Probleme de situatie BSO

In sectie de chirurgie generala in mod programat se interneaza pacienta M. de 39 de

ani cu acuze la dureri moderate in regiunea epigastrala, greturi , vome dupa alimentatie.
Sindromul algic preponderent se proecteaza epigastral si sub rebordul costal drept. Pacienta
mentioneaza ca dupa ce se culca pe partea stinga starea cu ameliorarea, durerea treptat
atenuieaza, dispare senzatia de greutate sub rebordul costal drept. Din anamneza se
cunoaste ca pacienta a suportat rezectie gastrica Bilrot II. Sa recurs la la pasaj cu bariu – sub
rebordul costal drept substanta de contrast se retine intr-o ansa jejunala si peste 3 ore.

a. Formulaţi diagnosticul preventiv;

Ulcer gastric

b. Argumentati diagnosticul

Acuze la dureri moderate in regiunea epigastrala, greturi , vome dupa alimentatie.

Sindromul algic preponderent se proecteaza epigastral si sub rebordul costal drept.Din
anamneza se cunoaste ca pacienta a suportat rezectie gastrica Bilrot II. Sa recurs la la pasaj
cu bariu – sub rebordul costal drept substanta de contrast se retine intr-o ansa jejunala si
peste 3 ore.

c. Care este mecanismul aparitiei schimbarilor mentionate, ce fel de rezectie a fost

realizata, (desen).

d. Elaboraţi planul de examenare;

Tabloul clinic duce, destul de evident, la suspiciunea existenței ulcerului gastric. Medicul
va cere pacientului să descrie senzațiile dureroase, durata acestora, momentul în care apar
și îl va întreba dacă folosește medicamente antiinflamatoare.
e. Ce metoda de diagnostic este decisiva
Fibroesofagogastroduedenoscopia(FEGDS) pentru identificarea efectului mucoasei, sediul,
mărimea , caracterul marginilor și bazei ulcerului, prelevate de biopsie ,hemostază
endoscopică.

f. Diagnosticul diferenţial ;

Esofagita de reflux, gastrita cronică, tumori.

g. Tratamentul medicamentos

• Antiacide - pentru tamponarea secretiei gastrice crescute (cu efect imediat dar de scurta
durata datorita efectului de rebound secretor, adica cresterii secretiei gastrice in mod
reflex dupa tamponarea continutului acid al stomacului).
• Antisecretorii - care reduc sau inhiba secretia gastrica acida.
• Mucoprotectoare - care cresc capacitatea de aparare a stomacului.
• Antibiotice pentru eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori.

h. Tratamentul chirurgical

Este practicat acesta se realizeaza prin metode minim invazive laparoscopice prin
care se urmareste stoparea hemoragiei gastrice si dilatarea stenozelor pilorice cu
ajutorul endoscopului. In situatii rare este practicat si abordul chirurgical clasic
prin care se indeparteaza portiunea afectata a stomacului daca sutura clasica a nisei
esueaza iar hemoragia nu este stopata.

i. Receta Motilium

Rp.: Motilium 10 mg

DS. Intern. Un comprimat de 3 ori pe zi.

j. Prognostic

- Efectuarea examinărilor endoscopice (FEGDS) programat activ la pacienţii cu anamneză

ulceroasă.

- Profilaxia acutizării sezoniere la pacienții cu ulcer gastroduodenal cunoscut prin tratament

adecvat cu inhibitori ai pompei de proton şi H2-blocante.

- Pentru pacienţii, la care terapia cu remedii antiinflamatorii nesteroidiene este strict

necesară, utilizarea concomitentă a inhibitorilor pompei de proton sau H2-blocantelor poate
reduce riscul formării ulcerului.
- Aproape o treime dintre pacienţii cu ulcer gastroduodenal perforat consumă remedii
antiinflamatorii nesteroidiene. Prin urmare, scăderea utilizării şi administrarea raţională a
preparatelor antiinflamatorii nesteroidiene reprezintă o măsură preventivă importantă.

- Renunţarea la fumat şi abținerea de la consumul de alcool ar trebui, de asemenea, să

reducă riscul de ulcer gastroduodenal perforat.

BSO

CAZ CLINIC

Pacientul in varsta de 60 de ani a fost internat in staţionar cu dureri în regiunea epigastrala,

la scaun negru de 3 zile. Au aparut slabiciunile virtijuri. Din anamneza se cunoaste ca
pacientul a suportat 6 luni in urma rezegtie gastrica pentru boala ulceroasa. Postoperator
perioada a decurs relativ fara particularitati. La moment pacientul a fost nevoit sa apeleza la
serviciul de urgenta cu internarea in sectia de profil. Initial se constata TA 110/70 mmc. Hg.,
Ps 97 b. pe min. Hb 110, Er 2,8 ml. Leicocite 8.0. La palpare burta este moale moderat
dolora in epigastriu , fara semne de excitare a peritoneului. Per rectum mase fecale de
culoarea pacurii (a avut de 2 ori scaun consistent dar negru/24 ore). S-a recurs la lavaj
gastric – urme de singe scimbat.

1.Formularea diagnosticul prezumtiv

Ulcer hemoragic

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza /simptomelor semnelor/ sindroamelor

descrise în enunțul cazului

La palpare burta este moale moderat dolora in epigastriu , fara semne de excitare a
peritoneului. Per rectum mase fecale de culoarea pacurii (a avut de 2 ori scaun consistent dar
negru/24 ore). S-a recurs la lavaj gastric – urme de singe scimbat.

3. Examen clinic/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu

argumentarea necesităţii lor

Pentru diagnosticarea originii ulceroase a sursei HDS o informaţie utilă poate fi furnizată
din discuţia cu pacientul şi cu rudele sau însoţitorii acestuia.

Palparea poate fi utilă pentru aprecierea stării abdomenului şi depistarea defansului

muscular şi a peritonismului în cazul penetrării ulcerului. Depistarea semnelor clinice ale
cirozei hepatice, cum ar fi: dilatarea venelor subcutanate periombilicale, ascita, eritemul
palmar, icterul sclerelor, ginecomastia etc.

Tuşeul rectal este obligatoriu şi permite evaluarea consistenţei şi culorii maselor fecale,
excluderea altor surse de hemoragie (tumori, noduli hemoroidali).
4. Investigații de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea
necesităţii efectuării fiecare din ele

- Evaluarea nivelului hemoglobinei (Hb), eritrocitelor (Er) și

hematocritului (Ht). Permite evaluarea gravităţii pierderii sangvine şi sunt sugestive

pentru necesitatea în hemotransfuzie.

- Proteina totală şi albumina. În cazul pierderii sangvine în limitele unei treimi din
volumul sângelui circulant restabilirea până la nivelul iniţial al concentraţiei de
proteine plasmatice se realizează doar peste 72- 96 ore.

- Ureea şi creatinina. Parametrii ureei sangvine pot fi utili pentru diferenţierea

hemoragiilor digestive superioare şi inferioare. Graţie excesului sarcinii proteice ca
consecinţă a absorbţiei sângelui din lumenul tractului digestiv superior şi reducerii
volumului sangvin circulant, poate fi observată o creştere neproporţională a ureei faţă
de nivelul creatininei serice.

- Probele hepatice (bilirubina totală şi fracţii, transaminazele), glicemia, leucocitele,

timpul parţial activat al tromboplastinei (TTPA), ionograma şi echilibrul acido- bazic. Se
indică cu scop de evaluare preoperatorie, precum şi determinarea patologiilor
concomitente.

5. Investigații instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din ele

- Fibro- sau videoesofagogastroduodenoscopia. Este metoda de examinare decisivă în

cazul hemoragiilor ulceroase, permite detreminarea sursei hemoragiei, sediului şi
caracteristicelor morfologice ale ulcerului, stigmatelor hemoragice şi prognosticului
evoluției episodului hemoragic. Totodată, permite efectuarea hemostazei endoscopice în
continuarea gastroscopiei diagnostice.

- Examenul radiologic prin contrastare.

În prezent examenul radiologic de rutină la bolnavul în perioada acută a hemoragiei se

consideră nejustificat şi lipsit de valoare informativă (circă 40%) În cazul, când examenul
radiologic prin contrastare totuşi este necesar pentru soluţionarea unor sarcini
diagnostice deosebite, acesta trebuie efectuat după 3- 5 zile de spitalizare.

- Scintigrafia. Utilizează eritrocite marcate cu techneţiu 99mTc. Scintigrafia poate fi

informativă pentru localizarea sursei doar în cazul hemoragiei active, totodată
intensitatea acesteia constituind minim 0,1-0,4 ml pe minut. Metodă are o specificitate
înaltă, dar o sensibilitate joasă.

- Ultrasonografia abdominală.

Scopul principal al investigaţiei este confirmarea patologiei asociate, precum şi

depistarea maladiilor concomitente intraabdominale. Aceasta este, îndeosebi, importantă
pentru pacienţii, la care se preconizează intervenţie chirurgicală, şi permite
programarea mai precisă a volumului operaţiei.

6. Diagnosticul diferenţial şi argumentarea lui

- Varicele gastroesofagiene hemoragice. Hemoragia din varicele esofagiene este

responsabilă de 6-14% din HDS. Cea mai frecventa cauza a dezvoltării varicelor
gastroesofagiene prezintă ciroza hepatică.

- Ulcerele gastroduodenale acute. Hemoragia din ulcerele gastroduodenale acute(numite

şi ulcere de stres sau leziuni acute ale mucoasei gastroduodenale) prezintă una dintre
cele mai frecvente cauze ale HDS în circumstanţe determinate (25-30%). Doi factori
etiologici de bază determină apariţia ulcerelor acute prin acţiunea de deteriorare
asupra mucoasei gastroduodenale a preparatelor şi a substanţelor exogene (alcoolul,
salicilatele şi AINS), şi hipoxia mucoasei, care se declanşează la bolnavii în stări critice.

- Stomacul „în pepene verde” (ectazia vasculară antrală) este o cauză frecventă a
hemoragiilor digestive (3-5%) şi se depistează tot mai des. Stomacul „în pepene verde”
reprezintă o entitate nozologică separată şi se caracterizează prin multiple capilare
dilatate şi vase ondulate în porţiunea antrală, care traversează longitudinal stomacul
către pilor.

7. Diagnosticul definitiv şi argumentarea lui

Ulcer gastric hemogaric - la lavaj gastric – urme de sânge schimbat.

8. Tactica curativă, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Medicamente:

- Spasmolitice (Papaverinum, Platyphyllini hydrotartras, Drotaverinum).

- Preparate prochinetice (Metoclopramidum etc., pentru administrare parenterală).

- Preparate antacide

- H2-histaminoblocante

- Inhibitorii pompei protonice

- Preparate pentru compensare volemică (cristaloizi – Sol. Natrii chloridum 0,9%; Sol.
Natrii chloridum + Kalii chloridum + Calcii chloridum (soluţie Ringer)).

9. Prescrierea rețetei medicamentului – Aprazoli

Rp.: Aprazol 30 mg N14

DS. Intern.Câte o capsulă pe zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.

După externare, pacienţii cu ulcer gastroduodenal hemoragic trebuie să primească
terapie cu inhibitori a pompei de proton de două ori pe zi, timp de 2 săptămâni, urmată
de un inhibitor a pompei de proton o dată pe zi (încă 2 săptămâni).

Reevaluare pacienţilor cu ulcer gastroduodenal hemoragic la contaminare cu H.pylori

prin testare ureazică rapidă a bioptatului endoscopic, examenul histologic sau serologic
poate fi efectuată înainte sau după externare. Ar trebui de luat în consideraţie, că
sensitivitate testelor endoscopice de determinare H.pylori este mai mică în cazul
ulcerului gastroduodenal complicat.

Eradicarea H.pylori trebuie confirmată în termen cel puţin 4 săptămâni după finisarea
tratamentului, deoarece terapia uşurează la 20% de pacienţi cu păstrarea riscului
acutizărilor şi, respectiv, a hemoragiei repetate din ulcer.

În cazul riscului dubios de malignizarea ulcerului (în pofidă rezultatelor negative ale
endobiopsiei, efectuate metodologic corect), gastroscopia de control trebuie efectuată
peste 4-6 săptămâni după externare.