Panica şi anxietatea generalizată

Termenul de anxietate se referă la o stare de frică care nu este

determinată de o situaţie externă specifică şi nu se asociază cu comportamente
de evitare comştientă şi extensivă,aşa cum se întâmplă de exemplu în fobie.Din
cauză că mute stări anxioase dau pacientului o stare de frică în absenţa oricărui
pericol evident,stările anxioase au fost adesea descrise ca un exemplu de
“anxietate liber plutitoare” sau ca o frică”cu cauze necunoscute”.
Totuşi teoriile cognitive au modificat acest punct de vedere,argumentând
că noţiunea de “navigaţie liberă” dată anxietăţii se referă doar punctul de vedere
al observatorului din afară şi nu şi acela al pacientului.Dacă discutăm cu
pacientul acesta se referă la gândurile şi imaginile sale care ne indică faptul că el
intuieşte perceperea unui mare pericol,starea de frică(anxietatea) fiind un
răspuns neinteligibil la aceste percepţii false.
Aceste constatări au făcut terapia behavioristă să încerce a trata aceste
stări de anxietate prin sprijinirea pacientului de a-şi identifica,evalua şi modifica
acele aprecieri nerealiste privin existenţa unui pericol şi comportamentul care
menţine această percepere.
Tipuri de anxietate
Există mai multe maniere de manifestare a fenomenului anxios:
1. Atacurile recurente de panică(anxietate acută) care apar brusc în cele mai
diverse situaţii;
2. Stări de anxietate generalizată în care predomină o stare de frică de mai mică
intensitate dar de durată mai mare şi care îşi au explicaţia în idei nerealiste
sau cu motivare excesivă care apar din interpretarea unor fenomene ale
vieţii.Multe reacţii somatice (datorate reacţiilor vegetative) pot apare în acest
tip de anxietate(tensiune musculară,oboseală,tremurături,transpiraţii,uscarea
gurii,ameţeli,diaree,greţuri,micţiuni frecvente,insomnie,iritabilitate).Gândurile
care apar pe acest fond sunt variate dar toate au ca tematică ideia că
individul nu este capabil a ţine sub control această situaţie,motiv pentru care
el anticipează nerealist situaţia şi evaluările din partea altora,combinând frica
cu aspecte de suferinţă somatică difuză.
3. O substanţială proporţie dintre pacienţi suferă de fapt de ambele tipuri de
anxietate (care aşa cum vom vedea necesită 2 feluri de terapie).
Prevalenţa acetor stări ar fi după statistică de 8% în cadrul pacienţilor dintr-
un ambulatoriu,fobiile de 3%,atacurile de panică de 0,5-3%,obsesivo-compulsivii
de 2%.
Modul de debut
Crizele de panică apar brusc sau după o perioadă în care pacientul a avut
anxietate generalizată,debutul putând apare în perioada şi mai ales la sfârşitul
adolescenţei.
Anxietatea generalizată poate apare şi brusc dar şi gradat după
pubertate.Pentru ambele forme evenimentele stresante ale vieţii sunt acelea care
care declanşează fenomenul,aceste evenimente ducând adesea la declanşarea
crizei (termenul folosit este acela de “eveniment de pericol” sau “eveniment
ecran” pentru că el serveşte doar la declanşare,cauza fiind mult
anterioară).Există şi fenomene combinate de anxietate şi depresie.
Modul de prezentare a pacientului
Bolnavii,cel puţin la început nu-şi conceptualizează în termeni psihologici
problemele pe care le simt,starea lor de anxietate.Ei preferă a se exprima în
limbaj somatic subliniind mai ales prezenţa unor fenomene cum ar fi
transpiraţiile,palpitaţiile,motiv pentru care de obicei ei vin pentru a se consulta,la
început,la medici somaticieni(cardiologi,neurologi etc).Acest lucru denotă îndoiala
lor şi chiar a acelor medici privind natura psihologică a simptomelor pe care le
prezintă.Chiar ajunşi la psihiatru pacienţii continuă a crede în natura organică a
tulburărilor lor,motiv pentru care acest lucru trebuie clarificat de la începutul
tratamentului.
Modelele cognitive ale stărilor anxioase
Noţiunea centrală a modelelor cognitive a tulburărilor emoţionale constă în
credinţa că acestea nu reprezintă în sine un eveniment ci ele reprezintă mai
degrabă o aşteptare şi o interpretare a unor evenimente negative (anxietate,
depresie,furie etc).
În depresie interpretarea cea mai verosimilă este existenţa în antecedente a
unei pierderi (a unor relaţii,statut etc)
În anxietate se percepe un pericol fizic sau psiho-social (se supraestimează
de fapt acest pericol).Este o supraestimare reflexă,automată care duce la
activarea programului anxios (amintirea ancestrală).
În viaţa de fiecare zi multe situaţii pot avea un grad de periculozitate dar
dacă individul are o percepere realistă a pericolului starea de anxietate nu se mai
produce.Când avem anxietate patologică individul automat supraestimează
pericolul care ar fi cuprins în situaţia respectivă.Această supraestimare automată
şi reflexă activează “programul anxios” ancestral,care este reprezentat de un set
de răspunsuri,probabil reactivate din trecutul evoluţiei noastre ca specie(de
aceea se numeşte ancestral) şi care avea în trecutul nostru rolul de a ne proteja
de distrugere în mediul primitiv în care trăiam.Această reacţie ancestrală
cuprinde următoarele componente:
 Prepararea luptei sau a fugii (cele 2 reacţii adaptative la un mare pericol);
 Scanarea selectivă a mediului pentru posibilele surse de pericol şi panică;
 Inhibarea comportamentului(frica paralizează) sau activarea sa (dacă
reacţia este adaptativă);
În mediul societăţii primitive existau numeroase pericole (ameninţarea
diferiţilor predatori),”programul anxietăţii” fiind o funcţie de adaptare în lupta de
supraveţuire şi de evitare a pericolului.Chiar şi în viaţa modernă anxietatea poate
apare adaptativă în unele situaţii în care un pericol poate fi real (ex.de a te feri
de o maşină care vine în viteză).
Totuşi când ameninţarea apare ca rezultat al unei perceperi
false,răspunsurile activate de către anxietate nu sunt adecvate situaţiei.În acest
caz,în loc de a avea rol adaptativ,aceste percepţii ale fricii sunt interpretate ca
altă sursă de ameninţare,ceea ce face să apară un cerc vicios care tinde a mări
reacţia anxioasă.
Nivelul cunoaşterii
Modelele cognitive a tulburărilor emoţionale recunosc 2 nivele care privesc
tulburărilor de gândire:
1. Presupuneri sau reguli disfuncţionale,care sunt reprezentate de asumarea
unor anumite credinţe despre individul însăşi şi despre lumea în care
trăieşte.Având aceste presupuneri sau credinţe disfuncţionale totul va fi
interpretat negativ sau disfuncţional (fenomenele de acest tip (presupunerile)
apar precoce,pot dormita o lungă perioadă şi isbucnesc în prezent chiar la o
stimulare simbolică);
2. Gânduri automate negative,reprezentate de gânduri,idei sau imagini mentale
care apar în situaţii specifice în momentul când individul este anxios
(ex.priveşti o persoană care cască şi automat gândeşti “cred că l-am
plictisit”);
1.Modelul cognitiv al anxietăţii generalizate
Modelul cognitiv al anxietăţii generalizate presupune faptul că individul
simte starea de anxietate motivată de credinţele lui false despre el şi
lume,individul,în acest caz se simte înconjurat de o întreagă atmosferă de situaţii
periculoase şi de ameninţări.
Aceste credinţe şi presupuneri disfuncţionale din anxietatea generalizată
sunt variate (se pot referi la competenţa sau responsabilitatea sa,felul cum crede
că este acceptat de cei din jur şi chiar faţă de simptomele anxietăţii însăşi).
Odată anxietatea generalizată desvoltată apar la individ modificări de
atenţie şi de comportament care vor contribui la menţinerea problemei.Dacă
fenomenele i se par ameninţătoare individul are senzaţia unui pericol permanent
în care trăieşte.
Prin definiţie pacienţii cu anxietate generalizată nu au o tendinţă de a
evita anumite situaţii externe specifice,dar uneori se angajează totuşi în anumite
forme de a evita situaţiile sau obiectul considerat periculos.Acest lucru duce la la
menţinerea credinţelor lor negative (ex.cineva care are anxietate socială poate
asculta pe alţii vorbind dar evită să vorbească pentru a nu se expune criticismului
sau ridicolului.Acest lucru face ca cei din jur să nu-l mai includă în
conversaţie,ceea ce îi întăreşte credinţa şi frica,el se consideră inadecvat
situaţiei).
2.Modelul cognitiv al panicii
Modelul cognitiv al panicii constă în aceia că individul interpretează atacul
de panică avut odată ca ceva catastrofic,de mare importanţă pentru viaţa sa.De
fapt sensaţiile pe care el le interpretează greşit sunt acelea care apar şi în mod
normal(ex.palpitaţii,lipsă de aer etc).Există la aceşti indivizi o interpretare de tip
catastrofic,sensaţiile percepute de alţii ca normale sunt realizate de aceştia drept
catastrofe personale,indicatoare de dezastru ale sănătăţii fizice sau mentale
(moarte,colaps,infarct,pierderea raţiunii etc).
 Există o mare varietate de stimuli care pot provoca atacul (pot fi factori
externi-situaţii în care anterior a avut stare de panică,dar cel mai frecvent este
vorba de gânduri,imagini,sensaţii somatice.Aceşti stimuli sunt percepuţi ca ceva
care ameninţă şi imediat apare starea de anxietate care se asociază şi cu diferite
manifestări somatice.Chiar sensaţiile determinate de criza de anxietate sunt
interpretate în manieră catastrofică şi un nou element de agravare,care la rândul
său creşte intensitatea sensaţiilor corporale,totul desfăşurându-se ca în cadrul
unui cerc vicios.
Odată ce individul a desvoltat această tendinţă de interpretare catastrofică
legată de sensaţiile sale corporale,două procese contribuie la menţinerea,în
continuare,a sensaţiilor de panică:
1. Frica de anumite sensaţii îl fac a deveni hipervigilent,scanează(observă) în
permanenţă orice sensaţie apare în corpul său,lucru care duce implicit de a
percepe sensaţii care în mod normal nici nu se percep şi care mai mult,sunt
interpretate ca semnele unei mari gravităţi;
2. Apar şi anumite forme de evitare care şi ele tind a menţine interpretările
negative ale individului (dacă crede că este bolnav de inimă se va restrânge
de la efort,relaţii sexuale,va evita mereu mişcarea,muncile fizice).Dar aceste
evitări vor reîntări interpretările negative,pentru că atunci când el evită
percepe o scădere a sensaţiilor neplăcute.
Diferite tipuri de panică
Unele atacuri de panică sunt precedate de o perioadă de mare
anxietate,altele apar brusc fără ca înainte pacientul să fie anxios.În atacurile
precedate de anxietate criza este consecinţa unei anxietăţi premergătoare,care la
rândul ei anticipează un atac sau poate fi precedat de elemente anxiogene,cum
ar fi de exemplu o ceartă.Pacientul nu face logic o legătură între atac şi ceea ce
percepe el
În cazurile în care atacul de panică nu este precedat de anxietate este
vorba de interpretări greşite ale unor sensaţii corporale,care pot induce diferite
stări emoţionale (excitare,supărare sau diferite aspecte inopinante cum ar fi o
anumită poziţie a corpului care poate de exemplu să producă
palpitaţii).Pacientul,de regulă,nu face legătură între atac şi ceea ce a
perceput,spunând,de obicei că atacul a “apărut din senin”.**
A. Faza preliminară începerii tratamentului
Primul contact cu pacientul necesită aprecierea stării sale anxioase,lucru
care se face pe baza:-unui interviu şi a unei examinării corespunzătoare.
În mod normal interviul începe prin expunerea pacientului,care va face o
scurtă descriere,prezentând principalele probleme (cum ar fi gradul de
oboseală,de tensiune la muncă sau acasă,preocupări anxioase legate de acestea
sau atunci când trebuie să vadă anumite persoane.Pentru fiecare aspect
psihologic identificat (în cazul nostru anxietatea),medicul va evalua(aprecia)
fenomenul din prisma unor exigenţe care se notează în cadrul aprecierii care se
face.
1.Aprecierea
 Conţine o descriere detailată a ocaziilor recente când problema de care se
plânge a avut loc sau a fost la apogeu.Este necesar a şti mai multe lucruri:
 situaţia (unde ai fost atunci tu?),
 ce reacţii corporale s-au produs,
 lista situaţiilor mai severe,
 reacţiile de evitare,modulatorii(lucruri care fac mai bine sau mai rău),
 atitudinea sau comportamentul altora,
 ce crede că ar avea legătură cu cauzele problemei,
 experienţele comportamentale (care au fost corespunzătoare).
Mai jos este prezentată aprecierea în manieră detailată.
Aprecierea
1. O descriere detailată a ocaziilor recente,când problema de care se
plânge s-a întâmplat sau a fost la apogeu,acest lucru incluzând:unde a
fost,ce a făcut,ce reacţii corporale a avut,ce i-a trecut prin cap legat de
aceste sensaţii,ce comportament a avut,care a fost comportamentul
altora.Examinatorul trebuie să vadă dacă ocazia descrisă de pacient a
fost tipică.
2. Urmează o listă a situaţiilor tipice în care problema s-a întâmplat sau a
fost evitată (“au fost situaţii în care în mod deosebit era să ai un atac
de panică,ai simţit oboseală,,ai avut greutăţi de a manipula situaţia?”).
3. Se identifică comportamentul de evitare cu diferite întrebări ( “există o
anumită situaţie pe care nu ai putut să o efectezi dun cauza
anxietăţii?”).
4. Modulatorii sunt identificaţi cu diferite întrebări (“există unele lucruri
de care depinde ca panica să fie mai tare sau mai probabil să se
întâmple?”).
5. Atitudinile şi comportamentul altor persoane
semnificative(soţ,prieteni).
6. Ce credinţe are despre cauza problemei,dacă aceste credinţe fac
dificilă angajarea pacientului “ex.cineva care crede că anxietatea lui
socială este legată de felul personalităţii lui şi că această personalitate
nu se va schimba.Este greu de crezut că o astfel de persoană se va
angaja pentru a-şi modifica anxietatea,cel puţin până când această
credinţă nu se va modifica puţin.
7. Experimentul comportamental poate convinge pe pacienţii cu
simptome somatice predominante sau la aceia sceptici privind
cauzalitatea psihologică.
8. În final o scurtă descriere a apariţiei şi desfăşurării problemei,mai ales
privind factorii care ar fi responsabili de apariţia şi fluctuaţia cursului
simptomelor.
Nu este totdeauna posibil ca să obţinem în cadrul unui interviu toate
informaţiile necesare pentru a pune un diagnostic şi a face o apreciere cognitiv-
behavioristă.Uneori este necesar a combina rezultatele interviului şi cu aprecierea
temelor de acasă,în care pacientului i se cere să colecteze mai multe informaţii
ce vor putea face posibilă formularea finală(ex.îi putem cere să ţină un jurnal,cu
aprecierea anxietăţii pe o scală de 0-10 puncte(pag.61).
2.Monitorizarea progresului
Pacientul este rugat de exemplu să noteze la 3 ore dacă a avut
anxietate(notarea se va face pe o scală cu 0-5.Dacă este vorba doar de un
simptom se poate folosi scala 3.2;3.3;Dacă a început tratamentul monitorizarea
arată progresele acestuia şi apreciază efectul terapiei sau necesitatea unei noi
refolmurări.
Există 3 procedee de monitorizare:
1. Metoda chestionarelor standard (ex.inventarul beck pentru depresie şi
anxietate);
2. Ţinerea unui jurnal personal care este folosit zilnic;
3. Evaluarea dinamică a credinţelor iraţionale şi a interpretărilor eronate
pe o scală de la 0 la 100;
Unul dintre scopurile terapiei cognitive este să ajute pacientul să confrunte
şi să combată credinţele iraţionale,precum şi interpretările eronate.Aceste
credinţe se pot monitoriza cu ocazia şedinţelor dar şi între şedinţe şi au rolul de a
focaliza atenţia pacienţilor asupra rolului mare pe care îl joacă credinţele
specifice pentru menţinerea problemelor de care suferă pacientul.
În ceea ce priveşte jurnalul,în stânga se scrie care au fost situaţiile,în
dreapta aspectele negative şi răspunsurile după terapie.Pacientul este rugat ca
din 3 în 3 ore să scrie ce a simţit ca experienţă anxioasă,apreciind pe o scală de
la 1-5.
Numele . . . . .
Atacul de panică
Ziua/luna-descrierea situaţiei acasă,cumpărături etc-lipsă aer-palpitaţii etc
Când simptomele specifice sunt importante este bine ca jurnalul să fie făcut ca în
figura 3.2 de la pag.61
3.Stabilirea utilităţii tratamentului
(dacă se preteză la acest tip de psihoterapie)
Terapia behavioristă se pretează pentru mulţi pacienţi cu stări anxioase,u
adaptări speciale pentru cei cu afecţiuni somatice (ex.se exclude proba
hiperventilaţiei la cardiaci,deşi terapeutul se poate ventila singur pentru a
produce dovada).La psihotici se va trata mai întâi psihoza,la fel în situaţia
abuzurilor etilice.
B.Faza terapiei propriuzise
Descrierea tratamentului
Aspecte generale
Terapia cognitivă are ca scop să reducă anxietatea învăţând pacientul cum
să:identifice,evalueze,controleze şi să modifice gândurile automate negative.În
continuare se redau diferite tehnici (ilustrate şi în cazul cap.6-depresii).
Bolnavii se văd săptămânal îm cadrul a 15-20 de şedinţe,stilul terapiei
fiind unul “colaborativ-empirist”.Deşi terapeutul este convins de iraţionalitatea
ideilor pacientului,acesta nu va trebui dojenit şi nici să se mire de gândirea
negativă a pacientului.Terapia se leagă de munca în echipă,GAN sunt tratate ca
ipoteze,pacientul şi terapeutul muncind împreună pentru a colecta probe,pentru
a verifiva veridicitatea ipotezelor sau dacă aceasta este de ajutor.Terapeutul nu
se va hazarda a pune toate întrebările ci va selecta doar un set,observând doar o
serie de comportamente,pentru a ajuta pacientul să-şi evalueze starea sa şi de a
ajunge la răspunsuri proprii faţă de gândurile sale negative.
Scopurile terapiei sunt bine structurate şi pornesc de la alcătuirea înaintea
oricărei şedinţe a unei agende care se va ocupa de toate subiectele ce se ating în
cursul şedinţei (agenda trebuind a fi agreată de ambii parteneri).Acest lucru
presupune:
1. Revederea evenimentelor ultimei săptămâni(evenimente şi temele de
acasă);
2. Acoperirea a 1-2 probleme specifice,mai importante pentru sesiunea
care se desfăşoară;
3. Folosirea în cursul sesiunii a unui feed-back,pentru a garanta
înţelegerea mutuală;
4. Temele pentru acasă legate de ceea ce s-a făcut în cursul şedinţei;
Din numărul mare de probleme şi răspunsuri la GAN trebuie să ne
asigurăm că cele importante au fost acoperite şi memorate(însuşite),indivizii
reţinând în fapt o mică proporţie dintre informaţiile date în cursul şedinţei.Există
2 tehnici pentru a face memoria mai bună pentru aceste probleme(descrierea
imediată a GAN identificate şi înregistrarea sesiunii şi reascultarea ei acasă).
Tehnici folosite
Principalele tehnici cognitiv-behavioriste sunt descrise în continuare:
a.Identificarea gândurilor negative(GAN)
Unii pacienţi reuşesc uşor să identifice GAN chiar de la începutul
terapiei,alţii au nevoie de ceva antrenament(identificarea GAN fiind cheia privind
anxietatea).Există câteva motive pentru care pacientul anxios are dificultăţi la
începuturile terapiei:
 GAN sunt automatizate,obişnuite şi plauzibile încât ei eşuiază în a şi le
ami aminti;
 Importanţa imaginii vizuale din anxietate.Aceste imagini sunt foarte
scurte (mai puţin de o secundă) motiv pentru care există dificultăţi în
reamintirea şi conştientizarea lor.Adesea imaginile asociate anxietăţii
pot avea şi aspect bizar (se vede de exemplu zăcând într-un
sicriu),ceea ce îl face pe pacient să nu dorească a discuta aceste
aspecte,cel puţin până nu se convinge că aceste aspecte ar fi legate de
un mare grad de anxietate.
 Din cauză că aceste gânduri se ocupă de un presupus pericol ele pot
produce anxietate,pacientul angajând un număr de evitări sau
acoperiri.Având experienţă cu aceste scurte imagini sau gânduri care
anticipează catastrofe ei încearcă repede să suprime aceste imagini
distrăgându-şi sau anulându-şi situaţia trăită pentru a evita ideile care
apar,eludând raţiunea.În acest fel este dificil pentru pacienţi de a fi
 atenţi (conştienţi) la natura exactă,la buna cunoaştere a naturii
anxietăţii.De aceea ei preferă să vorbească în termeni generali despre
lucrurile care îi preocupă,ori caută să descrie o versiune diluată a
gândurilor lor anxioase.Terapeutul trebuie să persiste a pune întrebări
până în momentul unei cunoaşteri corespunzătoare.
Tehnici pentru identificarea GAN
Câteva tehnici ajută pacienţii să-şi identifice GAN
1. Discutarea experienţei emoţionale recente
Pacientul este pus să-şi reamintească evenimente recente sau diferite
situaţii care s-au asociat cu anxietatea.
Aceste evenimente trebuiesc descrise cât mai detailat,terapeutul fiind cât mai
detaşat şi punând întrebări de tipul: ”ce îţi trece acuma prin minte?”,”când eşti
anxios care este lucrul cel mai rău care ţi se poate întâmpla?”. Credinţa
pacientului în gândurile anxioase depinde de intensitatea anxietăţii.În stare de
calm el poate realiza iraţionalitatea ideilor lui şi chiar să încerce să le ignore (de
exemplu în cadrul unui atac de panică pacientul crede că este un atac cardiac
deşi cardiologul său i-a spus că inima lui este sănătoasă).Terapeutul trebuie să
facă pacientul să realizeze legătura între proastele interpretări şi sensaţiile pe
care le are.Acest lucru se poate realiza dacă pacientul ar completa o listă cu
sensaţiile percepute în cursul atacului de panică şi de asemenea o listă a GAN
care apar în cursul acestui atac.Terapeutul poate întreba atunci care gânduri se
asociază cu sensaţiile avute sugerând posibilitatea ca ideile să fie doar
interpretări ale acestor sensaţii (se poate vedea în tabelul 3.2 pag.68)
2. Utilizarea imaginaţiei sau a jocului teatral pentru relevarea
experienţei emoţionale.
Dacă întrebarea simplă,directă eşuiază în evidenţierea GAN pacientul
poate fi întrebat dacă şi-ar putea expune emoţiile recente în cadrul unui
dialog(ca în cazul unui joc teatral) fie folosind imaginaţia sa,fie jucând un rol,mai
ales dacă este vorba de relaţii interpersonale.I se pot da instrucţiuni în acest
sens,de tipul:”Se pare că este dificil a-ţi aminti ceea ce ţi s-a întâmplat sau ţi-a
trecut prin minte în acea situaţie.Este bine ca omul să-şi poată imagina clar
despre el în situaţia dată şi să joace acel rol ca şi într-un film.Este bine a te
instrui în obţinerea de imagini clare,(terapeutul îi cere atunci pacientului să-şi
imagineze un obiect neutral-măr,trandafir- şi i se cere să şi-l imagineze cât mai
clar,întrebând ce vede,ce culoare are etc.Acum pentru că ai puţină practică în a
creia imagini,privind situaţia ta,pe care am discutat-o,aş dori să ţi-o
imaginezi.Când obţii o imagine clară poţi să mi-o descrii detailat?(pacientul
descrie scena.Acum,încet dute cu imaginea înainte,explicând tot ce se
întâmplă,cum te simţi şi ceea ce îţi trece prin minte.De exemplu la un moment
dat anxietatea ta a crescut brusc.Ce ţi-a trecut prin minte?”.Dacă este vorba de o
relaţie interpersonală (ex.o dispută de la serviciu) se poate folosi jocul teatral
pentru a retrăi interacţiunea,lucru care este mai eficient decât doar de a o realiza
doar în imaginaţie.După obţinerea unei detailate descrieri a manierii de
comportare a celeilalte persoane,terapeutul poate juca rolul acesteia iar pacientul
pe al lui însăşi.
3. Modificările de dispoziţie pe parcursul şedinţei
Schimbarea dispoziţiei pe parcursul şedinţei poate fi o nouă sursă utilă
pentru depistarea GAN.Când acest lucru se produce terapeutul întreabă: ”acum
ce ţi-a trecut prin minte?”Exemplul unui pacient anxios cu cefalee dar preocupat
de ideia că ar putea fi hemorahgie cerebrală sau tumoră.Înaintea începerii
discuţiei terapeutul îi desenează o planşă a circulaţiei cerebrale şi vede dacă
pacientul se tensionează privind acest desen(T:Ce ţi-a trecut prin minte când ai
văzut acest tablou?;P:M-am gândit la el;T:Ce ai gândit?;P:În legătură cu sângele
care iese în afară;T=Ai avut tabloul acesta în mine;da;Când vezi acest tablou ce
simţi;Ceva oribil;Te simţi tensionat?Da;Unde simţi tensiunea?;În capul meu;Ai
avut această tensiune înainte de a vedea imaginea?;Da;unde?;În capul meu;Dar
înainte de a vdea imaginea?;Nu;Ce faci cu aceasta?,tu ai un tablou mental şi
apoi îţi apare tensiunea în capul tău?;dacă mă gândesc la aceasta simt că îmi
vine durerea de cap”.
4. Determinarea înţelesului unui eveniment
Uneori cu tot meşteşugul întrebărilor se poate eşua.În acest caz
terapeutul trebuie să discearnă,prin întrebări,înţelesul specific al evenimentului
pentru pacient.De exemplu:T:Tu nu eşti sigur ce s-a petrecut în mintea ta când
erai anxios (în situaţia X).Dacă privim în urmă la acea situaţie,acuma ce fel de
semnificaţie are aceasta acuma pentru tine?
Dacă această manieră eşuiază terapeutul va duce subiectul mai
departe,dând pacientului unele indicaţii despre categorii de gânduri de care
trebuie să aibă grijă (ex.idei care acompaniază anxietatea legate de perceperea
unui pericol,gânduri care acompaniază ideile de vinovăţie,gânduri ce
acompaniază furia când crede că cineva îl combate atunci când el crede că face
ceva corect şi bun etc.

Metode de modificare a ideilor negative şi a comportamentelor

asociate
Un mare număr de procedee se folosesc pentru a ajuta pacientul în scopul
evaluării şi modificării GAN şi a comportamentelor asociate.Alegerea procedeelor
se face după studierea interviului iniţial(aprecierea) şi în particular legat de
ipotezele pe care pacientul le pune în evidenţă legat de procesele cognitive şi
comportamentale care fac pacientul a fi în stare de anxietate.În acest sens există
mai multe metode:
a.Procedee raţionale
Chiar de la începutul terapiei medicul prezintă pacientului raţiunea
tratamentului,demonstrând relaţia dintre idei,emoţii şi comportament. Se poate
folosi şi un exemplu abstract ca acela folosit de Beck(pacientul este invitat a-şi
imagina un zgomot,noaptea în camera de alături,el fiind singur acasă.Este
întrebat ce a gândit,dacă ar fi un hoţ ce ar face.Totuşi dacă are ideia că poate
geamul din camera de alături este deschisă şi acesta este balansat de vânt nu s-
ar mai înfricoşa şi se va comporta diferit,închizând geamul şi mergând din nou să
doarmă).
b.Aducerea de informaţii despre anxietate
Chiar de la începerea tratamentului se dau pacientului informaţii privind
anxietatea,lucru ce cuprinde descrierea fenomenului anxios,originea lui
evoluţionară,funcţia sa,lipsa de legătură dintre anxietate,boală şi modificările
corporale care se derulează în perioada anxietăţii (ex.tahicardia),precum şi faptul
că aceste fenomene nu sunt periculoase.Aceste informaţii se dau în funcţie de
nevoile pacientului,ajutându-l pe acesta a realiza că o serie de simptome aparent
fără legătură cu anxietatea (insomnie,dificultăţi de a lua decizii,fatigabilitate,
tulburări de vedere) sunt toate aspecte ale unei stări anxioase,aceasta pentru a
face pacientul să înţeleagă modelul cognitiv al comportamentului anxios şi să
corecteze orice misconcepţie în legătură cu natura anxietăţii.
c.Distragerea
Există o varietate de metode pentru distragere a atenţiei(redate pe larg la
pag.187-88).Ca tehnică se poate folosi metoda manipulării imediate a
simptomului.Se poate folosi chiar de la început pentru a dovedi că pacientul
greşeşte când crede că nu poate avea nici un control asupra anxietăţii.Ulterior
este o metodă utilă de manipulare a simptomului în situaţii în care nu este posibil
a opri GAN(de exemplu atunci când stai de vorbă cu cineva).Distragerea poate fi
folosită şi ca argument pentru a demonstra modelul cognitiv al anxietăţii.Dacă de
exemplu pacientul devine anxios în timpul şedinţei el este pus să să descrie cu
voce tare ceea ce vede în cameră.Acest lucru poate reduce anxietatea şi i se
explică lucrul că aces fenomen se datorează distragerii momentane de la
gândurile lui,arătându-i-se că acestea joacă un mare rol în menţinerea
simptomelor.De exemplu o secretară devine brusc anxioasă în cursul
şedinţei.Întrebată spune că în timp ce vorbea a început a avea înţepături şi ace
în pielea capului,care coborau spre faţă.S-a înfricoşat,crezând că este vorba de o
tumoră sau o hemoragie.Terapeutul atunci pune pacienta să descrie toate
obiectele din jurul ei.I se pare greu la început dar fiind încurajată de terapeut a
început.După 3-4 minute de distragere terapeutul o întreabă cum simte acum
înţepăturile.Spre surprinderea pacientei acestea au dispărut.Acum realizează că
ideile de tumoră şi hemoragie dispărând aşa de simplu s-au datorat doar ideii de
frică de a avea o tumoră.
d.Orarul de activitate
Dacă activitatea se desfăşoară după un orar pacientul trebuie să
înregistreze oră de oră toate activităţile,pe care le apreciază cu o notă (de la 0 la
100) pentru aspecte ca anxietatea,oboseala,plăcerea,stăpânirea de sine.Un orar
se poate folosi în diferite modalităţi.Dacă este presat de serviciu orarul îl ajută
pentru a putea da timp fiecărei activităţi la timpul potrivit,îi face posibil de a avea
şi mici pauze între sarcini (deoarece alergarea de la o sarcină la alta produce
oboseală deoarece se percepe presiunea timpului,forţând individul să renunţe la
micile pauze sau la activităţile sociale pe care mai înainte le agrea).Adesea însă
aceste mici activităţi contribuie la sensul propriuzis al binelui şi de a percepe că
are control asupra propriului mediu înconjurător.Părăsirea unor astfel de activităţi
adesea creşte starea de anxietate şi de percepţie a propriei vulnerabilităţi.Odată
problema identificată,terapeutul şi pacientul pot utiliza un plan de activitate în
care să se introducă şi activităţile plăcute.Prin inspectarea programului,uneori,se
pot releva perioade de maximă ruminaţie anxioasă,probleme legate de
perfecţionism (sugerate prin marea polarizare a notelor date pentru plăcere şi
stăpânire de sine).De exemplu controlul programului unei casnice relevă că ea se
scoală de obicei la ora 6 dar nu face nimic până la 8.Dar în această perioadă
nota pentru anxietate este în creştere,cheltuind timpul cu toate problemele care
ar fi putut merge rău(aceasta reieşind din discuţia cu pacienta iar încercarea de a
mai dormi a rămas tot fără efect).Dar ar fi bine decât să rumineze să facă mai
bine jogging.
Tabelul 3.3
Principiile managementului asupra timpului-tabel
1.Trecerea în revistă a scopurilor (Ce doreşti a face azi la muncă,weekend
etc);
2.Facerea unei liste cu lucrurile pe care doreşti a le face şi timpul
estimativ;
3.Decide priorităţile,mai ales dacă timpul este scurt,amânând ce nu poţi
face azi;
4.Ordonarea lucrurilor de făcut,care este ordinea de secvenţe care trebuie
urmată;
5. Fiecare sarcină se va face la timp,încercând a sfârşi ceea ce s-a
început.Nu se va sări de la o sarcină la alta;
6. Nu trebuie a ne inerva sărind de la o sarcină la alta,mai bine este de a
face o pauză.trebuie chiar făcut un plan pentru a avea mici pauze şi un
timp de relaxare(ceai,timp de relaxare etc);
7. Se vor trece în revistă priorităţile şi progresele din timpul zilei;
8. Fii atent la amânări,de ce s-au făcut ele;
9. La sfârşitul zilei se va face suma realizărilor şi se va da creditul
personal;
5.Provocarea verbală a gândurilor automate
O serie de întrebări vor ajuta pacientul să-şi analizeze ideile automate şi
de a le substitui cu mai multe idei realiste.Pacientul şi medicul muncesc în
colaborare pentru a identifica răspunsurile raţionale faţă de ideile automate.Între
şedinţe pacientul continuă acelaş antrenament,întâmpinând şi înregistrând ideile
automate care pot apare.O particularitate este utilizarea unui orar zilnic pentru
înregistrarea acestor GAN,cum estre redat în tabelul 3.4 pag.74 (dacă este atac
de panică se va reproduce şi jurnalul de la pag.76,3.4)
…………………………………………………….
Câteva întrebări de mare utilitate pentru examinarea şi testarea
realităţii GAN ar fi:
1. Ce probe am asupra acestor gânduri?
 Nu există doar o singură cale alternativă de a explica situaţia ci şi alte
explicaţii(vezi discuţia de la pag.76).
2. Cum au gândit alţii sau tu altădată,în legătură cu această situaţie?
Pacientul exagerează perceperea pericolului dar nu-l extinde şi la alţii,motiv
pentru care îl întrebăm cum ar vedea altul situaţia.
3. Este judecata ta bazată pe ceea ce simţi,mai degrabă decât pe ceea ce faci?
Eroarea este că anxioşii cred că nu se pot ocupa de situaţia lor pentru că sunt
anxioşi atunci când se confruntă cu situaţia propriuzisă,deşi ei se pot ocupa şi în
această stare de situaţia lor.
4. Te crezi nerealist sau ai un standard care te împiedecă să obţii ceea ce îţi
propui?
Unii cred că incapabilii se simt anxioşi deoarece se simt inevitabil în pericol
sau că cedează repede la standardele arbitrare autoimpuse.Un exemplu în acest
sens este acela că “eu vreau să fac bine,la cel mai înalt nivel,tot timpul”.Dar prin
definiţie un asemenea lucru este imposibil.” Doresc să fiu calm tot timpul” sau
“sunt sigur că nu o să fac cancer” sunt ambele credinţe nerealiste.Un anumit
grad de anxietate este o parte necesară a vieţii de fiecare zi iar în unele situaţii
poate constitui chiar un avantaj.Chiar şi testele medicale nu pot stabili că o boală
nu se va produce.
5. Ai uitat fapte relevante sau te concentrezi pe fapte irelevante?
De exemplu se uită succesele anterioare,când făcea faţă sarcinilor “din cauză
că un prieten de aceiaşi vârstă cu mine a făcut atac de cord”.
6. Gândeşti după formula “totul sau nimic”?
Când este anxios individul tinde a se evalua pe el şi pe evenimentele din jur
într-o manieră extremă(în termenii de alb sau negru),de exemplu dacă nu fac un
lucru ca lumea,atunci nu-l mai fac.
7. Supraestimarea responsabilităţii şi a controlului pentru ca lucrurile să iasă
numai bine?
Anxioşii adesea supraestimează nivelul controlului responsabilităţii pe care o
au pentru un anumit lucru.Impresia că totul se poate prevedea în avans este o
presupunere falsă,nu în totdeauna se pot aprecia corect consecinţele.Terapeutul
poate face un grafic sub formă de cerc cu toate posibilităţile unei situaţii privind
un anumit eveniment şi pune pacientul să enumere toate cauzele posibile (ex.un
mariaj nereuşit,o inexplicabilă oboseală,oaspeţilor nu le-a plăcut dineul).Când se
închide cercul se va vedea că pentru pacient a rămas foarte puţin ca proporţie
pentru controlul evenimentelor sau responsabilitatea personală.
8. Ce se întâmplă dacă?Ce poate fi aşa de rău cu aceasta?
Poate că din cauza unei evitări cognitive anxioşii adesea nu gândesc detailat
ceea ce poate fi rău în legătură cu evenimentele de care se tem că s-ar întâmpla
sau în mod exact ce s-ar întâmpla dacă asemenea evenimente ar exista.Din acest
motiv,punându-i să ia în consideraţie răul ce s-ar putea întâmpla,adesea îi
ajutăm să descopere că evenimentul anxiogen ar fi mai puţin disconfortabil decât
anticiparea sau mai puţin decât atunci când şi l-a asumat.De exemplu,un
student este îngrijorat că va cădea la viitorul examen şi iniţial crede că această
cădere va fi dezastruoasă.Discuţia va stabili că el poate repeta examenul peste 6
luni şi dacă va învăţa în acest interval va fi foarte probabil să-şi ia examenul şi
chiar dacă nu-l ia nici atunci,sunt suficiente locuri de muncă pe care şi le poate
lua fără a mai fi nevoie de examen.Iată un grafic(pag.80)
9. Cum vor fi lucrurile după un număr de luni/ani?
Este o cale profitabilă de a preciza rolul părerilor anticipate,cum ar fi perturbările
relaţiilor social din această perspectivă (adeseori numai ideia acestor fenomene
determină pacientul să se comporte ca şi cum aceste fenomene ar avea loc).Din
aceste motive,dacă asemenea fenomene se petrec,indivizii pot fi indispuşi şi
câteva luni,dar fenomenul va scade treptat în intensitate.Ideia că relaţiile lor
sociale ar fi perturbate îi fac să se comporte ca şi cum aceste fenomene sunt
reale.Proiectarea în viitor poate fi utilă nu numai când o pierdere anticipată este
inevitabilă,dar,de asemenea când ideia unei posibile pierderi produce
comportamente care fac ca acea pierdere să fie mult mai probabilă.De ex.cineva
care se teme de ruperea unor relaţii poate deveni excesiv de atent şi compliant
făcându-şi partenerul să se plictisească şi mult mai dispus să rupă asemenea
relaţii.Proiectând înainte evenimentul noi putem reduce frica acestor ruperi de
prietenie,poate crescând încrederea pacientului că va înceta să aibă
comportamente care au fost interferente cu relaţia.
10.Ai supraestimat felul de a se desfăşura un eveniment?
Anxioşii supraestimează semnificaţia unui eveniment din cauza fricii,chiar şi
atunci când logic îşi dau seama cât de mică este probabilitatea evenimentului.Ei
percep consecinţele evenimentului ca fiind foarte severe,chiar dacă logic îşi dau
seama de realitate.În astfel de cazuri este necesar a “decastrofa” răul
presupus,arătând care ar fi maniera normală de a ne ocupa de acest lucru.
11.Subestimezi ceea ce trebuie să faci pentru a te ocupa de problema sau
situaţia presupusă periculoasă.
Anxioşii adesea subestimează capacitatea şi resursele lor pentru a face faţă
situaţiei.Se va trece în revistă situaţii din trecut în care ei au făcut faţă şi maniera
în care alţii au apreciat acest lucru.Mai departe discuţia se va concentra asupra
ideilor negative care apar,dar adesea anxietatea este mai degrabă imagine decât
idei,având înţelesul imaginii.
Experimente comportamentale
La fel cum se discută probele pro şi contra GAN terapeutul trebuie să
încerce a născoci comportamente care să probeze falsitatea validităţii ideilor lor
negative.Această evaluare poate fi una dintre cele mai eficiente căi de a schimba
credinţele.Redăm mai jos câteva dintre ele.
Experimente comportamentale în anxietatea generalizată
Depinde de specificul credinţelor care trebuiesc testate.Trei seturi de
credinţe şi de comportamente sunt redate mai jos:
 O mamă duce copilul la rude pentru a avea un program parţial de
muncă.Într-o zi îl duce mai devreme dar apoi îşi face probleme că n u ar fi o
mamă bună,că nu a folosit timpul disponibil pentru a se juca cu
 copilul.Terapeutul îi spune să persiste a duce copilul mai devreme iar treptat
aceste gânduri nu au mai apărut.
 Un undivid nu poate vorbi în public şi crede că ceilalţi sunt conştienţi de
invaliditatea lui.Este pus a ţine cuvântări la video,are reacţii afective dar când
vizionează constată că aceste reacţii nu se observă,ceea ce probează că nici
colegii săi nu au observat acest lucru.
 O laborantă are furnicături în degete mai ales când atinge obiecte solide.Ea
crede că acest lucru înseamnă că are grave tulburări neurologice.
Terapeutul,prin interviu vede că aceste fenomene au apărut prima dată când
fuma haşiş şi când i-a apărut şi ideia de tumoră.Ca alternativă la ideia ei
negativă interpretativă terapeutul sugerează că aceste sensaţii apar datorită
GAN privind normalitatea ei neurologică.I s-a spus să persiste a atinge
obiecte solide pentru a-şi creia intenţionat sensaţia până ce aceasta va
dispărea.Spre surprinderea ei a dispărut.
Experienţe behavioriste în criza de panică
Principalul ţel aici este de a modifica interpretarea catastrofică privind
sensaţiile corporale pe care pacienţii le trăiesc în cadrul crizei de panică.Trebuie
acreditată ideia,în cadrul discuţiei,că nimic nu este catastrofal,dar adesea pentru
ei este mai productiv dacă acest lucru se poate şi demonstra(prin reproducerea
sau reducerea sensaţiilor).
 Experimentul hiperventilaţiei,în care apar fenomenele “catastrofice”
(tahicardie,lipsa controlului).Experimentul hiperventilaţiei reproduce
simptomele corporale de panică,dovedind că un simplu control al respiraţiei
poate reduce aceste fenomene.Hiperventilaţia voluntară este şi un exerciţiu
de diagnostic.Pacientul este rugat să respire pe nas şi pe gură repede şi
profund o perioadă de 2 minute,dar are libertatea de a se opri dacă este
necesar.Apoi pacientul va relata dacă sensaţiile pe care le are sunt similare cu
acelea din atacul de panică.Se vor discuta şi anumite diferenţe (ex.aceleaşi
senzaţii dar este mai puţin anxios).Atunci terapeutul întreabă pacientul dacă
cunoscând acest experiment mai este cazul să se teamă şi pacientul îşi va da
seama de interpretarea sa catastrofică.Dacă s-a stbilit rolul hiperventilaţiei se
va discuta maniera de control asupra respiraţiei ca mijloc de a reduce
sensaţiile de panică.Se poate folosi şi un casetofon pentru a stabili ritmul
respiraţiei(pag.84).
 Creştera atenţiei faţă de sensaţiile corporale în stările de panică şi maniera în
care pacientul este încşlinat să interpretete se foloseşte şi în alte experimente
comportamentale.De ex.o pacientă care pretinde a fi bolnavă cardiac i se va
cere să se concentreze asupra corpului şi ea va percepe bătăile inimii,pulsul
etc,apoi i se va cere a descrie obiectele din cameră,perioadă în care ea nu va
mai avea aceleaşi sensaţii corporale.
 Alt experiment demonstrează direct rolul ideilor în criza de panică,încercând
să producă un atac de panică cu utilizarea doar a manipulării cognitive.În
acest sens există câteva căi:
 -pacientul să citească cu voce tare o serie de cuvinte perechi tipărite pe un
carton mare şi care cuprind variate combinaţii de sensaţii corporale care îl fac
să-şi imagineze frica;
Terapeutul va folosi aceste observaţii pentru a arăta rolul cunoaşterii în cazul
atacurilor anxioase.
Tratamentul comportamentelor de evitare
Deşi nu le este caracteristică comportamentele de evitare,ca în fobii,anxioşii
evită totuşi multe situaţii sau activităţi.Se pot distinge trei tipuri de evitare:
1. Evitarea unor situaţii specifice (40% evită unele situaţii specifice (vorbitul în
public,masa la restaurant etc),20% au fenomene de tip agorafobic
(traversare,aglomeraţie);
2. Evitarea activităţilor care îi provoacă sensaţii de frică (ex.diferite exerciţii sau
munci);
3. Strategii de evitare utilizate atunci când simptomele au început (să fie lângă
ceva solid când are sensaţia că va cădea);
Toate trei situaţiile tind a induce pacientului idei negative.Pentru aceasta
terapeutul va încuraja pacientul de a se angaja în activităţile pe care anterior le
evita,pentru a vedea dacă lucrurile care îl înfricoşau o mai fac şi acuma.Pacienţii
sunt încurajaţi să se expună pe ei însăşi la situaţiile în care apărea frica.Sunt
chiar rugaţi a face o previziune privind ce se va întâmpla în cursul exerciţiului de
expunere şi să vadă dacă rezultatele sunt mai bune sau mai rele decât a
prezis.Vor fi puşi să specifice nu numai nivelul lor de frică dar de asemenea (mult
mai important) să anticipeze catastrofele (voi avea un atac de cord,voi leşina,voi
deveni nebun,voi scăpa anxietatea de sub control).De fapt predicţiile lor vor fi rar
corecte.
Încurajând pacientul de a se expune la situaţii sau activităţi pe care le evita
este important a modifica comportamentul odată ce simptomele şi credinţele au
început a scădea.Dar dacă în activitatea de evitare apare criza de panică se va
modifica de asemenea comportamentul (unele exemple ne sunt date la pag.58).
Următorul caz este un pacient care în cursul atacului crede că va înebuni.De
oarece a experimentat mai multe atacuri terapeutul îl întreabă:” Ce te-a oprit să
devii nebun până acuma ?” Pacientul explică faptul că el totdeauna a încercat a-
şi controla gândurile în cursul atacului şi că acest lucru l-a salvat tot timpul.Este
încurajat să-şi provoace simptomul şi să nu-şi mai controleze gândurile.Va vedea
că atacul chiar în lipsa controlului gândurilor nu duce la nebunie.Acum vede că
un control al gândurilor stopează ideia că va deveni nebun şi acest control îl face
mai apt pentru a-şi manipula credinţele (în ciuda faptului că aceste idei îi mai pot
apare automat în capul său).Încercarea de control,ca şi controlul propriuzis al
comportamentului joacă acelaşi rol în menţinerea credinţelor pacientului (care
este îngrijorat de exemplu că mâinile lui ar tremura atunci când se află în
public).Frica de acest eveniment îl face să controleze mereu mâinile,pe care le
ţine mereu în faţă cu degetele strânse.Experimentul relevă că această postură
este ideală pentru a produce tremurături chiar la indivizi care nu au asemenea
frică.
 Învăţarea de noi comportamente şi abilităţi
Pentru unii pacienţi,ca parte a raţionamentului în care ei găsesc unele
situaţii sociale ca dificile,ei sunt convinşi că anumite îndemânări(abilităţi) sociale
le lipsesc sau au dificultăţi cu ele,mai ales în cadrul conversaţiilor.În acest caz un
scurt antrenament este bun.Dacă s-a identificat problema putem desfăşura un
joc teatral privind discuţia pacientului în situaţia socială dată,cu identificarea
comportamentelor corespunzătoare.Comportamentul necorespunzător se va
identifica întâi în cabinet,apoi şi în situaţiile reale şi se va modela de către
terapeut şi repeta(exersa) de către pacient,prima dată în siguranţa unui joc
teatral în cabinet,apoi în viaţa reală(cap.4 pt.mm detalii).Cei care nu ştiu ce să
spună în diferite situaţii li se dă să citească un ghid de conversaţie( a lui Alen
Gaver).Cei care au dificultăţi legate de probleme reale de viaţă se vor antrena în
“Brief training”(cap.12).
Asumarea tehnicilor
Această scurtă secţiune se concentrează în mod specific asupra tehnicilor
care se preocupă cu credinţele disfuncţionale (câteva sunt redate în
cap.6).Două dintre tehnicile comune sunt:
1. Căutarea temelor prin înregistrarea zilnică a gândurilor
disfuncţionale;
2. Utilizarea tehnicii “down ward arrow”(săgeata în jos) (pag.204 şi
235)
În cadrul tehnicilor mai vechi,în loc de a răspunde la ideia auromată
negativă,pacientul încearcă mai întâi a identifica credinţele din spatele acestor
idei,repetând mereu întrebarea “dacă acest gând ar fi adevărat,ce semnificaţie ar
avea el pentru tine?”.
Tabelul 3.4 ilustrează la un pacient cu o anxietate generalizată presupunerile
disfuncţionale şi răspunsul raţional al pacientului.Pacientul se descrie anxios într-
o mulţime de situaţii (aproape 80% din activităţile zilnice),moment când el are şi
performanţele cele mai rele.
Iată tabelul 3.4 care ilustrează presupunerile
disfuncţionale,răspunsurile raţionale la presupuneri şi un plan de schimbare.
1. Presupunerea
Am credinţa că “sunt inadecvat pentru a mai continua această
acţiune.Toate succesele mele din trecut nu mai au nici o importanţă dacă astăzi
nu mai pot avea succes.Nimeni nu mă va mai iubi dacă eu nu pot continua ceea
ce trebuie să fac”.
2. Răspunsul raţional şi planul de schimbare
Eu am această credinţă din cauză că părinţii mei,în trecut,nu m-au
încurajat niciodată pentru succesele mele,dar totdeauna au sugerat că există alte
motive neprecizate ale situaţiei prin care treceam.Totuşi această credinţă este
neadevărată din cauză că există lucruri în trecutul meu,legate de mine,care sunt
bune şi pe care nimeni nu mi le poate lua.De asemenea eu sunt aceiaşi
persoană.Nici un membru al familiei mele sau prieten nu m-a tratat indiferent.Ei
încă mă iubesc.Trebuie să adaug că această credinţă este acuma
disfuncţională,pentru că mă face pe mine acuma în mod constant anxios.Cum
această credinţă este veche la mine va trebui să lucrez mult timp pentru a o
schimba.Două lucruri trebuie să fac pentru aceasta:
a.Să fac o listă în care să prezint situaţia mea;
b.Să pierd puţin timp zilnic în care să fac ceva simplu din plăcere şi să nu
conteze ce voi realiza.
Există câteva tehnici care îşi propun să modifice presupunerile.Pacientul
din istoric trebuie să realizeze că pentru aceste credinţe există un lung istoric de
reîntărire,care a avut loc precoce în viaţă.Această iluminare îl va ajuta să ia o
anumită distanţă faţă de această credinţă.
Se va discuta avantajele şi desavantajele de a avea aceste
credinţe,făcându-l pe pacient abil a vedea că deşi succesele îi cresc motivaţia de
realizare,extremele acestor credinţe îl conduc către anxietate şi de asemenea
spre scăderea randamentului şi a cantităţii de succes.Presupunerile relevează,de
asemenea,că pacientul are serioase dubii în legătură cu starea lui de bine.Pentru
a contraataca aceste dubii şi pentru a-şi reclădi autostima,pacientul face o listă a
ceea ce a stabilit şi discutat cu terapeutul,probele pro şi contra deficitelor lui de
percepere.
În final pacientul este încurajat să acţioneze contrar presupunerilor
disfuncţionale.În acest fel el va găsi că este posibil a se bucura de viaţă chiar
dacă adoptă un patern comportamental contrar acelor presupuneri
disfuncţionale.Iniţial îi este greu deoarece el niciodată nu a acţionat contrar
acetor credinţe disfuncţionale,a GAN devenind astfel anxios.Pentru a-l ajuta să
acţioneze contrar presupunerilor disfuncţionale el a scris aceste presupuneri şi a
adus argumente împotriva lor,pe care le-a notat pe o cartelă (ca în tabelul 3.4
de mai sus),pe care o poartă în buzunar şi o scoate când este anxios.
Ilustrarea care urmează priveşte un pacient cu anxietate generalizată care
frecvent gândeşte “niciodată nu am făcut ceva bun”.Discuţia relevă că avem de a
face cu credinţa unui perfecţionist extrem,perfecţionism de tipul “eu totdeauna
trebuie să fac perfect un lucru”Discutând sau făcând o listă a avantajelor şi
desavantajelor de a avea o asemenea credinţă el a văzut că avantajul este de a
face foarte bine dar desavantajul este că acest lucru îi produce o mare anxietate
care de fapt îl împiedecă a face bine,motiv pentru care riscă,îşi impune restricţii
nenecesare,face multe greşeli.Aceste informaţii ajută pacientul să se angajeze
într-un program în care îşi propune de a acţiona exact invers credinţelor
sale,făcând lucrurile mai puţin perfect.Făcând acest lucru mult timp el va realiza
că acest lucru îi produce mai multă plăcere în activitatea zilnică (pentru că nu-şi
mai judecă performanţele tot timpul) şi,treptat,devine mai puţin anxios.
Există câteva tehnici
1. Urmărirea istoricului pacientului atunci când credem că este vorba de
reîntăriri precoce.Acest lucru ajută pacientul să ia oarecare distanţă de
credinţa sa.
2. Discutarea avantajelor şi desavantajelor de a păstra credinţa,văzând că astfel
devine tot mai motivat de a scăpa de anxietate(tabel 3.4 pag.88).Această
 presupunere arată că pacientul a avut considerabile dubii despre sine şi
sănătatea sa.
Pentru a contraataca şi a reclădi stima de sine el va face o listă a “averii
sale” iar discuţiile cu terapeutul vor proba ideile lor morbide.Îl vom ajuta să
acţioneze contrar credinţelor sale disfuncţionale,să noteze pe o foaie de hârtie
aceste presupuneri scriind totodată şi argumentele contra(tabel 3.4).Această
hârtie trebuie purtată în buzunar şi o va citi atunci când apare anxietatea(tabel
3.4).
Tehnica relaxării
Este o cale eficientă şi poate demonstra că pacientul îşi poate controla
simptomele.Adiţional poate avea efecte cognitive largi.Relaxarea ar creşte
accesibilitatea pentru informaţii pozitive în memorie şi face mai uşor de a gândi
alternative la pericolul ideilor.
O cale dintre cele mai simple pentru a obţine relaxarea este planificarea unor
activităţi plăcute şi relaxante,planificarea unor pauze în rutina ocupaţiilor.Pentru
unii este necesar a folosi tehnici de relaxare,mai ales aceia care trăiesc într-o
stare de continuă tensiune sau le este dificil a se relaxa.Există un întreg arsenal
de tehnici dar oricare va fi aleasă este necesar ca relaxarea să fie prezentată ca
o îndemânare învăţată prin practică repetată ,cu ţinta nu numai a unei relaxări în
fotoliu ci mai ales în cadrul activităţii de fiecare zi.Variatele tehnici sunt
prezentate în apendixul lucrării.
Este util a demonstra fiecare stagiu de aplicare a relaxării,în cursul
şedinţei,mai degrabă decât să prezinzi efectuarea ei de pe o bandă de
casetofon,studiile indicând că forma auditivă este rar eficientă.În multe stări
anxioase pacientul reacţionează pozitiv la relaxare dar paradoxal uneori pot
apare creşteri ale stării de anxietate,mai ales la aceia cu frica de a-şi pierde
autocontrolul şi care interpretează greşit multiplele sensaţii din cursul relaxării.
Prevenirea recăderilor
Spre sfârşitul terapiei accentul se pune pe reducerea posibilităţilor de
recădere.Se creşte gradual intervalul dintre şedinţe.Se pot anticipa o serie de
evenimente:şomaj,pierderea unor relaţii.Se discută cu îndemânare şi trebuie avut
în vedere posibilitatea apariţiei unor asemenea probleme dar trebuie discutată şi
eventualitatea apariţiei lor.Pentru a facilita acest lucru pacientul este rugat să
scrie o listă cu lucrurile învăţate în cursul terapiei şi să facă un plan care să
cuprindă viitoarele episoade anxioase lucru care este cel mai bine de făcut.
În jocul teatral al şedinţei pacientul stabileşte răspunsurile sale raţionale la
GAN.Terapeutul,în contrapartidă aduce argumente contra răspunsurilor sale
raţionale.În acest fel pacientul îşi conştientizează slăbiciunile răspunsului său
raţional.Dacă slăbiciunea este identificată,alternativa unui răspuns convingător
este atunci desvoltat.
Tratamente alternative
Benzodiazepine,betablocanţi,antidepresive triciclice se pot adăuga la
tratamentul psihoterapic.Benzodiazepinele sunt utile în crizele acute emoţionale
dar au puţină valoare în anxietatea persistentă.Pe 6 luni rezultatele la cei care au
luat şi care nu au luat sunt identice,plus riscul obişnuinţei la cei care au
luat.Propanololul a fost propus ca agent antipanică dar nu a convins.Imipramina
reduce frecvenţa atacurilor la începutul crizelor de panică,la cei cu atacuri
frecvente(trebuiesc noi controale).

APENDIX