1. Sexul: 1. M 2.

2. Data naşterii: Ziua ___________luna___________anul________

3. Şcolaritatea:
1.Fără 2.Şcoală 3.Şcoală 4.Şcoală 5.Liceu 6.Şcoală 7.Studii
şcoală primară gimnazială profesională postliceală superioare

4. Ocupaţia _____________________

5. Starea civilă:
1.Căsătorit 2.Concubinaj 3.Divorţat 4.Separat 5.Văduv 6.Necăsătorit

6. Calitatea respondentului faţă de capul de familie:

1.Cap fam. 2.Soţ(ie) 3.Fiu(fiică) 4.Nepot 5.Concubin(ă) 6.Altă rudă 9.NS/NR
(nepoată)

7. Grupa sanguină:
1.O 2.A 3.B 4.AB

8.Rh:
1.Rh+ 2.RH-

9.Greutatea:
/Kg

10.Înălțimea:
/m

11.Tensiunea arterial(TA):
Sistolica/mmHg Diastolica/mmHg

12.Puls:

13.Proveniență:
1.Urban 2.Rural

14.Culoarea ochilor:
1.Albastri 2.Căprui 3.Negri 4.Verzi

15.Culoare păr:
1.Natural 2.Vopsit
1.Blond 2.Șaten 3.Roșcat 4.Negru
16.Indice Facial:
Zy-Zy/cm Oph-Gn/cm

17.Vicii:

Fumat
1.Nefumător 2.Fumător ocazional< 5tigari 3.Fumator >5tigari 4.Alt tip de tutun

Alcool
1.Nu consum 2.Rar 3.Ocazional 4.Frevent

18.Ce tip de apa consumati:

1.Apa plata 2.Minerala(cu bule)

3.Imbuteliata 4.De la retea

19.Ce tip de sucuri consumati:

1.Sucuri natural 2.Sucuri carbogazoase 3.Sucuri necarbogazoase

20.Ce tip de alimentative consumati:

1.Vegetariana 2.Produse de carne 3.Mixta 4.Lactate

21.Anul din care locuieşte în această localitate:____________