DIAGNOSTIC PE AXE - TAB/EM
ICD DSM
Axa 1 Dg psihiatric, person,
somatic
Axa 2 Nivel functionare
Axa 3 Factori contextuali
(ambientali,
psihosociali), stil de
viata)
Axa 4
Axa 5
Sustinerea dg conform ICD, DSM
HIPOMANIA
1. Dispoziţie uşor elevată, persistentă
(min. 4 zile) (> in ciclotimie)
2. Energie, volum activităţi crescute
3. Stima de sine crescuta (cu o
incredere exagerata in sine)
4. Sentimente marcate de bine, de
eficienţă mentală şi fizică
5. Posibil afectarea cap concentrare,
efort susţinut, relaxare şi distracţie,
6. Hipermnezie
7. Nevoie scazuta de somn
8. Sociabilitate crescută, hiperfamiliarit
9. Energie sexuală crescută
Interferează parţial cu munca
Nu duce la rejecţie socială
Hipomanie tip iritabil (coleros):
iritabilitate + îngâmfare +
comportament grosolan
Forme clinica
Manie cronică – evolutie indelungata Include stuporul maniacal
ICD DSM
Dg psihiatric Tulburare afectiva bipolara. TAB Tip I. Cel mai recent
Episod actual maniacal/MIXT episod maniacal.
Tulb personalit
DZ, obezitate, HTA
Dg tulb personalitate Scala WHO-DAS de evaluare Tulb personalitate
a dizabilitatii: ingrijire personala,
Maniacal Hipomaniacal
integrare familiala, sociala,
A. 0 perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durând cel putin 1 saptamâna
profesionala
(sau orice durata, daca este necesara spitalizarea) vs cel puţin 4 zile, net diferită de dispoziţia uzuală
Boli somatice 85 coduri Z DZ, obezitate, HTA
B. în timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, 3 (sau mai multe) / (4, daca dispozitia este numai iritabila) :
Stil de viata, istoric familial,
(1) stima de sine exagerata sau grandoare;
circumstante psihosociale
(2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa numai trei ore de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
Probl psihosociale si Probleme cu grupul de suport
(4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gândurile sunt accelerate;
ambient primar, mediu social, profes,
(5) distractibilitate (atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti);
educ, economice, locuinta,
(6) cresterea activitatii orientate spre un scop (în societ, la serviciu, la scoala, sexual) sau APM
Nivel global functionare Scor GAF (7) implicare excesiva în activitati placute care au un înalt potential de consecinte nedorite (ex., cumparaturi excesive,
indiscretii sexuale ori investitii în afaceri nesabuite).
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc în activitate, necaracteristică persoanei
MANIA FĂRĂ SIMPT PSIHOTICE MANIA CU SIMPTOME PSIHOTICE D. Perturbarea dispozitiei si modificarea în functionare sunt observabile de catre altii, NU este sufici de severa...
1. Dispoziţie elevată (min. 1 saptamana), independ. de circumst., cu jovialitate D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa vs NU ESTE SUFICIENT DE SEVERĂ pentru a cauza o deteriorare
nepăsătoare, excitare aproape incontrolabilă; fluctuantă circadian semnificativa socială, prof., în relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori
exista /NU EXISTĂ/elemente psihotice.
2. Hiperactivitate, hiperbulie (activitati ludice, polipragmazie - agresiune, E. Simptome nedatorate efectelor unei substante/ conditii medicale generale (ex., hipertiroidismul).
violenta)
EPISODUL MIXT
3. Stima de sine crescuta (idei de omnipotenta, grandoare, megalomanice VS
idei delirante de persecutie, omnipotenta, ICD: Minim 2 sapt: Combinaţie între:
a) dispoziţie depresivă + hiperactivitate şi presiunea vorbirii (zile, săptămâni)
grandoare, megalomanice, identitate, relig) b) dispoziţie maniacală (grandoare, agitaţie) + pierdere energie, libido
4. Tahipsihie, presiunea vorbirii, logoree (flux ideativ crescut - fuga de idei,
A. Sunt satisfacute criteriile, atât pentru EM si EDM (cu exceptia duratei) aproape în fiecare zi, timp de cel putin 1 sapt.
incoer)
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa prof/sociala/relationala sau pentru a
5. Hipoprosexie, distractibilitate necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
6. Hipermnezie C. Simptomele nu se datoreaza substanţe / CMG (de ex., hipertiroidismul).
7. Nevoie scazuta de somn (2-3 h sau chiar deloc)
8. Familiaritate excesiva, dezinhibitie DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
9. Comportament erotic nepotrivit, libido crescut
10. Tulburari perceptive (iluzii, false recunoasteri, accentuare culori, detalii VS 1. conditii medicale generale (dupa 50 ani, Sdr Cushing, hipertiroidism, SM, tumora lob frontal cu moria)
halucinatii congruente/incongruente cu dispozitia) 2. tulburare afectiva indusa de o substanta: alcool, droguri, TCAs, TBC, steroizi
11. Cheltuieli exagerate, idei extravagante, nepractice 3. TDR (fara ep maniacal sau mixt)
4. Distimia (fara ep maniacal sau mixt, fara ep depresiv major)
neglijare sine, igiena,
12. Apetit crescut, polidipsie VS 5. TAB I vs TAB II
alimentatie, deshidratare 6. TAB I cu Tulburarea ciclotimica = prezenta EM/EMixte in TAB I
Intrerupe munca si activitatile sociale 7. TAB II cu tulburarea ciclotimica - prezente EDM in TAB II. Daca un episod depresiv major survine dupa primii 2 ani de
tulburare ciclotimica, este pus dg aditional de TAB II.
8. tulburarile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiva, schizofrenia si tulburarea deliranta) si TAB I poate fi dificil – simp
comune: (ex., idei delir grandoare, persecutie, iritabilitate, agitatie, simpt catatonice) – fara simpt afective proem
9. Anorexia nervoasa
Manie coleroasa (furor maniacal): Manie delirantă / cea mai grava: cu idei 10. Episoadele afective:
iritabilitate, suspicioasă, cverulenţă, delirante expansive si halucinatii o EDM cu dispozitie iritabila vs EM sau EMixt,
agresivitate, clasticitate o EMixt vs EM cu dispozitie iritabila
11. Hipomanie vs Manie
12. Hipomanie vs depresie agitata (ca hipomania iritabila) ● carbamazepine – nu de rutină în tt acut lamotrigina (APA), venlafaxina
13. Hipomanie vs eutimie, la cei depresivi cronic ● Întrerupere AD în cazul în care se iau deja c) adaugă quetiapine
14. Forma cu cicluri rapide: ciclotimie, tulb borderline
EM APARUT SUB TT
 crestere doza, schimbare agent sau augumenteaza
cu alt agent antimaniacal
 BZD ca adjuvant control AP

Clonazepam: Dozele 2-8mg/zi în episodul maniacal acut şi de 1-4 mg/zi în întreţinere

TRATAMENT
Forme rezistente si cu simptome Episodul mixt Forma cu cicluri rapide
1. Tratamentul episodului acut maniacal/depresiv/mixt/hipomaniacal psihotice
2. Tratamentul de intretinere, pt prevenirea recaderilor/recurentelor  Verifică: consum substanţe,  asociere antipsihotic +  Tt ca pt EM, ED, minim 6 luni,
Farmacologic complianţa, stresori psihosociali, timostabilizator (valproat sau  monoterapie sau combinatie,
Psihoterapie, comorbidităţi somatice şi psihice săruri de litiu)  evitare AD cu risc viraj.
Socioterapie (anxietate, simptome obsesive)  Evitare AD.  ED: ISRS, venlafaxina +
3. Tt comorbiditatilor somatice si psihiatrice  Cresterea dozei de AD (obligatoriu  Monitorizare risc suicid. timostabilizator
EM ACUT EPISODUL DEPRESIV cu timostabilizator)  evaluare conditie somatica –
 Adaugare psihoterapie hipotiroidism, consum droguri,
 urgenţă medicală - indicaţie absolută pt INTERNARE Importanţa tt: mai numeroase, mai lungi, risc sui, deter funct.
 Control APM (prevenirea auto-heteroagresiunii):  schimbare AD (mirtazap / venlaf) AVC subst alba, SM, TCC
 mediu linistit, suportiv, bine structurat, Educaţie pacient pt complianta:  Adaugare olanzapina, quetiapina -  Medicatie cu cortico-steroizi,
 suport somatic (ex. Hidratare). 1. La iniţiere tt AD – explică risc viraj, rol timostab asociat si in caz de simptome psihotice estrogeni, propanolol, levodopa,
 Tranchilizare rapida: antipsihotic + BZD, oral 2. debut mai lent al efectului, fluctuaţia iniţială răspuns  TEC ciproheptadină).
sau IM (un singur preparat cand este posibil) 3. Nevoia tt pe termen lung si risc sdr discontinuare
IM olanzapine (10 mg) max 20 mg/zi, 4. Discută preocupări legate de tt (dependenţă, toleranţă, Tratamentul de intretinere
lorazepam (2 mg) max 4 mg/zi or haloperidol semne de slăbiciune că ia tt)  Prevenire recaderi, recurenta, reducere risc suicid, frecventa de ciclare
(2–10 mg), max 18 mg/zi 5. EA: akatisie, ideaţie suicidară, creştere iniţială a anxietăţii  Imbunatatire functionare sociala
 Contentie mecanica şi agitaţiei – să solicite consult dacă apar  Monitorizare: evolutie, EA, viraj, recaderi
 limitare acces la bani, cărţi credit, conturi, telefoane   6. Risc HDI dacă SSRI + AINS (mai ales la vârstnici). Factori care anunţă recăderea Motive pentru tratament pe termen lung
 alegere medicaţie în vederea unui tt pe termen lung Adaugă gastroprotecţie.  Insomnie, tulb de somn;  Episod maniacal sever, cu risc semnificativ
 tratament minim 6 luni  Evenim psihostresante sociale, personale
A. Timostabilizatoare  Episoade frecvente, multiple
- monitorizare pt risc suicid  Discontinuare tt, schimbare preparat, modificare doze
 lamotrigina (50-200 mg) ;  Deteriorare functionala severa
 valproat, acid valproic 500-1500 mg  Comorbidităţi somatice ce impun asocieri terapeutice
FĂRĂ MEDICATIE ANTERIOARA - pot induce mania/ depresia  risc suicid,
In functie de intensitate simpt, partic.individuale:  carbamazepină (600-1200 mg
MONOTERAPIE (forme usoare):  litiu (600-1200 mg, nivel seric 0.8-1.2 mmol)
A. Timostabilizatoare B. Antidepresive  Tt pe termen lung:
 fluoxetina (20-50 mg) + timostabilizator ; o minim 2 ani după un episod,
 acid valproic (1200-2400-3000 mg)
 Paroxetina (20-50mg)/venlafaxină (375 mg) + Li/valp o Minim 5 ani dacă există factori de risc pentru recădere (recăderi frecvente, consum substanţe, factori stresanţi,
 carbamazepină (600-1200 mg)
 Bupropion (100-450mg) + Li/valproat suport social redus)
 Li - simpt usoare - debut lent actiune 900-2400 acut, C. Antipsihotice
si apoi intretinere cu 400-1200 mg/zi o Preparate depot la noncomplianti
 Quetiapina (300-600 mg) o Cu cele cu care s-a obtinut remisia.
 Olanzapina (5-20 mg) o Asociere daca apar recaderi: timostabilizator (valproat, lamotrigina, Li, carba) + antipsihotic (Quetiapina) / AD
B. Antipsihotice - tipice, atipice (mania simpla sau D. BZD - adjuvante pt agitatie, insomnie
psihotica) - forma orala sau injectabila (Haloperidol 2-  După episodul depresiv acut: nu se continuă tt AD (nu reduce recăderea, creşte riscul de viraj)
E. Combinatie: Acid valproic (500-1500 mg/zi +
10mg/zi, Olanzapina 10-15 mg/zi, Risp 2-6 mg/zi Quetiapina (600-800 mg/zi)
Masurare si monitorizare: G, Î, glucoză, lipide, ECG dacă sunt factori de risc CV, prolactina (risperidona)
ASOCIERE (simpt severe, raspuns ineficient/absent): Tt psihosocial: Psihoterapia Promovarea unui stil de viata sanatos si de prevenire a recaderilor
 După remisie /ameliorare semnif pt 2 luni: opreşte
C. Timostabilizator + antipsihotic (nu se recom ● igiena somnului, stil de viaţă regulat,
AD pt evitare viraj şi ciclare rapidă
asocierea olanz + carba = risc toxicitate. ● riscul muncii în schimburi, zboruri de noapte, diferenţe de fus orar, orar prelungit de muncă
 Doza va fi redusă treptat (risc discontinuare mare pt
● monitorizarea propriei stări fizice şi mentale
paroxetină, venlafax), în câteva săpt, cu menţinerea
D. BZD injectabile - adjuvante pentru controlul agitaţiei ● support după evenimente de viaţă (şomaj, doliu)
tt timostabil
psihomotorii în perioada acută: Diazepam 20-40 mg/z ● dezvoltare plan de identificare simptome, indicatori de exacerbare a bolii, cum să răspundă (tt şi
 Evitare AD: in forma cu cicluri rapide sau EM recent
psihosocial
E. TEC – rezistenţă la alte tt, simpt psihotice severe, ED APARUT SUB TT
catatonie, risc suicid, refuz alimentar, sarcina) Psihologic - psihoterapia + medic. (Li) - mai eficiente decat separat. Nu este indicata in plin EM
a. Terapia cognitiva - ↑ complianta la terapia cu Li
a) verifică şi ajustează doza
● varstinic: risc mare pt ED dupa remisie EM b. Terapia comportamentala - stabilirea de limite ale comport. impulsiv sau
b) adaugă SSRI (nu paroxetine la gravide) bupropion sau
 inadecvat, tehnici de intarire pozitiva si negativa si sistemele economice cu
jetoane - token economies
c. Psihoterapia orientata psihanalitic - pt intelegerea conflictelor subiacente,
d. Psihoterapia suportiva - in fazele acute si in per. de inceput a recompensarii; la
cei cu simpt. interepisodice reziduale semnific, deteriorare sociala
e. Terapia de grup - influentarea negarii si grandiozitatii defensive; utila in:
singuratate, rusine, teama de boala si de pierdere control; reintegrarea sociala
f. Terapia familiala - abordeaza emotiile mb familiei (manie, vinovatie, rusine); ↑
compliantei la trat, recunoasterea declans. maniei
Socioterapie: antrenarea abilitatilor sociale, ergoterapie, terapie ocupationala
Evolutie si prognostic 1. EM: Implicatii medico-legale TAB
a) Debut de regula brusc, cu escaladare rapida a simpt (zile), frecvent dupa stresori .
b) Durată, netratat: sapt-luni (3-6 luni, medie 4 luni)  Faza maniacală – hiperactivitate, exaltare afectivă, tenta coleroasă, paroxism în furor
c) sunt mai scurte si se termina mai brusc decât EDM. maniacal: redutabil potenţial medico-legal
d) Adesea (50-60%), un EDM precede /urmeaza imediat unui EM/hipoman, fara eutimie  Furorul presupune şi un grad de obnubilare a conştiinţei, ceea ce perturbă suplimentar
e) Dupa un EM, circa 80-90% vor face si alte EM sau EDM eficienţa intelectuală modificată de boala însăşi.
f) Prognostic moderat:  În furor şi mania supraacută: pierdere control acte, forţă fizică intensă, distrugeri obiecte
i. 15% remisie, cu violenţă extremă (vandalism), atacare persoane în mod nemotivat
ii. 50-60% remisie partiala (recaderi multiple cu functionare interepisodica buna),  Furorul maniacal durează mai puţin ca cel epileptic, violenţa e mai rară, mai puţin gravă
iii. 30% simpt.cr. si deter soc antisocial.
g) Pot evolua cu simptome psihotice, spre deosebire de Ehipomaniacale  Falsele recunoaşteri – izbucniri heteroagresive
h) EVOLUŢIE EPISOD MANIACAL  Daune materiale prin cheltuieli exagerate (simptom semnal al ep maniacal
 Episod maniacal - Eutimie – episod maniacal
 Discernământ diminuat sau abolit
 TAB cu evoluţie continuă (fara perioade de eutimie)
 TAB cu evoluţie intermitentă (episoade separate de perioade de eutimie)
Faza depresivă de intensitate psihotică – potenţial medico-legal redus, dar poate duce la omor
 Episod maniacal cu extincţie spre hipomanie
altruist (sinucidere) – motivaţie delirantă – discernământ abolit
Particularitatile cazului  Cu fara antecedente familiale de tulb afectiva
2. DEPRESIA BIPOLARA:
 Alte episoade in antecedente sau nu
 Debut precoce (sub 25 ani), adesea ca o depresie atipica (inhib PM, hipersomnie, apetit
 Ciclare rapida
crescut), postpartum
 Tentative suicid
 nr mai mare episoade, dar mai scurte  Comorbiditati: alcool, somatice
 control redus impulsuri, iritabilitate, abuz substante
 Răspunde mai greu la AD si mai mult la timostabilizatoare
 Simptome psihotice

 ED: frecventa mai mare ca EM, sunt forma mai frecventa de debut
 Factor de prognostic negativ pt evolutie, raspuns la tt (mai ales la B)
 Ep depresive bipolare netratate: 6-12 luni

TAB
 Evolutie episodica, recurenta, cu remisie completa sau partiala interepisodic
 5-15% cu ciclare rapida
 Risc suicid
 Risc violenta familiala, agresivitate, probleme financiare
 Risc abuz substante
 Tt inadecvat: evolutie cu EMixte, crestere nr episoade, risc sui, risc crescut boli CV, somatice
(cancer), scade calitatea vietii

Factori pronostic pozitiv Factori prognostic negativ

 Nivel înalt de funcţionare
premorbidă
 Integrare bună socio-prof
 Complianţă bună la tt
 Număr mare de episoade afective, ED
 Remisie incompleta
 Ciclarea rapidă
 Abuz substanţe
 Tulb de personalitate
 Evenimente stresante de viaţă
 Simptome psihotice incongruente cu dispoziţia