Sindromul de tunel Tarsian

Sindroamele carpiene și ale tunelului cubital se

numără printre cele mai frecvente sindroame de
compresie a nervului periferic.

Sindromul tunelului tarsian posterior implică

leziuni ale nervului tibial unde se află sub
flexorretinaculum (ligament lacinat) pe partea
medială a gleznei.
Anatomie
La nivelul coapsei, nervul tibial este partea
anatomica medială a nervului sciatic.
Nervul tibial este situat pe partea mediala a
gleznei. Împreună cu artera și vena tibiale
posterioare, acesta formeaza tunelul tarsian
dintre maleola mediană și tendonul Ahilei.

Acest tunel este un canal osteofibros acoperit de

retinaculul flexor, care se extinde ca un ventilator de la
maleola tematică până la septurile transversale ale crural-
fasciei.
Porțiunea distală a acestui ligament este mai puternică
decât porțiunea sa proximală.

De obicei, nervul tibial se împarte în interiorul tunelului

tarsian în ramurile sale terminale, în plantele mediale și
laterale.
Acestea se desfășoară sub fascia halucismului abductor
în alte două tuneluri care sunt situate pe partea tematică a
piciorului

Aceste ramuri furnizează inervație senzorială la

nivelul picioarelor plantare până la degetele de la
picioare și inervația motorie la mușchii talpii
piciorului, în special la flexorii degetelor de la
picioare.

Caracteristici clinice
 Manifestarea inițială și cea mai caracteristică a
sindromului tarsaltunnel (TTS) este iritarea
nervului periferic, adică parestezie sau senzație
de arsură în teritoriul ramurilor distale ale nervului
tibial.

Nervii plantari mediali și laterali, precum și ramura

calcanică, care furnizează inervație senzorială a
călcâiului, pot fi afectate izolat. Dacă este afectat
un singur nerv plantar, avem așa-numitul sindrom
tunel distal tarsian.

Mersul sau statul prelungit exacerbează adesea

aceste simptome. Disestezia care apare în timpul
nopții poate afecta și somnul pacientului

Se spune că presiunea pe parcursul nervului de pe partea

medială a gleznei este dureroasă la 60% până la 100%
dintre pacienții afectați și intensifică parestezia.

Presiunea pe parcursul nervului de pe partea medială a

gleznei se spune că este dureroasă la 60% până la 100%
dintre pacienții afectați și intensifică parestezia.

Aceste simptome pot fi, de asemenea, exacerbate de

eversiunea forțată și dorsiflexia piciorului. Rareori, durerea
radiază și în coapsă. Dacă tabloul clinic este dominat de
durerea iritației nervilor fără niciun deficit neurologic
detectabil în mod constant, se poate vorbi despre „forma
algetică” a sindromului tunelului tarsian.

Patogeneza

Cauza TTS este compresia nervilor în tunelul tarsian.

Acest lucru poate apărea pe o bază idiopatică sau
posttraumatică; poate fi produsă și de o leziune în masa.

Pacienții au adesea (17% până la 43%) antecedente de

traumatism, de exemplu, fracturi lângă gleznă sau entorse
de gleznă cu leziuni ligamentare mediale. Artroza,
tenosino-vitisul și artrita reumatoidă ar putea provoca, de
asemenea, 10% din toate cazurile.

Mușchii hipertrofici sau accesorii (de exemplu, abductorul

halucos) și tendoanele (de exemplu, flexorul digitorum
longustendon) pot afecta asupra tunelului tarsian și
comprima nervul.

Sindromul acut al tunelului tarsian este adesea

întâlnit după cursele postmaraton ca efect acut al
stresului mecanic neobișnuit.

Testarea neurofiziologică
Prezența unei leziuni izolate a nervului tibial în
tarsaltunnel este confirmată prin măsurarea vitezei de
conducere a nervului senzorial și motor (NCV).

Măsurarea motorului NCV prin înregistrarea

latenței motorului distal la mușchiul abductor
hallucis brevis este o metodă mult mai ușoară,
dar mai puțin sensibilă.

Constatarea importantă privind electromiografia (EMG)

este demonstrarea leziunii axonale atunci când EMG este
înregistrat din mușchii distali furnizați de nervul tibial.

Tratament conservator
 Măsurile conservatoare constau în repausul părții
distale a membrului inferior. Infiltrările anestezice
locale sau corticosteroizi sunt recomandate în
principal pentru tratarea „formei algetice” a
sindromului de tunel tarsian.

Injecțiile cu corticosteroizi în tunelurile tarsiene trebuie

efectuate cu cea mai mare precauție, însă autorii
recomandă împotriva injecțiilor multiple din cauza riscului
lor crescut și a șanselor de succes mai mult decât
moderate.

Atunci când există o afecțiune de bază (cronica )

, cum ar fi artrita reumatoidă sau hipotiroidismul,
tratarea acestei afecțiuni este, desigur, o componentă
importantă a terapiei.

Inserțiile pentru pantofi sunt adesea recomandate, dar se

spune că acestea agravează simptomele în multe cazuri.
Dacă există vreo deformare a piciorului, este necesar un
tratament ortopedic.

Tehnici chirurgicale
Sindromul tunelului tarsian, în opinia noastră, este
diagnosticat frecvent și, prin urmare, indicațiile pentru
tratamentul operator trebuie întotdeauna evaluate în mod
critic.
Dacă tratamentul conservator nu reușește la un pacient cu
sindrom de tunel tarsian bine documentat și durere
severă, intervenția chirurgicală va fi indicată mai devreme
decât la un pacient cu durere moderată..

În astfel de cazuri, tratamentul conservator poate fi tentat timp de până la

șase luni. Testarea electrofiziologică poate fi de mare ajutor pentru stabilirea
diagnosticului și pentru a decide dacă să comprimăm chirurgical nervul tibial.

Postoperator, piciorul trebuie ținut ridicat. Mobilizarea

ar trebui să aibă loc în primele două săptămâni cu
ajutorul cârjelor pentru a scadea greutatea de pe
piciorul pe care a fost operat. Suturile trebuie să
rămână pe loc timp de 10 până la 12 zile.
Sindromul tunelului tarsian posterior este un sindrom de compresie rar al
porțiunii distale a nervului tibial.

Criteriile de diagnostic pentru sindromul tunelului

tarsian posterior sunt: - Parestezie și disestezie
arzătoare pe teritoriul nervului tibial.
Exacerbarea simptomelor la mers și în picioare:
- Pierderea senzorială și slăbiciunea abductorilor
degetelor de la picioare și a flexorilor degetelor scurte
- Confirmarea neurofiziologică a unei leziuni a nervului
tibial distal.
Tratamentul chirurgical este indicat dacă simptomele sunt
intratabile și diagnosticul este bine stabilit.

Art 3
Durerea în regiunea plantară și calcanică apare la până la
15% din subiecții adulți. Printre aceste cauze, sindromul
tunelului tarsian (TTS) este adesea o afecțiune
subdiagnosticată.
TTS poate fi definit ca compresia nervului tibial sau a
ramurilor acestuia în tunelul tarsian al gleznei. Nervul tibial
corespunde diviziunii mai mari a nervului sciatic și este
derivat din ramurile ventrale ale rădăcinilor L5, S1 și S2.

TTS reprezintă cea mai frecventă cauză a neuropatiei

compresive a piciorului și cel mai frecvent loc de
compresie a nervului tibial.
Anatomic tunelul tarsian este un spațiu fibro-osos situat în
zona medială a gleznei. Lateral este format din peretele
posterior al talusului, partea medială a articulației
talocalcaniene și peretele median al calcaneului.

Acest tunel este alcătuit din nervul tibial, tendonul

mușchilor tibiali posteriori, digitorul flexor al degetelor,
flexorul lung al halucelui, artera și vena tibială posterioară.

Tratamentul TTS poate fi fie conservator, fie chirurgical.

Tratamentul non-chirurgical sau conservator implică

utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS), imobilizarea, aplicarea locală de gheață, infiltrarea
cortico-teroidă și întărirea. La sportivi, tratamentul
conservator este de obicei suficient în cazurile de
compresie dinamică sau flexibilă.
În acest sens, AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) sunt
utile în cazurile de tenosinovită datorită comprimării
componentelor canalului. Tratamentul cu corticosteroid,
deși eficient trebuie utilizat cu restricții datorită posibilității
de injecție intravasculară sau ruptură tendinoasă în tunelul
tarsian.

simptome persistente mai mult de șase luni, eșecul

tratamentului non-chirurgical sau prezența unor leziuni
care ocupă spațiu în canal indică necesitatea unei
intervenții chirurgicale.