PANCREATITA CRONICA

CAZ CLINIC
Pacientul V.A., 49 ani, prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de
alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 3 luni – 15 kg.
Starea generală relativ satisfăcătoare, FMR = 24/min; FCC = 80 b/min, PS=80 b/min, TA =
110/70 mm Hg. Abdomenul simetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică. Hb – 168
g/l, Er. – 4,4 x 10-12, L – 6,6 x 10-9 , VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 12,1 mkmol/l,
bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 6,1 mlmol/l, ind. protromb. –
88%. Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii neregularităţi de
contur, la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea
peretelui 0,3-0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări.
IRM – pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului
conjunctiv. În regiunea cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul
de 5 cm., care comunică cu ductul Wirsung. De asemenea în această porţiune se manifestă o
stenoză a ductului Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se
atestă o dilatare a ductului Wirsung şi a sistemului canalicular pancreatic.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatită cronică. Pseudochist cefalopancreatic format.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii neregularităţi de contur,

la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui
0,3-0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. IRM –
pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului
conjunctiv. În regiunea cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5
cm., care comunică cu ductul Wirsung.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

1. Ulcerul duodenal/gastric (rol esential il are endoscopia)

2. Cancerul de pancreas (examenele morfologice si dozarea CA19-9 in lipsa colestazei detin
rolul esential); uneori este foarte dificil de facut diagnosticul diferential intre o forma de
PC pseudotumorala si un cancer de pancreas, biopsia sub ghidaj ecoendoscopic sau CT
fiind esentiale.
3. Angorul mezenteric (rol esential: ecografia Doppler de vase mezenterice si angio-RMN)
4. Tumorile intracanalare papilare si mucinoase: foarte asemenatoare morfologic cu PC – cu
dilatatia neregulata a canalului Wirsung si dilatatii chistice ale canalelor secundare (rol
esential: context non etanolic, ERCP, ecoendoscopie)

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Durerea este principalul simptom (95% pacienti), fiind explicata prin doua mecanisme:
hiperpresiunea intracanalara si inflamatia/infiltrarea terminatiilor nervoase peripancreatice. Are 3
caracteristici principale:
- declansata de alimente (mai ales grasimi) sau ingestie de alcool

- este de obicei foarte intensa, transfixianta, cu iradiere posterioara

- diminua prin compresia manuala a epigastrului sau la ingestia de aspirina

Probe biochimice;

Enzime pancreatice: amilaza, lipaza sunt normale in pancreatita cronica cu doua exceptii:
suprapunerea unui puseu acut de pancreatita sau existenta unui pseudochist.

Glicemia poate fi crescuta in doua circumstante: puseu acut de pancreatita sau odata cu
dezvoltarea unui diabet zaharat.

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

confirmarea diagnosticului.
Teste hepatice: ALT, AST (pot fi crescute in contextul etilismului cronic), bilirubina, GGT,
Fosfataza alcalina (pot fi crescute de asemenea in contextul exogenozei sau in compresiile
arborelui biliar)

Bilant fosfo-calcic este indicat in mod sistematic, pentru a exclude un hiperparatiroidism

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Radiografie abdominala “pe gol” pentru cercetarea calcificarilor pancreatice (sunt in general
absente la debut, cvasiconstante dupa 10 ani de evolutie).

Ecografia abdominala: poate obiectiva existenta unui pancreas heterogen, hipertrofic/atrofic,

eventualele calcificari intra parenchimatoase/intra canalare, dilatatiile canalare; poate obiectiva
de asemenea existenta complicatiilor: pseudochiste, dilatatiile arborelui biliar prin compresie
directa, semne de hipertesiune portala segmentara.

Endoscopia digestiva superioara: semne de hipertensiune portala (fie segmentara ca o consecinta

a compresiei, fie in context de ciroza hepatica alcoolica); permite de asemenea excluderea unor
diagnostice diferentiale (ulcer).

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Pancreatită cronică. Pseudochist cefalopancreatic format.

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

necesar.

Tratamentul in PC vizeaza 3 directii principale

1. Suprimarea definitiva a consumului de alcool (inclusiv cooperarea cu un specialist psiholog/

psihiatru)
2. Tratmentul si prevenirea crizelor dureroase: comporta 5 trepte

1. eliminarea unor eventuale complicatii: pseudochiste, stenoze biliare, stenoze digestive, ulcere,
cu tratamentul specific al acestora.

2. in absenta complicatiilor: instaurarea unui regim alimentar sarac in grasimi si administrarea de

antialgice de tip codeina, tramadol

3. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament cu doze mari de enzime

pancreatice asociind un tratament de supresie a aciditatii gastrice (IPP), timp de 8 saptamani

4. in absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri: tratament endoscopic (plasare de

stenturi sau proteze in Wirsung) sau radiologic (litotritie extracorporeala, urmata de obicei de
extractia endoscopica a calculilor)

5. absenta raspunsului terapeutic la precedentele masuri/in caz de imposibilitatea tehnica de

efectuare a acestora: tratament cu derivate morfinice sau tratament chirurgical – in functie de
diametrul canalului Wirsung: 6mm se practica derivatie prin anastomoza Wirsungo-jejunala pe
ansa in Y dupa extractie de calculi.

3. Asigurarea suportului nutritional: suplimente nutritionale

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Ketoprofen.

Rp.: Sol. ketoprofen 100mg/2 ml
D.S. Administrare parenterală.

10.Specificaţi strategia de recuperare a pacientei

Este o maladie prin definitie benigna, dar care poate antrena complicatii grave.

Nu este recomandat screening-ul cancerului pancreatic la pacientii cu PC datorita incidentei

extrem de scazute (sub 5%).

CAZ CLINIC
Pacientul A.V., 42 ani acuză: dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în
intensitate cu o durata până la 2-3 zile. Starea generală relativ satisfăcătoare. Se atestă
prurit cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. FMR = 20/min; PS = 95 b/
min, TA = 110/90 mm/Hg; limba saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea
epigastrică. Semnul Courvuasier pozitiv. Hb-143g/l; Er. -4,1x1012; L7,4x109, VSH 25mm /oră;
bilirubina totală 163,2 mkmol/l, bilirubina directă 133,2 mkmol/l, ALT 0,38 mkol/l, AST 0,26
mkmol/l, ureea 3,0 mkmol/l. Ecografia – Ficatul cu lobul drept de 12,0 cm., cel stâng de 5,0
cm. Contur regulat, parenchimul cu ecogenitate difuz crescută. Colecistul: 14,0 x 5,0 cm.,
pereţii 0,2 cm. CBP – 1,1 cm. Pancreasul: cap 5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă 2,7 cm, contur
clar, parenchimul cu ecogenitate neomogenă cu focare mici, nodulare, reflectogene. Ductul
pancreatic cu diametrul de 15 mm, dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă
abdominală: Concluzie – în proiecţia pancreasului se vizualizează multiple formaţiuni calcare
repartizate preponderent liniar în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM: Concluzie –
hipertrofia cozii pancreasului, în rest cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T1. Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a
sistemului canalar pancreatic. Fibroză periductală. Strictura porţiunii intramurale a CBP. CBP
suprastenotic dilatată. Dereglări de evacuare a bilei şi a sucului pancreatic. Formaţiune
lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă cu ductul Wirsung. Hipertensiune Wirsungiană.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatită cronică calculoasă. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliară
şi wirsungiană. Icter mecanic.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

Radiografia simplă abdominală: Concluzie – în proiecţia pancreasului se vizualizează multiple

formaţiuni calcare repartizate preponderent liniar în aria de proiecţie a ductului Wirsung.
IRM: Concluzie – hipertrofia cozii pancreasului, în rest cu diminuarea intensităţii semnalului
din cauza dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T1. Dilatarea ductului Wirsung pe tot
parcursul şi a sistemului canalar pancreatic. Fibroză periductală. Strictura porţiunii
intramurale a CBP. CBP suprastenotic dilatată. Dereglări de evacuare a bilei şi a sucului
pancreatic. Formaţiune lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă cu ductul Wirsung.
Hipertensiune Wirsungiană.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial

Ulcerul duodenal/gastric
Cancerul de pancreas
Angorul mezenteric
Tumorile intracanalare papilare si mucinoase

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Durere în abdomen (acest lucru se datorează unei încălcări a funcției motorii a
intestinului gros, ceea ce duce la stimularea terminațiilor nervoase în zona
pancreasului, care provoaca atacuri de durere).
5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.
In studiile de laborator, pacientul dezvăluie aciditatea sucului gastric, creșterea
amilazei, de sânge și urină a crescut. 

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

- Radiografia abdominala simpla: poate evidentia calcificari la nivelul pancreasului intrun
procent de 30-70%. - Ecografia abdominala: aduce informatii privind eventualele calcificari, dar
si asupra structurii si ecogenitatii organului, cu sublinierea inflamatiei cronice si a eventualelor
dilatatii ductale. Poate evidentia colectii lichidiene, mase inflamotorii, etc; dar rolul primordial
este in evidentierea calculilor biliari, care pot fi cauza de PC. - Tomografia computerizata (CT):
este o metoda mai moderna care evidentiaza modificarile dimensiunilor ficatului, poate detecta
calculii ductali si neregularitatile ductelor pancreatice. - Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda (ERCP): vizualizeaza intreg sistemul ductal (vizualizeaza stenoze, dilatatii, calculi
intraducatli).
 7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatită cronică calculoasă.

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

necesar.
Tratamentul medical: - se adreseaza durerii, maldigestiei si diabetului zaharat. a) Tratamentul
dureri: - regimul alimentar – sistarea consumului de alcool, dieta cu mese reduse cantitativ si cu
un continut scazut de grasimi si proteine (evita stimularea pancreasului). - analgetice - terapia de
substitutie cu enzime pancreatice – reduce hipersecretia pancreatica, scade presiunea intraductala
si diminueaza durerea. - somatostatina si ocreotidul – inhiba secretia pancretica - blocajul nervos
– blocajul trunchiului celiac prin alcolizare, determina diminuarea durerii dar pentru o perioada
limitata de timp (luni). b) Tratamentul maldigestiei: consta in administrarea exogena de lipaza si
de enzime pancreatice. c) Tratamentul diabetului zaharat: este putin diferit de cel standard,
glicemia va fi monitorizata si dieta reglata pentru a prevenii tulburarile metabolice imediate si
complicatiile vasculare.

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Plathyphyllini hydrocloridi.

Rp.: Sol. Plathyphyllini hydrocloridi 2%- 2ml
D.S. Administare parentală.

10.Specificaţi strategia de recuperare a pacientei

Prognoza pancreatita calculoasa este adesea nefavorabil. Acest lucru se datorează
faptului că boala progresează adesea într-o formă malignă. De multe ori pancreatita
cronică calculoasa degenerează în cancer. Dar chiar dacă acest lucru nu se întâmplă,
boala tinde sa o progresie constantă.