Controlul astmului bronșic

la copil

Curs magistral

Dr. Laura Larisa Dracea

Septembrie 2017
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului – principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului –principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
 Astmul bronșic

• Considerată o boală de dezvoltare

- aparatul respirator și raspunsul imun (RI) sunt alterate
- alterarea RI de către impactul cu factori de mediu
- indivizi cu predispoziție genetică
• Boala enigmatică a copilariei:
- se dezvoltă precoce sau tardiv in copilarie
- poate pesista/remite
• Fenotipuri complexe influențate de factori multipli
• Influențele genetice: ~50% din riscul de a dezvolta
astm
Turner S. From early origins. Who and why does asthma develop? Curr Pediatr Rev 2015. 2(6):104-11
 Ce se știe despre astmul bronșic? (1)

• Boală frecventă, comună, potențial severă

- impact asupra pacientului, familiei, societății

• Duce la :
- simptome respiratorii
- limitarea activității
- exacerbări (necesită tratament de urgență, pot fi fatale )

• Poate fi tratat eficient = control bun al bolii

 Ce se știe despre astmul bronșic? (2)

• Asociat cu:
- flux expirator variabil
- bronhoconstricție
- îngroșarea pereților bronșici
- creșterea cantității de mucus
• Triggeri multipli
- infecții virale
- alergeni domestici, ocupaționali
- expunre la fum de țigară
- efort
- stress
- medicație (AINS, aspirină, beta-blocante)
• Prezintă exacerbări (atacuri acute)
 Exacerbările astmatice

• Pot fi fatale

• Sunt mai frecvente, mai severe în:

- astmul necontrolat
- la pacienți cu risc crescut (alergie multiplă, sever; alergii
alimentare)

• Pot apărea și la pacienții care iau medicație preventivă

• Se trateaza cu medicație de urgență (reliever)

 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului – principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
 Date noi, date vechi...

• Prima cauză de spitalizare a copilului în tările

dezvoltate

• Peste 5% din dg de internare

• Prevalența astmului spitalizat este în creștere

- subdiagnosticare?

• Frecvența dg de pneumonie poate masca dg de astm

 • Totuși...

• Evoluția astmului la copil s-a îmbunătățit datorită:

• Expertizei medicale crescute
• Creșterii educației pacienților, familiilor
• Mobilității în urmărire
• Folosirii ghidurilor
• - nu substituie îngrijirea clinică
• - nu susbstituie programle de educație ale pacienților
 Factori de risc pentru dezvoltarea astmului

• Predispozitii genetice care se suprapun:

- predispoziție la dezvoltare pulmonară anormală
- maturare imună intarziată
- predispoziție la infecții virale respiratorii
- sensibilizare alergică precoce
- predispoziție la HRB
- modificări ale expresiei genetice sub influența factorilor
de mediu
• Expunere antenatală: fum de țigara, poluanți
• Istoric familial de astm și alergii
Sly PD. The early origins of asthma: who is really at risk? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Feb;11(1):24-8.
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului- principii de tratment
• Considerații speciale
• Concluzii
 În ciuda dezvoltării medicinei...
Astmul este o problemă de sănătate publică

• Diagnosticul la copil se pune mai devreme

• Efectele adverse ale debutului precoce și controlului

slab pot persista în viața adultă

• Nu există nici un tratament care să prevină apariția A

• Incidența este în creștere

 Există strategii de diminuare a impactului
asupra sănătății publice

• Modificarea aderenței la tratament

- aderența scăzută duce le spitalizări, vizite de urgență
- tehnologii moderne
- tratamente noi
• Tratamentul de fond: CTI (tratament ”controller”)
- scade inflamația bronșică
- se poate combina cu LABA
- efecte adverse potențiale
- strategii noi în A ușor la copil (tratament intermitent)
• Substanțe biologice (imunomodulatoare)
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului – principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
 Complexitatea astmului (1)

• Astmul simptomatic are efecte de durată (toată viața)

asupra
- funcției pulmonare
- severității bolii
• Nevoia de control îmbunătățit al bolii
• Fenotipuri multiple
• Endotipuri imunologice heterogene
- 5 endotipuri la copil (4, alergice cu profil Th2)
- alergia are rol major
 Complexitatea astmului (2)

• Afecțiunile virale respiratorii însoțite de wheezing,

tuse sunt frecvente la copilul mic
• Decizia de a considera debutul astmului cu ocazia
infecțiilor virale, este dificilă

• Dg mai probabil la copilul mic este când:

- tusea/wheezingul apar în absența infecției virale (la
efort, expunere la alergeni, plâns, râs)
- există istoric de alte afecțiuni alergice (eczema, RA, astm
la părinți)
- îmbunătățire la 1-2 luni după tratament, înrăutățire la
oprirea acestuia
 Astmul sever

• Are debut precoce

• Alergie/atopie semnificativă

• HRB crescută

• Simptome, exacerbări frecvente

• Reversibilitate crescută
 Astmul aproape fatal

• Pacienți cu istoric de AAF care au fost intubați, ventilați

• Spitalizări de urgență în ultimele 12 luni
• Nu folosesc curent CTI, aderență scăzută
• Folosire curentă a CS orali sau întrerupere recentă
• Abuz de SABA, mai ales peste un flacon/lună
• Lipsa unui plan scris de tratament
• Istoric de afecțiuni psihiatrice sau probleme psihosociale
• Alergie alimentară confirmată
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului – principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
 Controlul astmului bronșic

• Evitarea simptomelor nocturne și/sau diurne

• Nevoie scăzută/absentă de medicație de urgență

• Activitate fizică normală

• FP normală/aproape N

• Evitarea exacerbărilor severe

 Obiectivele tratamentului astmului bronșic

• 1. Diagnosticarea corectă a astmului bronșic

- la copilul mic deseori dificil
- contează factorii de risc
- fenotipuri diverse, variabile în timp
• 2. Respectarea stratificării, pe trepte de severitate
• 3. Tratament individualizat
• 4. Se va ține cont de factorii care pot influența
adererența
- medicație disponibilă
- profilul de siguranță
- costurile
 1. Diagnosticul de astm bronșic:
proces complex

• Boală complexă, variabilă, heterogenă

- inflamție cronică a CA
- istoric de simptome respiratorii: wheezing, tuse
- flux expirator variabil

• Dg trebuie confirmat

• La copil este de multe ori subapreciat/supraapreciat

 Criterii de diagnostic pentru astm (1)

• Istoric de simptome respiratorii variabile (tuse,

wheezing, dispnee)
- unul/mai multe
- variabilitate în timp, intensitate
- pot apărea/se pot agrava noaptea
- declanșate de triggeri
- se înrăutățesc în infecțiile virale
 Criterii de diagnostic pentru astm (2)

Evidențierea variabilității fluxului expirator

• FEV1 scăzut
• FEV1/CVF scăzute
• Documentarea variabilității
- răspuns bronhodilatator (reversibilitate )>12% (200ml)
- variația diurnă a PEF :13%
- FEV1 crește : 12% după 4s de CTI
• Variabilitatea mare crește probabilitatea diagnosticului
• Testare repetată
• În exacerbări severe poate lipsi reversibilitatea
 Evaluarea pacientului cu astm
• Controlul simptomelor și al FP
- simptome în ultimele 4 săpt
- identificarea FR pentru control scăzut
- FP înainte de tratament, dup 3-6l, anual
• Tratamentul
- medicație folosită, efecte advrese
- tehnica
- aderența?
- plan scris cunoscut
- atitudinea
• Comorbiditățile
- rinita alergică, rinosinuzita
- RGE
- obezitate
- altele (apnee de son, anxietate, depresie)
2. Respectarea stratificării astmului
Care sunt copiii care au indicație de tratament
”controller”?
• Wheezingul episodic de orice severitate poate
însemna:
- episod de Wh indus viral
- episod de A indus alergic
- astm necontrolat nerecunoscut

• Daca simptomele sugerează astm, necontrolat, sau

episoadele sunt frecvente: ”CONTROLLER”
• Tratament cu SABA la 4-6h in wheezingul episodic
 Tratamentul stadializat (1)

• Treapta 1: SABA la nevoie

- nu se recomanda tratament oral
- se poate considera nevoia de CSI intermitent

• Treapta 2: controller inițial + SABA intermitent

- de preferat doza mica CSI
- eventual LRTA la copilu mic cu A persistent
 Tratamentul stadializat (2)

• Treapta 3: controller adițional +SABA la nevoie

- simptome persistente cu doze mici de CSI, exacerbări
- se dublează doza de CSI
- adaugarea de LRTA

• Treapta 4: continuarea controller + evaluare de

specialitate
- creșterea dozelor de CSI
- adăugarea LTRA, teofilină sau doze mici CS oral
Chestionare de control al astmului
Factori de risc pentru control scăzut al astmului

• Simptome necontrolate
• Lipsa prsecrierii CSI
• Folosirea frecventă a SABA
• FEV1 scăzut (<60% vp)
• Probleme majore economice, psihosociale
• Expunere la fumat, alergeni
• Comorbidități: obezitate, rinosinuzita, alergii
alimentare
• Crize severe, TI
• Eozinofilie sanguină, spută
 3. Tratamentul individualizat

• Presupune cunoașterea fenotipurlor, endotipurilor

• Se pot utiliza substanțe biologice (imunomodulatoare),
în funcție de caracteristicile pacientului
- țintesc molecule care contribuie la dezvoltarea A și/sau
progresiei
- majoritatea vizează A alergic
Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Lebrikizumab, Dupilumab
• Cooperarea între pacient și medic pentru strategii
individualizate
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului – principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
Factori de luat în considerare în astmul copilului (1)

• Afecțiunile virale însioțite de wheezing sunt

frecvente în copilărie (RV, RSV)
• Nu orice afecțiune cu wheezing este astm
• Clasificări diverse în funcție de:
- simptome (Wh episodic/multi-trigger))
- trendul temporal(Wh tranzitoriu, persistent)
• FP nu poate fi evaluată la orice copil (dificil sub 5 ani)
• Episoadele cu Wh se vor trata cu SABA inițial,
indiferent de dg
Factori de luat în considerare în astmul copilului (2)

• Trial de terapie controller dacă există factori sugestivi

pt astm
• Evaluarea controlului simptomelor sub 5 ani: dificilă
• Evidențele tratamentului sub 5 ani, slabe (Eopp.)
• Se recomanda abordare stratificată bazată pe:
- tipul simptomelor
- riscul de exacerbare
- efecte adverse
- răspunsul la tratamentul inițial
 Particularități în tratamentul astmului la copil

• Exacerbarea astmatică
- creșterea Wh acută/subacută, dispnee
- tuse frecventă, mai ales în somn
- letargie, toleranță scăzută la efort
- afectarea activității zilnice, alimentației
- răspuns slab la SABA
• Terapia inițiată la domniciliu se va controla
• Se va verifica tipul de inhalator folosit, tehnica
• În cazul exacerbărilor severe: spitalizare și se vor
aplica shemele de tratament corespunzătoare*
 Cuprins

• Definirea astmului
• Date noi
• Astmul, problemă de sănătate publică
• Astmul bronșic, boală complexă
• Controlul astmului – principii de tratament
• Considerații speciale
• Concluzii
 Concluzii

• Implementarea ghidurilor terapeutice, GINA, NAEPP și

încurajarea aplicării: efort susținut
• Ghidurile nu sunt suficiente pentru urmarirea CONTROLUL
unei probleme complexe, variabile
- expertiză medicală
- educație
• Ghidurile nu substituie îngrijirea clinică specializată
• Ghidurile au crescut atenția pentru astm din domeniile:
- profesioniștilor medicali
- publicului
- autorităților sanitare
- comunității
Mulțumesc pentru atenție!