BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA

Grup de boli inflamatorii cronice idiopatice ale tractului digestiv .

 Rectocolita ulcerohemoragica (RCUH) (COLITA ULCEROASA,COLITA NESPECIFICA,PROCTOCOLITA)

 Boala Crohn (BC) (ILEITA TERMINALA,ENTERITA SEGMENTARA,ENTEROCOLITA)
 Colita nedeterminata.

Diagnosticul :

-pe baza criteriilor conventionale clinice,endoscopice,histologice

-grupate au o specificitate crescuta pentru fiecare afectiune

-in 10-15% din cazuri modalitatea de prezentare este combinata definind colita nedeterminata (criteriile
conventionale nu fac distinctia intre RCUH si BC localizata la colon)

CARACTERE COMUNE CARACTERE DIFERITE

INFLAMATIE CRONICA ASPECT HISTOPATOLOGIC
ETIOLOGIE NECUNOSCUTA FORME CLINICE
EVOLUTIE PRELUNGITA LOCALIZARE
IN PUDEE ACUTE EVOLUTIE
FARA VINDECARE SPONTANA NUMARUL +SEVERITATEA PUSEELOR

RCUH BC
LOCALIZARE TRACT GI COLON ORICE SEGMENT
TOATE SEGMENTELE
INFLAMATIA MUCOASA + SUBMUCOASA TRANSMURALA

EPIDEMIOLOGIE RCUH BC
INCIDENTA (AMERICA DE NORD) 2,2-14,3/100.000 3,1-14,6/100.000
PERSOANE/AN
VIRSTA DEBUT 15-30 + 60-80 15-30 + 60-80
B/F 1:1 (1,1-1,8):1
ETNIE EVREI>ALBI(NE-EVREI)>ASIATICI AFRO-AMERICANI>HISPANICI
FUMAT PREVINE BOALA AGRAVEAZA BOALA
ANTICONCEPTIONALE ORALE NU CRESC RISCUL 1,4
APENDICECTOMIE PROTECTIE NU
TENDINTE TEMPORALE INCIDENTA A SCAZUT INCIDENTA A CRESCUT
RCUH/BC= IN FAVOAREA BC
PATOGENEZA:

 AGENT DECLANSATOR NECUNOSCUT (MICROORGANISM,ALIMENT,BACTERIE,ANTIGEN PROPRIU)

 ACTIVAREA CELULELOR IMUNITARE
 ELIBERAREA DE CITOKINE + MEDIATORI INFLAMATORI

Mecanisme efectoare: factori imuni şi neimuni.

 Macrofagele, limfocitele, mastocitele eliberează citokine proinflamatorii, imunoreglatoare,
 Mediatori flogistici (histamina - vasodilataţie şi hiperpermeabilitate vascular ă; PGE2, LT - cresc
 secreţia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 - vasoconstricţie cu necroza mucoasei; factori chemotactici -
activarea neutrofilelor şi eozinofilelorETIOPATOGENIA:
 Reacția imună implică eliberarea mediatorilor inflamatori, incluzând citokinele, interleukinele și TNF

Boala Crohn se asociazã cu haplotipul DR1/DQW5, iar RCUH cu haplotipul HLA-DR2

 Populatia limfocitarã T, care mediazã inflamatia este de tip Th1, cu producerea citokinelor proinflamatorii: IFN,
TNF
  In BII se considerã cã au un rol patogenic interleukinele (IL): IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15; TNF-α si IFN-γ
FACTORI GENETICI:
RCUH BC
GEMENI MONOZIGOTI 6% CONCORDANTA 58% CONCORDANTA
GEMENI DIZIGOTI 0% 4% CONCORDANTA
RUDE GRADUL I 50% 50%
PARTENERII BOLNAVILOR NU NU
ANTIGENE HISTOCOMPATIBILITATE HLA-DR2 HLA-DR1 ( DR1/DQW5 )
MUTATII GENETICE - CARDIS15 (CROMOZOMUL 16p)
(=10%DIN CAZURILE DE BC)
Genele entru lantul greu (localizate pe cromozomul 14) si usor (pe cromozomul 2) al imunoglobulinelor, genele
reglatoare ale expresiei complementului ( pe cromozomii 6, 19), genele care codificã receptorul antigenic al
celulelot T (de pe cromozomii 7, 14), sau cele care codificã imunodeterminanti ca factorul de necrozã tumoralã
TNF (tumor necrosis factor), raportul dintre antagonistul receptorului interleukinei 1 si interleukina 1 (IL-
1RA/IL-1), molecule de adeziune intercelularã.

Interrelatia intre gena CARD 15 si receptorul Toll-like (TLR2) si factorul nuclear KB.

FACTORI AUTOIMUNI :

Dintre criteriile de incadrare a unei boli ca autoimunã, in BII se intalnesc mai ales dovezi secundare: asocierea
cu alte boli autoimune (hipo/hipertiroidism, anemie hemoliticã, vitiligo, colangitã sclerozantã pimitivã),
asocierea cu molecule ale MHC, evolutia si rãspunsul favorabil la tratament imunosupresor.

Anticorpii anti citoplasmatici neutrofilici (ANCA) si anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) reprezintã
cei mai studiati markeri imunologici in BC si RCUH. Prin imunofluorescentã indirectã (IFI) sunt puse in evidentã
trei pettern-uri principale ale ANCA: citoplasmatic (c-ANCA), perinuclear (p-ANCA) si atipic (a-ANCA sau x-
ANCA), p-ANCA fiind asociati in mod specific cu RCUH. In cadrul BII creste numãrul celulelor producãtoare de
IgG, cantitate ce depãseste de 30 de ori limita normalã. In BC predominã IgG2, iar in RCUH IgG1. In BC se
constatã si o crestere marcatã a secretiei de IgM.

RCUH BC
ANCA (ELISA) 70% 5-10%
p-ANCA (IF) SPECIFICI
ASCA (ELISA) 10-15% 60-70%
Ig IgG1 IgG2
(IgA = MUCOASA MORMALA) IgM >

IMUNITATEA CELULARÃ: Populatia limfocitarã T, care mediazã inflamatia este de tip Th 1, cu producerea
citokinelor proinflamatorii: IFN, TNF.
Celulele epiteliale pot actiona ca APC (antigen-presenting cells); la persoanele sãnãtoase prezintã antigenul
limfocitelor CD8+, in BII il prezintã limfocitelor CD 4+. Populatia limfocitarã T care pare sã medieze inflamatia
intestinalã este cea de tip Th 1 care produce IL12, IFN-γ si factorul de necroza tumoralã (TNF) In unele studii
sunt incriminate si Th2 ca avand un rol proinflamator in intestinul cu BII In infiltratul inflamator din BII
predominã celulele limfoplasmocitare B imature (CD 38+) care se diferentiazã ulterior in plasmocite
producãtoare de anticorpi. Limfocitele CD 5 +, care constituie subpopulatia corelatã cu sinteza
imunoglobulinelor sunt reduse in BC, mai ales in fazele de activitate, sugerand un rol patogenetic direct.

SANATOS BC
ANTIGEN LIMFOCITAR CD8+ CD4+
LIMFOPLASMOCITE B IMATURE CD38+ = >
LIMFOCITE CD5+ <
ROLUL CITOKINELOR :In bolile inflamatorii intestinale se considerã cã au rol patogenetic interleukinele (IL): IL-1,
IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL15, TNF-α si INF-γ

RCUH BC
IL-2 >
IL-15 >
LT ACTIVATE = SECRETA IFN-γ >
Th Th2
TNF CRESCUT
( TRATAMENT= ANTICORP ANTI-TNF)
FACTORI PRECIPITANTI,POTENTIALI TRIGGERI :

RCUH BC
STOPAREA FUMATULUI DA NU
AINS
STRES
INFECTII POSIBIL O TULPINA DE E.COLI VASCULITA GRANULOMATOASA:
E.COLI SEROTIP O157:H7  VIRUSUL RUJEOLEI
 L.MONOCYTOGENES

CLOATRIDIUM DIFICILE M. PARATUBERCULOSIS

Salmonella, Shigella,
Campylobacter,
Clostridium difficile
Anaerobic:
Bacteroides ,Clostridia
Aerobic: Escherichia
 RASPUNS ANORMAL LA MOLECULE
LUMINALE UBICUITARE
AUTOANTICORPI
-ALTERAREA STRUCTURII MUCINELOR - CRESTEREA GENETIC DETERMINATA
+ ACTIVITATII DE LEGARE A A PERMEABILITATII MUCOASEI
LECTINELOR
-ALTERAREA BARIEREI EPITELIALE
PRIN STARVAREA CRONICA A
COLONOCITELOR
ANTICORPI ANTI-COLON (ANTI-P40)

ALERGENI ALIMENTARI PROTEINE DIN :

Organisme probiotice  LAPTE
Faecalibacterium prausnitzii,  DROJDIA DE BERE
Lactobacillus, Bifidobacterium,
Taenia suis,
Saccharomyces boulardii

Chronic systemic inflammation as a potential nontraditional risk factor for CVD in IBD

-pro-inflammatory cytokine TNF-α plays an important role in the inflammatory process in both the intestine
and in development of atherosclerosis

-infliximab and adalimumab, have been outlined not only as potential preventive treatments lowering the risk
of CVD in IBD

-potential treatment for atherosclerotic disease as IHD

ANATOMIE PATOLOGICA:

RCUH BC
COLON + RECT ORICE PARTE TRACT GI
ILEON TERMINAL ±COLON
TRANSLUMINAL(PERETE INGROSAT)
PERETE INGROSAT
ULCERATII LINIARE
PIATRA DE PAVAJ
SE EXTINDE PROXIMAL CONTINUU DISCONTINUU (ZONE OMISE)
(FARA ZONE DE MUCOASA NORMALA)
ALTERAREA JONCTIUNII INTERCELULARE FIXE BARIERA MUCOASA INTRERUPTA PRIN
LEZIUNI IN COLONOCITE (STARVARE
CRONICA)
CREAZA PERMEABILITATE CRESCUTA PENTRU ANG.
INTRALUMINALE SCADE CALITATEA MUCUSULUI
PE CALE PATRACELULARA AJUNG IN LAMINA PROPREIE SI SCADE ACTIVITATEA LECTINELOR
SUBMUCOASA (LEAGA ATG.INTRALUMINALE)
INTRA ATG. IN COLONOCITE
HISTOLOGIC LEZARE EPITELIALA
INFLAMATIE INFLAMATIE TRANSMURALA
ABCESE ALE CRIPTELOR GRANULOAME ±ABCESE
PIERDERE DE CELULE CALICIFORME FISURI + FISTULE
RCUH: BC :

INITIEREA SI DEZVOLTAREA PROCESULUI INFLAMATOR:

1.SCADEREA FACTORILOR ANI-INFLAMATORI:

CRESTE RAPORTUL DINTRE IL-1 SI ANTAGONIST RECEPTORULUI IL-1 (IL-1ra)

SCADEREA LIMFOCITELOR Th2 + CITOKINELOR ANTIINFLAMATOARE

ANTIGENELE ACTIVEAZA MACROFAGELE SI LIMFOCITELE T :

FORMAREA GRANULOMULUI =CELULE EPITELOIDE SI O COROANA DE LIMFOCITE Th + LEZIUNE DE COLAGEN

2.AUTOANTICORPII = FACTORI DE INTRETINERE A BOLII

Epiteliul intestinal participa la initierea raspunsului imun mucosal prin doua mecanisme majore:

eliberarea de citokine, chemokine si alte substante pro-inflamatorii si prin functia de prezentare a antigenului.

Primele celule angajate in secventa imunologica sunt celulele non-imune cu functie de prelucrare si prezentare antigenica

(antigen-presenting cells-APC), reprezentate de macrofage si, ocazional, de enterocite

Interactiunea dintre Raspunsul imun in colita nespecifica.

celula prezentatoare de antigen(APC) si  limfocitul T.

CLINIC:

RCUH BC
MANIFESTARI DIAREE HEMORAGICA DIAREE (FRECVENT FARA SG)
FEBRA FEBRA
DURERE ABDOMINALA DURERE ABDOMINALA
TENESME
INTIRZIEREA CRESTERII
OBASEALA
SCADERE PONDERALA SCADERE PONDERALA
BOALA SEVERA: EVOLUTIE CLINICA:
DESHIDRATARE 1.INFLAMATIE
ANEMIE 2.OBSTRUCTIE
HIPO-TA 3.FISTULIZARE
 HIPO-ALBUMINEMIE
OBIECTIV FORMA USOARA=NORMAL ABDOMEN SENSIBIL LA PALPARE
FORMA SEVERA: MASA PALPABILA/IMPASTERE
ABDOMEN SENSIBIL LA PALPARE DUREROASA
ZGOMOTE INTESTINALE ACCENTUATE LEZIUNI PERIANALE:
COARA COLICA ULCERATII
(DESCENDENT+SIGMOID RIGID) ABCESE
MEGACOLON TOXIC: FISTULE
DISTENSIE STENOZA FIBROASA
TIMPANISM
SILENTIU

MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE ALE RCUH SI BC:

ARTICULARE ARTEITA PERIFERICA

SPONDILITA ANCHILAZANTA
SACROILEITA
CUTANATE ERITEM NODOS
ULCERE AFTOASE
PYODERMA GANGRENOSUM
BC CUTANATA
OCULARE CONJUNCTIVITA
EPISCLERITA
IRITA
UVEITA
HEPATICE FICAT GRAS
COLANGITA SCLEROZANTA INTRAHEPATICA
COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA
COLANGIOCARCINOM
HEPATITA CRONICA
ALTE ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA
FLEBITA
TEP(HIPERCOAGULABILITATE)
CALCULI RENALI
BOALA METABOLICA OSOSASA

Manifestările extraintestinale ale bolii inflamatorii intestinale sunt clasificate în trei moduri:
1.Dispoziții care, în mod obișnuit, apar paralel cu exacerbarile IBD:
Aceste tulburări includ :
- artrita periferică, episcleritis, stomatita aftoasă, eritem nodosum și piodermia gangrenosum.
Artrita tinde să implice articulații mari și să fie migratorie și tranzitorie.
Una sau mai multe dintre aceste tulburări paralele se dezvoltă la mai mult de o treime din pacienții spitalizați cu IBD
2.Dispoziții care sunt în mod clar asociate cu IBD, dar apar independent de activitatea IBD:
Aceste tulburări includ :spondilita anchilozantă, sacroilita, uveita și colangita sclerozantă primară.
Spondilita anchilozantă apare mai frecvent la pacienții cu IBD cu antigenul HLA-B27. Majoritatea pacienților cu
implicare spinală sau sacroiliacă au dovezi de uveită și invers.
Cholangita sclerozantă primară, care este un factor de risc pentru cancerul tractului biliar, este puternic asociată
cu colita UC sau Crohn. Cholangita poate apărea înainte sau simultan cu boala intestinului sau chiar 20 de ani
după colectomie.
Boala hepatică (de exemplu, ficat gras, hepatită autoimună, pericholangită, ciroză) apare la 3 până la 5% dintre
pacienți, deși anomaliile minore ale testelor funcției hepatice sunt mai frecvente. Unele dintre aceste condiții (de
exemplu, colangita sclerozanta primară) pot precede IBD cu mulți ani și, atunci când este diagnosticată, ar trebui
să determine o evaluare pentru IBD.

3.Dispoziții care sunt consecințe ale fiziologiei intestinale perturbate: Aceste tulburări apar în special în cazul
bolii Crohn severe a intestinului subțire.
Malabsorbția poate rezulta din rezecția extensivă ileală și poate provoca deficiențe ale vitaminelor liposolubile,
ale vitaminei B12 sau ale mineralelor, determinând anemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, tulburări de
coagulare și demineralizare osoasă. La copii, malabsorbția încetinește creșterea și dezvoltarea.
Alte afecțiuni includ pietre la rinichi din absorbția excesivă de oxalat dietetic, hidroureter și hidronefroză din
compresia ureterală prin procesul inflamator intestinal, calculi biliari din reabsorbția ileală afectată a sărurilor
biliare și amiloidoza secundară bolii inflamatorii și supurative de lungă durată.
Boala tromboembolică poate să apară ca urmare a factorilor multipli în toate cele trei categorii.
RCUH:

Clasificarea Truelove şi Witt care defineste activitatea bolii :

Scorul Mayo foloseste urmatoarele criterii pentru aprecierea activitatii RCUH:

RCUH FORME CLINICE:

 Rectită
 Rectosigmoidită
 Colită stângă
 Pancolită

BC: SIMPTOME IN FUNCTIE DE LOCALIZARE:

 ILEITA=30% ILEOCOLITA=40 COLITA =25%
%
DIAREE 100 100 100
DURERE ABDOMINALA 65 62 55
SINGERARI 22 10 46
SCADERE PONDERALA 12 10 22
LEZIUNI PERIANALE 14 38 36
FISTULE INTERNE 17 34 16
OBSTRUCTIE INTESTINALA 35 44 17
MEGACOLON TOXIC 0 2 11
ARTRITA 4 4 16
SPONDILITA 1 2 5
Stadializarea bolii: indicii Best sau CDAI (Crohn Disease Activity Index).

Aceşti parametrii ar fi:

numărul de scaune/zi, durerile abdominale, starea generală, simptomele extradigestive (febra, artrita),
folosirea de antidiareice, palparea unei mase abdominale, prezenţa anemiei şi pierderea ponderală.

Pe baza CDAI se apreciază severitatea unui puseu

Clasificarea Montreal a bolii Crohn

A L B (Age, Location, Behavior):

 A (Age at diagnostic):

A1 < 16 ani A2 17-40 ani A3 >40 ani

 L (Location):
L1 ileonul terminal L2 colon L3 ileo-colon concomitent L4 boală izolată la nivelul tractului digestiv superior

 B (Behavior):

B1 forma ne-stenozantă, ne-penetrantă B2 forma stenozantă B3 forma penetrantă, fistulizantă P –

manifestări perianale

Clasificarea Viena a bolii Crohn: A L B (Age, Location, Behavior):

 A ( Age at diagnostic )

A1 < 40 ani A2> 40 ani

 L ( Location)

L1 ileonul terminal L2 colon L3 ileo-colon concomitent L4 tractul digestiv superior

 B ( Behavior)

B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta B2 forma stenozanta B3 forma penetranta, fistulizanta

http://www.gastrotraining.com/calculators/cdai

Diagnostic
Examinarea la pacienții cu IBD poate include următoarele rezultate, care sunt direct legate de gravitatea atacului:
Febră
Tahicardia
Deshidratare
Toxicitate
Paloare, anemie
Toxic megacolon: Urgență medicală; Pacienții apar septici, prezintă febră mare, letargie, frisoane și tahicardie,
precum și durere abdominală crescută, sensibilitate, distensie
Masa în cadrantul abdominal inferior drept: Poate fi prezent în CD
Complicații perianale : Se poate observa în până la 90% din cazurile de CD

DIAGNOSTIC :EXPLORARI PARACLINICE:

RCUH BC
SIGMOIDOSCOPIE EDEM AL MUCOASEI NODULI MICI SI NEREGULATI
COLONASCOPIE GRANULARITATE RIGIDITATE
FRIABILITATE ULCERATII(PROFUNDE/LONGITUDINALE)
EXUDAT PIATRA DE PAVAJ
HEMORAGIE ARII DE OMISIUNE
ULCERATII STRICTURI
PSEUDOPOLIPI(INFLAMATORI) FISTULE
CLISMA BARITATA DISPARITIA HAUSTRATIILOR
NEREGULARITATI ALE
MUCOASEI
ULCERATII
EX.RADIOLOGIC SERIATE FISTULE
(BARIU PASAJ ) STRICTURI
 ALE TRACT GI SUPERIOR SI
INTESTIN SUBTIRE
CT (ENTERO CT) INTESTINE INGROSATE
RMN (ENTERO RMN) MATE SAU CU ABCES

RGR.ABDOMINALA PE GOL OBSTRUCTIE = NIVELE HIDROAERICE

ECOGRAFIA ABDOMINALA
COLANGIOPANCREATOGRAFIE
EXAMEN SCINTIGRAFIC
RGR COLOANA LOMBARA +
BAZIN
UROGRAFIE IV
EX.HISTOPATOLOGIC
AL PIESEI DE BIOPSIE
PERFORATIE = PNEUMOPERITONEU
ABCESE
LITIAZA BILIARA
COLANGIOCARCINOM
COLANGITA SCLEROZANTA
EXTINDEREA ZONELOR DE
INFLAMATI INTESTINALA
SPONDILITA
SACROILEITA
LITIZA RENALA
FISTULE COLOVEZICALE
LEZARE EPITELIALA
INFLAMATIE INFLAMATIE TRANSMURALA
ABCESE ALE CRIPTELOR GRANULOAME ±ABCESE
PIERDERE DE CELULE FISURI + FISTULE
CALICIFORME
aspectul inflamator transmural
(de tip granulomatos)

Aspect de pietre de pavaj

Aspect endoscopic de RCUH. Se observa edemul, hiperemia si inflamatia cronica a mucoasei.

De notat relativ brusca demarcatie dintre segmentul de intestin afectat si mucoasa normala.

Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice.

- în puseu mucoasa “plânge sânge”, friabilă, cu ulceraţii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului
vascular, prezenţa de mucus şi puroi.
- în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la atingere, pseudopolipi
- în forme cronice – pseudopolipi

RCUH ACTIVA RCUH INACTIVA

Clasificarea endoscopica a rectocolitei ulcero-hemoragice:

0 – Mucoasa normala

1 – Pierderea patternului vascular normal

2 – Mucoasa granulara nefriabila

3 – Friabilitate la atingere

4 – Sangerare spontana, ulceratie

BC: Endoscopie: esentială pentru diagnostic

- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare

- aspect de piatră de pavaj
- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
- prezenţa fistulelor
- leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în esofag sau duoden unice sau multiple

ENTEROCAPSULA:Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite şi transmite imagini din

tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless. Preţul unei singure capsule de unică folosinţă este mare, de
aproximativ 500 Euro, dar fidelitatea imaginilor achiziţionate este foarte bună
Biopsia – indispensabilă pentru diagnostic
- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei
- prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
- mucoasă hiperemică, edemaţiată, exulcerată
- în formele cronice, pseudopolipi inflamatori

BC:
- afectarea peretelui digestiv în profunzime
- ulceraţii profunde, fistule
- între ulceraţii mucoasă indemnă sau cu leziuni cicatriceale
- aspect inflamator transmural
- prezenţa foliculilor de celule epiteloide şi gigante Langhans, care constituie granulomul caracteristic,
numai în 40-60% din cazuri, predominant în cele cu localizare distală
1 – Granulom mucos în Boala Crohn
2 - Celule epiteloide gigante Langhans
3 – Boala Crohn – ulceraţie
Boala Crohn dezorganizare arhitecturală, granulom sarcoidlike, bogat infiltrat inflamator limfoplasmocitar
şi edem al laminei propria

Boala Crohn granulom (detaliu) format din numeroase limfocite, plasmocite, celule epitelioide şi celule gigante . Coloraţie
HE ob. x40

Colita ulcerativă cu grad ridicat de activitateabcese criptice , glande intestinale surprinse in secţiune longitudinală şi
transversală. Coloraţie Van Giesson ob. x20

Colita ulcerativă cu grad ridicat de activitateabcese criptice (detaliu). Coloraţie Van Giesson ob. x40
LABORATOR:

- sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)

- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie
HIPO-KALIEMIE

ALCALOZA METABOLICA

EXAMEN DE SCAUN:SINGE+MUCUS+STEATORE=BC

EX.COPROPARAZITOLOGIC =EXCLUDE PARAZITOZA

Test biologic pentru cazurile de suspiciune = determinarea calprotectinei fecale

MARKERI SEROLOGICI : ANTICORPI p ANCA =RCUH +ANTICORPI ANTI SACCHAROMYCES CEREVISIAE(ASCA)=BC

Reprezentarea procentualǎ a anticorpilor ANCA și ASCA in BC și RCUH;

se noteazǎ  Sb= sensibilitate; Sp= specificitate;

DIAGNOSTIC POZITIV = SIMPTOMATOLOGIE+EXAMEN CLINIC+EXPLORARI PARACLINICE

Diagnosticul pozitiv în boala Crohn: afectare preponderentă ileo-colică, inflamaţie discontinuă;

febră, durere abdominală preponderent pe flancul drept cu mase tumorale palpabile sau cordon
ileitic, diaree frecvent fără sânge, astenie generală, eventual manifestări sistemice; radiologic –
pseudodiverticuli, stenoze, fistule, fisuri, aspectul “pietre de pavaj”; endoscopic – “leziuni pe sărite”,
necroze, fisuri, ulcere, aspect de “pietre de pavaj”; patomorfologic - granuloame, afectarea
transmurală a peretelui intestinal cu implicarea stratului grăsos mezenteric şi a ganglionilor limfatici
regionali

Distinguishing Ulcerative Colitis from Crohn Disease

Ulcerative Colitis Crohn Disease

Only colon involved Panintestinal

Continuous inflammation extending proximally Skip-lesions with intervening normal

from rectum mucosa

Inflammation in mucosa and submucosa only Transmural inflammation

No granulomas Noncaseating granulomas

Perinuclear ANCA (pANCA) positive ASCA positive

Bleeding (common) Bleeding (uncommon)

Fistulae (rare) Fistulae (common)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL RCUH BC
SINDROM DIAREIC INFECTIOS: E.COLI SEROTIP O157:H7 VIRUSUL RUJEOLEI
Salmonella, L.MONOCYTOGENES
Shigella,
Campylobacter, CLOATRIDIUM DIFICILE M. PARATUBERCULOSIS
Clostridium difficile
Bacteroides
Escherichia Coli
YERSINIA
NEISSERIA GONORRHEA
TBC
SIDA
CMV
AMEBIAZA
ALTE AFECTIUNI CANCER COLORECTAL APENDICITA ACUTA
COLITA RADICA CANCER CEC
COLITA ISCHEMICA CANCER COLON ASCENDENT
COLITA CARCINOM ,LIMFOM
PSEUDIOMEMBRANOASA  DE INTESTIN
POLIPI COLONICI SUBTIRE
COLON IRITABIL ILEOCOLITE RADICE
COLITA MICROSCOPICA GASTROENTERITA
 LIMFOCITICA EOZINOFILICA
(INFILTRATIE CELULARA BIP
SUPERFICIALA A COLONULUI) TUMORI OVARIENE
 COLAGENOZICA
(STRAT GROS DE COLAGEN
SUBEPITELIAL)
COMPLICATII:

RCUH BC
LOCALE MEGACOLON TOXIC MEGACOLON TOXIC
PERFORATIE LEZIUNI PERIANALE
SUPURATII PERIANORECTALE LEZIUNI ORALE
HEMORAGIE MASIVA OCLUZIE/SUBOCLUZIE
STENOZE PERFORATII
FISTULE
ABCESE
CANCER COLO-RECTAL CANCER ACOLO-RECTAL
CANCER DE I. SUBTIRE
MALABSORPTIA SARURILOR BILIARE
 CALCULI BILIARI
 CALCULI RENALI
AMILOIDOZA
GENERALE ARTICULARE IDEM
 ARTRITA starea septică (rară).
 SPONDILITA COLITICA
 OCULARE
IRITA
UVEITA
EPISCLERITA
CUTANATE
 PYODERMA
GANGRENOSUM
 STOMATITA AFTOASA
 CANDIDOZA
HEPATICE
 COLANGITA
SCLEROZANTA

În diverse populații diagnosticate cu boli intestinale inflamatorii, o serie de factori de risc procarcinogeni au fost
identificați.
Cel mai des menționați sunt:
1. Colangita sclerozantă primară;
2. Polipi postinflamatori
(care pot fi confundați cu leziuni displazice);
3. Istoric heredocolateral
de cancer colorectal;
4. Activitate inflamatorie mai severă ori persitenta

5. BII diagnosticată sub vârstă de 15 ani;

6. Durata și extinderea mare a inflamației colonului;
7. Pacienți de sex masculin, stricturi, colon scurtat.

EVOLUTIA: TENDINTA LA RECIDIVA

RCUH BC
episoade de acutizare Recidive
 durata saptamini sau 50% recidivează după o rezecţie iniţială
luni (frecvenţa recidivelor este invers
remisiune proporţională cu intervalul de timp de la
diagnostic la prima rezecţie )

Boala se poate croniciza, ameliora sau vindeca

TRATAMENT:

IGIENO-DIETETIC:ALIMENTE BOGATE IN Fe,Ca,Mg,B12+SARACA IN LIPIDE

REGIM ALIMENTAR BC:

SUPORTIV:
  ANTIDIAREICE(DIFENOXILAT SI ATROPINE,LOPERAMID) = IN FORMELE USOARE
(CONTRAINDICATA IN MEGACOLONUL TOXIC)
 HIDRATARE IV +TRANSFUZIE = FORMELE SEVERE
 NUTRITIE PARENTERALA SAU PREPARATE ENTERALE PREAMBALATE = TERAPIE INITIALA IN BC
 SUPORT EMOTIONAL (PSIHOTERAPIE)

Suport îngrijire
- Majoritatea pacienților și familiilor acestora sunt interesați de managementul stresului și al stresului.
Deși există rapoarte anecdotice de îmbunătățire clinică a anumitor diete, inclusiv una cu restricții rigide
de carbohidrați, studiile controlate nu au arătat niciun beneficiu consistent.
- Managementul stresului poate fi util.
TRATAMENT MEDICAMENTOS:

1.PREPARATE DE ACID 5-AMINOSALICILIC=SULFALAZINA(SALOFALK) + MESALAZINA(ASACOL)+OSALAZINA

 monitorizare lunara HLG, GOT, GPT

 1-1,5 gpo x 4/zi
 Clisme (mesalazina) =4g
 Supozitoare 500 mg =proctita
2.GLUCOCORTICOIZI = PREDNISON+METILPREDNISOLON+BUDESONID

 Prednison=40-60 mg/zi (doza se scade treptat)

 HHC =100mgx3/zi
 Hormon adrenocorticotrop=120 U/zi
 Clisma cu hidrocortizon =proctita
 Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison.
 , budesonidul în doză de 9mg/zi

3.AGENTI IMUNOSUPRESORI=AZATIOPRINA+6-MERCAPTOPURINA+METROTREAT+CICLOSPORINA

 AZATIOPRINA = 50mg/ZI PINA LA 1,5 mg/Kg/zi =2-6 LUNI Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi
 6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi
 Metotrexatul în doză de 25 mg/săptămână, respectiv 15 mg/săptămână
 CICLOSPORINA=4mg/Kg/zi IV 7-14 zile

4.ANTIBIOTICE=METRONIDAZOL+CIPROFLOXACINA

 METRONIDAZOL=500 mgX 2/zi(REFRACTAR=10-20 mg/Kg/zi)

 CIPROFLOXACINA=500 mg x 2/zi
 probiotice
5.ANTICORPI MONOCLONALI ANTI TNF-α =INFLIXIMAB(REMICADE)+ADALIMUMAB(HUMINA)+NATALIZUMAB

 INFLIXIMAB=5mg/Kg IV
 Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni).
 Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni)
 premedicaţia cu corticosteroizi: HHC 200 mg i.v. anterior re-administrării terapiei biologice
 Stelara (ustekinumab)= For Crohn’s disease:
STELARA® for Intravenous Infusion is available as a 130 mg/26 mL (5 mg/mL) single-dose vial.
STELARA®, available as 90 mg, is a subcutaneous injection

6.FACTORI DE STIMULARE A COLONIILOR GRANULOCITARE=SARGRAMOSTIM

7.SUPLIMENTI NUTRITIVI=Ca,Mg,Ac. FOLIC,Fe,VITAMINE(A,D,E)

8.AGENTI ANTIDIAREICI=CONTRINDICATI IN MEGACOLON TOXIC

 RCUH DISTALA RCUH EXTINSA BC INFLAMATORIE BC FISTULIZATA
1 SULFALAZINA SULFALAZINA ANTIBIOTIC ANTIBIOTIC
SULFALAZINA
2 GLUCOCORTICOID IR GLUCOCORTICOID IR BUDESONID AZATRIOPRINA
3 GLUCOCORTICOID PO GLUCOCORTICOID PO PREDNISON INFLIXIMAB
4 GLUCOCORTICOID IV GLUCOCORTICOID IV GLUCOCORTICOID IV CICLOSPORINA
5 AZATIOPRINA AZATIOPRINA AZATIOPRINA NUTRITIE PARENTERALA TOTALA
6 INFLIXIMAB INFLIXIMAB INFLIXIMAB
CICLOSPORINA CICLOSPORINA
7 CICLOSPORINA
NATALIZUMAB

"Step-up" sau "stepwise"

Pasul I - Aminosalicilați (oral, clisme, supozitoare): pentru tratarea puseelor și menținerea remisiunii;
Mai eficientă în UC decât în CD
Etapa IA - Antibiotice: utilizate cu ușurință în UC ( risc crescut de colită pseudomembranoasă asociată cu
antibiotice); În CD, utilizate pentru boala perianală, fistule, mase inflamatorii intra-abdominale
Etapa a II-a - corticosteroizi (intravenos, oral, topical, rectal): numai pentru boala acută
Etapa III - Imunomodulatori: Eficace pentru acțiunea de reducere a steroidului în boala refractară; Tratamentul
primar al fistulelor și menținerea remisiunii la pacienții intoleranți sau care nu răspund la aminosalicilații
Etapa IV - Agenți de studiu clinic: Tind să fie specifici .

RUH - Tratament
Igieno - dietetic:
de cruţare digestivă cu evitarea lactatelor, a fructelor şi legumelor crude, a dulciurilor concentrate
Medicamentos:
1. Forme severe
- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi
- în forme toxico-septice şi antibioterapie

2. Forme medii:
- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scăderea progresivăa dozelor (cu 10 mg/săpt a.î. în 4-6 săpt. să se
ajungă la doza de întreţinere de 10mg/zi, care secontinuă până la 6 luni sau
- Mesalazină p.o. 3 g/zi sau
- Salazopirină p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
- microclisme sau supozitoare cu Salazopirină,Mesalazină sau Budesonid (corticoid topic)
4. Forme uşoare:
- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau
- Salazopirină p.o. 3-4 g/zi
5. Formă cronică continuă:
tratament indefinit cu 1-1,5g/zi Mesalazină p.o. sau 2-3g/zi Salazopirină
Tratamentul medicamentos se face sub supraveghere clinică şi endoscopică
Tratament chirurgical, numai în
megacolonul toxic, în sângerarea necontrolată terapeutic sau neoplazie

BC - Tratament
Corticoterapia - de elecţie ca tratament de atac,
-nu se mai foloseşte ca tratament de întreţinere
- Prednison p.o. 40-60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cu scăderea progresivă a dozelor (cu 5 mg/săpt)
- Budesonid 9 mg/zi, ca tratament de atac în BC cu localizare ileală (eficienţă scăzută în localizarea colonică),
timp de 8 săptămâni
- Prednisonul şi Budesonidul nu au eficacitate superioară placebo-ului ca trat. de întreţinere

Derivaţii 5-ASA - Mesalazină p.o. 3-4 g/zi

 în puseul acut sever în asociere cu corticoterapia
 în puseul acut uşor în localizarea enterală
 ca tratament de întreţinere (1-2 g/zi) în localizarea ileală, pe termen nedefinit

Tratament imunosupresor
 ca tratament de atac în formele severe, rezistente,în asociere cu corticoterapia
 ca tratament de întreţinere, minimum 2 ani, după 4 ani de la obţinerea remisiunii se poate lua în
considereare întreruperea administrării.
 Azathioprină (Imuran) 2,5-3 mg/kg/zi,

Tratamentul anti TNF alfa :Infliximab (Remicade)

- Rezervat formelor cu debut sever si formelor fistulizante- 5mg/kg la 0, 2 şi 6 săptămâni
Tratamentul adjuvant
- Controlul diareei cu Imodium sau Codeină
- Antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin) în localizarea colonică
Tratament chirurgical: complicaţii şi forme nonresponsive

BC :practic, la ora actuală, există două strategii terapeutice:

- Step up - constă în începerea terapiei cu corticoterapie, iar în caz de insucces (corticorezistenţă) sau
corticodependenţă, se trece la terapia cu anti-TNF (Infliximab sau Adalimumab).

Infliximabul se administrează ca perfuzii i.v., pe când Adalimumabul se administrează subcutan.

Se începe cu o terapie de atac şi apoi de întreţinere.

- Step down constă din începerea cu terapiei antiTNF, iar întreţinerea se poate face cu Imuran.

Tratamentul individualizat in boala Crohn .Boala activa:

Puseu usor - CDAI = 150-220 Puseu moderat - CDAI = 220-450 Puseu sever - CDAI > 450
Remisiune: CDAI <150 Raspuns la tratament : scaderea CDAI cu minimum 100 puncte

Recadere: reaparitia simptomelor la un pacient in remisiune .Recidiva: reaparitia simptomelor dupa rezectia chirurgicala

Cortico-rezistenta: persistenta simptomelor in ciuda corticoterapiei in doza >0,75mg/kg/zi

Cortico-dependenta:- incapacitatea de a reduce corticoizii sistemici la o doza < 10mg/zi (pentru Budesonide la 3mg/zi)

- recadere la mai putin de 3 luni dupa oprirea corticoterapiei

Tratamentul bolii Crohn active

BC ileo-cecala Budesonide 9mg/zi Mesalazina- beneficii

limitate
–puseu usor
Nu sunt recomandate
antibioticele
BC ileo-cecala Budesonide 9mg/zi Antibiotice numai in
suspiciunea de
–puseu moderat Corticoizi sistemici 1mg/kgc/zi complicatii septice
asociate
BC ileo-cecala Corticoizi sistemici (administrare orala sau intravenoasa) Antibiotice numai in
suspiciunea de
–puseu sever complicatii septice
asociate
BC ileo-cecala – puseu sever- Corticoizi sistemici in asociatie cu
recadere azatioprina/mercaptopurina/metotrexat
BC ileo-cecala – Infliximab/Adalimumab
rezistenta/intoleranta la corticoizi
sau imunomodulatoare Interventie chirurgicala
BC colonica- puseu usor 5-ASA Budesonide daca e
implicat doar colonul
Corticoizi sistemici proximal
BC colonica- puseu moderat sau Corticoizi sistemici Metronidazolul induce
sever un raspuns, dar nu
remisiune;
BC colonica- recadere Corticoizi sistemici in asociatie cu
azatioprina/mercaptopurina/metotrexat
BC colonica – Infliximab/Adalimumab
rezistenta/intoleranta la corticoizi
sau imunomodulatoare Interventie chirurgicala
BC cu afectare extensiva a Corticoizi sistemici asociati cu Interventia chirurgicala
intestinului subtire (>100cm de (azatioprina/mercaptopurina/metotrexat) (stricturoplastia) – in
intestin subtire afectat) cazul stenozelor lungi,
Se adauga suport nutritional datorita malabsorbtiei fibroase.Risc crescut de
importante asociate sindrom de intestin scurt
in cazul rezectiilor
intestinale repetate
BC intestin subtire - Infliximab
rezistenta/intoleranta la corticoizi
sau imunomodulatoare
BC esofagiana/ gastro-dudeonala Inhibitor de pompa de protoni asociat,la nevoie, cu Infliximab incazurile
corticoizi sistemici si imunomodulatoare refractare

Dilatari sau interventie

chirurgicala pentru
stenoze

Tratamentul recaderilor

Pentru inducerea remisiunii se foloseste de obicei acelasi tratament care a indus  remisiunea anterioara.
In caz de recadere precoce (<3 luni) este indicata asocierea unui imunomodulator pentru a preveni alte recaderi. Nu este de
obicei necesara reevaluarea distributiei bolii.

Boala Crohn corticodependenta- se recomanda asocierea imunomodulatoarelor. In caz de esec- se poate asocia Infliximab.

Boala Crohn- puseu usor -moderat

Se recomanda tratament cu 5-ASA ( 3,2- 4,8g/zi)  sau Salazopirina (3-6g/zi) in administrare orala, pana la obtinerea remisiunii.
In afectarea ileo-cecala este foarte eficient Budesonide 3gx3/zi.

Boala Crohn – puseu moderat-sever

Complicatiile infectioase (abcese, fistule)  se trateaza chirurgical.

Daca se exclud complicatiile infectioase, se instaureaza tratament cu corticosteroizi sistemici (oral sau injectabil), pana   la
obtinerea remisiunii (1-4saptamani).

Formele refractare la corticoizi beneficiaza de tratament cu anticorpi monoclonali (Infliximab) in administrare unica.

BoalaCrohn- forma severa / fulminanta

Starea acestor pacienti este grava . Se recomanda reechilibrarea hidro-electrolitica, corticoterapie parenterala, antibioterapie cu
spectru larg, repaus digestiv si nutritie  parenterala totala. Se impune consult chirurgical in prezenta manifestarilor de ocluzie
intestinala, mase abdominale palapbile, abcese, iritatie peritoneala.

 Boala Crohn perianala

 Se recomanda tratament cu Metronidazol si Ciprofloxacin. In formele cu fistule care nu raspund  la tratamentul antibiotic se
incearca  imunosupresoare (cicolsporina) sau Infliximab (formele fistulizante active). Se recomanda rezectia   chirurgicala a
traiectelor fistuloase sau a abceselor perianale.

Boala Crohn – tratamentul de intretinere

In cazurile in care remisiunea s-a obtinut prin tratament cu 5-ASA sau coticosteroizi  nu este necesara terapia de intretinere.
Daca  apar recaderi frecvente, atunci se recomanda imunosupresoarele (Azatioprina, Metotrexat)  ca  tratament de intretinere. .

In cazurile in care remisiunea s-a obtinut in urma unei interventii chirurgicale, se recomanda tratament de intretinere cu
Mesalazina. Aceasta s-a dovedit eficienta in profilaxia recidivelor post-operatorii. In caz de recurente sub Mesalazina se
recomanda folosirea imunosupresoarelor (Azatioprina, Metotrexat) in tratament de intretinere .

INDUCTIE A REMISIUNII
MENTINERE REMISIUNE
BC
Corticosteroizi
prednison, metil-prednisolon
PO sau IV 0,5-1 mg/kg/zi de prednison
budesonidul 9mg/zi
Imunosupresoarele
 EFECT DUPA 2-6 LUNI
Azatioprina 2-2,5 mg/kcorp/zi
6-mercaptopurina 1-1,5 mg/kcorp/zi
 ACTIUNE IMEDIATA
Metotrexatul 25 mg/săptămână,
respectiv 15 mg/săptămână
BC FISTULIZATA
 antibiotice
(ciprofloxacină sau/şi metronidazol)
 imunosupresoare
(azatioprină, 6-mercaptopurină, metotrexat)

Tratamentul individualizat in rectocolita ulcero-hemoragica

RCUH distala (proctita si proctosigmoidita)

In puseele de activitate usoara-moderata de prima linie se folosesc preparate topice pe baza de 5-ASA (supozitoare,
microclisme de retentie) sau corticosteroizi topici (spume intrarectale sau microclisme de retentie). De retinut   ca supozitoarele
si spumele sunt eficiente in formele extinse pana  la 20 cm de OA, iar microclismele in formele pana  la 60 cm de OA.

O alternativa este tratamentul oral cu 5-ASA sau Salazopirina in doza de atac (Mesalazina 2,4- 4,8g/zi, Salazopirina 3-4g/zi)

Daca  nu apare remisiunea se introduc in tratament corticosteroizii sistemici, in adminstrare orala (Prednison p.o. 30- 40 mg/zi).
Dupa  obtinerea remisiunii clinice se scad treptat dozele de corticosteroizi, pana  la 0 si se introduce tratamentul de intretinere
cu derivati  de 5-ASA p.o. sau topici

In cazul puseelor de activitate severa  de proctita/ proctosigmoidita se folosesc de la inceput corticoizi sistemici si 5-ASA topici-
microclisme.

In formele refractare se adauga la corticosteroizi tratament imunosupresor – Ciclosporina sau Tacrolimus. In aceste cazuri
tratamentul de intretinere se va face tot cu imunosupresoare (Azatioprina, 6-Mercaptopurina).

  RCUH extinsa  -  pusee usoare- moderate de activitate

Tratamentul de prima linie sunt 5-ASA sau Salazopirina oral,in doze de atac timp de 3-4 saptamani.

In caz de raspuns favorabil se trece la terapia de intretinere cu aceleasi medicamente, dar in doze mai mici.

In absenta raspunsului dupa  4 saptamani se introduc steroizii sistemici in administrare orala (Prednison 30-40 mg/zi).
Dupa  obtinerea remisiunii clinice se scad treptat dozele de corticosteroizi, pana  la 0 si se introduce tratamentul de intretinere
cu derivati  de 5-ASA sau Salazopirina oral .

RCUH- puseu sever de activitate/ RCUH fulminanta

Starea acestor pacienti este grava  si riscul de complicatii severe – megacolon toxic, perforatie , este mare. Se recomanda
reechilibrarea hidro-electrolitica, corticoterapie parenterala, antibioterapie cu spectru larg, repaus digestiv si nutritie  parenterala
totala la nevoie. Urmatorul pas este administrarea de imunosupresoare (Ciclosporina) 10 zile, iar in caz de esec se pune
problema colectomiei pentru controlul manifestarilor bolii.

RCUH- formele corticodependente sau corticorefractare

In cazul puseelor de acutizare care nu raspund  la administrarea de corticozi iv (forme corticorefractare) se indica folosirea
imunospresoarelor atat  pentru inductia remisiunii (Ciclosporina, Tacrolimus), cat  si in terapia de intretinere (Azatioprina, 6-
Mercaptopurina). La non-responsivi se recomnda colectomia ca alternativa terapeutica. 

Exista  cazuri in care remisiunea este indusa de catre corticoizii sistemici, dar apare reactivarea bolii atunci cand se
incearca  scaderea  dozelor de corticoizi sub o anumita valaore. Necesitatea administrarii unei doze de Prednison mai mare de15
mg/zi pe o perioada mai lunga de 6 luni defineste corticodepedenta. In aceste cazuri este contraindicata continuarea terapiei cu
steroizi, Datorita  riscului mare de efecte adverse pe care acesia ilau in administrarea prelungita. Se recomanda terapia imuno-
supresoare cu Azatioprina sau 6-Mercaptopurina, pe o perioada de 1-3 ani.

RCUH- tratamentul de intretinere/ mentinere a remisiunii

Dupa  obtinerea remisiunii se recomanda tratament de intretinere pe viata pentru a impiedica aparitia recidivelor.
Medicamentele folosite in tratamentul de intretinere sunt derivatii  de 5-ASA sau Salazopirina in administrare orala ( Mesalazina
1-2g/zi , Balsalazina 2,5g/zi, Sulfasalazina 2-4g/zi- de ales la cei cu artropatii reactive, Olsalazina 1,5-3g/zi la cei cu colita stanga
sau intoleranta la alti 5-ASA).in cazurile de proctita/proctosigmoidita se poate folosi Mesalazina topic 1g/zi, cu sau fara
Mesalazina inadministrare orala. Totusi, avantajele si dezavantajele continuarii tratamentului cu aminosalicilati sunt de
discutat  la pacientul aflat in remisiune de peste 2 ani.

Steroizii nu se utilizeaza  pentru mentinerea remisiunii, Datorita eefectelor adverse severe in administrarea pe termen lung.

Azatioprina 1,5-2,5mg/kg/zi sau Mercaptopurina 0,75-1,5mg/kg/zi sunt rezervate ca  tratament de intretinere pentru cazurile
cortico-refractare sau cortico-dependente si in cazurile de recurente frecvente sub tratament cu 5-ASA (formele de boala cronic-
active ).In caz de intoleranta la produsii 5-ASA o alternativa este tratamentul de intretinere  cu Escherichia coli N

RCUH
INDUCTIA REMISIUNE 40-60 mg/zi de prednison. O lună
MENTINERE REMISIUNE Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi
6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi
 RCUH +BC SEVERA +COLITA NEDETERMINATA
terapia convenţională :
corticosteroizi intravenos
= echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi
alternativă terapeutică:
(Infliximab, Ciclosporină sau intervenţie chirurgicală)
INDUCTIE Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă
cu durata de minimum 2 ore,
3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni).
Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial,
urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni)
premedicaţia cu corticosteroizi: hemisuccinat de
hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrării sau
prednison per os 1-3 zile anterior
MENTINERE Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore,
(la interval de 8 săptămâni)
Adalimumab 40 mg s.c.
(la interval de 2 săptămâni)

TRATAMENT BIOLOGIC

Indicaţiile tratamentului biologic

Boala Crohn:
– Pacienţii adulţi cu boală moderat severă care nu au răspuns tratamentului maximal standard , la cei cu intolerant sau
contraindicaţii la medicaţia standard sau cei cu dependenţă la corticosteroizi.
– Boala Crohn fistulizantă care n-a răspuns la tratamentul convenţional complet şi corect şi în lipsa abceselor
– copii (de la 6 la 17 ani) cu boală moderat severă sau severă atunci când nu au răspuns la tratamentul convenţional,
inclusiv la tratamentul nutriţional iniţial, la medicamente corticosteroidiene şi imunosupresoare, sau la pacienţii care au
intoleranţă la aceste tratamente sau cărora le sunt contraindicate
– Pacienţii adulţi cu boală Crohn severă cu debut mai devreme de 40 de ani, cu existenţa unei încărcături inflamatorii mari,
cei care au de la debut afectare perianală, care au suferit deja o intervenţie chirurgicală pentru o complicaţie a bolii
intestinale sau a căror boală Crohn are un fenotip stenozant. În aceste cazuri terapia biologică singură sau în asociere cu un
imunodepresant poate constitui prima linie de intervenţie

Colita ulcerativă:
– colita ulcerativă activă moderată până la severă la pacienţi adulţi care nu au prezentat răspuns terapeutic la terapia
convenţională care include corticosteroizi şi 6-mercaptopurină (6-MP) sau azatioprină (AZA), sau care nu tolerează sau
prezintă contraindicaţii pentru astfel de terapii.
– colitei ulcerative active severe la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 6 şi 17 ani, care au prezentat răspuns
inadecvat la terapia convenţională care include corticosteroizişi 6-MP sau AZA sau care prezintă intoleranţă sau
contraindicaţii medicale pentru astfel de tratamente (indicaţie aprobată numai pentru Infliximab)
– colita ulcerativă/colita în curs de clasificare severă (fulminantă) terapia convenţională de primă linie este reprezentată de
corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3-5 zile de corticoterapie intravenoasă
răspunsul la terapie este nesatisfăcător (de ex. criteriile Oxford1: pacienţii au încă > 8 scaune/zi sau între 3-8 scaune şi PCR
> 45 mg/L, prelungirea corticoterapiei este inutilă şi periculoasă şi se recomandă apelul urgent la o terapie de salvare
(tratament biologic) sau la colectomie.

Criterii de includere:
Boala Crohn:
– consimţământ informat – inclusiv opţiunea pentru unul dintre medicamentele biologice
– boală moderat severă (CDAI) > 220
– criteriile de inflamaţie prezente (VSH, PCR, Calprotectina etc.)
– Hemogramă
– coprocultură, ex. coproparazitologic
– Toxina Clostridium dificile neg.
– Endoscopie clasică (sau capsulă endoscopică) cu leziuni caracteristice
– Examen histologic caracteristic (de câte ori este posibil)
– eventual examen RMN sau Ecoendoscopie transrectală la pacienţii cu fistule perianale
– Avizul medicului Pneumolog de excludere a unei tbc active

Colita ulcerativă
– Consimţământul informat cu opţiunea pentru produsul biologic preferat
– boală moderat-severă (vezi criteriile Mayo sau Truelove şi Witts – anexa 2)
– Prezenţa documentată a inflamaţiei (VSH, PCR, Calprotectina etc)
– hemogramă
– Biochimia (FA, bilirubină)
– Coprocultură, coproparazitologic, toxine lostridium dificile
– Colonoscopie cu biopsie
– avizul medicului pneumolog de excludere a unei tbc active
Medicul prescriptor va evalua absenţa contraindicaţiilor tratamentului biologic: Infecţii, inclusiv cu virusurile hepatite sau
cytomegalovirus, afecţiuni maligne.

Tratamentul de inducţie a remisiunii :

• Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) iniţial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2 săptămâni, la decizia medicului
prescriptor, în raport cu severitatea puseului şi raportul individual risc: beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariţiei
reacţiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg.
• Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni). Acelaşi regim de
inducţie este indicat atât în formele inflamatorii, cât şi în formele fistulizante de boală Crohn, precum şi în formele moderat-
severe şi fulminante de RCUH.
Terapia de menţinere a remisiunii se va face cu:
• Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore, la interval de 8 săptămâni
• Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 săptămâni Evaluarea răspunsului teraputic
Răspunsul terapeutic va fi apreciat iniţial după completarea perioadei de inducţie la infliximab şi după 12 săptămâni la
adalimumab. În timpul terapiei de menţinere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, în cazul ambilor agenţi biologici, la interval
de 6 luni.

Monitorizarea pacienţilor : tratament biologic

Evaluarea endoscopică este necesară la 6-12 luni sau testare prin metode neinvazive (PCR, VSH calprotectină fecală, etc

CHIRURGICAL:

 COLECTOMIE =CURATIV = MEGACOLON TOXIC ,CANCER,DISPLAZIE

O indicatie majora pentru colectomie este lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos intensiv. Acest grup
include pacientii la care nu se inregistreaza ameliorare dupa 7-10 zile de terapie medicala optima, chiar daca nu
prezinta semne de dilatatie colonica. Febra, diareea sanguinolenta si starea de oboseala accentuata pot
persista si necesita a se lua in considerare colectomia de semielectie.

 ANASTOMOZA ILEO-RECTALA CU PUNGA ILEALA =DE ELECTIE IN RCUH

 REZECTIE =PENTRU OBSTRUCTIE ,ABCES.FISTULA,LIPSA RASPUNS LA MEDICAMENTE
 STRICTUROPLASTIA
BOALA CROHN LA COPIL:
SARCINA SI BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA

Planificarea sarcinii este extrem de importantă, astfel încât ea să nu apară în perioadele de intensă activitate
inflamatorie sau în contextul terapiei cu agenţi nesiguri din punct de vedere al inocuităţii în cursul sarcinii
(azatioprina, metotrexat).

Este necesar să subliniem că sarcina nu afectează negativ evoluţia bolilor inflamatorii intestinale cu condiţia ca
boala intestinală să nu fie activă în momentul concepţiei. Urmărirea atentă a pacientelor cu boli inflamatorii
intestinale în cursul sarcinii este absolut necesară şi va fi realizată în echipă de către gastroenterolog şi
ginecolog-obstetrician.

Perioadele de activitate apărute în cursul sarcinii pot fi tratate cu cortizon, 5-ASA, infliximab. Este de dorit ca în
primul trimestru de sarcină să fie evitate toate medicamentele care nu sunt absolut necesare. Tratamentul de
întreţinere trebuie continuat în cazul pacientelor aflate în remisiune la momentul concepţiei, fiind cu mult mai
importantă menţinerea bolii în remisiune comparativ cu riscul incert al acestor medicamente asupra dezvoltării
embrio-fetale. O formă adecvată de contracepţie, aleasă împreună cu specialistul ginecolog, trebuie recomandată
tuturor pacientelor aflate sub tratament cu azatioprină.

Femeile cu boli inflamatorii intestinale pot naşte natural sau prin operaţie cezariană, cea din urmă fiind
recomandată îndeosebi în cazul existenţei unor fistule/cicatrici perianale.

Feţii născuţi de mame cu boli inflamatorii intestinale cu activitate inflamatorie controlată pe parcursul sarcinii, dau
naştere unor feţi sănătoşi, cu dezvoltare staturo-ponderală ce nu diferă substanţial de cele ale nou-născuţilor din
mame fără boli inflamatorii.

Carcinomul este o complicație cunoscută a colitei ulceroase

Riscul de apariție a cancerului colorectal crește cu 0,5-1% pe an. Este necesară supravegherea periodică.
Deși incidența adenocarcinomului de colon este redusă foarte mult, cu proctocolectomie totală și anastomoză
anaerobă ileală, nu este zero. Mucoasa colonică reziduală este expusă riscului de displazie și de transformare
neoplazică.
Colegiului American de Gastroenterologie recomandă ca, după 8-10 ani de colită, pacienții cu colită ulcerativă să
fie supuși unei colonoscopii de supraveghere anuale sau bianuale cu multiple biopsii la intervale regulate.
Descoperirea displaziei de grad înalt în mucoasa plată, confirmată în urma unei examinări de către un specialist
patologist, este o indicație pentru colectomie

Monitorizare pe termen lung

Răspunsul clinic pe termen scurt și vindecarea mucoaselor - precum și nivelurile inițiale ale proteinei C reactive
(CRP) de 5 mg / l sau mai puțin și albumină de 35 g / l sau mai mare - au fost predictori independenți ai
supraviețuirii fără colectomie.
Mai mult, nivelurile de infliximab de peste 2,5 μg / ml în săptămâna 14 de tratament au prezis atât supraviețuirea
fără recădere, cât și supraviețuirea fără colectomie

1.MEDICINA INTERNA :IOAN ROMOSAN

2.MEDICINA INTERNA VOL.3 : L. GHERASIM

3.MANUAL DE MADICINA :HARRISON ED.18 (ROM+ENG)

4. Harrisons Gastroenterology and Hepatology, 2e

5. PAPADAKIS

6.MANUALUL MERCK XVIII

7. M. S. AL REPUBLICII MOLDOVA : Colita ulceroasă la adult Protocol clinic naţional