sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)
sunt utile pentru planificarea și evaluarea chirurgicală adecvată a parenchimului
renal, a bazinului și ureterului renal și a vasculaturii renale (Fig. 101.1).
Embolizarea arterei renale (RAE) a fost folosită pentru paliația tumorilor renale
inoperabile pentru a controla sângerarea tumorilor renale mari avansate local
(eFig. 101.2) (Klimberg și colab., 1985). În plus, RAE a fost utilizată pentru a ajuta
la disecția chirurgicală a tumorilor renale mari (Wszolek și colab., 2008).
Beneficiile posibile ale RAE înainte de nefrectomie includ micșorarea unui tromb
tumoral arterializat pentru a ușura îndepărtarea chirurgicală, reducerea
pierderilor de sânge, facilitarea disecției ca urmare a edemului planului tisular și
capacitatea de a lega vena renală înainte de artera renală. Cu toate acestea,
deoarece sindromul postinfarct, care include dureri de flanc, greață și febră,
apare la aproximativ trei sferturi dintre pacienți, RAE nu este utilizat de toți
chirurgii, iar în unele serii retrospective RAE este asociată cu pierderi mari de
sânge, posibil secundare edem crescut asociat cu țesutul renal infarctat (Schwartz
și colab., 2007).
Infecția locului chirurgical poate fi redusă la minimum prin respectarea liniilor
directoare ale Asociației Urologice Americane (Wolf și colab., 2008). Se prescrie o
doză unică de cefazolin sau clindamicină pentru pacienții supuși unei intervenții
chirurgicale renale cu urocultură negativă. Orice infecție activă a tractului urinar
trebuie tratată preoperator.
Măsuri profilactice
Pregătirea mecanică a intestinului nu este indicată pentru chirurgia renală
deschisă, cu excepția cazului în care există îngrijorarea cu privire la implicarea
intestinală a unui proces patologic sau traumatismul intestinal iatrogen este
probabil din cauza mai multor intervenții chirurgicale abdominale anterioare, cu
necesitatea probabilă a unei lize extinse de aderențe. Când se utilizează
prepararea intestinului, trebuie luate în considerare potențialele efecte adverse,
inclusiv deficiența renală cronică, în special la adulții vârstnici (Heher și colab.,
2008). Pentru operațiile renale care pot necesita îngrijire postoperatorie
îndelungată și gestionare în unitatea de terapie intensivă, profilaxia cu inhibitori ai
pompei de protoni sau sucralfatul sa dovedit a reduce ulcerele de stres gastric
(Bredenoord și colab., 2013).
Deși există puține dovezi care să susțină utilizarea profilaxiei tromboembolice
pentru chirurgia renală, extrapolarea din alte intervenții chirurgicale similare
sugerează că utilizarea de rutină a dispozitivelor de compresie pneumatică
intermitentă este utilă pentru a reduce riscul de tromboză venoasă profundă
postoperatorie. American College of Chest Physicians recomandă terapia
farmacologică odată ce riscul de sângerare a scăzut (Geerts și colab., 2008).
American Urological Association recomandă utilizarea profilaxiei mecanice la toți
pacienții supuși unei intervenții chirurgicale deschise și luarea în considerare a
profilaxiei farmacologice la pacienții cu risc crescut de tromboză venoasă
profundă.
Pentru fumătorii de țigări care anticipează o intervenție chirurgicală renală
deschisă electivă, dacă timpul permite, un program preoperator de întrerupere a
fumatului de 4 până la 6 săptămâni s-a dovedit a reduce complicațiile
postoperatorii. Alte strategii pentru reducerea complicațiilor respiratorii
postoperatorii includ utilizarea spirometriei stimulative la pacienții cu risc ridicat
sau pur și simplu exerciții de respirație profundă la persoanele cu risc scăzut
(Overend și colab., 2001).
Instrumente chirurgicale
Retractoare autoportante (Omni-Tract, Omni-Tract Surgical, St. Paul, MN;
Bookwalter, Codman & Shurtleff, Raynham, MA; sau Balfour, Sklar Surgical
Instruments, West Chester, PA), instrumente chirurgicale genitourinare lungi,
bulldog și / sau cleme de pedicul vascular Satinsky, cleme chirurgicale și un canal
de aspirație sunt instrumente comune disponibile și utilizate pentru majoritatea
operațiilor renale deschise.
ABORDĂRI CHIRURGICALE
Expunerea adecvată este semnul distinctiv al unei intervenții chirurgicale renale
deschise eficiente. Cunoașterea anatomică și luarea în considerare a organelor
viscerale adiacente în timpul abordării chirurgicale sunt esențiale pentru un
management chirurgical sigur. Pentru chirurgia rinichilor drepți, ficatul, colonul și
duodenul servesc drept structuri critice de referință, iar pentru intervenția
chirurgicală a rinichilor stângi, splina, coada pancreasului și colonul trebuie să fie
luate în considerare. Incizia și expunerea corespunzătoare minimizează cantitatea
de retragere necesară și minimizează probabilitatea de răniri legate de retractor.
Abordarea chirurgicală ideală este adaptată nu numai operației efectuate, ci și
anatomiei definite în imagistica preoperatorie, istoric chirurgical anterior, habitus
corporal și prezența unor factori limitativi precum cifoscolioza sau boala
pulmonară (Wotkowicz și Libertino, 2007).