CANCERELE

GINECOLOGICE
Simona Mihutiu, Elisabeta Patcas
 Cancerul de endometru
Incidenta
• cea mai frecventă tumoră malignă a
tractului genital feminin in tarile
dezvoltate din punct de vedere economic
• la nivel mondial – locul 4 din punct de
vedere al incidentei ,dupa cancerul mamar
,bronhopulmonar si colorectal.
• Virsta medie de aparitie este de 63 ani
 Etiologie
Factori de risc sunt:
• exces de estrogen endogen:
- menarha precoce
- menopauza tardivă
- sterilitate
- nuliparitate
- obezitate
• exces de estrogeni exogeni:
- tratamnt cu tamoxifen
- terapie hormonala de substitutie
• alte cauze: tumori ovariene , polipoza
ereditara colorectala
• virsta inaintata
• rezistenta la insulina/ diabetul zaharat
 Histologie

• Cea mai frecventă formă

anatomopatologica este
adenocarcinomul endometroid (80%)
• Tipuri histopatologice agresive:
- carcinomul papilar seros
- carcinomul cu celule clare
 Diagnostic

• Simptomele cel mai frecvente sunt:

- hemoragia în post menopauză si/sau
meno-metroragia în perioada
premenopauzală.
• Triada clinica : obezitate , HTA, diabet
zaharat (2/3 din cazuri)
• Diagnosticul de certitudine este dat de
examenul histopatologic din chiuretajul
bioptic fractionat al endometrului
• Stadializarea este chirurgicala si se
foloseste sistemul FIGO
 Bilanţ preterapeutic
- examen clinic ( cu valve, tuşeu vaginal, tuşeu
rectal
- examinări de laborator: hemoleucograma , probe
hepatice, renale, examen sumar de urina,
- marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile
avansate locoregional si status ganglionar pozitiv
- chiuretaj uterin şi endocervical fracţionat
- radiografie pulmonară
- TC abdominopelvina, in cazul functiilor hepatice
modificate ,hepatomegaliei, ascitei, G3 si sau
carcinoame nonendometroide.
- RMI preoperator /postoperator aduce informatii
utile asupra invaziei miometriale, evaluarii status
ganglionar
 Tratament
• CH: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala,
citologie peritoneala, +/-limfadenectomie
• RTE adjuvanta: risc crescut de recidiva locala:
invazia > ½ miometru
• Brahiterapie: invazie col uterin
• Chimioterapie – scheme cu Cisplatin si Paclitaxel:
- adjuvant – risc crescut de resuta la distanta – in
studii
- paliativ – metastaze la distanta
• HT in discutie +/- hormonoterapie in prezenta
receptorilor estrogenici/progesteronici pozitivi
pentru stadiile avansate si recurente, ca tratament
paliativ.
 Cancerul colului uterin

Incidenta
• Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta si
mortalitate prin cancerul de col uterin
• preventia acestei forme de cancer = o problema
nationala: screening-ul cancerului de col uterin
devenind obligatoriu si gratuit din 2011.
• Virsta medie = 51,5 ani, cu doua cresteri in
perioada 30-39 ani si 60-69 ani
 Etiologia
VIRALA
• Virusul papiloma uman (HPV) – 90 % din cazuri,
mai ales subtipurile 16 , 18 , 31 , 45 , 56 .
Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii
sexuale - 20% din femeile infectate vor
dezvolta leziuni de tip displazic , din care in
timp se pot dezvolta leziunile neoplazice.
Vaccinarea antivirus HPV, de la virsta de 12 ani
pina la debutul vietii sexuale,
Factorii de risc:
- activitate sexuala precoce
- promiscuitate sexuala ,parteneri multipli
,asocierea bolilor cu transmitere sexuala ,
- statusul scazut socio economic , fumatul
 Istoria naturala
• Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul
jonctiunii exo-endocol, intr-o perioada de timp
indelungata → screening: examenului citologic:
Babes PapaNicolau dar si al sistemului Bethesda

Histologie

• Carcinomul scuamos = 80-90% din formele de

cancer de col uterin
• Diagnosticul de certitudine este dat de examenul
histopatologic, prelevat din tumora
 Diagnostic
• Simptomele de boala cele mai frecvente sunt:
- singerari vaginale, inter/post menstruale sau
dupa contact sexual
- dureri abdominale difuze, cu iradiere in
regiunea dorsala sau in membrele inferioare
- tulburari de mictiune, hematurie, incontinenta
/ invazie vezicala
- tenesme, rectoragii → invazie rectala
• Examenul clinic ginecologic da detalii asupra
formei de cancer: vegetanta, necrotica,
infiltrativa, invaziei organelor vecine
 Bilant preterapeutic

• Radiografia pulmonara
• RMI – superioara tomografiei in aprecierea
extensiei bolii si statusului ganglionar.
•
Stadializare

• In present in cancerul de col uterin se foloseste

stadializarea FIGO,corelata cu TNM.
 Tratament
Tratament multimodal, combinand mai multe
tipuri de tratamente
• Chirurgia: HT + limfadenectomie
• Radioterapia externa +/- Cisplatin
concomitent: pre-operator, post-operator
(in functie de stadiul bolii)
• Brahiterapie
• Chimioterapia – Cisplatin + Paclitaxel in
cazurile metastatice
 Cancerul ovarian

Epidemiologia a cancerului ovarian

• reprezintă 4 % din totalul cancerelor
diagnosticate şi 5 % din decesele prin cancer;
• Cancerul ovarian reprezintă a şasea localizare
neoplazică în Statele Unite ale Americii.
• Cancerul ovarian este şi a cincea cauză de deces
prin cancer în SUA, fiind considerat cea mai mare
cauză de deces prin cancere ginecologice la feme
Epidemiologia a cancerului ovarian

Vârsta mediană la diagnostic este de 63 de ani.

Cancerul ovarian ereditar apare la o vârstă mediană
cu 10 ani mai devreme.
• încărcarea familială - 7 % din cazuri.
• 5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare
Nuliparitatea pare să fie mai puternic asociată cu
cancerul ovarian familial
Paritatea crescută şi utilizarea de contraceptive
orale au fost asociate cu reducerea riscului de
cancer ovarian
Factor protectiv este o corelaţie consistentă cu
numărul redus de ovulaţii
Cancerul ovarian – istorie
naturala
Căile de diseminare a cancerului
ovarian
• Diseminarea peritoneală
• Diseminarea limfatică
• Diseminarea sanguină
• Extensia directă a tumorii
• Calea transdiafragmatică
 Cancerul ovarian - diagnostic
1. Examenul clinic
• mult timp asimptomatice, sau prezintă simptome şi semne
nespecifice în 95 % din cazuri, pacientele având de cele
mai multe ori o boala deja extinsă la prezentare
- 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial sunt
în stadiul III - IV.
• Simptome si semne - progresive
- balonare şi disconfort abdominal
- simptome urinare
- sângerări vaginale,
- simptome gastro-intestinale mai zgomotoase,
- sindrom ascitic
• la toate pacientele care prezintă un disconfort abdominal
inferior - examen pelvin şi rectovaginal
Cancerul ovarian - diagnostic
2. Markerul tumoral CA 125 nu are
utilitate in diagnostic
- În stadiile precoce, doar 50% - 70%
din cazuri prezintă CA 125 crescut
3. Explorări imagistice
1) Radiografia toracică - de rutină
2) Ultrasonografia transvaginală +
ultrasonografia abdominală Doppler,
sunt cele mai utile examinări de
diagnostic a unei mase pelvine
3) Tomografia computerizată (TC)
4) rezonanţa magnetică (RMI)
4) FDG-PET
Cancerul ovarian - diagnostic
4. Laparatomia şi laparoscopia
• La pacientele aflate în post-menopauză:
orice masă ovariană necesită o evaluare
promptă prin laparatomie exploratorie,
întrucât la această categorie de paciente
nu pot să apară chiste funcţionale.
• Inspectia intregii cavitati peritoneale, N
pelvin si lombo-aortici, biopsii din toate
regiunile peritoneale pt. stadializare
corecta, chiar in absenta evidentei
macroscopice a leziunilor
 Cancerul ovarian – factori de
prognostic
1 Stadiul bolii = cel mai important factor de
prognostic → laparatomie de stadializare
Stadiul clinic Supravieţuirea
la 5 ani
I 73 – 80 %
II 46 – 60 %
III a 31 – 40 %
III b 25 – 32 %
III c 14 – 23 %
IV 5 – 10 %
• Global: 52 %
 Cancerul ovarian – factori de
prognostic
Metode de stadializare
• Laparotomia este considerată cea
mai corectă metodă de stadializare
• Laparoscopia
• Evaluarea imagistică TC
• Tomografia cu emisie de pozitroni
(PET)
 Cancerul ovarian – factori
de prognostic
2. Volumul bolii reziduale şi calitatea citoreducţiei
Citoreducţia primară
Debulking intercalat
3. Subtipul histopatologic
4. Tip H-P : cu celule clare – prognostic mai
prost
Gradingul histopatologic
Alte aspecte H-P: ruptura capsulei, etc
Factori moleculari
 Cancerul ovarian – tratament
primar
1. Tratamentul cancerului ovarian incipient
1) Intervenţia chirurgicală
• histerectomiei totale abdominale, salpingo-
ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii
peritoneale, cu includerea recesurilor paracolice
şi minim biopsierea ganglionilor
pelvini/paraaortici.
2) Chimioterapia adjuvantă
• 6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6
 Cancerul ovarian –
tratament primar
2. Tratamentul cancerelor ovariene
avansate
1a) Intervenţia chirurgicală
citoreductiva primara
• histerectomia abdominală totală,
salpingo-ooforectomia bilaterală,
omentectomia, biopsii de stadializare
• o corelaţie clară între citoreducţia
maximală şi supravieţuirea mediană
Cancerul ovarian – tratament primar
• Citoreducţia optimală - boala reziduală de maxim 1
centimetru
• Limfadenectomia retroperitoneală sau îndepărtarea
ganglionilor aparent invadaţi – necesară pentru o
citoreducţie optimală
• Volum tumoral rezidual se coreleaza cu
supravietuirea:
optimal: < 1 - 2 centimetri în diametrul maxim
→ Sm = 25 - 40 luni,
suboptimal:
→ Sm = 10 - 18 luni.
• Varianta: CH de debulking intercalat:
• 3 cicluri PCT → CH → 3 cicluri PCT
 Cancerul ovarian –
tratament primar
2) Tratamentul chimioterapic
• Chimioterapia standard recomandată
pentru cancerul ovarian avansat,
constă în administrarea a 6 cicluri de
chimioterapie, cu schema Paclitaxel
175 mg/mp şi Carboplatin AUC 5 - 7,
la un interval de trei săptămâni
 Cancerul ovarian – tratamentul
resutelor
Recurenţele se clasifică în funcţie de intervalul liber de
boală si de intervalul liber de Platina
a) Chimiosensibile (peste 12 luni)
• 90% din paciente raspund la retratament cu PTX +
Carbo
b) Partial rezistente la chimioterapie (6 – 12 luni)
• PTX + Carbo
• Caelyx (Doxorubicina lipozomală)
c) Boala rezistenta ( sub 6 luni) si d) Boala refractara (
sub 1 luna):
• alti agenti citostatici: RO = 15 – 25%
(Topotecanul, Doxorubicina lipozomală, Gemcitabina,
Etoposidul, Docetaxelul, Irinotecanul, Oxalipatinul,
Capecitabina)
 Cancerul ovarian –
Tratamentul molecular ţintit
Bevacizumab: Avastin
• datele provenind din trialuri de fază
III:
• linia 1: de întreţinere, dupa secventa
de PCT cu PTX + Carbo AUC 6
• cc. ovarian recurent
• In stadiul I în absenţa diseminării peritoneale este suficientă
intervenţia chirugicală cu urmărirea atentă a pacientei.
• În st II intevenţiei chirurgicală urmată de chimioterapie şi
radioterapie externă
• În st.III chirugie cu extirparea pe cât posibil a maselor tumorale,
chimioterapie urmată de laparatomie pentru evaluarea
rezultartelor si completarea intervenşiei chirurgicale, urmată de
chimioterapie de linia 2-a şi de radioterapie.
• În st.IV. asocierea chirurgiei cu chimioterapia.
• Prognosticul tumorilor ovariene este rezervat st. I supraveţuirea la
5 ani 60 –65%,st. II 30 –35 %, st.III. 10 –15%, st.IV. 0-3%