RADIOLOGIE ŞI IMAGISTICĂ DENTO-MAXILARĂ

L.p. 2

EXAMENUL RADIOLOGIC CLASIC DENTO - MAXILAR

2.1. PRINCIPII DE EXAMINARE SI NOŢIUNI DE RADIOPROTECŢIE

2.2. ANATOMIA RADIOGRAFICĂ A CRANIULUI
2.3. REPERE ANATOMICE
2.3.1. PUNCTE CRANIOMETRICE
2.3.2. PLANURI CRANIO-FACIALE
2.3.3. LINII CRANIO-FACIALE
2.4. TEHNICI DE EXPLORARE CRANIO-FACIALĂ
2.4.1. CRANIU DE FAŢĂ
2.4.2. CRANIU DE PROFIL
2.4.3. CRANIU AXIAL
2.4.4. CRANIU OBLIC
2.4.5. INCIDENŢE PENTRU MANDIBULĂ
2.4.6. INCIDENŢE PENTRU ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULĂ

2.1. PRINCIPII DE EXAMINARE SI NOŢIUNI DE RADIOPROTECŢIE

Examenul radiologic clasic este rezultatul final evidenţiabil al fenomenelor

particulare ce se produc la traversarea unui corp de un fascicul de raze X, cu
diferenţieri specifice în funcţie de compoziţia chimică, densitatea şi grosimea
acestuia.
Examenul radiografic se bazează pe acţiunea fotochimică a radiaţiei
Röntgen rezultante după absorbţia diferenţiată la trecerea prin dferitele structuri
anatomice penetrate, cu impresionarea corolară proporţională a emulsiei
fotosensibile ce intră în structura filmului radiografic, reprezintând de multe ori
investigaţia iniţială şi obligatorie cu care debutează orice explorare de rutină a
patologiei anatomice regionale.
Pentru a constitui cu adevărat o bază diagnostică, trebuie să fie
întotdeauna efectuată în două incidenţe: postero -anterioară şi de profil, care vor
permite localizarea precisă a leziunii, cu posibilitatea aprecierii dimensiunilor şi
caracteristicilor de contur şi structură.
Examinările radiografice trebuiesc limitate ca număr de incidenţe şi
frecvenţă, strict la minimum necesar cu respectarea normelor bazate pe
recomandările Comisiei Internaţionale de Protecţie contra Radiaţiilor privind
iradierea permisă a organismului pentru populaţie şi separat pentru iradierea
profesională.
 O atenţie deosebită trebuie acordată examinărilor pediatrice cu protecţia
plumbată obligatorie a regiunilor gonadice şi dezvoltarea unor unităţi speciale
pentru radiografii dotate cu dispozitive de contenţie speciale pentru uz pediatric
de tipul Pigg-ostat pentru radiografii în ortostatism sau Supine Infant Chest
Immobilizer pentru decubit lateral şi profil.
Importanţa protecţiei copiilor în timpul explorărilor radioimagistice este
cel mai sintetic exprimată în conceptul actual iniţiat pentru CT pediatrică
cunoscut sub numele de ALARA (As Low As Reasonably Achievable) care
delimitează necesitatea reducerii dozelor de radiaţii la minimum posibil pentru
obţinerea unor imagini rezonabile din punctul de vedere al interpretării.
Nu trebuiesc omise măsurile specifice de protecţie la femei, cu evitarea
examenului radiologic în a doua jumătate a ciclului menstrual, când e posibilă o
sarcină, înlocuirea lui la gravide cu examene nenocive de tipul ecografiei şi IRM,
precum şi protecţia cu şorţ plumbat a zonei pelviabdominale.

2.2. ANATOMIA RADIOGRAFICĂ A CRANIULUI

Imaginea radiografică a masivului facial se caracterizează printr-o mare

bogăţie de detalii, cu o importantă variabilitate anatomică şi reprezentare
bidimensională a unei sumaţii anatomice regionale.
Rezultă obligativitatea explorării diagnostice în poziţii şi incidenţe
standard, care prin examinarea elementelor anatomice în cele trei planuri
spaţiale, vor reuşi să evidenţieze detaliile de structură separate, prin
individualizarea lor conform legilor optice radiologice, cea mai des aplicată fiind
legea paralaxei.
Astfel, pereţii craniului, paraleli cu filmul radiografic, absorb puţine radiaţii
şi nu dau imagine radiografică tipică. Orice plus de substanţă osoasă sub formă
de eminenţe sau creste osoase sau orice minus de substanţă osoasă, datorate:
şanţurilor arteriale meningee, sinusurilor venoase, venelor diploice, foveelor
granulare, canalelor nervilor alveolari şi impresiunilor digitale, vor determina
apariţia unor imagini radiografice corespunzătoare: creşteri regionale de
opacitate sau hipertransparenţe prin substracţie, care vor marca prin sumaţie
pozitivă sau negativă caracteristicile anatomice ale regiunii străbatute de
radiaţiile X.
Calvaria apare în radiografiile standard cu un diametru de aproximativ 5
mm la adult, cu vizualizarea netă a celor două tăblii de os compact despărţite de
stratul de diploe intermediar. Nou-născutul are o calvarie de aproximativ 1 mm
diametru, diploia dezvoltându-se abia între 3-5 ani. Vârstnicii, datorită
modificărilor osteoporotice senile, înregistrează o accentuată atrofie a tăbliilor şi
diploiei.
Baza de craniu se caracterizează prin prezenţa până la aproximativ 14 ani
a sincondrozei sfeno-occipitale, la care, se adaugă procesul de pneumatizare a
sinusurilor paranazale, prin evaginarea mucoasei etmoidale sub influenţa
funcţionării normale a cavitaţii nazale în cursul desfăşurarii funcţiei respiratorii,
cavităţi aerice ce ating dezvoltarea maximă normală in jurul vârstei de 22-25 ani.
Viscerocraniul se dezvoltă sub acţiunea directă a procesului de masticaţie,
care va determina o creştere progresivă dimensională, cu adaptări dento-
maxilare iniţiate de erupţia dentară temporară, stabilizate după erupţia dentară
definitivă şi intrate într-un proces de involuţie terminală prin edentare variabilă
cu rezorbţie secundară a proceselor alveolare.

2.3. REPERE ANATOMICE

Reperele anatomice utilizate în explorarea radiografică a craniului sunt:

puncte craniometrice, planuri şi linii cranio-faciale.

2.3.1. PUNCTE CRANIOMETRICE

Punctele craniometrice utilizate în explorarea radiografică a craniului sunt:

- Punctul mentonier este punctul cel mai proieminent al mandibulei;
- Punctul alveolar situat median la marginea anterioară a arcadei
alveolare superioare;
- Punctul spinal subnazal în centrul virtual al spinei nazale anterioare;
- Punctul nazal situat la baza nasului;
- Glabela situată în planul sagital printre cele două arcade sprâncenoase;
- Bregma, punctul de unire al suturii coronale cu cea sagitală, marea
fontanelă bregmatică a sugarului;
- Vertexul corespunde cu vârful bolţii craniene;
- Lambda este punctul de unire al suturii sagitale cu sutura lambdoidă;
- Inionul este punctul cel mai proieminent de pe protuberanţa occipitală
externă;
- Gonionul este un punct lateral simetric corespunzând unghiului
mandibulei;
- Punctul auricular este un punct lateral simetric în centrul orificiului
auditiv extern.

2.3.2. PLANURI CRANIO-FACIALE

Planurile cranio-faciale la care se raportează explorarea radiografică a

craniului sunt:
- Planul sagital este planul median care împarte craniul în două jumătăţi
simetrice dreaptă şi stângă;
- Planul fronat biauricular este numit şi planul vertical care trece prin
vertex şi prin cele două conducte auditive externe, este perpendicular
pe cel sagital şi pe cel orizontal;
- Planul orizontal trece prin limita inferioară a orbitelor şi prin marginea
superioară a orificiilor auditive externe.

2.3.3. LINII CRANIO-FACIALE

Liniile cranio-faciale ce jalonează explorarea radiografică a craniului sunt:

- Linia bazală uneşte unghiul extern al orbitei cu orificiul auditiv extern;

- Linia interorbitară este paralelă la planul orizontal unind unghiurile
externe ale orbitelor;
2.4. TEHNICI DE EXPLORARE CRANIO-FACIALĂ

Structurile antomice cranio-faciale vor fi astfel individualizate şi

caracterizate din punct de vedere morforadiografic prin examinare în poziţii şi
incidenţe specifice. Orice caracterizare radiografică se bazează pe cele 3 poziţii
standard, la care se adaugă incidenţe speciale oblice sau tangenţiale pentru
scoaterea în evidenţă a diferitelor regiuni anatomice interesate.

2.4.1. CRANIU DE FAŢĂ

- ÎN POZIŢIE POSTERO-ANTERIOARĂ:

frunte – nas – film

Incidenţă ortoradială: occipito-frontală cu:

 raza centrală perpendiculară pe casetă ce intră la un
centimetru deasupra inionului şi iese prin nazion;
 valoare diagnostică redusă datorită suprapunerii elementelor
anatomice, utilă în traumatologie pentru inventarierea
leziunilor.

Incidenţă cu înclinare cranio-caudală: supra-occipito-frontală cu:

  raza centrală înclinată cranio-caudal intră la 5 cm deasupra
inionului şi iese prin nazion;
 valoare diagnostică mare pentru evidenţierea fantelor
sfenoidale, supranumită şi faţa joasă deoarece stâncile
orbitale se proiectează sub orbite.

Incidenţă cu înclinare caudo-cranială: sub-occipito-frontală cu:

 raza centrală înclinată caudo-cranial intră la 4 cm sub inion şi

iese prin nazion;
 valoare diagnostică mare pentru evidenţierea scheletului
facial care apare proiectat cu mastoidele în orbite,
supranumită şi faţa înaltă.

bărbie – nas – film

Incidenţă ortoradială cu gura închisă: supra-occipito-nazală cu:

 raza centrală perpendiculară pe casetă intră prin lambda şi

iese prin vârful nasului;
 valoare diagnostică mare pentru evidenţierea sinusurilor
maxilare.

Incidenţă ortoradială cu gura deschisă: supra-occipito-alveolară cu:

 raza centrală perpendiculară pe casetă intră prin lambda şi

iese prin punctul alveolar;
 valoare diagnostică mare pentru evidenţierea sinusurilor
anterioare ale feţei – efectuata în ortostatism cu o înclinare
cranio-caudală de 10 0 pune în evidenţă un eventual nivel
 lichidian intrasinusal şi poartă denumirea de incidenţa
Tchebul.

- ÎN POZIŢIE ANTERO-POSTERIOARĂ:

occiput – film

Incidenţă ortoradială fronto-occipitală cu:

 raza centrala perpendiculară pe casetă intră prin mijlocul

liniei interorbitare;
 valoare diagnostică redusă datorită distanţei mari a masivului
facial faţă de film fiind întrebuinţată mai ales la marii
trumatizaţi care nu pot sta în decubit ventral.

Incidenţă cu înclinare cranio-caudală fronto-suboccipitală sau semiaxială

cu:
 raza centrală înclinată cranio-caudal intră printr-un punct
situat la unirea 1/3 anterioară cu 1/3 medie a liniei nazion –
inion şi iese suboccipital;
 valoare diagnostică mare pentru gaura occipitală, stânci,
mastoide şi condilul mandibulei.
2.4.2. CRANIU DE PROFIL - LATERO-LATERAL -

Incidenţa orto-radială cu:

 raza centrala perpendiculară pe casetă ce intră la un
centimetru deasupra mijlocului liniei bazale
 valoare diagnostică mare pentru studiul masivului facial,
executată la o distanţă focar – anod de 2 metri reprezintă o
teleradiografie craniană de profil extrem de utilă pentru
studierea anomaliilor ocluzale.
 2.4.3. CRANIU AXIAL

vertex – film

Incidenţa orto-radială în decubit dorsal, submento-verticală cu

 raza centrala perpendiculară pe casetă intră printr-un punct
situat cu un centimetru înaintea mijlocului liniei care uneşte
unghiurile mandibulei;
 valoare diagnostică foarte mare pentru baza craniului şi
scheletul facial, se mai numeşte şi poziţia Hirtz, iar prin
efectuarea la o distanţă de 2 metri rezultă o teleradiografie
axială a craniului cu valoare pentru studiul asimetriilor în
dezvoltarea ramurilor orizontale ale mandibulei.

bărbie – film

Incidenţă înclinată cranio-caudal în decubit ventral, vertico-submentală

cu:
 raza centrala înclinata cranio-caudal intră prin 1/3 posterioare
a liniei vertex-glabelă şi iese la 2 cm în spatele simfizei
mentoniere;
 valoare diagnostică asemănătoare cu poziţia Hirtz.
 2.4.4. CRANIU OBLIC

- în decubit ventral:

mastoidă – film

Incidenţă înclinată cranio-caudal, temporo-timpanică cu:

 raza centrala înclinată cranio-caudal ce intră la 7 cm deasupra

orificiului auditiv extern şi iese prin orificiul auditiv extern din
partea de radiografiat;
 valoare diagnostică mare pentru mastoidă, condilul
mandibulei şi articulaţia temporo-mandibulară – numită şi
incidenţa Schüller.

orbită, nas, umărul obrazului – film

Incidenţă înclinată caudo-cranial, occipito-zigomatică cu

 raza centrala înclinată caudo-cranial ce intră printr-un punct
situat la 1 cm deasupra şi înafara protuberanţei occipitale
externe şi iese prin mijlocul liniei bazale;
 valoare diagnostică mare pentru mastoidă, condilul
mandibulei şi articulaţia temporo-mandibulară – numită şi
poziţia Stenvers
umărul obrazului – film

Incidenţă înclinată caudo-cranial, zigomatico-malară cu:

 raza centrala înclinată cranio-caudal în unghi de 60 0 intră

înaintea conductului auditiv extern sub arcada zigomatică şi
iese prin malarul de radiografiat;
 valoare diagnostică mare pentru osul malar.

umărul obrazului, mandibulă – film

Incidenţă înclinată caudo-cranială pentru maxilar cu:

 raza centrală înclinata caudo-cranial cu 30 0 intră cu 2 cm

înapoia unghiului mandibulei sănătoase şi iese pe casetă în
dreptul sinusului maxilar bolnav;
 valoare diagnostică mare pentru stabilirea relaţiilor dintre
sinusul maxilar şi dinţii sinusali.
- în decubit dorsal:

mastoidă – film

Incidenţă înclinată cranio-caudal, fronto-mastoidiană cu:

 raza centrală înclinată cranio-caudal intră la 7 cm deasupra

unghiului extern al orbitei opuse examinării şi iese prin
mastoidă.
 valoare diagnostică mare pentru mastoidă şi condilul
mandibulei.

2.4.5. INCIDENŢE PENTRU MANDIBULĂ:

nas – bărbie – film

De faţă (ansamblu) cu:

 raza centrală înclinată caudo-cranial cu 15 0 intră în regiunea

occipitală şi iese pe film în dreptul incisivilor centrali
superiori.
 valoare diagnostică mare pentru că oferă o viziune de
ansamblu a mandibulei cu evidenţierea dentaţiei, sinusurilor
maxilare şi apofizei odontoide a axisului.
temporo – parietal – film

De profil pentru fiecare parte separat cu:

 raza centrală perpendiculară pe film tangentă la marginea

bazilară a mandibulei la un cm de unghi.
 valoare diagnostică: apare o suprapunere a marginilor
bazilare mandibulare şi a coarnelor mari ale hioidului dar,
rezultă o optimă evidenţiere a eventualilor calculi glandulari
submandibulari ce apar între cele două suprapuneri.
ramură orizontală – film

Oblică - defilată pentru ramura orizontală pentru fiecare parte separat cu:

 raza centrală înclinată caudo-cranial cu 10 0 intră la 2 cm

înapoia unghiului mandibular şi iese prin rădăcina ultimului
molar din partea de radiografiat.
 valoare diagnostică deosebită: pune în evidenţă în întregime
canalul mandibular şi detaliile anatomice ale ramurei
orizontale homolaterale.

unghi şi ramură ascendentă – film

Oblică - defilată pentru unghi şi ramura verticală cu:

 raza centrală înclinată caudo-cranial 10 0 şi retromandibular

cu 10 0 , şi iese la nivelul conductului auditiv extern al părţii de
radiografiat.
 valoare diagnostică deosebită pentru evidenţierea detaliilor
anatomice ale unghiului şi respectiv ramurei ascendentei ale
mandibulei homolaterale.
frunte – nas – film cu înclinare 10 0 heterolaterală

Tangentă P.A. a ramurii ascendente cu:

 raza centrală perpendiculară pe film trecând tangent la

suprafaţa externă a ramurei ascendente homolaterale.
 valoare diagnostică deosebită în diagnosticarea calculilor
glandei parotide în cazul folosirii unor radiaţii moi sau pentru
studiul structurii osoase a hemimandibulei homolaterale în
cazul folosirii unor radiaţii dure.

frunte – nas – film cu înclinare 10 0 heterolaterală cu gura deschisă

Tangentă P.A. pentru unghiul mandibulei cu:

 raza centrală perpendiculară pe film trece tangent la suprafaţa

internă a gonionului homolateral.
 valoare diagnostică excepţională pentru studierea
suprafeţelor linguală şi vestibulară a unghiului mandibulei.

Incidenţe pentru menton:

menton – nas – film

Incidenţă P.A. de contact cu:

 raza centrală înclinată caudo-cranian intră prin regiunea

occipitală şi iese prin menton, tubul radiogen fiind lipit de
tegumentele regionale.
 valoare diagnostică pentru detalii anatomice ale mentonului
şi cele 2/3 anterioară dreaptă şi stângă ale corpului
mandibular.
bărbie – film

Incidenţă A.P. cu:

 raza centrală înclinată cranio-caudal cu 45 0 intră la nivelul

crestei alveolare a mentonului între cei doi incisivi centrali
inferiori.
 valoare diagnostică mare pentru detaliile anatomice ale
simfizei mentoniere.
 2.4.6. INCIDENŢE PENTRU ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ:

articulaţie temporo-mandibulară – film

Incidenţă ortoradială de contact, cu gura închisă sau deschisă, pentru

fiecare articulaţie separată, cu:

 raza centrală perpendiculară, intră prin articulaţia sănătoasă

şi iese pe film în dreptul articulaţiei de examinat.
 valoare diagnostică: numită şi incidenţa Parma are o
importanţă definitorie pentru investigarea dinamică a
articulaţiei temporo-mandibulare.

mastoidă – film

Incidenţă oblică temporo-timpanică cu gura închisă şi deschisă pentru

fiecare parte separat, cu:

 raza centrală înclinată cranio-caudal cu 30 0 , intră la 7 cm

cranial de conductul auditiv extern opus şi iese pe film în
dreptul conductului auditiv extern al părţii de radiografiat.
 valoare diagnostică: numită şi incidenţa Schüller permite
studierea morfo-funcţională comparativă a celor două
articulaţii temporo-mandibulare
 PENTRU O EXPLORARE RADIOGRAFICĂ CORECTĂ A UNEI REGIUNI
ANATOMICE, TREBUIESC ÎNTOTDEAUNA EFECTUATE EXAMINĂRI IN 2
INCIDENŢE PERPENDICULARE UNA PE CEALALTĂ, PENTRU O
CARACTERIZARE PRECISĂ A UNUI EVENTUAL PROCES LEZIONAL ŞI, DE
ASEMENEA, PENTRU O CORECTĂ LOCALIZARE SPAŢIALĂ TOPOANATOMICĂ
A ACESTUIA!