Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 04 05 Fiziopatologia Sistemului Renal
Curs 04 05 Fiziopatologia Sistemului Renal
Capitole:
I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)
II. Uropatia obstructiv
III. Infec iile urinare
IV. Nefropatiile tubulo-intersti iale
V. Chistele renale
VI. Insuficien a renal acut (IRA)
VII. Insuficien a renal cronic (IRC)
Rapel anatomic:
Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate între arteriola aferent si eferent , sus inute de
esut intersti ial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matrice
extracelular , în contact direct cu endoteliul capilar.
În consecin , la nivelul membranei glomerulare în mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas
molecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite în tubul
proximal în propor ie de 99% o proteinurie fiziologic minim
1
PROTEINURIA renal este de 2 tipuri:
1. Proteinurie glomerular :
- determinat de cre terea permeabilit ii membranei glomerulare (glomerulonefrite)
- > 3 g/zi (pina la 15 g/zi)
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare
- poate fi:
• Selectiv :
Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix
Consecin : pierdere exclusiv de albumine (albuminurie)
• Neselectiv :
Cauza: leziuni glomerulare avansate
Consecinta: pierdere de albumine i globuline
2. Proteinurie tubular :
- determinat de sc derea reabsorb iei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii
tubulointersti iale)
- < 2,5 g/zi
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim,
1 si 2 globuline)
Sindromul Goodpasture este o afec iune cu interesare concomitent renal i pulmonar , în care Atc
din clasa IgG sunt orienta i împotriva Atg din:
- MB glomerular (împotriva colagenului IV) glomerulonefrit
- MB a capilarelor pulmonare vasculit pulmonar
Observa ie:
În GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare:
- Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orienta i împotriva citoplasmei neutrofilelor care
stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale
- Atc anticelule endoteliale: lezare celulelor endoteliale cu adezivitatea lor pentru leucocite
- factorul nefritic C3: Atc din clasa IgG împotriva C3 convertazei caii alterne a complementului
2
b) Mecanismele celulare implic :
activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:
- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu ac iune similar complexului de atac
membranar al complementului)
- efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de
proliferare local .
Observa ie:
Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos).
In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor
epiteliale sau subepitelial, f activarea concomitent a r spunsului imun celular. Leziunile
glomerulare sunt mai reduse, dar în absen a unui r spuns inflamator important care s favorizeze
vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile.
In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau în
mezangiu (structuri u or accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reac ie inflamatorie
important care poate ac iona ca o sabie cu 2 t uri:
1. dac este controlat , permite accelerarea vindec rii, iar
3
2. dac este exacerbat sau persistent , va agrava leziunile glomerulare prin produc ia
local de citokine.
Consecin ele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare
• hipotiroidism determinat de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei
• deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar determinat de: pierderea urinar
a proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficien de activare a vitaminei D (
formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorb iei Ca) hipocalcemia prin
absorb iei intestinale a Ca stimularea secre iei de hormon paratiroidian hiperparatiroidism
secundar decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie)
• hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoas
profund , embolia pulmonar ) determinat de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) i
heparin
• anemia microcitar hipocrom (rezistent la tratamentul cu fier) determinat de: pierderea
urinar de transferin
• manifest ri toxice medicamentoase determinate de: hipoalbuminemie cu proteinelor
transportoare frac ia plasmatic libera a medicamentelor fenomene toxice chiar i la
concentra ii terapeutice
• cre terea susceptibilit ii la infec ii determinat de pierderea urinar de IgG i componente ale
complementului mai ales infec ii stafilococice sau pneumococice
5
Figura 2. Consecin ele pierderii renale de proteine in SN.
Observatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pân la 50 g
albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)
3. Edemul:
Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop)
Mecanisme: la baza lui stau 2 procese (Fig.3):
a. Trecerea apei din vase în intersti iu (alterarea reparti iei LEC) datorita sc derii Pop cu:
- cre terea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor
- sc derea presiunii de reabsorb ie la capatul venos al capilarelor sistemice
6
b. Sc derea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declan eaz cre terea reabsorb iei renale
de Na i ap prin:
- activarea sistemului renin -angiotensin -aldosteron ALDO stimuleaz primar reabsorb ia
tubular distal de Na
- cre terea stimul rii simpato-adrenergice vasoconstric ie renal (favorizat i de angiotensina
II) FG + reabsor ia tubular proximal de Na i ap
- eliberarii i a nivelului seric al factorilor natriuretici
Albuminurie HIPOALBUMINEMIE
Enteropatie < 2,5 g%
exudativ PRESIUNII ONCOTICE
Catabolismul
renal al P
Sinteza
hepatic IE IREA
inadecvat LICHIDULUI
Tulbur ri ale ÎN INTERSTI IU
abs
intestinale
VAE
EDEM
+SRAA, ADH
+Stimulare
simpatic
MECANISM RETEN IE
UL de Na i ap
EDEMULUI
ÎN SN
Observa ie:
Poate apare DISPNEE datorit : unui edem pulmonar, unui rev rsat pleural, prezen ei ascitei.
4. Hiperlipemia i lipiduria):
- se manifest prin cre terea concentra iei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 4)
Cauza: este o consecin a proteinuriei i a hipoalbuminemiei:
• hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintre
care fac parte i apoproteinele din constitu ia lipoproteinelor) sinteza hepatic de LDL
nivelul seric al LDL-colesterolului
• pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza i heparina (cofactorul ei)
catabolismului lipoproteinelor care con in trigliceride trigliceridelor de tip VLDL
Consecin a: risc aterogen crescut cardiopatie ischemic , de i nivelul HDL este normal
7
Figura 4. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic
5. Hipercoagulabilitatea:
Cauza: etiologie plurifactoriala, determinat de:
- pierderea urinar de AT III
- concentra iei/activit ii proteinelor C i S
- hiperfibrinogenemie secundar cre terii sintezei hepatice de globuline
- cre terea agreg rii trombocitare
Consecin e: tromboze spontane i risc de embolie pulmonar
Observa ie:
- tromboza acut a venelor renale (debut acut cu dureri în flancuri, hematurie macroscopic ,
proteinurie masiv , varicocel stâng, sc derea FG)
- tromboza cronic a venelor renale (asimptomatic )
SINDROMUL NEFRITIC
Defini ie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflama ie proliferativ acut , care
obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare i lezeaz peretele capilar, i în care leziunile
glomerulare apar rapid (ore/zile) i conduc la:
1. Proteinurie
2. Hematurie macroscopic (“tea or cola colored”)
3. Edeme (periorbitale)
4. Oligurie
5. HTA
6. Reten ie azotat cu uremie.
Patogeneza:
- mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sau
formarea de Atc anti-MB) activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de
apari ia unei intense reac ii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus
8
- modificari glomerulare:
1.cre terea num rului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative)
-proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale
-infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite)
-formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) în spa iul Bowman
OBLITERAREA lumenului capilar
2. îngro area membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB
3. modific ri ale componentelor noncelulare
-SCLEROZA: produc ie excesiv a matricei mezangiale cre tera materialului extracelular în
esutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular
-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen
GN rapid progresiv
- este o GN sever , cu evolu ie accelerata spre insuficien renal (s pt mâni, luni)
Patogenez :
-proliferare celular extracapilar (70%), focal sau segmental , cu recrutarea de monocite sau
macrofage, cu formarea de semilune care obstrueaz spa iul Bowman
-depozite de Atc anti-MBG si Atc ANCA
Cauze:
- boli infec ioase sau sistemice (ex. LES, sindromul Goodpasture)
- medicamente (Penicilina, Hidralazina, Rifampicin )
9
Figura 5. Patogeneza sdr. nefritic asociat glomerulonefritei acute
Observa ie:
Majoritatea afect rilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic i nefrotic, fiind necesar biopsia renal
pentru diagnostic.
Etiologie:
Condi iile care produc obstruc ia tractului urinar sunt prezentate în Tabelul 1.
1. Litiaza renal
Reprezint cea mai frecvent cauz o obstruc iei tractului urinar.
Calculii renali pot apare în orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvolt la nivelul
rinichilor. Calculii con in substan e excretate în mod normal prin urin . Sunt structuri policristaline
ce con in un nucleu (nidus) de ini iere a cristaliz rii. Mediul urinar favorizeaz precipitarea i
cristalizarea componentelor urinare cu cre terea dimensiunilor calculilor.
10
Tabelul 1. Cauzele obstruc iei tractului urinar
Patogeneza:
Exist 3 teorii principale care explic procesul de formare al calculilor urinari:
1. Teoria satura iei: suprasaturarea urinii cu componentele prezente în calculi favorizeaz
cristalizarea ± exces de ADH (hipovolemie, stress)
2. Teoria deficitului inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat
urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall)
Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric în celulele renale, el leag Ca i inhib nuclea ia i cre terea
cristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic . Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca în
tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.
11
Tabelul 2. Tipurile de calculi renali i factorii favorizan i ai form rii lor.
Manifest ri clinice:
1. Colica renal
- se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa în ureter, dar pot produce i
obstruc ie
- se caracterizeaz prin:
- dureri acute, intermitente, în flancuri
± iradiere în: cadranul abdominal inferior, zona vezical , perineu, scrot
± piele rece, umed , gre uri, v rs turi
± blocarea c ilor urinare distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renali reducerea
filtr rii glomerulare (prin presiunii capsulare)
- este posibil pasajul spontan al calculilor
2. Durerea necolicativ
- este produs de calculi ce produc distensia calicelor i a pelvisului renal
- durere surd , în flancuri, ce variaz în intensitate
- exagerat de ingestia unor mari cantit i de lichide
12
Proteus
Stafilo
uree UREAZ NH3
H+
NH4+
Alcalinizarea urinii
pp s rurilor
calculi de struvit
13
Refluxul urinar
Cateterele urinare sunt tuburi de latex sau plastic, care se introduc în vezic prin uretr cu scopul de
a drena urina. Pot produce irita ii uretrale, pot reprezenta c i de p trundere a microorganismelor
patogene la nivelul tractului urinar, pot duce la septicemii cu germeni gram negativi. Bacteriile
ader la suprafa a cateterului formând un biofilm (le protejeaz de antibiotice).
Germeni incrimina i:
- E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
- Staphylococcus
- Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- Herpes simplex (uretrit )
- Trichomonas vaginalis
- Candida
Manifestari clinice:
- Bacteriuria asimptomatic
- Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul mic iunii), secre ii purulente la
nivelul meatului urinar
- Cistit (infec ie urinar joas ): disurie, polakiurie, urini tulburi
- Pielonefrit (infec ie urinar înalt )
Defini ie: procese patologice ce afecteaz tubii renali (proximali i distali) i esutul
intersti ial (modific ri inflamatorii renale care NU afecteaz glomerulii renali)
Clasificare:
Acute
1. Pielonefritele acute
2. Nefropatiile intersti iale iatrogene (medicamentoase)
3. Necroza tubular acut (vezi IRA)
15
1. Pielonefritele
Defini ie: = inflama ii ale parenchimului i pelvisului renal (infec iile tractului urinar superior)
Clasificare:
A. Pielonfrite acute (PNA, Fig.8)
B. Pielonefrite cronice (PNC)
Germeni incrimina i :
-bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas
-bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar)
Observa ie:
Medulara renal este vulnerabil datorit :
-acidit ii sale crescute
-hipoxiei
-tonicit ii
-concentra iei de amoniac.
Diagnosticul de laborator:
- leucociturie cu cilindrii leucocitari
- detectarea Atc care acoper bacteriile prin imunofluorescen
16
Terapia imunosupresiv determin dezvoltarea unei pielonefrite subclinice; infec iile sunt favorizate
de bacterii gram-negative i candida; infec iile metastatice stafilococice sau fungice se pot r spândi
la nivel renal de la nivel cutanat sau osos.
B. Pielonefrita cronic
Defini ie: inflama ia cronic cu scleroza intersti iului renal si atrofie tubular , leziuni cicatriceale i
deform ri ale calicelor si pelvisului
Patogeneza: infec ii bacteriene + obstruc ii/reflux vezico-ureteral
Manifest ri:
± simptomele PNA
-consecin ele lez rii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle i ductul colector
• pierderea capacit ii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie
• afectarea acidifierii urinii urin alcalin
± consecin ele afect rii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv)
± reducerea reabsor iei tubulare de Na
± afectare glomerular (tardiv )
- proteinurie
- HT sever ce contribuie la evolu ia afec iunii
IR (11-20% din cauzele de IR)
Observa ii:
Nefrite intersti iale pot apare i datorit altor cauze:
-depunere de s ruri de calciu (nefrocalcinoz ) în hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale
-depunerea de acid uric
-radia ii
-reac ia de rejet a rinichiului transplantat
-siclemie
17
- reducerea bicarbonatului plasmatic (acidoz ).
- pierderile sunt sub form de bicarbonat de Na reducerea volumului extracelular
hiperaldosteronism secundar hipopotasemie
- reabsorb ia de bicarbonat are loc la nivelul tubului distal scade pragul de eliminare a
bicarbonatului (stabilizeaz la un nivel mai redus nivelul bicarbonatului seric); dep irea nivelului
seric al bicarbonatului determin eliminarea urinar a bicarbonatului. Perfuziile cu bicarbonat NU
pot corecta acidoza.
- Tratament :
Deple ia de volum (restric ia de Na i administrarea de diuretice):
- scade pierderile de bicarbonat prin reducerea filtr rii glomerulare
- cre te reabsorb ia de bicarbonat la nivelul tubului proximal.
Sindromul Fanconi:
- este o disfunc ie generalizat a tubului proximal (TP)
- defecte multiple ce intereseaza reabsorb ia glucozei, AA, fosfa ilor, ac. uric, bicarbonatului
- manifestari:
= la copii: tulbur ri de cre tere i rahitism
= la adul i: osteomalacie
= acidoz moderat
18
= poliurie, polidipsie
V. Chistele renale
Defini ie: cavit i c ptu ite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolid
Origine:
-se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal i colector); treptat î i pierd contactul
cu nefronul
Clasificare:
- num r: unice/multiple
- dimensiuni: micro-/macroscopice
- simptomatice/asimptomatice
-origine: congenitale/dobândite (simple)
Chistele congenitale:
• Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal
• Boala medular chistic (nefroftizis)
Chistele simple apar pe m sura înaint rii în vârst , datorit dializei sau datorit unor afec iuni
tubulare.
Chistele pot fi prezente concomitent i în alte organe: ficat, pancreas i se pot asocia cu anevrisme
vasculare.
19
Rinichiul polichistic
secre ie
-Clasificare:
•Tipul I: muta ii
ale genei PKD1
(85%)
formare de chiste •Tipul II: muta ii
ale genei PKD2
(15%)
Rinichiul polichistic
În forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri:
•Tipul I: muta ii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1
•Tipul II: muta ii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2
Cele 2 proteine (policistina 1 i 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale i au rol în:
proliferarea, diferen ierea i apoptoza celular , produc ia de matrice de c tre celulele tubulare,
secre ia de lichid (extensia chistului) (figura 11).
Se formeaz chiste mici, alungite, în ductul colector; î i p streaz contactul cu nefronul de origine.
În toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern
deformat de numeroasele chiste.
Chiste renale
chiste
expansiune
compresiunea esutului renal
angiogenez
RAA leziuni litiaz DURERE
tubulare
HTA
COLIC
sânger ri renal
HEMATURIE
Defini ie: = sindrom clinic, umoral i urinar caracterizat prin brusc i poten ial reversibil a
func iei renale de excre ie care se manifest prin:
• filtrarii glomerulare (FG)
• rapid a nivelului seric al compu ilor azota i neproteici (azotemie/reten ie azotat acut )
± oligurie
• perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) i acidobazic (AB)
Clasificare:
I. Dup etiologie:
• IRA de cauz prerenal (hipoperfuzie renal )
• IRA intrinsec (afectarea structurii renale)
• IRA postrenal (obstructiv )
Cauze: st rile patologice înso ite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichi
normali:
hipovolemia determinat de:
- pierderi de lichide:
- pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii)
- pe cale renal (diabet insipid)
- pe cale digestiv (v rs turi incoercibile, diaree profuz , fistule)
-sechestr ri de lichide:
- in spa iul retroperitoneal (pancreatita acut : hematom retroperitoneal)
- in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale)
- la nivelul seroaselor (peritonite)
- la nivel intersti ial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate)
-reducerea aportului: deshidratare, alterarea statusului mental
alterarea hemodinamicii renale din:
- st rile de oc cu hipotensiune arterial (reducerea volumului arterial efectiv):
ocul cardiogen (infarctul miocardic întins, tamponada inimii)
ocul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen)
- vasoconstric ie renal : hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substan e de contrast, dopamina
în doze mari, ciclosporin , amfotericin B
- alterarea autoregl rii renale: administrarea necontrolat de antiinflamatoare non-steroidiene
(AINS), inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), diuretice
- sindromul hepato-renal (vezi Fiziopatologia aparatului digestiv)
Mecanisme nervoase i umorale sistemice i locale permit men inerea RFG în ciuda hTA sistemice
(figura 13).
Dep irea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterial medie (TAM) de 80
mmHg.
Datorit interven iei mecanismelor compensatorii, exist o toleran mare a rinichiului la
sc derea perfuzie sale: NTA apare la FSR<20% din valorile normale.
Risc crescut de NTA (situa ii în care ischemii mai pu in severe provoac IRA):
• vârstnici (predispozi ie spre hipovolemie i prevalen mare a afec iunilor vasculare renale)
• afectarea arteriolei aferente (aa) (nefroscleroza din HTA, microangiopatia diabetic , ATS)
• medicatia de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene (inhibitia ciclooxigenazei productia
de prostaglandine vasodilatatorii) i a inhibitorilor enzimei de conversie a AII (IEC) i blocan ii
receptorilor angiotensinei (BRA) (anularea efectelor AII de vasoconstric ie a arteriolei eferente).
IEC i BRA reduc presiunea intraglomerular efecte protectoare la pacien ii hipertensivi sau cu
DZ tip 2, DAR pot cauza insuficien prerenal dac sunt combinate cu diuretice.
• insuficien renal preexistent , diabet zaharat
22
identificarea persoanelor cu risc crescut este important datorit morbidit ii i mortalit ii
crescute
Hipovolemie moderat
TAM
23
Numeroase mecanisme fiziopatologice pot împiedica recuperarea FG sau restaurarea excre iei
normale, chiar dup normalizarea TA:
-constric ia arteriolei eferente prin urm toarele mecanisme:
• deficitul energetic perturb func ionarea ATP-azei Na/K dependente concentra iei
intracelulare de Na Ca intracelular (3Na+/Ca2+ exchanger) vc
• deficitul energetic generarea de adenozin din ATP vc renal
• ischemia + cantit ii de Na care ajunge la macula densa (datorit reducerii reabsorb iei de Na)
eliberarea de renin activarea sistemului RAA formarea de angiotensin II vc
-obstruc ia filtrului glomerular de c tre fibrin , agregate eritrocitare
-obstruc ia lumenului tubular prin celule tubulare descuamate, cristale, edema ierea celulelor
tubulare
-staza intravascular datorit trombozei sau adeziunii eritrocitelor distruse la nivelul peretelui
vascular; lezarea celulelor endoteliale sintezei de NO staz intravascular (celulele sanguine
NU pot p si re eaua dintre medulara renal i cortexul renal, chiar dac cre te presiunea de
perfuzie)
Forme clinice:
1. Necroza tubular acut (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulare
A. NTA ischemic
B. NTA nefrotoxic
2. Afec iunile parenchimului renal: GN acute, pielonefrite acute, infiltratele parenchimale
(limfoame, sarcoidoz )
A. NTA ischemic :
-acelea i cauze ca la IRA prerenal , dar insulta este mai sever i prelungit (figura 14)
-RFG NU se îmbun te cu restaurarea fluxului sanguin renal
Etiologie:
1. Ischemia renal prelungit (toate cauzele de IRA prerenal când acestea ac ioneaz pe o durat
lung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular , traumatisme severe,
hemoragii grave, hipovolemii severe, septicemii (în st rile septice IRA are etiologie mixt :
prerenal i renal ), arsuri
2. St rile septice produc ischemie prin urm toarele mecanisme:
- vasodilata ie sistemic
- hipoperfuzie renal
- dereglarea secre iei de citokine (cre terea TNF alfa, IL 1, IL 6) inflama ie intrarenal , scleroz ,
obstruc ie; produc ia de citokine explic de ce unele persoane expuse aceleia i insulte toxice
dezvolt insuficien renal i altele nu
24
3. Traumatismele i arsurile produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei,
mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate
B. IRA nefrotoxic : tubii sunt afecta i datorit : vasoconstric iei, leziunilor tubulare directe,
obstruc iilor intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate)
Rinichiul este extrem de sensibil la leziuni nefrotoxice datorit : perfuziei abundente, abilit ii de a
concentra toxine la nivelul medularei i rolului s u metabolic (transformarea unor agen i relativ
inofensivi în metaboli i toxici)
Etiologie: Prezen a substan elor nefrotoxice (agravat de coexisten a unei ischemii renale !) de
tipul:
a. Toxinelor endogene: produc obstruc ie intratubular
- pigmenti: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci,
mu turi de arpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efort
excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot cre te în ser; hemoglobina i mioglobina sunt filtrate
la nivel glomerular, precipit în lumenul tubular
- lan urile u oare de Igl (în mielomul multiplu)
- acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral )
b. Toxinelor exogene:
- medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice, chimioterapice (cisplatin), antifungice
(amfotericina B)
- solven i organici, substan e de contrast
- rurile metalelor grele (Pb, Hg – HgCl2= sublimat)
Aminoglicozidele produc:
efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contor i proximali i distali,
producând:
-leziuni mitocondriale
-inhibarea ATP-azei Na/K
obstruc ie intratubular
NTA este adesea reversibil . Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, îndep rtarea celulelor
necrotice i cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitatea
epiteliului tubular.
Riscul apari iei efectelor tubulare toxice este mai mare la vârstnici, cei cu afec iuni renale
preexistente, deple ie de volum, diabet zaharat, expunere recent la al i agen i nefrotoxici.
25
2. Compresiuni externe: fibroz peritoneal , hematom retroperitoneal, tumori, abcese, ligaturi
chirurgicale accidentale
Necroza tubular acut afectarea capacit ii de reabsorb ie a Na în tubul proximal cre terea
cantit ii de Na ce ajunge la macula densa (figura 16):
-activeaz mecanismul renin -angiotensin -aldosteron
-determin vasoconstric ia arteriolei aferente prin feed-back tubuloglomerular
Manifest ri:
- oligurie (diurez < 400 ml/zi) la 50-60% din cazuri = forma oliguric de debut
- restul de 40-50% din cazuri prezint diurez normal (diurez > 800 ml/zi) = forma
nonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR f oligurie au
valori mai mari ale RFG, excret mai multe de euri azotate, ap i electroli i i au mai pu ine
complica ii decât cei cu oligurie
- refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor în aceast faz determin recuperarea complet
a func iei renale
27
Alterarea fluxului sanguin renal
NTA
reabs Na în TP
hTA, hvolemie
Na la MD
vc aa SRAA
AII
ET
AVP perf renale
vc renal
S de filtrare FSR
pierderea autoregl rii
FSR
FG (oligurie)
28
- raport urinar Na/K > 1 = incapacitate de conservare a Na în organism
1. Reten ia azotat
-consta în nivelului seric al compu ilor azota i neproteici (CAN): uree, creatinin , ac.uric
Cauze:
- alterarea func iei renale de excre ie ( FG)
- produc iei CAN prin catabolismului proteic (distruc ii tisulare, febr , infec ii)
Manifest ri:
- în IRA cu catabolism proteic normal:
- ureea sanguin cu 10-20 mg%/zi
- creatinina seric cu 0,5-1 mg%/zi
- în IRA cu catabolism proteic :
- ureea sanguin cu 40-100 mg%/zi
- creatinina seric cu 2-5 mg%/zi (în procesele de mioliz dispropor ionat fa de uree)
29
- ie irea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H)
± eliberarea K din celule (distruc ii tisulare)
Manifest ri:
Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi:
-manifest ri neuromusculare, cardiovasculare, renale
-semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular
• la valori ale K+ < 6,5 mEq/zi:
- asimptomatic
- hipertonie vagal risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie)
• la valori ale K+ > 7 mEq/zi modific ri EKG: T amplu, ascu it; PR alungit; P aplatizat;
QRS l rgit
• la valori ale K+ > 11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrila ie ventricular )
Observa ie:
Dac tubii renali sunt leza i (de exemplu, de c tre metalele grele), insuficien a renal poliuric
apare ca r spuns primar (poliurie cu RFG redus ).
30
VII. Insuficien a renal cronic
Defini ie: sc derea lent , progresiv i ireversibil a func iei renale de excre ie datorit
num rului de nefroni func ionali
Consecin e:
FG
- concentra iei substan elor reabsorbite
Etiologie
Este stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive i complic afec iuni cronice.
1. Diabetul zaharat – cea mai frecventa cauza de IRC!
2. Hipertensiune arterial
3. Glomerulonefritele cronice
4. Rinichiul polichistic
5. Infec iile i nefropatiile tubulo-intersti iale (pielonefritele)
6. Uropatiile obstructive (litiaza renal )
Observa ie:
Afec iunile renale cronice sunt definite prin existen a unor leziuni renale 3 luni, cu anomalii
structurale sau func ionale renale i rata FG normal sau sc zut .
Patogeneza
- procesul lezional cronic excluderea func ional a unor nefroni hipertrofia +
hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restan i contribuie la men inerea o bun
perioad de timp a unei FG normale, dar cu pre ul unei „hipertensiuni” la nivelul
nefronilor func ionali care va constitui stimulul pentru declan area procesului de scleroz
glomerular
-hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apari ia sclerozei i la distrugerea pregresiva a nefronilor
restan i astfel: filtrarea glomerular de proteine acumularea lor în aria mezangial i
subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori i transformarea celulelor epiteliale în
fibrobla ti sintez crescut de colagen glomeruloscleroz (proces autointre inut responsabil
de distrugerea neuronilor restan i (chiar dup înl turarea cauzei declan ante) (figura 17)
31
- ureea i creatinina NU dep esc limita superioar a valorilor normale dar, pe fondul sc derii
rezervei func ionale renale, riscul instal rii azotemiei cre te la orice injurie renal adi ional (ex.
medicamente nefrotoxice, deple ie volemic )
32
- acumularea toxinelor uremice: ureea, compusii guanidinici (guanidina, metil i dimetil
guanidina, acidul guanidin succinic, creatina i creatinina), acidul uric, aminele alifatice i
aromatice, indoli, fenoli, dimetil-arginin , homocisteina, metilglioxalul, hipura i, lipide i peptide
cu GM de 300-2000 Da determin efecte nefavorabile:
• tulbur ri metabolice i celulare
• complica ii: cardiovasculare, pulmonare, digestive, hematologice, nervoase,
dermatologice
-dializa sau transplantul renal conditioneaz supravie uirea
2. Bilan ul sodiului
- este men inut în limite normale pân în stadiile avansate ale IRC FG < 5-10%) datorit
frac iei de sodiu eliminate/nefron restant
- mecanismele care excre ia frac ional a Na:
• presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare (datorit HTA) + presiunii oncotice în
capilarele peritubulare (determinat de proteinurie) reabsorb ia tubular proximal a Na
compromite mecanismul de concentrare a urinii
• sintezei i eliber rii de hormon natriuretic (datorit tendin ei la volemiei) reabsorb ia
tubular distal de Na
• eliber rii renale de prostaglandine reabsorb ia tubular de Na în ramura ascendent a ansei
Henle
• toxinele uremice inhib pompa Na/K dependent reabsorb ia tubular aNa
• sarcinii osmotice per nefron restant reabsorb ia tubular de Na (diureza osmotic reduce
timpul de contact dintre urin i tubii renali)
• reten ia de hipura i (rezulta i prin conjugarea acidului benzoic cu glicina) activarea secre iei lor
tubulare reabsorb iei de Na (negativarea lumenul tubular, efect osmotic, competi ie cu
reabsorb ia Na)
33
-reabsorb ia redus a Na în tubul proximal reabsorb ia altor substan e: fosfa i, acid uric,
bicarbonat, calciu, uree, glucoz , AA
3. Bilan ul potasiului
-este echilibrat pân în stadiile avansate ale IRC, prin urm toarele mecanisme:
secre iei de K în tubii distali i colectori (datorit electronegativit ii crescute a
lumenului tubular + fluxului tubular prin diurez osmotic i efectului
aldosteronului)
elimin rii extrarenale de K (la nivelul colonului sub ac iunea aldosteronului)
Hiperpotasemia apare în IRC doar în condi iile:
- eliber rii tisulare (ex., hemoliz patologic )
- aportului exogen
- tratamentului cu spironolacton
- reducerea ratei FG sub 10 ml/min
- hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacien ii diabetici; reducere a produc iei de
renin i aldosteron)
34
• deficitului intracelular de K (datorit transmineraliz rii) depozitarea glucozei sub form de
glicogen (glicogenosinteza necesit o concentratie normal de K intracelular)
• acidozei metabolice inhibi ia glicolizei ( captarea i utilizarea glucozei la nivel periferic)
insulinorezisten (ce contribuie al turi de deficitul renal de degradare i eliminare a insulinei la
apari ia hiperinsulinismului)
• hiperglucagonemia (datorit sc derii catabolismului glucagonului care se realizeaz la nivel renal)
glicogenoliza ( mobilizarea glucidelor din depozite)
- reducerea capt rii i degrad rii insulinei hiperinsulinism (necesarul de insulin paralel cu
azotemia progresiv )
2. Metabolismul lipidic:
- dislipidemie ( VLDL + HDL):
Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin:
sintezei hepatice de VLDL
degrad rii VLDL (datorit activit ii lipoproteinlipazei care se pierde pe cale
renal prin proteinurie glomerular )
HDL ateroscleroz accelerat
3. Metabolismul proteic:
- apare bilan azotat negativ care se datoreaz :
- deficitului de aport exogen (malabsorb ia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremia
cronic )
- hormonilor catabolizan i (glucagon, cortizol, catecolamine)
- rezisten a esuturilor la ac iunea hormonilor anabolizan i (datorit toxinelor uremice)
UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC
1. Complicatii cardiovasculare:
• Hipertensiune arterial prin dublu mecanism:
- renovascular (prin activarea SRAA)
- renopriv ( volemiei + deficit de factori hipotensori renali)
• Insuficien a cardiac prin mecanisme multiple:
- suprasolicitare hemodinamic de presiune (datorat HTA)
- suprasolicitare hemodinamic de volum (determinat de retentia de Na i ap )
- IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase)
- disfunc ie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului)
- disfunc ie diastolic (datorit hipertrofiei ventriculare stângi)
• Pericardita uremic (acumularea de lichid sero-hemoragic)
- datorit efectului iritativ al toxinelor uremice
• Cardiomiopatia uremic
35
- contractilit ii sub ac iunea toxinelor uremice
• Ateroscleroza (ATS) accelerat datorit :
- HDL, HTA i hiperinsulinismului
Observa ie:
Sindroamele cardiorenale i renocardiace sunt disfunc ii concomitente ale cordului i rinichilor;
disfunc ia acut sau cronic a unui organ determin disfunc ia acut sau cronic a celuilalt organ.
2. Complica ii pulmonare:
-plamânul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar, datorat cre terii
permeabilit ii membranei alveolo-capilare)
-alterarea regl rii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice
-hiperventila ie reflex pentru compensarea acidozei renale
3. Complica ii digestive:
-anorexie, gre uri, v rs turi (efectele toxice ale ureei) malnutri ie
-gastroenterita i stomatita uremic cu apari ia faetorului uremic
(ureea difuzeaz din sânge în lumenul tractului digestiv, iar sub ac iunea ureazelor
bacteriene este degradat la amoniac amoniacul are efecte ulcerative i determin faetorul
uremic al respira iei)
ulcera ii hemoragice gastro-intestinale anemie ( gastrinemiei hiperaciditate
ulcer)
cresterea amilazei serice de pân la 3x fa de valorile normale, f semne de afectare
pancreatic , datorit reten iei amilazei excretate, în mod normal, prin urin
4. Complica ii hematologice:
anemie normocitar , normocrom prin:
- deficit de eritropoetin
- hemoliz patologic (datorit toxinelor uremice)
- inhibi ie medular dat de toxinele uremice
- pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulcera ii gastrointestinale)
- fibroz medular (sub efectul PTH)
- inflama ia cronic
- deficit de fier, vit B12
activarea sistemului simpatic
limfocitopenie + sc derea chemotactismului polimorfonuclearelor afectarea imunit ii celulare
i umorale susceptibilit ii la infec ii, reac ie febril redus
sindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin:
- agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal)
- activit ii factorului T3 plachetar
- sânger ri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze
5. Complica ii nervoase:
• Encefalopatia uremic : iritabilitate , insomnie, astenie, tulbur ri de memorie, de percep ie,
coma uremic , pragului convulsivant
• Neuropatia periferic : leziuni pe nervii periferici nevrite si polinevrite (componenta
senzitiv i motorie, afectând membrele inferioare, simetric ), mi ri de fine e, „restless leg
syndrome” (atrofia i demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice)
• Neuromusculare: crampe, fascicula ii, asterixis
36
6. Complica ii dermatologice:
• Tegumente uscate reducerea perspira iei reducerea dimensiunilor glandelor
sudoripare
• Depozite cutanate de urocrom pigmentare
• Prurit intens cu excoria ii (datorit depunerilor patologice de Ca în tegumente)
• Dermopatie nefrogen fibrozant : indura ii subcutanate progresive
• “Chiciura uremic ”: concentra ia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient
de mari; dup evaporarea transpira iei apare ca o pudr alb , fin
• Purpur
• Terry’s nails: unghii sub iri, friabile, cu o band deculoare închis , urmat de o band alb
8. Complica ii osteo-articulare
• acidul uric poate precipita la concentra ii mari, mai ales la nivel articular GUT
• calcific ri metastatice articulare, periarticulare
• ostoepatia renal : dureri osoase, fracturi
• rahitism, osteomalacie
37