OCHIUL ROŞU

Curs

Dr. MIRCEA VARGA

1
 CUPRINS

 Elemente de diagnostic şi diagnostic

diferenţial al ochiului roşu din:
1. Infecţii şi inflamaţii
 Conjunctivite
 Cheratite
 Uveite
2. Glaucom
3. Traumatisme oculare
 Tratamentul ochiului roşu

2
 Introducere

 Până la 6% dintre pacienţii care se prezintă la

medicul de familie au o afecţiune oftalmică.

 50% din aceştia suferă de o afecţiune inflamatorie a

conjunctivei sau a corneei.

 Hiperemia conjunctivei sau sclerei este un simptom

comun al diferitelor afecţiuni inflamatorii şi non-
inflamatorii ale segmentului anterior al ochiului.

3
 Definiţie
 „Ochiul roşu” - grup de afecţiuni pentru care cel mai tipic semn clinic este
hiperemia activă.
 Cauzele cele mai frecvente ale inflamaţiei segmentului anterior al ochiului sunt:
– infecţie bacteriană, virală sau cu chlamidia,
– traumatism,
– alergie,
– ochi uscat,
– alte etiologii (ex. glaucom).
 Majoritatea cazurilor sunt benigne.
 Cheia succesului este reprezentată de:
– diagnostic corect
– tratament adecvat
– dispensarizare corectă
– examen de specialitate

4
 Semne generale ale inflamaţiei
 Celsus:
– hiperemie,
– edem,
– căldură locală,
– durere,
 Galen :
– scăderea sau pierderea funcţiei.

 Actualmente:
– lăcrimare,
– fotofobie,
– blefaro-spasm,
– hiperemie,
– edem şi
5 – exsudat .
 Glaucom
Uveită Traumatism
Conjunctivită* acut cu Keratită
anterioară cornean
unghi închis
Incidenţă Foarte crescută Crescută Scăzută Crescută Crescută
Moderată până Apoasă sau Apoasă sau
Secreţie Absentă Absentă
la abundentă purulentă purulentă
Acuitate Nu este Uşor Marcant De obicei Semnificativ
vizuală afectată afectată afectată afectată afectată
Moderată sau
Durere Absentă Moderată Severă Moderată
severă
Difuză, în În special în
Hiperemie Difuză Difuză Intensă
Diagnosticul special în fornix jurul corneei
Claritate
diferenţial al În general modificată în
Claritate
Cornee Clară Moderat opacă modificată în
ochiului roşu clară funcţie de
funcţie de cauză
cauză
Diametru Moderat dilatat Normal sau Normal sau
Normal Micşorat
pupilar şi fix micşorat micşorat
Răspuns
reflex
Normal Slab Absent Normal Normal sau slab
pupilar la
lumină
Presiune
Normală Normală Crescută Normală Normală
intraoculară
Organismele
Frotiu /
Organismele determinante Organismele
Cultură din Sterilă Sterilă
6 ţesut
determinante doar în cazurile
infectate
determinante
7
8
9
10
11
 Indicii de diagnostic

 Dacă este prurit, de obicei este alergie

 Dacă este arsură, de obicei este ochi uscat

 Dacă pleoapele se lipesc, de obicei este

conjunctivită bacteriană

12
 Examenul pacienţilor cu ochi roşu
 anamneză

 determinarea acuitatăţii vizuale:

– scăderea AV = semn al unei forme mai severe de inflamaţie

 evaluarea integrităţii şi transparenţei corneei

 examinarea marginii pupilare şi a irisului

 examinarea conjunctivei

 examinarea marginii ploapelor

 palparea globului ocular

 măsurarea PIO

13
 Diagnosticul diferenţial al formelor
comune de conjunctivită

Forma Nodulii limfatici

Conjunctiva Exsudat Frotiu
afecţiunii periauriculari
Acută sau
Bacteriană Hiperemică Purulent Bacterii, PMN De obicei normali
cronică
Intens hiper-
emică,
Leucocite
Virală Acută Posibilă Seros Măriţi, duri
mononucleare
prezenţa
sufuziunilor
Determinată Subacută
Moderat Muco- Incluziuni
de până la Măriţi, duri
hiperemică purulent intracelulare
Chlamydia cronică
Acută sau Edematoasă,
Alergică Seros Eozinofile Normali
14 cronică hiperemică
 PACIENT CU OCHI ROŞU

Excludeţi keratita Urmăriţi claritatea corneană. Dacă se constată

opacităţi, pacientul trebuie consultat de către un
DA medic specialist oftalmolog

Prurit Vezi – Conjunctivita alergică (partea a III a)

Conjunctivită alergică DA

NU
Arsură, nisip/corp străin Vezi – Ochi uscat (partea a II a)
Ochi uscat DA

Pacient cu NU

ochi roşu Secreţie purulentă, lipicioasă

DA
Conjunctivită bacteriană – Vezi conjunctivita
bacteriană (partea a IV a)

– schemă NU Tratament– Vezi conjunctivita bacteriană

de
Secreţie muco-purulentă, durată Conjunctivită cu Chlamydia - Vezi conjunctivita

diagnostic peste 2 - 3 săptămâni, recurentă

DA
infecţioasă (partea a IV a)

Tratament– Vezi conjunctivita infecţioasă

NU (partea a IV a)

Asociată cu infecţie respiratorie Conjunctivită virală - Vezi conjunctivita infecţioasă

superioară şi noduli limfatici (partea a IV a)
măriţi DA

15 Tratament - Vezi conjunctivita infecţioasă

(partea a IV a)
 Ochiul uscat. Examinarea fizică
EXAMINAREA FIZICĂ (fără manevre)
Urmăriţi hiperemia conjunctivală şi secreţia

Minimă spre moderată Pronunţată şi cu instalare Edem, chemosis mai

recentă pronunţat decât hiperemia

Ochi uscat Infecţie bacteriană sau Alergie

virală
16
  Durata simptomelor: sunt cronice?
 Simptome predominante bilateral?
 Senzaţie de uscăciune a gurii, suferă de afecţiuni reumatice?
 Hiperemia este intermitentă?
 Vârsta pacientului: peste 50 ani?
 Simptomatologia se înrăutăţeşte pe timpul iernii (încălzire centrală, aer condiţionat) sau al verii (climat uscat)?
 Simptomatologia se înrăutăţeşte atunci când lucrează la computer, citeşte, sau priveşte la TV?
 Simptomatologia se înrăutăţeşte în timpul condusului (ventilaţie, aer condiţionat)?
 Simptomatologia se înrăutăţeşte în perioada premenopauzei?
 Disconfort la portul lentilelor de contact?
Întrebări pentru a diferenţia SOU hiposecretor de cel hiperevaporativ:
 Simptomatologia se agravează dimineaţa/seara?

DACĂ
Ochiul dimineaţa seara
RĂSPUNSUL
ESTE DA
uscat. Lăcrimare dimineaţa, în Senzaţie de nisip/corp
Schema special iarna (aer rece)? străin, arsură; senzaţie
de uscăciune?
Consideraţi diagnosticul
de sindrom Sjoergren

de
diagnosti Ochi uscat hiperevaporativ
(deficienţă strat lipidic)
Ochi uscat hiposecretor
(deficienţă strat apos)

c
DACĂ TOATE SAU MAJORITATEA RĂSPUNSURILOR SUNT TRIMITEŢI LA
DA, CONSIDERAŢI DIAGNOSTICUL DE OCHI USCAT IMUNOLOG ŞI/SAU
REUMATOLOG

DA la toate sau majoritatea răspunsurilor de mai sus, cu înrăutăţirea DA la toate sau

recentă a simptomelor, secreţie mai pronunţată, hiperemie, şi majoritatea răspunsurilor
simptomatologie mai pronunţată unilateral? de mai sus, cu înrăutăţirea
recentă a simptomelor,
bilateral, cu prurit mai
pronunţat?

17 Luaţi în considerare suprainfecţia bacteriană sau cu Chlamydia. Consideraţi şi prezenţa

alergiei.
18
 Clasificarea ochiului uscat
 Etiopatogenie:
– Legat de vârstă
– Hormonal
– Farmacologic
– altele pot fi imunopatice, hiponutriţionale, inflamatorii, traumatice, neurologice

 Afectarea glandulară:
– Deficienţă sero-apoasă
– Deficienţă lipidică
– altele tipuri pot fi prin mucodeficienţă, epiteliopatie şi afectare glande exocrine
non-lacrimale

 Severitatea:
– Grad 1 – simptome fără semne clinice semnificative
– Grad 2 – semne clinice reversibile (colorarea corneană sau hiperemia)
– Grad 3 – sechele ireversibile de ochi uscat (cicatrizare, leucom)
19
 Ochiul uscat – simptomatologie (1/2)

 Durata simptomelor: sunt cronice?

 Simptomele predomină bilateral?
 Senzaţia de uscăciune a gurii, prezenţa afecţiunilor
reumatice, pacient cu vârsta sub 50 ani?
 Hiperemia este intermitentă?
 Pacient peste 50 ani?
 Simptomatologia se agravează iarna (aer rece,
încălzire centrală) sau într-un climat uscat, foarte
20 cald?
 Ochiul uscat – simptomatologie (2/2)

 Simptomele sunt agravate de lucrul la computer,

citit sau urmărirea TV?
 Simptomele se înrăutăţesc pe timpul condusului?
 Simptomele se înrăutăţesc în perioada
premenopauzei?
 Disconfort la purtarea lentilelor de contact?
 Simptomele se înrăutăţesc dimineaţa/seara?
 Senzaţie de nisip, arsură sau uscăciune?
21  Lăcrimare dimineaţa, în special iarna (aer rece)?
 Teste de diagnostic (1/2)
 Coloraţia cu fluoresceină

 TFBUT (Tear Film Brake-Up Time)

– TFBUT sub 10 sec: diagnosticul de ochi uscat este foarte probabil
– TFBUT sub 5 sec: diagnosticul de ochi uscat este cert

 Testul Schirmer
– > 10 mm: secreţie normală a stratului apos
– 5 - 10 mm: valoare la limită - neconcludent
– < 5 mm: foarte probabil, OU prin deficienţa aposului
– < 3 mm: OU prin deficienţa stratului apos

 Expresia glandelor meibomian

– Fluid clar, exprimat prin 75 % din orificii – Normal
– Fluid clar sau lăptos, exprimat prin 50 % din orificii - DGM uşoară
– Sub 50 % din orificii , orice secreţie (cremoasă) – DGM moderată
22 – Sub 25 % din orificii , orice secreţie (purulentă) – DGM severă
 Teste de diagnostic (2/2)
 Testul LIPCOF (Lid Paralel Conjunctival Folds)

– Grad 0
 Fără pliu prezent permanent
 SOU absent
– Grad 1
 Pliu mic, unic, mai mic decât meniscul lacrimal normal
 SOU de intensitate uşoară
– Grad 2
 Pliuri multiple, până la limita meniscului lacrimal
 SOU de intensitate medie
– Grad 3
 Pliuri multiple, depăşesc limita meniscului lacrimal
 SOU sever

 Alte teste
– Coloraţia roz Bengal
– Coloraţia verde Lissamine
– NIBUT (timpul de rupere a filmului lacrimal non-invaziv)
– Evaluarea detritusului filmului lacrimal
– Măsurarea grosimii (LLT)
– Osmometria lacrimală
– Evaporimetria
23 –
–
Măsurarea meniscului lacrimal
Exprimarea glandei lacrimale
 Ochi roşu pruriginos

Conjunctivita alergică

Examinaţi secreţia

Apoasă Mucopurulentă Mucoasă

Conjunctivita
alergică.
Fără mărire Mărirea Conjunctivită VKC sau GPC
noduli nodulilor infecţioasă
limfatici limfatici
Diagnosticul Papile gigant pe suprafaţa
alergiei SAC/PAC/
CAC/AK
Conjunctivită
virală
tarsală superioară

oculare C

SAC (în caz sezonier)

1. Istoric de rinită, astm, Lentile • Puncte tarsale
eczemă PAC (tot anul) de limbice
contact • Debut sezonier
• Sex masculin
2. Istoric: utilizare CAC • Adolescenţă
medicaţie topică /cosmetice GCP

VKC
3. Istoric de atopie/ 20 – 50
24 ani/ manifestări cutanate/
implicare corneană
AKC
 Conjunctivite alergice - medicaţie

SAC PAC VKC AKC GPC CAC

Lacrimi artificiale + + + + +
Vasoconstrictoare ± ± ±
Antihistamine topice + + + + +
Stabilizatori membrană mastocitară + + + + + +
Medicaţie cu mecanism multiplu + + + + + +
AINS + + + + +
Steroizi topici + + +
Ciclosporină topic + +
Steroizi sistemici +
Ciclosporină sistemic +
Imunoterapie + + +

25
 CLASIFICAREA CONJUNCTIVITELOR
ALERGICE

 Conjunctivita alergică sezonieră - acută

(SAC)
 Conjunctivita alergică perenă - cronică
(PAC)
 Keratoconjunctivita vernală (VKC)
 Keratoconjunctivita atopică (AKC)
 Conjunctivita giganto-papilară (GPC)

26
 TABLOUL CLINIC AL CONJUNCTIVITEI
ALERGICE

 Vârsta
 Sex
 Rasă
 Tipul secreţiei
 Prurit
 Bilateralitatea
 Atopia – antecedente heredo-colaterale
 Debutul simptomelor
 Portul lentilelor de contact
 Istoricul utilizării de medicamente/produse chimice
27
 CONJUNCTIVITA INFECŢIOASĂ.
DEFINIŢIE

 Inflamaţia conjunctivei, determinată de diferiţi

agenţi infecţioşi

– Cel mai frecvent determinată de bacterii, virusuri şi

chlamidia
– Mai rar, agentul cauzator poate fi acanthamoeba
– Foarte rar, poate fi determinată de o infecţie fungică
– Conjunctivitele cu acanthamoeba sau cele fungice sunt
în general, secundare keratitei
28
 PACIENT CU OCHI ROŞU INFECŢIOS

Semn principal – DA Conjunctivită bacteriană

secreţie purulentă lipicioasă

Tratament –
NU Vezi conjunctivita bacteriană

Diagnosticul Infecţie respiratorie DA Conjunctivită virală

conjunctivitei superioară asociată,
noduli limfatici măriţi
infecţioase
Tratament –
Vezi conjunctivita virală
NU

Secreţie muco-purulentă, DA Conjunctivită cu chlamidia

durată peste 2-3 săptămâni
şi recurentă,
noduli limfatici măriţi

29 Tratament –
Vezi infecţia cu chlamidia
 Conjunctivita infecţioasă. Diagnostic clinic
Factor cauzator Manifestare oculară
Cauză Durată Manifestare sistemică
principal principală
Secreţie purulentă lipicioasă,
De obicei Streptococi şi hiperemie conjunctivală
Bacteriană Stafilococi. Haemophilus 5 - 7 zile moderată, scuame pe pleoape Nu
în cazul copiilor. şi/sau gene, pleoape lipite
dimineaţa la trezire.
Mai frecventă la nou-născuţi. La nou-născuţi, se poate dezvolta
Frecvent cauzată de
Bilaterală, severă, fulminantă, septicemie cu artrită şi meningită.
Bacteriană Neisseria species (N.
cu edem conjunctival, secreţie La adulţi, septicemie cu artrită şi
hiper-acută gonorrhoeae,
purulentă abundentă, galben – afecţiune inflamatorie pelvină
meningitidis).
verzuie. (rar).
Hiperemie conjunctivală
semnificativă, secreţie seroasă
Frecvent, istoric de febră recentă,
abundentă, clară, apoasă, edem
Frecvent adenovirusuri, 2-3 infecţii tract respirator superior sau
Virală palpebral, reacţie foliculară
herpes simplex. săptămâni faringită. Noduli limfatici
conjunctivală. Frecventă
periauriculari măriţi, adenopatie.
implicare corneană. Foarte
contagioasă.
Secreţie muco-purulentă,
hiperemie moderată, reacţie
Peste 3 Pneumonie şi otită (la copii),
foliculară conjunctivală,
Chlamydia trachoma- săptămâni cervicită şi/sau vaginită (la femei),
pseudo-ptoză. Frecvent
Chlamydia tis, psitiaci şi pneu- cu uretrită simptomatică sau
implicare corneană (keratită şi
moniae. exacerbări asimptomatică (la bărbaţi), noduli
panus). Modificări corneene şi
şi remisii limfatici periauriculari măriţi.
cicatrizare conjunctivală (cel
30 mai frecvent trahom).
 Conjunctivita infecţioasă. Diagnostic paraclinic

Tipul conjunctivitei Teste diagnostice

Diagnostic pe baza istoricului medical şi al examenului oftalmologic. Testele diagnostice

Bacteriană sunt indicate în conjunctivita bacteriană neonatală, cazurile clinice dificile,
conjunctivita recurentă şi la pacienţii care nu răspund la medicaţie.

Bacteriană hiper-acută În urgenţă: frotiu, cultură şi antibiogramă

Diagnostic pe baza istoricului medical şi al examenului oftalmologic. Testele (culturi

Virală virale şi imuno-diagnostic) nu sunt de mare ajutor, dar pot fi realizate în cazurile
dificil de diagnosticat.

Dacă diagnosticul nu poate fi pus clinic pe baza citologiei (corpii Halberstaedter - von
Chlamydia Provazek), se poate apela la următoarele teste: anticorpi imunofluorescenţi, ELISA
şi PCR.

31
 Conjunctivita infecţioasă. Examen citologic

Tipul de conjunctivită Citologia frotiului conjunctival

Bacteriană Leucocite PMN

Virală Celule mononucleare (limfocite şi monocite)

Leucocite PMN, monocite şi incluziuni peri-nucleare (corpi Halberstaedter – von

Chlamydia
Provazek)

Alergică Eozinofile şi bazofile

Fungică Leucocite PMN şi celule gigant

Acanthamoeba Chist cornean

32
 Conjunctivită bacteriană simplă Colir cu aminoglicozide sau fluorochinolone.

Conjunctivită bacteriană hiper- Idem; risc de perforaţie corneană. Este obligatoriu şi

acută examenul partenerului pacientului.

Conjunctivită virală Infecţie adenovirală

1. Tratamentul este suportiv
Conjunctivita 2. Administrare antibiotice pentru a preveni supra-
infectarea bacteriană
infecţioasă. Infecţie cu Herpes simplex şi varicella-zoster
1. Acyclovir sau ganciclovir topic este medicaţia de
elecţie
Ghid general de 2. Steroizii se vor utiliza cu precauţie – pot agrava
infecţia virală
tratament

Conjunctivita cu Chlamydia 1. Sistemic: azitromicină (doză unică 1 g) sau

claritromicină, tetraciclină, doxicilină sau eritromicină
timp de 2 săptămâni, atât pacientul, cât şi partenerul
acestuia
2. Unguent topic eritromicină sau tetraciclină
3. În unele ţări, este folosit doar tratamentul topic: colir
cu sulfametacin 10 % - 30 %, x 4/zi, împreună cu
eritromicină 0.5 % unguent sau tetraciclină 1 %
unguent pe timpul nopţii, pentru 2 săptămâni.
33
 Timp de
Cauza Caracteristici clinice Comentarii şi tratament
apariţie
Chimică 1-2 zile Hiperemie uşoară, secreţie seroasă Nu este necesar tratamentul.
Verificaţi pentru sepsis, meningită,
Conjunctivită hiper-acută, secreţie
artrită. Urgenţă: tratament sistemic
sever purulentă, galben-verzuie,
cu ceftriaxone 25 – 50 mg/kg (nu
Neisseria edem palpebral, chemosis, rapid
2-4 zile >125 mg) IM sau IV , doză unică
gonorrhoeae progresivă, ulcer cornean, risc de
dacă nu sunt semne de diseminare
perforaţie corneană în ore. Poate
a afecţiunii. Topic:
duce la pierderea vederii.
Diagnostic fluorochinolone sau eritromicină.
Verificaţi pentru cataractă, uveită
diferenţial al Virală
5-12 zile
Vezicule palpebrale, secreţie
seroasă abundentă, edem
şi infecţie diseminată. Topic:
acyclovir. Sistemic: acyclovir-ul
infecţiilor (HSV2) palpebral, posibilă apariţie de
modificări corneene.
poate fi necesar în infecţiile
intraoculare sau diseminate.
conjunctivei Secreţie muco-purulentă,
Verificaţi pentru pneumonie nazo-

la nou- Chlamydia 5-7 zile

hiperemie marcată, uneori micro-
panus, pseudo- membrane şi rar
faringită şi otită. Tratament oral:
eritromicină 50 mg/kg pe zi

născuţi opacitate corneană. Nu apare

reacţie foliculară.
împărţit în 4 doze şi topic
eritromicină sau tetraciclină
unguent pentru 2 săptămâni.
Topic: fluorochinolone sau
Secreţie purulentă,
Alte bacterii 1-30 zile aminoglicozide. Excludeţi
Fără modificări corneene.
obstrucţia de canal nazo-lacrimal.
Masajul sacului lacrimal; dacă nu
Obstrucţia
este eficient, efectuaţi
canalului
ca. 21 zile Conjunctivită bacteriană. dezobstrucţia. Local:
34 nazo-
lacrimal
aminoglicozide pentru profilaxia
keratitei.
 Conjunctivita infecţioasă.
Blefaro-conjunctivita

Cauză Caracteristici clinice şi comentarii Tratament şi

comentarii

1. Infecţie cu Stafilococ 1. Edemul marginii palpebrale 1. Igiena pleoapelor

2. Disfuncţia glandei 2. Cruste palpebrale (scuame)
Meibomian 3. Hiperemia marginii pleoapei şi a 2. Îndepărtarea crustelor / scuamelor
3. Dermatită de contact conjunctivei dimineaţa
4. Eczema 4. Mici ulceraţii ale marginii palpebrale 3. Antibiotic unguent pe marginea
5. Dermatita seboreică 5. Cruste/scuame în jurul genelor pleoapelor (fluorochinolone,
6. Acnee rozaceea 6. Căderea genelor tetraciclină)
7. Blefarită angulară – 7. Orgelet recurent 4. Tetraciclină oral în afecţiuni
moraxella lacunata 8. Poate apare ulceraţie marginală cronice/severe [4]
8. Cauze neobişnuite – corneană (de obicei răspuns imun) 5. Steroid unguent (în anumite cazuri)
molluscum, pediculosis

35