PROBA DE EXAMEN
Primele 20 min – Evaluarea pacientului
Anamneza – 7 min
Examen obiectiv – 7 min
- atenţie la spălatul pe mâini înainte de ex. ob.
- atenţie la semnele “minore”: pete
pigmentare, acnee, carii dentare, alopecie
Starea la internare – 1 min
Modificări la ex. ob. prezente la internare
Măsurători (în dinamică)
Greutate, talie
Temperatură, curba febrilă
Diureza
Micţiuni, scaune
Frecvenţa respiratorie
Frecvenţa cardiacă, TA
Evoluţia pacientului în cursul spitalizării
Examinări paraclinice – 5 min;
- solicitați „în dinamică”
- ţintite pe problemele pacientului
- NU există examinări de rutină
- examinările trebuie interpretate pe loc, nu
doar scrise mecanic (dacă Hb este  se vor
solicita imediat examinări suplimentare)
Următoarele 20 min – Gândirea Ultimele 20 min – Expunerea
Anamneza – este gata scrisă de la prima etapă Anamneza
Examenul obiectiv Examenul obiectiv – 2 modalităţi
- se notează ce s-a decelat patologic pe scurt 1) se expune doar ce este patologic (dacă se poate „umple”
- la expunere se detaliază timpul cu alte capitole)
- de ex., hepatomegalie dură, nedureroasă, marginea anterioară 2) se expune tot examenul obiectiv (şi ce este normal şi ce este
la 3 cm sub rebord pe linia medioclaviculară, ascuţită,… patologic – dacă nu se poate „umple” timpul cu alte capitole)
Formularea unui diagnostic clinic Diagnostic clinic
- bazat doar pe anameză şi examen obiectiv Etapele diagnosticului final
1. De simptom / semn (de ex., icter) - se explică cu s-a ajuns la diagnostic (NU se enumeră analizele)
2. De sindrom (de ex., hipotiroidism) Diagnostic final (complet) - cuprinde pentru o boală:
3. De boală (de ex., sindrom Down) 1. Diagnostic anatomic (bronșiolită)
2. Diagnostic etiologic (virală)
3. Diagnostic funcţional (cu insuficiență respiratorie)
4. Diagnosticul tipului, stadiului, formă clinică (formă medie)
5. Diagnosticul complicaţiilor prezente la caz (necomplicată)
- cât mai multe diagnostice !!!!!!!
Formularea diagnosticului final - 2 modalităţi Evoluţie teoretică (fără tratament / cu tratament)
1. Diagnostic diferențial, urmat de diagnostic pozitiv Prognostic (imediat, vital, la distanţă, vindecarea, durata vieţii,
- se porneşte de la un simptom, semn sau sindrom capacitatea de muncă / de efort fizic)
a. Algoritm sau Complicaţii teoretice (cele prezente la caz sunt enumerate la
b. Generare de ipoteze diagnosticul final) - datorate bolii
2. Diagnostic pozitiv, urmat de diagnostic diferenţial - datorate terapiei
- se recunoaşte clinic boala, iar examinările paraclinice
confirmă diagnosticul şi/sau exclud alte boli
asemănătoare clinic
Schiţarea câtorva date teoretice despre evoluţie, prognostic, Tratament
complicaţii posibile Obiective
Igienodietetic
Medicamentos Etiologic
Patogenetic (funcţional / substitutiv)
Simptomatic
Altele: chirurgical, fizioterapie, psihoterapie,…
Monitorizarea (bolii / terapiei)
Evoluţia sub tratament a cazului de faţă
Schiţarea terapiei Criterii de externare
- se notează l-tiroxină Recomandări la externare
- la expunere se detaliază (levo-tiroxină PO în doză de 25 g/zi, Igienodietetice
în două prize, timp de ….; medicamentul poate să producă Tratament medicamentos,…
următoarele reacţii adverse: ….) Control (unde, când, ce se monitorizează)
Particularitatea cazului (asocieri particulare de boli, relaţii
patogenetice între ele,…)
Rezumat al cazului (doar dacă nu se pot “umple” cele 20 min de
expunere)