DETERMINISM ÎN PSIHOPATOLOGIE

Determinismul st\rilor psihopatologice a fost comentat trandi]ional din trei perspective:

1. Condi]ionarea tulbur\rilor psihice prin suferin]e organice cerebrale;
2. Condi]ionarea „endogen\" a episoadelor psihopatologice (teoria vulnerabilitate/stres caut\ s\
înlocuiasc\ conceptul mai vag de determinism endogen);
8. Condi]ionarea tulbur\rilor psihice prin factori psihosociali.

Dac\ ne concentr\m aten]ia asupra unui „episod maladiv psihopatologic" (EMP), atunci
putem comenta faptul c\ acesta apare la un moment dat al vie]ii unui om prin ac]iunea unor
noxe ce interac]ioneaz\ cu particularit\]ile terenului. Terenul, fondul de personalitate, la
r=ndului s\u, poate fi mai mult sau mai pu]in vulnerabil pentru o anumit\ patologie psihic\,
dac\ se afl\ într-un moment de via]\ cu vulnerabilitate crescut\. Noxele, „fizico-organice" [i
cele „psiho-sociale pot interveni pe de o parte cumulativ, de-a lungul ontogenezei, în
condi]ionarea constituirii terenului vulnerabil [i a predispozi]iei pentru tulbur\ri psihice, sau,
pe de alt\ parte, ele pot interveni [i ca factori determinan]i sau declan[atori ai episodului
actual.

Factorii care particip\ la condi]ionarea unui teren personalistic vulnerabil pot interveni [i în
determinarea unor tulbur\ri psihice tranzitorii în cursul personogenezei precum [i a unor defecte
personalistice grave, ca oligofrenia [i autismul, sau la condi]ionarea constituirii unor personalit\]i
particulare sau disarmonic-psihopate.

1. Perturb\ri organic cerebrale ce stau la baza episoadelor psihopatologice

La acest nivel ne vom referi doar la episoadele psihopatologice [i tulbur\rile de tip maladiv
care sunt incluse în nosologia psihiatric\. Desigur, c\ factorii genetici joac\ un rol
important în constituirea unei persoane vulnerabile, la care suferin]e sechelare ale S.N.C. ce
se întîlnesc frecvent la persoane care în cadrul disontogenezei ajung la un defect psihic grav
(oligofreni în primul r=nd, dar [i unele cazuri de autism infantil). De asemenea,
vulnerabilitatea de fond pentru boli psihice poate include „markeri" biologici în sens de
disinetabolism [i chiar morfologici cum ar fi l\rgimea crescut\ a ventriculilor laterali la unele
persoane vulnerabile pentru schizofrenie. ~n timpul fazelor acute ale psihozelor endogene se
constat\ variate perturb\ri cerebral-func]ionale ( î n neurotransmisie, în irigarea unor zone ale
creierului); tulbur\ri ce pol persista [i în faza defectual\.

1
Aceste suferin]e organic—cerebrale care condi]ioneaz\ (ca fenomene secundare) tulbur\ri
psihopatologice ac]ioneaz\ prin modificarea direct\ sau indirect\ a func]ion\rii encefalului.
Pot fi astfel diferen]iate:
1.1. Tulbur\ri somatice globale sau cu diverse localiz\ri extracerebrale care
ac]ioneaz\ secundar asupra encefalului, în]eles ca organ al corpului persoanei.
1.2. Tulbur\ri primare la nivelul encefalului.
1.3.Modific\ri somatice care perturb\ procesul de ob]inere, receptare [i prelucrare a
informa]iilor prin afectarea organelor senzoriale sau a unor sectoare ale S.N.C. Desigur, este
important\ v=rsta la care ac]ioneaz\ noxele organice [i, mai ales, dac\ ele intervin în cursul
ontogenezei înainte sau dup\ apari]ia [i manifestarea unei func]ii psihice.
Este necesar s\ se diferen]ieze între:
- Perioada în care o anumit\ nox\ ac]ioneaz\ direct asupra creierului (fie c\ e vorba de o
faz\ acut\, fie de o ac]iune prelungit\ ori chiar cronic\, cum se poate întîmpla în
unele infec]ii, intoxica]ii sau st\ri dismetabolice;
- Perioada rezidual\ ce urmeaz\ imediat ac]iunii directe a unor noxe asupra creierului [i
const\, de obicei, din manifest\ri tranzitorii nespecifice (astenie, labilitate emotiv\ etc);
- Perioada sechelar\, caracterizat\ prin st\ri defective definitive ce se instaleaz\ ca
urmare a ac]iunii unor noxe organice asupra creierului.
1.1. Tulbur\rile somatice globale cu ac]iune secundar\ asupra encefalului se pot desf\[ura
în diverse modalit\]i. De exemplu, în cazul unei infec]ii grave cu localizare necerebral\
func]ionarea creierului poate fi influen]at\ negativ prin febr\, tulbur\ri de oxigenare, produ[i
toxici deriva]i de la agentul patogen, perturbarea metabolismului intermediar etc.
Insuficien]a aportului necesar de substan]e (ap\, minerale, vitamine, aminoacizi, calorii
etc). poate determina perturbarea diverselor aspecte ale metabolismului, func]ionarea
diverselor organe [i, indirect, a S.N.C.
Uneori, se pot decela intoxica]ii cu substan]e care au efect direct sau indirect asupra creierului.
Acestea pot fi acute (involuntare sau voluntare), cu diverse medicamente, cu substan]e
psihoactive (psihodisleptice), cu ciuperci etc. Sau, pot fi cronice, a[a cum se întîmpla în
intoxica]ii profesionale (cu Pb, As, etc). In cazul intoxica]iei prelungite cu substan]e
psihoactive un rol particular îl joac\ „toxicomaniile" ori situa]iile de consum îndelungat
de drog de dependen]\ psihic\ [i fizic\.
Activitatea creierului poate fi modificat\ prin disfunc]ii endocrine sau prin tulbur\ri de
oxigenare [i dismetabolice care apar în cadrul suferin]ei diverselor aparate [i organe (ficat,
cord, rinichi etc). Aceste tulbur\ri determin\, de obicei, o suferin]\ cerebral\ difuz\ [i
condi]ioneaz\ (în faza acut\) apari]ia unor sindroame din grupa tulbur\rilor cîmpului de
con[tiin]\, dar f\r\ simptome neurologice de focar.
1.2. Tulbur\ri primare la nivelul encefalului. Presupun o stare disfunc]ional\ [i/sau
lezional\ la nivelul creierului indiferent de starea restului organismului. In unele cazuri
suferin]a poate fi concomitent cerebral\ [i somatic\, a[a cum se petrece în unele traumatisme
sau infec]ii. ~n cazul tulbur\rilor primar encefalice conteaz\ localizarea leziunilor [i
manifest\rilor care apar prin iradierea la distan]\, pornind de la un focar lezional cerebral.
Putem men]iona:
- Tulbur\ri consecutive traumatismelor craniene care pot fi de l i p como]ional f\r\ leziune
focal\ sau de tip contuzional (eventual cu lezarea multiplelor straturi anatomice). Se
diferen]iaz\ perioada acut\, subacut\ [i cea sechelar\.
- Infec]iile cu localizare cerebral\ pot fi difuze, iar „semnele de focar" sunt, deseori, prezente.
In cazul infec]iilor cu evolu]ie prelungit\ (de exemplu, cu spirochet\ palidium în faza
ter]iar\ sau cu virus lent) semnele neurologice de focar apar [i se agraveaz\ progresiv.
- In tumorile cerebrale manifest\rile psihopatologice sunt, pe de o parte, expresia
sindromului de hipertensiune intracranian\ (c=nd acesta exist\) iar, pe de alt\ parte, a
localiz\rii tumorii.
- Tulbur\rile psihice din cadrul bolii epileptice se refer\ la:
- cele din timpul crizei epileptice (acestea sunt mai complexe în cazul localiz\rii
temporale a focarului);

2
 - tulbur\rile episodice (ce apar periodic, cu durat\ de c=teva zile sau s\pt\mîni,
constînd în disforie, st\ri subconfuzive savi delirant-halucinatorii);
- tulbur\rile persistente, dintre care mai importante sunt modificarea caracterial\
[i deficitul de randament intelectual.
- In cazul proceselor abiotrofice cerebrale, de tipul Bolii Alzheimar [i a altora,
etiopatogenia este complex\, neunivoc\, iar moartea neuronal\ poate cuprinde
predominent anumite zone cerebrale, cu evolu]ie progresiv\ spre demen]\ [i exitus.
1.3. Modific\ri somatice care perturb\ desf\[urarea fireasc\ a fluxului informa]ional
pentru un individ dat sunt mai însemnate în prima [i a treia perioad\ a vie]ii. Aici se
încadreaz\ deficitele senzoriale (reducerea sau absen]a v\zului, a auzului) tulbur\rile de
motricitate (mers, capacitatea de a realiza diverse praxii), deficien]ele de comunicare (de
expresivitate, vorbire, scriere, citit, etc).
Perturbarea organismului în general [i a creierului în special (primar sau secundar) poate
condi]iona apari]ia unor variate tablouri psihopatologice. Unele sunt mai specifice
condi]ion\rii „organice", pe c=nd altele sunt relativ nespecifice. De altfel, se consider\ c\
noxele organice pot determina cele mai variate tipurile tulbur\ri psihice adic\, practic,
oricare din cele cunoscute.

~n leg\tur\ cu aceast\ tez\ a ap\rut ideea ierarhiz\rii st\rilor psihopatologice clinice în

ordinea:
- condi]ionare organic\;
- condi]ionare endogen\;
- condi]ionare psihogen\.
Conform acestei idei, prezen]a evident\ a unei suferin]e somatice (generale sau afect=nd
direct encefalul) exclude restul categoriilor nosologice. Dup\ cum prezen]a unei patologii
ce poate fi etichetat\ ca endogen\ ar exclude pe cea de tip psihogen.

Ca tulbur\ri relativ specifice condi]ion\rii organice ale suferin]ei psihiatrice se

men]ioneaz\ de obicei:
Pentru faza acut\ denivel\rile vigilen]ei con[tiente (ale c=mpului de con[tiin]\) înso]ite de
dezorientare (de exemplu, delirium).
In faza subacut\ se înregistreaz\ tulbur\ri dismnestice (de tip sindrom Korsakov etc),
labilitate emotiv\, astenie, iritabilitate, instabilitate etc.
Pentru faza sechelar\ sunt de men]ionat:tulbur\rile caracteriale (mai ales cele dominate de
explozivitate, egocentrism anetic), tulbur\ri ale „func]iilor instrumentale", precum [i
deficien]a func]iilor intelective, fie c\ e vorba de ooprire în dezvoltarea intelectual\
(oligofrenie), fie de o deteriorare predominent intelectiv\ a persoanei (demen]\).
Alte sindroame psihopatologice ce pot fi prezente în faza acut\ ori subacut\ sunt depresia,
halucina]iile, delirul (din seria psihotic\) [i astenia, explozivitatea, labilitatea emotiv\, instabilitatea
psihomotorie (din seria nevrotic\).

Determinismul organic-cerebral se articuleaz\ strîns cu cel psihosocial în foarte variate modalit\]i.

Astfel, în cazul unor accidente majore, individul poate suferi în egal\ m\sur\ în urma traumatismelor
corporale (inclusiv cerebrale) [i a psihotraumei situa]ionale tr\ite. Alteori, e vorba de o modificare
continu\ sau tardiv\ a condi]iilor psihice de via]\ ce se articuleaz\ cu o nox\ somatic\. De exemplu, un
copil care a suferit un traumatism cranian prin accident de circula]ie poate ajunge în situa]ia de a fi
supravegheat excesiv de p\rin]i, care-i interzic s\ se mai deplaseze liber în afara casei. Sau un copil cu
crize epileptice se vede îngr\dit de multiple interdic]ii [i, uneori, este rejectat de ceilal]i copii [i
profesori, hiperprotejat de p\rin]i, tr\ind sentimentul penibil c\ poate face oricînd o criz\.
Un alt aspect îl constituie situa]ia de om bolnav (somatic), care induce st\ri psihice deosebite: de
dependen]\, anxietate, depresie, nemul]umire, revolt\, epuizare, etc. Mai ales în cazul unor boli
prelungite starea psihic\ a individului este influen]at\ net de situa]ia lui de bolnav. Disabilit\]ile de
rela]ionare [i handicapurile sociale induse de orice boal\ serioas\ sau prelungit\ axi [i ele un impact
asupra st\rii psihice a pacientului. Astfel înc=t, s-ar putea afirma c\ subiectul reac]ioneaz\, uneori,

3
psihopatologic, la îns\[i situa]ia de om bolnav somatic sau psihic. Acest fapt este comentat în ultimul
timp [i din perspectiva tulbur\rii reactive a persoanei fa]\ de o boal\ psihic\ invalidant\ (situa]ie
codificat\ în I.C.D.-10).
2. Influen]e psihosociale asupra persoanei în perspectiv\ psihopatologic\
Contactul [i interrela]ia continu\ cu lumea uman\, cu alte persoane, cuno[tin]ele vehiculate prin
limbaj, împreun\ cu normele [i valorile corespunz\toare, sunt esen]iale pentru formarea [i
existen]a normal\ a persoanei. ~n perioada personogenezei aceste interrela]ii [i ansamblul
influen]elor psiho-sociale joac\, în primul r=nd, un rol formator. ~n perioada adult\ ele permit
îmbog\]irea [i afirmarea individului, realizarea lui.
~n raport cu aceste influen]e de fond, formative [i constitutive ale existen]ei personale, evenimentele [i
influen]ele psiho-sociale pot condi]iona [i st\ri mai anormale [i patologice. Un rol mai evident îl
joac\ interrela]iile dintre subiect [i alte persoane mai mult sau mai pu]in apropiate suflete[te de el.
Aceste interrela]ii se desf\[oar\ în cadrul principalelor cicluri ale vie]ii: familial, instructiv-
profesional, locativ-gospod\resc, [i social. Celelalte aspecte ale lumii umane cum ar fi cuno[tin]ele,
normele [i valorile, sunt de obicei mediate prin intermediul acestora.
~n cadrul unei analize a influen]elor psihosociale asupra individului trebuie avut, îns\, în vedere
ansamblul contextului uman în care se realizeaz\ interrela]iile sale cu societatea în cultura dat\.
Aspecte ale în]elegerii influen]elor psiho-sociale în psihopatologice:

1. Distinc]ia dintre „evenimentul de via]\” secven]ial [i o „perioad\ de via]\ mai lung\”.

Evenimentul este, de obicei, tr\it cu intensitate [i are o dinamic\ în timp evident\: un început, un
punct culminant [i o încheiere.
Perioada de via]\ e în mare m\sur\ lipsit\ de aceast\ structur\ interioar\ [i se caracterizeaz\ prin
stilul de existen]\ care depinde de statutele [i rolurile persoanei, de re]eaua social\ în care subiectul e
implicat [i de toate caracteristicile „ni[ei ecologice" în care el exist\ într-o anumit\ perioad\ de timp.
~ntre „eveniment" [i „perioad\" de via]\ exist\, desigur, zone intermediare, at=t în perspectiva duratei,
c=t [i a dinamicii interioare. Pot fi astfel men]ionate „procese dramatice active" ce se desf\[oar\ de-
a lungul unei perioade mai îndelungate.
~n toate aceste cazuri subiectul are în spate istoria sa biografic\ înmagazinat\ în structura
persoanei sale [i, de asemenea, el se afl\ mereu într-o anumit\ perioad\ a ciclurilor vie]ii sale:

2. ~n contextul tr\irii evenimentelor se poate deta[a un aspect al „influen]elor psiho-sociale externe" ce

reprezint\ doar o fa]et\ a existen]ei persoanei care se caracterizeaz\ în egal\ m\sur\ prin
inten]ionalitate (c\utare, solicitare, preten]ie, ac]iune etc).
Contactul interpersonal-social îi poate oferi sau pretinde individului o serie de lucruri, dar [i insul la
r=ndul s\u, solicit\ [i pretinde ceva celorlal]i [i ac]ioneaz\ astfel înc=t induce evenimente [i
determin\ mai multe sau mai pu]ine modalit\]i de desf\[urare a existen]ei altora.

3. Distinc]ia dintre suprastimulare [i substimulare. Prin suprastimulare psiho-social\ s-ar putea

4
în]elege oferte, solicit\ri [i preten]ii (presiuni) crescute din partea ambian]ei sociale proxime, care
amplific\ nivelul emo]ional al rela]iilor interpersonal-sociale, efortul necesar pentru realizarea sarcinii
[i înc\rc\tura responsabilit\]ilor. Subiectul recepteaz\ [i în]elege aceste oferte, solicit\ri [i
preten]ii, le accept\ asum=ndu-[i-le (consim]\m=nt mai mare sau mai mic, mai mult sau mai pu]in
liber). Este posibil\ [i autosuprasolicitarea prin autoangajare în multiple ac]iuni [i responsabilit\]i
importante datorit\ unei expansivit\]i caracteriale, a unui complex motiva]ional care dinamizeaz\
subiectul spre afirmare social\ [i cre[terea stimei de sine. Un aspect special al suprastimul\rii este [i
„tensiunea psihic\ prelungit\" din cadrul conflictului subiectului cu al]ii [i cu sine însu[i despre care
se va vorbi în continuare.
Prin substimulare s-ar putea în]elege oferte, solicit\ri [i preten]ii sc\zute din partea ambian]ei.
Substimularea poate fi condi]ionat\ de absen]a sau indiferen]a persoanelor apropiate [i a mediului
uman din ni[a ecologic\ a persoanei, de defecte corporale (senzoriale [i motorii), care
blocheaz\ accesul la informare [i comunicare, de dificultatea sau incapacitatea de în]elegere [i de
motiva]ia subiectului ce conduce la o pozi]ionare atitudinal\ prin care el evit\ rela]iile [i situa]iile
stimulante.
Ca [i în cazul suprastimul\rii rolul subiectului este important prin particularit\]ile sale tipoligic-
caracteriale, prin inten]ionalitatea sa, dar [i prin felul în care evalueaz\ situa]ia, prin capacit\]ile [i
abilit\]ile sale de a face fa]\ situa]iilor solicitante interpersonale sau în genere problematice.
~n m\sura în care aceste capacit\]i sunt reduse ori subiectul le resimte [i le evalueaz\ ca atare, el
practic\ con[tient sau precon[tient conduite de evitare pentru a men]ine stimularea la un nivel
compatibil cu resursele [i abilit\]ile sale, put=nd astfel ajunge în situa]ia unei substimul\ri excesive.
At=t suprastimularea ,c=t [i substimularea, depind de particularit\]ile structurale [i de
inten]ionalitatea (inclusiv motiva]ia) subiectului, de caracteristicile situa]iei de via]\ în care acesta
se afl\, în egal\ m\sur\ în care depind de factorii psiho-sociali „externi", independen]i de
subiect.

De[i comentarea influen]elor psiho-sociale în termeni de supra [i substimulare este generic\ (vag\,
pu]in diferen]iat\), ea poate fi util\, permi]înd o anumit\ abordare [i evaluare cantitativ\.

4. Influen]e psiho-sociale/rela]ii interpersonale. Influen]ele psiho-sociale se realizeaz\ mai ales

prin intermediul rela]iilor interpersonale constante, la diverse nivele de intimitate [i apropiere
sufleteasc\: `n cadrul familiei (de origine [i proprie), a grupului în care individul se instruie[te sau
lucreaz\, a spa]iului în care locuie[te (al\turi de „intimii" [i de vecinii s\i) sau a diverselor leg\turi
sociale (de prietenie, partener de hoby, de comunitate religioas\ sau activitate social-politic\ etc). Din
cadrul acestor grupuri se selecteaz\ persoanele care constituie re]eaua de suport social a
pacientului.

5
Uneori, din acelea[i surse din care provine suportul social pot surveni [i influen]e stresante
(acute sau prelungite), precum [i satisfac]ii de via]\. Uneori, e vorba de persoane diferite din acela[i
grup (familie, loc de munc\). Alteori, aceea[i persoan\ realizeaz\ concomitent (sau succesiv)
func]ii contradictorii, cum ar fi: func]ii de protec]ie [i de stres sau de stres [i satisfac]ie. ~n m\sura
posibilului aceste situa]ii ambivalen]e din cadrul re]elei sociale proxime se cer eviden]iate
împreun\ cu opinia global\ a subiectului privitor la ele. în rezumat, putem schematiza func]iile
re]elei sociale proxime în urm\toarele compartimente:

5. Problema tr\irilor stresante. Acestea constau din solicit\ri psihice intense [i cu semnifica]ie
tr\it\ negativ\, nefavorabil\. O solicitare intens\, prin ea îns\[i poate fi considerat\ doar în sens
restr=ns [i neutral un stres, conduc=nd, cel mult la epuizare. De la acest nivel mediu ea poate s\ se
defineasc\ at=t în sens negativ (stres negativ), c=t [i în sens pozitiv, ca împlinire sau satisfac]ie de
via]\. Toate aceste trei aspecte pot s\ fie prezente într-o modalitate secven]ial\ (ca eveniment)
sau într-una persistent\ (ca perioad\ de via]\).
Tr\irile stresante depind, desigur, de influen]e psiho-sociale exterioare persoanei, dar, ele rezult\ [i
din nevoile [i proiectele subiectului, precum [i din felul în care persoana reac]ioneaz\ la aceste
influen]e, în]elege realitatea ce i se ofer\ [i se angajeaz\ în raport cu ea, la felul în care î[i formuleaz\ [i
î[i evalueaz\ obiectivele, evenimentele [i tr\irile de pe parcurs, inclusiv rezultatele.
Cu alte cuvinte, un rol important îl joac\ structura [i motiva]ia persoanei (cu orientare de diverse
amplitudini [i în diverse direc]ii), la fel ca [i judecarea ei evaluativ\ - cognitiv\ de pe parcurs.

6. Pozi]ionare atitudinal\. Se poate identifica o împrejurare [i o pozi]ionare atitudinal\

predominant pasiv\, în care persoana a[teapt\ s\ i se rezolve nevoile sau este surprins de unele
evenimente ce induc tr\iri [i solicit\ri stresante [i o împrejurare [i o pozi]ionare predominant activ\
în cadrul c\reia subiectul se angajeaz\ el însu[i în proiecte, întreprinzînd ac]iuni ale c\ror
rezultat pozitiv determin\ satisfac]ie; rezultatul negativ constituindu-se ca un e[ec ce are
valoare de „stres negativ".
7. Control [i lips\ de control. O tr\ire stresant\ poate fi mai mult sau mai pu]in controlata
de c\tre subiect, în func]ie de repertoriul strategiilor pe care le posed\ [i în func]ie de suportul din
partea re]elei lui sociale de suport. ~n m\sura în care nu determin\ o stare psihopatologic\,
respectiva tr\ire se poate „metaboliza" firesc în structura persoanei, evenimentul sau
perioada de via]\ respectiv\, persistînd în biografia lui ca amintire.
Sau, aceast\ tr\ire poate influen]a subiectul [i în perspectiv\ structural\, f\cîndu-1 mai sensibil,
mai vulnerabil fa]\ de alte tr\iri stresante ulterioare.
Sau, poate contribui [i la modific\ri structurale mai importante, care se exprim\ prin
schimbarea opticii prin care interpreteaz\ [i evalueaz\ unele evenimente (prin modele atitudinale [i
comportamentale specifice).
Aceste influen]e se pot cumula [i poten]a de-a lungul timpului în variate modalit\]i.
In raport cu cele men]ionate mai sus, problematica tr\irilor stresante [i a satisfac]iilor de via]\ ar
urma s\ fie comentat\, interpretat\ [i în]eleas\ în urm\torul context:

6
Schema de mai sus permite s\ se reabordeze mai nuan]at cele deja comentate privitor la diferen]a
dintre: tr\irile cu sens negativ sau pozitiv (secven]iale sau persistente) [i suprasolicitare (considerat\
în prim\ instan]\ doar din perspectiv\ enegetic\). Aceste aspecte le prezent\m schematic [i în
tabloul urm\tor:

7
O evaluare corect\ a rolului psihopatogenetic a influen]elor psiho-sociale presupune s\ se
inventarieze existen]a într-o perioad\ de timp (de exemplu 6 luni sau 2 ani) a modalit\]ilor de tr\ire
men]ionate mai sus, tr\ite în mod independent sau combinate, cumulate, concomitent sau
consecutiv. Doar un astfel de inventar c=t mai exact ([i corect interpretat
fenomenologico-hermeneutic) ne poate ajuta s\ în]elegem instalarea [i dinamica st\rilor de
dezechilibru sau de bine [i împlinire psihologic\.

Influen]e psiho-sociale negative secven]iale

1. Psihotraume. Sunt evenimente solicitante (stresante) acute care apar neprev\zut [i
impresioneaz\ puternic subiectul, gener=nd de la început o stare de emo]ie intens\ cu
modific\ri ale nivelului de vigilitate [i a func]ion\rii corporale (mai ales în perspectiv\
neuro-vegetativ\ [i umoral\). Unele tipuri de evenimente pot fi psihotraumatizante în
mod nespecific pentru oricine le tr\ie[te („reac]ii suprapersonale"- Kretschmer), iar altele
au o valen]\ psihotraumatic\ strict idiosincrazic\.
Ca „eveniment tr\it":
• psihotraum\ poate avea o durat\ scurt\ (o veste nefavorabil\, o amenin]are
circumstan]ial\, o agresiune, un viol etc), dar consecin]ele ei tr\ite pot fi prelungite;
• psihotrauma poate dura mai mult timp (zile, s\pt\mîni) ca în cazul unor calamit\]i
naturale (inunda]ii, naufragii, cutremure, accidente de munc\ etc,) ori social\ (revolt\ cu
reprimare, violen]\, atac cu urm\rire etc). ~n aceste cazuri se cere a se lua în considerare [i
influen]a exercitat\ de co-participan]ii la suferin]\, de epuizare bio-psihic\, de eventualele
leziuni corporale concomitente înso]ite de dureri etc.
2. Evenimente [i schimb\ri de via]\ (E.S.V) mai mult sau mai pu]in previzibile, care angajeaz\
mai mult sau mai pu]in inten]ionalitatea [i responsabilitatea pacientului determinînd
schimb\ri în statutul [i rolul lui social, în re]eaua lui social\ proxim\ [i în patternul de responsabilit\]i
[i obliga]ii de a face fa]\ unor situa]ii problematice noi. Acestea implic\ un efort de readaptare la o
nou\ structur\ [i un nou nivel de solicit\ri psiho-sociale, de obicei, crescut. Schimb\rile de via]\ sunt
echivalate, deseori, cu „evenimentele de via]\" (E.V. - L.E. „Life Events").
Toate aceste situa]ii induc at=t o tr\ire intens psihotraumatizant\ imediat, c=t [i o schimbare de
via]\ stresant\, care presupune un efort prelungit de readaptare la noua situa]ie.
Schimb\rile de via]\ se articuleaz\ în mare m\sur\ cu schimb\rile din re]eaua social\ primar\ a
subiectului, dar [i cu modific\ri de statut social care pot fi temporare (de exemplu, c\s\toria,
na[terea unui copil, promovarea în func]ie). Uneori, modific\rile sunt minore, cantonate, de
exemplu, în spa]iul familiei (apari]ia unui nou membru în familie) sau majore (de exemplu,
emigrarea). Aceste schimb\ri de via]\ trebuie în]elese [i în perspectiva ciclurilor obi[nuite ale vie]ii
([colarizarea, profesie, familie, copii, pensionare), precum [i în perspectiva unor situa]ii neobi[nuite de
via]\ (deten]ie, deportare, r\zboi etc). Corela]iile dintre psihotraume [i schimb\rile de via]\ personale
pe de o parte [i particularit\]ile existen]ei active ale persoanei pe de alt\ parte sunt multiple.
Un aspect se refer\ la modalitatea în care subiectul tr\ie[te psihotraumele [i E.V. Dou\ probleme
sunt mai importante:
- Prima se refer\ la sensul tr\irii, pozitiv sau negativ. S-a constatat, deseori, c\ ambele au
importan]\ pentru psihopatologie; a[a înc=t majoritatea autorilor subliniaz\ necesitatea
identific\rii [i a evenimentelor pozitive.
- O a doua problem\, mai delicat\, se refer\ la intensitatea tr\irii, eventual la cuantificarea acesteia.
Aceasta a fost o preocupare constant\ a cercet\torilor care s-au ocupat de aceast\ problem\. De la
început, Holmes [i Rahe au elaborat (pe baza unor studii empirice ample) o scal\ a E.V., care
avea pentru fiecare eventualitate un punctaj. De[i a fost mult aplicat\ [i se mai aplic\ par]ial aceast\
evaluare nu mai este unanim acceptat\, ea presupunînd repetate valid\ri transculturale [i avînd
dezavantajul de a ignora factorii personali [i ai istoriei de via]\. De aceea, s-a încercat evaluarea
prin grade de intensitate a tr\irii, apreciate pentru fiecare eveniment tr\it în împrejur\ri concrete de
c\tre o persoan\ dat\, tipul evenimentului nefiind definitoriu doar prin el însu[i.
3. E[ecul rezult\ din neîmplinirea unui proiect de via]\ pragmatic sau afectiv. De exemplu, nereu[ita la
un examen de promovare, nerealizarea unui program de schimbare a cursului vie]ii, nevalidarea
efortului depus pentru realizarea unei inven]ii, neîmplinirea în dragoste sau prietenie etc. Proiectul
8
în cauz\ este considerat important pentru sine de c\tre subiect care se angajeaz\ efectiv întru
realizarea lui, f\cînd eforturi importante în aceast\ direc]ie. Acest proiect, care are la baz\ o angajare
liber\ (deliberat\) se desf\[oar\ în timp, presupunînd efort, o anumit\ strategie, rela]ii, colabor\ri [i
confrunt\ri interpersonale etc. El poate întîmpina obstacole, opozi]ii, interven]ii
neprev\zute, situa]ii c\rora subiectul trebuie s\ le fac\ fa]\. De aceea pe parcursul
desf\[ur\rii unui proiect de via]\ se eviden]iaz\ [i se valideaz\ diverse capacit\]i [i abilit\]i ale
subiectului, atitudinile [i principiile sale; concep]ia despre via]\, lume [i despre sine. Pe scurt
profilul personalit\]ii. Pot interveni, desigur [anse, suport [i sprijin nea[teptat sau ne[anse,
întîmpl\ri nefavorabile etc.
Influien]e psiho-sociale negative ce evolueaz\ acut, prelungit sau chiar cronic;
Uneori, influen]e psiho-sociale prelungite sau cronice (conflicte, frustr\ri) se acutizeaz\
circumstan]ial.
1. Conflictul este o situa]ie de tensiune, dezacord [i confruntare ce se produce între subiect
[i alt\ persoan\, un anumit grup social sau o anumit\ instan]\ social\, sau cu sine însu[i.
Confruntarea pe care conflictul o implic\ îi confer\ acestuia dimensiunea de suprasolicitare
negativ\, deri, stresant\. Partenerii conflictului exterior se reg\sesc între personajele
diverselor cicluri ale existen]ei personale: familial, instructiv profesional, locativ-vecinal,
social. Esen]ial e faptul c\ aceste personaje, în calitate de parteneri, nu sunt indiferen]i unul
altuia, aflîndu-se într-o anumit\ leg\tur\ [i interdependen]\. Dinamica conflictului conduce
sau spre împ\care (deci, înt\rirea [i adîncirea rela]iilor interpersonale) ori spre desp\r]ire,
adic\ ruperea acestor leg\turi în direc]ia indiferen]ei fa]\ de cel\lalt. Este posibil\ [i o
cronicizare a st\rii conflictuale, cu mai mult\ sau mai pu]in\ ambivalen]\; caz în care ne plas\m
în categoria situa]iilor stresante prelungite care interfereaz\ cu formula frustare-satisfac]ie.
Conflictul cu sine însu[i în sens de dezacord (egodistonie [i confruntare negativ\ cu sine,
autojudecare, autoevaluare, negativ\, autocondamnare) are, de asemenea, un aspect circum-
stan]ial secven]ial [i unul prelungit. Conflictul intrapsihic prelungit poate s\ se coreleze cu
anumite situa]ii tr\ite (de exemplu, fapte pe care subiectul [i le repro[eaz\ moral toat\ via]a).
Dar el, deriv\ mai ales dintr-un anumit stil de via]\ [i din anumite aspecte structurale ale
persoanei. Astfel, conduitele duplicitare obi[nuite ale vie]ii umane -compromis, minciun\, rea
credin]\ - pot fi dep\[ite dificil de unele persoane, care nu le pot sintetiza [i integra într-un
sens pozitiv de via]\, men]inîndu-se o permanent\ stare de nemul]umire de sine, de ego-
distonie.
O alt\ surs\ de conflict intrapsihic o constituie dezacordul subiectului cu propria lui
identitate (biografic\, tipologic\ [i corporal\). El poate fi nemul]umit de [ansele pe care le-a
avut în via]\, de firea sa, de propriile sl\biciuni, de faptul c\ nu a avut curajul - sau nu a f\cut
efortul - pentru ca via]a lui s\ aib\ o alt\ traiectorie. [i, de asemenea, poate fi nemul]umit de
statutul lui social, de performan]ele sale, de reu[ita în via]\, de felul în rare este apreciat [i
sprijinit de c\tre al]ii (sau, mai precis, de felul în care are impresia c\ este ajutat [i sprijinit).
Toate acestea induc o stare de nemul]umire cronic\ care se poate traduce în cre[terea
agresivit\]ii, nemul]umire de sine, conflict cu sine însu[i.
Persoana poate fi nemul]umit\, apoi, de aspectul s\u fizic, de particularit\]ile sale pulsionale
instinctive [i chiar de identitatea lui sexual\. Dimensiunile prea mici sau prea mari ale
corpului, obezitatea sau_sj\biciunea excesiv\, formele corporale etc; toate pot condi]iona
„complexe" (de inferioritate) ca surs\ de conflict intrapsihic. Gradul de masculinitate sau
feminitate psiho-corporal\ a unei persoane poate fi în dezacord par]ial cu sexul ei anatomic
[i oficial. Acest fapt poate fi acceptat în manier\ ego-sintom\, dar poate fi [i o surs\ de
conflict intrapsihic con[tient sau necon[tient.
2. Solicit\rile intense prelungite (emotive, intelective, volitiv-ac]ionale) pot rezulta din
obliga]ia [i necesitatea persoanei de a îndeplini anumite roluri [i sarcini. Aceasta este o
situa]ie deosebit\ de cea a angaj\rii într-un proiect cu sens, pe care subiectul dore[te s\-
1 realizeze pentru un scop personal pozitiv.
Suprasolicitarea poate conduce la oboseal\, la epuizare. Iar dac\ rolurile [i sarcinile
îndeplinite sunt nepl\cute sau nu corespund cu aptitudinile, nevoile [i particularit\]ilor psihice
ale subiectului, se poate vorbi, într-un sens mai exact, de un stres prelungit, la baza c\ruia st\
[i un conflict intrapsihic. Epuizarea [i conflictul poate rezulta, de asemenea [i din faptul c\

9
subiectul trebuie s\ îndeplineasc\ concomitent mai multe roluri sociale, între acestea putînd
exista tensiune [i conflict.
3. Atmosfera psihologic\ nefavorabil\ (în sens de nesiguran]\, tensiune, pericol con]inu)
poate constitui, de asemenea, un fac tor de stres prelungit. O astfel de atmosfer\ poate rezulta
din caracteristicile ambian]ei umane proxime în corela]ie cu particularit\]ile persoanei în
cauz\.
4. Frustr\ri (versus satisfac]ii de via]\). Frustrarea se refer\ la nesatisfacera unei nevoi, în sens de
dorin]\ [i preten]ie legitim\ pentru subiect, fapt care e tr\it nepl\cut, in registrul „stresului negativ".
Dorin]a e mai mult resim]it\, preten]ia este [i formulat\ pe baza unei atitudini [i justific\ri. Subiectul
consider\ c\ ceea ce cere i se cuvine, c\ are dreptul la acestea. [i, ca o consecin]\, c\ nu va fi cazul s\
insiste sau s\ lupte pentru acestea. De aceea, atitudinea lui e predominant pasiv\, de a[teptare.
(Uneori, totu[i, el poate s\ se manifeste mai activ; rezultatele pe care le ob]ine depinzînd de
capacit\]i [i abilit\]i). Frustrarea se refer\, în esen]\, la o situa]ie de durat\, caracterizînd via]a
persoanei o perioad\ îndelungat\ de timp, în mod constant (sunt posibile, îns\ [i frustr\ri acute).
în cazul în care nevoile sunt împlinite suntem în fa]a unor satisfac]ii de via]\. Ar fi posibil s\ se
identifice [i o situa]ie intermediar\ între acestea din urm\ [i frustr\ri; situa]ie care ar caracteriza
existen]a fireasc\ a individului.
Pentru a evalua existen]a unei frustr\ri sau a unei satisfac]ii de via]\ e necesar s\ preciz\m care e
intensitatea unei anumite nevoi la o persoan\ dat\; fapt ce face parte, p=n\ la un punct, din profilul s\u
tipologico-caracterial. Desigur, aceast\ evaluare este în mare m\sur\ subiectiv\. Dar „nevoile" au [i
o cot\ parte obiectiv\ pe care subiectul o tr\ie[te în marginea con[tientiz\rii, în plus, persoana este
caractenzabil\ nu doar prin nevoile resim]ite subiectiv, ci [i prin exprim\rile [i comportamentul
lui obiectiv. Pentru problema care ne intereseaz\ la acest nivel este important s\ se identifice profilul
personal al nevoilor (dorin]elor, preten]iilor) în raport cu care urmeaz\ s\ se identifice situa]ia
frustr\rilor [i satisfac]iilor de via]\ ale subiectului în cauz\. Aceast\ din urm\ identificare se bazeaz\ pe
evaluarea subiectului corelat\ cu observa]iile persoanelor de care el este apropiat [i de persoanele
al\turi de care convie]uie[te. O evaluare a acestora e important\ at=t în perspectiva unor perioade
mai îndelungate de timp, c=t [i în perioada care precede debutul nuni episod, psihopatologic.

O list\ de nevoi (dorin]e, preten]ii) care sunt tr\ite [i exprimate într-un anumit fel de o persoan\
dat\ [i a c\ror împlinire sau neîmplinire conduce la satisfac]ii de via]\ sau frustr\ri puncteaz\:
1) sexuale, alimentare, de asigurare a homeostaziei biologice;
2) temperamentale ca expansivitate/lentoare, particularit\]i de bioritm;
3) cur\]enie, igien\ personal\;
4) intimitate corporal\, pudoare;
5) intimitatea spa]iului vital (locativ) personal;
6) intimitatea vie]ii suflete[ti (a secretului personal);
7) solitudine (a nu fi solicitat de al]ii, a fi l\sat în pace, singur cu sine însu[i);
8) sociabilitate (de a nu fi singur, a fi în contact cu al]ii);
9) a fi condus, dirijat, dominat;
10) a fi protejat, asigurat (a se sim]i în siguran]\);
11) nevoia de calm, lini[te, de evitare a schimb\rilor anxiogene bru[te [i repetate;
12) a fi evaluat pozitiv, stimulat, valorizat, a se i se între]ine stima de sine [i încrederea în
sine;
13) a fi ascultat [i în]eles, crezut, acceptat în intimitate, confiden]ial;
14) a fi iubit, nevoia de tandre]e [i delicate]e în re la]ii, nevoia de mîngîiere, alint;
15) a conduce, dirija, a controla pe al]ii, a-i manipula;
16) nevoia de ordine (pedanterie, ritual), în ambian]a fizic\, în secven]ele temporale de
ac]iune, în rela]iile interpersonale, în derularea vie]ii individului;
17) a întreprinde, a ac]iona, a face;
18) a fi satisf\cut imaginativ (a avea [ansa de a se relaxa „visînd cu ochii deschi[i");
19) respect al demnit\]ii [i valorii (etice) a persoanei;
20) respect al principiilor etice în cadrul manifest\rii sociale [i angajare generoase în
comunitate;

10
21) a fi consecvent cu sine;
22) a exista un sens personal.

Nevoile (dorin]ele, preten]iile) men]ionate caracterizeaz\ în egal\ m\sur\ persoana [i sunt o

surs\ de satisfac]ii ori insatisfac]ii (frustrare = factori stresuri continui, de fond sau
secven]iali). In satisfacerea nevoilor subiectul, care e predominant pasiv, depinde în mare
m\sur\ de persoanele cheie din re]eaua lui social\ proxim\. în cadrul acestor rela]ii intime
comportamentul partenerului poate fi principala surs\ de frustrare sau satisfac]ie at=t printr-o
modalitate rela]ional\ (atitudinea so]ului fa]\ de so]ie etc), c=t si nerela]ional\
(comportamentul dezordonat al partenerului). In sînul cuplurilor pot exista [i situa]ii
ambivalen]e sau de succedare a satisfac]iilor [i insatisfac]iilor în raport cu aceea[i persoan\.

8. ~nv\]area conduitelor, atitudinilor [i tr\irilor psihopatologice. Omul înva]\ practic toate

conduitele (praxii, acte cu semnifica]ie uman\, expresii semnificative, vorbire [i scris,
comportamente) care-1 caracterizeaz\ ca om [i-i permit existen]a în mijlocul lumii umane.
Aceste înv\]\ri au la baz\ rela]iile interpersonale [i sociale, identific\rile copilului cu p\rin]ii
[i alte persoane (urmate de preluarea unor conduite ale acestora prin imitare [i asimilare),
apoi, copilul [i tîn\rul înva]\ ca urmare a programelor educativ-instructive pe care familia [i
societatea le desf\[oar\ ]intit, spontan [i organizat pentru formarea lui. In sfîr[it, el înva]\ din
experien]ele de via]\ tr\ite [i ca urmare a efortului s\u inten]ional de a-[i însu[i cuno[tin]e [i
abilit\]i, de a în]elege lumea [i a se manifesta creator în societatea uman\.
In cadrul acestui amplu proces de înv\]are pot s\ apar\ [i „înv\]\ri patologice". Acestea pot
rezulta din influen]ele familiare, din identificarea copilului cu unul din p\rin]i care prezint\
comportamente particulare sau anormale (o mam\ axioas\, fobie evitant\, cu comportament
ritualic obsesiv pe care-1 impune educa]iei: un tat\ cu comportament agresiv sau duplicitar,
care are manifest\ri de minciun\ [i ipocrizie). Tot în cadrul familiei copilul poate „înv\]a" un stil
de comunicare interpersonal\ insuficient de clar (confuz, aluziv, contradictoriu), un stil de
comportament dezordonat sau ritualic, eventual o preocupare sc\zut\ sau exagerat\ fa]\ de
propriul corp, de igiena corporal\, fa]\ de grija în ceea ce prive[te func]ionarea propriului
corp sau fa]\ de aspectul exterior, al apari]iei sociale.
înv\]area unor preocup\ri [i comportamente particulare, distorsionate, se poate realiza [i
prin contactele din cadrul [colii sau al grupurilor de prieteni (grupuri anomice mai ales).
E important s\ se re]in\ c\ subiectul nu înva]\ numai cuno[tin]ele teoretice [i practice, conduite [i
abilit\]i, ci [i moduri de evaluare (a altora, a situa]iei, a propriei persoane). Deci, atitudinile
rela]ionale bazale ale subiectului sunt în mare m\sur\ înv\]ate în urma identific\rilor, a educa]iei [i
experien]elor tr\ite.
Toate înv\]\turile men]ionate se înscriu, de obicei, în structura caractenal\, participînd în egal\
m\sur\ at=t la profilul tipologic caracterial, c=t [i la tipurile de deficien]e minore ale persoanei. Ele
pot fi strîns corelate cu ceea ce se nume[te vulnerabilitate de fond; pe aceast\ cale intervenind în
etiopatologia tulbur\rilor psihice.

Un aspect al „înv\]\rii" c\ruia i se acord\ o mare importan]\ în psihopatologia [i terapia

contemporan\ se refer\ la „condi]ionare". E vorba de vechea idee a „reflexelor condi]ionate" a lui
Pavlov, amplificat\ prin „condi]ionarea operant\" a lui Skinner.
Un mecanism aparte corelat fenomenelor men]ionate se refer\ la „auto-între]inerea" [i „auto-
amplificarea" simptomelor prin aten]ia special\ pe care le-o acord\ pacientul, prin a[teptarea
orientat\ [i încordat\ a producerii lor la cel mai mic indice situa]ional cu care sunt corelate;
a[teptare [i preocupare care favorizeaz\ realmente apari]ia simptomelor. Astfel, pacientul care a avut
atacuri de anxietate paroxistic\, acord\ (con[tient, precon[tient sau incon[tient) o aten]ie sporit\
continu\ func]ion\rii propriului corp [i mai ales aparatului cardio-circulator; ceea ce modific\
pragul de percep]ie a informa]iilor interoceptive, m\re[te semnifica]ia perturb\rilor minore [i
favorizeaz\ reapari]ia [i amplificarea simptomatologiei.
Urmeaz\ s\ coment\m aspectul determinant [i declan[am al acestor factori [i în primul rînd, a
influen]elor psiho-sociale. Dintr-o anumit\ perspectiv\ acestea reprezint\ dou\ situa]ii limit\: la unul
din poli este interven]ia cu valoare „declan[atorie" („trigger effect") care se produce atunci cînd

11
vulnerabilitatea circumstan]ial\ a persoanei predispuse a atins un nivel maxim (chiar dac\ acest fapt nu
e totdeauna sesizabil din exterior).
Din perspectiv\ exterioar\, joac\ un rol reducerea re]elei de suport social [i evenimentele (schimb\rile)
de via]\ stresante. ~n func]ie de intensitatea vulnerabilit\]ii de moment, precum [i de evolu]ia latent\
pîn\ la un punct a procesului psihopatologic care reduce capacit\]ile de „coping" ale subiectului, se
poate ajunge în situa]ia în care solicit\rile [i stresurile minore ale vie]ii obi[nuite, de zi cu zi, s\ capete o
valoare a[a de mare în raport cu resursele persoanei înc=t „ruptura" („catastrofa") care realizeaz\
intrarea în starea psihopatologic\ s\ se produc\ aparent f\r\ un determinism (motiv, cauz\) vizibil [i
comprehensibil.

Modelul bio-psiho-social `n practica medical\

Asa cum modelul biopsihosocial al bolii ne ajuta sa intelegem si sa tratam eficient pacientii,
abordarea biopsihosociala este la fel de utila pentru pacienti. Cu alte cuvinte, evaluarea si utilizarea
variabelelor psihologice si sociale sunt foarte foarte importante in ingrijirea unui bolnav mintal,
chiar daca nu prezinta o tulburare psihiatrica majora. In cele ce urmeaza vom discuta despre caile pe
care variabilele psiho-sociale s-au dovedit a fi importante in predispozitia, inceputul, cursul si
rezultatul bolilor psihice. Interventiile psihosociale care au condus la imbunatatirea tratamentelor
psihice si mecanismele psiho-biologice care pot avea influenta vor fi deasemenea mentionate.
Capitolul se va incheia cu sugestii pentru practicarea medicinii clinice.

Predispozitia psihologica si comportamentala la boala psihica.

Sunt foarte multe variabile psihologice, comportamentale si sociale care joaca un rol in dezvoltarea
bolii psihice. De fapt, stilul de viata si obiceiurile personale precum fumatul, abuzul de alcool si de
droguri, excesul de mancare, alimentatia incorecta, lipsa exercitiilor fizice, etc, reprezinta
aproximativ 70% din bolile si din rata mortalitatii in SUA(Houpt et al, 1980). Obezitatea, de
exemplu este asociata cu bolile de inima, diabetul si hipertensiunea. Dependenta de nicotina este
direct asociata cu cancerul pulmonar, emfizem, si boli arteriale coronariene. Alcoolul este asociat cu
ciroza ficatului, ulcer gastric, dementa si jumatate din accidentele fatale de masina pe an din SUA.
Costurile financiare ale acestor boli comportamentale asociate sunt zguduitoare: numai costurile
directe au fost de aproximativ 250 miliarde de $ in 1983 (70% din 355 miliarde de $ allocate penru
cheltuielile de sanatate) (Kamerow et al, 1986).
Factorii personalitatii au fost de asemenea considerati ca fiind susceptibili in anumite boli psihice.
Probabil cel mai cunoscut este asa numitul model comportamental de tip A si relatia lui cu bolile
arteriale coronariene. Acum aceasta boala este principala cauza a mortalitatii in aceasta tara si orice
informatie despre predispozitia sau alti factori de risc ne-ar putea ajuta sa schitam interventii
potrivite. Indivizii tip A cad sub presiunea necrutatoare a timpului si sunt de obicei intr-o tensiune
competitiva si ostila cu ceilalti oameni. Astfel de persoane sunt de obicei foarte serioase si
ambitioase in munca prestata. Ei reusesc destul de rar sa se relaxeze si sa se bucure de placerile
interumane. In general, indivizii de tip A merg si mananca repede, ii grabesc pe ceilalti in
conversatie, vorbesc cu un ton accentuat, isi inclesteaza mainile si dintii, incearca sa faca doua
lucruri simultan si simt (percep) o mare presiune a timpului (Friedman, 1969).
Studiile recente demonstreaza ca oamenii cu un puternic comportament de tip A prezinta riscul de a
suferi boli arteriale coronariene comparativ cu persoanele care nu se incadreaza in acest tipar
(indivizii de tip B). Similar, la o persoana care a suferit un atac de cord, prezenta modelului
comportamental de tip A a fost asociata cu o posibilitate de 5 ori mai mare de a suferi un al 2-lea
atac de cord. Si mai mult, prezenta comportamentului de tip A a fost asociata cu o posibilitate de
doua ori mai mare ca un atac de cord sa fie fatal. (Rosenman et al, 1975).
Au fost nenumarate controverse legate de validitatea modelului comportamental de tip A si
ipotetica asociatie cu bolile arteriale coronariene. Studiile recente au esuat in demonstrarea
rezultatelor asteptate(Ragland si Brand, 1988). Conceptia actuala a modelului comportamental de
tip A se concentreaza mai mult asupra suspiciunii si ostilitatii (Williams et al, 1975).
Un studiu realizat asupra costructiei modelului comportamental de tip A a intarit validitatea lui. Un
studiu efectuat pe durata a 5 ani a examinat efectele repetarii bolilor cardiace pe baza unei terapii a

12
stresului concentrata sa reduca puterea modelului comportamental de tip A. La sfarsitul perioadei de
examinare, rata repetarii infarcturilor nonfatale in grupurile de control a fost aproximativ jumatate
comparativ cu celelalte grupuri. Mai mult, in cadrul tratamentului de grup, ratele repetarii erau cele
mai mici dintre cele mai mari reduceri in comportamentele de tip A (Friedman et al, 1984).
In general, cateva elemente ale constructului tip A par sa descrie o relatie intensa si persistenta cu
bolile arteriale coronariene si poate fi considerat in continuare ca un posibil factor de risc al acestei
boli (Dimsdale, 1988).
Debutul bolii
Cea mai cunoscuta variabila psihosociala asociata cu inceputul bolii are legatura uneori cu
conceptul ireal “stress”. Toata lumea stie ca stresul este asociat cu boala; conexiune stress-boala
este raspandita in viata de zi cu zi si in media. Conceptul de stress furnizeaza leagatura filosofica
dintre minte si trup. Este un concept fascinant, controversat si universal concept in practica
medicala astazi.
Conceptul de stress este controversat deoarece cateodata este slab definit si mult prea simplificat.
Ipotezele exagerate cum ca stresul cauzeaza toate bolile intr-o maniera directa, mecanica a condus
la scepticism. Totusi, definitiile atente si cercetarile realizate au condus la rezultate remarcabile in
relatia stress-boala. In general, termenul de ‘’stress’’ a fost folosit pentru a descrie o suferinta
emotionala. Pentru a clarifica acest capitol, “stresul” va insemna starea subiectiva de suferinta si
factorii care provoaca aceasta problema vor fi numiti factori stresori. In loc ca acesti factori sa
cauzeze stresul subiectiv, ei in general, trebuie sa impuna capacitatea de adaptare a persoanei.
Holmes si Rahe (1967) au afirmat ca evenimentele majore din viata unui om care cer o schimbare
de orice gen, fie pozitiva, fie negativa, ar cere eforturi de adaptare si readaptare a organismului. Ei
au sustinut ca aceste efecte pot fi cumulative si cu cat persoana are nevoie de o mai mare
readaptare, cu atat mai probabil ca persoana va dezvolta o boala psihica. Holmes si Rahe (1967) au
dezvoltat Scala de Evaluare a Readaptarii Sociale pentru a masura impactul evenimentelor
cumulative ale vietii asupra persoanei (tabelul 1-1).

Tabelul 1-1 Scala de Evaluare a Readaptarii Sociale

Nr.crt. Evenimente de via]\ Valoare

1. Moartea partenerului 100
2. Divortul 73
3. Separearea partenerilor 65
4. Perioada de inchisoare 63
5. Moartea unui membru al familiei 53
6. Boala sau vatamarea personala 50
7. Casatoria 47
8. Concedierea 46
9. Impacarea sotilor 45
10. Pensionarea 44
11. Schimbarea starii de sanatate a unui membru din familie 40
12. Sarcina 39
13. Probleme sexuale 39
14. Integrarea unui nou membru in familie 39
15. Reorganizarea afacerilor 38
17. Moartea unui prieten 36
18. Schimbarea locului de munca 36
19. Cre[terea frecven]ei certurilor `n familie 35
23. Parasirea casei natale de copil 29
24. Certuri cu socrii 29
25. Realizari personale remarcabile 28
27. Inceputul sau sfarsitul scolii 26
29. Revizuirea obiceiurilor personale 24
31. Schimbarea orarului sau conditiilor de munca 20
32. Schimbarea resedintei 20
33. Schimbarea scolii 20
36. Schimbarea activitatilor sociale 18

13
 39. Schimbari in reuniunile de familie 16
43. Incalcarea minora a legii 11

(Adaptat dupa Holmes TH, Rahe RH: Scala de Evaluare a Reajustarii Sociale. J Psychosom Res
11: 213- 218, 1967)

Cu cat numarul este mai mare, cu atat readaptarea este impusa de obicei in functie de eveniment. In
timp ce s-au facut multe critici metodologice ale acestei metode, sute de cercetatori au folosit
ulterior metode imbunatatite care au demonstrat de asemenea, o legatura intre scorurile
evenimentelor vietii si dezvoltarii viitoarelor boli psihice (cu cat scorurile evenimentelor zilnice ale
vietii sunt mai mari, cu atat mai probabil persoanele vor dezvolta o boala psihica in viitor; Cohen,
1981). Mecanismele psiho-biologice prin care evenimentele vietii sau factorii stresori pot conduce
la boli, abia au inceput sa fie clarificate si vor fi revizuite intr-un capitol urmator.
Cercetarea pe animale, a fost de asemenea edificatoare in a ne ajuta sa intelegem relatia dintre
factorii stresori si boala. O literatura vasta furnizeaza date convingatoare ca o varietate de factori
stresori pentru animale (inghesuirea, separarea maternala, izolarea, frigul, imersia in apa, socurile
electrice, stresul invartirii, etc) au condus la cresterea incidentelor de hipertensiune, atacuri de cord,
ulcer si descresterea rezistentei la microbi, radiografii si implantarea celulelor maligne (Ader, 1981;
Cassel, 1974; Weiner et al, 1981).
Sunt mai multe directii de investigatie care leaga stresul de mortalitate. Una dintre cele mai
importante descoperiri despre evenimentele stresante din viata a demonstrat riscul supararii
(durerii). Vaduvii si vaduvele sufera o crestere semnificativa a riscului de a muri la un an dupa
moartea partenerului (Middleton and Raphael,1987). Un studiu recent publicat in New England
Journal of Medicine demonstreaza ca stresul psihologic al pacientilor cu boli cardiace este asociat
cu disfunctii miocardice si ventriculare. Aceasta sugereaza cu tarie ca moartea datorata bolilor
cardiace este accelerata de supararea emotionala (Dimsdale, 1988).
Lipsa suportului social pare de asemenea sa fie legata de aparitia bolii. Un studiu epidemologic
amanuntit a demonstrat intr-o maniera moderna ca persoanele cu sprijin social scazut sufera de o
crestere semnificativa a mortalitatii cinci ani mai tarziu. Acesta s-a dovedit a fi adevarat chiar si
dupa controlarea efectelor fumatului, starea sanatatii, atitudinea vis-a-vis de ingrijirea sanatatii si
toate celelalte variabile legate de sanatate cunoscute de catre cercetatori (Berkman si Syme,1979)

Influenta variabilelor psihosociale si rezultatul bolii

Numeroase variabile psihosociale s-au dovedit a fi legate de cursul si rezultatul bolilor psihice. In
particular, o acumulare de evenimente importante ale vietii pot anunta un rezultat scazut. Suportul
social in unele situatii s-a dovedit a fi amortizorul unui impact daunator al evenimentelor importante
din viata. Atunci o circumstanta amenintatoare este combinatia dintre evenimentele importante ale
vietii fara suportul social adecvat care sa amortizeze aceste experiente. Aceste doua variabile,
preferabil in combinatie au dovedit in numeroase studii prezicerea unui rezultat scazut al bolii
psihice.
Stresul crescut (asa cum este masurat de prezenta a multor evenimente semnificative din viata) si
suportul social scazut au fost asociate cu un risc ulterior de 4 ori mai mare la pacientii cu infarct
miocardic. Aceasta ordine a importantei era identica cu riscul relativ asociat cu alte complicatii
cardiace precum aritmii, atacurile de cord, etc (Ruberman et al, 1984).
In mod similar, pacientele de la obstetrica cu numeroase evenimente importante si suport social
scazut au de trei ori sansa de a suferi mai multe complicatii la nastere (Nuckolls et al, 1972).
Pacientii care sufera de astm, care experimenteaza nivele mari de stress si support social scazut sunt
suscetibili de a folosi tratamente cu doze mari de steroizi (de Araujo et al, 1972).

Interventiile psihosociale fac o diferenta in diagnosticul bolii psihice

Cercetarile indica ca variabilele psihosociale au un impact asupra predispozitiei la boala inceputul,

14
cursul si rezultatul devin foarte importante in momentul initierii unui tratament. Anticiparea este
importanta in ingrijirea medicala, iar interventiile psihosociale care demonstreaza imbunatatirea
anticiparii bolii psihice pot fi capabile sa scada mortalitatea.
Numeroase studii indica ca interventiile psihosociale au un efect pozitiv asupra starii sanatatii. O
analiza a 34 de studii controlate, examineaza efectele unei interventii suportive, educationale sau
psihoterapeutice asupra pacientilor care au suferit un infarct miocardic sau o operatie, ceea ce
demonstreaza ca asemenea interventii erau asociate cu rezultate psihice imbunatatite ( mai putina
durere, temperatura, infectie si asa mai departe) de asemenea si rezultatul emotional imbunatatit
(mai putina anxietate si depresie). Mai mult, subiectii din cadrul experimentului care au primit
ajutor corespunzator au fost eliberati cu doua zile mai devreme decat subiectii care fac parte din
grupul de control (Mumford et al, 1982).
Studiul pacientilor cardiaci cu comportament de tip A, discutati mai sus, a aratat ca o interventie
comportamentala ar putea creea posibilitatea ca acestia sa sufere atacuri de cord (Friedman et al,
1984). Acordand un sprijin femeilor insarcinate, a rezultat o reducere de jumatate a complicatiilor
comparat cu pacientele controlate aleatoriu care nu au primit acest ajutor. In completare, femeile
care beneficiaza de o informare au reusit sa stabileasca relatii mai stranse cu copiii lor (Sosa et al,
1980).
Tratamentul psihiatric la pacientii cu boli cornice cum ar fi hipertensiunea, diabetul, boli respiratorii
cornice si asa mai departe s-au dovedit a fi asociate cu costuri medicale mai mici (Mumford, et al,
1894). In completare, psihoterapia s-a dovedit de asemenea a fi eficienta in imbunatatirea
rezultatelor la pacientii suferind de o varietate de boli (Cohen-Cole et al, 1986).

Mecanismele psihobiologice

Cum poate conduce stresul la boala? Cum poate sprijinul/suportul scazut sa conduca la un rezultat
al bolii slab? Cum pot interventiile psihosociale sa imbunatateasca rezultatul bolii?
Multe din mecanismele prin care variabilele psihosociale isi exercita efectul specific asupra cursului
bolii nu pot fi inca elaborate in detaliu. Totusi multe cai psiho-endocrine, psiho-neurologice si
psiho-imunologice incep sa fie descoperite si descrise.
Hipotalamusul recunoaste circumstantele amenintatoare si raspunde prin secretia anumitor factori
cum ar fi corticotropul, care provoaca glanda pituitara sa elibereze hormoni precum hormonul
adenocorticotrop (ACTH) care stimuleaza secretia de cortizol. Cortizolul are numeroase efecte
asupra corpului incluzand efectele asupra utilizarii glucozei, metabolismul, circularea sangelui la
grupele mari de muschi si asa mai departe. In completare cortizolul desfiinteaza multe functii ale
imunitatii.
Seyle (1976) a fost unul dintre cercetatorii timpurii care a gandit mecanismul functiei hiperadrenale
ca un mediator al relatiei dintre stres si boala. Alte functii endocrine par de asemenea a fi legate de
stres. Studiile au demonstrat ca prolactina, hormonii cresterii, hormonii tiroidieni si androgeni cresc
deasemenea odata cu stresul subiectiv (Sachar, 1980) (a se citi capitolul 11).
Sistemul nervos este de asemeanea implicat in axa dintre stres si problemele fizice. Recunoastea de
catre hipotalamus a pericolului este punctul de plecare al acestui mecanism. Stimularea
hipotalamica activeaza sistemul nervos prin elaborarea adrenalinei si noradrenalinei care au
numeroase efecte asupra corpului cum ar fi cresterea ritmului cardiac, a presiunii sangelui si
respiratiei. Asemenea mecanisme pot fi legate de aparitia hipertensiunii si a bolilor inrudite cu
aceasta.
In completarea raspunsurilor sistemului endocrin si nervos, relatiile psihoimunologice pot fi
implicate in conexiunea dintre variabilele psihosociale si rezultatele bolii. Vaduvii si vaduvele in
suferinta s-au dovedit a avea bariera limfocitara susceptibila la factori patogeni. Persoanelor care se
afla sub stres li s-au depistat o moarte accentuate a celulelor (Dorian si Garfinkel, 1987).
Numeroase studii pe animale au dovedit aceleasi legaturi ale stresului cu afectarea imunitatii si
cresterea numarului bolilor (Dorian si Garfinkel, 1987).

Implicatiile practicii medicale

Importanta variabilelor psihologice si sociologice in practica medicala cere ca medicii sa acumuleze

15
cunostintele si indemanarea necesara ca sa integreze acesti factori in tratamentul pacientilor.
Indemanarea necesara pentru realizarea acestei integrari este complexa si nu poate fi pe deplin
dezbatuta in acest scurt text introductiv.
Cea mai importanta deprindere este abilitatea doctorului de a comunica bine cu pacientul. Relatia
doctor-pacient este baza reusitei in clinica medicala, si interviul este deasemenea important pentru
stabilirea unei bune relatii. Din nefericire sunt motive sa credem ca abilitatea medicilor de a
intervieva pacientii este inadecvata. Un studiu recent a demonstrat ca medicii tind sa-si intrerupa
pacientii in primele 18 secunde ale anamnezei(interviului). Pacientii nu reusesc sa-si spuna propria
parere despre simptomele(boala) lor, iar medicii nu obtin o descriere a celor mai importante
probleme ale pacientilor lor (Beckman si Frankel, 1984). Alte studii au aratat ca abilitatile empatice
ale studentilor demonstrate in primii ani de practica se diminueaza pe masura ce avanseaza in
cunostinte (Maguire si Rutter,1976).Medicii nu isi consiliaza bine pacientii si 50% dintre pacienti
nu urmeaza recomandarile lor (Meichenbaum si Turk, 1987).Este probabil ca medicii cu o practica
medicala mai buna si abilitati motivationale sa conduca la o informare mai buna a pacientilor care
ar urma mai bine recomandarile tratamentului.O asemenea pregatire a medicilor, a aratat de fapt un
rezultat mai bun pentru pacienti (Cohen-Cole si Birt, 1986).
Sunt trei functii de baza ale unui interviu medical:
1. Adunarea datelor relevante pentru a dezvolta si a testa ipoteze despre boli.
2. Sa dezvolte si sa mentina relatia terapeutica cu pacientii.
3. Sa educe si sa motiveze pacientii cu scopul de a urma reomandarile tratamentului (Bird si Cohen-
Cole, in presa).
Fiecare dintre aceste functii ale interviului sunt cel mai bine puse in valoare de abilitatile specifice
ale medicilor de a comunica cu pacientii.Din moment ce aceste functii nu pot fi redactate aici, ele
sunt analizate in detaliu in alta parte si speram ca studentii la medicina sa aiba oportunitatea sa
invete aceste abilitati in alte imprejurari (Cohen-Cole, in presa ).
Dezvoltarea abilitatilor adecvate de intervievare este numai inceputul a ceea ce este cerut de
practica medicala si anume integrarea variabilelor psihologice si sociale. Medicii trebuie de
asemenea sa isi dezvolte capacitatea de a aduna date relevante in ceea ce priveste variabilele
specifice. De exemplu, medicii ar trebui sa invete sa-si intrebe pacientii de stresul din viata de zi cu
zi si de nivelul suportului social de care beneficiaza. Viciile cum ar fi fumatul ,alcoolul, alimentatia
saraca, nefolosirea centurii de siguranata, s.a.m.d. ar trebui evaluate si de asemenea pacientii ar
trebui sa fie motivati si educati sa se schimbe . Cunostintele relevante ale proceselor psihologice ar
trebui sa fie bine stapanite. Posibilele tratamente psihosociale ar trebui invatate si implementate
acolo unde este cazul. Sarcina medicilor este complexa si variata.Acest text ofera un punct de
pornire in acest proces important.

16