Faringologie

• Anatomia Faringelui
• Fari gele este seg e tul a ato i situat la răs ru ea aerodigestivă
şi are for a u ui jghea us ulo-fibros prevertebral, înapoia:
foselor azale, avitatii u ale şi lari gelui. Fari gele se î ti de de la
aza ra uiului pâ ă la ivelul verte rei C de u de se o ti uă u
esofagul.
• Este ai lărgit î partea superioară şi ai î gustat î partea
i ferioară.
• I ser ia superioară a fari gelui se fa e pe aza ra iului avâ d
for a u ui trapez aza are a trapezului se află î tre spi ele
sfe oidele şi aza i ă u eşte apofizele pterigoidie e
• Extre itatea i ferioară a fari gelui este o ve tio ala u ui pla
are orespu de verte rei C şi pri gura de esofag se o ti ua u
esofagul.
• Co figura ia i ter ă a fari gelui
• Fari gele este î păr it î trei etaje
• etajul superior (nazofaringele, epifaringele, cavum)
• etajul mijlociu (orofaringele, mezofaringele)
• etajul inferior (hipofaringele, laringofaringele)
• 1. Rinofaringele
• se î ti de de la i ser ia superioară pâ ă la vălul palati ;
• for a lui aproxi ativă este de u î are:
– peretele superior
• corespunde apofizei bazilare a occipitalului
• are for ă de oltă varia ilă a for ă, deter i â du-se astfel patru tipuri de nazofaringe;retractat, normal, cu bolta
ogivala, cu reces posterior.
• pe a est perete se găseşte a igdala fari gia a a lui Lus hka u ursa Tor ald.
• peretele posterior
– se află î prelu girea peretelui superior pâ ă la argi ea superioară a atlasului
• pere ii laterali
– la ivelul şi î apoia ozilor or etelor azale.
– pe a est perete se află:
• orificiul faringian al trompei lui Eustache
• fosetele Rosenmuller
• amigdala tubara Gerlach
• peretele anterior
– la ivelul lor se află orifi iile oa ale
• peretele inferior
– o u i ă larg u u ofari gele
– este repreze tat de vălul palati atu i â d a esta se apli ă pe peretele posterior î degluti ie.
• . Orofaringele (mezofaringele)
• este situat înapoia istmului buco-faringian
• o u i ă
– a terior u avitatea u ală
– superior cu rinofaringele
– inferior cu hipofaringele
• peretele anterior
– este repreze tat de ist ul u ofari gia şi vălul palati
– vălul palati – for a iu e us ulo e ra oasă de for ă patrulateră fixat superior de palatul dur, ter i î du-se inferior cu o
argi e li eră. Î ijlo ul argi ii li ere se află o prelu gire u ită luetă.
• Margi ea li eră se o ti uă u stîlpii vălului palati a terior şi posterior aşezat de o parte şi de alta a ist ului.
• uş hii vălului palati su t:
– uş hiul te sor al vălului palati ;
– uş hiul ridi ător al vălului palati ;
– uş hiul palato-glos. (gloso-stafilin)-stalpul anterior;
– muschiul palato-faringian(faringo-stafilin)-stalpul posterior
– uş hiul ridi ător al luetei.
• peretele posterior
– se vede cînd pacientul deschide gura (la examenul bucofaringoscopic);
– corespunde axisului.
• Pere ii laterali
• Su t repreze ta i de spa iul di tre stâlpul a terior şi posterior. A est spa iu se u eşte loja a igdalia ă are adăposteşte în scobitura
ei amigdala palaina.
• Loja a igdalia ă
– Are for ă triu ghiulară;
– Fu dul lojei a igdalie e este repreze tat de apo evroza fari gia ă are derivă di fas ia ervi ală profu dă.
• A igdala palati ă
– Are for ă ovoidală
– Este esut li fati are fa e parte di arele er li fati Walde er
– Este î velita de o apsulă are este despăr ită de loja a igdalia ă pri esut lax. pla de livaj î a igdale to ie şi lo ul unor
supura ii a igdalie e .
– Are forma unei migdale
– I se descriu
• fe e i ter ă şi exter ă ;
• argi i a terioară şi posterioară ;
• poli superior şi i ferior .
• Fa a i ter ă
– A operită de u oasa fari gia ă;
– Are 18-22 orificii = cripte amigdaliene;
– Criptele o ti azeu are rezultă di a u ularea de: parti ule ali e tare, praf de al ar, i ro i saprofiti,
celule descuamate, leucocite dezintegrate).
• Fa a exter ă laterala
– Apli ată pe peretele lateral al fari gelui
– A operit de apsulă
– Capsula trimite în corpul amigdalian prelungiri fibroase care împart amigdala în lobi limfatici, fiecare lob este
al ătuit di tr-o riptă e trală şi u s helet fi ros.
• Raporturile vasculare ale amigdalei palatine:
• -polul superior in raport cu carotida interna
• -polul inferior este in raport cu carotida externa
•
• . Laringofaringele (hipofaringele)
• Are patru pere i: a terior, posterior, pere i laterali
• Pere ii laterali – corespund sinusurilor piriforme
• Peretele posterior – corespunde vertebrelor C3 – C6
• Peretele anterior – este format din:
– Baza limbii
– Epiglotă
– Orificiu faringian al laringelui
– F. Posterioară a arite oizilor
• Limba – este for ată di două por iu i: orizo tală o ilă şi verti ală fixă
– Por iu ea orizo tală
• Î avitatea u ală;
• Este aşezată orizo tal;
• Este o ilă.
– Por iu ea verti ală
• Este fixă;
• Se ai u eşte şi aza li ii;
• Portiu ea fari gia ă este al ătuită de a igdala li guală for ată la râ du-i di doi lo i drept şi stâ g ;
• A igdala li guală are a eeaşi stru tură a şi ea palati ă dar are şi a ale li fati e afere te, eea e-i oferă şi
fu ia de filtru a la ga glio ii li fati i;
• Extre itatea i ferioară a azei li ii se u eşte u fa a a terioară a epiglotei pri trei pli i, două laterale şi u a
edia ă î tre are se găses vale ulele gropi ele gloso-epiglotice).
• Structura faringelui
• Peretele fari gia este al ătuit di patru straturi:
• Mu oasa fari gia ă;
• Submucoasa;
• Stratul muscular;
• Adventicea.
• Mu oasa fari gia ă:
• Î ri ofari ge este u epiteliu ili dri iliat şi î oro şi hipofari ge epiteliul este pavi e tos kerati izat;
• Su u oasă se află orio ul.
• Submucoasa
• Este apo evroza fari gia ă şi este o tu i ă fi roasă
• Stratul muscular
• Co i e trei uş hi o stri tori superior, ijlo iu şi i ferior şi doi uş hi ridi ători stilofari gia şi
palatofaringian).
• Muş hiul o stri tor i ferior este divizat î tr-u fas i ul superior tirofari gia şi altul i ferior ri ofari gia .
Î tre fi rele us ulare superioare o li e şi ele i ferioare orizo tale se deli itează triu ghiul Lai er.
A easta este o zo ă de dehis e ă, a peretelui fari gia u de se for ează diverti uli de pulsiu e )e ker .
• Adventicea – leagă peretele posterior al fari gelui de fas ia preverte rală, fii d for ată di esut o ju tiv
lax
•
• FIZIOLOGIA FARINGELUI
•
• Fu iile fari gelui su t: degluti ia, respira ie, fo a ie, apărare, filtrare i u ologi ă.
• Degluti ia:
• Este pri ipala fu ie a fari gelui;
• Co stă î a tul pri are olul ali e tar tre e di avitatea u ală î sto a ;
• Este al ătuit di :
– Timpul bucal;
– Timpul faringian;
– Timpul esofagian.
• Me a is ul degluti iei este volu tar î ti pul u al şi i volu tar î ti pii fari gia şi esofagia ;
• La degluti ie parti ipă şi gla dele salivare are pri se re ia salivei î oaie olul ali e tar, îl lu rifiază şi
ajută la alu e area a estuia.
• Fo a ia:
• Fari gele u parti ipă î od dire t la fo a ie;
• Este o avitate de rezo a ă are îşi s hi ă di e siu ile pri iş ările de as e siu e şi o orâre a
laringelui determinând modificarea timbrului vocal.
• Foarte i porta t rol fo ator are fari gele la pa ie ii lari ge to iza i lari ge to ia totală parti ipâ d la
for area vo ii fari goesofagie e u de fari gele are rol de rezervor de aer şi î a elaşi ti p de orga
vibrator.
•
• Rolul de apărare
• Se exer ită pri reflexul de vo ă are deter i a eli i area su sta elor orozive,
fier i i, orpi străi i, et ;
• Reflexul de stră ut, tuse, ap ee, su t tot reflexe de apărare la are fari gele ia parte;
• Căs atul şi sforăitul su t alte tipuri de e a is e de apărare u parti iparea fari gelui;
• Gustul pri ter i a iile ervoase ale gustului are se află şi la ivelul fari gelui şi aza
limbii;
• Mu usul e tapetează u oasa fari gia ă are rol a tisepti şi eutralizator.
• Rolul imunologic
• Se exer ită pri i ter ediul for a iu ilor li foepiteliale are î a sa lu for ează
i elul li fati Walde er al ătuit di :
– A igdala fari gia ă Lus hka;
– A igdala tu ară Gerla h;
– A igdala palati ă;
– A igdala li guală;
– Falşii pilieri;
– Inelul limfoepitelial al vestibulului laringian.
• Organele limfoepiteliale
– Creează o zoă de o ta t di tre orga is şi age ii patoge i preiau i for a ia i u ologi ă ;
– Produ erea de li fo ite ţ şi T şi a ti orpi spe ifi i;
– Asigură rejet li fo itar î avitatea u ală, ăile digestive şi ir ula ia ge erală.
• MALFORMA IILE FARINGELUI
•
• Rinofaringe
• Atrezia o ge itală a avu ului;
• I perfora ia oa ala
• Bucofaringe
• I sufi ie ă velopalati ă
• Absenta stalpilor amigdalieni
• lueta ifidă;
• Veloschizis;
• Palatoschizis;
• Velopalatoschizis;
• Velopalatog atos hizis „ uză de iepure” ;
• Hipofaringe
• Diverticulii sinusurilor piriforme;
• Chisturi juxtalaringiene.
•
• TRAUMATISMELE FARINGELUI
• Traumatisme termice
• Pri i gestia li hidelor fier i i;
• odi ofagie, ede şi disp ee;
• Tratamentul – regim alimentar hidrolactozaharat la temperatura camerei, antalgice,
antibiotice, antihistaminice, cortizonice.
• Traumatisme chimice
• Su t deter i ate de i gerarea a ide tală a su sta elor orozive a izi şi aze
• Traumatisme mecanice
• Co stau î perfora ii de văl palati sau leziu i ale pere ilor fari gie i;
• Sunt mai frecvente la copii;
• Si pto e: disfagie şi/sau odi ofagie, sialoree sa gvi ole ta;
• Co pli a ii – supura ii perifari gie e elulofleg o oase ;
• Tratamentul
– Igie a lo ală riguroasă;
– Antibioterapie;
– Sutură şi ligaturi vas ulare la evoie.
•
• CORPII STRĂINI FARINGIENI
• Mari rari î avitatea u ală şi î fari ge fre ve ă ai are î esofag ;
• Natura Corpilor .Straini.
– alimentari – oase de peşte, fire di peria de di i, frag e te de oase as u ite;
– nealimentari – proteze de tare, frag e te de sti lă şi le , seg e te de sâr ă, gra i ee, ju ării, rose., a e,
nasturi, chei, monede, ace de cusut, cuie, cârlige;
– endogeni – litiaza amigdalelor palatine;
– parazitari - ascarizi, lipitorile,
• Cauzele:
– Lipsa di ilor;
– Tusea i ti pul ali e ta iei sau diverselor a tivită i;
– Masa luată pe fugă;
– Masti a ia i sufi ie tă;
– O i eiul de a ti e î gură uie, a e, ârlige, î ti pul lu rului.
• Simptomatologie
– Disfagie a talgi ă;
– Durere la degluti iei;
– Sialoree reflexă.
• Diagnostic – hipofari gos opia u ide tifi area vizuală a orpilor străi i
• Tratamentul
– extra ia orpilor străi i pe ăi aturale su o trolul vederii;
– Litiaza a igdalia ă – amigdalectomie.
•
• ANGINELE
•
• Su t i fla a ii ale fari gelui are i teresează î treaga stru tură a fari gelui epiteliul, orio ul., gla dele şi esutul folicular
limfatic din inelul lui Waldeyer.
• Clasificarea anginelor (Portmann 1986)
•
• A gi e atarale virale : oreio , rujeolă;gripa
•
• Angine foliculare – determinate de streptococul betahemolitic (63%), pneumococ (30%), stafilococ,
Klebsiela,klebsiela pneumonie.
• Angine membranoase – a gi a difteri ă.
• Angine ulceroase
• A gi a herpeti ă;
• Angina aftoasa;
• A gi a zosteria ă;
• Angina din pemfigus
• Angine ulcero-necrotice
• A gi a ul eroasă Moure ger e i a ali ;
• Angina Plaut-Vincent (cu fizospirili);
• A gi a ga gre oasă u a aero i ;
• A gi a s or uti ă.
• Angine din bolile hematologice
• A gi a di o o u leoza i fe ioasă;
• Angina granulocitara (Schultze);
• A gi a leu e i ă.
• Ade oidita a ută – i fla a ia a igdalei Lus hka.
• A gi a atarală erite atoasă
• Reprezi tă ea ai fre ve tă for ă;
• Este sezo ieră î spe ial î a oti purile re i ;
• Se datorează age ilor a ali fari gie i î spe ial virusurilor a gi a viroti a ;
• Sunt foarte contagioase.
• Simptomele – de ut rus efalee, friso , fe ră, je ă la degluti ie ;
• Ex. local – o gestia î tregii u oase fari gie e şi a a igdalelor palati e î
special;
• Evolu ie
• 3-4 zile;
• Se poate complica cu angina eritemato pultacee.
• Tratament
• General – repaos la pat, ali e ta ie predo i a t li hidă, a tii fla atorii
nesteroide (AINS), antitermice, antibiotice – pentru a preîntâmpina
suprai fe tarea, va i oterapia espe ifi ă.
• Local
– Co prese alde î regiu ea ervi ală;
– Igie ă u ofari gia ă gargaris e, a tisepti e .
• A gi a foli ulară erite ato-pultacee)
• Este o a gi ă a teria ă;
• Majoritatea sunt angine streptococice cu streptococul hemolitic A sau streptococul patogen. Mai pot fi patogeni
strepto o ul ţ a gi a de origi e ali e tară sau strepto o ul D ve hiul e tero o
• Su t pu i o tagioase u ex ep ia elei ali e tare are deter i ă epide ii ;
• Se poate suprapu e pe o a gi ă viroti ă;
• Strepto o ul ata ă esutul li foid spre deose ire de i fe ia viroti ă are ata ă u oasa fari gia ă;
• Simptomatologie
– Odi ofagie a e tuată;
– Otalgie reflexă;
– Fe ră 3 -40ºC;
– Stare ge erală alterată;
– Astenie, chiar adinamie.
• Examen local
– Amigdalele hipertrofice, hiperemice, acoperite cu exsudat pultaceu alb- re os,i i ial pu tifor apoi î pla arde.;
– Li ă sa urala;
– Hale ă fetidă;
– Ga glio ii su a gulo a di ulari hipertrofia i.
• Există şi o for ă li i ă gravă are poate erge pâ ă la oligurie pri starea toxi o-septi ă aso iată;
• Co pli a ii lo ale
– Edem laringian;
– Flegmoane periamigdaliene.
• Co pli a ii la dista ă
– Articulare în forme grave;
– Renale în forme grave.
• Tratamentul
– A ti ioterapie u spe tru larg di lasa a rolidelor şi efalospori elor, u eori aso ieri de a ti ioti e î for ele grave;
– Tratamentul antibiotic va fi pentru minim 7 zile;
• Postterapeuti pa ie tul o ti uă u Molda i î ă âteva săptă â i î az ă titrul. ASLO este res ut.sau da ă a gi ele
sunt recidivante
• COMPLICA IILE SUPURATIVE ALE ANGINELOR
•
• Flegmonul periamigdalian
• Adenoflegmonul retrofaringian
• Flegmonul laterofaringian
•
• Flegmonul periamigdalian
•
• Este supura ia lo alizată î spa iul di tre apsula a igdalia ă şi peretele lateral al fari gelui upri zâ d esutul elular lax .situat aici;
• Cauza o reprezi tă a igdalita ro i ă â d pro esele i fla atoare di ripte igrează spre spa iul peria igdalia la ivelul capsulei. O altă auză o reprezi tă evolu ia spre
agravare a u ei a gi e a ute etratată;
• Localizarea este:
• Anterosuperior, cel mai frecvent
– Posterosuperior;
– Inferior;
– Intraamigdalian.
• Simptomatologie
– Fe ră 3 ºC;
– Odi ofagie u ilaterală;
– Disfagie a talgi ă progresivă;
– Sialoree;
– Tris us spas ul uş hilor asti atori ;
– Vo ea azo ată pri s ăderea o ilită ii vălului palati .
• Semne clinice:
– Ade opatie su a gulo a di ulară şi latero-cervicala;
– Asimetria orofaringelui;
– Edem velar cu bombarea regiunii periamigdaliene.
• Tratament
– Pu ia ole tiei;
– Deschiderea colectiei prin incizie;
– Antibioterapie;
– Antiinflatorii
– Antalgice;
– Regim dietetic;
• A igdale to ie la 3 de zile după pro esul supurativ
• Flegmonul laterofaringian
• Are două for e li i e
– Adenoflegmonul laterofaringian
• Este deter i at de supura ia ga glio ilor jugulo-carotidieni
• Semne clinice:
– Torticolis;
– Bombare a regiunii laterocervicale superficiale;
– Febra;
• Co pli a ii:
– Septicemie;
– Neurologice(pareze de IX,X,XI,XII)
– Hemoragie (prin erodare vasculara).
• Tratament:
– Antibioterapie;
– Pu ie;
– Incizie si drenaj;
– Celuloflegmonul laterocervical - Cole ie purule tă lo alizată î tre pa hetul vas ulo ervos al gâtului şi peretele
faringian;
• Si pto atologia este predo i a t e dofari gia ă şi se a ifestă pri disfagie şi odio ofagie;
• Semne clinice:
– I i ial ede al peretelui fari gia apoi la - zile se evide iază şi ede latero ervi al.
• Co pli a ii:
– Septicemie;
– Hemoragii;
– I u darea ăilor respiratorii â d fistualizeaza
• Tratament:
– Antibioterapie cu spectru larg;
– I izie şi dre aj e do u al.
•
• INFLAMA II CRONICE FARINGIENE
•
• Nespecifice
• A igdalită ro i ă;
• Ade oidita ro i ă;
• Fari gokeratoză;
• Oze a fari gia ă;
• Fari gită ro i ă atarala, hipertrofi ă, atrofi ă
• Specifice
• Tbc.faringian., sifilis faringian, scleromul faringelui., lepra,
li fogra ulo atoza alig ă, oala Hodgki , li fogra ulo atoza
e i g ă sar oidoza , oala ţes ier.-Boeck-Schaumann),
gra ulo ul alig al fe ei.
• A igdalita ro i ă
• Este o i fe ie ro i ă ara terizată pri i preg area u ger e i patoge i şi/sau saprofi i a esutului li fati a igdalia .
• I fe ia este per a e tă şi re idiva tă şi este deter i ată de tra sfor area a igdalei di tr-un organ imunologic self într-un organ nonself
• Cauze:
– Amigdalitele acute repetate;
– Topografia şi stru tura a ato i ă spe ifi ă riptele favorizeaza stag area azeu ului ;
– Respira ie u ală;
– Legăturile li fati e u fosele azale ri ite purule te, si uzite purule te ;
– ţolile i fe ioase;
– Afe iu i de ve i ătate – afe iu i azo-faringiene (vegetatiile adenoide).
• Simptome:
– Odi ofagie difuză u otalgie reflexa;
– Vo e a igdalia ă;
– Halena fetida;
– Se za ie de orp străi fari gia ;
– Poliantralgii;
– Cefalee;
• Semne clinice:
– Amigdale mici scleroase, aderente la pilier;
– Pilieri amigdalieni anteriori congestivi;
– Dopuri de cazeum;
– A igdale răzdate de i atri i;
– Ade opatie su a gulo a di ulară.
• Co pli a ii:
– Flegmon periamigdalian
– Amigdalite acute repetate;
– I fe ii lo o- regional (faringite, laringite, traheita, bronhopneumonii);
– I fe ii de fo ar o pli a ii la dista ă ale fo arului toxii fe ios .
• Tratamentul:
– A igdale to ia la o lu ă de la ulti a a utizare
• I di a ii:
– Acutizari repetate;
– Flegmon periamigdalian;
– I fe ie de fo ar.
• A igdalita ro i ă – i fe ie de fo ar
• Transformarea într-o i fe ie de fo ar a u ei i fe ii a ale este deter i ată de lipsa dre ajului şi î histarea, e a is e are su t favorizate de stru tura a ato i ă a
amigdalelor.
• Lo al există şi posi litatea a e zi ele a terie e di riptele a igdalie e să tra sfor e u ele stru turi lo ale î autoa tigene.
• La dista ă, fo arul de i fe ie dă rea ii u orale sau tisulare u ara ter patologi toxialergie de autoagresiu e .
• Modifi ări i u ologi e:
– I u ogra ă seri ă;
– CIC(complexe imune circulante)
– Crioproteine;
– ASLO peste 200 U.I;
– Protei ă C rea tivă;
– A ti orpi a tiprotei ă M;
– C3 s ăzut o ple e t seri
– Fa tor de i hi are a igrării a rofagelor;
– Factor reumatoid.
• Modifi ări ale testelor de la orator:
– VSH crescut;
– Leucocite crescute;
– Fibrogen peste 400 mg;
– Exudat faringian: streptococ betahemolitic.
• Co pli a ii la dista ă
– Cardio-vas ulare: e do ardită septi ă, peri ardită, ardita reu atis ala fle otro oze;
– Re ale: glo erulo efrite a ute şi ro i e, efrite i tersti iale;
– Digestive: esofagite, sindroame dispeptice;
– Respiratorii: ro şite ro i e, traheite;
– Neurologi e: tul urări psihi e, igre ă oftal i ă, si dro Sluder, evrite periferi e, o e;
– Oculare: iridociclite, ;
– Der atologi e: e ze e ro i e, erite poli orf,purpura reu atoidă;
– Osteoarticulare: reumatisme poststreptococice, artrite postanginoase, artrite supurate, osteomielite;
– Septicemie cu germeni de focar.
• Trata e tul de i fe ie de fo ar: Molda i + a igdale to ie.
• I di a iile şi o trai di a iile a igdale to iei:
• I di a ii
– Amigdelitele acute repetate (mai mult de 3 acutizari anual);
– Faringoamigdalite acute repetate ale copilului (mai mult de 3 episoade pe an 3 ani sau mai mult de 5 episoade anual 2 ani, sau mai mult de 6-7 episoade anual);
• I di aiile şi o trai di a iile a igdale to iei:
• I di aii
– Amigdelitele acute repetate (mai mult de 3 acutizari anual);
– Faringoamigdalite acute repetate ale copilului (mai mult de 3 episoade pe an 3 ani sau mai mult de 5 episoade anual 2 ani, sau
mai mult de 6-7 episoade anual);
– Hipertrofia a igdalia ă ilaterală sau u ilaterală iopsie o ligatorie ;
– A igdalita ro i ă a adultului u ele oli de „fo ar” îşi pot o ti ua evolu ia şi după a igdale to ie pri e a is ul autoi un);
– Flegmon periamigdalian sau abces amigdalian în antecedente;
– Suspiciunea de neoplasm amigdalian;
• Co trai di a ii
– Relative
• A igdalita a ută;
• e stră;
• vârsta peste 45 de ani;
• H.T.A.;
• D.Z.;
• T.B.C.;
• Lues;
• Boli infecto-contagioase;
• Sar i a tri estrele II şi III ;
• Faringe larg.
– Absolute
• Hemofilia;
• Coagulopatii;
• I sufi ie a re ală de o pe sată;
• I sufi ie a ardia ă de o pe sa tă;
• I sufi ie a hepati ă;
• Neoplas u altă lo alizare.
• Vegeta iile ade oide
•
• Vegeta iile ade oide su t o hipertrofie a a igdalei azo-faringiene
(amigdala Luschka).
• Suprai fe ia vegeta iilor ade oide deter i ă ade oidita ro i ă sau
a igdalita ri ofari gia ă ro i ă hipertrofi ă .
• Cauzele:
– Li fatis ul o stare o stitutio ala e se ara terizează pri hipertrofia
tuturor for a iu ilor li foide .
– I fe ia;
– Co di iile li ateri e frigul, u ezeală ;
– Igie a defi itară;
– Ali e ta ia;
– T.B.C.;
– Sifilisul congenital.
• Simptomatologie:
– O stru ia azală;
– Ri olalia î hisă vo ea azală ;
– Disfu ia ototu ara ti itus, hipoa uzie ;
– Cefalee;
– Tuse;
– Su fe rilitate vesperală;
– Fa ies ara teristi respira ia orală ,di ti u i sertie vi ioasă, tegu e te palide .
• Ex. Obiectiv:
– Poliade opatie latero ervi ală;
– ţolta palati ă ogivală;
– Ri oree purule tă a terioară şi posterioară;
– Hipertrofia se u dară a a igdalelor li guale şi palati e
– Ri os opia a terioară
• Cornete nazale inferioare hipertrofiate;
• Se re ii purule te a u de te.
– Otoscopia: timpan
• Aspirat;
• Hiperemic;
• Fără „triu ghi lu i os”.
• Co pli a iile vegeta iilor ade oide:
– I fe ii ale ăilor respiratorii i ferioare şi superioare
• Pneumonii;
• ţro şite;
• Laringite;
• Amigdalite.
– Ade opatii ervi ale şi su axilare;
– Auriculare:
• Otite acute congestive;
• Otoreea tu ară.
– Oculare: blefarite, conjunctivite;
– Tul urări de dezvoltare:
• Rahitism;
• Tora e î are ă;
• Cifoze;
• Scolioze.;
– Tul urări gastro-intestinale: enterocolite, gastrite;
– Tul urări i tele tuale:
• Difi ultă i de o e trare;
• Difi ultă i de e orare.
• Tratamentul:
– Chirurgical (adenoidotomia sau adenoidectomia)
– Co trai di a iile trata e tului hirurgi al:
• Te porare: i fla a ii a ute, fe ră, oli i fe to-contagioase;
• Definitive: T.B.C., sifilis congenital, cardiace, hemofilia.
• Diag osti ul sifilisului este serologi şi iopsi .
– Pe i ili a şi i terve ii ore toare pe tru se hele.
• TUMORILE FARINGELUI
•
• Tumori benigne
• Tumori maligne
•
• Tumori benigne
• Rinofaringe
– Fibromul nazofaringian;
– Fibromiomul;
– Polipul sinuso-coanal;
– Chisturile nazofaringelui;
– Meningocelul;
– Plasmocitom benign.
• ţu ofari ge şi hipofari ge
– Papiloame;
– Angioame;
– Fibroame;
– Lipoame;
– Adenoame;
– T. tiroidiene.
• Tumori maligne
• Rinofaringe
– Cancerul rinofaringelui.
• Bucofaringe
– Cancerul amigdalei palatine;
– Ca erul vălului palati ;
– Epitelioame glandulare (gl. salivare);
– T.M. de perete posterior bucofaringian.
• Hipofaringe
– Cancerul sinusului piriform.
•
• Fibromul nazofaringian
• Este o tu oră fi roasă, foarte sâ gerâ dă u pu t de ple are azofari gia şi reştere exte sivă,
u ită şi tu ora pu ertă ii as uli e, are pare î legătură u deze hili rul hor o al spe ifi
vârstei s ăderea 1 -cetosteroizilor);
• Histologic este angiofibrom;
• Baza de implantare: sfenoidul;
• Etiologie:
– I ertă
– Teoria congenitala – everifi ată;
– Teoria inflamatorie – everifi ată;
– Deze hili ru hor o al s ăderea 1 -cetosteroizilor).
• A ato ie patologi ă
– Macroscopic
• Foarte etedă, a elo ată, al ă palidă sau roz de o duritate extre ă, u reştere exte siv - distructiva
• Cli i are ara terul u ei tu ori alig e, dar u dă etastaze, u re idivează după extirpare, u i filtrează esuturile
ve i e, u se ul erează şi u regresează spo ta ;
– Microscopic
• Este al ătuita di vase sa gui e, foarte u eroase u ări i variate, î glo ate î tr-o stro ă o ju tivă for ată di
fi re olage e şi fi ro lasti.
• Simptome
– De ut i siduos u o stru ie azală progresivă şi epistaxisuri repetate, i i ial pu i a u de te;
– Câ d tu ora reşte şi i vadează avu ul – o stru ia este o pletă, apar se retii u opurule te, ri olalie
i hisă, hipoa uzie şi efaleea severă.
• Semne clinice
– Vizualizare tu orii la ri os opia superioară u se re ii purule te. Se o trai di ă palparea, ris ul he oragiei
fiind foarte mare;
– În faze avansate, invadante, apar: exoftalmia cu invadarea orbitei, epifora prin suprimarea canalului lacrimo-
azal, defor area fe ei î „fa ă de roas a” â d apare o exoftal ia ilaterală.
• Evolu ia
– Este progresivă u i vadarea si usurilor fe ei, or ita, fosele azale, fosele pterigo axilare, fosele zigo ati e
şi aza ra iului.
• Diagnosticul pozitiv
– Rinoendoscopie;
– Radiografii şi to ografii fro tale şi sagitale;
– CT şi/sau RMN;
– Arteriografia arotidia ă.
• Tratamentul
– E i a e te hirurgi al asistat la evoie î fu ie de ări ea tu orii u ligatură la ACE şi/sau e olizări
de pediculi vasculari.
• Neoplasmul rinofaringian
• Pu tul de ple are el ai fre ve t i pli at este esutul li fati de la ivelul ol ii avu ului;
• Poate să apară la ori e vârstă;
• Histopatologic la vârste mai tinere apar sarcoamele iar la vârste mai înaintate epitelioamele;
• Fre ve ă ai are la sexul as uli -95%) dar sarcoamele sunt mai frecvente la femei.
• Etiologie:
– O s ură
– Su t presupuşi a fi age i favoriza i:
• Virusul Ebstein-Barr;
• Fumatul;
• Noxele i dustriale şi hi i e.
• A ato ia patologi ă
– Macroscopic
• Se întâlnesc 3 forme
– For ă vegeta tă;
– For ă i filtrativă;
– For ă ul erată.
• Există de ele ai ulte ori o i atii ale a estora i filtro-vegetativ, vegetativ ulcerate, etc.);
– Microscopic
• Carcinoame epidermoide;
• Car i oa e edifere iate;
• Limfoame maligne nehodgkiniene.
• Simptomatologie
– Debutul:
• Ganglionar:
– Cel mai frecvent;
– Caracteristic limfoepiteliomului;
• Auricular:
– Când tumora apare tubar sau peritubar;
– Pa ie tul are otită seroasă;
• Nazal
– O stru ie
– Rinoree
– Epistaxis intermitent
• Neurologic
– Otalgie persiste tă fără se e auri ulare î d tu ora este î olta fari gia ă ;
– Trige i ală;
– Cefalee cu crize paroxistice.
• O ulară
– Mai rar;
– Paralizie o ulară;
– Tu ora este profu dă î aza ra iului.
 – Perioada de stare:
• Se a e tuează si pto ele de de ut;
• Examen clinic:
– Ri os opia a terioară-se o servă o for a iu e tu orală hipere i ă sâ gerâ dă eregulată a operită de se re ii
muco-purule te da ă for a iu ea tu orală se dezvoltă a terior .
• faringoscopia – evide iază u văl palati u tul urări de
otilitate datorită i filtra iei tu orale.
– Sindromul Trotter
• S ăderea o ilită ii vârfului vălului de partea tu orala;
• Nevralgie trige i ală;
• Hipoa uzie de tra s isie de a eeaşi parte;
• Specific pentru tumorile plicii anterioare a orificiului tubar;
– Ri osparia posterioară evide iază
• Forma tumorii;
• Culoare tumorii;
• Sediul tumorii.
– Ade opatie latero ervi ală
• Precoce în epitelioame;
• Tardivă î sar oa e.
• Afectarea nervilor cranieni – el ai fre ve t su t pri şi ervii V şi VI
• Diagnosticul pozitiv:
– Examenul cavumului;
– Radiografie de ază de ra iu Hirtz;
– CT sau RMN;
– Anticorpi ; antivirus Ebstein – ţarr . utili î diag osti şi pe tru o itorizarea efi ie ei terapeuti e, re idive
şi/sau etastaze.
– Biopsia – cel mai important mijloc de diagnostic;
– PET-CT – CT cu emisie de pozitroni de la nivel celular
• Extensia tumorii
– Sus – î etajul a terior şi ijlo iu al ra iului;
– Lateral – pri tro pe şi gaura ruptă a terioara – etajul ijlo iu al azei ra iului, fosa zigo ati ă şi
te porală;
– Anterior – pri de fosele azale, si usurile a terioare şi or itele;
– În jos – pri de vălul palati şi pere ii laterali ai fari gelui
• Tratamentul
– Radioterapie u o alt sau egaele tro vol i pe tu oră şi pe ariile ga glio are;
– Extirparea hirurgi ală a ade opatiilor
– Chimioterapie
– Imunoterapie nespecifica:Cantastim,B.C.G.
•
•
• CANCERUL AMIGDALEI PALATINE
•
• Este ea ai fre ve tă tu oră alig ă a fari gelui;
• Este u ilaterală ex ep io al ilaterală ;
• Apare ai fre ve t î tre şi de a i;
• Fa tori etiologi i favoriza i – alcoolul, tutunul, sifilisul, leziuni precanceroase;
• Histologie
– Epitelioame;
– Limfoepitelioame;
– Sar oa e şi li fosar oa e.
• Simptomatologie
– De ut i sidios u parestezii şi se za ie de orp străi , u eori hiar asi to ati ;
– Ca d apar si pto e f.t. depăşeşte deja li itele apsulei;
– Ade opatie su a gulo a di ulară de a eeaşi parte;
– Ade opatie latero ervi ală;
– Odinofagie;
– Disfagie;
– Otalgie reflexă;
• Examenul clinic faringoscopic:
– Ul era ie a igdalia ă, u eori î spatele pilierului a terior a igdalia ;
– Într-u stadiu ai ava sat a igdala este ărită î totalitate;
– În stadiul terminal – tu ora se exti de la regiu ea peria igdalia ă şi ervi ală
– Apare trismus;
– Apare halena fetida insuportabila;
– Metastaze ganglionare laterocervicale voluminoase care se pot ulcera;
– Paralizii otorii şi se zitive pri o presiu i ervoase.
• Diagnosticul pozitiv – biopsie
• Tratamentul
– Da ă f.t. este de i i di e siu i şi u depăşeşte apsula a igdalia ă – extirparea hirugi ală pri a igdale to ie ur ată de o altoterapie.
– Cele ai ulte azuri u a er a igdalia are se prezi tă la o sulta ii su t tre ute de stadiul hirurgi al – acestea benefi iază de o altoterapie şi hi ioterapie;
– Exte sia tu orii î şa ul gloso-amigdalian are un prognostic grav;
– Da ă a erul a igdalia este diag osti at î stadiul I, şa sele de vi de are su t foarte ari.
• TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN
•
• Varietatea acestor tumori face necesar studiul lor separat.
• La ivelul vălului î tâl i
• Epitelioame epidermice;
• Epitelioame glandulare:
– Tumori mixte;
– Cilindromul;
• Sarcoame.
•
• Epiteliomul epidermic
– Este o eoplazie gravă datorită ogă iei re elei li fati e;
– Se ara terizează pri ade opatie pre o e şi re idive fre ve te;
– Leziunile cele mai frecvente sunt:
• Feta a terioară î vălul palati ;
• Lueta;
• Stâlpii a igdalie i a teriori şi posteriori;
• Fa a posterioară a vălului palati .
– Anatomo-patologi ea ai fre ve tă for ă este epitelio ul spi o-celular;
– Simptome:
• De ulte ori pri ul se este ade opatia retroa gulară a di ulară, i i ial u ilaterală, apoi ilaterală;
• Subiectiv:
– Se za ie de orp străi ;
– Je ă la degluti ie.
 • Obiectiv:
– Se re ii fari gie e adere te
– Examen local ORL
• Proliferări su for ă de uguri eoplazi i;
• I filtra ia u ul era ii;
• Ul era ie raterifor ă.
– Tratamentul:
• Radioterapie;
• Evidare ga glio ară – pe tru ga glio ii i i sau ijlo ii, o ili sau pu i adere i;
– se efe tuează â d tu ora fari gia ă se redu e;
• chimioterapia.
• Epitelioane glandulare
– Au origine în glandele salivare accesorii;
– Histologic sunt:
• Tumori mixte;
• Cilindroame.
– Tumori mixte:
• Sunt voluminoase;
• Au o dezvoltare le tă;
• Trata e tul este hirurgi al şi du e la vi de are.
• Cilindromul
– Aspe t de tu oră ixtă dar are are la periferie odozită i a elo ate;
– Evolu ie foarte le tă;
– Re idivează după fie are i terve ie;
– Tratamentul este chirurgical + radioterapie in caz de recidiva.
• Sarcoame
– Sarcomul fibroblastic
• Apare la tineri;
• Evolu ie rapidă;
• Radiorezistent;
• Re idivează după extirpare.
– Melanosarcomul
• Este de o i ei o etastază;
• Culoare al ăstruie spe ifi ă;
• Radiorezistent;
• Trata e t hirurgi al u ele tro oagulare la dista ă pe tru li itare o ologi a
•
• TUMORA maligna de sinus piriform
• simptome de debut:
– se za ie de orp străi la degluti ie;
– je ă la degluti ie;
– sialoree;
– otalgie reflexă;
– ade opatie latero ervi ală pre o e;
• Simptome în perioada de stare:
– Disfagie severă;
– Hale a fetidă;
– Ade opatia este volu i oasă, dură, fixă;
– Apare şi disp eea pri exti derea tu orii spre lari ge.
• Hipofaringoscopia:
– Proliferare de uguri a eroşi e u plu si usul pirifor ;
– Edemul repliului ariepiglotic;
– Stază salivară;
– Fixarea he ilari gelui orespu zător.
• Diagnosticul de certitudine – biopsia.
• Tratamentul:
– Chirurgical – la ri ge to ie totală + fari ge to ie
– Î for ele fără i di a ie hirurgi ala doar traheoto ie;
– Radioterapie.
• TUMORI ALE BAZEI LIMBII
•
• Diag osti tardiv şi prog osti efavora il;
• Mai fre ve t la ăr a i;
• Simtome
– Debut:
• Nesemnificative ceea ce întârzie diagnosticul;
– Stare:
• Je ă la degluti ie;
• Sialoree;
• Apare ade opatie latero ervi ală;
• Otalgie reflexa
– Ter i ală:
• Tumora se extinde spre regiunile învecinate;
• Otalgia reflexă devi e per a e tă;
• Durere o ti uă la degluti ie şi î repaos;
• Sialoree a u de tă;
• Ade opatia devi e ilaterală şi apoi se tra sfor ă î lo ade opati .
• Tratamentul:
– Radioterapie;
– Chimioterapie;
– Excizie prin electrocoagulare în stadiile incipiente;
– Evidare ga glio ară.
Laringologie
• Anatomia laringelui:
• Lari gele este orga ul ese ial al fo a iei;
• Este situat î regiu ea ervi ală ijlo ie;
• Este ase ă ător u u tru hi de o u aza are situată superior;
• Topografi poate fi î păr it î trei etaje:
– Supraglotic – deasupra unui plan orizontal ce trece prin corzile vocale;
– Glotic – deli itat superior de u pla orizo tal e tre e pri e zile ve tri ulare şi i ferior de u pla
orizontal ce trece prin corzile vocale.
– Subglotic – situat sub planul orizontal ce trece prin corzile vocale.
• Structutra laringelui
• Lari gele este al ătuit di :
– Schelet cartilaginos;
– Liga e te şi arti ula ii;
– Mus ulatură:
• Extri se ă;
• I tri se ă.
• Scheletul cartilaginos este format din 5 cartilaje principale:
– 3 cartilaje neperechi
• Cricoidul;
• Tiroidul;
• Epiglota.
 – 2 cartilaje perechi:
• Aritenoizii.
• Cartilajul cricoid
– Are for a u ui i el u pe ete i elul a terior şi pe etea posterior şi stru tură hiali ă;
– Pe fe ele laterale are două suprafe e arti ulare pe tru arti ula ia u artilajul tiroid, iar pe
argi ea superioară a pe etei două suprafe e elipti e pe tru arti ularea u artilaje
aritenoide;
– Este un inel traheal modificat.
• Cartilajul tiroid
– Are u aspe t de arte des hisă posterior u stru tura hiali a;
– Este al ătuit di două la e patrulatere u ite a terior argi ea a terioară su for a u ui
unghi diedru deschis posterior;
– La extre itatea superioară şi i ferioară a argi ii posterioare a artilajului tiroid se află
coarnele superioare respectiv inferioare;
– Coar ele i ferioare au fa ete de arti ulare u artilajul ri oid.
• Epiglota
– Este un cartilaj fibros;
– Are for ă de fru ză rotu jită a ărei „pe iol” se î s rie î u ghiul i ter al artilajului tiroid
imediat deasupra corzilor vocale.
• Cartilajele aritenoide
– Su t î u ăr de două – stru tură hiali ă;
– Au for ă de pira idă triu ghiulară;
– Al ătuite di :
• O ază are este o fa etă elipti ă e se arti ulează u ri oidul;
• Două apofize
– Apofiza vo ală sau i ter ă pe are se pri de oarda vo ală ;
– Apofiza us ulară sau exter ă pe are se i seră . Cri o-arite oidia posterior şi
cricoaritenoidian lateral).
• Cartilajele accesorii
– 2 Santorinii (pe vârful aritenoizilor);
– 2 Sesamoide – inconstante;
– 2 cuneoiforme Morgagni în grosimea repliurilor ari-epiglotice
• Osul hioid – face parte din scheletul laringelui;
• Este al ătuit di orp şi două pere hi de „ oar e”: i i şi ari
•
• Liga e tele şi arti ula iile lari gelui
• Membrana tiro-hiroidia ă
– Î tre argi ea superioară a artilajului tiroid şi osul hioid;
• Me ra a ri otiroidia ă
– Î tre argi ea i ferioară a artilajului tiroid şi artilajul ri oid;
• Me ra a ri otraheală
– Î tre artilajul ri oid şi pri ul i el traheal;
• Me ra a hioepigloti ă
– dispusă de la fa a a terioară a epiglotei la osul hioid;
• pliurile ariepiglotice
– î tre argi ile laterale ale epiglotei şi arite oizi;
• pliurile faringoepiglotice
– î tre argi ile laterale ale epiglotei şi pere ii laterali ai fari gelui.
•
• Ligamentele laringelui:
• L. Tirohioidiene laterale – î tăres lateral e ra a tiro-hiroidia ă;
• L. Cri otiroidie e edia e şi laterale;
• L. Tiroepiglotic – este liga e tul pri are epiglota este i seră î u ghiul tiroidia ;
• L. Tiroaritenoidian superior – în grosimea benzilor ventriculare
• L. Tiroaritenoidian inferior – în grosimea corzilor vocale.
•
• Arti ula iile lari gelui:
• Arti ulatia tiro ri oidia ă – între coarnele inferioare ale cartiolajului tiroid. si cricoid
• Este o artrodeză;
• Favorizează iş ările de as ulă ale artilajului tiroid.
• Articulatia Crico-arite oidia ă – î tre aza arite oizilor şi artilajul ri oid.
• Este o enartroza;
• Deter i ă iş ările de rota ie şi alu e are î ai te şi î afară.
•
• Musculatura Laringelui
• A ato i se î parte î două grupe
– Extri se ă
– Inrinseca
• Mus ulatura extri se ă:
– M. sternotiroidian;
– M. tirohioidian;
– M. constrictor inferior al faringelui;
– M. omo-hioidian;
– M. sterno-hioidian;
– M. stilohioidian;
– M. stilofaringian;
– M. digrastric.
• Mus ulatura i tri se ă:
– M. dilatatori ai glotei
• m. cricoariterioidieni posterior;
– M. constrictori ai glotei
• m. cricoaritenoidian lateral;
• m. interaritinoidian;
– m. tensori ai corzilor vocale
• m. tiroaritenoidian (în grosimea corzii vocale);
• m. cricoaritenoidian.
• Mucoasa laringelui
• histologi este u epiteliu ili dri , iliat şi ultistratifi at;
• în zonele cu solicitare mare – u oasa are o stru tură de tip pavi e tos,
fe ele epiglotei, pliurile ariepiloti e, argi ea li eră a orzilor vo ale
• su u oasă – esut su u os lax doar î a u ite zo e ve tri ulii
Morgag i, arite oizi, repliuri ariepigloti e, fa a posterioară a epiglotei.
• Vascularizarea laringelui
• Arterială
– a. lari gia ă superioară;
– a. lari gia ă i ferioară;
– a. lari gia ă posterioară.
• Ve oasă – traiect invers celui arterial.
• Li fati ă
– spa iul supragloti – dre ează î ga glio ii jugulo arotidie i superiori
(ganglionii Kutner).
 – Spa iul gloti – săra î vase li fati e aproape a se te ;
– Spa iul su gloti – dre ează î ga glio ii pretraheali, prelari gi ei ga glio ul Poiret şi
re ure iali.
• I erva ia lari gelui
• Este foarte o plexă:
– Motorie;
– Se zitivă;
– Se zorială.
• N. laringeu superior
– Este se zitiv şi otor a esor;
– Ia aştere di ga glioi ul plexifor ;
– Î spatele osului hioid se î parte î două ra uri
• Superioa – se zitiv pe tru u osa supragloti ă şi gloti ă;
• Inferior – se zitivă- otorie pe tru u oasa su glosti ă şi otorii pe tru . ri otiroid
• N. laringian inferior (sau n. recurent) – este ra ură a . vag şi i ervează uş hii
intrinseci.
• N. simpatic cervical – for ează plexuri periarteriali.
• Fu iile lari gelui su t
• f. respiratorie ;
• f. de tuse şi expe tora ie;
• f. fonatorie;
• f. de apărare a ăilor aerie e i ferioare;
• f. de fixare tora i ă a e relor superioare
• f. de ir ula ie sau gui ă.
• Fu ia respiratorie
• este vitală şi se realizează pri a du ia şi addu ia orzilor vo ale î tre are se deli itează spatiul
glotic);
• de itul de aer este reglat auto at pe ale reflexă î fu ie de o e tra ia ioxidului de ar o î
sâ ge, pH şi rezerva al ali ă;
• glota se lărgeşte ult î i spira ie şi se î gustează î expira ie.
• Fu ia de tuse şi expe tora ie
• are a s op î depărtarea se re iilor patologi e;
• se realizează pri tr-o i spira ie profu dă ur ată de î hiderea glotei, apoi des hiderea rus ă a
glotei şi expulzarea aerului rus .
• Fu ia fo atorie
• o toge eti a apărut târziu;
• este i porta tă î rela iile so iale;
• e a is ele fo a iei u su t u os ute î totalitate;
• rezu â d, e a is ul fo a iei o stă î trei etape:
– reşterea presiu ii oloa ei de aer î zo a su gloti ă pri o tra ia uş hilor tora i i şi a do i ali;
– eli i area aerului pri frag e tare rit i ă aso iată u iş ări ale orzilor vo ale su i pulsuri eurologi e;
– odifi area ti rului pri parti iparea avită ilor de rezo a ă fari ge, avitatea u ală; avitatea tora i ă .
• Vocea are caracteristicile:
– intensitatea vocii
• se ăsoară î de i eli;
• depi de de a plitudi ea vi ra iilor orzilor.
– Î ăl i ea – depi de de fre ve a vi ra iilor orzilor vo ale;
– Timbrul – depi de î spe ial de rezo ator dar şi de sex şi vârstă.
• Fu ia de apărare a ăilor respiratorii i ferioare
• Este o fu ie sfi terială;
• Î piedi ă pătru derea ali e telor î lari ge pri o tra tia vesti ulului lari gia sus şi pri o tra ia .
tiroarite oid şi î terarite oidie i jos;
• Co o ite t o tra ia uş hilor fari gie i, î pi ge ali e tele spre si usurile pirifor e şi esofag;
• Câ d u orp străi pătru de î lari ge, a esta se î hide rus apare reflexul de tuse şi expulzarea lui.
• Fu ia de fixare tora i ă i efort a e relor superioare
• Se realizează pri tr-o i spira ie profu dă şi î hiderea totală a glotei;
• Î efort te di a este spre o expira ie for ată, dar glota i hisa. deter i ă rigidizarea utiei tora i e pri
a u ularea aerului şi de i u pu t de spriji ai u pe tru e rele superioare.
•
• MALFORMA IILE CONGENITALE ALE LARINGELUI
•
• Su t lasifi ate î alfor a ii
• I o pati ile u via a;
• Co pati ile u via a.
• Malfor a iile i o pati ile u via a
• Ageneziile laringiene (sau laringo-traheo-pulmonare);
• I perfora iile lu e ului lari gia ;
• Co u i a iile lari go-traheale sau laringo- esofagiene.
• Malfor a iile o pati ile u via a
• Ale scheletului laringian;
• Ale lumenului laringian.
•
• Malfor a ii ale s heletului lari gia
• Laringoptoza
– Poate fi o ge itală sau do â dită retra ii date de tu ori de ve i ătate ;
– Forme
• Margi ea i ferioară a ri oidului aju ge î dreptul a u riului ster al – cele mai frecvente;
• Tot laringele este retrosternal.
– Diagnostic
• Pri i spe ia şi palparea regiu ii ervi ale;
• Laringoscopia – u de elează odifi ări ale lu e ului.
– Tratament
• nu este necesar;
• da a este do â dita se efe tuează traheoto ie,
• Malfor a ii ale artilajului tiroid
• dedu larea a terioară;
• lipsa coarnelor tiroidiene;
• coarne tiroidiene excesiv de lungi;
• asimetria aripilor tiroidiene;
• Malfor a iile epiglotei
– dedublarea
– odifi area de for ă
• de rulou;
• de jgheab;
• in omega.
• Malfor a ii ale lu e ului lari gia
• diafrag a lari gia ă
– de ele ai ulte ori este î o isura a terioară
– diafrag a totală este i o pati ilă u via a
– trata e tul este hirurgi al pe ale e dos opi ă şi se efe tuează î fu ie de gradul disp eei.
• chisturile congenitale
– situate în valecule sau la nivelul repliurilor ariepiglotice;
– diag osti ul este pri lari gos opie dire tă;
– tratamentul chirurgical
• endoscopic
• pe ale exter ă
• Stridorul laringian congenital
• se datorează u ui lari ge flas o ge ital lari go ala ie ;
• se datoreată i sufi ie tei s heletizări a lari gelui şi se aso iază adesea u rahitis ul;
• diagnostic/simptome
– respira ie zgo otoasă u vo e lară, aso iată u
• dispnee;
• ia oză;
• tiraj suprasternal.
– Tratamentul
• Î azul disp eei a e tuate se efe tuează traheoto ie;
• Ad i istrarea de Cal iu şi Vita i a D
• Malfor a ii do â dite ale lari gelui
• Stenozele laringiene;
• Laringocelul
•
• Stenozele laringelui
– pot să apară
• Posttraumatic;
• Iatroge ia e dos opiei şi hirurgi al;
• După arsuri u a izi şi aze;
• După expu erea la gaze toxi e.
• Clinic – i sufi ie ă respiratorie progresivă
– Tratamentul
• Chirurgi al, difi il datorită te di ei de reste ozare.
• Laringocelul
– Este o tu oră histi ă aeri ă;
– Poate fi:
• Co ge itală her ii o ge itale ale ve tri ulului ;
• Do â dită orifi iu de ve til realizat de tu ori, i atri i .
– Se dezvoltă la ivelul ve tri ulului Morgag i;
– După lo alizare este:
• Intern;
• Extern;
• Mixt i ter şi exter ;
– Co i utul poate fi hidro u os şi se poate suprai fe ta şi
fistuliza;
• Tratamentul – în toate cazurile este chirurgical.
• Laringite acute nespecifice
• Lari gită atarală a ută;
• Laringite sufocante ale copilului:
– Lari gita su gloti ă;
– Lari gita striduloasă;
– Epiglotita a ută a opilului.
• Lari gite a ute di ursul olilor i fe ioase;
• Lari gita ede atoasă;
• Flegmonul laringelui;
• Peri o drita şi o drita lari gelui;
• Artrita lari gelui artrita ri oarite oidia ă şi artrita ri otiroidia ă ;
• Laringite cronice nespecifice
• Lari gita ro i ă a ală atarală ;
• Lari gita hipertrofi ă pseudo ixo atoasă;
• Lari gita hipertrofi ă roşie;
• Lari gita hipertrofi ă al ă;
• Lari gita ro i ă atrofi ă.
• Lari gita ro i ă spe ifi ă
• Lari gita tu er uloasă;
• Laringita in sifilis;
• A iloidoza lari gia ă;
• Lari gita difteri ă
•
• Laringita catarala acuta
• Definitie: reprezinta o inflamatie localizata la nivelul mucoasei laringiene, cauzata de germeni banali si augumentati de macro si microclimat.
• Deobicei este secundara unei rinofaringite, fie unei traheo-bronsite.
• Factorii predispozanti sunt:
• Intemperiile;
• Factori endogeni:
– Imunodepresia;
– Boli cronice;
– Carente alimentare;
– Efort fizic si intelectual;
• Supra-efortul vocal → antecedente de laringite acute
• Factori microbieni:
– Streptococul hemolitic;
– Streptococul viridans;
– Stafilococul;
– Pneumococul;
– Micrococus cataralis;
• Simptome:
• Debut insidios cu arsuri, tuse iritativa, vorbire dureroasa si raguseala;
• Secretie laringiana exteriorizata la tuse;
• Dupa 5-6 zile simptomele se atenueaza;
• Vindecare la 15-20 de zile;
• Laringoscopie:
• Mucoasa laringiana congestionata;
• Corzi vocale congestive cu ectazii vasculare;
• Insuficienta glotica secundara miozitei;
• Complicatii → Rar-edem, abcese, flegmoane, pericondrita;
• Diagnostic pozitiv → simptome + laringoscopie;
• Tratament:
– Repaos vocal;
– Antitusive;
– Antitermice;
– Antibiotice doar in caz de complicatii;
– Vitaminoterapie- in special cu vitamina C;
– Inhalatii;
•
• Laringita edematoasa:
• Reprezinta inflamatia determinata de patrunderea agentilor microbieni in tesutul celular lax submucos.
• Localizare frecventa:
– Vestibul laringian (mai frecvent la adult);
– Pliurile ariepiglotice
– Aritenoizi;
– Subglotic(la copii);
• Agenti patogeni → streptococul (cel mai frecvent);
• Simptome:
• Debut brusc sau progresiv;
• Febra+ frisoane;
• Durere la deglutitie sau fonatie;
• Tuse spastica;
• Dispnee de diferite grade pana la asfixie;
• Cornaj si tiraj inspirator suprasternal si supraclavicular;
• Laringoscopie:
• Mucoasa laringiana intens hipertrofica (rosie, lucioasa);
• Reperele anatomice ale aritenoizilor si repliurilor nu se mai evidentiaza;
• Endolaringele imposibil de examinat, datorita stenozei inflamatorii;
• Diagnostic pozitiv:
• Semne clinice in special dispneea;
• Laringoscopia;
• Tratament:
• Pacientul se aseaza in semiortostatism;
• Oxigenoterapie;
• Corticoterapie;
• Antibioterapie cu spectru larg;
• Antalgice;
• Antitermice;
• Antitusive;
• Aerosoli cu vasoconstrictoare;
• Flegmonul laringian
• Definitie: supuratie difuza a tesuturilor celulare endo sau/si perilaringiene care poate fi o faza
evolutiva a unei laringite edematoase.
• Agentii patogeni:
– Streptococul;
– Pneumococul;
– Stafilococul;
– Anaerobi (in formele gangrenoase);
• Simptomatologie: aceleasi ca in laringita edematioasa doar ca tabloul clinic este mai grav.
• Laringoscopia:
• Aspecte similare ca in laringita edematoasa la care se observa in unele zone pete galbene ce
reprezinta supuratia;
• Din loc in loc exista si zone de fistulizare spontana;
• Diagnostic:
• Simptome + evolutia spre agravare +laringoscopie care evidentiaza supuratia;
• Tratament:
• La fel ca si in cazul laringitei edematoase plus:
• Transfuzii;
• Incizii endo-laringiene la nevoie prin directoscopie;
•
• Pericondrita si condrita laringelui
• Definitie: Reprezinta infectia scheletelui laringian urmare a afectiunilor laringiene edematoase si
flegmonoase netratate.
• Alte cauze:
• Hematoame infectate secundar;
• Plagile laringiene;
• Fracturile laringiene;
• Ulceratii neoplazice;
• Ulceratii luetice;
• Ulceratii TBC;
• Traumatism chirurgical (iatrogeniile);
• Post RT;
• Simptomatologia:
– Asemanatoare cu cea din flegmonul laringian de care se diferentiaza cu dificultate;
– In pericondrita difuza → simptomele imbraca un aspect de gravitate maxima si se asociaza cu o stare toxica
sfarsind deobicei letal;
• Laringoscopie:
• Edem in special la nivelul cartilajului afectat;
• Zone de fluctuenta cu fistulizare;
• Vindecare → prabusirea peretilor si cicatrici stenozante;
• Diagnostic:
• Pozitiv: in stadiul incipient, diagnostic greu de precizat;
• Diferential:
• Laringita edematoasa septica
• Flegmonul laringian → in pericondrita exista edem
cervical si zone cervicale
• predispuse la fistulizare
• Tratamentul :
• Doze mari de antibiotice ( 2-3 antibiotice);
• Corticoterapie;
• Chirurgical:
– Incizii cu drenaj endolaringian si cervical;
– extractia sechestrelor;
• La nevoie traheotomie asociata tratamentului chirurgical.
•
• Laringite cronce nespecifice
• Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia difuza cronica a mucoasei laringiene si se caracterizeaza clinic prin disfonie
intermitenta sau continua;
• Etiologie:
• Mai frecvent la barbati;
• Flora microbiana saprofita;
• Inflamatii descendente-rinosinuzite,amigdalite,infectii dentare
• Afectiuni bronho-pulmonare;
• Insufcienta respiratorie nazala cronica;
• Macro-climatul nefavorabil;
• Micro-climatul viciat;
• Factori profesionali;
• Vicii alimentare: fumatul, alcoolul, condimente;
• Surmenaj vocal;
• Factori endogeni (boli cronice esofagiene, hepatice, diabet zaharat, casexie, boli endocrine);
• Sedentarismul;
• Afectiuni cronice nazale (scleromul, ozena);
•
• Simptome:
• Disfonia→ de la fonastenie pana la afonie;
• Hiperestezie→ arsuri, prurit, uscaciune;
• Tuse iritativa→ cand exista expectoratie exista si traheo-bronsita consecutiva;
•
•
• Laringita cronica catarala
• Inflamatie congestiva predominant pe corzile vocale
care sunt ingrosate, cenusii;
• Tratament:
• Antiinflamatorii;
• Antalgice;
• Local instilatii si vaporizari;
• Indepartarea factorilor cauzali;
• Dupa tratament de regula vindecare;
• In cazul in care factorii iritativi persista afectiunea
poate recidiva.
• Laringita hipertrofica pseudomixomatoasa
• Este o inflamatie a mucoasei laringiene intalnita in special la fumatori si profesionisti vocali si se
caracterizeaza printr-un edem in submucoasa, in spatiul Reinke;
• Simptome:
• Disfonie persistenta;
• Tuse iritativa;
• Dispnee de efort la inceput apoi pe masura dezvoltarii edemului dispnee de repaus;
• Laringoscopie: mase gelatinoase ce acopera corzile vocale;
• Tratament: chirurgical→ ablatia maselor gelatinoase prin laringoscopie suspendata;
•
• Laringita hipertrofica rosie
• Este o inflamatie sub forma de ingrosare a mucoasei fara hipercheratinizare.
• Exista mai multe forme:
• Cordita pahidermica simpla difuza (corzi vocale cilindrice);
• Cordita pahidermica verucoasa (in insule)-corzi vocale cu excrescente ovale
• Pahidermia interaritenoidiana→ excrescente intre aritenoizi;
• Tratament: chirurgical→ decorticarea corzilor vocale;
• → Excizia leucoplaziei;
• Laringita hipertrofica alba
• Se caracterizeaza prin cheratinizarea mucoasei laringelui.
• Este o stare precanceroasa si se intalneste in 3 forme:
• Leucoplazie→ zone albicioase pe corzile vocale;
• Pahidermia alba→ masa zimtata cu aspect incretit;
• Papilom cornos→ masa dura albicioasa, cornoasa cu spiculi;
• Tratament → chirurgical (excizii);
• Mai exista 2 forme particulare de laringita hiperplazica:
• Ulcerul de contact:
• Chevalier Jackson;
• Este o pahidermie limitata la apofizele vocale;
• Apare datorita excesului vocal;
• Laringoscopia→ leziuni localizate intre cele 2 apofize vocale: una este cu hipertrofie cheratozica si
cealalta are un aspect de ulceratie crateriforma;
• Tratament: chirurgical- microlaringoscopie directa;
• Prolapsul ventriculului Morgagni→ mucoasa laringiana din ventriculul Morgagni fiind atat de
hipertrofiata se exteriorizeaza la nivelul lumenului laringian;
• Tratament: chirurgical→ excizia prolapsului;
•
• TUMORILE LARINGELUI
•
• Tumorile benigne:
• Nodulii vocali;
• Polipii laringieni;
• Papilo atoza lari gia ă;
• Lipomul;
• Adenomul;
• Mixomul;
• Fibromiomul;
• Neurofibromul;
• Angiomul;
• Chisturile laringiene;
• Tumorile tiroidiene;
• Condromul;
• Amiloidoza.
• Tu ori u alig itate li itată
• Plasmocitomul;
• Cilindromul;
• Tumorile limfoide.
• Tumori maligne
• Epiteliomul;
• Sarcomul.
• Tumorile benigne
• Defi i ie – su t a ele tu ori are u i filtrează esuturile, u produ etastaze şi
u re idivează după extirparea lor.
• Există şi u ele tu ori lari gie e are su t e ig e, dar are re idivează după
i terve ii:
• Papilomul;
• Polipii şi odulii vo ali.
• Nodulii vocali:
• Mi i tu orete, si etri e, pe argi ea li eră a orzilor vo ale la u irea 1/3
anterioare cu 1/3 mijlocie;
• Au stru tură o ju tivă;
• Apar la profesio iştii vo ali â tăre i, profesori, et a ur are a irita iei o ti ue
prin contactul dintre corzile vocale.
• Simptome:
– Fonastenie (la început);
– Disfo ie după apari ia odulilor ;
– Tuse iritativă.
• Diagnostic:
– Lari gos opia i dire tă şi dire tă- proe i e ă
ir u s risă al i ioasă, la u irea 1/3 a terioara u 1/3
edie a orzilor vo ale, pe argi ea li eră.
– Caracterul disfonic;
– Stroboscopia.
• Tratament
– Unii noduli vocali dispar spontan (copii la pubertate,
â tăre i după repaos vo al ;
– Tratament foniatric;
– Chirurgical;
– Pot totusi recidiva.
• Polipii laringieni
• Mai fre ve i la sexul as uli ;
• La profesio iştii vo ali, î spe ial la ei are ipă;
• Su t for a iu i rotu de, a elo ate sau alu gite î 1/3 a terioară a orzilor vo ale;
• Sunt monocordali;
• Au uloare roşiati ă sau egri ioasă u eori su t tra slu izi;
• Su t fie pedi ula i fie sesili;
• Î fu ie de stru tura esutului o ti ut a ato o-patologic pot fi fibroame, mixofibroame sau
angio-fibroame
• Simptome – Disfo ie î fu ie de pozi io are for a iu ilor pe oarda vo ală: diplofo ie, disfo ie,
i ter ite tă, disfo ie per a e ta;
• Diagnosticul
– după si pto e;
– laringoscopie:
• se vizualizează for a iu ea u ara terele de rise a terior;
• ei i i pot tre e eo serva i ai ales da a su t situa i î o isura a terioară;
• diag osti difere ial:
– tu oră alig ă;
– tuberculom;
– granulom.
• Tratamentul
– Chirurgical – a latia tu orii şi exa i area a esteia
histo-patologic;
– Uneori apar recidive;
– Unii polipi se pot maligniza.
• Papilo atoza lari gia ă – se deose es două
forme:
– Papilo atoza lari gia ă a opilului;
– Papilomul adultului.
•
• Papilomatoza laringiana
•
• Definitie: papiloamele laringiene sunt proliferari epitelio-conjunctive ale mucoasei laringiene.
• Adesea sunt multiple, foarte rar solitare;
• Au caracter recidivant ( printr-o predispozitie a stratului papilar);
• Etiopatogenie:
• Cauza incerta;
• Ipoteze:
• Infectie virala;
• Predispozitia stratului papilar datorita unor factori iritanti (laringite);
• Actiunea concomitenta a mai multor factori( exogeni si endogeni);
• Tulburari endocrine;
• Factori iritativi;
• Factori toxici la adult;
•
• Forme clinice:
• Papilomatoza laringiana a copilului-:
• Papilomul adultului;
• Simptome:
• Disfonie doar la adulti;
• Dispnee;
• Laringoscopie:
• Formatiuni mici circumscrise rosietice, muriforme situate pe corzile vocale sau in
comisura anterioara;
• Pot avea si aspect de noduli in grupe alb-rosiatice u aspe t de” creasta de cocos”;
• La copii prezinta aspect conopidiform rosiatic cu baza larga de implantare pe
corzile vocale, benzile ventriculare, epiglota;
• Tratament:
• Extirparea cu pense laringene prin laringoscopie in suspensie cu respectarea
tesutului sanatos;
• Traheotomie cand dispneea este severa-se efectueaza subistmic
•
•
• Tumori maligne laringiene
•
• Epiteliomul;
• Sarcomu;l
• Carcinoamele laringiene sunt 45% din cele ale capului si gatului. Sub denumirea de carcinom laringian se
incadreaza tumorile maligne situate pe:
• Fata posterioara a epiglotei;
• Benzi ventriculare;
• Ventriculul Morgagni;
• Corzile vocale;
• Comisura anterioara a glotei;
• Subglotic;
• Tumorile care au depasit aceste regiuni sunt incluse in tumori faringiene.
•
• Clasificare:
• Dupa criteriul TNM;
• T0→ tumora nediagnosticata;
• Tis→ neoplasm in situ;
• T1→ tumora limitata la un reper anatomic;
• T2→ tumora extinsa dincolo de formatiunea anatomica;
• T3→ tumora extinsa doar in laringe;
• T4→ tumora depaseste laringele;
• N1→ ganglion unilateral sub 3 cm unic;
• N2→ ganglioni :
• unici unilaterali intre 3-6 cm;
• ganglioni multipli unilaterali pana la 6 cm;
• ganglioni multipli bilaterali sub 6 cm;
• N3→ ganglioni peste 6 cm
•
• M0→ fara metastaze la distanta;
• M1→ cu metastaze la distanta;
• Mx→ fara posibilitate de apreciere a metastazelor la
distanta;
•
• Dupa criteriul topografic:
• Regiunea supraglotica (vestibulara, superioara):
– Fata posterioara a epiglotei;
– Loja pre- epiglotica;
– Benzile ventriculare;
– Ventriculele Morgagni;
• Regiunea glotica (mijlocie):
– Corzile vocale;
– Comisura anterioara a corzilor vocale
• Regiunea subglotica (inferioara):
– Spatiul subglotic;
• Etiologie:
• Stari precanceroase:
• Laringite albe 1-8%;
• Laringite rosii 5%;
• Papilomul hipercheratozic al adultului;
•
Sexul → cu predominanta la barbati;
Polipul laringian;
•
• Varsta→ incidenta maxima 50-70 ani,( in medie 60);
• Fumatul→ genereaza si intretine larIngita cronica;
• Alcoolismul mai ales in asociere cu fumatul;
• Surmenajul vocal;
• Noxe profesionale: metale grele (crom, nichel, uraniu);
• Luesul;
• TBC-ul laringian;
• Malignizarea tumorilor benigne (papilomatoza laringiena roentgen tratata);
•
• Anatomie patologica:
• Macroscopic- 3 forme:
– Proliferative (exofitice);
– Infiltrative;
– Ulcerative;
• Microscopic:
• Epiteliom:
– Epiteliom spinocelular;
– Epiteliom bazo-celular;
– Epiteliom glandular;
– Epiteliom pavimentos spinocelular 0,5% (in locuri cu epiteliu cilindric ce sufera o metaplazie pavimentoasa a
corzilor vocale);
– Epiteliom intermediar;
• Sarcom (foarte rar 0.5%):
– Fibrosarcoame;
– Angiosarcoame;
– Condrosarcoame;
– Mixosarcoame;
– Limfosarcoame;
– Reticulosarcoame;
– Melanosarcoame;
• Simptomatologie:
• Disfonia:
– Continua;
– Progresiva;
– Fara remisiuni;
– Timbru lemnos in fazele avansate;
– Afonie (tumori mari);
– Apare in localizarile glotice de la inceput;
• Dispneea:
– In fazele avansate (dispnee de efort → spasm glotic reversibil→ dispnee continua);
– Pe fondul efortului poate sa apara dispneea acuta;
• Cornajul inspirator pentru tumori glotice si subglotice;
• Tusea- iritativa cu crize spasmodice;
• Durerea:
• Tumorile care ating marginea superioara a laringelui;
– Apare tardiv cand prin ulceratii sunt alterate terminatiile nervoase;
– Da otalgii reflexe;
– Determina odinofagia;
• Disfagie;
• Refluarea alimentelor in trahee;
•
• Diagnostic pozitiv:
• Simptome (disfonia in special);
• Laringoscopie;
• Biopsie;
• Endoscopie laringiana;
• CT, RMN;
• Tratament:
• Netratata tumora maligna laringiana provoaca:
• Obstructia lumenului;
• Extensia la ganglioni;
• Metastaze la distanta;
• Casexie;
• Hemoragie;
• Infectii;
• Exitus; chirurgical
• Tratamentul este: radioterapic
• Chimioterapic (imunoterapic)
•
• Chirurgical:
• una din cele mai importante metode terapeutice dupa:
– Localizare; partiale
– Stadiul tumorii; → Laringectomii:
– Prinderea ganglionilor totale
•
• Laringectomia partiala
• Consta in extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica urmata sau
nu de reconstructie locala;
• Tipuri de laringectomii partiale:
• Verticale-partiale:
• Cordectomia simpla sau largita;
• Laringectomia fronto-laterala;
• Glotectomia posterioara;
• Glotectomia extocartilaginoasa (cordectomie dubla);
• Hemilaringectomia subcondrala;
• Verticala-reconstructiva:
• Hemilaringectomia cu epiglotoplastie Bouche-Freche;
• Hemilaringectomia Hautant;
• Hemilaringectomia Aubry-Rouget;
• Hemilaringectomia cu epiglotoplastie de alunecare Tucker-Peche;
• Laringectomia frontala anterioara cu epiglotoplastie de alunecare Tucker-Peche
• Orizontala partiala:
• Epiglotectomia Huet;
• Laringectomia orizontala supraglotica Alonso;
• Orizontala reconstructiva:
• Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-glosopexie Labayle;
• Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-epigloto-glosopexie
Mayer-Piquet;
• Orizonto-verticala partiala:
• Laringectomia orizonto-verticala Ettore-Boca;
• Laringectomia ¾;
• Orizonto-verticala reconstructiva:
• Laringectomia aproximativ totala cu traheo-hioidopexie Arslan-Serafini;
• Glota fonatorie Stafieri;
•
• Laringectomia totala
• Se indeparteaza laringele in totalitate.
• Pacientul ramane cu stroma traheala definitiva.
• Concomitent se efectueaza evidare ganglionara minutioasa.
• Post-operator, pacientul isi pierde vocea, de aceea se efectueaza reeducare vocala (voce de erigmofonatie,
dispozitive tip laringofon, buton fonator).
•
•
•
• Radioterapia:
• Se foloseste atat cu scop curativ cat si/ sau scop paleativ;
• Se asociaza cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia.
• Actiunea radioterapiei este loco-regionala si se adreseaza tumorii si ariilor ganglionare. Se utilizeaza
radioterapia:
• Exclusiva→ cand este contraindicata chirurgia sau pacientul refuza tratamentul chirurgical;
• Post-operatorie;
• Paleativa;
•
• Se utilizeaza
• Telecobaltoterapia;
• Megaelectronvolti;
• Doza totala este 50-70 Gy efectuata fraction
• Efecte secundare:
• Toxicitate acuta:
• Hipertrofia glandelor salivare;
• Radioepitelita si radiomucita;
• Xerostomia;
• Disguezia;
• Toxicitate tardiva:
• Hiposialia;
• Fibroza cervicala;
• Mielita radica;
•
• Chimioterapia:
• Se foloseste:
• Asociata cu tratament chirurgical si/sau radioterapie;
• Ca tratament de inductie;
• Ca tratament post-operator;
• In caz de recidiva;
• In tumorile inoperabile;
• Cele mai des folosite citostatice:
• 5 fluorouracil;
• Cisplatinul;
•
• Imunoterapia:
• BCG;
• Polidin; stimulare imuna globala nespecifica
• Corine bacterium parvum;
• In studiu- anticorpi monoclonali cuplati cu toxine antitum
Otologie
• . ANATOMIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
• Urechea, segmentul periferic al analizatorului acustico-vestibular, este un
orga pere he si o i e aparatele re eptoare a doua si uri:
• si ul auzului, asigurat pri a alizatorul a usti ,
• si ul pozi iei spa iale si a e hili rului orpului asigurat pri aparatul
vestibular.
• Ure hea este lo alizata la ivelul extre ită ii efali e, la jo iu ea
cervico-neuro-splanho-craniana, fiind situata in cea mai mare parte in
grosi ea por iu ilor pietroasa si astoidia a ale osului te poral.
• Ure hea este al ătuita di trei o po e te pri ipale, fie are avâ d
ara tere disti te stru tural si fu io al:
– urechea externa;
– urechea medie;
– urechea interna.
• . Ureche externaeste formata din:
• pavilion (auricula sau pinna);
• conductul auditiv extern (meatul auditiv extern).
• Pavilio ul ure hii reprezi tă o expa siu e fî ro artilagi oasa, la elara u suprafa a eregulata, răsu ită
su for a u ui or et, a operita u peri o dru si tapetată u tegu e t si esut elular su uta at, de
forma ovalara eu axul longitudinal orientat cranio-caudal.
• Pavilionul este localizat pe partea laterala a capului, anterior de procesul mastoidian, posterior de
arti ula ia te poro-man dibui ara si a regiunii maseterine, inferior de regiunea temporala si superior de
regiunea parotidiana.
• Dimensiunile medii ale pavilionului Ia adult sunt:
• inaltimea: 60-65mm;
• lă i ea: -35mm;
• unghiul auriculo-cefalic: 30°.
• Pavilio ul ure hii prezi tă:
• o fata externa;
• o fata interna;
• o ir u feri a.
• o Fata exter a sau laterala a pavilio ului este orie tata pu i a terior si se o pu e di proie i e te si
şa uri situate i jurul u ei depresiu i e trale u ite o ha, di are por eşte eatul a usti exter .
• I jurul o hai se dispu e proie i e ta a tehelixului ir u s risa de relieful helixului are for ează
o turul por iu ii superioare a pavilio ului. Co ha este deli itate a terior de u tu er ul u it tragus.
• La apătul i ferior al a tehelixului se găseşte u tu er ul u it a titragus.
• A tehelixul se ifur a la apătul sau superior upri zâ d i tre apete o s o itura alu gită are se u eşte
fosa scafoida sau naviculara.
• Intre tragus si antitragus exista o scobitura care poarta numele de incizura intertragica.
• Deseori tragusul este dedu lat, iar por iu ea superioara a fost u ita de ătre His tu er ulul supratragi .
• Partea i ferioara a pavilio ului 1/ i ferioara este eteda, oale, for ata di esut adipos si tegu e t si
poarta numele de lobul urechii.
• o Fata i ter a sau posterioara a pavilio ului este i vers o for ată de ât fata exter a, adi ă şa urile de pe
fata exter a su t ai i reste, iar restele, şa uri des rii du-se ur ătoarele ele e te:
• convexitatea helixului;
• sântul antehelixului;
• convexitatea conchala;
• po ti ula proie i e ta pe tru i ser ia uş hiului auri ular posterior ;
• fata interna a lobului urechii.
• La u irea di tre por iu ea orizo tala superioara si ea verti ala posterioara a helixului se găseşte fre ve t
un mic tubercul, semnul descendentei simiene, care este prezent totdeauna si care poarta numele lui Darwin.
• Din punct de vedere structural, pavilionul urechii este format din:
• tegument;
• foliculi pilosi;
• glande sebacee, sudoripare (si ceruminoase in concha si meat);
• esut elular su uta at u tra tusuri fi roase.
• Ligamentele sunt:
• patru liga e t i tri se i, are e i for a a ide tata a pavilio ului;
• doua liga e t extri se i: u ul a terior, are u eşte spi a helixului si tragusul de apofiza zigo ati a, u ul
posterior, are u eşte po ti ulus de astoida.
• Musculatura este:
• extrinseca (rudimentara la om, dar foarte dezvoltata la animal)
• uş hiul auri ular superior, i for a de eva tai, se i sera u argi ea lata pe apo evroza epi ra ia a, iar u
marginea mai ingusta pe convexitatea fosetei naviculare a antehelixului;
• uş hiul auri ular a terior se i sera u u apăt pe apo evroza epi ra ia a, deasupra ar adei zigo ati e, iar
u el de al doilea apăt pe rădă i a helixului;
• uş hiul auri ular posterior for at di doua sau trei fas i ule se i sera u u apăt pe aza apofizei astoide
si cu celalalt pe convexitatea conchai.
• Conductul auditiv extern (CAE) este un canal de aproximativ 2-3cm, care
continua pavilionul pana la urechea medie (membrane timpanica, mai
precis), fiind fîbrocartilaginos in 2/3 externe si osos in 1/3 interna.
• Are for a ili dri a, aplatizată a tero-posterior, dire ie orizo tala si o
serie de si uozită i, la u irea elor % exter e u 1/ i ter a prezi tă o
strangulatie denumita istm.
• CAE prezi tă doua ur uri i pla orizo tal, reprodu â d for a literei "S",
iar i pla verti al prezi tă o ur ura u o avitatea i jos. Cele doua
por iu i, fi ro artilagi oasa si osoasa, ale CAE se u es su u u ghi si
su t a operite de o e ra e are, orfologi apar i e tegu e tului. I
grosi ea a esteia gla dele sudoripare suferă o tra sfor are deve i d
gla de eru i oase, are se reta o su sta a gal e a, u suroasa,
cerumen sau ceara urechii.
• La i trarea i o du t exista u eroşi foli uli pilosi, rigizi, foarte se si ili.
• Raporturile CAE:
• a terior: arti ula ia te poro-mandibulara;
• posterior: procesul mastoidian, apeductul fallopian;
• superior: fosa cerebrala medie;
• inferior: baza glandei parotide.
• . Urechea medieeste compusa:
• dintr-o avitate săpata i grosi ea osului te poral de u ita asa ti pa ului;
• tuba auditiva (trompa lui Eustachio);
• blocul mastoidian.
• Casa timpanului (cavitatea timpanica sau regiunea cavo-ti pa i a a fost o parata u o le tila i o ava de ătre Poirier, Gul e si Testut, cu un cilindru
orizo tal u doua aze o ave de ţo ier, u u hexaedru eregulat de ătre Troelts h.
• Forma sa neregulata face dificila definirea si precizarea dimensiunilor casei timpanului.
• Didactic, casa timpanului, este comparata cu un paralelipiped cu 6 fete cu axul longitudinal >rientat antero-posterior, oblic antero-intern si inferior, iar axul
vertical este oblic infero-intern.
• Di e siu ile, la adult, su t ur ătoarele:
• lungime 15mm;
• î ăl i ea axi a:
• posterior 14mm;
• anterior 8mm
• latime 5mm in atica si 2mm la promontoriu.
• Mu operiostul e do avitar este foarte su ire, de uloare roz al i ios si este al ătuit di :
• epiteliu pavimentos (atical si promontorial), poliedric ciliat (in hipotimpan si retrotimpan) si cilindric ciliat in protimpan;
• corpusculi Paccini;
• corion;
• submucoasa aderenta la periost.
• Co i utul asei ti pa uiui:
• la ul osi ular:
• ciocan (malleus)
• nicovala (incus)
• s ări a stapes
• doi uş hi osi ulari:
• uş hiul te sor ti pa i
• ■ uş hiul stapedia
• i i arti ula ii:
• tympano-mallearis
• incudo-mallearis
• incudo-petrosa
• incudo-stapedia
• stapedo-vestibularis.
• ligamente si mezouri
• nervi:
• nervul facial
• nervul coarda timpanului.
• Pere ii asei ti pa ului:
• Peretele lateral exter sau ti pa i : prezi tă, i por iu ea sa ijlo ie, u orifi iu
aproxi ativ ir ular i are este aşezat ti pa ul.
• Por iu ea superioara a peretelui exter al asei ti pa ului este osoasa si for ează zidul
atical sau peretele externai aticei.
• Por iu ea a terioara a peretelui exter al asei ti pa ului este for ata de or ul a terior
al osului ti pa al, are se u eşte u o prelu gire verti al a zidului ati al for â d s izura
Glasser pe unde iese nervul coarda timpanului si ligamentul maleolar anterior si pe unde
intra artera timpanica.
• Timpanul (membrana tympanicus in latina, miring, membrane miringiana in greaca) este o
e ra a ir ulara, fi roasa, elasti a, su ire si reziste ta, i serata pe u i el
fi ro artilagi os e apar i e osului te poral si i hide o plet orifi iul profu d al CAE,
separând ureche externa de urechea medie.
• Dimensiunile membrane timpanice:
• diametrul:
• vertical: lOmm;
• orizontal: 9mm.
• grosimea: 0,1 mm;
• suprafa a -65mm .
• Pozi ia e ra e ti pa iee variază de la adult la sugar, dar si de la u i divid la altul si
prezi tă o i li are de sus i jos si di afara i au tru, astfel i at peretele i ferior al CAE
este la adult mai lung cu aproximativ 6mm decât peretele superior.
• Î li area sa fata de verti ala ati ge la adult , iar la ou ăs ut este foarte are,
aproape orizontal.
• Timpanul este fixat de cadrul sau osos printr-o a da de esut o ju tiv, liga e tul Gerla h.
• La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea cercului care poarta
de u irea de seg e tai Rivi ius. I elul ti pa al se o ti ua pri a da fi roasa Gerla h, are se răsfrâ ge
spre gatul ciocanului formând ligamentul timpani-maleolar anterior si ligamentul timpani-maleolar
posterior.Membrana timpanica trece peste aceste ligamente si se insera superior, direct pe periostul
peretelui superior al conductului.
• La exa e ul otos opi e ra a ti pa i a prezi tă o olora ie al -sidefie, mai alba la periferie si roz
des his i por iu ea superioara pars fla eida si se disti g ur ătoarele repere:
• i por iu ea superioara tra spare pri ti pa proie i a d uşor s urta apofiza a io a ului
• de Ia care pornesc ligamentele timpani-maleolar anterior si posterior
• e deli itează e ra e S hrap ell pars fla eida e orespu de ati ii
• de la s urta apofiza o oară u dire ie o li a i jos si i apoi â erul io a ului are-i incastrat in grosimea
membranei timpaniee
• mânerul ciocanului se termina in apropierea centrului timpanului — arie uşor depri ata e se u eşte
umbo
• deai i por eşte triu ghiul lu i os a lui Politzer sau o ul lu i os Wilde, datorat reflexiei lu i ii pe
timpan.
• Di pu t de vedere stru tural e ra a ti pa i a este al ătuita di trei straturi:
• stratul epidermic, format la rândul sau din strat cornos, strat granulat, stratspinos, stratbazal, membrana
bazala;
• stratul subepidermic, este trofostratul extern vasculo- ervos u re ea vas ulara su der i a, filete
nervoase, fibroblasti, fibre de colagen;
• stratul fibros (colageno-elasti , si gurul strat fu io al u fi re siste atizate pe tru pars te sa si
esiste atizate pe tru pars fla eida, o pus di su sta a extra elulara a orfa, rari fi ro iti si fi ro lasti,
pu i e filete ervosa. Fi rele su t olage i e i are parte.
• Peretele intern al casei timpanului (labirintic) separa casa timpanului de
ure he i ter a si este o stituit i totalitate de aza stâ ii, pe suprafa a
sa existând accidente osoase de importanta majora.
• In centrul peretelui intern al casei timpanului exista o ridicatura osoasa
ir ulara u ita pro o toriu. A esta reprezi tă relieful osos pe are iî
face in casa timpanului primul tur de spira al melcului.
• Superoposterior pro o toriului se găseşte fereastra ovala sau vesti ulara
lu ga de 3 si larga de l, i o jurata de pere i e tra sfor a lo ul
ei intr-o foseta sau nisa ce poarta numele ferestrei ovale.
• I feroposterior pro o toriului se găseşte fereastra rotu da sau
ti pa i a, fii d găzduita i tr-o foseta sau nisa mai profunda cu diametrul
de 2-3mm. Aceasta pune in contact rampa timpanica cu casa timpanului.
• Deasupra ferestrei ovale, urmând un traiect de aproximativ ll-12mm
di ai te i apoi si uşor o li de sus i jos se afla a alul Fallope, are
găzduieşte ervul fa ial. I u ele azuri a alul Fallope for ează peretele
superior al ferestrei ovale, fiind foarte aproape de marginea superioara a
a esteia. Dedesu tul a alului Fallope si a terior se găseşte o
proie i e ta osoasa di are iese uş hiul io a ului.
• Peretele superior al casei timpanului (cranian sau tegmen tympani
Gru er are o dire ie o li a i jos si i afara. Este extre de fi u eori
dehiscent fiind traversat de mici ramuri arteriale ale
• arterei meningee mijlocii care iriga casa timpanului si care pot constitui
dru ul i fe iei di asa ti pa ului i e do ra iu.
• Peretele a terior al asei ti pa ului tu ar este el ai i di tre to i
pere ii asei ti pa ului.
• In '/2 superioara a peretelui a terior se găseşte orifi iul tu ar, iar i 1/
i ferioara este for at de lo ul osos e a operă arotida i ter a, a alul
carotidian.
• Peretele inferior al casei timpanului (mastoidian)
• I u ghiul superior al a estuia se des hide u a al osos e leagă
siste ul elular astoidia de asa ti pa ului si are se prezi tă su
forma unei deschideri triunghiulare orientate cu vârful in jos, denumit
aditus ad antrum.
• I ferior a estei des hideri se afla o suprafa a arti ulara i a pe tru
scurta apofiza a nicovalei.
• I grosi ea peretelui posterior al asei ti pa ului se găseşte ervul
fa ial găzduit i ea ai o pa ta regiu e osoasa pe are o traversează
masivul osos Geîle. In canalul sau osos nervul facial este insotit de artera
stilo-mastoidiana.
• Co i utul asei ti pa ului
• La ul osi ular
• Cio a ul alleus este el ai are di tre oasele e al ătuies la ul osi ular. Are o lu gi e de -9mm si o
greutate de 22- g si este al ătuit di :
• Capul io a ului turtit si torsio at situat i ati a avâ d o fa eta postero-interna articulara ce corespunde
zidului atical;
• Colul este si el turtit si torsionat, corespunde in afara shrapnellului, iar intern corzii timpanului;
• Mânerul face un unghi de 120°-135° cu axul capului si este intim aderent la membrana timpanica;
• S urta apofiza a io a ului, este situata exter si ăsoară aproxi ativi , deli itează olul de â er si i
ea se insera ligamentele timpani-maleolare;
• Lu ga apofiza a io a ului, este situata a terior, ăsoară -4mm, se desprinde de pe fata anterioara a
colului si se continua cu ligamentul anterior pana la spina sfenoidului.
• Cio a ul reprezi tă u spriji al e ra e ti pa i e e ti a d-o i pozi ie.
• Ni ovala i us este lo alizata i ati a posterioara, are o lu gi e de , o i alti e de si â tăreşte
6mg.
• Nicovala se compune din:
• Corp aplatizat u fa eta exter a pla a si ea i ter a o ava;
• Marginea sa anterioara este articulata cu capul ciocanului;
• Marginea posterioara se continua cu apofiza orizontala;
• La nivelul marginii superioare se insera ligamentul superior;
• Marginea inferioara se continua cu apofiza descendenta si lenticulara.
• Ni ovala este osul de legătura i tre elelalte doua oase ale la ului osi ular si are rolul de a di i ua
a plitudi ea are a iş ărilor iri go- aleare eso ore tuse, stră ut .
• S ări a stapes este el ai uşor os di orga is â tări d , g si o i alti e de 3, -4mm.
• ♦ Trompa lui Eustachio (tuba auditiva) este un conduct osteo-condro-membranos de
aproxi ativ , la adult, are fa e legătura di tre asa ti pa ului si ri ofari ge. Este
inclusa in peretele lateral epifaringian de la val la foramen lacerum.
• Dire ia tro pei lui Eusta hio este o li a a tero-intero-inferior si face un unghi de 45° cu
planul orizontal sagittal.
• Ist ul tu ar reprezi tă por iu ea ea ai strâ sa a tu ei auditive, fii d lo alizat la
jo iu ea u proti pa ul.
• Di e siu ile edii la adult su t ur ătoarele:
• Lungimea 24mm
• Calibrul la orificiul cavo-timpanic:
• Inaltime2mm;
• Latime 1mm
• • Calibrul la orificiul faringian:
• î ăl i ea ;
• Lă i ea .
• Mu oasa tro pei lui Eusta hio este ili dri a iliate, ilii avâ d o iş are di spre asa
timpanului spre faringe.
• Su u oasa o i e:
• Glande acinoase ce se deschid prin cate un canal in lumenul tubar
• esut li foid i gră ezi.
• Cu at e apropie de orifi iul fari gia , esutul li foid reste a titativ ul i â d u
amigdala tubara descrisa de Gerlach, in jurul deschiderii faringiene a tubei.
• Urechea lnterna este constituita din:
• • Labirintul osos:
• Vestibul;
• Canale semicirculare osoase;
• Apeductul vestibulului;
• Melcul sau cohleea;
• Apeductul melcului.
• • Labirintul membranos:
• Utricula;
• Sacula;
• Canale semicirculare membranoase;
• Canalul cohlear;
• Sistemul endolimfatic.
• • Lichidele sau umorile labirintice:
• Peri limfa;
• Endolimfa;
• Corti limfa.
• La iri tul osos apsula oti a reprezi tă u a sa lu de avită i de for e
variate si o plexe are o u i a i tre ele săpate i i teriorul por iu ii petroase
a osului temporal.
• Labirintul osos este impartit in:
• Labirintul anterior sau auditiv (melcul sau cohleea);
• Labirintul posterior vestibular (stato-cinetic) (vestibule si canale semicirculare).
• Mel ul sau ohleea este u tu u pere ii duri are se roteşte i jurul u ui ax osos e tral u it olu ela
i jurul ăruia el ul realizează doua ture si ju ătate si se ter i a i "fu d de sa ".
• Primul tur de spira se termina antero-intern fata de vestibul de care este separat printr-u spa iu de u it
defileul intervestibulo- ohlear, o upat de pri a por iu e a apedu tului lui Fallope.
• Al 2-lea tur de spira este orientat anterior fata de primul.
• Al 3-lea tur de spira este mai mic, incomplet si se termina in cupola melcului.
• Mel ul detaşat de la iri tul posterior i pozi ie verti ala u aza i ferior este o stituit di :
• Nucleul central sau columela;
– Tu osos sau la a o tururilor, î făşurata i jurul olu elei de jos i sus;
– La a osoasa sau la a spirala are par urge traie tul la ei o tururilor, fii d ataşata la olu ela, for a du-se
doua compartimente in lama contururilor:
• Rampa vestibulara, superior;
• o Rampa timpanica, inferior.
• Ra pa vesti ulara este situate i fata la ei spirale si se for ează i regiu ea a terioara si exter a a
planseului vestibulului printr-un orificiu eliptic.
• Ra pa vesti ulara ur ează traie tul eli oidal al la ei spirale si se ter i a la ivelul upolei u de o upa
por iu ea a terioara sau ter i ala, situata i tre ârligul la ei spirale si olta. La a est ivel o u i a u
rampa timpanica printr-un orificiu denumit helicotrema.
• Ra pa ti pa i a se for ează i fu dul de sa al ferestrei rotu de su por iu ea pla seului for ata de
originea lamei spirale. Se termina la nivelul cupolei unde ocupa regiunea posterioara. La acest nivel
comunica cu rampa vestibulara.
• Vestibulul este situat intre casa timpanului si conductul auditiv intern, de forma ovoidala neregulata,
aplatizată di afara i au tru.
• Vesti ulul este o parat u u paralelipiped u pere i:
• > Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre inafara si
prezi tă 3
orificii:
• Fereastra ovala i por iu ea a tero-i ferioara a operita de plati a s ări ei;
• Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular;
• Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular;
• > Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern.
• Este convex spre conductul auditiv intern si concave pe fata endovestibulara:
– Foseta semi-ovoida sau foseta eliptica sau utriculara si corespunde utriculei o Foseta emisferica sau
foseta saculara si corespunde saculei
– Foseta posterioara: spa ial di tre peretele posterior al vesti ulului si reasta a pulara i ferioara
– Creasta vestibulului.
• > Peretele inferior sau planseul vestibulului
• Por iu ea sa posterioara orespu de orifi iului a pular al a alului se i ir ular
posterior;
• Por iu ea sa a terioara orespu de orifi iului pri are se des hide ra pa
vestibulara a melcului.
• > Peretele superior:
– a terior prezi tă orifi iul a pular al a alului se i ir ular superior;
– posterior prezi tă orifi iul tru hiului o u al a alelor superior si posterior.
• Peretele anterior se intinde de la creasta ampulara superioara la orificiul prin care se
deschide rampa vestibulara a cohleei.
• Peretele posterior se intinde de la orificiul comun al canalelor semicirculare vertical la
orificiul ampular al canalului semicircular posterior.
• Ca alele se i ir ulare su t i u ăr de trei, au aspe t de tu uri
are se des hid i vesti ul pri extre ită ile lor.
• ♦ Canalul semicircular extern (orizontal) este cel mai scurt, iar
cele doua deschideri se
găses la ivelul peretelui exter al vesti ulului.
• ♦ Ca alul se i ir ular superior a terior se găseşte
deasupra peretelui superior al vestibulului.
• Extremitatea ampulara se deschide in regiunea anterioara a
peretelui superior al vestibulului. Extremitatea neampulara este
comuna cu cea a canalului posterior.
• ♦ Ca alul se i ir ular posterior se găseşte i tr-un plan care
prelu geşte i afara peretele
posterioral vestibulului.
• Orificiul ampular se deschide in vestibul la nivelul planseului, iar
cel neampular se deschide la nivelul plafonului.
• La iri tul e ra os este repreze tat de u .siste de avită i
upri se i i teriorul la iri tului osos. A esta for ează u
siste i his u u o i ut li hidia de u it e doli fa.
• Intre labirintul membranos si cel osos circula perilimfa.
• ♦ MALFORMA IILE CONGENITALE ALE PAVILIONULUI AURICULAR
• > Urechile decolate sau in ansa:
• frecvent la sexul masculin;
• frecvent bilateral;
• unghiul cefalo-auricular ajunge pana la 90° (valori normale 30°);
• tratamentul este chirurgical.
• > Macrotia:
• Pavilio ul auri ular este ărit de volu u te di a la aplatizare si reliefuri şterse;
• Bilaterala;
• Tratamentul este chirurgical.
• > Microtia:
• Pavilio auri ular i , atrofiat a u ugure artilagi ous aso iat u pozi ia sa a tero-inferioara, la nivelul obrazului;
• Tratamentul este chirurgical.
• > Poliotia:
• Rudimente supranumerare de pavilion cu localizare anterioara fata de pavilionul care este frecvent normal ca dimensiune si constitu ie;
• Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia acestor rudimente.
• > Malfor a ii ale o turului pavilio ului:
• a se ta rulării helixului;
• prezenta tuberculului Darwin;
• pavilionul "in cornet" (helix de dimensiuni mari, tratamentul este chirurgical).
• > Malfor a ii ale lo ului auri ular:
• Modifi ări de pozi ie;
• Lobul hipertrofic;
• Lobul aderent;
• Bifiditatea sau coloboma lobului (congenitala sau dobândita la femeile care poarta cercei).
• > Aplaziile pavilionare:
• Se aso iază u aplaziile o du tului auditiv exter ;
• I terve ia hirurgi ala se pra ti a i jurul vârstei de a i â d leziu ea
• este unilaterala si are ca prim scop rezolvarea transmisiei sonore in cavum
• tympani, apoi plastia pavilionului;
• â d aplazia este ilaterala i terve ia hirurgi ala se pra ti a la 3-4ani.
• > Fistulele auriculare:
• Traie tul fistulos prezi tă o extre itate superfi iala, preauri ulara, iar ealaltă extre itate este profu da ter i a du-se simplu sau prin bifurcarela nivelul helixului;
• Pot exista doua-trei traiecte fistuloase;
• Frecvent sunt bilaterale;
• Asimptomatice sau dureroase sau pot fistuliza tegumentar prin suprainfectie;
• Tratamentul este chirurgical si consata in extirparea totala a traiectului fistulos
• . INFLAMATIILE URECHII EXTERNE
• ♦ OTITA EXTERNA DIFUZA
• Reprezi tă i fla atia tegu e tului o du tului auditiv exter der oepider ita .
• ETIOLOGIA:
• Infectioasa;
• Eczematiforma;
• Seboreica.
• Age i etiologi i:
• Stafilococi (auriu, epidermidis) Pseudomonas aeruginosa Streptococci
• - Proteus vulgaris
Colibacili
• Factori favorizând:
• Climatul cald si umed;
• Traumatismele locale; Prezenta detritusurilor epidermice;
• Purtarea protezei auri ulare; Di i uarea se re iei eru i oase; Otoree ro i a;
• Status postiradiere;
• Persiste ta orpilor străi i;
• I trodu erea u or su sta e edi a e toase irita te i o du t.
•
• SIMPTOMA TOLOGIA:
• I i ial apare pruritul lo al;
• Otalgie i te se u exa er are o tur a si la o ilizare iş area arti ula iei te poro-mandibulare);
• Hipoacuzie;
• Otoree i i ial seroasa, apoi devi e vâs oasa, purule ta;
• Semne generale: febra, adenopatie satelita (regiunea parotidiana sau retroauriculara).
• DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL:
• Furunculul de conduct auditiv extern; Epidermoza de conduct auditiv extern;
• Otita externa virala; Otita externa micotica;
• Otita edie a uta i sotita de rea ie i fla atorie a o du tului auditiv exte .
• TRATAMENT:
• Curativ:
• Local;
• Re oltarea se re iei oti e pe tru exa e a teriologi si a ti iogra a;
• Toaleta lo ala zil i a: aspirarea se re iilor, spălarea CAE u solu ie a tisepti a riva ol, apa oxige ata , esa auri ulara cu rivanol;
• U eori peste esa se i stileaza solu ie a ti ioti a u spe tru larg Neo i i sulfat, Poli ixi ţ sulfat, Colisti sulfat ;
• 5-7 zile;
• Tratament antialgic si antiinflamator;
• Trata e t ge eral a ti ioti da a apar a ifestări ge erale fe ra, o pli a iilor, si pto atologia u se re ite .
• Profilactic:
• î lăturarea fa torilor favoriza ti.
• OTITA EXTERNA ECZEMATIFORMA
• - Cuprinde toate formele de hipersensibilitate ale tegumentelor din
CAE datorita
similitudinii macroscopice a leziunilor.
• Etiologie:
• Solu ii topi e a ti ioti e sau alte su sta e folosite i ex es;
• Alergia la diferite su sta e hi i e sau etale er ei, spra ;
• Contactul prelungit al tegumentului cu otoreea in cadrul otitelor medii.
• Aspectul macroscopic:
• - )o a o flue ta are prezi tă exudat u ruste pe u tegu e t ede atiat
si hiperemic.
• ♦ OTITA EXTERNA SEBOREICA
• - Se aso iază u der atita se orei a u alte lo alizări ale orpului i spe ial
la nivelul
• scalpului);
• - Etiologia nu este cunoscuta, se presupune existenta unui factor ereditar;
• - Macroscopic: cruste unsuroase galbene cu localizare la nivelul CAE
cartilaginos,
• concha, regiunea retroauriculara.
• ♦ FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN
• Inflamatie circumscrisa a foliculilor pilo-sebacei la nivelul CAE membranos;
• Forma localizata de otita externa difuza.
• Etiologie:
• Staphyloccocus;
• O stru ia a alului ex retor al u ei gla de se a ee u i fe tare ulterioara, foarte rar.
• Factori favorizanti:
• Mediul cald si umed;
• Traumatismele locale;
• Dermatoza asociata cu leziunile de grataj; Diabetul zaharat.
• Simptomatologie:
• - Simptomul dominant este durerea cu iradiere in hemicraniu si exacerbare in timpul
asti a iei;
• Stare ge erala i flue ată;
• Hipoa uzie uşoara;
• Acufene;
• Obiectiv:
• Zona indurata, tumefiata difuz, hiperemica dureroasa spontan si la palpare;
• Burbionul;
• Pustula;
• Abcedare spontana;
• Crater roşu;
• Otoree purulenta.
• Evolu ie aturala: remisiune spontana. Diag osti difere ial:
• Alte leziuni dermatologice localizate la nivelul CAE;
• Oto astoidita a uta/ ro i a supurată reî ălzită.
• Tratament:
• Netratat deter i a o pli a ii lo ale elulita , lo oregio ale li fade ita satelita . S op: al area durerii;
• Apli a ii lo ale o prese, ese u solu ii sla al oolizate;
• Tratament general antibiotic (Oxacilina 500mg/6ore);
• Antiinflamatorii si antialgice;
• Da a după -48 ore nu fîstulizeaza se practica incizia in punctual de maxima fluctuenta;
• Va i stafilo o i tipizat sau autova i la pa ie ii u repetate furu ule.
• ♦ OTITA EXTERNA MALIGNA
• I fe ie rara a CAE;
• Agentul etiologic Pseudomonas aeruginosa.
• Factori favorizanti:
• • Perso ae u apărare i u itara defi itara: SIDA, dia eti i;
• De utul i sidios u se e e i i e de i fe ie eatala.
• Punctul de plecare: leziuni CAE
• Celulita de CAE;
• esut de gra ulatie la ivelul pla seului CAE profu d;
• Afe iu ea se răspâ deşte de la CAE pri fistule atural la:
•
• Glanda parotida;
• Arti ula ia te poro-mandibulara;
• esutul oale de la aza ra iului;
• Vârful mastoidei putând determina paralizie de facial;
• Baza sfenoidului determinând sinuzita sfenoidala;
• Paralizia nervilor cranieni: IV, V, VI, IX, X, XI, XII.
•
• Co pli a ii: e i gita, a es i tra ere ral, tro oza de si us lateral si si us aver os, exte sia i fe iei la
stanca controlaterala.
• Mortalitatea este res ută.
• Tratament:
•
• Controlul diabetului;
• Antibiotic conform antibiogramei, de electie raman chinolonele (ciprofloxacina);
• De ridarea esuturilor e rozate.
• ♦ OTOMICOZA (OTITA EXTERNA MICOTICA)
• I fe ie a tegu e telor CAE produsa de fu gi Ca dida al i a s, Aspergillus iger,
Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus) Factori favorizanti:
• Exoge i: u iditate, ăldura, pătru derea apei i o du t.
• Endogeni: absenta cerumenului, dop epidermic, factori hormonali, diabet zaharat.
• - Fre ve t: stări i u odepresive, avită i de evidare, purtători de proteze auditive u
mulaj
ocluziv al meatului.
• Simptomatologie:
• Pruritul este cel mai important simptom;
• Se za ie de ple itutide auri ulara;
• Hipoa uzie uşoara. Exista 3 forme clinice:
•
• Forma tipica: otos opi la ivelul CAE deşeuri gri-albe sau firisore negre (Aspergillus
iger pri tre detritusuri sau asa de fila e tefi a ieşi d di peretele eatal.
• A doua forma: ase azeoase al i ioase sau egre u pere ii o du tului i fla a i si
a operi i u e ra e difteroide. După î depărtarea e ra elor se o serva eroziu i
superficiale hemoragice si dureroase.
• A treia formaeste de fapt o o pli a ie: iri gita uloasa: flora fu gi a aso iata u flora
microbiana (Gram negativ) timpanul este congestiv, edematiat si se poate perfora.
• - Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic.
Tratament:
• o Curativ: toaleta riguroasa locala zilnic sau la 2-3 zile: agent antifungic specific (Nistatin,
Sta i i , deriva i topi i de i idazol: E o azole, Keto o azol, Clotri azol .
Antifungicele per os sunt inutile. o Profilactic:
• trata e t lo al el pu i doua săptă â i evitarea fa torilor favoriza ti.
• PERICONDRITA PAVILIONULUI
• = i fla atie su a uta a pavilio uluiure hii e i teresează artilajul si i pri ipal peri o drul.
• Etiologie:
• Idiopatica;
• Postrau ati a i tepaturi, plăgi, uş aturi, othe ato ;
• Postinterventii chirurgicale otice 95% bacilul Piocianic;
• Stafîlococul auriu;
• Proteus, streptococul - rar
• Factori predispozanti:diabetul zaharat.
• Simptomatologie:
• Exista doua forme:
• Peri o drita supurată lasi a;
• Pericondrita seroasa (chist seros al paviliomului).
• For a supurată:
• o Durere violenta cu iradiere spre gat sit ample;
• o Tu efa tia pavilio ului u ştergerea pliurilor;
• o Tegumentul pavilionului este lucios si hyperemic;
• o Frecvent apare febra.
• Forma seroasa:
• o Afebrilitate;
• o Durere ai redusa a i te sitate de ât i for a supurată.
• Diagnosticul: se sta ileşte pe aza aspe tului li i .
• Evolu ie: i for a supurată evolu ia este spre fistulizare si e roza i ti sa a artilajului.
• Tratament:
• Antibiotic conform antibiogramei;
• I izie si dre aj după o stituirea a esului;
• I peri o drita postrau ati a plaga tre uie explorata, de ridata si artilajul devitalizat tre uie î depărtat.
• ♦ PERICONDRITA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Apare frecvent in cadrul pericondritei pavilionului.
• Etiologie:
• Posttraumatic;
• Postoperator;
• Asocieri microbiene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus).
• Simptomatologie:
• Durere pulsatile la nivelul tragusului; Tragus infiltrate, tumefiat.
• Tratament:
• Antibiotic;
• La 10-1 zile după trata e t a ti ioti , da a si pto atologia se e i e se pra ti a
• reze tia esutului su uta at e rozat.
• ♦ CELULITA AURICULO-TEMPORALA
• = i fla atie exte sive a esutului ellular su uta at di regiu ea auri ulo-temporala post-traumatic
î epături, plăgi , posti terve tie hirurgi ala.
• Etiologie:
• Streptococul piogen din grupul A; Staphylococcus aureus.
• Simptomatologie:
• Debut brusc printr-un eritem dureros;
• Fenomene generala: febra,frison, astenie;
• Fre ve t se aso iază u li fa gita si li foade opatie i fla atorie regio al.
• Diag osti ul difere ial:
• Erizipelul.
• Tratament:
• Antibiotic;
• Local: pansamente reci.
• ♦ ERIZIPELUL AURICULAR
• = pla ard de der ita a regiu ii auri ulare u te di a exte sive si fe o e e ge erale.
• Etiologie:
• Streptococul p hemolitic grup A;
• Foarte rar Streptococul din grupul C sau G sau Stafilococul;
• Poarta de i trare a ger e ilor: solu ia de o ti uitate a tegu e tului auri ular; Fre ve t
la persoanele tarate (diabet zaharat, alcoolism).
• Simptomatologie:
• Debut brusc cu febra, frison, cefalee, curbatura;
• Pla ard roşu suprade ivelat u urelet argi al i e deli itat are se exti de periferi ;
• La ivelul pla ardului apar fli te e u o i ut lar sau uşor găl ui are evoluează u
• formarea de cruste melicerice;
• Adenopatie regionala dureroasa.
• Tratament:
• Netratat evoluează u ul era ii uta ate, a es, ade ofleg o , septi e ia, efrita i
focar;
• Glo erulo efrita a uta difuza, oala reu atis ala după -3 săptă â i;
• Penicilina G 10 zile;
• Eritromicina in cazul alergiei la penicilina; Tratament antipyretic, antiinfîamator; Local
pa sa e t u solu ie sla a tisepti .
• HERPES ZOSTER OTICUS
• = boala infectioasa acuta determinata de virusul varicelo-zosterian caracterizata printr-o
eruptive eritemato-veziculoasa asociata cu durere vie cu topografie radiculara
unilaterala.
• Simptomatologie:
• Exista 3 forme clinice:
• Herpes zoster oticus - forma simpla;
• Herpes zoster oticus cu paralizie faciala;
• Herpes zoster oti us u paralizie fa ial si tul urări ohleo-vestibulare (zona totala Sicard).
• Diagnosticul:este clinic pe baza simptomatologiei: durere vie si eruptive eritemato-
veziculoasa la nivelul conductului auditiv extern.
• Evolu ie:
• Leziunile cutanate se vindeca in 2- săptă â i, dar durerea poate sa persiste săptă â i
sau luni.
• Co pli a ii:
• Nevralgii persistente;
• Paralizie de facial;
• Sindrom vestibular;
• Surditate;
• Meningita;
• Encefalita.
• Tratament:
– Simptomatic, in formele simple;
– Local: pansamente uscate sau pudre calmante;
– General: antivirale: Aciclovir 800mg x 5/zi, antialgice, antiinflamatorii.
• . TRAUMATISMELE AURICULO-MEATALE
• Frecvente in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale
• Pot fî si iatroge e postoperatorii i i terve iile pe astoida.
• 4 LEZIUNILE PAVILIONULUI
• Escoriatii;
• Plăgi:
• o Tăiate;
• o î epate;
• o Transfixiante. Smulgeri:
• o Par iale;
• o Totale.
• Tratamentul:
•
• î lăturarea artilajului sau peri o drului e rozat;
• Sutura plăgii;
• Seroterapie antitetanica;
• Grefe tegumentare pediculate sau nepediculate;
• Epiteze in cazul lipsei totale a pavilionului.
• OTHEMATOMUL
• = ole ie sa gui e i tre artilajul pavilio ar si peri o d ;
• Fre ve t i teresează fata exter a a pavilio ului helix,
fosa scafoida sau intreg
• pavilionului);
• Proieminenta violacee nedureroasa;
• Produce compresiune cârtilaginoasa cu necroza acestuia;
• Evoluează spre supuratie sau peri o drita sau da a u se
i fe tează se for ează u
• pro ess dur u ştergerea reliefurilor pavilio ului ure he u
aspect conopidiform).
• Tratament:
• Incizie si drenaj;
• Pansament compresiv 5 zile;
• Antibioticoterapie;
• Rar, rezectii fenestrate de tegument si cartilaj.
• . CORPII STRĂINI MEATALI Exista doua ategorii de orpi străi i eatali:
• Endogeni: dopul de cerumen;
• Exogeni:
• A i a i i se tele : su t tra sfor a i i i a i ate pri i trodu ere i o du t de su sta e uleioase
sau eter după are se va pro eda la extragerea lor; I a i ate: vegetali: se i trodu e al ool a solut i
o du t pe tru ;i se evita reşterea a estora i volu .
• Dopul de cerumen
• Ceru e ul este o stituit di u doar di se re iile gla delor se a ee si eru i oase u se
credea ci si din scuame cornoase ce provin din epiderm, detritusuri celulare ale aparatului pilo
• sebaceu, ale tijei sebacee si a glandelor.
• Dopul de eru e se for ează a ur are a i piedi arii eva uării li ere a eru e ului pri
– Angulare importanta a conductului auditiv extern;
– Comprimarea cerumenului prin utilizarea port-cotonului in scop igienic;
– Orificiu extern ingust;
– Producerea in exces a cerumenului.
• Dopul de cerumen poate fi:
• Par ial, â d exista spa iu i tre do psi peretele o du tului si u există î a est az a ifestări li i e;
• O strua t: apare hipoa uzie de tra s isie u o s ădere de auz de 1 -35 dB frecvent se insoteste de
autofonie, acufene, si rar otalgie.
• Diag osti ul se sta ileşte pe aza exa e ului otos opi sip e si pto atologie.
• Tratamentul: ablatia dopului de cerumen:
• Lavajul auri ular u se efe tuează i azul existe tei suspi iu ii de perforație ti pa ală
• i a est az se utilizează pe sa Hart a , i elul Traut a , a sa S elle . - Lavajul auricular
• seringa Guyon (50-100ml);
• pavilionul auricular se tractioneaza in sus si posterior;
• jetul de apa este directionat de-a lungul peretelui superior al conductului
• - aspira ia i azul dopului de eru e oale.
• INFLAMATIILE URECHII MEDII
• > OTITA MEDIE SEROASA (OTITA MEDIE SERO -MUCOASA/OTITA MUCOID A/CAT AR TUBO-
TIMPANIC)
• = insuficienta tubara + hipersecretia glandelor sero-mucoase din cavotimpan.
• ■ OTITA MEDIE SEROASA ACUTA (OTITA MEDIE CATARALA ACUTA) = inflamatia mucoasei cavo-
timpanice.
• Frecventa la copii Simptomatologie:
• Subiectiv:
• Hipoacuzie;
• Autofonie;
• Se za ie de ple itudi e auri ulara;
• Acufene
• Obiectiv:
• Otoscopic: membrana timpanica mata, aspirate, hipomobila;
• Oto i ros opi : e e ra a ti pa i a găl ui rozata u ivel de li hid si ule de aer,
• uşor aspirate, a erul io a ului orizo talizat, triu ghi lu i os a putat sau a se t.
• Ri os opie: devia ii septale, reste septale, vegeta ii ade oide.
• Diagnosticul pozitiv:
• Simptomatologia;
• Examenul otomicroscopic;
• Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
• Impedansmetria: curba plata tip B.
• Diag osti ul difere ial:
• Barotia;
• Serozitatea din casexie.
• Tratament:
• I stilatii azale u vaso o stri toare Efedri a, Nafazoli a ; I sufla ii tu are u para Politzer -10
sedi te/zi; I je ie tra sti pa ala u hidro ortizo a etat, i for ele re ele; Ulterior se pra ti a:
ade oide to ie, reze tie septala după az.
• ■ OTITA MEDIE SEROASA CRONICA (OTITA CATARALA CRONICA/CATAR TUBO-TIMPANIC CRONIC)
• = cronicizarea otitei medii seroase acute.
• Simptomatologie:
• o Subiectiv:
• Hipoacuzie;
• Autofonie;
• Se za ie de ple itudi e auri ulara;
• Acufene. o Obiectiv:
• Otoscopic: membrana timpanica mata cenusiu-gal uie, aspirată, hipo o ila;
• Otomicroscopic: membrana timpanica mata, mânerul ciocanului orizontalizat, triunghi
• luminos amputat sau absent;
• Ri os opie: reste sau devia ii septale, vegeta ii ade oide, for a iu i tu orale de avu
• (la persoanele in vârsta).
• Diagnosticul pozitiv:
• Simptomatologie;
• Examenul otomicroscopic;
• Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
• Impedansmetria: curba plata de tip B.
• Diag osti ul difere ial:
• Otita seroasa simptomatica din cancerul de cavum.
• Tratament:
• Miringostomia Armstrong;
• Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;
• Antihistaminice;
• Antibioticoterapie, in cazul suprainfectiei;
• > OTITA MEDIE ADEZIVA (ATELECTEZIA CAVO-TIMPANICA) = degenerarea atrofica
a laminei proprii miringiana + insuficienta tubara. Simptomatologie:
• o Subiectiv:
• Hipoacuzie o Obiectiv:
• Otos opi si oto i ros opi : e ra a ti pa i a su ire, atrofi a, palida,
aderenta de
• la ul osi ular si de peretele vesti ular al avo-timpanului.
• Evolu ie:
• Lent progresiva;
• Patru stadii evolutive: o Punga de retractile
• o Retractia si aderenta membranei timpanice de apofiza descendenta a nicovalei
o Atelectazie cavo-timpanica cu membrana timpanica aderenta de peretele
vestibular o Otita medie adeziva in care membrana timpanica este aderenta de
la ul osi ular
• Tratament:
• • In for e uşoare sau i ipie te:
Instilatii nazale cu vasoconstrictoare,
I sufla ii tu are,
• I je ie tra sti pa ala, Dre aj dia olo i s op aerator.
• • In faze avansate (otita medie adeziva + colesteatom):
• Aticotomie sau chiar mastoidectomie pentru a ameliora aerarea urechii medii
Protezare auditiva, i az de eşe terapeuti .
• OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA
• = inflamatie cronica a mucoasei urechii medii (> 3 luni de la debut)
• Clasificare:
• A. Otita edie supurată ro i a si pla;
• B. Otita edie supurată ro i a propriu-zisa.
• > OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA SIMPLA ME)OTIMPANITA/OTOREE
• BENIGNA/OTITA MEDIE MUCOPURULENTA)
• = otoree purule ta + perfora ie ti pa i a e tral
• Etiologic:
• Cauze de ve i ătate: o stru ie tu ara, azala, ri ofari gia a; Cause ge erale: defi it i u itar, alergia, al utritie protein-calorica; Factori favorizanti:
poluarea, o di iile de ediu, o di iile de igie e.
• Patogenie:
• O stru ie tu ara
• i etarea ve tila iei asei ti pa ului
• opresiune negativa la acest nivel
• vasodilatatie
• transudat
• exudat
• leziuni inflamatorii,
• perfora ia e ra ei ti pa i e.
• Anatomie patologica:
• Ma ros opl : pri perfora ia e ra ei ti pa i e se o serva i grosarea u osei avită ii ti pa i e, a operita de u strat de puroi mucofîlant,
strălu itor, NEFETID.
• Microscopic: epiteliul este intact, cel mai frecvent, microchiste in stratul subepitelial
• Simptomatologia:
• • Subiectiv:
• o Săra a i si pto e su ie tive
• o I faza de a utizare: je a lo ala, se za ie de greutate i he i ra iu de partea ure hii afe tate, hipoa uzie.
• • Obiectiv:
• o Otoree cronica cu intermitente; o Otomicroscopic:
• perfora ie a tero-inferioara nemarginala (mezotimpanala),
• poate upri de î treaga e ra a ti pa i a, dar respe ta adrul osos al i ser iei
acesteia,
• argi ile perfora iei su t li ere i atri iale, u eori o gestive a operite de gra ula ii si
• polipi,
• restul e ra ei ti pa i e este e uşiu, fara reflexe, u eori u pla i al are.
• Diagnostic pozitiv:
• a a eză;
• simptomatologia;
• audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
• radiologie aspect sclero-eburnat al mastoidei.
• Diag osti difere ial:
• otita externa furunculoasa si difuza; otita medie acuta;
• otita edie supurată ro i a propriu-zisa; otita cronica tuberculoasa.
• Evolu ie:
• persistenata otoreei cu perioade variabile de timp de remisiune (un an sau mai
mult); rar: otita fibroadeziva sau timpanoscleroza.
• Co pli a ii:
• ex ep io ale, da a ex lude evolu ia spre for a osteiti a; otita exter a
circumscrisa (furunculul), difuza; edem de conduct auditiv extern; erizipelul
auricular; micoza auriculara.
• Tratament:
• simptomatic: are drept scop: oprirea supuratiei; suprimarea leziunilor osoase.
• patogenic: are drept s op: î lăturarea auzelor azo-faringiene generatoare ale
afe iu ii.
• Prognostic:
• benign;
• u da i iodată o pli a ii e do ra ie e a e i ătoare de viata;
• fu ia auditiva este oderat afe tata.
• > OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA (OTOREE
PURULENTA)
• = for a osteiti a a otitei edii supurate ro i e u evolu ie i sidioasa,
si pto atologie pu i ara teristi a pe fo dul ăreia apar rus o pli a ii grave
care pun viata in pericol si necesita rezolvare chirurgicala.
• Etiopatogenie:
• O stru ia tu ara;
• - Poate fi o ti uarea u ei otite edii supurate a ute di opilărie sau poate
sa apară su
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).
• Anatomie-patologica:
• Osteita:
• Parietala pere ii asei ti pa ului ;
• Osiculara (frecvent nicovala).
• esut fo gos = esut de gra ulatie u i fla atie i te sa si i porta te dilata ii
vasculare dispus in mase vegetante;
• Polipul auri ular al ătuit di esut de gra ulatie, pedi ulat i serat pe o zo a
osteitica, fixat parietal sau pe osisoare;
• O leziu e fre ve t î tâl ită: olesteato ul = for a iu e tu orala al i ioasa,
moale, constituit din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de ceapa),
acoperit la periferie de o membrana epiteliala de tip pavimentos malpighian
constituind matricea. Mijlocul este format dintr-o masa purulenta galben-cenusie
o i â d ristale de olesteri a si detritusuri elulare u iros fetid.
• > OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA (OTOREE
PURULENTA)
• = for a osteiti a a otitei edii supurate ro i e u evolu ie i sidioasa,
si pto atologie pu i ara teristi a pe fo dul ăreia apar rus o pli a ii grave
care pun viata in pericol si necesita rezolvare chirurgicala.
• Etiopatogenie:
• O stru ia tu ara;
• - Poate fi o ti uarea u ei otite edii supurate a ute di opilărie sau poate
sa apară su
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).
• Anatomie-patologica:
• Osteita:
• Parietala pere ii asei ti pa ului ;
• Osiculara (frecvent nicovala).
• esut fo gos = esut de gra ulatie u i fla atie i te sa si i porta te dilata ii
vasculare dispus in mase vegetante;
• Polipul auri ular al ătuit di esut de gra ulatie, pedi ulat i serat pe o zo a
osteitica, fixat parietal sau pe osisoare;
• O leziu e fre ve t î tâl ită: olesteato ul = for a iu e tu orala al i ioasa,
moale, constituit din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de ceapa),
acoperit la periferie de o membrana epiteliala de tip pavimentos malpighian
constituind matricea. Mijlocul este format dintr-o masa purulenta galben-cenusie
o i â d ristale de olesteri a si detritusuri elulare u iros fetid.
• Simptomatologie:
• Subiectiv: durere loco-regio ala a o se za ie de greutate si apăsare, fre ve t oaptea,
• otoree purule ta. • Obiectiv:
• puroi i o du tul auditiv exter al i ios, re os, gru jos, roşu sa gvi ole t urdar, totdeau a FETID;
• Flora bacteriana este mixta (streptococ, stafilococ, pneumococ, enterococ, anaerobi);
• Otomicroscopic:
• o perfora ia este argi ala, de o i ei,
• o la nivelul membranei Schrapnell (aticita),
• o antero-superior,
• o postero-superior, frecvent,
• o duble.
• Evolu ia:
• se poate vindeca spontan;
• vi de area se realizează pri se hele i atri iale: retra til ti pa i e, perfora ii,
• odifi ări la ivelul la ului osi ular;
• o pli a ii e do ra ie e are pot peri lita viata.
• Co pli a ii:
• • locale:
– Osteita;
– osisoarelor;
– pere i asa ti pa ;
– regiunea antro-aticala;
– celule antro-mastoidiene
– polipi;
– colesteatom.
• • De ve i ătate:
• - Tumefierea regiunii mastoidiene;
Paralizii faciale;
• Semne de labirintita;
• Tromboza sinuso-jugulara;
• Meningita otica;
• Abces cerebral.
• Tratament:
• Co servator: edi al â d u exista o pli a ii, polipi, olesteato si â d exista o
• larga perfora ie pe tru dre aj si o ligatoriu o trol o ti uu otos opi .
• Chirurgical.
• Prognostic:
• Rezervat;
• Daca procesul otic a cuprins ambele urechi exista riscul de cofoza.
• > OTOMASTOIDITA ACUTA
• = osteita celulelor otomastoidiene ± exudat purulent la nivelul mastoidei.
• o pli a ie a u ui pro es i fla ator a ut al ure hii edii.
• Rea ie astoidia a=i fla atia u oasei astoidie e i sotita de exudat purule t, dar
• fara focare osteitice.
• Exista doua forme:
• Se u dara: se i stalează la -3saptamani de la debutul otitei acute, cel mai frecvent;
• Primara: debut simultan cu al otitei acute.
• Epidemiologie:
• afe iu e rara i era a ti ioti elor;
• ambele sexe;
• la toate vârstele, dar in principal la copii (47% din otomastoiditele acute apar la sugari); frecvent bilaterala.
• Etioloşie:
• frecvent: pneumococul si streptococul p hemolitic;
• rar Haemophilus influenza;
• mycobacterii (M. tuberculosis, M. avis); Staphylococcus;
• Klebsiella pneumonia;
• Escherichia coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Bacteroides.
• Patogenie:
• Virulenta microbiana: streptococul, pneumococul au caracter osteofil;
• Stru tura astoidei: i e p eu atizata fa ilitează propagarea pro esului supurativ;
• Retentia exudatului purulent;
• Terenul pacientului;
• Factorul climatic (clima rece, umeda);
• Propagarea i fe iei pe ale vas ulara;
• Insamantare directa postraumatica.
• Anatomie-patologica:
• hiperemia si edemul mucoasei si periostului—î gustarea aditusului + tul urări de ve tila ie a astoidei—»exudat
seros dar nu exista leziuni osteitice, iar sub tratament-^restitutio ad integrum
• Persiste ta i fla atiei, vasodilatatia, a u ularea se re iilor purule te—Hromboze vasculare, staza, acidoza locala—-
KÎemineralizarea septurilor osoase.
• Simptomatologie:
• • Subiectiv:- De ut: le t, progresiv, ex ep io al de utul este rus ;
• După -3 săptă â i de la de utul otitei edii a ute se i stalează otoreea Durerea:
• Retroauriculara cu iradiere spre vertex, regiunea temporala, occipitala, orbito-dentara.
• Pulsatila;
• Exacerbare nocturna;
• î so ita de he i ra ie si i so ie;
• ± torticolis
• Febra 38-39°;
• Stare generala alterata; Uneori:
• Durere de mica intensitate;
• Sub febrilitate;
• Stare ge erala uşor odifi ata.
• • Obiectiv:
• esuturile retroauri ulare su t î de e sau i pastate;
• Modificare de culoare a tegumentelor;
• Tumefactie dureroasa a regiunii retroauriculare cu împingerea inainte si in afara a
• pavilionului auricular (abces mastoidian subperiostal);
• Otomicroscopic:
• o Se re ii purule te vâs oase a u de te, gal e verzui, sau ru e, are se refa uşor
• după aspira ie;
• o Membrana timpanica rosu-turges e t, î groşata, i filtrata, fara repere, ± perfora ie u
sediu si ări ea varia ile, argi i gra uloase pri are se exteriorizează se re ii purule te
sincron cu pulsul;
• o Fre ve t perfora ia este ede liva, de di e siu i i i î greu â d dre ajul ure hii edii.
• Paraclinic: semene de inflamatie acuta: leucocitoza (neutrofilie) si VSH crescut.
• Diagnosticul pozitiv:
• A a eză;
• Examenul clinic local si general;
• Examenul radiologie.
• Diag osti ul difere ial:
• I fla a ii ale ure hii exter e;
• Ade ita supurată retroauri ulara;
• Morbul Pott;
• Algii occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.
• Co pli a ii:
• - Loco-regionale:
• o Paralizie faciala;
• o Labirintita;
• o Tromboflebite sinuso-jugulare;
• o Meningite otogene;
• o Abcese epidurale sau cerebrale.
• Tratament:
• - Chirurgical: antrocelulotomie (antromastoidectomia).
• Prognosticul depinde de agentul etiologic incriminat, de momentul
de utului, trata e tul efe tuat, o pli a iile apărute.
• OTOMASTOIDITA SUPURATĂ CRONICA
• = leziuni osteitice, osteonecroza septica, granuloame inflamatorii sau hiperplazie inflamatorie difuza sau
olesteato are i teresează regiu ea a tro astoidia a.
• Poate fi o o pli a ie a u ei otite edii supurate;
• Poate fi o cronicizare a unei otomastoidite acute.
• Etiologic:
• Ger e i a ali: Pseudo o as aerugi osa, oli a ili, ai fre ve i. Factori favorizând:
• Persoane tarate (diabet zaharat, TBC, teren hipoproteic etc);
• Co di ii so io-economice precare;
• Precaritatea asistentei medicale;
• Anatomie-patologica:
• Congestie, edem, infiltrat inflamator al mucoasei;
• Leziuni osoase: osteita, osteonecroza, granuloma, colesteatom.
• Forme clinice:
• Otomastoidita cronica osifianta (dispare complet celularitatea mastoidei);
• Otomastoidita cronica pseudotumorala (proces granulomatos hiperplastic);
• Simptomatologie:
• o Subiectiv:
• Otoree purule ta sau piosa gvi ole ta fetida, are se refa e i ediat după aspira ie;
• - Perfora ie iri gia a i Shrap ell sau postero-superior);
• - Hipoacuzie de transmisie sau mixta;
o Obiectiv:
• Imagistic (radiografii sau tomografii): leziuni de osteoliza, osteonecroza, geode si sechestre osoase;
• Pro a terapeuti a: lipsa de răspu s la trata e tul edi a e tos lo al.
• Diagnostic pozitiv:
• A a eză; Si pto atologie;
• - Imagistic;
Proba terapeutica.
• Diag osti ul difere ial:
• Otita edie supurată ro i a; Tu ori ale ure hii edii;
Granulomatoza Wegener; Osteita polipoasa si
colesteatomatoasa.
• Evolu ie: sile ioasa: otoree purule ta sau
piosangvinolenta, hipoacuzie, acufene.
• Rea utizarea sau o pli a iile odifi a
simptomatologia.
• Tratament:
• Obligatoriu chirurgical: evidare timpanomastoidiana.
Rinologie
• Anatomia nasului
• Nasul reprezi tă partea superioară a ăilor respiratorii, u oasa azală fii d pri a are i tră î o ta t u
odifi ările aerului i spirat.
• Nasul, situat î porţiu ea edia ă a asi ului fa ial, este o stituit di pira ida azală şi fosele azale.
• Nasul o u i ă u si usurile para azale are su t işte a ităţi p eu ati e a ăror u oasă o o ti uă pe ea a
foselor nazale.
• Limitele regiunii nazale sunt:
• superior - depresiu ea su gla elară e orespu de suturii fro to-nazale;
• inferior - li ia are tre e pri argi ea posterioară a părţii o ile a septului azal şi a orifi iilor ari are;
• lateral - de o parte şi de ealaltă - şa ţurile azo-palpeerale are se o ti uă u ele azoge ie e.
• . . Pira ida azală
• Este o proe i e ţă situată pe li ia edia ă a feţei, a â d rol de prote ție a foselor nazale dar şi rol esteti î
fizionomia ara teristi ă fie ărui î di id. Datorită proe i e ţei sale, poate fi fre e t sediul u or trau atis e.
• Are o for ă triu ghiulară u o ază situată i ferior, u ârf, două fețe laterale şi trei argi i. Baza prezi tă două
orifi ii ari are, despărţite de su loazo ,
• Rădă i asului este separată de regiu ea fro tală pri şa ţul azo-frontal
• Cele două feţe laterale prezi tă o porţiu e superioară fi ă și o porţiu e i ferioară o ilă - aripa nasului.
• Pira ida azală are două argi i laterale are orespu d șa țurilor azopalpe ral şi azoge ia şi o
argi e a terioară, o u ă, are for ează dorsul asului dorsu asi şi are se î ti de de la rădă i a asului
pâ ă la ârful a estuia.
• S heletul pira idei azale upri de o parte osoasă şi u a fi ro- artilagi oasă.
• Scheletul osos al piramidei nazale este for at di : •
• oasele proprii nazale;
• apofiza as e de tă fro tală a a ilarului superior;
• spi a azală a fro talului.
• Oasele proprii azale, î u ăr de două, su t la e ososase de for ă patrulateră,. i i şi relati su ţiri, dar reziste te.
• Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.
• Oasele proprii azale se arti ulează:
– î tre ele pe li ia edia ă, for â d î preu ă o streaşi ă u ur ura î jos şi î apoi, pri i d spre fosele azale iar la lo ul de unire intrând în contact cu septul
nazal;
– superior, u spi a azală a fro talului;
– lateral u apofiza fro tală a a ilarului.
• Faţa a terioară a oaselor proprii azale este o a ă î se s erti al iar ea posterioară fa e parte di a itatea azală şi prezi tă şa ţul et oidal
(sulcus etmoidalis).
• Margi ea i ferioară, deli itează pe s heletul fără părţi oi, î preu ă u i izura azala a a ilei, apertura pirifor ă a a ităţilor azale. î preu ă
u părţile oi, argi ile i ferioare a oaselor proprii azale i tră î o ta t u argi ile superioare ale artilajelor azale laterale.
• Margi ile superioare se arti ulează u porţiu ea azală a fro talului, ele laterale u pro esul fro tal al a ilei iar arginile ediale se arti ulează u
osul azal de partea opusă iar superior u spi a azală a fro talului.
• Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din:
• cartilajele laterale;
• cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare).
• Cartilajele laterale su t î u ăr de două şi au for ă triu ghiulară. Ele su t
• aşezate si etri de fie are parte a li iei edia e.
• Margi ile ediale ale artilajelor laterale i tră î o ta t u porţiu ea superioară a artilajului septal iar argi ile superioare sunt strâns unite cu
argi ile i ferioare ale oaselor proprii azale. Margi ile are pri es lateral şi î jos su t u ite u artilajele alare printr-u ţesut fi ros.
• Cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare) su t î u ăr de două, si etri e şi au for a u ui
jghea u des hidere posterioară.
• Partea e ter ă lateral rus a artilajului alar for ează s heletul artilagi os al părţii a terioare a
aripii azale. Margi ea posterioară a artilajului alar este u ită de apofiza fro tală a osului a ilar
pri ţesut fi ros.
• Partea edială a artilajului alar edial rus este re ur ată î apoi şi piesele respe ti e di
dreapta şi stâ ga se apropie î tre ele pe li ia edia ă, for â d su loazo ul septal (columela).
Subcloazonul este unit printr-u ţesut fi ros # de argi ea i ferioară a artilajului septal.
• Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de planul muscular format din
• uş hii azali are o tri uie la i i a feţei:
• uş hiul pro erus sau pira idal al asului , situat la rădă i a asului;
• uş hiul azal u fas i ulele tra s ersale la i elul porţiu ii edii a pira idei şi alare la i elul aripilor asului ;
• uş hiul ridi ător al uzei superioare;
• uş hiul ridi ător al aripii asului, situat la i elul şa ţului azo-genian.
• Ur ătorul pla este el su uta at, al ătuit di tr-o pătură de ţesut o ju ti la , sla repreze tat,
ai ales î partea i ferioară. Pla ul su uta at este a operit de piele are este groasă şi o ilă la
i elul rădă i ii şi dosului asului şi su ţire şi adere tă la i elul aripilor azale. Pielea o ţi e fire
de păr foarte fi e şi s urte, u eroase gla de se a ee şi sudoripare
• Vestibulul nazal reprezi tă partea ea ai a terioară şi i ferioară a foselor azale, a â d aspe tul u ui o du t u dire ţie erti ală, uşor turtit lateral şi
u o î ălţi e de apro i ati .
• Vesti ulul azal orespu de spaţiului di dreptul aripii asului şi se î ti de de la orifi iul ari ar situat la aza asului exter pâ ă la o reastă ur ă, pragul azal
li e aşi . Este a operit de piele are prezi tă i rizi firişoare de păr , gla de se a ee şi sudoripare şi î parte de ucoasă azală. -
• Li e aşi deli itează fosele azale prorpiu-zise de vestibulul nazal.
• b. Fosele nazale propriu-zise se î ti d de la li e aşi pâ ă la hoa e şi au o dire ţie orizo tală.
• Fiecare fosă nazală propriu-zisă prezintă şase pereţi (superior, inferior, anterior, posterior, extern, intern).
• Peretele superior al fosei nazale olta a ităţii azale este for at di :
• osul fro tal î partea a terioară ;
• la a iuruită a et oidului î partea posterioară .
• Peretele i ferior al fosei azale pla şeul fosei azale este al ătuit di palatul dur are separă a itatea azală de ea ucală. A est perete este orizo tal, eted şi
larg şi este for at di :
• apofiza palati ă a a ilarului;
• la a orizo tală a osului palati .
• Peretele a terior se for ează pri u irea pereţilor i ter şi e ter şi are raport u pira ida azală.
• Peretele posterior al fosei nazale este format din:
• orpul sfe oidului, î partea superioară;
• î partea i ferioară o u i ă u ri ofari gele pri orifi iul hoa al.
• Peretele e ter al fosei azale este a fra tuos şi prezi tă trei proe i e ţe
• lo gitudi ale suprapuse u ite, î ordi ea apariţiei spaţiale:
• cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat;
• or etele ijlo iu şi superior are aparţi et oidului.
• Fie are or et prezi tă o porţiu e a terioară ai olu i oasă u ită ap şi o porţiu e posterioară ai efilată u ită oadă. Sub fie are or et e istă âte u şa ţ
denumit meat.
• În meatul inferior deli itat î tre podeaua fosei azale şi or etul i ferior se des hide a alul la ri o-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior).
• În meatul mijlociu deli itat î tre or etele i ferior şi ijlo iu se des hid si usurile a terioare ale feţei si usul fro tal î partea a terioară, si usul a ilar î ea
posterioară şi elulele et oidale a terioare î tre ele două ostiu uri .
• În meatul superior deli itat î tre or etele azale ijlo iu şi superior se des hid si usurile posterioare elulele et oidale posterioare şi sinusul sfenoidal).
• Peretele intern orespu de septului azal. Partea a terioară a septului este suplă şi o ilă, for ată di ţesut e ra os şi orespu de su loazonului.. apoi
ur ează septul artilagi os for at di artilajul pătrat, are se i si uează î tre o po e tele
• Septul nazal osos este format din:
• la a perpe di ulară a et oidului situată postero-superior;
• vomerul, situat postero-inferior
• Mu oasa azală este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat.
De i' ea. ai are parte a foselor azale este ăptuşită de o u oasă de tip
respirator. Gla dele seroase şi u oase di orio , alături de elulele u oase
ali ifor e, for ează stratul de u us de la suprafaţa epiteliului şi o tri uie la
produ erea u ei a tităţi ari de li hid e esar saturării u ui olu de . litri
de aer inspirat în 24 de ore.
• Mu oasa olfa tivă se găseşte î partea superioară a fosei azale pe o î ti dere
• de circa 250 mm2, ocupând partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul
superior şi porţiu ea orespu zătoare a septului azal. Are o uloare gal e ă iar
epiteliul u oasei olfa ti e prezi tă trei tipuri de elule azale, de susţi ere şi
se zoriale . A o ii elulelor ipolare di u oasa olfa ti ă stră at la a iuruită a
et oidului şi fa si apsă î ul ul olfa ti u deuto euro ul ăii olfa ti e.
• . Sinusul maxilar
• Si usul a ilar a trul High ore , el ai are di tre si usurile feţei, este săpat î grosi ea a ilarului superior
şi are o apa itate are ariază î tre - 20 cm3 Di e siu ile edii ale si usului a ilar su t: î ălţi e ir a , ;
lăţi e , ; lu gi e dire ţie a tero-posterioară , . Poate ti preze t su o for ă rudi e tară la aştere,
p eu iatizarea sa fii d realizată î jurul ârstei de a i. Prezi tă şase pereţi.
• Peretele superior al sinusului maxilar este su ţire, u eori dehis e t şi upri de î grosi ea sa er ul şi asele
su or itare. A est perete orespu de pla şeului or itei.
• Peretele medial al sinusului maxilar este ai gros î partea i ferioară şi ai suţire î sus, spre i serţia or etului
i ferior şi spre partea ijlo ie a peretelui. A est perete îl desparte de fosa azală şi î partea superioară prezi tă
des hiderea si usului î eatul ijlo iu ostiu ul si usal . Ostiu ul a ilar se des hide î partea posterioară
hiatusului semilujiar din meatul mijlociu.
• Peretele inferior al sinusului maxilar este u şa ţ s o it î pro esul al eolar al a ilarului î are proe i ă
relieful rădă i ilor de tare pre olar II şi olar I superior. Al doilea pre olar şi pri ul olar superior prezi tă
raporturi o sta te upla şeul si uzal.
• Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.
• Peretele anterior orespu de regiu ii i fraor itare şi o ţi e î grosi ea sa gaura i fraor itară u er ul
i fraor itar. Este peretele de a ord hirurgi al fosa a i ă .
• Peretele posterior orespu de fosei pterigopalati e are o ţi e artera r a ilară, ra ura a ilară a er ului
trige e , ga glio ul sfe opalati şi ple ul e os pterigoidia .
• Vas ularizaţia este asigurată de arterele si e ele de tare superioare si sfe opalati e.
• I ervaţia este asigurată de ra uri di er ul a ilar superior er ul de tar postero-superior).
• Sinusul frontal
• Si usurile fro tale, î u ăr de două, su t a ităţi săpate î grosi ea osului fro tal, fii d
despărţite î tre ele pri tr-u sept osos su ţire. Fie are si us fro tal poate fi o parti e tat la
râ dul său. Cele două si usuri fro tale su t, u eori, i egale septul osos poate lipsi sau u este
situat median).
• Si usurile fro tale su t î strâ să legătură u elulele et oidale a terioare reprezi tă de fapt o
o ti uare a lor î tre ele două tă lii ale osului fro tal .
• Peretele anterior al si usului fro tal este el ai gros grosi e edie de şi este for at di
os diploic.
• Peretele posterior este ai su ţire - şi este for at di os o pa t. A est perete are
raporturi i porta te u e i gele, u si usul lo gitudi al şi u partea a terioară a lo ului fro tal
al emisferelor cerebrale.
• Peretele intern este al ătuit di septul i tersi uzal.
• Peretele inferior constituie tavanul orbitei (în sinusurile mai mari).
• Baza pla şeul si usului fro tal are raport dire t u elulele et oidale a terioare su ia e te.
• Si usul fro tal se des hide î partea i ter ă a peretelui i ferior, î a alul fro to-nazal, care
dre ează la i elul porţiu ii a terioare a eatului ijlo iu.
• Vas ularizaţia si usului fro tal
• Arterele pro i di artera et oidală a terioară iar e ele u oasei si usului prezi tă a asto oze
u e ele pielii regiu ii fro tale, u e ele or itare şi ele e do ra ie e.
• I ervaţia este dată de ra uri di er ul supraor itar.
• . Labirintul etmoidal
• Celulele et oidale se află î grosi ea aselor laterale et oidale şi for ează u o ple de i i
si usuri, fii d o parate datorită arhite turii lor, u u fagure de iere.
• Fie are asă et oidală este aşezată î tre fosa azală şi or ită şi este preze tă î ă de la aştere.
• Nu ărul elulelor et oidale este upri s î tre - pâ ă la iar apa itatea poate fi de -3 ml.
• Partea a terioară a la iri tului et oidal are raport superior u pla şeuj si usului fro tal iar partea
posterioară are raport u si usul a ilar situat i ferior şi u si usul sfe oidal situat posterior. Uiia
sau ai ulte elule et oidale posterioare se află î i ediata e i ătate a er ului opti astfel se
pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de
or ită.Medial, et oidul are raport u or etele ijlo iu şi superior.
• Celulele et oidale se des hid î fosa azală pri a ale s urte de dre aj separate sau reu ite âte
2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid în meatul mijlociu iar cele posterioare se
des hid î eatul superior şi eatul al patrulea â d e istă .
• Celulele et oidale a terioare su t î u ăr de - iar ele posterioare î u ăr de - 5.
• Vas ularizaţia. Ra urile arteriale pro i di arterele sfe opalati e, et oidale a terioare şi
posterioare.
• I ervaţia - este dată de ra urile er ului et oidal a terior pe tru et oidul a terior şi ra urile
nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).
• . Sinusul sfenoidal
• Si usul sfe oidal este săpat î orpul sfe oidului
• Si usurile sfe oide su t î u ăr de două şi su t situate î apoia foselor azale, î ai tea apofîzei azilare a
o ipitalului şi deasupra ri ofari gelui.
• Capacitatea medie este de 7-8 cm3 iar di e siu ile edii ale si usului sfe oid su t: lăţi e , ; î ălţi e ;
adâncime 2 cm.
• Deşi este dez oltat la ârsta de a i, o ti uă să reas ă î olu pâ ă la pu ertate. Prezi tă şase pereţi.
• Peretele a terior prezi tă o parte et oidală î raport u partea posterioară a la iri tului et oidal şi o parte
azală li eră porţiu ea posterioară a peretelui superior al fosei azale . Orifi iul de dre aj al si usului sfe oidal se
află la i elul peretelui a terior î partea superioară şi laterală a porţiu ii azale, i ediat î apoia or etului
superior, în meatul superior.
• Peretele posterior are raport u o ţi utul fosei ere rale posterioare.
• Peretele superior al ătuit di os o pa t are raporturi u hipofîza di şaua tur eas ă, u hias a opti ă u
a deleta olfa ti ă şi partea a tero-i te ă a lo ului fro tal.
• Peretele i ferior este el ai gros şi este î raport u olta ri ofari gelui.
• Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.
• Peretele lateral e ter are raport u si usul a er os pri lu e ul ăruia tre artera arotidă i ter ă, er ii
motori III, IV, VI şi pri ele două rădă i i ale trigerrie ului - er ul oftal i şi a ilar .
•
• Funcţiile nasului sunt reprezentate de:
• fu ţia respiratorie;
• fu ţia olfa tivă;
• fu ţia de apărare de prote ţie ;
• fu ţia fo atorie;
• fu ţia euroreflexă;
• fu ţia esteti ă.
• a). Fu ţia respiratorie o stă î pregătirea aerului pe tru i spiraţie. Aerul respirator se scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins între
pla şeul fosei azale şi argi ea li eră a or etului ijlo iu.
• Aerul i spirat suferă trei pro ese fizi e:
• î ălzire;
• umidificare;
• purificare / filtrare.
• A este pro ese se realizează, la râ dul lor pri :
• fu ţia iliară;
• fu ţia se retorie;
• fu ţia as ulo- alori ă.
• Fu ţia iliară asigură purifi area aerului i spirat pri :
• elulele u ili i ratili are sta iles î a itatea azală u ure t i rator o dulatoriu de eli i are al i purităţilor.
• stratul u os de pe u oasa pituitară, pri î glo area parti ulelor străi e şi a preze tării proprietăţilor a teriostati e;
• vibrizii vestibulari;
• reţeaua li fati ă ogată;
• Pe tru / a terioare ale fosei azale, ilii se deplasează di apoi-î ai te, proie tâ d i purităţile spre ari e iar pe tru / posterioară, ilii se iş ă
dinainte- î apoi, dirijâ d i purităţile spre a u . A ţiu ea ililor de a î depărta i purităţile este ajutată de dire ţia oloa ei de aer i spirator şi
e pirator sau spo ta , pri stră ut.
• Fu ţia se retorie asigură u idifi area şi purifi area aerului i spirat pri se reţia gla delor u oase, elulelor ali ifor e şi a tra ssudatului mucos.
Este asigurată astfel peli ula de r u us e esară fu ţiei iliare.
• Aerul i spirat este u idifiat pri o ta tul u stratul de u us. Rol î u e tarea aerului i spirat are şi se reţia la ri ală care se eli i ă pri a alul
lacrimo- azal şi are o ţi e lizozi a ţiu e a teriostati ă . Hiperse reţia de u us are rol î î depărtarea orpilor străi i prin aglutinarea lor în
pulberile de aer.
• Fu ţia vas ulo- alori ă asigură î ălzirea şi reglarea de itului de aer i spirat pri ariaţiile de u plere ale
ţesutului e os ere til. Se produ e astfel reşterea suprafeţei de o ta t u aerul i spirat şi de i, o suprafaţă ai
are de e aporare şi iradiere a ăldurii.
• î ălzirea şi u idifierea aerului i spirat se realizează la i elul zo elor de o ta t u u oasa azală, ai ales î
zo a or etului i ferior, a ărui stru tură de tip la uri sa gui e fa orizează eli erarea de ăldură.
• Tra sferul de ăldură la i elul foselor azale se realizează pri trei fe o e e: o du ţie, o e ţie şi radiaţie.
• . Fu ţia olfa tivă se realizează u ajutorul u oasei olfa ti e.
• Curentul de aer este dirijat în etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, în timpul expirului sau al unui inspir
forţat.
• Olfa ţia la o deţi e rolul pri ipal î ali e taţie sa oarea ali e telor se per epe de fapt pri iros, de la şâ d
reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative).
• Olfa ţia este ai s ăzută la opii datorită u ei pig e taţii ai reduse a u oasei olfa ti e şi la ătrâ i datorită
unui proces de atrofie a elementelor nervoase).
• î tre iros şi gust e istă o fi ă i terrelaţie pierderea irosului poate du e la s ăderea se zaţiei gustati e .
• . Fu ţia de apărare de prote ţie ;
• Prote ţia e a i ă se realizează pri refle ul de stră ut.
• Prote ţia a teriologi ă se realizează pri lizozi , preze t î fosele azale di la ri ile dre ate pri a alul
lacrimo-nazal.
• Prote ţia i u ologi ă se realizează u ajutorul i uhoglo uli elor tip A se retor preze te la suprafaţa u oasei.
• d . Fu ţia fo atorie a foselor azale
• Fosele azale au u rol de a itate de rezo a ţă, a şi a itatea u ală. Efi ie ţa foselor aziale este ai e ide tă pe tru sunetele u fre e ţă joasă.
• Argu e tele are de o strează rolul foselor azale î fo aţie su t repreze tate de odifi ările alităţilor o ii î afe ţiu ile nazale. In cazul
o stru ţiei azale, oloa a de aer este redusă, e isia so oră a â d ara terul u ei ri olalii i hise sau a o ii azo ate iar da ă pri fosele azale
tre e o oloa ă de aer ult prea are, apare ri olalia des hisă.
• e . Fu ţia euroreflexă:
• reflexul de stră ut;
• reflexul tusigen;
• reflexul nazo-laringian;
• reflexele nazo-pulmonare;
• reflexele nazo-cardiace.
• f . Fu ţia esteti ă este o fu ţie i porta tă pe tru i tegrarea so ială a i di idului. E iste ţa u ei dis orfii azale poate i du e pro le e psihice şi
sociale importante.
• Fu ţiile si usurilor para azale su t ur ătoarele:
• rol de reglator termo-higro etri pe tru aerul i spirat rol i o diţio area aerului i spirat ;
• rol de drenaj - aparatul muco- iliar este stru tura fu da e tală de apărare a u oasei si usale, dre ajul fii d asigurat pri dire ţia iş ării cililor
are se fa e di spre a itatea si usală spre ostiu ;
• rol de ve tilaţie - e tilarea si usurilor se realizează pri i ter ediul ostiu urilor; pătru derea aerului respirator î si us per ite efe tuarea unor
schimburi gazoase transmucoase;
• avităţi de rezo a ţă î ti pul fo aţiei- rol î sta ilirea proprietăţilor vo ii o serie de su ete ar o i e ale o ii au rezo a ţă sau se
• " a plifi ă la profesio iştii o ali- tenori);
• prote ţia e a i ă a stru turilor ervoase ra io-faciale;
• reşterea ariei olfa tive;
• redu erea greutăţii ra iului;
• uşurarea î ai tării ra iului î apă.
•
• Fracturile piramidei nazale
• Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.
• Simptomatologia fracturilor piramidei nazale
• Clinic:
• Durere la nivelul piramidei nazale;
• Se e ale Şo ului trau ati / he oragie;
• Se e de afe tare eurologi ă aso ierea trau atis elor ra io- ere rale: o oţie sau o tuzie ere rală ;
• Epistaxis;
• O stru ţie azală pri he ato septal sau î fu dări ale pira idei ;
• Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).
• La i spe ţie:
• ede atierea părţilor oi;
• e hi oze palpe rale şi o ju ti ale;
• defor area şi deplasarea pira idei azale.
• La palpare
• repitaţii osoase la palparea pira idei azale;
• o ilitatea a or ală a pira idei se ert de fra tură ;
• rareori emfizem subcutanat.
• Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.
• Pe tru pira idă se a fa e o radiografie de fata/ profil. Pe tru trau atis ele ra io-
• cerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faţa/ profil; CT ra iu.
• Tratamentul fracturilor piramidei nazale
• î fra turile u deplasare laterală, redresarea digitală tre uie fă ută ât ai
pre o e. I pri ele ore după a ide t, redresarea u este dureroasă.
• In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se
face la copii si pentru cazurile de fracturi deschise).
• Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale,
prin aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, împingând
asul di spre partea de iată spre partea opusă, tre â d u - 2 mm de linia
edia ă; apoi fi area ei pri tr-o placa metalica, ancorarea de de regiunea
frontala/jugala prin benzi de leucoplast.
• Pe tru fra turile u î fu dare se a i trodu e o pe să dreaptă î fosă şi se a
împinge spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic
fragmentele osoase fracturate, deplasate.
• Pe tru o te ţie i ter a se a efe tua ta po a e t azal a terior ilateral,
e ţi ut - 72 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o
o te ţie e ter a atela gipsata are se e ţi e zile .
• Rinoplastiile se or efe tua doar la azurile u dis orfii persiste te, după lu i de
la traumatism.
• Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale ale si usului a ilar ai fre e t al ăror trata e t este ai
o ple , u eori e esită ola orarea u euro hirurgul, oftal ologul şi hirurgul u o-maxilo-facial. Traumatismele sinusului frontal
A. Fracturi simple Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior. Clinic apar:- epistaxis; o
durere; o echimoze;
• Patologia
• edem local.
• Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT.
• B. Fracturi fronto-bazale
• Sunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei ciuruite a etmoidului.
• Clinic apar:- rinolicvoree;
• pneumatocel;
• prolapsul su sta ţei ere rale;
• meningita tardiva. Traumatismele sinusului maxilar
• Su t fra turi u odifi area arti ulaţiei de tare sau fara odifi area arti ulaţiei de tare.
• A. Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la nivelul fosei
canine);
• fractura crestei alveolare;
• fractura tuberozitatii maxilarului;
• fractura boltii palatine.
• B. Fracturi complete:
• orizontale;
• verticale;
• combinate;
• cominutive.
• 7.4. Epistaxisul
• Este o sâ gerare u pu t de ple are di fosa azală.
• Cel ai fre e t se prezi tă a o s urgere sa gui ă pri orifi iile ari are, alteori se s urge î fari ge pri orifi iile hoanale şi de ai i se poate eli i a pri a itatea
u ală sau poate fi i ghiţit. Clasifi are I fu ţie de lo ul sâ gerării, epista isul se lasifi ă î :
• 1. Epistaxis anterior
• Sângerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de epistaxis, lipsit de gravitate, întrucât ali rul aselor are sâ gerează este redus.
• 2. Epistaxis posterior
• Sâ gerarea pro i e di ra urile arterei sfe opalati e. Mai rar a pre ede tul, dar ult ai gra , datorită ali rului i portant al arterei, pre u şi a aturii olii are
a pro o at lezi ea trau atis , HTA, ateros leroză .
• 3. Epistaxis difuz
• sâ gerarea se produ e di u eroase ase i i, dar este deose it de gra ă deoare e î a este azuri e istă o tul urare a razei sa ghi e leu e ie a ută,
trombocitopenii).
• I fu ţie de fa torul etiologi , epista isul se lasifi ă:
• Epistaxis de auză ge erală
• 1. Lezarea peretelui vascular în boli infecto-contagioase:
gripa, rujeola;
• scarlatina, difteria.
• Creşterea presiu ii arteriale: HTA i difere t de etiologia sa.
• Staza e oasă:
• afe ţiu i ardia e de o pe sate
• . S ăderea reziste ţei peretelui as ular:
• ateros leroză;
• vasculopatii diverse.
• 5. Prelungirea timpului de sângerare:
• trombocitopenii.
• 6. Prelungirea timpului de coagulare:
• iroza hepati ă;
• hemofilie;
• fi ri oliză;
• tratament cu anticoagulante;
• i to i aţii ali e tare şi edi a e toase;
• casexie.
• Epistaxis de auză lo ală
• 1. Epistaxisul juvenil - are apare la ti eri, se produ e di pata as ulară şi se
produ e di auza u ei fragilităţi as ulare o stituţio ale.
• Nu prezi tă gra itate şi se opreşte deseori spo ta . Sâ gerarea apare a u are a u or auze i ore:
• o gestie efali ă de efort sau datorită e pu erii la soare;
• traumatisme nazale minore;
• deseori fără o auză apare tă.
• dispare spontan în jurul vârstei de 30 de ani.
• I fla aţii a ute şi ro i e ale u oasei azale:
• i fla aţii a ale ri ite ;
• i fla aţii spe ifi e Ri os lero , T , Lues ;
• Traumatismele nazale:
• accidentale;
• chirurgicale;
• Barotraumatisme la:
• aviatori;
• scafandri;
• Corpi străi i azali şi ri olitiaza;
• Tumori benigne:
• polipul sângerând al septului
• nazal; fibromul nazo-faringian;
• Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;
• Perforaţia trofi ă a septului azal - ulcerul HAJEK;
• Tela gie tazia fa ilială - boala RENDU - OSLER;
• 10. Factori industriali: Pb, P, As.
• Diag osti ul epista isului este uşor de sta ilit î ti pul sâ gerării şi este difi il â d sâ gerarea este oprită.
•
• Tratamentul epistaxisului are 3 obiective:
• oprirea sâ gerării;
• trata e tul afe ţiu ii auzale;
• 1 o aterea şo ului he oragie.
• Co pri area digitală este ijlo ul el ai si plu de oprire a sâ gerării. Pa ie tul a fi aşezat î poziţie şezâ d, a aple a faţa î jos, iar u i de ul
âi ii o o i e a presa aripa azală pe sept.
• Pri ri os opie a terioară se poate o ser a lo ul sâ gerării, la i elul petei as ulare, su for a u ui jet pulsatil.
• Se poate î er a realizarea u ei auterizări hi i e u perlă de itrat de argi t sau se poate apli a rio auterul. Nu se e ecută o auterizare o pletă
ilaterală, di auza peri olului perforaţiei septului azal.
• După apre ierea stării ge erale şi a ila ţului ir ulator T.A., puls , pa ie tul a fi aşezat î poziţie se işezâ dă sau î decubit dorsal(când are
te di ţa la lipoti ie . Va fi i itat să-şi sufle asul deasupra u ei tă iţe re ale ţi ute su ăr ie, fie are ară pe râ d, pe tru a se realiza eliminarea
cheagurilor din fosele nazale.
• După sta ilirea fosei azale are tre uie ta po ată, se fa e ta po a e t azal a terior pri ri os opie a terioară, u ajutorul pensei Lubet-Barbon,
i trodu â d î fosă u a sau ai ulte eşe de tifo late de şi lu gi de ir a de apăt, are a ră â e astfel î afara fosei.
• Fosa a fi ta po ată î î tregi e î epâ d de sus î jos şi di apoi î ai te. Ta po a e tul î epe ât ai posterior posi il, avansându-se anterior
iar eşa a fi pliată „î ar o i ă" pâ ă â d a aju ge la ari e. Ta po a e tul se ter i ă pri apli area la ari e a u ui ăpăstru o fe ţio at
di faşă are se leagă î partea posterioară a ra iului, a â d su ari e u oşuleţ u plut u ată. Deta po area se poate efe tua după ore.
• Profila ti , pe perioada e ţi erii ta po a e tului, se or ad i istra a ti ioti e pe tru s ăderea ris ului de apariţie a sinuzitelor sau a
o pli aţiilor oti e .
• Se ai pot folosi şi degetul de ă uşă sau alo aşe spe iale de au iu are se u flă u aer sau u apă , dar u efi a itate mai i ă de ât a
tamponamentului clasic.
• Patologia ri osl uzala I leu oze, iroze hepati e, tro o itope ii, se poate fa e ta po a e t u ureţi de fi ri ă
• sau de gelaspon îmbibat în hemostatic.
• Tamponamentul posterior este ai difi il de suportat de ol a şi u eori deter i ă o pli aţii septi e ri o-si usale şi auri ulare. Co stă î
i trodu erea u ui ta po de tifo î ri ofari ge i de presează orifi iile hoa ale dop la a est i el . Deta po area se fa e nu ai după - 48 ore
de la detamponarea pentru tamponamentul anterior.
• în epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate (anterioare sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI
VASCULARE artera arotidă e ter ă/ i ter a/ a ilara i ter a/ et oidale a terioare, posterioare u rezultate, u eori, u e.
• Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase.
• Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic), sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc),
tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc).
 • I fla aţiile asului
• Rinitele vestibulare
• Se ai u es der atoze esti ulare. Su t i fe ţii uta ate ale esti ulului azal. Grefarea a estora este
fa orizată de: iritaţie pri se reţiile azale; de leziu ile o se uti e gratajului digital.
• • Fisurile, răpăturile sau ragadele vesti ulare
Sunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului.
• Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a rinitelor cronice.
• Trata e tul o stă î : - ăsuri igie i e ade ate; e itarea gratajului digital; apli area de po ezi u o id gal e
de mercur/ pomezi sulfamidate.
• • Foli ulita vesti ulară
• Este o stafilococie a foliculilor pilo-se a ei di esti ulul azal, fa orizată de gratajul digital.
• Afe ţiu ea este fre e tă la opii, la fe ei după e opauză şi la dia eti i.
• Se a ifestă u dureri la i elul esti ulului azal, prurit, usturi i, ruste, o gestia ârfului pira idei azale.
• Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).
• • Furunculul vestibulului nazal
• Este o i fla aţie stafilo o i ă e roti ă a foli ulului pilo-se a eu. Apare la ol a i u reziste ţă s ăzută,
dia eti i, sur e aţi sau u igie a defe tuoasă.
• Simptomatologie:
• durere iole tă la i elul esti ulului azal;
• cefalee;
• fe ră, frisoa e;
• stare generala alterata;
• RINITELE
• Su t i fla aţii ale u oasei azale.
• Clasificare:
• Rinite alergice:
• sezoniere;
• perene;
• 2. Rinite infectioase:
• acute (virale, bacteriene);
• cronice:
• specifice;
• nespecifice;
• 3. Rinite non-infectioase:
• hiperreactive( vasomotorii):
• postinfectioase;
• hormonale;
• e oţio ale;
• induse medicamentos (aspirina);
• alimentare;
• iatrogene;
• i duse de fa tori irita ţi;
• atrofice;
• anatomice: atrezii coanale;
• ade oidite, de iaţii de sept azal, et
•
• Ri ita a ută a ală oriza sau guturaiul
• Este u a di ele ai fre e te î ol ă iri, apare la toate ârstele, are ara ter epide i .
• Age tul etiologi este irusul orizei Do hez la are se adaugă suprai fe ţia u flora a ală di as.
• I u aţia este de - zile şi i u itatea de s urtă durată.
• Ri itele a ute u a elaşi aspe t li i pot fi deter i ate şi de alte irusuri ade o irusuri, i o irusuri, u ele e terovirusuri etc).
• Fa torii fa oriza ţi su t repreze taţi de frig, u ezeală, s hi ări ruşte de te peratură, at osfera poluată, s ăderea reziste ţei orga is ului. Si pto atologie:
• cefalee;
• subfebrilitate;
• ur atură;
• astenie.
• La si pto atologia ge erala se adaugă:
• o stru ţie azală;
• se zaţie de us ă iu e azală;
• prurit nazal;
• stră ut i sal e;
• anosmie.
• Ulterior apare rinoreea:
• la î eput seroasă;
• după -4 zile muco-purule tă.
• Pot apare o gestie o ju ti ală, tuse.
• La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite.
• Rinoscopic:
• o gestia difuză a u oasei azale;
• tu efa ţia or etelor i ferioare;
• se reţie azală ri oree .
• Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
• anamnezei;
• examenului clinic.
• După - zile de e oluţie guturaiul se i de ă.
• Se poate croniciza sau se poate complica cu::
• otite;
• sinuzite;
• faringo-traheo- ro şite;
• amigdalite;
• adenoidite;
• gastroenterite( la copii).
• Diag osti ul difere ţial se fa e u ri ita alergi ă la are se reţiile ră â per a e t apoase.
• Tratamentul se fa e u a titer i e aspiri ă, para eta ol şi ita i ele C / A; a ti ioterapie u ai i azul suprai fe tiilor adăugate.
• Lo al se apli ă dezi fe ta te soluţie Colargol % , as o o stri toare azale efedri ă % .
• Drogurile e o ţi Naphazoli ă Ri ofug, Bi to i et se or folosi pe o perioadă de - zile î tru ât deter i ă depe de ţă.
• RINITELE CRONICE
• 1. Rinitele cronice banale
• Su t afe ţiu i i fla atorii a ale ale u oasei azale, a â d o etiologie şi si pto atologie foarte ariate.
• Au î o u doar durata lu gă a e oluţiei.
• Apar fre e t după ri itele a ute şi su a ute repetate.
• Ri ita atarală ro i ă Este adesea ur area elor a ute, la are se adaugă i flue ţa u or fa tori fa oriza ţi:
trata e t i ade at, alergia, tere difi itar ade oidis , a ita i oze , o e profesio ale fu , praf , li a re e şi
u edă.
• Si pto atologia este repreze tată de: o o stru ţie azală;
• o ri oree u oasă are de i e u eori u o-purule tă. La ri os opie:
• o turges e ţa o etelor;
• o se reţii u oase, are se î ti d î tre sept şi or ete a „pâ za de păia je ". Trata e tul se fa e u
dezi fe ta te Protargol, oleu eu aliptolat % , aerosoli u hidro ortizo , u ape i erale sulfuroase sau soluţie
de propolis, ure de al iu, fier, ita i e. Se or î depărta auzele fa oriza te.
• Rinita vasomotorie
• Patoge ia ei este o s ură. Hiperrea ti itatea oli ergi a este respo sa ila de ri oree.
• Clinic, apar:
• O stru ţie azală u ilaterală, fosele se o struează alter ati î as ulă ;
• Rinoree seroasa;
• Stră uturi;
• Congestie nazala( uneori).
• Tratamentul:
• cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral);
• ♦ Ri ita ro i ă hîpertrofi ă Este urmarea în timp a precedentelor.
• O stru ţia:
• de i e per a e tă;
• u ai edează după apli area de aso o stri toare.
• Hipertrofia se a ifestă la i elul or etelor, î spe ial ele i ferioare. U eori se hipertrofiază doar u ele porţiu i ale ornetelor ap, oadă .
Pituitara î groşată, î gustează sau hiar o turează des hizătura olfa ti ă, di i uâ d irosul.
• Bol a ii u ri ită ro i ă hipertrofi ă au u so agitat, dor u gura des hisă. Trata e tul este hirurgi al şi o stă î extirparea parţială a
mucoasei cornetelor (mucotomie).
• Rinitele atrofîce
• Ri ita atrofi ă si plă sur i e la u itorii e puşi la o e profesio ale lor, praf, fu sau a ur are a e esului de aso o stri toare apli ate azal,
pre u şi î ur a u or i ter e ţii hirurgi ale azale.
• Pa ie tul poate a uza se zaţie de us ă iu e azala, iar o ie ti :
• fosele nazale sunt largi;
• u oasa este palidă.
• Trata e tul este edi al u ita i a A uleioasă apli ată azal, aporizări sau aerosoli u ape i erale iodurate, ură helio ari ă.
• Î fu ţie de etiologie, se des riu ur ătoarele for e li i e:
• ri ita atrofi ă profesio ală — cariere, terasieri;
• ri ite i fe ţioase - ri ita pseudoatrofi ă tu er uloasă;
• ri ita trau ati ă - după i ter e ţii azale i te pesti e;
• ri ita atrofi ă la lari ge to izaţi;
• ri ita atrofi ă di si droa ele siderope i e;
• rinita din sindromul SJOGREN.
• Ri ita atrofi ă oze oasă sau oze a
• Este o atrofie atât a u oasei azale ât şi a or etelor.
• Etiopatoge ia este e u os ută. Boala afe tează i spe ial se ul fe i i de ori
ai fre e t de ât la ăr aţi , î epe la pu ertate pri tr-o ri ita purule tă
ro i ă, are după âţi a a i de e oluţie, se a ifestă u triada ara teristi ă:
• cruste;
• fetiditate;
• fose nazale excesiv de largi.
• Di auza repulsiei pe are o pro oa ă a turajului, ol a ii su t afe taţi psihi .
Boala se e ti de adesea la ri ofari ge şi la lari ge. Ca itatea a fi olo izată u
Klebsiella Ozenae, inconstant stafilococul auriu, proteus mirabilis).
• Trata e tul oze ei poate fi edi al paleati sau hirurgi al. Se fa spălaturi
azale u apă de are Nazo er , i stilaţii uleioase Vita i a A uleioasa are or
i depărta rustele.
• Chirurgia aută să resta ileas ă ali rul or al al foselor re ali rare pri
apropierea de sept a peretelui extern.
• C. RINITA ALERGICĂ
• Ma ifestările alergi e ri osi usale su t foarte fre e te.
• Ri ita alergi ă reprezi tă î ol ă irea u oasei azale pri tr-o rea ţie de se si ilitate, i dusă a tige i şi ediată pri a ti orpi ir ula ţi. Etiologie
Alergenii sunt:
– aeroalergeni: pole ul de ar uşti şi gra i ee, praful de asă, fu gii at osferi i, părul şi epider ele de a i ale;
– alerge ii profesio ali diferite su sta ţe hi i e, ateriale plasti e, os eti e, deterge ţi et . - uneori germenii microbieni;
•
• fa torii fizi i frigul e deter i ă for area de rioglo uli e .
• Patogenie
• Este o oală i u ologi ă î adrată î tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui conflict antigen- anticorp de tip imediat).
• Pri a sti ulare produsă de aeroalerge i a deter i a la u ele persoa e produ erea de a ti orpi i o pleţi reagi e . A eşti anticorpi fac parte din
lasa IgE şi su t produşi de elulele plas ati e, apar î ser şi se fi ează pe azofilele sa gui e şi tisulare şi pe asto ite.
• A tige ul stră ate u oasa azală şi rea ţio ează u reagi ele de la suprafaţa asto itelor, fe o e are produ e degra ularea masto itelor şi
eli erarea ediatorilor hi i i ai a afila iei: hista i a, radiki i a, prostagla di ele şi fa torul he ota ti ai eozi ofilului. Apar: - asodilataţia;
• - reşterea per ea ilităţii apilare, u ede o se uti . A est tere alergi depi de de diferiţi fa tori:
– ereditarea - a ifestările apar şi la opil; eta olis ul - te di ţa la al aloză; tul urările fu ţiei proteoliti e a fi atului; e hili rul euro egetati ; tul urările
e do ri e şi psihi e;
– i flue ţa ediului so ial le jeria de lo , da ro , gazele de eşapa e t .
• Si pto atologie Ri ita alergi ă se a ifestă u triada:
• ri oree apoasă;
• o stru ţie azală;
• stră ut î sal e.
• Mai pot apare a os ie, prurit azal şi fari gia , lă ri are.
• La copil alergia rino-si usală se prezi tă a o oriză a ală.
• La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid- iola ee tu efiată, strălu itoare.
• Forme clinice
• ♦ Ri ita alergi ă periodi ă / poli oză
• Are ca alergen polenul.
• Apare pri ă ara sau ara şi durează ât ti p se află pole ul î at osferă.
• Aspectul clinic este acut.
• ♦ Ri ita alergi ă aperiodi ă
• Durează tot ursul a ului, a ifestările li i e fii d ai puţi zgo otoase.
• Cel ai fre e t alerge pare a fi praful de asă.
• ♦ Polipoza alergi ă
Este î todeau a ilaterală.
• Poate apare la î eputul ri itei sau după ai ulţi a i de e oluţie. Polipii as î
etmoid, la rinoscopie apar ca boabele de struguri albi.
• ♦ Ri ita alergi ă î soţită de ast ro şi .
• Este o aso iaţie fre e tă u etiologie şi patoge ie o u e.
• ♦ Ri ita alergi ă suprai fe tată
• Este e fapt o o pli aţie, u o o for a de si e stătătoare..
• Diagnosticul pozitiv:
• Pe baza semnelor clinice;
• a anchetei alergologice;
• a testelor cutanate;
• dozarea IgE;
• dozarea eozi ofiliei di ser şi di se reţia azală.
• Diag osti ul difere ţial se fa e u ri tele aso otorii o alergi e .
• Tratamentul rinitei alergice
• Poate fi spe ifi şi espe ifi . Cel SPECIFIC a ţio ează asupra alerge ului:
• eli i area lui pe ât posi il pri : s hi area le jeriei de orp şi de pat, e itarea a u itor produse os eti e, et
• hipose si ilizarea spe ifi ă u doze foarte i i de alerge i je tate su uta at, ti p î delu gat.
• Tratamentul NESPECIFIC:
• a ţiu e asupra tere ului: trata e tul tul urărilor euro egetati e;
• a ţiu e asupra ţesuturilor pri : ita i oterapie B, C, D, orti oterapie ge erală u ortizo , ACTH sau deri aţi u
a ţiu e le tă diprophos sau lo ală spra -uri cu corticoizi);
• di i uarea irita ilităţii orga is ului pri dese si ilizarea espe ifi ă.
• a ţiu e asupra efe telor pro esului alergi u: a tihista i i e de si teză Ta eg l, Ketotife sau ro ogli atul de
sodiu î piedi ă degra ularea asto itelor î pi ături sau spra -uri nazale.
• Tratamentul local:
– chirurgical- a ore ta hipetrofia or etelor, de iaţia de sept şi e e tuala polipoză azală;
– medical prin administrare de vasoconstrictoare locale (Efedrina 1%).
• ■ Sinuzitele
• Si uzitele su t î area lor ajoritate se u dare ri itelor. TERRACOL a si tetizat a eastă i terrelaţie patoge i ă î
e presia: „Ori e si uzită aşte, trăieşte şi oare odată u ri ita are a ge erat-o".
• Etiologia sinuzitelor
• Cea ai fre e tă auză o o stituie o ri ită si uzitele ri opati e . Pot fi afe tate ai ulte si usuri polisi uzite
sau toate (pansinuzite).
• Si uzită de origi e de tară u ai pe tru si usul a ilar pri i fe tarea dire tă di tr-u a es api al al di ţilor
asa- u iţi si usali pre olarul II şi olarul I).
• Si uzită de origi e trau ati ă - produsă pri i o ulare dire tă sau după ta po a e tul azal.
• Si uzite are î soţes alergia alergoi fe ţioase .
• Si uzite e i soţes tu orile are o struează ostiu ul si usal.
• Si uzite pri î să â ţare he atoge ă foarte rar, la opii .
• A ato ie patologi ă. Formele anatomo-patologice întâlnite pot fi: - catarale;
• purulente;
• osteitice;
• ulceronecrotice;
• for a pri „ a uu si us";
• cazeoase;
• hiperplazice;
• polipoase.
• . Si uzita fro tală a ută
• Este ai rar î tâl ită a o for ă izolată, fre e t oe ista u ea et oidală. Simptomatologia este repreze tată de:
• je ă şi presiu i e do azale, î soţită u eori de ede şi hipere ire palpe rală, afe tâ d pleoapa superioară şi u ghiul i ter al ochiului;
• ri oree sero u oasă, u eori u striuri sa gui e;
• ri oree purule tă, î for ele purule te, î soţită de o durere spo ta ă, pulsatilă, î regiu ea retro azală, u proie tare profundă, retroo ulară;
durerea apare la ore fi e, ati ge u pu t ul i a t, după are se a eliorează, pe ăsura eli i ării u ei se reţii purule te nazale;
• o stru ţie azală;
• nipoosmie/anosmie.
• La examenul obiectiv se pot constata:
• hipere ie şi ede ul pielii la rădă i a asului, palpe rală i ter ă şi pleopa superioară, o gestia o ju ti ei î ju ătatea inter ă a glo ului o ular,
lă ri are, fotofo ie.
• durerea po o ată la presiu ea î u ghiul a tero-superior al orbitei;
• durere la presiu e pe e erge ţa er ului supraor itar se ul Ed i g ;
• la ri os opia a terioară: o gestia şi ede ul pituitarei î soţită de o se reţie purule tă î eatul ijlo iu ;
– la ri os opia posterioară;
– puroi î oa ă respe ti ă, pe oada or et i ferior.
• Diagnosticul pozitiv se sta ileşte:
• pe baza anamnezei;
• preze ţei durerii u ara teristi ile sale;
• a rinoreei;
• a datelor o ţi ute di e plorările para li i e radiografia de faţă, i ide ţa
• T he oul, are arată di i uarea tra spare ţei si usale .
• Prognosticul este benign. Tratamentul sinuzitei frontale acute:
– Administrarea preparatelor decongestive nazale;
– Antibioterapie;
– î for ele prelu gite, u te di ţa la ro i izare se pra ti ă trepa opu ţia si usului
• fro tal pe ale e ter ă, ur ată de i trodu erea lo ală de a ti ioti e şi a tii fla atorii;
• Tratamentul chirurgical este indicat numai în formele asociate cu stenoza canalului fronto-nazal..
• . Si uzita axilară a ută
• Ba teriologi este deter i ată de strepto o , stafilo o , p eu o o si uzite odo toge e .
Simptomatologia este repreze tată de:
• durere iole tă la i elul o razului de partea ol a ă, u iradiere î regiu ea ar adei de tare şi
regiu ea su or itară, î soţită de o se zaţie de greutate şi ple itudi e a tegu e telor di zo a
respe ti ă;
• ri oree purule tă, de partea afe tată;
• • fe ră oderată pâ ă la fe ră ridi ată î for ele gra e .
La examenul obiectiv se o stată:
• durere ie, î o e tul e er itării u ei i i presiu i la i elul fosei a i e, de partea afe tată; .
• la ri os opia a terioară:
• congestia pituitarei;
• dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann);
• or etul i ferior este a operit de o se reţie purule tă are se s urge di eatul ijlo iu;
• da ă puroiul lipseşte, se apli ă u ta po u ili ă % şi se î li ă apul ol a ului î ai te şi pe
u ărul opus, du â d la apariţia puroiului î eatul ijlo iu se ul Fra kel ;
• la ri os opia posterioară:
• hiperemia mucoasei cavumului;
• se reţie purule tă î oa a respe ti ă, la i elul
• Co pli aţiile si uzitei axilare a ute sunt:
• oculoorbitare;
• osteocraniene( osteomielita oaselor craniului);
• meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral);
• o pli aţii e oase tro ofle ita si usului lo gitudi al
superior, tromboflebita sinusului cavernos).
• Prognosticul este, în general, benign
• Tratamentul sinuzitei maxilare acute:
• decongestive ale mucoasei nazale;
• pu ţii e a uatorii ale si usului a ilar u i trodu ere lo ală de
antibiotice;
• tratamentul chirurgical se face numai in sinuzitele complicate.
• .Si uzita et oidală a ută
• Se î tâl eşte la toate ârstele, i lusi la sugar.
• Durerea este lo alizată î u ghiul i ter al or itei, tu efa ţia upri de or ita.
• La opil e oluţia spre supuraţia or itară este rapidă, fre e tă şi gra ă.
• .Si uzita sfe oidală a ută
• Este greu de stabilit diagnosticul.
• Durerea la aza ra iului, retroor itara, u iradieri î regiu ea er i ală, sugerează parti iparea
sfe oidului şi o du e la efe tuarea u ei radiografii de si usuri posterioare, si usul sfe oidal
apărâ d oalat.
• Evoluţia si uzitelor a ute:
• se pot vindeca spontan;
• se pot complica;
• se pot croniciza;
• ■ pot fistuliza la tegumente.
• Tratamentul sinuzitelor acute
• Trata e tul etiologi o stă î antibioterapie 10- zile, prefera il după e a e ul a teriologi şi
a ti iogra a di se reţia ri osi usală.
• Se re o a dă repaus pe toată perioada olii. Se or o ate fe ra şi durerea pri trata e t
simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile); corticoterapia topica.
•
• . SINUZITELE CRONICE
• Sinuzitele cronice au ca simptomatologie :
– o stru ţia azală;
– rinoreea, care uneori devine urât mirositoare.
• în puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute.
• Examenul obiectiv e ide ţiază o u oasă azală o gestio ată pe are se o ser ă o se reţie
purule tă al -găl uie, are se s urge di eatul î are se des hide si usul afe tat.
• Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice după PORTMANN . SINUZITELE ANTERIOARE semne
subiective - foarte dis rete sau ule; se e fu ţio ale - foarte discrete sau nule; semne obiective -
ri oree purule tă; u eori u oasa hipetrofi ă sau polip azal; pu ţia si usală poziti ă; se e
radiologice pozitive;
• semne generale - u eroase sau dis rete, o oseala, i apete ţa; se e la dista ţă:- digestive;
ro şi e; re ale; arti ulare SINUZITELE POSTERIOARE semne rinologice - foarte discrete; semne
algice - adesea la dista ţă - durerea o ipitală; se e eurologi e - î o pli aţii e do ra ie e;
semne radiologice - adeseori pozitive. SINU)ITA MAXILARĂ CRONICĂ De o i ei u ilaterală,
fre e t a ur are a u ei afe ţiu i de tare. Puroiul este fetid di auza ger e ilor a aero i.
SINU)ITA ETMOIDALĂ CRONICĂ Rareori este izolată, de o i ei î soţeşte o si uzită a ilara sau
fro tală.
• SINU)ITA FRONTALĂ CRONICĂ La ri os opie se ede puroiul are se s urge di partea a terioară a
meatului mijlociu. SINU)ITA SFENOIDALĂ CRONICĂ
• Se reţiile purule te se s urg î fari ge pri eatul superior şi oa e.
• La ri os opia posterioară se poate o ser a puroi pe oada or etului ijlo iu.
• Tratamentul sinuzitelor cronice
• î depărtarea hirurgi ală a auzei posi ile;
• e tra ţii de tare;
• a laţia polipilor polipe to ia ;
• chirurgia cornetului mijlociu;
• antibioticoterapie, minimum 3- sapta a i după efe tuarea a ti iogra ei Tratata e tul edi al lo al are are
a pri o ie ti asigurarea dre ajului; se foloses de o gesti e azale, pul erizaţii, aerosoli, la aj u soluţii
saline;.
• Î si uzita a ilară se efe tuează pu ţii ale si usului a ilar, are o stau î i trodu erea u ui a sau tro arî
sinus prin perforarea peretelui intersinusonazal la nivelul meatului inferior.
• Pri a ul de pu ţie se i je tează ser fiziologi ălduţ are a a tre a se reţiile e se e a uează pri ostiu ul
sinusal în meatul mijlociu.
• si uzita fro tală poate e efi ia de trepa opu ţie, â d se frezează u orifi iu î peretele a terior al si usului,
pe u de se i trodu e u a sau u tu de plasti , are ser es la efe tuarea spălaturilor;
• tratamentul radical este cel chirurgical, are are a pri ipii e tirparea u oasei dege erate şi rearea u ei
o u i ări largi u fosa azală; se fa e â d trata e tul edi al ore t efe tuat a eşuat după o perioada de
luni.
• Căile de a ord hirurgi al su t u eroase. I si uzita a ilară el ai fre e t se i ter i e pe peretele a terior al
si usului şi se trepa ează apoi u orifi iu larg î eatul i ferior. Tot pri i ter ediul si usului a ilar se
hiuretează şi se dre ează et oidul şi sfe oidul. Et oidul ai poate fi a ordat şi dire t pri fosa azală.
• Î si uzita fro tală se trepa ează peretele a terior, se e tirpă u oasa şi se lărgeşte a alului fro to-nazal.
 LP NR. 1
EXAMEN CLINIC O.R.L.

Examenul fizic al nasului

· Inspec iaăfeței și a piramidei nazale: -se notează prezența
-tumori, cicatrici
-plăgi la nivelul piramidei nazale, deformări ale acesteia
-prezența paraliziei faciale
· Palparea -piramidei nazale decelează prezența:
-unei mobilități anormale la nivelul scheletului osos al nasului
-frecături sau crepitații osoase cu deplasare de pe linia mediană
ale piramidei sunt semne clasice de fractură a oaselor proprii
nazale.

- punctelor dureroase: -supraorbitar

-suborbitar
-sinusale

✓ Narinoscopia permite examenul vestibulului nazal.

Tehnică: Aplicarea policelui medicului pe vârful nasului și ridicarea ușoară a acestuia expunând narinele și
vestibulele nazale, folosindu-se lumina proiectată de oglinda frontală sau lampa Clar, iar restul degetelor
examinatorului se sprijină pe fruntea bolnavului.

Tehnica narinoscopiei

Se inspectează: -tegumentul
-densitatea pilozității
-simetria vestibulului nazal

Patologic: -leziuni malformative ( stenoză, atrezie);

-leziuni inflamatorii (foliculite, abcese locale);
-traumatisme (plăgi);
-cruste;
-secreții;
1
 -formațiuni tumorale;
-dismorfii.

✓ Rinoscopiaăanterioar - sau inspecția foselor nazale

Tehnică: Se folosește un specul nazal tip Hartmann sau Killian, examinatorul ține speculul în podul palmei,
policele mâinii fiind sprijinit pe articulația speculului. Speculul este introdus cu blândețe, bolnavul stând cu capul
strict vertical, după care speculul se deschide progresiv și lumina se proiectează între valvele sale. Cealaltă mâna a
examinatorului fixată pe capul bolnavului, imprimă acestuia diverse poziții.

Specule nazale KILLIAN

Poate fi : -rinoscopie anterioară orizontală

-rinoscopie anterioară oblică

1. Rinoscopiaăanterioar ăorizontal : capul bolnavului este strict vertical.

Se inspectează : -zona anterioară a planșeului fosei nazale
-capul cornetului inferior
-intrarea în meatul inferior
-porțiunea anterioară și inferioară a septului nazal

2. Rinoscopiaăanterioar ăoblic : capul bolnavului este în extensie.

Se inspectează: -capul cornetului mijlociu
-intrarea în meatul mijlociu
-lumenul fosei nazale
-porțiunea superioară a septului nazal până la fanta olfactivă(rima-nasii)

2
Fig a.Rinoscopie anterioară orizontală Fig b.Rinoscopia anterioară oblică

Fig c. 1-Regiunea olfactivă; 2-Cornetul nazal mediu; 3-Cornetul nazal inferior.

Rinoscopie anterioară oblică

3
 Rinoscopia anterioară orizontală Rinoscopia anterioară oblică

Patologic: -obstrucția fosei nazale -deviație de sept

-rinită hipertrofică
-polipi
-corpi străini
-sinechii septo-turbinale
-tumori (maligne, benigne)
-secreții: -apoase
-mucoase
-muco-purulente
-sanguinolente
-crustoase

Efectul corticosteroizilor in tratamentul polipozei nazale din meatul nazal mediu

a.Inainte b.După

4
 ✓ Rinoscopiaăposterioar -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor nazale, respectiv a coanelor și
conținutului acestora cât și a rinofaringelui (epifaringe, faringe superior sau cavum).

Tehnică: Se efectuează cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici (aproximativ 1 cm) montată pe o tijă și
introdusă într-un mâner universal. Oglinda se încălzește pe fața cu sticlă pentru a nu se condensa vaporii din aerul
respirat pe suprafața ei. Înainte de a se introduce în orofaringe se încearcă partea metalică pe tegumentele de pe
partea dorsală a mâinii stângi. Cu un apăsător de limbă ținut în mâna stângă apăsăm primele două treimi anterioare
ale limbii iar oglinda de rinoscopie încălzită este ținută în mâna dreaptă și introdusă cu multă finețe înapoia vălului
palatin. Este orientată cu fața în sus dându-i diferite înclinări laterale și antero-posterioare pentru a vedea
fața posterioară a foselor nazale și pereții cavumului. Când rinoscopia posterioară nu se poate efectua, se
îndepărtează vălul palatin anterior cu ajutorul ridicătorului de văl sau sondei Nelaton subțiri.

Instrumente pentru rinoscopia posterioară cu ridicare de văl palatin

1.Lampă cu spirt 2.Specul nazal Killian 3.Apăsător de limbă 4.Sondă silicon 5.Pensă Pean 6.Oglindă de rinoscopie

1.Coana nazală; 2.Marginea posterioară a septului nazal; 3.Cornetul nazal inferior; 4.Cornetul nazal mijlociu;
5.Cornetul nazal superior; 6.Vegetații adenoide; 7.Uvula; 8.Mucoasa septului nazal; 9.Ostium tubar.

5
Se inspectează:
-septul nazal posterior;
-orificiile posterioare ale foselor nazale (coane);
-cozile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior;
-pe peretele lateral: orificiul faringian al trompei lui Eustachio;
-amigdala lui Luschka (vegetații adenoidiene) la copii;
-înapoia și posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui posterior cu cel lateral al cavumului:
foseta Rosenmuller -o aglomerare de țesut limfoid, care poate fi sediul unui proces tumoral malign;
-alteori cavumul este ocupat în întregime de o formațiune tumorală voluminoasă, cu suprafața netedă, cu
mucoasa prezentând un desen vascular abundant, tumora fiind dură, ușor sângerândă : elemente
definitorii pentru fibromul nazofaringian.

Patologic: -tumori
-escoriații
-dismorfism

Efectuarea rinoscopiei posterioare

Examenul clinic al laringelui

Inspecția laringelui :
-inspecția regiunii cervicale la nivelul căreia i se proiectează;
-bolnavul este de obicei în poziție șezândă pe scaun cu capul în poziție dreaptă cu ușoară extensie;
-se desface cămașa sau bluza, punându-se în evidență inferior sternul, superior osul hioid, lateral
marginea anterioară a celor doi mușchi sternocleidomastoidieni;
-regiunea de proiecție a laringelui poate fi modificată prin deplasarea laterală a acestuia de către o
tumoră (tumori chistice tiroidiene, colecții);
-alteori pot apare tumefieri care fac să dispară reperele normale (neoplasme laringiene exteriorizate);
-plăgi tegumentare superficiale sau profunde.

6
Inspecția ariilor ganglionare : -jugulo-carotidian;
-spinal;
-cervical profund (transvers sau retroclavicular).

Palparea laringelui: Se face palpând pe linia mediană elementele constitutive de sus în jos:
-corpul osului hioid;
-membrana tirohioidiană;
-incizura tiroidiană la nivelul mărului lui Adam;
-membrana tirocricoidiană.

Palparea laterală pune în evidență:

-coarnele mari ale osului hioid;
-lamele laterale ale cartilajului tiroid;
-cei doi lobi laterali ai glandei tiroide.

Palparea laringelui

✓ Laringoscopia: metoda de examinare prin inspecție vizuală a interiorului laringelui (endolaringe).

1.Laringoscopie indirectă

Tehnică: Bolnavul în poziție șezândă pe scaunul de examinare O.R.L. iar medicul stă pe un taburet în
fața bolnavului cu fața protejată de o mască și ochelari de protecție.
Se cere bolnavului să deschidă gura și să proiecteze limba în afară,respirând liniștit. Medicul prinde cu mâna stângă
între medius și police prin intermediul unei comprese limba bolnavului, tracționând-o cu blândețe în afară. Cu mâna
dreaptă ține oglinda cu mâner încălzită în prealabil la flacără pe fața cu oglindă ( cât suportă tegumentele în zona
tabacherii anatomice a mâinii stângi a medicului). Se fixează pe luetă, pe ea proiectandu-se lumina de la oglinda
frontală sau lampa Clar.

7
 Efectuarea laringoscopiei indirecte

Instrumente pentru laringoscopia indirectă

1.Lampă cu spirt 2.Compresă pentru limbă 3. Oglindă pentru laringoscopie, mâner pentru oglinda de laringoscopie

Tehnica efectuarii laringoscopiei indirecte

8
Se inspectează : -sinusurile piriforme
-epiglota
-vestibulul laringian
-repliurile ari-epiglotice
-aritenoizii
-benzile ventriculare
-corzile vocale
-spațiul glotic
-inelele traheale

Examenul clinic al faringelui

Folosește ca metode inspecția și palparea, atât externă la nivel cervical, cât și internă endobucal și endofaringian.

o Examenul exterior:

-inspecția buzelor: formă, volum, culoare.

-palparea buzelor și obrajilor decelează mărimea și consistența eventualelor tumefacții, prezența
fluctuenței (semn de colecție), prezența adenopatiilor satelite (submentale, submandibulare,
și jugulocarotidiene).

o Examinarea endofaringelui: se poate face direct, prin observarea de către examinator a detaliilor anatomice
ale acestuia, cu iluminare naturală sau o sursă de lumină (lanternă, lampă Clar, oglindă frontală).

I.Rinofaringe; II.Orofaringe; III.Hipofaringe

Instrumentarul necesar iluminării faringelui include pe lângă sursa de lumină, un apăsător de limbă
(spatulă) drept sau curbat.

9
 Apăsătoare de limbă

Examenul interior al faringelui începe cu examenul cavitații bucale. Se face inspecția și palparea vestibului
bucal. Se examinează versantul exterior reprezentat de fața internă a buzelor și obrajilor, folosind spatula linguală și
sursa de lumină. Se continuă cu inspecția versantului intern reprezentat de dinți și arcade dentare.
Palparea vestibului bucal pune în evidență sensibilitatea și consistența unor formațiuni de la nivelul acestuia,
mobilitatea excesivă a unor dinți, mai ales a celor cu reacții gingivale marcate. Alteori palparea
pune în evidență prezența unor colecții la nivelul mandibulei și maxilarului, precum și a unor formațiuni tumorale.

Examenulăcavit iiăbucaleăpropriu-zise: aceasta este delimitată între arcadele dentare și istmul buco-faringian.
Se începe cu inspecția boltei palatine (palatul dur).

Examenulăplan euluiăbucal -ridicarea limbii în sus spre bolta palatină, manevră efectuată de către bolnav la
solicitarea examinatorului sau de către examinator cu ajutorul spatulei linguale, care permite observarea frenului
lingual, cu cele două caruncule ale canalului Wharton la inserția acestuia pe planșeul inferior,la nivelul incisivilor.

Examenul limbii: inspecția acesteia permite constatarea aspectului normal, roz, cu prezența papilelor gustative de
aspect normal.

Examenul orofaringelui (bucofaringelui) urmează examenului gurii. Se începe cu inspecția luetei, care în mod
normal măsoară 1-1,5 cm lungime, de culoare roz, netedă, inserată pe linia mediană la nivelul marginii libere a
vălului moale.
Vălul palatin este în mod normal roz și mobil. Mobilitatea acestuia se verifică cerând bolnavului să emită vocală "a"
cu limba în gură și gura deschisă , apăsătorul de limbă ținut în mână de către examinator deprimând cele 2/3
anterioare ale limbii.

Examenulălojelorăamigdalieneă iăamigdalelorăpalatine -amigdalele sunt localizate în mod normal între stâlpii

anterior și posterior și baza limbii, așa zisul vestibul amigdalian sau loja amigdaliana.

Pot fi : -mici, ascunse spre polul superior al lojei (intravelice);

-pediculate (copii);
-bombate spre linia mediană: hipertrofii amigdaliene.

10
 1.Palatul dur; 2.Glande palatine; 3.Artere palatine si nervi; 4.Mușchii vălului palatin; 5.M.Palatoglos
6.Ramurile m. palatoglos; 7. Amigdală palatină; 8.Uvula; 9.Limba; 10.Gingia.

Examenul auricular

Inspecția pavilionului auricular și a șanțului retroauricular notând culoare, formă, relief.

Palparea pavilionului: modificări de sensibilitate, în special dureri la tracțiune de pavilion, în caz de otită externă,
precum și palparea regiunii mastoidiene, cu cercetarea punctelor dureroase:
-punctul vârfului (policele medicului urmărind marginea anterioară a
sternocleidomastoidianului, ajunge la inserția pe mastoidă);
-punctul antral, situat înapoia unghiului postero-superior al conductului auditiv extern;
-punctul marginii posterioare a mastoidei, care ne orientează asupra participării mastoidei la
procesul inflamator otic.
Palparea articulației temporo-mandibulară și grupurile ganglionare periauriculare (preauricular, parotidieni,
retroauriculari mastoidieni)

Palparea pavilionului auricular

11
 ❖ Otoscopie -se efectuează cu speculul auricular ținut între police și indexul mâinii examinatorului, omolog
urechii de examinat (mâna stângă pentru urechea stângă).

Speculul se introduce prin mișcări blânde de rotație, sub controlul vederii și al luminii proiectate din oglinda
frontală sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern, prin tracțiunea
pavilionului cu mâna cealaltă a examinatorului, exercitată în sus și în afară.

1, 2, 3. Specule auriculare 4.Specul auricular cu lupă

Reperele conductului auditiv extern : -inspecția tegumentului

-inserția pilozităților
-aspectul secrețiilor ceruminoase
-aspectul epiteliului de tranziție
-angulațiile
Membrana timpanică: - formă conică, escavată în treimea superioară și bombată în rest spre interior;
-are partea centrală deprimată - Umbo;
-la periferie prezintă o îngroșare a fibrelor circulare -ligamentul fibros Gerlach;
-segmental superior- pars flaccida (membrana Shrapnell);
-segmental inferior- pars tensa;
-culoare gri deschisă, semitransparentă, prezintă la nivelul polului superior un mic relief:
apofiza scurtă a ciocanului. De la aceasta spre inelul timpanal ligamentele timpano-
maleare. De la nivelul scurtei apofize coboară spre centrul timpanului o bandă alb gălbuie:
mânerul ciocanului.
-lumina proiectată la otoscopie se reflectă sub forma unui triunghi luminos (Politzer) cu
vârful în Umbo și baza orientată antero-inferior.

12
 Efectuarea otoscopiei

Efectuarea otomicroscopiei

13
 LP NR. 2
RECOLTAREA FROTIULUI LINGUAL

Definiție: este tehnica prin care se prelevează secreția albicioasă cu aspect cremos situată dorsolingual, în vederea
determinării spectrului micologic.
Scop: diagnosticul tipului de micelii implicat în evoluția unei stomatite.

Preg tirea: -materiale - de protecție: mască, mănuși, halat, câmpuri

- de recoltare -sterile: lamele de sticlă, comprese
-nesterile: lampă de spirt

Instrumente pentru recoltarea frotiului lingual

1.Lampă cu spirt 2.Mască 3.Mănuși sterile 4.Lame de recoltare 5.Comprese 6.Brichetă 7.Taviță renală

-pacient - psihică: se anunță și se explică tehnica

- fizică: - pacientul nu mănâncă și nu bea apă
- nu-și efectuează toaleta cavității bucale
- se așază pe scaunul de consultație

Execu ie:
-se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local;
-asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează cu alcool, apoi își pune masca de protecție și invită pacientul să
deschidă gura și să exteriorizeze limba cu putere;
-lamelele de sticlă se flambează;
-o lamelă de sticlă se ține în mâna stângă și alta în mâna dreaptă;
-cu lamela din mâna dreaptă se efectuează o razuire a dosului limbii dinspre posterior până la vârful limbii printr-o
mișcare continuă și cu o presiune suficient de mare pentru a recolta secreția aflată la suprafața limbii. Apoi cu
aceeași lamelă se întinde secreția recoltată pe lamela de sticlă ținută în mâna stângă;
-procedura se poate repeta;
-cele două lamele se așază față în față și se înfășoară în compresa sterilă;
-se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menționează: numele și prenumele pacientului, vârsta, sexul, tipul
de probă recoltată, cine a recoltat proba, data și ora recoltării.

14
➢ Recoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, așa că pacientul poate mânca și bea după terminarea
procedurii.

Contraindica ii: nu există. Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot temporiza procedura.

Incidenteă iăaccidente:ărare, sângerări ale mucoasei linguale.

15
 RECOLTAREA EXSUDATULUI FARINGIAN

Definiție: exsudatul faringian este un lichid rezultat în urma unui proces inflamator faringian
Scop: explorator -diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui
-diagnosticarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni

Preg tirea: materiale -de protecție: mască

-sterile: -spatulă
-eprubetă cu tampon faringian
-ser fiziologic sau glicerină 15%
-nesterile: -tăviță renală
-stativ pentru eprubete
-lampă de spirt
-chibrituri

Instrumente pentru recoltarea exsudatului faringian

1.Mască facială 2.Mănuși sterile 3.Ser fiziologic 4.Lampă cu spirt 5.Apăsător de limbă 6. Eprubetă cu tampon
7.Taviță renală

Pacient -pregătire psihică: se anunță și se explică tehnica

-pregătire fizică: -se anunță să nu mănânce și să nu bea apă
-fără soluții dezinfectante în nas; să nu facă gargară
-se așază pacientul pe scaun

Execu ie: -se recomandă înainte de administrarea antibioticelor;

-asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează cu alcool;
-își pune masca de protecție;
-invită pacientul să deschidă gura;
-deschide eprubeta;
-apasă limba cu spatula linguală;
-cu tamponul faringian șterge depozitul de pe faringe și amigdale sau când este cazul dezlipește o
porțiune din falsele membrane;
-introduce tamponul în eprubetă.

16
Preg tireaăprodusului: -se etichetează cu data și numele bolnavului;
-se notează dacă s-au făcut sau nu însămânțări.

✓ Timpul scurs de la recoltare la însămânțare să nu depășească 5-6 ore.

✓ Înainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează să se recolteze.
✓ Recoltarea se face nu numai în angine, cât și în alte boli care pot fi declanșate de o infecție
faringiană (nefrite,R.A.A.)

De evitat: -atingerea dinților;

-îmbibarea tamponului cu salivă.

17
 LP NR. 3
PUNC IA,ăINCIZIAă IăDRENAJULăFLEGMONULUIăPERIAMIGDALIAN

Flegmonul periamigdalian este o complicație a unei angine care de regulă este o reîncălzire a unui proces
inflamator cronic amigdalian.

o Cea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-superioară.
o O cauză a producerii flegmoanelor antero-superioare este dispoziția anatomică a lojei amigdaliene, care se poate
prelungi adesea în vălul palatin,dând recesul palatin, în care se pot dezvolta supurații, atunci când orificiul de
comunicare cu faringele se închide prin aderențele patologice și transformă acest reces într-o cavitate închisă.

Definiție: - tehnica de mică chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar atașat la o seringă, se puncționează colecția
periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea acesteia, se numește puncția flegmonului periamigdalian.

Rezultatul puncției poate fi pozitiv ( în seringă se aspiră puroi) sau negativ (în seringă nu se aspiră nici un fel de
secreție sau se aspiră sânge).

➢ Dacă puncția este pozitivă, ea este urmată obligatoriu de incizia și drenajul colecției purulente.

Instrumente necesare: -nesterile -tăviță renală ;

-oglindă frontală.
-sterile -mască de protecție, mănuși, seringă, trocar lung de 10-15 cm, comprese sterile,
anestezice locale.

Preg tireaăpacientului: -psihică : pacientul este informat despre necesitatea intervenției, în ce constă aceasta,
incidente și accidente
-fizică : -igiena cavității bucale
-antibioterapie

Execu ie:

▪ Pacientul se află în poziție șezândă pe scaunul de consultații. În dreapta acestuia se află un ajutor care înmânează
instrumentele chirurgului și menține fixă extremitatea cefalică a pacientului, iar în fața pacientului se află medicul
care execută tehnica.
▪ Pacientul ține pe brațe tăvița renală, apoi este invitat să deschidă larg cavitatea bucală (de cele mai multe ori acest
lucru este dificil deoarece există un trismus antalgic).
▪ Se efectueaz ăanestezieălocal de contact prin pulverizație cu lidocaină 10% și se așteaptă 5-10 minute pentru a

▪ După instalarea anesteziei, pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul proiectează lumina în orofaringe
se instala anestezia.

și ține apăsat dorsul limbii cu un apăsător, ajutându-se de mâna stângă. Cu mâna dreaptă ia seringa cu acul de
puncție și introduce acul de punc ie perpendicular pe suprafața colecției în locul în care bombează la maximum
(maximă fluctuență). În profunzime acul de puncție este introdus aproximativ 1-1,5 cm și pătrunderea în colecția
purulentă este marcată de senzația de cădere în gol.
▪ Când în seringă se aspiră puroi se notează puncția că fiind pozitivă. După o puncție pozitiv , obligatoriu se
efectuează inciziaă iădrenajul colecției periamigdaliene.
▪ Incizia se efectuează fie cu bisturiul, fie mai sigur, cu o pensă Pean.
▪ Pensa Pean se introduce închisă prin locul unde s-a efectuat puncția. După introducerea pensei în colecție se
deschid brațele acesteia realizându-se astfel o incizieăorizontal , paralelă cu marginea inferioară a vălului palatin.
În momentul imediat următor inciziei se exteriorizează o cantitate apreciabilă de puroi galben-cremos, cu miros
sui generis pe care pacientul îl scuipă în tăvița renală. Pacientul continuă să execute sucțiuni voluntare pentru a
facilita drenajul puroiului, apoi efectuează gargarisme cu apă oxigenata în diluție.
▪ Drenajul se repetă zilnic până la vindecare completă.
18
▪ Când puncția flegmonului periamigdalian este negativ , fie colecția nu este încă constituită (amigdalită acută
flegmonoasă), fie este eroare de tehnică.
▪ În cazul în care este vorba de tehnică defectuoasă, fie se mai introduce trocarul câțiva milimetri, fie se mai retrage
câțiva milimetri, aspirând continuu până când în seringă se aspiră puroi.
▪ Puroiul recoltat se trimite pentru îns mân are (se efectuează culturi) în vederea administrării unei antibioterapii
țintite, în funcție de antibiogram .

Instrumente necesare pentru efectuarea puncției, inciziei si drenajului flegmonului periamigdalian

1.Lidocaină 10% spray 2.Apăsător de limbă 3.Seringă si trocar atașat 4.Pensă Pean

Tehnica puncției flegmonului periamigdalian

Incidenteă iăaccidente : -lipotimii;

-agitație psiho-motorie (când nu a existat o bună pregătire psihică a pacientului);
-aritmii cardiace;
-ascensiuni ale tensiunii arteriale;
-tehnică defectuoasă;
-hemoragii (când se puncționează vase sanguine voluminoase);
-bronhopneumonii de aspirație.

19
 LP NR. 4
BIOPSIAăFARINGIAN

Definiție - este procedeul chirurgical prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul
mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana, susceptibilă de procese patologice.

Scopul - determinarea structurii histo-patologice la nivelul procesului patologic evidențiat (tumoră, mucoasă
inflamată).

✓ Examenul de biopsie este foarte utilizat în O.R.L.. Procedeele tehnice înaintate de investigație a multiplelor
cavități anatomice aflate în sfera O.R.L. ne dau posibilitatea prelevării fragmentelor de țesut în stadii incipiente
ale bolii, ceea ce permite inițierea unui tratament timpuriu.
✓ Recoltarea biopsiei este obligatorie în toate cazurile în care leziunile prezintă cea mai mică suspiciune de proces
tumoral.

Preg tireaă: -materiale de protecție: mască, șorț, mănuși;

-sterile: -apăsător de limbă;

-pense de recoltare (Chatellier laringiene);
-oglinzi laringiene și de rinofaringe;
-comprese;
-specul nazal;
-sondă Nelaton;
-pense Pean;
-recipient de recoltare.
-nesterile: -tăviță renală
-lampă de spirt
-brichetă
-pacient: -psihică: se anunță și se explică tehnica (importanță,beneficii, accidente și incidente).
-fizică : -se anunță să nu mănânce și să nu bea apă;
-se efectuează toaleta cavității bucale;
-se așază pacientul pe scaun.

Instrumente necesare pentru biopsia faringiană

1.Lidocaină 10% spray 2.Taviță renală 3.Mască 4.Mănuși 5.Comprese 6.Recipient cu formol 7.Lampă cu spirt
8.Specul Killian 9.Sondă silicon 10.Apăsător de limbă 11.Oglinzi faringiene, laringiene 12.Pensă Pean 13, 14.Pense
laringiene 15.Pensă Chatellier
20
Execu ia : Biopsia din -rinofaringe
-orofaringe
-hipofaringe

Biopsia din rinofaringe

-pacient în poziție șezândă pe scaunul de consultație ;
-un ajutor în dreapta pacientului menține capul pacientului în poziție verticală;
-un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele;
-medicul în fața pacientului prelevează biopsia;
-se efectuează anestezia locală prin pulverizatie cu lidocaină 10% nazal, apoi și în cavitatea bucală începând de la
arcada dentară până la orofaringe și insistând retrovelar;
-cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă extrăgându-se capătul distal prin
orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul distal se prinde de cel proximal;
-se procedează identic controlateral;
-ajutorul din dreapta menține în tensiune sondele Nelaton cu mâna stângă, iar cu cea dreaptă
introduce apăsătorul de limbă dorsolingual și menține cavitatea bucală deschisă;
-medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (în prealabil încălzită) pentru vizualizarea zonei de biopsiat, prin
introducerea acesteia retrovelar și după localizarea leziunii, cu mâna dreaptă se introduce pensa Chatellier în cavum
și se prelevează un fragment de țesut;
-prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de regulă sunt în centrul leziunii și pot da
rezultate histopatologice eronate;
-fragmentul recoltat se introduce în recipientul de recoltare în care există formol sau alcool de 90 de grade;
-se etichetează recipientul și se completează un bilet de trimitere cuprinzând: numele și prenumele pacientului,
vârsta, sexul, clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui care a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul
de investigație cerut, data și ora recoltării;
-pacientul nu mănâncă și nu bea 1-2 ore după procedură.

Instrumente pentru efectuarea rinoscopiei posterioare

1. Lampă cu spirt 2.Specul Killian 3. Apăsător de limbă 4 Pensă Pean 5.Sondă silicon 6.Pensă Chatellier 7.Oglindă
de rinofaringe

Biopsia din orofaringe

-pacient în poziție șezândă pe scaunul de consultație;
-un ajutor în dreapta pacientului menține capul pacientului în poziție verticală;
-un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele;
-medicul în fața pacientului prelevează biopsia;
-se efectuează anestezia locală prin pulverizatie cu lidocaină 10% în cavitatea bucală, de la arcada dentară și până la
istmul orofaringian;

21
-medicul în fața pacientului cu mâna stângă ține apăsătorul de limbă dorsolingual exprimând regiunea orofaringiana,
iar cu mâna dreaptă, cu ajutorul unei pense în cupă, se prelevează un fragment de țesut din regiunea suspectă de
transformare tumorală (regiunea suspectă poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amigdalian, pilierii
amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui);
-țesutul recoltat se introduce în recipientul cu conservant;
-se efectuează etichetarea produsului: numele și prenumele pacientului, vârsta, sexul, data biopsiei, ora biopsiei,
numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea
investigației cerute;
-pacientul nu manâncă și nu bea 1-2 ore după procedură;
-pacientul poate efectua gargară cu apă oxigenată în diluție pentru controlul hemostazei.

Bucofaringoscopie- formațiune tumorală velară, supraamigdaliană stangă

Biopsia din hipofaringe

-pacient în poziție șezândă pe scaunul de consultație;
-un ajutor în dreapta pacientului menține capul pacientului în poziție verticală;
-un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele;
-medicul în fața pacientului prelevează biopsia;
-se efectuează anestezia locală prin pulverizație cu lidocaină 10% în cavitatea bucală, de la arcada dentară și până la
istmul orofaringian, apoi se pulverizează în jos spre baza limbii și vestibulul laringian;
-ajutorul din dreapta pacientului menține exteriorizată cu o compresă limba pacientului care stă cu cavitatea bucală
larg deschisă;
-medicul ține în mâna stângă oglinda laringiană în prealabil încălzită (pentru a nu se aburi) și cu fața oglindată în jos,
vizualizează hipofaringele cu leziunea de explorat, iar cu mâna stângă (în care ține pensa laringiană) prelevează un
fragment de țesut tumoral;
-fragmentul recoltat se introduce în recipientul cu conservant;
-se etichetează piesa recoltată: numele și prenumele pacientului, vârsta, sexul, data biopsiei, ora biopsiei, numele
medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigației
cerute ;
-pacientul nu manâncă și nu bea 1-2 ore după procedură;
-pacientul poate efectua gargară cu apă oxigenată în diluție pentru controlul hemostazei;
-de regulă hemostaza este spontană și sângerarea este minimă.

Incidenteă iăaccidente în timpul efectuării biopsiei faringiene:

-anestezie insuficientă;
-pacient necooperant;
-aritmii, lipotimii, ascensiuni ale tensiunii arteriale;
-hemoragii;
-aspirarea de corpi străini (fragmente rupte din pensa, etc.).

22
 LP NR. 5
BIOPSIAăLARINGIAN

Definiție: este procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul mucoasei
laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformare patologică.

Scopul- determinarea tipului histopatologic la nivelul procesului patologic evidențiat.

Indicații- procese patologice tumorale.

Preg tireaăpacientului -psihică: i se explică în ce constă manevra la care urmează să fie supus, care sunt beneficiile
acesteia dar și incidentele ce pot să apară
-fizică -pacientul nu consumă alimente (solide sau lichide)
-i se efectuează o toaletă minuțioasă a cavității bucale
-i se îndepărtează protezele dentare mobile

Materiale necesare : -trusa de laringoscopie indirectă

-trusa de laringoscopie directă
-aparat de anestezie
-aparat de reanimare
-trusa de traheotomie

Anestezia - locală: prin pulverizație cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului pe suprafața corzilor vocale
cu ajutorul seringii laringiene;
-generală: prin intubație orotraheală.

Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:

-se folosesc pense laringiene mușcătoare, care au cupele cu deschidere verticală sau orizontală la dreapta sau la
stânga
-dacă există o ulcerație, este bine ca excizia să se facă pătrunzând în profunzime, astfel că fragmentul extras să
cuprindă toate straturile
-prelevările se fac mai greu atunci când există o formațiune circumscrisă neulcerată
cu baza largă de implantare și când instrumentele alunecă pe suprafața tumorii
-formațiunile pediculate trebuie extirpate în întregime
-dacă porțiunea excizată nu este suficient de mare, atunci rezultatele examenului microscopic pot fi îndoielnice și
biopsia trebuie repetată, mai ales când se bănuiește o tumoră malignă
-nu trebuie să se uite că la adult, sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde adesea o tumoră malignă

✓ Experiența a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare diagnostică, în timp
ce rezultatul negativ nu poate exclude cu siguranță o tumoră malignă

Tehnica:
-pacientul este în șezut în scaunul de consultații
-un ajutor ține cu o compresă limba pacientului care este mult exteriorizată, iar cavitatea bucală este larg deschisă
-operatorul ține în mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează laringele cu zona din care urmează să ia
biopsie iar cu mâna dreaptă ține pensa laringiană pe care o introduce sub controlul vederii până în zona laringiană de
unde prinde în cupe un fragment de țesut patologic
-dacă nu se extrag fragmente suficient de mari pe această cale, manevra se repetă sau se va preleva biopsia folosind
laringoscopia directă și pense mușcătoare puternice ce pot pătrunde în țesuturile dure
-fragmentele recoltate se introduc într-un recipient în formol, se etichetează și se trimit în serviciul de anatomie
patologică

23
 Instrumente pentru biopsia laringiană
1.Mănuși 2.Lidocaină spray 10% 3.Mască de protecție 4.Lampă cu spirt 5.Comprese 6.Oglindă de laringoscopie
7.Pense de biopsie laringiană 8.Recipient cu formol

Biopsia laringiană prin laringoscopie directă:

-de regulă se folosește anestezia generală
-se poate folosi și laringoscopia directă în suspensie
-în acest mod se pot exciza fragmente și din sinusul Morgagni sau spațiul subglotic, mai puțin accesibile în
laringoscopia indirectă

✓ Există situații în care deoarece tumora este voluminoasă și determină insuficiență respiratorie, este necesară
efectuarea în prealabil a traheotomiei și abia după aceea să se preleveze biopsie.

Incidente, accidente:
-aritmii cardiace
-lipotimii
-ascensiuni tensionale
-anestezie locală cu instalare tardivă
-anxietate
-asfixie: prin decompensare în cazul tumorilor laringiene voluminoase
-hemoragii locale (de obicei rare)

24
 LP NR. 6
LARINGOSCOPIAăDIRECT ă IăINDIRECT

Definiție - laringoscopia directă este metoda cu ajutorul căreia putem observa direct aspectele cavității laringiene.

➢ Tehnica laringoscopiei directe a fost imaginată de Kirstein în 1895, care a numit-o autoscopie (deoarece se vede
însăși cavitatea laringelui).
➢ Laringoscopia directă a mai fost denumită și ortolaringoscopie, deoarece arată laringele în poziție normală și nu

➢ Laringologi care au adus îmbunătățiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson, Hansslinger;
prin imagini reflectate;

➢ Axul cavității bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal; pentru a realiza o continuitate
liniară, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel că cele două cavități să fie dispuse în același ax, în timp
ce se imprimă capului o poziție de hiperextensie forțată;
➢ Pentru laringoscopia directă se folosește laringoscopul care este un tub - spatulă care are un mâner și un sistem
de iluminare proximală,cu fibră optică sau lumină rece;
➢ Laringoscoapele cu lumină distală au dezavantajul că se acoperă de secreții și de aceea au ieșit din uz.

Indica ii: -extracția de corpi străini;

-prelevarea de fragmente de țesut pentru biopsie;
-extirparea tumorilor;
-mici intervenții chirurgicale;
-în urgență pentru înlăturarea asfixierii (stenoze laringiene);
-scop explorator (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună vizualizare);
-copii la care nu se poate efecta laringoscopia indirectă.

Contraindica ii: -stenoze accentuate ale laringelui;

-insuficiențe cardiace decompensate;
-hipertensiunea arterială malignă;
-anevrisme ale aortei.

Materiale necesare: -câmpuri sterile, tăviță renală, comprese;

-laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme și mărime (în funcție de indicația
laringoscopiei), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de microchirurgie laringiană,
spatulă.

Preg tireaăpacientuluiă: -psihică: se anunță și se explică tehnica (importanță,beneficii, accidente și incidente)

-fizică: pacientul să nu fi consumat alimente (solide sau lichide) cu igienă riguroasă a
cavității bucale, iar dacă este purtător de proteză dentară, aceasta se scoate înainte
de executarea tehnicii.

Anestezia -fie anestezie locală prin pulverizație cu lidocaină 10% potențată de preanestezie cu luminal sau
fenobarbital;
-fie anestezie generală cu intubație orotraheală.

Tehnica laringoscopiei directe:

-poziția bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijlocul omoplaților la marginea mesei;
-un ajutor menține capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu mâna stângă menține
extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mișcări de ridicare, de deflectare sau de lateralitate după
cum îi sunt cerute de către examinator;
-un alt ajutor apasă omoplații;
-un al treilea ajutor fixează mâinile și genunchii bolnavului;
-dacă bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta se va scoate în prelabil;
25
-pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi buzele și incisivii superiori;
-introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală a limbii;
-când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este încălecată cu vârful tubului care este împins
prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafața ei posterioară.
În acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei și împingând baza limbii înainte, se observă proeminențele
simetrice ale aritenoizilor și mișcările lor de apropiere și îndepărtare în timpul respirației. Accentuând presiunea pe
epiglotă, apare imaginea laringelui în întregime.
-pentru a se examina mai atent unul din pereții laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul în direcție oblică
sprijinindu-l în comisura bucală a părții opuse celei pe care dorim s-o examinăm;
-pentru controlul spațiului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale și se apasă pe coarda vocală
opusă leziunii subglotice pe care dorim să o examinăm;
-la pacienții cu gâtul scurt și musculatura puternică, inspectarea comisurii anterioare este foarte dificilă;
-la copiii mici, examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contracțiile spasmodice ale
musculaturii faringolaringiene, de secrețiile abundente și de faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu
ușurință în hipofaringe;
-pentru a efectua un examen corect, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine instruită, un instrumentar bun și
aspirație continuă;
-pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a avea la îndemână oxigen și un
aparat de reanimare precum și instrumentar de traheotomie dinainte pregătit;
-pentru a putea executa intervenții endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat , s-a imaginat laringoscopia
suspendată. După introducerea laringoscopului, acesta se fixează prin contrapresiune pe torace.
Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele mâini libere pentru manevrele necesare.

Manevre in laringoscopia directă

26
Aspecte din sala de operații-laringoscopie directă suspendată (Colecția Clinicii ORL Galati)

Laringoscopia directă suspendată

Aspecte din sala de operații- laringoscopia directă suspendată

27
 Laringoscopie directă-glota in respirație Laringoscopie directă- glota in fonație

Directoscopie- tumoră malignă cordo-comisurală stg. Polip de coardă vocală dr.

Papilom hiperkeratozic c.v. dr. Laringită cronică pahidermie albă

28
 Noduli vocali Laringită cronică hipertrofică roșie

Incidente, accidente : -avulsia sau ruperea incisivilor;

-lezarea buzei superioare;
-lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei și hipofaringelui;
-tulburări asfixice;
-sincope respiratorii sau cardiace.

29
 LP NR. 7
EXAMENULăFUNC IONALăALăAUZULUI

Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore în excitație nervoasă care, la nivelul scoarței cerebrale,
realizează senzația sonoră.

Hipoacuzia de transmisie (sau de conducere):

-apare atunci când sunt afectate primele două segmente ale analizatorului auditiv: urechea externă și urechea medie;
-acest tip de hipoacuzie interesează zona frecvențelor joase (grave).

Hipoacuzia de percepție:
-apare atunci când este afectată urechea internă sau structurile nervoase ale analizatorului auditiv;
-acest tip de hipoacuzie interesează zona frecvențelor acute (înalte).

Hipoacuzia mixtă:
-când sunt afectate porțiuni atât ale aparatului de transmisie cât și ale celui de percepție;
-sunt interesate atât frecvențele grave cât și cele acute.

➢ Căile de conducere ale sunetului sunt :ăaerian ă(CA) și osoas ă(CO)

Examenul funcției auditive se efectuează prin trei proceduri: -acumetria fonică;

-acumetria instrumentală;
-acumetria radioelectrică.

Acumetriaăfonic :
-constă în examinarea funcției auditive cu vocea vorbită;
-vocea utilizată este: șoptită, de conversație și strigată;
-de regulă se folosește doar vocea șoptită, celelalte fiind necesare dacă hipoacuzia este profundă.

Se pronunță -cifre cu tonalitate -gravă 1 (unu), 9 (nouă)

-acută 3 (trei), 6 (șase), 7 (șapte)
-mixtă 8 (opt), 5 (cinci), 10 (zece)

-cuvinte cu tonalitate -gravă: măr, rău, rouă

-acută: titi, bibi, gigi
-mixtă: muc, mac, ban, bar

Tehnica:- distanța dintre examinator și examinat = minimum 6 m;

-cameră spațioasă și liniștită;
-examinatul: -în poziție șezândă cu urechea de explorat spre examinator, ochii închiși și excluderea
celeilalte urechi (prin apăsarea tragusului imprimându-se mișcări).
-examinatorul:-pronunță întâi cifre apoi cuvinte;
-dacă examinatul nu aude examinatorul, acesta se apropie treptat până când examinatul
aude.

Notarea se face : US=6m, US=3m, US=2m etc.

Acumetriaăinstrumental :
-se efectuează cu ajutorul diapazoanelor;
-cu ajutorul diapazoanelor se efectuează o examinare cantitativă care se referă numai la durata de percepere și nu la
distanța la care acestea pot fi auzite.

30
Diapazonul- instrument de oțel în formă de U, prevăzut cu un mâner. Prin lovire acesta produce sunetul pentru care a
fost construit. În practică sunt întrebuințate trei diapazoane de tonalități diferite care sunt cuprinse în zona de
conversație a vocii omenești.

➢ Diapazoanele cele mai frecvent folosite sunt: -diapazon grav (128 dv)Hz
-diapazon mediu (512 dv)Hz

➢ Probele cu diapazoanele sunt : -proba Weber

-diapazon acut (2048 dv) Hz

-proba Schwabach
-proba Rinee (Bonnier, Gelle)

Proba Weber - se folosește diapazonul 128 sau 512 Hz

-diapazonul în vibrație se așază pe vertexul persoanei de examinat

Rezultate -sunetul rămâne localizat în vertex și se notează Weber: egal, difuz, indiferent;
Acest lucru se întâmplă în: -integritatea funcțională bilateral;
-afectarea bilaterală de același grad;
-sunetul se lateralizează la urechea bolnavă în surditate de transmisie;
-sunetul se lateralizează la cea mai bolnavă dintre urechi, când ambele urechi
medii sau externe sunt afectate;
-sunetul se lateralizează la urechea sănătoasă sau mai puțin bolnavă -surditate
de percepție.

Explicația - prin teoria "scurgerii sunetelor":

Sunetul transmis la urechea internă pe cale osoasă continuă să se exteriorizeze pe calea urechii medii și a conductului
auditiv extern. În cazul în care sunetul întâlnește în cale un obstacol (cerumen, inflamație, distrucția osișoarelor) el
nu se mai poate exterioriza și se întoarce spre cohlee întărind audiția.

Proba Rinne- este raportul între durata audiției pe cale aeriană și pe cale osoasă.

Tehnica - diapazonul de 128 dv în vibrație se așază pe punctul antral mastoidian și se înregistrează momentul când
nu mai este auzit;
-apoi diapazonul este trecut cu brațele în jos în fața conductului auditiv extern la 1 cm distanță și se notează cât mai
este auzit;
-durata în secunde pe cale aeriană se împarte la durata în secunde pe cale osoasă.
(ÎNăMODăNORMALăCAăESTEăDUBL ăFA DE CO)

Raportul este

�� � "
= =2 = RINNE POZITIV (NORMAL)
�� "

În surditatea -de transmisie - Rinne este negativ ă( CA este scăzută și CO este crescută)
�� "
= =
�� � "
-deăpercep ie -Rinne este tot pozitiv dar prescurtat
�� "
= =1
�� "

31
a.Auz simetric in ambele urechi; b.Hipoacuzie de Diapazoane
conducere; c.Hipoacuzie neurosenzorială;
d.Poziționarea corectă a diapazonului.

Acumetria radioelectric
Audiometria electrică este un procedeu perfecționat de investigare a funcției auditive, stabilind pierderile auditive în
raport cu vibrațiile acustice.

Tipurile de audiometrie:

1.Audiometrie tonală - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru sunetele pure pe un grafic.
2.Audiometria tonală liminară -cercetează pragul minim al audiției sunetelor pure.
3.Audiometria supraliminară-cercetează distorsiunile senzațiilor auditive.
4.Audiometria vocală - înregistrează gradul de inteligibilitate a limbajului.

Aceste metode sunt subiective -seăbazeaz ăpeăr spunsurileăpacientului!

Audiometria tonală - constă în metoda de înregistrare grafică a auzului sub forma audiogramei (sunt reprezentate
tonurile cu intensitățile percepute).
-tonurile- reprezentate grafic prin frecvențe
-intensitatea - măsurată în decibeli (dB- a zecea parte din Bell)

Audiograma - graficul are -intensitatea (dB) pe ordonată

-tonalitatea (Hz) pe abscisă
-este formată din două curbe -CAăcurbaăaerian ă(se notează cu X)
-CO curba osoas (se notează cu [ sau ] )

Hipoacuzie mixtă bilaterală Hipoacuzie mixtă bilaterală

32
Hipoacuzie de percepție dreaptă Hipoacuzie de transmisie stangă

Presbiacuzie bilaterală Presbiacuzie bilaterală

33
 LP NR. 8
SP L TURAăAURICULAR

Definiție- spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui curent de lichid.

Scop - terapeutic - prin îndepărtarea secrețiilor (puroi,cerumen)

-îndepărtarea corpilor străini ajunși în urechea externă accidental sau voluntar
-tratamentul otitelor cronice
Preg tiri:
-materiale -de protecție- șorțuri de cauciuc
-mușama, prosop, aleză
-sterile -seringă Guyon, vată
-lichid de spălătură la 37 de grade
-soluție medicamentoasă precisă
-soluție de bicarbonat de sodiu 1%;
-nesterile -masă de tratament
-tăviță renală
-scaun;
-pacient -psihic -se anunță pacientul
-i se anunță scopul tehnicii
-fizic -pentru spălătura depozitelor de cerumen cu 24 h înainte se instilează în conductul auditiv extern de
trei ori pe zi soluție de bicarbonat de sodiu în glicerină 1/20
-pentru dop epidermic -se instilează soluție de acid salicilic 1% în ulei de vaselină;
-pentru corpi străini hidrofili (boabe de legume, cereale, se instilează alcool);
-pentru insecte vii se instilează ulei de vaselină sau tampon cu alcool.

Instrumente necesare efectuării lavajului auricular

1.Câmp steril 2. Mănuși 3. Mască 4.Tăviță renală 5.Seringă Guyon; 6.Specule auriculare
7.Pensă in baionetă

34
Tehnica:
-pacientul se așază pe scaun
-asistenta se spală pe mâini și îmbracă șorțul de cauciuc
-se verifică temperatura lichidului și se încearcă seringa Guyon
-pacientul deschide gura (conductul se lărgește)
-trage pavilionul urechii în sus și înapoi cu stânga, iar cu mâna dreaptă se injectează lichid de spălătură spre
peretele postero-superior
-operația se repetă până când evacuarea conductului auditiv extern este completă
-se usucă conductul auditiv extern prin tamponare
-medicul controlează rezultatul spălăturii prin otoscopie
-se introduce un tampon de vată în conductul auditiv extern
-se așază pacientul în decubit dorsal 1/2 - 1 ora
-se examinează lichidul de spălătură.

Tehnica lavajului auricular

Notarea în foaia de observație- se notează tehnica și rezultatul spălăturii (corp străin extras).

Accidente: vărsături, vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea mare sau
temperatura mare sau mică)

35
 LP NR. 9
EXTRAC IA CORPILORăSTR INIăAURICULARI

C.S. auriculari pot fi de origine endogenă sau exogenă, cei din urmă fiind introduși voluntar sau accidental. Se mai
pot clasifica în c.s. vii (animați) și c.s. inerți.

C.s. neanimați mai frecvent întâlniți sunt de origineăvegetal :

-semințe (boabe de porumb, mazăre, fasole);
-pietricele;
-bucăți de stofă;
-perle;
-butoni;
-fragmente de hârtie;
-meșe;
-tampoane de vată;

C.s.ăanima iăpotăfi:
-musculițe;
-larve;
-urechelnițe;
-uneori ascariți (pătrund prin trompă).

C.s endogeni -dopuri de cerumen;

-dopuri epidermice.

Tratamentul (extracția), diferă după natura corpului străin. În prealabil se efectuează otoscopia pentru a preciza
natura corpului străin, consistența și sediul în conduct.

• În tratamentul c.s. vii este necesar în primul rând uciderea lor și apoi extracția. Se recomandă inițial instilații
cu ulei sau anestezierea cu un tampon de cloroform aplicat în conduct. Apoi se efectuează spălătura
auriculară.
• În tratamentul c.s. inerți se încearcă inițial extracția lor pe cale naturală prin :

1.lavaj auricular: dacă este c.s. vegetal se instilează inițial alcool absolut deoarece acești c.s. sunt
higroscopici și dacă se umflă se pot extrage cu greutate;

2.dacă lavajul auricular nu dă rezultate - se folosesc instrumente speciale: pense,ăstilete,ăcro ete. Aceste
instrumente se folosesc sub controlul vederii de către specialist, pentru a nu inclava corpul străin;

3. când există un corp străin inclavat: se efectuează extrac iaăpeăcaleăretroauricular . Se efectuează

anestezie și apoi incizie retroauriculară cu deschiderea conductului până la identificarea c.s. .

36
 Instrumente pentru extracția c.s. auriculari
1.Oglindă frontală; 2.Mască de protecție; 3.Manuși sterile; 4.Specule auriculare; 5.Pense Rossen

Incidenteă iăaccidente:
-tentative incorecte de extragere ce pot duce la : -lezarea timpanului
-inclavarea c.s.
-paralizii faciale
-labirintite

37
 LP NR. 10
PUNC IAăSINUSULUIăMAXILAR

Definiție: Metoda terapeutică chirurgicală ce constă în introducerea unui trocar în sinusul maxilar (S.M.), pe cale
nazală, în vederea efectuării lavajului acestuia.

Scopul -terapeutic: pentru evacuarea secrețiilor patologice care se pot acumula în S.M. ;
-diagnostic: pentru a preciza diagnosticul de sinuzită maxilară purulentă dar și pentru diferențierea
acestuia de alte afecțiuni ale S.M.

Indica ii:
-S.M. supurată acută în faza de declin a simptomelor
-S.M. supurată cronică
-F.T. suprainfectate cu sediul în S.M.sau parasinusal
-Hemosinusul maxilar care nu se rezoarbe prin alte metode terapeutice
-Verificarea stabilității vindecării unei S.M. și diferențierea de alte sinuzite (etmoidală, frontală, sfenoidală)
-Sinuzite închistate, blocate

Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringă de 20 ml, seringă Guyon, soluții dezinfectante, ser
fiziologic călduț pentru lavaj, antibiotice de instilat în sinus, anestezice (spray cu lidocaină 10% sau xilină 1% pentru
infiltrat), adrenalină, comprese sterile, vată sterilă, tăviță renală, oglindă frontală.

Instrumente pentru PSM:

1.Lidocaină 10%; 2.Antibiotic pentru instilații SM; 3.Ser fiziologic; 4.Specul nazal; 5.Trocar; 6.Comprese vată
7.Comprese tifon; 8. Taviță renală.

Preg tireaăpacientului:
-psihică: se explică importanța intervenției și scopul acesteia, arătând incidentele și
accidentele tehnicii
-fizică -testări la anestezice și antibiotice
-teste biologice și în special teste de coagulare și sângerare
-toaleta foselor nazale

38
Tehnica:

-Anestezia obișnuită locală, poate fi efectuată prin instilații, aplicând o meșă de vată sau de tifon, ori o tijă portvată
îmbibată cu xilină 2% în meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului inferior. Mai simplu se
poate pulveriza lidocaină 10% în meatul inferior și meatul mediu?
-Se mai poate folosi și anestezia locală prin infiltrație cu xilină 0,75% adrenalinată, injectată lent
sub mucoasa meatului inferior
-Poziția bolnavului este cea așezată pe scaun, capul fiind sprijinit de mâinile unui ajutor
-Puncția sinusului maxilar se execută în trei timpi, care se succed cu rapiditate:

1. În primul timp: întotdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal ținut în mâna stângă), se introduce
trocarul în meatul inferior, cât mai aproape de inserția cornetului, la o distanță de 2-2,5 cm de la capul cornetului
inferior, în imediata proximitate a apofizei, situată în unghiul format de punctul în care direcția antero-externă a
inserției cornetului devine postero-internă. În felul acesta se evită rezistența opusă de ramura osoasă ascendentă a
maxilarului, lezarea canalului lacrimo-nazal sau pătrunderea trocarului în țesuturile moi ale obrazului. Respectând
aceste indicații, puncția va fi întotdeauna ușor de executat, deoarece peretele intersinusonazal este de cele mai multe
ori foarte subțire la acest nivel.

2. Al doilea timp: transfixia sau perforarea - nu trebuie efectuată printr-o mișcare de propulsie a trocarului tangent
la peretele nazosinusal
-trocarul ia punct de sprijin la nivelul subclazonului pe care-l deplasează lateral; vârful trocarului luând o direcție
oblică în sus și în afară către unghiul extern al orbitei, astfel că perforarea se realizează în plan aproape
perpendicular. Un mic cracment marchează senzația de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată și
prin loviri ușoare, date de mânerul trocarului,cu ajutorul unui mic ciocan.

3. Al treilea timp: se adaptează seringa la trocar și se execută o spălătură evacuatoare cu 100-200 ml de ser
fiziologic călduț (pacientul obstruează fosa nazală opusă și suflă nasul cu putere în timp ce se introduce serul
fiziologic în sinus). Lichidul de spălătură se recoltează în tăvița renală unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopică (serocitrin, clar, sanguinolent, purulent) sau/și microscopică (cultură și/sau antibiogramă). După
efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm3 aer pentru golirea sinusului, apoi se instilează antibiotic (metronidazol sau
gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost recunoscuți sensibili.

Incidente,ăaccidente,ăcomplica ii:

1. Puncția albă- poate fi din cauza:

-unui perete intersinuso-nazal gros, imposibil de străpuns cu trocarul;
-alunecarea și fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal (nerespectarea tehnicii);
-dop muco-purulent gros, care obstruează ostiumul (presiuni sacadate și repetate ale lichidului ușurează eliminarea
lui);
-trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
-trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
-ostium obstruat printr-o reacție inflamatorie puternică (de aceea se efectuează aplicații vasoconstrictoare la nivelul
șanțului unciform înainte de efectuarea puncției);

2.Hemoragia : este excepțională și necesită suspendarea manevrei și tamponamentul fosei nazale.

3.Durere bruscă și vie: aproape întotdeauna este vorba de o cale falsă.

4.Perforarea peretelui superior al sinusului și pătrunderea aerului sau a lichidului în orbită (emfizem, edem,
exoftalmie, celulită orbitară, flegmon).

5.Pătrunderea trocarului în țesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon).

39
6.Perforarea peretelui posterior și pătrunderea în fosa pterigo-maxilară (hemoragie prin înțeparea arterei maxilare
interne, nevralgie persistentă, flegmon).

7.Embolie aeriană: rar observată și favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.

8.Manifestări septico-pioemice prin tromboza septică venoasă.

9.Lipotimie: din cauza intoleranței la anestezic sau emotivității pacientului . Excepțional sincopă.

40
 LP NR. 11
INSUFLA IAăTUBAR ăCUăSONDA ITARD (CATETERISMUL TROMPEI EUSTACHIO)

Definiție: Tehnica prin care se efectuează cateterismul trompei Eustachio pe cale nazală.
Itard construiește sondele ce-i poartă numele, la început cu scopul de a introduce lichide de spălătură sau pentru
dilatarea trompelor prin bujiraj. Deleau este cel care a introdus în practică procedeul de insuflare a aerului în
casa timpanului în scop terapeutic.

Materiale necesare: -sondă Itard de diferite mărimi

-pară de cauciuc
-otoscop
-anestezice (lidocaină 10%)
-specul nazal Killian

Preg tireaăbolnavului: Psihică -se liniștește bolnavul

-i se explică importanța tehnicii
-este avertizat de incidente și accidente
Fizică: -se eliberează fosele nazale de eventuale secreții, prin suflarea nasului

Tehnica:

-anestezia: locală prin pulverizație cu lidocaină 10%

-operatorul se așază în fața bolnavului
-sonda Itard este ținută în mâna dreaptă și se introduce pe planșeul fosei nazale din anterior spre posterior menținând
contactul strâns cu septul nazal (de aceea s-a mai numit și procedeul septului), când se împinge spre posterior cu
vârful în jos până ajunge în contact cu peretele posterior al nazofaringelui. Apoi este rotată 90 de grade spre urechea
opusă și trasă înainte până ia contact cu cloazonul septal. După această manevră, sonda este rotată cu 180 de grade
spre urechea de tratat prin partea superioară a cavumului. Prin această ultimă manevră sonda pătrunde aproape
singură în orificiul faringian al trompei
-Apoi prin sonde Itard se introduce aer cu ajutorul perei Politzer.

➢ Procedeul fosetei Rossenmuller: sonda ajunsă în contact cu peretele posterior faringian, i se da o rotație de
270 de grade spre urechea de tratat, ocolind pe sus.
-Prin această manevră, sonda este adusă cu extremitatea sa distală în foseta Rossenmuller, după care
deplasând-o blând spre operator, la un moment dat, sonda sare un prag, care nu este decât buza
posterioară a orificiului trompei, după care aceasta alunecă de la sine în trompă.
-Acest procedeu este cel mai preferat de către specialiștii cu rutină în practica insuflațiilor.

Incidente, accidente:
-teama pacientului de a se supune tratamentului
-obstacole nazale (deviații de sept, creste)
-retracții cicatriciale peritubare sau velo-palato-faringiene
-reacții reflexe: tuse, strănut, lăcrimare, greață, vărsături, lipotimii
-sângerări
-vertij
-convulsii
-rupturi de timpan
-emfizem subcutanat și faringian
-infecții secundare ale urechii

41
 LP NR. 12
TAMPONAMENTUL NAZALăANTERIORă IăPOSTERIOR

Definiție: tehnica complexă de hemostază în epistaxis constând în introducerea de material textil (meșe de tifon) în
fosele nazale (anterior sau posterior), comprimate atât de mult încât să se efectueze hemostaza stabilă.

Indica ii: -epistaxis anterior și/sau posterior;

-postoperator, după intervenții rinosinusale sângerânde;
-traumatisme -unde se efectuează cu dublu rol: hemostază și contenție.

Materiale necesare:
-mănuși, oglindă frontală, halat și șorț de protecție,meșe nazale de tifon, specul nazal, pensă în baionetă, apăsător de
limbă, pense Pean, sondă Nelaton, soluții anestezice, substanțe vasoconstrictoare (efedrină, nafazolină), substanțe
anestezice (lidocaină 10%).
Preg tirea bolnavului: -Psihică: -se liniștește bolnavul și anturajul ferindu-l de surse de căldură;
-Fizică: -se scot hainele care pot executa constricție (gulerul cămășii, cureaua)
și se așază pacientul fie în șezut, fie culcat pe partea care sângerează

Tamponamentul nazal anterior:

-se pregătește o meșă lată de 1-2 cm și lungă de aproximativ 1m. Meșa se îmbibă în ulei de vaselină simplă sau
gomenolată , ușurând astfel introducerea ei cât și scoaterea
-pacientul suflă nasul pe fosa nazală cu epistaxis eliminându-se eventualele cheaguri din fosa nazală
-apoi se aplică 1-2 pufuri de spray cu lidocaină 10%
- se tamponează întreaga fosă, începând de sus în jos și dinapoi -înainte. Tamponamentul trebuie să înceapă cât mai
posterior posibil, pentru că tocmai la acest nivel pot exista sângerări rebele. Introducem meșa începând de la circa 15
cm de capătul ei care rămâne în afara fosei nazale, spre a evita căderea acestuia în cavum, lucru care ar produce
bolnavului senzații foarte neplăcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat să fie reținut la spital. El va fi supus unui
tratament cu antibiotice, antalgice și hemostatice
-detamponarea se efectuează după 1-2 zile și poate fi parțială dacă în timpul detamponării sângerarea are tendința
să revină. Meșa restantă se extrage în zilele următoare
-tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refăcut la nevoie, sub protecția antibioticelor

• Când sunt lezate vase mari, situate spre partea posterioară a foselor nazale sau când există
deviații ale septului nazal care împiedică executarea corectă a tamponamentului anterior,
sângerarea continuă. În aceste cazuri este necesar să efectuăm tamponament nazal posterior.

Instrumente necesare pentru efectuarea t.n.a. :

1.Oglindă frontală; 2.Lidocaină 10%; 3.D.n.f.; 4.Foarfecă; 5 Meșă nazală; 6.Tampon căpăstru;
7.Mască de protecție; 8.Mănuși; 9.Specul Killian; 10.Apăsător de limbă; 11.Pensă in baionetă.
42
Tamponamentul nazal posterior:

-se execută mai dificil, este greu suportat de către bolnav, și determină mai frecvent complicații septale rino-sinusale
și auriculare. Se pulverizează lidocaină 10% în fosele nazale și orofaringe
-confecționăm din comprese un tampon a cărui mărime este în raport cu mărimea cavumului. Se înnoadă puternic o
meșă de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin fosa nazală mai largă sonda Nelaton îmbibată în ulei de
vaselină și scoatem capătul sondei prin cavitatea bucală, cu ajutorul unei pense, imediat ce apare în faringe. Înnodăm
capătul meșelor cu care s-a legat tamponul, la capătul bucal al sondei pe care apoi o retragem până când meșele ies
prin orificiul narinar
-cu mâna dreaptă se trage de meșe și cu degetele de la mâna stângă se prinde tamponul și se împinge retrovelar în
cavum, presându-l în coane în timp ce meșele sunt trase puternic prin orificiile narinare
-se efectuează apoi și tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale meșelor le înnodăm în jurul
unui tampon fixat la orificiul narinar
-detamponarea se efectuează la 48-72 h
-pentru detamponare, după îndepărtarea tamponamentului anterior, scoatem tamponul posterior tractionând de
tamponul posterior cu o pensă curbă

1.Lidocaină 10% spray 2.Sondă silicon 3,4. Specule Killian 5. Apăsător de limbă 6. Pensă Pean 7.Tampon de
rinofaringe 8. Taviță renală 9.Meșă textilă 10. Pensă in baionetă 11.Tampon tip căpăstru

43
 LP NR. 13
REDRESAREAăDEăPIRAMID ăNAZAL

Definiție: intervenția chirurgicală prin care se stabilește poziția anatomică normală a scheletului osteo-cartilaginos
nazal la exterior, iar la interior recalibrarea foselor nazale.

Indica ii: -traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare

-fracturi nazale cominutive cu înfundare

Materiale necesare:
-câmpuri sterile, lampa Clar, dezinfectante, seringă
-soluții anestezice, mănuși sterile, specule nazale, pense în baionetă, pense Pean, pensă în "cioc de rață", foarfece,
portac, ață, ace de sutură, meșe pentru tamponament nazal, atele externe, comprese, fașă de tifon

Instrumente pentru efectuarea redresării piramidei nazale:

1.Specul Killian lung; 2.Foarfecă; 3.Pensă curbă; 4.Compresă sterilă; 5.Atelă nazală; 6.Leucoplast.

Preg tireaăpacientului: Psihică: -i se explică necesitatea intervenției

-se ia acordul scris al pacientului
Fizică: -preanestezie
-pacientul nu consumă alimente cu 6-8 ore înaintea intervenției
-testări (anestezice, antibiotice)
-teste de coagulare

Tehnica:
-reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale și endonazale
-anestezia este prin injectare paralateronazală bilaterală și dorsonazală cu xilină 0,75% adrenalinată

Manevrele extranazale -se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să repunem în
poziție normală fragmentele deplasate, ceea ce se obține cu ușurință în fracturile de dată recentă. După 7-8 zile de la
producerea fracturii, calusul începe să se organizeze și este necesar să se refractureze prin lovituri delicate aplicate la
exterior cu diverse instrumente având grijă să se protejeze tegumentele prin aplicarea în prealabil a unei foi de
cauciuc consistent.
44
Manevrele endonazale -se vor executa cu diverse instrumente speciale, de tipul penselor în "cioc de rață" (Joseph,
Martin). În lipsa acestora se întrebuințează speculele Killian lungi cu ramurile îmbrăcate în tuburi de cauciuc elastic
și subțire pentru a feri mucoasa nazală de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan într-o singură
fosă, fie cu o ramură în fosă și una la exterior, aplicată la nivelul osului propriu de aceeași parte.
Se recalibrează fosa nazală și se redresează piramida, deplasând înainte și lateral fragmentele fracturate și deplasate,
pentru a le repune în poziție normală.
Cu degetele de la mâna opusă se execută o contrapresiune pe fața externă a piramidei nazale.

Tehnica redresării piramidei nazale

Imobilizarea -este indispensabilă pentru obținerea unui rezultat satisfăcător.

Se va asigura o presiune concomitentă și antagonistă endonazală și extranazală. Se face un
tamponament strâns al foselor nazale cu meșe uleioase și iodoformate astfel încât se realizează o
hipercorecție prin împingerea spre exterior a fragmentelor osoase fracturate.
Totodată se efectuează și hemostază și se previne formarea hematoamelor.

Contrapresiuneaăextern -se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de jgheab care încalecă și îmbracă
spinarea nasului și care se fixează cu benzi de leucoplast pe pielea obrajilor și a frunții.
Atela se confecționează din tablă de aluminiu sau alamă groasă de 1mm. Forma și dimensiunea atelei se pot desena
după un tipar prealabil din hârtie sau carton.
După confecționare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până când un jgheab se mulează pe forma
și grosimea piramidei nazale.
Între atelă și tegumentele nazale se așază 4-6 straturi de tifon cu aceeași formă că și atela.

Fixarea cu benzi de leucoplast:

-un ajutor ține atela, operatorul așază transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast lungi de 25-30 cm, ale căror
extremități se fixează pe pielea obrajilor până sub nivelul lobului auricular: se așază astfel 2-3 benzi, apoi se
efectuează și fixarea în sens vertical a atelei cu o bandă verticală de la regiunea medio-frontală, apoi trece dorsonazal
până la extremitatea inferioară.
-la final, benzi scurte și înguste sunt trecute circular începând de sus de la glabelă, coborând lateronazal înconjurând
baza piramidei nazale, urcând lateronazal pe partea opusă, până la capătul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi
de leucoplast.

45
 Contenție nazală externă cu atelă dupa redresarea piramidei nazale

Evolu ieăpostoperatorie: -în primele 2-3 zile se observă edemațierea obrajilor și echimoze
periorbitare. Resorbția lor se face treptat în 6-8 zile;
-atela externă se suprimă la 5-6 zile;
-tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 h.

Îngrijiri postoperatorii:

1. Generale:
-antibioterapie;
-antalgice;
-vitaminoterapie;
-antitetanic (după caz).

2. Locale:
-comprese reci pe zonele edemațiate;
-detamponare nazală la 24-48 h;
-atela externă se scoate la 5-6 zile.

Tehnica redresării piramidei nazale

(colecția Clinicii O.R.L. Galați)
46
 LP NR. 14
TRAHEOBRONHOSCOPIA

Definiție: Traheobronhoscopia este examenul direct al traheei și al bronhiilor cu ajutorul unui tub rectiliniu
introdus pe căile naturale sau excepțional prin orificiul de traheotomie.

Indica ii: -inspecția directă a modificărilor patologice în vivo la nivelul bronhiilor și traheei;
-recoltarea de mostre de țesut neoplazic și alte țesuturi morbide;
-recoltarea de secreții pentru examen de laborator;
-îmbunătățirea drenajului prin: dilatația stricturilor, îndepărtarea țesuturilor obstructive cum ar fi
granulațiile și tumorile benigne;
-localizarea cu precizie a unor afecțiuni prin examinare seriată;
-determinarea precisă a capacității funcționale în cadrul unor afecțiuni pulmonare existente;
-tratamentul prin aplicarea directă a unui agent terapeutic;
-ajutor oferit chirurgiei toracice;
-reducerea incidenței complicațiilor pulmonare postoperatorii prin aspirații laringoscopice;
-cercetarea de noi probleme de anatomie, fiziologie și patologie bronhopulmonară ;
-extracția de corpi străini.

Contraindica iiădeăordinăgeneral: -insuficiență cardiacă decompensată;

-ateroscleroză avansată;
-hipertensiune arterială visceralizată;
-hematemeză și hemoptizii recente;
-diabet zaharat decompensat;
-bolnavi casectici, deshidratați;

Contraindica iiădeăordinăregional:ăă-leziuni inflamatorii acute sau cronice faringiene;

-tumori faringiene;
-traumatisme ale mucoasei faringiene;
-deformația pronunțată a coloanei vertebrale;
-gât scurt;
-anchiloza temporo-mandibulară;
-trismus;
-incisivi superiori prea lungi.

Contraindica iiădeăordinălocal:ăăă-leziuni inflamatorii acute sau cronice specifice laringiene;

-tumori laringiene;
-traumatisme ale mucoasei laringiene;
-paralizii recurențiale bilaterale;
-afecțiuni ale traheei;
-afecțiuni pulmonare (astm bronșic, hemoragii recente, emfizem pulmonar).

Instrumentar:
Bronhoscopul -cu lumină distală;
-are avantajul că oferă iluminare oblică a suprafeței de examinat;
-poate fi trecut direct în arborele traheobronșic, fără ajutorul laringoscopului.

Laringoscopul
-adjuvant ca timp premergător de examinare;
Transformator de curent electric
Aspiratoare
Porttamponare și tamponare (bureți)
Pense pentru corpi străini și biopsie
Pulverizator endobronșic
47
Preg tireaăbolnavului: -Psihică
-Fizică: -să nu consume alimente cu 8-12 h anterior manevrei;
-igienă bucală și dentară riguroasă;
-preanestezie: mialgin și atropină injectabil.

Anestezia local cuprinde : -anestezia orofaringiană;

-anestezia coroanei laringiene;
-anestezia endolaringiană;
-anestezia traheală și bronșică;
-se efectuează fie prin pulverizare cu lidocaină, fie prin instilare cu seringa laringiană.
Anesteziaăgeneral ă: -se utilizează rar;
-suportă toate riscurile unei anestezii generale;
-se utilizează la adulții care nu cooperează și la copiii greu de stăpânit.

Poziția bolnavului: -pacientul se culcă în decubit dorsal

-umerii lipiți de masă
-capul în flexie dorsală
-gura larg deschisă cu limba exteriorizată.

Tehnica:
-este precedată de examinarea indirectă a laringelui;
-se protejează dinții superiori cu ajutorul unei comprese;
-bronhoscopul este ținut în mâna dreaptă iar cu mâna stângă se ține arcada dentară superioară cu ajutorul compresei
care protejează dinții superiori și buza superioară;
-bronhoscopul este introdus pe linia mediană către baza limbii, până când apare marginea superioară a epiglotei. Se
încarcă epiglota pe vârful bronhoscopului. Astfel se vizualizează aritenoizii;
-bronhoscopul coboară în continuare în laringe lăsând aritenoizii posterior, apoi vârful se insinuează printre corzile
vocale printr-o mișcare de rotație ;
-depășirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului în regiunea subglotică și apoi în trahee, și este
marcată de apariția unui "sunet de tub";
-se parcurge traheea pulverizând lidocaină și aspirând;
-odată ajuns în trahee, bronhoscopul va fi ținut cu mâna stângă ca un tac de biliard, mâna dreaptă rămâne liberă
pentru manipularea altor instrumente;
-se identifică pintenele traheal (carena);
-de o parte și de alta a carenei se identifică orificiile celor două bronhii principale, dreaptă și stângă;
-la intrarea în bronhia principală (dreaptă sau stângă) axul bronhoscopului trebuie îndreptat în axul bronhiei. Pentru
bronhia dreaptă, axul bronhoscopului se îndreaptă spre dreapta iar capul bolnavului spre stânga,apoi
se vizualizează orificiile bronhiilor lobare, superioară, mijlocie și inferioară, și la
fiecare din acestea se identifică orificiile bronhiilor segmentare. După aceeași tehnică se procedează și pentru
arborele bronșic stâng.

Dificultăți de introducere a bronhoscopului:

-introducerea tubului în esofag în loc de trahee. În acest caz se agravează dispneea prin compresiunea traheei;
-dificultăți de vizualizare a laringelui care este într-o poziție anterioară ;
-bronhoscopul nu se introduce forțat, ci se insinuează.

Îngrijiri postoperatorii:-repaos la pat;

-două ore nu mănâncă (din cauza anesteziei hipofaringiene);
-supravegherea tensiunii arteriale, alurii ventriculare, stării de conștiență.

48
Bronhoscopiaăinferioar :
-este tehnica de introducere a bronhoscopului prin orificiul de traheostomie ;
-bronhoscopul este introdus de la început în trahee, de unde alunecă direct în bronhii;
-presupune existența unei traheotomii prealabile efectuată în scop bronhoscopic sau pentru alte intervenții
chirurgicale ca timp premergător laringectomiei, stenoza laringiană

Indica ii:

-traheobronșita (postgripală, după corpi străini vegetali), necesită aspirația secrețiilor de mai multe ori pe zi și mai
multe zile;
-la sugarii care necesită bronhoscopii repetate;
-papilomatoza traheobronșică recidivantă - care necesită ablații numeroase pe o perioadă lungă de timp;
-corpi străini foarte voluminoși și foarte dificil de extras pe cale superioară.

Incidenteă iăaccidente:

-care țin de operator: -tehnică deficitară

-leziuni mucoase ale spațiilor parcurse prin manevre brutale.

-care țin de anestezie: -palpitații

-anxietate
-paloare
-transpirații
-întârzieri în instalarea anesteziei (etilicii, cei cu hipersalivație, anxioșii, fumătorii, cei cu
reflexe exagerate).

-care țin de instrumentar: -circuitele electrice să fie bine instalate

-instrumentele să nu aibă formă nocivă
-materialul instrumentelor să nu fie toxic
-pensele să fie eficace

-care țin de pacient: -riscul în funcție de

-vârstă
-stare psihică
-stare fizică
-caractere anatomice -gura îngustă
-arcada dentară superioară proeminentă
-hipertrofia limbii
-gât scurt
-antecedente patologice -morb Pott
-TBC, lues laringian
-insuficiență cardiacă
-cașectici intoxicați
-comițialitate
-anevrism aortic
-afecțiuni bronhopulmonare - supurații bronhopulmonare
-tumori bronșice
-TBC traheobronșic
-astm bronșic
-tumori mediastinale

Accidente: -sincopă cardiacă;

-sincope respiratorii;
-crize epileptiforme;
-moarte subită.
49
a.Bronhoscop; b.Pensă lungă traheo-laringiană.

50
 ESOFAGOSCOPIA

Definiție: este metoda principală de explorare directă, vizuală a esofagului prin intermediul unui tub prevăzut cu o
iluminare specială.
Ea are ca scop stabilirea unui diagnostic, dar în același timp permite efectuarea unor manevre endoscopice ca:
extragerea de corpi străini, dilatația stenozelor, recoltarea de țesut pentru examen histopatologic, etc.

➢ Endoscopia trebuie considerată o manevră chirurgicală cu destule riscuri. Terracol spunea că "esofagoscopia
reprezintă manevrarea unui tub rigid într-o zonă cu reflexivitate mare, într-un organ fragil, septic și intolerant,
situat în plin mediastin."

Indica ii -în scop diagnostic pentru confirmarea unei suferințe disfagice neelucidate radiologic
-precizarea naturii unor elemente radiologice suspecte: tumori benigne sau maligne cu semne radiologice indirecte
-confirmarea unor semne radiologice precise: tumori, stenoze
-biopsie
-scop terapeutic

Contraindica ii: In cazul în care afecțiunea nu reprezintă o urgență maximă, se recomandă o examinare prealabilă
și amânarea intervenției în următoarele situații:
-afecțiuni febrile intercurente;
-hipertensivi, cardiaci până la echilibrare;
-hipoproteinemii și deshidratare până la stabilirea echilibrului hidroelectrolitic prin
perfuzie sau gastrostomă;
-esofagite caustice recente până la amendarea edemului faringian și eliminarea escarelor;
-TBC pulmonar evolutiv.

Contraindica ieăformal : -cardiaci grav decompensați, anevrism mare de crosă aortică, varice esofagiene,
suspiciune de perforație esofagiană, tumori bucofaringiene sângerânde.

Dificult iădeărealizareăaăesofagoscopiei:
-rigiditatea sau deformări pronunțate ale coloanei vertebrale cervicale și dorsale
-gât scurt, gros
-anchiloza temporo-mandibulară sau trismus
-hipertrofie linguală
-cicatrici sau stenoze hipofaringiene
-incisivi superiori prea lungi

1.Pregătirea preoperatorie

-fiind similară cu o intervenție chirurgicală, se recomandă spitalizarea cu 24 h înaintea intervenției

-se recomandă examen medical general: testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare
(atenție la anevrism), investigarea hepatitelor ce ar putea fi însoțite de varice esofagiene
-susținerea stării generale cu echilibrare electrolitică și proteică
-tratamentul afecțiunilor generale
-termometrizarea

2.Examenul O.R.L.

-bucal cu căutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporomandibulare

-identificarea și tratarea afecțiunilor acute faringo-laringiene
51
-paralizia recurențială poate fi semn de neoplasm și implică o grijă deosebită
-se va reține: stază în sinusul piriform, halenă fetidă, regurgitațiile acide

3.Examenul radiologic

-esofagian baritat ce poate evidenția ca semne prezumtive: spasmul la gura esofagului, modificări de poziție, semnele
unei leziuni ce trebuie explorată esofagoscopic
-examenul mediastinului și plămânului pentru a pune în evidență elementele inflamatorii sau tumorale
periesofagiene, fistule, forma și poziția aortei
-poziția și mobilitatea coloanei vertebrale

4.Testarea toleranței la substanțe anestezice

Anestezia
-anestezia locală : cea mai frecvent utilizată. Satisfăcătoare pentru un examen bun dacă este asociată cu o
preanestezie. Se efectuează pulverizatii cu lidocaină 10% și se completează în timpul intervenției
-anestezia generală: suprimă efectele dureroase, de vomă, eliminând fenomenele și manifestările de frică.

Instrumentar :

-se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie să prezinte o extremitate netedă, fără asperități,cu o bună
vizibilitate și cu un calibru adecvat dimensiunilor de vârstă ale esofagului. Interiorul tubului trebuie să fie fără
reflexe, negru, brumat;
-tuburile Hasslinger sau Brunnings -cu sursă de lumină proximală sunt preferate;
-tuburile Chevalier-Jackson cu iluminare distală se pot murdari frecvent de secreții.

Alte instrumente necesare: -sursă de lumină

-fibră optică
-pense de diferite forme (pentru corpi străini sau pentru biopsie)
-tuburi de aspirat
-port-tampoane
-aspirator
-comprese
Poziția bolnavului:

-decubit dorsal cu umerii la marginea mesei

-un ajutor susține capul astfel încât acesta să fie în hiperextensie pe articulația atlanto-occipitală

Tehnica propriu-zis :

-protecția cu o compresă a arcadei dentare superioare

-se introduce tubul vertical strict pe linia mediană și sub controlul vederii se împinge ușor înainte deprimand baza
limbii
-când în lumenul tubului apare epiglota, aceasta se încarcă pe tub (tubul trece sub epiglotă);
-coborând în lumen apare peretele posterior al hipofaringelui, iar anterior comisura posterioară a corzilor vocale cu
cei doi aritenoizi
-extremitatea tubului progresează sub aritenoizi, pe care îi împinge ușor anterior
-cu cât progresează, tubul întâlnește o rezistență mai mare, creată anterior de cricoid și posterior de coloana
cervicală, iar lateral de musculatura cricofaringiană
-rezistența gurii de esofag se învinge printr-o presiune continuă și blândă până când aceasta cedează
-după depășirea gurii esofagului, progresarea tubului se face cu ușurință într-o cavitate reală, menținând tubul în ax
-în extremitatea superioară a toracelui capul pacientului se ridică ușor pentru că esofagul are direcție antero-
posterioară până la strâmtoarea bronho-aortică
-ulterior capul coboară pentru că esofagul are tendința de a migra anterior și spre stânga
52
➢ Pe toată lungimea esofagului tubul progresează imprimând mișcări de du-te - vino și mișcând capul bolnavului în
dreapta și în stânga pentru a descoperi detalii în pereții esofagului
➢ Examenul se completează cu aspirații de secreții
➢ Mucoasa trebuie să fe netedă, umedă, colorată roz, cu pliuri longitudinale
➢ Extragerea tubului se face cu grijă, sub controlul vederii, imprimând manevre inverse față de cele de la introducere
și examinând în continuare pereții esofagului

Incidente, accidente:

-anestezice: -sedare incompletă

-incompatibilități la substanțele anestezice
-supradozaj de substanțe injectate intravenos
-accidente de poziție -imobilizarea insuficientă a copiilor
-deflectarea incompletă a capului tubului în peretele posterior al esofagului
-deflectarea prea accentuată a capului tubului în peretele anterior al esofagului
-neridicarea suficientă a gâtului
-coborârea insuficientă a toracelui și capului în examinarea 1/3 inferioară
-manevre vicioase ale tubului -lezarea peretelui posterior a oro și hipofaringelui
-migrarea laterală a tubului spre sinusurile piriforme care pot fi lezate
-ridicarea prea precoce și forțată a tubului cu luxarea aritenoidului
-progresarea forțată a tubului în afara lumenului, putând duce la o perforație
-complicații tardive: -periesofagite
-celulite cervicale
-perforații hipofaringiene
-mediastinite
-abcese pleurale și pulmonare
-traumatismul mucoasei cu spasm secundar
-paralizie recurențială

Îngrijire postoperatorie -repaos la pat

-alimentație hidrică 12-24 h
-spitalizare 24 h
-tratament antispastic general
-dezinfecție bucală
-sedative

53