LP nr.

Investigarea tulburărilor aparatului respirator I: explorarea si

diagnosticul disfunctiilor ventilatorii

Respiraţia este procesul prin care se asigură O2 necesar arderilor tisulare şi

se elimină CO2 rezultat.
Sistemul respirator include plămânii, sistemul nervos central, cutia toracică
(diafragmul şi muşchii intercostali) şi circulaţia pulmonară. Deoarece aceste
componente ale sistemului respirator acţionează concertant în asigurarea
schimburilor gazoase, tulburarea unui component individual sau alterarea
relaţiei dintre aceste componente poate conduce la perturbarea funcţiei
respiratorii.
Se pot considera două căi principale prin care se explică apariţia disfuncţiei
respiratorii:
1) tulburarea funcţiei ventilatorii
2) tulburarea schimbului de gaze.
În mod corespunzător, explorarea funcţională respiratorie poate fi divizată în
două mari categorii de teste: cele care explorează funcţia ventilatorie a plămânului
şi cutiei toracice şi cele care explorează schimbul de gaze.
I. Investigarea ventilaţiei pulmonare
1. Determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice
2. Determinarea volumelor pulmonare dinamice şi a debitelor ventilatorii
maxime
3. Teste de bronhomotricitate
II. Analiza schimbului de gaze
1. Analiza difuziei gazelor
2. Analiza gazelor sangvine
Studierea ventilaţiei furnizează date cantitative privind evoluţia afecţiunilor
pulmonare, precum şi a eficienţei tratamentelor utilizate. Unele afecţiuni
pulmonare conduc la tulburări ventilatorii specifice, fiind posibilă diferenţierea
unui tip restrictiv de unul obstructiv. Tulburările ventilatorii obstructive
afectează în special capacitatea de a expira, pe când tulburările restrictive
afectează capacitatea de a inspira.
Măsurarea gazelor sangvine este esenţială în evaluarea severităţii
insuficienţei respiratorii şi stabilirea unei terapii corespunzătoare.

I. Investigarea ventilaţiei pulmonare

Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se asigură reîmprospătasrea
permanentă a aerului alveolar (ventilarea alveolelor) prin mobilizarea unui volum
de aer atmosferic mai bogat în O2 şi practic lipsit de CO2 şi eliminarea la exterior
a aerului alveolar sărăcit în O2 şi încărcat în CO2.
 1. Determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice
Volumele şi capacităţile pulmonare sunt reprezentate de: capacitatea vitală
(CV) cu componentele sale (volum curent - Vc, volum inspirator de rezervă -
VIR şi volum expirator de rezervă - VER), capacitatea inspiratorie (CI),
capacitatea reziduală funcţională (CRF), volumul rezidual (VR), capacitatea
pulmonară totală (CPT) (Fig. .V.1).
Măsurarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice poate fi executată
prin metodele: spirometrică, pneumotahografică, metoda diluţiei gazelor, pletis-
mografică şi radiologică (pentru determinarea CPT).
Metoda spirografică este cea mai des folosită pentru măsurarea capacităţii
vitale (CV) şi a componentelor sale: volum curent (Vc), volum inspirator de
rezervă (VIR) şi volum expirator de rezervă (VER).
Spirografele de tip umed cele mai simple sunt alcătuite dintr-un clopot
cilindric (c) scufundat într-un recipient cu apă.
Spirografele de tip uscat măsoară CV numai în expiraţie maximă şi forţată;
expiraţia deplasează un cilindru metalic (îmbrăcat etanş de un cilindru de
cauciuc), care este solidar cu peniţa înregistratoare. Mişcarea cilindrului pune în
funcţie mecanismul de deplasare a hârtiei, pe care peniţa înscrie un traseu (Fig.
IV.1).

Înregistrarea volumelor pulmonare prin spirometrie umedă

Tehnica de lucru cu spirograful de tip uscat

Se indică subiectului să inspire profund; apoi se introduce în gură piesa
bucală (nasul poate fi pensat sau liber) şi se ţine respiraţia 6 secunde. Subiectul
execută un inspir puternic (maxim) urmat de un expir cât mai complet şi mai
rapid (expiraţie maximă şi forţată), obţinându-se astfel capacitatea vitală forţată
(CVF, forced vital capacity, FVC). Pentru obţinerea unor valori maxime şi
reproductibile sunt necesare câte trei înregistrări pentru fiecare test. Se pot
înscrie volumele expirate în unităţi de timp şi capacitatea vitală forţată.
A. Determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice
1. Determinarea capacităţii vitale (CV, forced vital capacity, FVC) se face
frecvent prin metoda spirografică, cu ajutorul spirografului uscat .
2. Determinarea volumului curent (Vc), a volumului inspirator de rezervă
(VIR) şi a volumului expirator de rezervă (VER), se poate efectua pe traseul CV
obţinut doar prin metoda spirografică umedă, cu condiţia ca înregistrarea CV să
fie precedată de înscrierea mai multor cicluri ventilatorii de repaus (Fig. IV.1).
Vc - volumul mobilizat în cursul unei ventilaţii de repaus, se măsoară ca
valoare medie a minimum 6 cicluri ventilatorii.
VIR - volumul ce mai poate pătrunde în plămân în cursul unui inspir
maxim după un inspir de repaus, se măsoară între linia care aproximează cel mai
bine nivelul de sfârşit de inspiraţie spontană şi punctul maxim.
VER - volumul ce mai poate fi eliminat printr-un expir maxim după un
expir de repaus se măsoară între linia ce aproximează cel ma bine nivelul de
sfârşit de expiraţie spontană şi punctul maxim.
3. Determinarea CRF (VER + VR) se face prin metoda diluţiei gazelor
(diluţia heliului prin multiple respiraţii în circuit închis) sau prin pletismografie
corporală.
4. Determinarea VR (volumul de aer nemobilizabil care rămâne la sfârşitul
unui expir forţat) se face prin calcul, scăzând din valoarea CRF mărimea VER,
sau scăzând CV din CPT (CV + VR).
5. Determinarea CPT (volumul de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unei
inspiraţii maxime), se face prin calcul: CPT = CV + VR.

B. Modificările volumelor şi capacităţilor pulmonare în condiţii

patologice
Volumele pulmonare sunt raportate atât în valori absolute, cât şi procentual
din volumele normale. Volumele normale variază, fiind influenţate de
înălţime, vârstă şi sex. Astfel, nu poate fi realizată interpretarea volumelor
pulmonare fără aceste informaţii despre pacient.
1. Capacitatea vitală (CV) scade în diverse condiţii patologice; este
considerată o scădere uşoară dacă valoarea actuală reprezintă 60 - 70% din
valoarea teoretică, moderată între 40 - 59% şi severă când valoarea actuală este
mai mică de 40%.
Cauzele care duc la scăderea CV pot fi grupate astfel:
a) factori ce limitează expansiunea toracelui: 1) tulburări neuromusculare
prin perturbarea funcţiei centrilor respiratori (hemoragie cerebrală, traumatism
cranian, intoxicaţii cu barbiturice), prin tulburarea neuronului motor central sau
periferic (poliomielită) sau prin blocarea transmiterii impulsurilor la efectorul
muscular (miastenia gravis); 2) tulburări ale mecanicii toracice: deformări
osoase, cifoscolioză, fracturi costale, obezitate, procese intraabdominale care
limitează excursiile diafragmului (ascită, tumoră abdominală,
pneumoperitoneu).
b) factori care limitează expansiunea plămânilor: 1) procese pleurale
(revărsate, pneumotorax,simfize); 2) procese cardio-pericardice (dilataţia inimii,
pericardite); 3) creşterea rezistenţei elastice pulmonare (fibroză, stază); 4)
suprimare de parenchim pulmonar funcţional prin leziuni distructive (tbc),
procese exsudative (pneumonii), rezecţii de parenchim (exereze pulmonare).
Reducerea importantă a CV determină disfuncţia ventilatorie de tip
restrictiv.
2. Volumul rezidual (VR). Creşterea semnifică hiperinflaţia pulmonară
(umplere excesivă cu aer a spaţiilor alveolare). Hiperinflaţia poate fi provocată
de:
- stenoza intrinsecă a căilor aerifere (îngustarea căilor, mai ales a celor cu
diametru sub 2 mm), prin edem şi infiltraţie a mucoasei, secreţii sau spasm al
musculaturii netede bronşice;
- scăderea reculului elastic pulmonar prin ruperea pereţilor alveolari:
emfizem pulmonar primitiv atrofic;
Creşterea VR este caracteristică disfuncţiei ventilatorie de tip obstructiv.
3. Capacitatea reziduală funcţională (CRF)
Creşterea CRF însoţeşte de cele mai multe ori pe cea a VR, mecanismul de
producere fiind acelaşi. Traduce alterarea echilibrului dintre forţa care tinde să
dilate cutia toracică şi cea care tinde să micşoreze volumul pulmonar (recul
elastic).
Scăderea CRF şi a VR pot fi întâlnite în fibroze pulmonare difuze şi în
bolile cardiace cu stază pulmonară.
4. Capacitatea pulmonară totală (CPT)
Scăderea CPT semnalează sindromul restrictiv şi apare în aceleaşi condiţii
clinice care conduc la scăderea CV, care insoţeşte disfuncţiile ventilatorii
obstructive.
Creşterea CPT este întâlnită în BPOC şi astmul bronşic, semnalând
hiperinflaţia pulmonară.

2. Determinarea debitelor ventilatorii maxime (forţate)

A. Tehnici de înregistrare şi modificări patologice
Expiraţia maximă şi forţată poate fi înregistrată ca expirogramă sau sub
formă de curbă flux-volum. Expirograma forţată înscrie volumul expirat în
funcţie de timp; se înregistrează cu ajutorul spirografului sau cu ajutorul
pneumotahografului cu integrator de volum.
Cu ajutorul expirogramei maxime şi forţate se măsoară următorii indici:
1) Volum expirator maxim pe secundă (VEMS, forced expiratory volume
1, FEV1): volumul maxim de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
expiraţiei rapide, forţate şi maxime care urmează unei inspiraţii maxime. VEMS
poate fi măsurat şi la 2 sec. (FEV2), sau 3 sec. (FEV3) de la începutul expiraţiei;
se recomandă la tineri pentru suprinderea cu mai multă sensibilitate a proceselor
obstructive ale căilor aerifere periferice în stadiul iniţial al BPOC.

Înregistrarea
volumului expirator
maxim în 1s (FEV1)
prin metoda
spirometrică.
În mod normal,
peste 80% din
capacitatea vitală
este expirată în
prima secundă
(FEV1/FVC).

Pe spirogramă măsurarea VEMS se face prin raportarea din punctul ce

marchează începutul expirului şi proiectarea pe axa verticală a punctului de pe
traseu care corespunde primei secunde a expirului maxim, şi se exprimă în litri
(FEV1).

B. Modificările debitelor pulmonare în condiţii patologice

1) VEMS scade prin următoarele mecanisme:
- îngustarea căilor aerifere care determină creşterea rezistenţei la flux;
rezistenţa la flux creşte invers proporţional cu suprafaţa de secţiune a
conductelor;
- diminuarea presiunii motrice care determină expulzia aerului din spaţiile
alveolare (ruptura pereţilor alveolari - emfizem);
- scăderea volumelor pulmonare statice care recunoaşte aceleaşi
mecanisme de producere ce diminuă capacitatea vitală (CV).
VEMS depinde ca valoare absolută de mărimea CV, de aceea, în anumite
condiţii patologice care scad CV, VEMS scade paralel cu CV, scăderea fiind
generată în această situaţie de aceiaşi factori care determină reducerea CV, ceea
ce explică valorile normale ale indicelui de permeabilitate bronşică; VEMS
poate scădea şi independent de CV.
2) Raportul VEMS x 100/CV (FEV1/FVC) numit indice de permeabilitate
bronşică (indice Tiffeneau) este de primă importanţă pentru evidenţierea
tulburărilor obstructive ale ventilaţiei. Scăderea lui semnifică încetinirea fluxului de
aer, semn primordial de obstrucţie. VEMS/CV în limite normale caracterizează
tulburările restrictive de ventilaţie