1 METODE DE DIAGNOSTIC

MORFOLOGIC

1.1. INTRODUCERE

Patologia are ca obiect studiul bolilor, identificarea modificărilor

structurale şi funcţionale ale celulelor, ţesuturilor şi organelor care stau la bază
şi explică simptoamele şi semnele clinice ale diferitelor entităţi morbide. În
consecinţă, termenul reuneşte aspectele morfopatologice (modificările
structurale), cu cele fiziopatologice (efectele pe plan funcţional).
Boala este rezultatul interacţiunii între un agent agresor şi reactivitatea
organismului, la care se asociază influenţa factorilor genetici.
Patologia generală studiază reacţiile de bază ale celulelor şi ţesuturilor
la stimulii anormali care stau la baza bolilor.
Patologia specială studiază răspunsul specific al organelor şi ţesuturilor
specializate.
Morfopatologia, ca ramură a Patologiei, se referă la studiul
modificărilor structurale, celulare şi tisulare care caracterizează diferite boli.
Un proces morbid are patru aspecte ce interesează patologia:
! cauza (etiologia),
! mecanismul de dezvoltare (patogenia),
! alterările structurale induse (modificări morfologice),
! consecinţele funcţionale (semnificaţia clinică).
Toate formele de afectare de organ debutează cu alterări subcelulare, moleculare.
Studiul morfopatologiei începe cu noţiuni asupra cauzelor, mecanismelor moleculare
şi modificărilor structurale ce stau la baza leziunilor celulare.
În producerea diferitelor leziuni sunt importante şi relaţiile celulă-celulă sau
celulă-mediu extracelular.
Cauzele bolilor
Bolile pot fi moştenite, determinate genetic sau pot fi dobândite pe
parcursul vieţii sub acţiunea unor factori patogeni diverşi.
● boli determinate genetic:
– anomaliile cromozomilor şi genelor determină boli
familiale prin mutaţii genice;
- susceptibilitate la unele boli; de exemplu, grupa
sanguină A predispune la cancer gastric şi anemie
pernicioasă, iar grupa sanguină B este asociată mai
frecvent cu ulcerul duodenal.
● boli dobândite:

10
 - agenţi fizici: traumatisme, temperatură, modificări ale presiunii
atmosferice, radiaţii, etc.
- substanţe chimice - cu acţiune generală;
- cu acţiune locală (ex. solvenţii organici
acţionează asupra ficatului şi rinichiului);
- boli iatrogene;
- deficite nutriţionale prin modificări patologice de aport, absorbţie,
transport sau utilizare a substanţelor nutritive, pot genera efecte:
- generale (hipoxie, malnutriţia);
- specifice (deficite vitaminice);
- agenţi infecţioşi;
- reacţii imune anormale – hipersensibilizare (şoc anafilactic, astm
bronşic);
– boli autoimune;
- factori psihologici.

În practică, investigaţia bolilor are două obiective: stabilirea

diagnosticului (cu consecinţe asupra terapiei) şi a prognosticului.

1.2. METODE DE DIAGNOSTIC MORFOPATOLOGIC

Metodele specifice de diagnostic utilizate în Morfopatologie, sunt:

• diagnosticul histopatologic;
• diagnosticul citopatologic;
• tehnici speciale de diagnostic: imunohistochimie, histochimie,
histoenzimologie, microscopie electronică, tehnici de biologie
moleculară;
• studiul macroscopic şi necroptic al leziunilor tisulare şi de
organ.

1.2.1. Diagnosticul histopatologic

Diagnosticul histopatologic reprezintă identificarea substratului
morfologic al bolilor prin studiul microscopic al modificărilor tisulare.
Materialul histologic poate fi obţinut în mai multe moduri:
• biopsie;
• piese de exereză chirurgicală;
• ţesuturi sau organe recoltate în timpul efectuării necropsiei.
După fixare, includere la parafină, secţionare la microtom şi etalare,
secţiunile histologice vor fi colorate prin diferite tehnici:
• Coloraţii uzuale:
- H&E (hematoxilin-eozină) – nucleu se colorează în albastru,
citoplasma în roz;
- Coloraţii tricromice – permit evidenţierea în culori diferite a

11
ţesutului epitelial, conjunctiv, muscular. Exemple: van Gieson: epiteliu şi
muşchi galben, colagen roşu; Masson: epiteliu violaceu, muşchi brun, colagen
albastru; Simionescu: epiteliu şi muşchi roşu brun, colagen albastru.
• Coloraţii speciale
- PAS (periodic acid Schiff)- pentru evidenţierea glicogenului, a MPZ
neutre, membrane bazale, fungi şi paraziţi;
- Coloraţii argentafine şi argirofile (Fontana-Masson, Grimelius) –
pentru evidenţierea granulaţiilor celulelor neuroendocrine;
- Coloraţii argentice pentru fibrele de reticulină – utilizate pentru
evidenţierea membranelor bazale, pentru diferenţierea unui carcinom in situ de
unul invaziv, diferenţierea unor tumori de origine epitelială, de cele conjunctive
(ex. Gomori, Gordon-Sweet);
- Coloraţii histochimice pentru a evidenţia: Fe (reacţia Perls); melanina
(Fontana Masson); Ca (von Kossa); lipide neutre (Negru Sudan); amiloid (Roşu
Congo); mucine (Albastru Alcian); fibre elastice (Verhoeff-van Gieson), etc.
Când este necesar un diagnostic prompt, se poate recurge la secţionarea
fragmentului tisular la criostat şi colorare rapidă. Această tehnică este denumită
examen extemporaneu şi este mult utilizată în patologia tumorală, intraoperator
chirurgul primind un rezultat care orientează asupra tipului şi amplorii
intervenţiei. Pe secţiuni la gheaţă se pot efectua şi diferite determinări
histochimice, histoenzimologice sau imunohistochimice.

1.2.2. Citodiagnosticul
Reprezintă diagnosticul stabilit pe baza examinării microscopice a
modificărilor morfologice ale celulelor izolate conţinute de diferite produse
patologice etalate pe lame (frotiuri).
Această metodă are un rol deosebit de important în diagnosticul
leziunilor canceroase şi precanceroase, fiind larg utilizată în acţiunile de
screening ale unor localizări tumorale, deoarece:
- nu este traumatizantă;
- este puţin costisitoare;
- poate fi uşor repetată.
Celulele pot fi obţinute prin diferite tehnici de colectare:
1. citologie exfoliativă – celule ce se exfoliază spontan, în mod natural (ex.
spută, secreţie prostatică, mamară, vaginală, suprafaţa colului uterin); aceste
produse se etalează direct pe lame;
2. citologia revărsatelor seroase – celulele se găsesc în suspensie într-un fluid
din cavităţi naturale, transudate sau exudate (ex. lichid peritoneal, pleural,
etc.), sau lichide de excreţie (urină); frotiurile vor fi realizate din sedimentul
obţinut prin centrifugare;
3. produse obţinute prin gratajul sau periajul unor suprafeţe epiteliale (ex. col
uterin, bronşie);
4. produse de lavaj (spălătură) al unor organe cavitare, lichidul utilizat
determinând antrenarea celulelor (ex. lavaj bronşic, vezical);
5. amprentarea (aplicarea directă a lamei) unor leziuni superficiale, accesibile
12
 (ex. leziuni cutanate), sau a unor piese de exereză chirurgicală (ex.
suprafeţele de secţiune ale unui ganglion limfatic);
6. puncţia aspiraţie cu ac fin – obţinere de celule dintr-un organ solid, sau
formaţiune tumorală prin aspiraţie cu seringa şi ace de calibru foarte mic
(ex. tiroidă, prostată, glandă mamară, pancreas, etc.). Puncţionarea unor
organe profunde se realizează sub control ecografic.
După etalarea produsului care conţine celule şi fixare, frotiurile obţinute
vor fi colorate prin diferite metode:
- May Grunwald Giemsa, coloraţie în doi timpi (cu amestecul May
Grunwald şi apoi cu colorantul Giemsa); este larg utilizată pentru
simplitatea sa;
- Coloraţia Papanicolaou, utilizată în special în citologia cervico-
vaginală şi bronho-pulmonară pentru diagnosticul leziunilor
preinvazive şi invazive ale colului uterin, respectiv ale epiteliului
bronşic (dar şi al leziunilor inflamatorii cervico-vaginale, sau în
stabilirea profilului hormonal). Coloraţia citoplasmei este diferită în
raport cu gradul de maturare al celulelor (eozinofilă pentru celulele
superficiale, cianofilă pentru celulele intermediare), iar nucleii sunt
coloraţi albastru-violet.
Ca şi examenul histopatologic, examenul citologic poate fi realizat şi
printr-o serie de tehnici speciale (evidenţierea glicogenului, lipidelor, melaninei,
mucinelor, examen imunocitochimic, citometrie în flux, citogenetică, biologie
moleculară).
Citodiagnosticul, în principiu, nu trebuie să conducă la rezultate fals
pozitive, dar poate fi afectat de un procent de rezultate fals negative. După
diagnosticul citopatologic de suspiciune, diagnosticul de certitudine va fi
obţinut prin biopsie şi examen histopatologic.

1.2.3. Tehnici speciale de diagnostic

1. Histoenzimologia – utilizată în special pentru evidenţierea enzimelor
musculare în diagnosticul miopatiilor, a acetil-colinesterazei în boala
Hirschprung şi cloro-acetat esterazei pentru identificarea celulelor din seria
mieloidă şi a metastazelor. Fiind de natură proteică, enzimele, chiar când nu mai
sunt active, pot fi detectate prin tehnici moderne de imunohistochimie.
2. Microscopia electronică - permite studiul ultrastructural
(microscopie electronică de transmisie, sau de baleiaj). Cele mai importante
domenii de utilizare sunt:
• diferenţierea carcinom-melanom-sarcom;
• diferenţierea adenocarcinom-mezoteliom;
• diagnosticul diferenţial al tumorilor mediastinului anterior (timom,
carcinoid timic, limfom, seminom);
• diagnosticul diferenţial al tumorilor cu celule mici şi cu celule
fuziforme;
• diagnosticul diferenţial al tumorilor endocrine şi non-endocrine;
13
 • diagnosticul diferitelor nefropatii glomerulare cu mecanism imun.
3. Imunohistochimia poate fi de mai multe tipuri:
a. imunofluorescenţa utilizează antiseruri combinate cu coloranţi fluorescenţi.
Secţiunile sunt examinate la microscopul cu fluorescenţă, permiţând:
- detectarea autoanticorpilor;
- detectarea localizării diferitelor antigene, în special a complexelor
antigen-anticorp, sau a componentelor sistemului complement, în boli
dermatologice, sistemice sau renale;
b. tehnica imunoperoxidazei (prin diferite metode: peroxidază-antiperoxidază,
complex Avidin-Biotin) utilizează anticorpi primari monoclonali sau
policlonali.
Aplicaţii:
• identificarea celulei de origine a unor neoplasme (ex.: diagnosticul
diferenţial carcinom-sarcom-limfom prin evidenţierea unor markeri: citokeratină
pentru carcinom, antigen comun leucocitar pentru limfom, mioglobină în
rabdomiosarcom, vimentin în tumorile conjunctive, antigenul factor VIII pentru
tumorile vasculare;
• identificarea antigenelor oncofetale în tumori (alfa-fetoproteina,
antigenul carcinoembrionar);
• detectarea hormonilor şi a receptorilor hormonali (ex. receptorii
hormonilor steroizi în carcinomul de glandă mamară, carcinomul prostatei, cu
rol prognostic şi de orientare a tratamentului);
• studiul oncogenelor şi a genelor supresor tumorale (ex. proteina p53
cu rol prognostic în multiple localizări tumorale);
• distincţia tipurilor specifice de limfom malign.
4. Tehnici de biologie moleculară – sunt utilizate în special în studiul
diferitelor tumori maligne.
a. Citometria în flux pentru analiza ADN – identifică ploidia tumorilor având
semnificaţie prognostică;
b. Tehnici de hibridizare in situ – identifică fragmente ADN fiind utile în trei
situaţii:
- identificarea unor microorganisme în lichide patologice;
- studii genetice în boli congenitale (ex. gena HbS din anemia falciformă poate
fi detectată în lichidul amniotic);
- diagnosticul tumorilor maligne (ex. diagnosticul diferenţial al bolilor
limfoproliferative).
c. Analiza rearanjării genelor

1.2.4. Necropsia anatomo - clinică

Denumită şi autopsie, sau examinare post-mortem, necropsia reprezintă
investigarea directă a modificărilor patologice macroscopice şi microscopice în
diferite ţesuturi şi organe, la cadavru.
Metoda este utilă pentru:
• stabilirea diagnosticului în cazurile neelucidate clinic, sau decedate în
14
primele 24 ore de la internare;
• verificarea corectitudinii diagnosticului clinic şi a terapiei
administrate cu analiza anatomo-clinică a cazurilor;
• utilizare largă în învăţământul medical universitar şi postuniversitar,
atât în specialitatea Anatomie patologică, cât şi în celelalte specialităţi medico-
chirurgicale;
• cercetarea ştiinţifică medicală a cauzelor şi mecanismelor bolilor, ca şi
în studiul statistic al incidenţei acestora.
Utilitatea autopsiei se regăseşte nu numai în studiul bolilor cauzatoare
de deces, deoarece în cursul efectuării acesteia se pot decela patologii asociate
importante din punct de vedere epidemiologic sau pentru alte studii.
Necropsia interesează şi medicii clinicieni terapeuţi ai cazurilor
respective care trebuie să fie prezenţi la efectuarea acesteia, aspect subliniat de
faptul că într-un procentaj suficient de cazuri, chiar în ţări dezvoltate,
diagnostice clinice majore nu sunt confirmate necroptic, sau patologii asociate
care au putut influenţa evoluţia cazului sunt decelate cu această ocazie. Din
analiza anatomo-clinică a cazurilor decedate, clinicianul poate să-şi
îmbogăţească experienţa practică în ceea ce priveşte existenţa altor boli, sau a
altor complicaţii nedecelate clinic, precum şi a modificărilor tisulare secundare
terapiei administrate.

15
 2
LEZIUNI CELULARE ŞI
EXTRACELULARE REACŢII DE
ADAPTARE

2.1. LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE ACUTE

Celula normală se află în stare de homeostazie. Stimulii fiziologici în

exces sau stimulii patologici pot determina modificări morfo-funcţionale în
cadrul fenomenelor de „adaptare celulară″ (hipertrofie, atrofie, etc.).
Atunci când limitele acestui proces sunt depăşite sau când adaptarea nu
este posibilă, se produc leziuni celulare care pot fi până la un punct reversibile.
Când stimulul persistă sau este exagerat, se produc leziuni celulare ireversibile
care conduc la moarte celulară prin necroză sau apoptoză.
Aceste modificări reversibile şi ireversibile caracterizează leziunile
celulare acute. În prezenţa unor stimuli subletali persistenţi se produc leziuni
celulare cronice cum sunt:
! alterările subcelulare;
! acumularea intracelulară a unor substanţe;
! reacţiile de adaptare (hiperplazie, hipertrofie, atrofie) la stimuli patologici.
Indiferent de cauză şi tip de afectare, în majoritatea formelor de leziuni
celulare se regăsesc câteva principii comune:
● răspunsul celular depinde de tipul, durata şi intensitatea agentului patogen
(ex. o ischemie de scurtă durată determină leziuni reversibile, în timp ce o
ischemie prelungită se soldează cu moarte celulară);
● consecinţele leziunilor celulare depind de tipul celulei, de starea celulei în
momentul acţiunii agentului şi de capacitatea de adaptare a acesteia (ex. după
expunere la CCl4 unele persoane nu sunt afectate, în timp ce la altele, la aceeaşi
intensitate a expunerii, se produce moarte celulară; această diferenţă este
dependentă genetic de enzimele hepatice implicate în metabolismul CCl4);
● nivelul la care acţionează diverşi agenţi patogeni este în general dificil de
precizat, dar patru sisteme intracelulare sunt în mod particular vulnerabile:
- membranele celulare a căror integritate este esenţială în menţinerea
echilibrului hidro-ionic;
- mitocondriile (deoarece respiraţia aerobă este dependentă de
fosforilarea oxidativă şi producerea de ATP la nivel mitocondrial);
- ribozomii (pentru că sunt implicaţi în sinteza proteică);
- integritatea genomului celular.
● elementele structurale şi biochimice celulare fiind în strânsă interrelaţie, o
agresiune iniţială poate determina efecte secundare multiple. Astfel, afectarea
respiraţiei aerobe se soldează şi cu alterarea pompei Na-K membranare;
● modificările morfologice letale sunt evidente mai târziu decât cele din
leziunile reversibile; de exemplu, balonizarea celulară apare în câteva minute,
16
iar aspectele de moarte celulară sunt evidente în miocard abia după 12 ore, deşi
leziunea ireversibilă se produce după 20-60 minute de ischemie acută.
Modificările ultrastructurale, evidenţiabile prin microscopie electronică, sunt
mai precoce decât cele observabile în microscopia optică.

2.1.1. Mecanisme generale de producere a leziunilor

celulare acute
Oricare ar fi agentul nociv, în producerea leziunilor celulare sunt
implicate câteva mecanisme:
● depleţia de ATP care apare în agresiunile de tip ischemic şi toxic;
● oxigenul şi radicalii liberi (numiţi şi specii reactive de oxigen, apar în
cursul reducerii O2 la apă şi pot afecta lipidele, proteinele, acizii nucleici);
● calciul intracelular, stocat în mitocondrii şi reticulul endoplasmatic,
este în mod normal în concentraţie mai redusă comparativ cu compartimentul
extracelular. Acest gradient este modulat de ATP-aza Ca++- Mg++ dependentă.
Ischemia va determina creşterea calciului intracelular, ceea ce va avea ca efect
creşterea permeabilităţii membranare. Astfel, nivelul calciului intracelular va
creşte şi mai mult, activând enzime cu potenţial lezional (fosfolipază, proteaze).
● defectele de permeabilitate membranară reprezintă un aspect
important al tuturor formelor de leziune celulară. Membrana celulară poate fi
afectată direct prin acţiunea toxinelor bacteriene, proteinelor virale, perforinelor
(în cadrul sistemului complement), agenţilor fizico-chimici sau indirect, prin
depleţia de ATP şi activarea, modulată de calciu, a fosfolipazelor.
● afectarea ireversibilă a mitocondriilor. Iniţial apare un canal în
membrana mitocondrială internă, aspect reversibil, care va determina afectarea
potenţialului electric al mitocondriei şi în consecinţă fosforilarea oxidativă.
Apariţia unui por şi în membrana mitocondrială externă (aspect ireversibil)
determină eliberarea de citocrom C în citoplasmă, cu declanşarea morţii
apoptotice.

2.1.2. Mecanismele afectării ischemice si hipoxice

Afectarea celulară prin hipoxie sau ischemie reprezintă un model de
studiu al derulării evenimentelor în cursul producerii leziunilor celulare acute
reversibile şi ireversibile (fig. 2.1).
Hipoxia semnifică un aport deficitar de oxigen la un ţesut, sau organ.
Ischemia, care este definită ca un flux sanguin arterial insuficient într-
un teritoriu tisular, este mai gravă decât hipoxia deoarece, în plus, este afectat şi
aportul de substanţe nutritive (substratul energetic pentru glicoliză este scăzut).
În hipoxie se produce reducerea fosforilării oxidative, scade ATP şi
creşte nivelul de AMP cu stimularea fosfofructokinazei şi a fosforilazei. Ca
rezultat, se va activa glicoliza anaerobă, cu consum de glicogen şi cu creşterea
nivelului de acid lactic intratisular. Scăderea corespunzătoare a pH-ului celular
va determina condensarea cromatinei şi eliberarea enzimelor lizozomale, fiind
17
iniţiate digestia proteică, modificările nucleare şi scăderea bazofiliei
citoplasmatice (vizibilă în microscopia optică). La început leziunea este
reversibilă, ulterior însă, modificările mitocondriale devin ireversibile. Uneori,
la restabilirea fluxului sanguin, se accelerează leziunile unor celule ischemiate
(leziunea de ischemie-reperfuzie). Reducerea fosforilării oxidative şi a nivelului
de ATP au ca efect scăderea activităţii pompei de Na-K şi consecutiv,
hiperhidratarea celulară cu dilatarea REN şi balonizare celulară. La balonizarea
celulară participă şi acumularea de carbohidraţi. În continuare va fi afectată
sinteza proteică datorită detaşării ribozomilor şi a disocierii poliribozomilor în
monozomi. Dacă hipoxia continuă, mitocondriile se măresc mult ca volum, RE
rămâne dilatat şi celula se balonizează extrem. Toate aceste modificări sunt
reversibile dacă se restabileşte fluxul sanguin.

Fig. 2.1. Mecanismele afectării celulare în ischemie

(modificată după A. Stevens, 1995)
Când leziunea devine ireversibilă, mitocondriile sunt sever tumefiate, se
produce afectarea membranei şi a lizozomilor, apar densificări amorfe
mitocondriale. În miocard, astfel de modificări apar după 20-60 minute de
ischemie. Influxul de Ca este important şi efectele sale sunt amplificate în
18
special când se produce şi reperfuzia. Alterarea lizozomilor va determina
revărsarea enzimelor şi digestia componentelor celulare. În final, celula va fi
înlocuită prin mase voluminoase de figuri mielinice (fosfolipide) care ulterior
vor fi fagocitate sau degradate în acizi graşi care pot fi calcificaţi, rezultând
săpunuri. Distrugerea celulelor va determina eliberarea de enzime extracelular şi
în plasmă (motiv pentru care determinarea nivelului lor seric este importantă în
diagnosticul şi urmărirea evoluţiei infarctului miocardic acut sau al pancreatitei
acute necrotico-hemoragice).
Ireversibilitatea leziunii celulare este caracterizată prin două aspecte:
• imposibilitatea refacerii funcţiei mitocondriale;
• tulburări accentuate în funcţia membranei.
Disfuncţia mitocondrială va avea ca efect creşterea nivelului de Ca
intracelular şi depleţia de ATP, cu activarea fosfolipazelor mitocondriale,
acumularea de acizi graşi liberi şi afectarea membranei mitocondriale interne.
Fosfolipazele vor determina pierderea fosfolipidelor membranare. Produşii de
degradare a lipidelor vor avea efect detergent pe membrana celulară. Activarea
proteazelor va determina anomalii ale citoscheletului celular. Se produce
pierderea aminoacizilor intracelulari, iar acumularea radicalilor liberi de O2 este
foarte toxică.
Oricare ar fi mecanismul de alterare a membranei celulare, rezultatul va
fi un influx şi mai important de Ca (în special în reperfuzie) care va fi preluat de
mitocondrii intoxicându-le permanent, cu inhibarea enzimelor celulare,
denaturarea şi precipitarea proteinelor (aspecte caracteristice necrozei de
coagulare). În cazul refacerii fluxului sanguin se produce o creştere a radicalilor
liberi de O2 care vor determina alterarea membranei mitocondriale interne cu
afectarea consecutivă a procesului energetic. Leziunile vor fi în continuare
agravate de afluxul de polimorfonucleare neutrofile în teritoriul ischemiat
(datorită echipamentului lor enzimatic).
Radicalii liberi induc leziuni celulare acute prin următoarele mecanisme
importante:
- peroxidarea lipidelor membranare cu afectarea membranei;
- modificarea prin oxidare a proteinelor cu afectarea pompelor
ionice;
- lezarea mitocondriilor şi favorizarea pătrunderii calciului în celulă;
- lezarea ADN ( fiind astfel implicaţi în procesele de îmbătrânire
celulară şi în transformarea malignă).
Substanţele chimice pot şi ele induce leziuni celulare fie în mod direct,
prin combinare cu diferite componente moleculare, sau organite celulare, fie
indirect, prin transformarea lor în metaboliţi toxici.

2.1.3. Morfologia leziunilor celulare reversibile acute

În microscopia optică se identifică două tipuri comune de leziuni
celulare reversibile:
- degenerescenţa vacuolară (hidropică);
19
 - steatoza.
● Degenerescenţa vacuolară
Degenerescenţa vacuolară se produce când celula îşi pierde capacitatea
de a menţine echilibrul hidro-electrolitic şi este prima manifestare în aproape
toate formele de agresiune celulară. Afectarea prin diferite mecanisme a pompei
Na-K membranare va avea ca efect pătrunderea Na şi apei în celulă şi ieşirea K.
Se produce astfel o hiperhidratare celulară.
În microscopia electronică cisternele reticulului endoplasmatic apar
dilatate. Dacă agentul cauzator este foarte intens, sau persistent, mitocondriile
vor deveni şi ele balonizate, cu densificări amorfe, ribozomii se vor detaşa, apar
alterări nucleare. Astfel leziunea, la început reversibilă, se poate solda cu
moartea celulară.
Macroscopic, organul afectat este mărit de volum, palid, friabil, cu
aspect de “carne fiartă” (intumescenţă tulbure).
Microscopic, celulele sunt balonizate, mărite de volum, cu citoplasma
palidă, fin vacuolizată (degenerescenţă vaculară). În grade extreme, celula, mult
mărită de volum, prezintă o citoplasmă clară, care nu se mai colorează
(degenerescenţă hidropică).
● Steatoza
Este o leziune celulară reversibilă caracterizată prin încărcarea cu lipide
neutre (trigliceride) a unor celule care în mod normal nu conţin acest metabolit.
Apare în hipoxie şi diferite forme de agresiune toxică sau metabolică. Aspectele
în detaliu vor fi discutate în subcapitolul următor, deoarece leziunea are mai
frecvent un caracter cronic.

2.2. NECROZA ŞI APOPTOZA

2.2.1. Necroza
Necroza semnifică totalitatea modificărilor morfologice produse prin
acţiunea enzimelor asupra celulelor lezate letal, în ţesuturi, în timpul vieţii
(diferită de putrefacţia tisulară, care se produce post-mortem).
Morfologia teritoriului necrozat va fi diferită în raport de predominanţa
fenomenelor de liză enzimatică a celulelor sau de denaturare şi coagulare a
proteinelor celulare.
Ultrastructural se caracterizează prin:
- balonizarea mitocondriilor şi alterarea membranei mitocondriale;
- alterări nucleare;
- fragmentarea RE şi dispariţia ribozomilor;
- tardiv, alterarea lizozmilor;
- figuri mielinice în citoplasmă.
În microscopia optică, în aria de necroză, celulele prezintă modificări
nucleare şi citoplasmatice :
Modificări nucleare:
• picnoză (retracţia şi aglutinarea cromatinei);
20
 • kariorhexis (fragmentarea nucleului);
• Karioliză (liza nucleului rezultând o umbră nucleară şi apoi
dispariţia sa).
Modificări citoplasmatice:
• Când predomină coagularea proteinelor, citoplasma devine
retractată, intens acidofilă, omogenă, iar limitele celulare sunt
păstrate;
• Când predomină liza enzimatică, citoplasma şi limitele celulare
dispar.
Aspectele ariei necrozate sunt diferite în raport cu agentul etiologic şi
tipul de ţesut afectat:
► Necroza de coagulare reprezintă forma cea mai comună de necroză,
prototipul fiind necroza de cauză ischemică (ex. infarctele miocardic, splenic,
renal, etc.). Microscopic celulele îşi păstrează limitele. Aspectul macroscopic va
depinde de cauza morţii celulare şi în special de starea vascularizaţiei (dilatare
vasculară sau întrerupere a fluxului sanguin). Teritoriul necrozat este palid, are
consistenţă fermă, este uscat, cu limite distincte, deoarece suportul colagenic
este mult mai rezistent la ischemie. Ulterior, prin activitatea macrofagelor,
consistenţa poate deveni moale (risc de ruptură în infarctul miocardic).
► Necroza de lichefiere este o formă particulară de necroză ischemică,
numită astfel deoarece teritoriul necrozat are o consistenţă vâscoasă, moale.
Este proprie infarctului cerebral unde apare datorită absenţei unui ţesut
conjunctiv de suport şi a procentului important de apă în ţesut. În infarctul
cerebral, la periferia ariei de necroză, se produce o reacţie glială importantă cu
evoluţie finală spre formarea unui chist. Un alt exemplu de necroză de lichefiere
este cea produsă în inflamaţiile purulente.
► Necroza de cazeificare este o formă particulară de necroză, de cauză
imună, caracteristică inflamaţiei tuberculoase. Microscopic, aria necrozată este
amorfă, omogenă, fără structură, intens acidofilă. Dacă este de dată recentă, pot
fi observate fragmente nucleare hematoxilinofile. Macroscopic, se
caracterizează printr-o consistenţă moale, culoare alb-gălbuie, având un aspect
grunjos, asemănător cu al brânzei (cazeum).
► Necroza hemoragică este tot o formă de necroză ischemică şi apare
în organele cu structură laxă sau cu dublă circulaţie (ex. pulmon, intestin).
Datorită infiltrării masive cu sânge, aria are o culoare roşie (ex. infarct roşu
pulmonar).
► Gangrena este o formă de necroză ischemică în care deseori se
produce suprainfecţie bacteriană (în special cu Clostridii). La nivelul
extremităţilor, rezultatul ischemiei acute va fi o arie de culoare neagră, friabilă,
cu limite nete, uscată (gangrenă uscată). Când se produce suprainfecţie
bacteriană, teritoriul devine verzui, fără demarcaţie cu ţesutul din jur, fetid şi
umed (gangrenă umedă). Deoarece genul clostridium este comun în intestin,
infarctul intestinal deseori evoluează spre gangrenă. Gangrena gazoasă este
rezultatul infecţiei cu Clostridium perfringens.
21
 ► Necroza fibrinoidă este o arie de necroză în care există depunere de
fibrină. Un exemplu este necroza fibrinoidă a arteriolelor în hipertensiunea
arterială malignă. În acest context, datorită cifrelor presionale extrem de
ridicate, se produce necroza păturii musculare şi infiltrarea cu fibrină de la nivel
plasmatic. Teritoriul interesat este în coloraţia H&E intens, strălucitor eozinofil.
Uneori termenul este greşit utilizat, în situaţii în care necroza este minimă sau
absentă, dar datorită asemănării cu o zonă de necroză, a fost menţinut, fiind
utilizat în continuare.
► Citosteatonecroza reprezintă necroza ţesutului adipos. Poate fi
urmarea unui traumatism direct cu eliberarea extracelulară a lipidelor (în zone
superficiale ca ţesutul adipos subcutanat, glanda mamară) sau a lizei enzimatice
sub acţiunea lipazelor. În pancreatita acută, sub acţiunea lipazei pancreatice,
trigliceridele sunt scindate în acizi graşi şi glicerol, care prin combinare cu
sărurile de calciu formează săpunuri de calciu. Ariile respective au culoare albă,
asemănătoare cu ceara naturală (pete de spermanţet).

2.2.2. Apoptoza
Reprezintă o formă de moarte celulară izolată, programată intern şi
desemnată în mod normal să elimine celulele nedorite. Acest proces necesită
energie şi este mediat de endonucleaze.
Apoptoza este implicată în următoarele procese fiziologice şi
patologice:
- embriogeneză;
- involuţia hormono-dependentă la adult (ex. involuţia endometrului
în ciclul menstrual, involuţia timusului la pubertate);
- procesul de îmbătrânire;
- depleţie pentru menţinerea unei anumite densităţi în populaţiile
celulare proliferante (ex. în criptele intestinale);
- moartea celulară în tumori;
- moartea PMN în inflamaţia acută;
- moartea limfocitelor B/T după depleţia citokinelor;
- în unele boli virale (ex. corpii Councilman în hepatita virală acută);
- atrofia patologică a unor organe consecutiv obstrucţiei ductelor
excretorii (ex. rinichi);
Morfologie
În cursul apoptozei, în microscopia optică şi electronică se constată:
► retracţie celulară, citoplasma devenind densă, intens eozinofilă, cu
organite dens împachetate;
► condensarea periferică a cromatinei cu producerea unor mase sub
membrana nucleară; nucleul se poate fragmenta;
Activarea caspazelor, cu clivajul consecutiv al proteinelor nucleare şi de
citoschelet şi antrenarea secundară a endonucleazelor, explică aspectele
nucleare şi citoplasmatice specifice descrise.

22
 ► apar prelungiri citoplasmatice care apoi se fragmentează formând
corpi apoptotici (mase citoplasmatice cu, sau fără fragmente nucleare,
delimitate de membrană);
Activarea transglutaminazei determină conversia proteinelor
citoplasmatice cu legături covalente încrucişate şi formarea de fascicule
retractate care se pot fragmenta în corpi apoptotici.
► în final, celula apoptotică, sau corpii apoptotici vor fi fagocitaţi de
către celulele vecine normale, sau de către macrofage şi va fi înlocuită
prin migrarea, sau proliferarea celulelor neafectate.
Recunoaşterea şi fagocitoza precoce, fără antrenarea unui răspuns
inflamator, este mediată de exprimarea pe suprafaţa celulelor apoptotice a
fosfatidilserinei şi uneori a trombospondinei (glicoproteină de adezivitate
celulară).
În coloraţia H&E, pe secţiunea histologică, apoptoza este identificabilă
la nivelul unor celule izolate sau în mici grupuri, care apar intens eozinofile, cu
fragmente nucleare. Spre deosebire de necroză, celulele inflamatorii sunt
absente deoarece apoptoza nu incită o reacţie inflamatorie.
Dereglări ale apoptozei pot fi identificate într-o varietate foarte largă de
boli, care ar putea fi grupate astfel:
1. Boli cu apoptoză inhibată şi creşterea consecutivă a supravieţuirii
celulare:
- tumori maligne;
- boli autoimune (când limfocitele autoreactive nu sunt îndepărtate
după reacţia imună).
2. Boli asociate cu apoptoză amplificată şi în consecinţă moarte
celulară exagerată:
- boli neurodegenerative, cu pierdere de neuroni;
- ischemia acută (ex. infarctul miocardic);
- depleţia de limfocite indusă de virusuri (ex. SIDA).

2.3. REACŢII CELULARE DE ADAPTARE

În condiţiile unei suprastimulări, fie fiziologice, fie patologice, celulele

pot suferi procese adaptative care să le permită supravieţuirea. Modificările
morfo-funcţionale apărute caracterizează un status celular intermediar, între
celula normală şi ce lezată şi privesc creşterea şi diferenţierea celulară. În acest
context se înscriu Hiperplazia, Hipertrofia, Atrofia şi Metaplazia.
Tot răspunsuri adaptative, până la un anumit punct, pot fi considerate şi
acumulările intracelulare ale unor substanţe endogene, normale sau anormale,
ca şi a unor substanţe de natură exogenă:
- produşi endogeni normali (lipide, proteine, glicogen, fier, etc.);
- produşi endogeni anormali (ex. proteine ca α1antitripsina);
- produşi exogeni (pigment antracotic).

23
 2.3.1. Hiperplazia
Reprezintă creşterea numărului de celule într-un organ, sau ţesut, având
ca rezultat creşterea volumului acestuia. Deşi este diferită de hipertrofie,
frecvent cele două procese coexistă, sub acţiunea unor stimuli, unele celule
suferind şi hipertrofie şi hiperplazie. Producerea unuia sau a altuia din cele doua
procese depinde şi de natura celulei „ţintă” pentru stimulul respectiv. Celulele
labile şi în anumite condiţii şi cele stabile sunt capabile de multiplicare putând
suferi modificări atât hiperplazice, cât şi hipertrofice (fig. 2.2). Celulele
permanente, cum sunt fibrele miocardice, nu se multiplică şi singura lor
posibilitate de adaptare este hipertrofia. Hiperplazia poate fi întâlnită în condiţii
fiziologice şi patologice.

Fig. 2.2. Hiperplazia şi Hipertrofia (modificată după Underwood, 1992)

Hiperplazii fiziologice:
• hormonală: ex. hiperplazia uterului gravid, hiperplazia glandei
mamare în lactaţie (procese la care se asociază şi hipertrofia);
• compensatorie: ex. hiperplazia ţesutului hepatic restant după
hepatectomii parţiale;
Hiperplazii patologice
Hiperplaziile patologice pot apare în ţesuturi „ţintă” în situaţia unei
stimulări hormonale excesive sau ca efect al factorilor de creştere. Astfel, sub
efectul unei hiperestrogenii absolute sau relative (un nivel estrogenic normal în
prezenţa unui nivel progesteronic insuficient), endometrul poate suferi diferite
grade de hiperplazie. Procesul este reversibil, endometrul revenind la normal
când nivelurile hormonale fiziologice sunt reconstituite; importanţa unei astfel
de leziuni constă în riscul de transformare malignă pe care îl implică.
24
 Un alt exemplu este hiperplazia de prostată datorată acţiunii hormonilor
androgeni.
Sub efectul combinat al unor hormoni şi factori de creştere se produce
hiperplazia hepatocitelor şi a fibroblastelor în ficat, urmare a pierderii
importante de hepatocite din unele hepatite severe. Combinaţia de noduli de
regenerare hepatocitară şi ţesut conjunctiv caracterizează ciroza hepatică.
Hiperplazia este importantă şi în procesele de reparare şi vindecare a
plăgilor, când fibroblastele şi capilarele de neoformaţie proliferează sub efectul
factorilor de creştere şi formează ţesutul de granulaţie (ţesut conjunctivo-
vascular de neoformaţie) care în final se va maturiza dând naştere unei cicatrici
conjunctive.

2.3.2. Hipertrofia
Hipertrofia reprezintă mărirea de volum a unui ţesut sau organ pe seama
măririi de volum a celulelor componente, fără multiplicare celulară. Creşterea
dimensiunilor celulare este datorată creşterii sintezei de componente structurale.
Hipertrofia poate fi fiziologică sau patologică şi se produce ca o
consecinţă a necesităţii unei activităţi funcţionale crescute sau ca urmare a unui
stimul hormonal excesiv.
Hipertrofii fiziologice
• hipertrofia miometrului în uterul gravid;
• hipertrofia musculaturii scheletice şi a miocardului ventricular
stâng la sportivi.
Hipertrofii patologice
Un exemplu clasic de hipertrofie patologică îl reprezintă hipertrofia
miocardului ventricular stâng în hipertensiunea arterială (hipertrofia concentrică
a ventriculului stâng). Se produce ca o reacţie adaptativă la rezistenţa periferică
crescută, cordul trebuind să-şi crească forţa contractilă pentru ejecţia sângelui.
Sinteza crescută de proteine şi miofilamente, cu mărirea volumului celular, vor
conduce la creşterea capacităţii funcţionale a celulei. Când limitele adaptative
sunt depăşite, apare insuficienţa cardiacă, iar în celule se produc leziuni
degenerative ca liza şi pierderea de elemente contractile. Se produce şi moarte
celulară prin necroză sau prin apoptoză.

2.3.3. Atrofia
Reprezintă scăderea dimensiunilor celulare cu scăderea consecutivă a
volumului ţesutului, sau organului respectiv (care anterior era normal
dezvoltat). Ea trebuie diferenţiată de hipoplazie care semnifică un volum redus
al unui organ datorită unei insuficiente dezvoltări (morfogeneză neadecvată).
Atrofia poate să se producă în circumstanţe fiziologice, sau patologice.
Atrofia fiziologică
Este importantă încă din embriogeneză, când pe parcursul morfogenezei
unele componente embrionare dispar şi până la vârste înaintate, când se produce
25
atrofia senilă a unor variate ţesuturi (Tabel 2.1).

Tabel 2.1 : Atrofii fiziologice în raport cu vârsta

Viaţa embrionară şi fetală:
- fantele branhiale;
- notocordul;
- canalul tireoglos;
- ductul mullerian; ductul wolffian
Perioada neonatală:
- vasele ombilicale;
- canalul arterial;
Pubertate:
- timusul;
Viaţa adultă şi vârste înaintate:
- uterul, endometrul;
- testiculele;
- sistemul osos (în special la sexul feminin);
- cerebelul;
- ţesutul limfoid.

Atrofii patologice
Atrofii patologice se pot produce în mai multe situaţii:
1. Atrofia de imobilizare (sau de scădere a activităţii)
Astfel, membrele imobilizate în aparat ghipsat în urma unei fracturi,
suferă o atrofie musculară care este reversibilă. Un aspect similar se găseşte la
persoanele lung timp imobilizate la pat. Dacă lipsa de activitate este prelungită,
pe lângă atrofie se produce şi o reducere a numărului de fibre musculare. În
astfel de situaţii se asociază şi atrofia osoasă cu osteoporoză.
2. Atrofia de denervare (neuropatică)
Pierderea inervaţiei într-un segment (prin secţiune traumatică a
nervului, poliomielită) determină atrofie musculară. La paraplegici, lipsa de
inervaţie şi activitate precipită şi osteoporoza.
3. Atrofia ischemică
Reducerea fluxului sanguin arterial va determina atrofia ţesutului
afectat. În miocard, când există leziuni difuze de ateroscleroză care determină o
reducere cronică a aprovizionării cu sânge, se produce atrofia fibrelor
miocardice, moartea unora dintre ele şi înlocuirea cu ţesut conjunctiv (fibroza
ischemică a miocardului). Pe plan funcţional pacientul va dezvolta insuficienţă
cardiacă. Probabil tot datorită aterosclerozei şi stenozării progresive a arterelor
cerebrale, la vârstnici se produce o atrofie cerebrală progresivă. La bolnavii cu
varice (dilatări ale sistemului venos superficial al membrelor inferioare),
26
datorită stagnării sângelui neoxigenat, ca şi la cei cu insuficienţe circulatorii
arteriale periferice, poate apare atrofia epidermului.
4. Atrofia de compresiune
Orice factor, de natură exogenă sau endogenă, care determină
compresiune pe ţesuturi, este cauzator de atrofie a ţesutului respectiv.
Astfel, la persoanele imobilizate la pat, prin presiunea exercitată la
contactul ţesuturilor moi cu planul dur, se poate produce atrofie şi pot apare
ulceraţii de decubit în zonele interesate.
O tumoră de dimensiuni mai mari va determina prin compresiune,
atrofia ţesuturilor vecine.
Acumularea lichidului cefalorahidian în sistemul ventricular, determină
atrofia parenchimului cerebral (hidrocefalie).
În mod similar, un obstacol în calea eliminării urinei din vezică
(hiperplazie de prostată), într-o primă etapă se va solda cu hipertrofia de
adaptare a muşchiului vezical şi ulterior, când obstrucţia este completă, cu
atrofia peretelui vezical şi dilatarea acesteia (glob vezical). Acumularea urinei
în sistemul pielo-caliceal determină dilatarea acestuia şi atrofia parenchimului
renal (hidronefroză).
În toate aceste cazuri, factorul major care determină atrofie este
reducerea fluxului sanguin, cu hipoxie tisulară.
5. Atrofia de denutriţie
Lipsa unei nutriţii adecvate poate determina atrofia ţesutului adipos, a
intestinului, pancreasului şi în cazuri extreme, atrofie musculară. O formă
extremă de atrofie sistemică, similară celei observate în malnutriţiile severe,
este caşexia care apare în stadiile avansate ale tumorilor maligne.
6. Atrofia endocrină
Când stimularea endocrină este neadecvată, se produce atrofia ţesutului
„ţintă”. În acest context se înscrie atrofia endometrului sau a mucoasei vaginale
la femei ovariectomizate, atrofia suprarenalei în tumori sau infarcte ale hipofizei
care determină o reducere a ACTH.
7. Atrofia senilă
Procesele de îmbătrânire se asociază cu pierdere de celule şi atrofie
tisulară. Se observă în ţesuturile cu celule permanente, în special creier şi
miocard. Acest tip de atrofie poate fi privit ca o formă de atrofie fiziologică.
În celulele atrofiate se produce o scădere a numărului organitelor şi
componentelor celulare (mitocondrii, miofilamente, reticul endoplasmatic).
Această reducere reprezintă o adaptare la noile condiţii pentru menţinerea
viabilităţii. Uneori, aceiaşi stimuli antrenează şi apoptoza, aceasta devenind o
altă cauză a micşorării volumului ţesutului respectiv. Mecanismele care
declanşează atrofia sunt complexe şi afectează echilibrul dintre sinteza şi
degradarea proteinelor: lizozomii, prin bagajul enzimatic pe care îl posedă,
degradează nu numai materiale endocitate, dar şi componente celulare. O altă
cale prin care se poate produce degradarea proteinelor celulare este cea a
ubiquitinei care se pare că este responsabilă pentru proteoliza din caşexia
canceroasă.
27
 Deseori, atrofia se însoţeşte de creşterea numărului vacuolelor de
autofagie (vacuole intracitoplasmatice, delimitate de membrană, care conţin
fragmente de componente celulare şi în care se vor descărca enzimele
lizozomale). Uneori, materialul celular rezistă digestiei, persistând în aceste
vacuole şi formând „corpi reziduali”. Un exemplu este reprezentat de granulele
de lipofuscină, care atunci când sunt în cantitate mare determină o coloraţie
brună a ţesutului (ex. atrofia brună a miocardului).

2.3.4. Metaplazia
Reprezintă o modificare reversibilă, în care un tip celular adult, epitelial
sau conjunctiv, este înlocuit de un alt tip celular tot adult. În general, înlocuirea
se produce cu un tip de celule mai rezistent la anumiţi factori agresori,
metaplazia reprezentând o reacţie de adaptare la un mediu agresiv pentru celule.
Ea este rezultatul activării sau inhibării unor gene implicate în procesul de
diferenţiere celulară.
Metaplazia se produce prin diferenţierea pe o linie nouă a celulelor stem
(celulele de rezervă de la nivelul epiteliilor sau a celulelor mezenchimale
nediferenţiate din ţesuturile conjunctive)
Cel mai frecvent tip de metaplazie este înlocuirea epiteliului cilindric de
la nivel bronşic, cu un epiteliu de tip scuamos stratificat (metaplazie scuamoasă
sau epidermoidă). Aceasta apare ca rezultat al unei iritaţii cronice a tractului
respirator, cum se întâmplă la fumători. Deşi mai rezistent, epiteliul scuamos nu
are capacitate de muco-secreţie şi în plus, în epiteliul metaplazic, dacă factorii
iritativi persistă, se poate produce transformarea malignă (cel mai frecvent tip
de tumoră malignă a tractului respirator, carcinomul scuamo-celular, apare în
acest mod). În mod similar, în canalele excretorii ale glandelor salivare,
pancreasului sau în căile biliare, sub efectul iritant al calculilor, se produce
metaplazie epidermoidă a epiteliului cilindric; la nivelul vezicii urinare, epiteliul
de tip tranziţional poate fi înlocuit de un epiteliu scuamos.
Un alt exemplu este metaplazia epiteliului scuamos esofagian în epiteliu
cilindric de tip intestinal în esofagita Barrett. Şi în această situaţie se poate
produce transformare malignă, cu dezvoltarea unui adenocarcinom.
Metaplazia în ţesuturi conjunctive este mai rară şi reprezentată de
formarea de os, cartilaj, ţesut adipos, în ţesuturi care nu conţin aceste elemente.
Se poate produce metaplazie osoasă în ţesutul muscular (ex. miozită osifiantă),
în plăcile ateromatoase după depunerea de săruri de calciu, în cartilajul bronşic
etc.

28
 2.4. LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE CRONICE PRIN
TULBURĂRI DE METABOLISM ŞI ACUMULĂRI
INTRACELULARE

În unele condiţii patologice pot apare leziuni la nivelul organitelor

celulare sau al citoscheletului. Ele pot fi identificate în leziunile celulare acute,
altele reprezintă forme cronice sau răspunsuri celulare de adaptare
● Leziunile la nivel ultrastructural pot interesa:
● Lizozomii;
● REN;
● REG;
● Mitocondriile;
● Citoscheletul.
● Lizozomii, aşa cum este cunoscut, sunt implicaţi, prin bagajul
enzimatic pe care îl posedă, în distrugerea materialului fagocitat. Acest proces
se poate realiza prin heterofagie sau autofagie. Heterofagia este efectuată de
leucocitele neutrofile şi de macrofage (ex. fagocitoza bacteriilor sau a celulelor
apoptotice). Autofagia este implicată în distrugerea organitelor celulare lezate şi
este în mod particular evidentă în celulele care suferă atrofie. Uneori pot rămâne
resturi nedigerate (ex. unele lipide) care formează corpii reziduali (ex.
pigmentul de lipofuscină sau particulele de carbon inspirate din atmosferă).
Unele substanţe anormale pot fi depozitate la nivel lizozomal în cadrul aşa
numitelor boli de stocaj. Acestea pot avea caracter ereditar, fiind datorate unor
deficite enzimatice moştenite (enzimopatii congenitale) care conduc la
acumularea în diferite celule din organism, a unor compuşi care nu pot fi
metabolizaţi (ex. acumulare de glicogen în glicogenoze, de mucopolizaharide în
mucopolizaharidoză, de lipide complexe în dislipidoze). Sub influenţa unor
medicamente (clorochina, amiodarona) pot apare boli de stocaj dobândite sau
iatrogene. În lizozomi poate fi stocată feritina în hemocromatoză, cuprul în
boala Wilson.
● Reticulul endoplasmatic neted (REN)
Obişnuinţa, care apare în timp la medicaţia cu barbiturice, este datorată
inducţiei de către acestea a hipertrofiei REN în hepatocitele care metabolizează
acest medicament. Celulele adaptate la un medicament vor prezenta o capacitate
crescută de metabolism şi pentru altele (de aceea pacienţii care sunt trataţi cu
fenobarbital pentru epilepsie şi în acelaşi timp beau alcool, pot prezenta niveluri
subterapeutice ale medicamentului).
În intoxicaţia cronică cu alcool, în hepatocite, se produce acumulare de
lipoproteine în REN.
● Reticulul endoplasmatic rugos (REG)
REG poate fi afectat prin degranulare în intoxicaţia cu tetraclorură de
carbon.
La nivelul său pot fi stocate diferite substanţe ca lipide, proteine,
glicoproteine, imunoglobuline cristalizate (corpii Russel).
29
 ● Mitocondriile
Cum a fost deja prezentat, disfuncţia mitocondrială are un rol important
în leziunile celulare acute, necroză şi apoptoză. În diferite procese pot apare
modificări ale numărului, dimensiunilor şi formei mitocondriilor. Astfel, în
hipertrofie, creşte numărul de mitocondrii, iar în atrofie scade. În hepatocitele
alcoolicilor apar mitocondrii de dimensiuni mari (megamitocondrii). În
miopatiile mitocondriale (boli metabolice moştenite ale muşchiului striat)
mitocondriile sunt numeroase, mărite de volum, cu criste alterate şi cu
acumulări de formaţiuni cristaline. În tumorile benigne numite oncocitoame, se
constată mitocondrii numeroase, mari, care determină eozinofilia celulelor în
microscopia optică.
● Citoscheletul
Anomaliile citoscheletului se pot manifesta prin alterări ale motilităţii
celulare sau ale deplasării intracelulare a organitelor; alteori se produc
acumulări intracelulare de material fibrilar.
Alterarea filamentelor de actină şi miozină sub influenţa unor toxine sau
medicamente poate afecta motilitatea şi funcţia fagocitară a leucocitelor.
Defectele microtubulilor se reflectă în: alterarea motilităţii
spermatozoizilor (cauză de sterilitate masculină) sau a cililor epiteliului
respirator (sindromul cililor imobili); alterarea capacităţii de diviziune celulară
(unele medicamente antimitotice utilizate în terapia cancerului se bazează pe
această acţiune).
În unele forme de lezare celulară se produc acumulări de filamente
intermediare (ex. filamente intermediare de keratină care formează corpii
Mallory în hepatocitele din ficatul alcoolic).
În continuare vom detalia aspectele cele mai importante cu privire la
leziunile celulare cronice caracterizate prin acumulări intracelulare.
Ca urmare a unor tulburări metabolice, în celule se pot acumula diferite
substanţe endogene, sau exogene, în mod tranzitoriu sau definitiv. Uneori
substanţele sunt produse de însăşi celula în care se identifică, alteori celulele
respective nu fac decât să stocheze substanţe produse în altă parte. Acumulările
intracelulare (în citoplasmă sau în nucleu) pot apare în trei moduri (fig. 2.3):
1. acumularea unei substanţe endogene normale ca urmare a unei
insuficiente metabolizări (ex. steatoza);
2. acumularea unei substanţe endogene normale sau anormale datorată
unor defecte genetice sau dobândite în metabolizare, transport sau
secreţie (ex. boli de stocaj prin deficite enzimatice, cum este
deficitul de α1 antitripsină);
3. Acumularea unei substanţe cu origine exogenă, datorată
imposibilităţii metabolizării ei de către celula respectivă (ex.
acumulări de praf de cărbune, siliciu, etc.).
Leziunile prin acumulări pot fi la început reversibile. Dacă acumularea
este progresivă, leziunile pot deveni ireversibile şi să se soldeze cu moarte
celulară.

30
 Fig. 2.3. Mecanismele acumulărilor intracelulare
(după Cotran R.S. et al., 1999 )
(1. metabolizare insuficientă; 2. defecte de metabolizare, configurare, transport
sau secreţie; 3. imposibilitatea metabolizării unor substanţe exogene).

31
 2.4.1. Acumulări de lipide
La nivel celular se pot produce acumulări de:
● trigliceride
● colesterol liber şi esterificat
● lipide complexe

● Acumulări de trigliceride
Steatoza
Steatoza reprezintă acumularea de trigliceride în celule
parenchimatoase care în mod normal nu conţin acest compus. Apare des la nivel
hepatic, dar se descrie şi în miocard, muşchi, rinichi.
Cauze:
- hipoxia;
- malnutriţia şi bolile consumptive;
- tulburări metabolice;
- substanţe chimice;
- toxine bacteriene;
- frecvent, consumul cronic de alcool.
Acumularea trigliceridelor în ficat (aspectul cel mai important al
steatozei) se poate produce prin diferite mecanisme.
Hipoxia determină reducerea oxidării acizilor graşi la corpi cetonici
(creşte transformarea lor prin esterificare in trigliceride, cu acumularea
acestora).
În malnutriţie şi bolile consumptive, datorită absenţei carbohidraţilor, se
produce o mobilizare excesivă a acizilor graşi din depozite şi o scădere a
oxidării lor în celulele parenchimatoase, având ca rezultat acumularea
trigliceridelor. La aceasta se adaugă scăderea producţiei de apoproteină şi deci a
formării de lipoproteine (forma de circulaţie a trigliceridelor).
Tulburările metabolice (ex. Diabetul zaharat) acţionează prin aceleaşi
mecanisme, cu afectarea metabolismului carbohidraţilor şi eliberarea excesivă a
acizilor graşi din depozite.
Alcoolul, substanţele toxice (CCl4) scad producţia de lipoproteine,
trigliceridele acumulându-se în celulă.
Prin definiţie, steatoza este o leziune reversibilă, însă în grade extreme,
prin afectarea funcţiilor celulare, poate conduce la moartea celulei.
Morfologia steatozei
Steatoza hepatică:
Macroscopic, ficatul este mărit de volum (hepatomegalie ce poate
atinge 3-5 Kg), de consistenţă moale, cu margini rotunjite şi suprafaţa netedă.
Aceste aspecte, care se pot aprecia prin palpare, asociate cu istoricul cazului,
sunt esenţiale pentru orientarea diagnosticului clinic. Datorită acumulării de
lipide, culoarea ficatului va fi galbenă, iar suprafaţa de secţiune va avea aspect
grăsos. Steatoza poate fi difuză sau parţială. Ultimul aspect este specific
hipoxiei hepatice prin staza sângelui venos în insuficienţa cardiacă dreaptă
32
(denumit ficat pestriţ sau muscad, datorită alternanţei de zone normale, cu zone
congesive şi steatozice).
Microscopic, în coloraţiile de rutină, steatoza se prezintă iniţial ca
vacuole optic goale, de dimensiuni mici, delimitate de membrană (lizozomi).
Acest aspect caracterizează steatoza microveziculară (leziune celulară acută). Pe
măsura progresiei, vacuolele se măresc (steatoză macroveziculară, leziune cu
aspect cronic), devin coalescente şi deplasează nucleul periferic (hepatocitul are
aspectul unui adipocit). Uneori, prin distrucţia hepatocitelor, lipidele pot fuza,
formând chisturi lipidice.
Steatoza miocardică
În cord, datorită hipoxiei cronice (cum se întâmplă în anemii) se
produce acumulare de picături lipidice în citoplasma fibrelor miocardice, dând
un aspect macroscopic caracteristic, tigrat (alternanţă de benzi galbene şi benzi
brune de ţesut neafectat). În hipoxii foarte severe sau în unele miocardite,
aspectul macroscopic al steatozei poate fi difuz.
În microscopia optică, la coloraţii de rutină, acumulările de trigliceride
se pot confunda cu cele de glicogen sau apă. Pentru identificare precisă, când
există dubii, se utilizează coloraţii elective pentru lipide pe secţiuni histologice
la criostat (Sudan negru, Sudan IV, Oil Red).
Obezitatea
Obezitatea este definită ca o greutate corporală cu peste 15-20% mai
mare decât greutatea normală (definită în standarde de greutate corporală
raportată la înălţime), datorată creşterii masei de ţesut adipos. Etiologia
obezităţii este complexă, incomplet cunoscută. Numeroase studii sunt axate
actual pe interrelaţia dintre centrii hipotalamici de reglare a apetitului şi a
consumului energetic şi adipocite ca sediu de stocare a excesului caloric sub
formă de trigliceride. La nivel hipotalamic este secretat un hormon polipeptidic
denumit leptin (factor antiobezitate) care acţionează prin intermediul unor
receptori şi a unor transmiţători de semnal (neuropeptidul Y- NPY); adipocitele
prezintă receptori β2-adrenergici prin intermediul cărora norepinefrina
determină hidroliza acizilor graşi, decuplând stocajul de producţia de energie.
Defecte ale sistemului leptinic de comunicare (ex. rezistenţă la leptin) pot
conduce la apariţia obezităţii.
Deşi factorii genetici au un rol, factorii cei mai importanţi sunt cei de
mediu, căci fără un aport caloric în exces comparativ cu necesităţile energetice
şi consumul organismului, obezitatea nu apare.
Obezitatea, în special cea centrală, se asociază cu un risc crescut pentru
numeroase boli:
- diabet zaharat tip II (non-insulinodependent); obezitatea este
asociată cu rezistenţă crescută la insulină şi hiperinsulinemie,
aspecte caracteristice acestui tip de diabet;
- riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale la persoane anterior
normotensive creşte proporţional cu creşterea greutăţii;
- hipertrigliceridemia cu niveluri scăzute de HDL atrage un risc
crescut de apariţie a aterosclerozei şi coronaropatiilor;
33
 - litiaza biliară este de şase ori mai frecventă la persoane obeze
(datorită creşterii nivelului de colesterol excretat în bilă);
- prin creşterea efortului la nivelul articulaţiilor, frecvent apar
modificări degenerative articulare şi osteoartrite;
- sindrom de hipoventilaţie sau sindrom Pickwick (somnolenţă diurnă
şi nocturnă, apnee de somn).
● Acumulări de colesterol liber şi esterificat
Deşi majoritatea celulelor din organism utilizează colesterol pentru
edificarea sistemelor de membrană, nu este necesară stocarea acestuia în
citoplasmă. Acumulări patologice se pot observa în:
- plăcile ateromatoase la nivelul cărora apar acumulări de celule
musculare netede şi macrofage încărcate cu colesterol şi esteri de
colesterol. Datorită aspectului citoplasmei, aceste celule sunt
denumite celule spumoase. Agregarea lor determină coloraţia
galbenă a acestor plăci. Esteri de colesterol se identifică şi
extracelular, unde pot cristaliza sub forma unor cristale aciculare.
- Xantoamele sunt mase pseudotumorale, de consistenţă moale, care
apar la nivelul ţesutului subcutanat şi al tendoanelor în
hiperlipidemii. Sunt constituite din aglomerări de macrofage
încărcate cu colesterol. La nivelul pleoapelor, aceste mase sunt
denumite xantelasme.
- În ariile de inflamaţie acută şi de necroză, pot să apară macrofage
cu colesterol fagocitat, rezultat din distrucţia celulară.
- Colesteroloza se caracterizează prin acumulare de agregate de
macrofage încărcate cu colesterol în corionul mucoasei veziculei
biliare, sub epiteliul de suprafaţă. Acestea sunt celule de talie mare,
au aspect spumos şi sunt denumite celule xantice. Macroscopic,
aglomerările apar sub forma unor proeminenţe punctiforme de
culoare galbenă denumite „achene”, care contrastând cu fondul
roşu, congestiv al mucoasei, dau acesteia aspect asemănător fragilor
(„veziculă fragă”).
● Acumulări de lipide complexe
Aceste acumulări se produc în cadrul bolilor de stocaj datorită
deficitelor enzimatice lizozomale moştenite (dislipidoze):
- boala Gaucher, datorată deficitului de glucocerebrozidază, se
caracterizează prin acumulare de cerebrozide în macrofage în
diferite localizări având ca efecte: hepatomegalie, splenomegalie,
adenopatii. Depozitele de la nivelul măduvei hematogene explică
pancitopenia şi fracturile patologice.
- Boala Niemann-Pick, prin deficitul de sfingomielinază, se
caracterizează prin acumulare de sfingomielină şi ceroid (un
pigment brun) în variate celule şi în special în histiocite (care devin
spumoase) cu afectarea ficatului, splinei, tractului gastro-intestinal,
pulmonului, ganglionilor limfatici. Copiii vor prezenta
34
 hepatosplenomegalie, limfadenopatie generalizată, deteriorare
psiho-motorie progresivă, cu deces în primii doi ani de viaţă.
- Boala Tay-Sachs este determinată de un deficit de hexozaminidază
A. Ca urmare se vor acumula gangliozide în diferite organe (în
special în creier). Se manifestă clinic prin orbire, retardare mentală
severă; decesul se produce până la vârsta de trei ani.

2.4.2. Acumulări de proteine

Acumulări de proteine pot să apară în diferite situaţii:
- În caz de proteinurie, se produce reabsorbţia în celulele tubulare
renale; proteinele, în vezicule pinocitare care vor fuziona cu
lizozomii (fagolizozomi), vor avea aspectul unor picături hialine
intracitoplasmatice; procesul este reversibil.
- Plasmocitele pot prezenta cantităţi excesive de imunoglobuline
stocate în reticulul endoplasmatic mult mărit; în microscopia optică,
apar ca incluzii eozinofile omogene denumite corpi Russell.
- Agregarea de proteine cu configuraţie anormală, determinată de
mutaţii genetice, procesul de îmbătrânire, factori de mediu,
reprezintă un aspect al bolilor neurodegenerative (Alzheimer,
Huntington, Parkinson) sau al unor forme de amiloidoză. Astfel de
depozite pot apare intra sau extracelular.
- Sinteza sau glicozilarea anormală de alfa 1-antitripsină (α1AT), cu
interferarea excreţiei, duce la acumularea acesteia în hepatocite cu
aspectul unor globule hialine.
- Prin tulburări ale metabolismului acizilor nucleici (purinelor) se
produce depunerea în diferite ţesuturi a uraţilor, aspect caracteristic
gutei (leziuni extracelulare).

2.4.3. Acumulări de glicogen

Acumulări de glicogen se produc în cazul unor defecte în sinteza sau
catabolismul glicogenului. În microscopia optică, în coloraţii uzuale, depozitele
intracelulare determină un aspect clar al citoplasmei. Evidenţierea specifică
poate fi realizată cu coloraţia Best carmine sau prin reacţia PAS.
În diabetul zaharat se identifică depozite de glicogen în celulele
epiteliale ale tubilor contorţi, ansa Henle, hepatocite, celule β insulare
pancreatice, fibre miocardice.
Acumulări de glicogen pot să apară şi în bolile de stocaj glicogenic
(glicogenoze). Defectele enzimatice ereditare din aceste boli pot să rezulte în
stocări masive şi chiar moarte celulară. În glicogenozele hepatice, defecte
genetice ale enzimelor implicate în metabolismul glicogenului, vor determina
acumularea în hepatocite a acestuia, dar şi scăderea glucozei sanguine (ex. boala
von Gierke cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază). Glicogenul se
acumulează în diferite organe, dar simptomatologia este dominată de
35
hepatomegalie şi hipoglicemie. În formele miopatice de glicogenoze, când
există defecte ale enzimelor implicate în glicoliză, glicogenul se acumulează în
muşchii striaţi, iar pacienţii prezintă oboseală şi crampe musculare datorată
absenţei substratului energetic (ex. boala McArdle cu deficit de fosforilază, sau
deficitul de fosfofructokinază din glicogenoza tip VII). O altă grupă de
glicogenoze se caracterizează prin stocaj glicogenic în organe multiple şi deces
la vârste tinere (ex. boala Pompe prin deficit de maltază acidă, caracterizată prin
cardiomegalie şi insuficienţă cardiacă).

2.4.4. Acumulări de pigmenţi

Pigmenţii (substanţe colorate) pot fi de natură exogenă (ex. pigmentul
antracotic), sau endogenă (pigmenţii biliari, hemosiderina). Unii pigmenţi sunt
normal prezenţi în celulă (melanina), majoritatea însă se acumulează
intracelular în diferite condiţii patologice.
○ Pigmenţii exogeni
Pigmenţii exogeni pătrund în organism prin inhalare, ingestie, sau
injectare.
Cel mai frecvent întâlnit este praful de cărbune. Fiind totdeauna prezent
în atmosferă şi în special în zonele cu o poluare marcată, practic este inhalat de
toate persoanele. Praful inhalat este preluat de macrofagele alveolare. O parte va
rămâne fixat în ţesutul pulmonar şi va determina coloraţia neagră a acestuia
(petele de antracoză care se găsesc în pulmonul persoanelor adulte), iar o altă
parte va fi drenat prin limfaticele pulmonului în ganglionii traheo-bronşici. În
situaţia unei poluări extrem de intense şi de lungă durată, cum se întâmplă în
minele de cărbune, agregatele de carbon pot determina leziuni pulmonare severe
(fibroze, emfizem) care caracterizează pneumoconioza minerului din minele de
cărbune.
Ingestia cronică de metale (Ag, Pb) determină o coloraţie metalică a
tegumentelor. În cazul plumbului, la nivel gingival apare o linie albastră (Pb şi
hidrogen sulfurat).
Ingestia crescută de carotenoizi va colora tegumentele în galben.
O pigmentare localizată la nivel cutanat se obţine prin injectarea
intradermică a unor substanţe colorate – tatuajele.
○ Pigmenţi endogeni
1. Pigmenţi non-hemoglobinici
! Lipofuscina (lipocrom, pigment de îmbătrânire) este un pigment
intracelular granular, galben-brun, cu dispoziţie perinucleară. Este prezent în
celulele cu modificări regresive la persoanele vârstnice, în special în cord şi
ficat; organele sunt atrofiate şi colorate în brun (atrofie brună). Lipofuscina
reprezintă resturi de componente celulare nedigerate în vacuolele autofagice
(polimeri de lipide şi fosfolipide complexate). Acumularea acestui pigment nu
afectează funcţia celulară.
! Melanina este un pigment non-hemoglobinic de culoare brun-neagră,
format de către melanocite (sub acţiunea tirozinazei, tirozina este oxidată la
36
dihidroxifenilalanină). După secreţie este preluat de celulele epidermice.
Pigmentările pot fi localizate sau generalizate.
Pigmentări localizate se produc în tumori benigne (nevi) sau maligne
(melanoame) ale melanocitelor.
Pigmentări generalizate apar în boala Addison. În acest caz, controlul
prin feed-back al suprarenalei fiind inhibat (datorită distrucţiei
corticosuprarenalei în diferite procese patologice ca tuberculoză, tumori
metastatice, amiloidoză, sau într-o insuficienţă suprarenaliană cronică), se
produce o secreţie necontrolată de MSH. Pe lângă alte efecte, datorate absenţei
glucocorticoizilor şi mineralocorticoizilor, rezultatul va fi şi activarea
melanocitelor cu coloraţia brună a tegumentelor.
Pigmentul de melanină trebuie diferenţiat doar de acidul
homogentizinic, un pigment tot de culoare neagră care apare la pacienţii cu
alcaptonurie, localizat în piele, ţesut conjunctiv şi cartilaj (ocronoză).
2. Pigmenţi cu derivaţie hemoglobinică
În mod normal, după distrucţia eritrocitelor (în splină şi alte ţesuturi ca
ficatul, măduva osoasă), hemoglobina este metabolizată, cu conservarea fierului
şi a aminoacizilor. Fierul va fi transportat de către transferina plasmatică la
măduva osoasă şi utilizat pentru sinteza hemului. Globina este degradată în
aminoacizi. Ficatul, intestinul şi rinichii sunt organe implicate în excreţia
produşilor de degradare ai hemului ca derivaţi ai bilirubinei.
► Pigmenţi fără fier - Bilirubina
Bilirubina este produsul final al degradării hemului, majoritatea
producţiei zilnice provenind prin distrugerea eritrocitelor îmbătrânite în sistemul
fagocitelor mononucleate (splină) şi circulă în sânge sub formă neconjugată,
legată la albumină, insolubilă. Această formă nu poate fi excretată în urină. O
mică parte, necomplexată, poate difuza în ţesuturi (ex. cu efect toxic cerebral la
nou născut). În ficat, sub acţiunea glucuronil transferazei, va fi conjugată cu
două molecule de acid glucuronic. Bilirubina conjugată este netoxică, puţin
legată la albumine, solubilă în apă şi poate trece filtrul renal fiind excretată în
urină (urina devine hipercromă când sunt afectate secreţia bilirubinei şi fluxul
bilar). La nivel intestinal, bacteriile vor converti bilirubina în stercobilinogen
din care o parte va fi absorbită şi reexcretată în bilă (circuitul hepato-entero-
hepatic), iar urme fine vor fi excretate urinar ca urobilinogen. Stercobilinogenul
intestinal va fi oxidat în stercobilină, pigment care va colora materiile fecale
(fig. 2.4). Acizii biliari derivă din colesterol şi au rol detergent. Sunt reabsorbiţi
din intestin, revenind la ficat.
Hiperbilirubinemia este definită ca un nivel seric al bilirubinei de peste
1,2 mg/dl. Creşterea bilirubinei serice poate fi datorată creşterii fracţiunii
neconjugate, a celei conjugate, sau a ambelor. La niveluri de peste 2-2,5 mg/dl
se produce colorarea galbenă a sclerelor şi tegumentelor (icterul). Icterul apare
când echilibrul între producerea de bilirubină, metabolismul şi excreţia ei este
afectat prin unul din următoarele mecanisme:
- producţie crescută de bilirubină
- preluare hepatică deficitară a bilirubinei neconjugate
37
Fig. 2.4. Metabolismul bilirubinei (după Cotran R.S. et al., 1999)
○ Ictere cu hiperbilirubinemie predominant conjugată, datorată:
38
 - conjugare hepatocitară afectată
- excreţie hepatocitară redusă
- obstrucţii în calea fluxului biliar (căi intrahepatice şi extrahepatice)
Cunoscând aceste mecanisme, icterele pot fi clasificate astfel:
○ Ictere cu hiperbilirubinemie predominant neconjugată, datorată:
- supraproducţiei de bilirubină determinată de distrucţii eritrocitare în
anemii (ex. anemia hemolitică) şi sindroame de eritropoeză defectuoasă
(anemie pernicioasă, talasemie) sau reabsorbţia hemoragiilor interne
(hemoragii digestive, hematoame). La nou născut, în cazul incompatibilităţii
feto-materne Rh, se produce un icter grav, cu efect toxic cerebral
(kernicterus).
- preluării hepatocitare reduse apărută ca reacţie adversă la unele
medicamente (ex. Rifampicina) sau în stări septicemice;
- conjugării hepatocitare deficitare din icterul fiziologic al nou născutului
cu caracter tranzitoriu, fără consecinţe sau din defecte genetice ale
activităţii glocuronil transferazei (sindromul Crigler Najjar);
- sindromul Gilbert;
- boli intrinseci ale hepatocitelor (hepatite virale, hepatite medicamentoase,
ciroză hepatică).
- obstrucţiilor căilor biliare extrahepatice (calculi, carcinom de cap de
pancreas, carcinoame ale căilor biliare extrahepatice sau ale ampulei Vater,
stricturi post-inflamatorii, atrezia canalelor biliare extrahepatice) sau
intrahepatice (atrezie congenitală);
- excreţiei hepatocitare reduse în leziuni hepatocitare difuze (hepatite),
colestaza hepatocelulară indusă medicamentos, colestaza de sarcină, afectarea
moleculelor de transport membranar din sindromul Dubin-Johnson sau
sindromul Rotor.
Această clasificare este utilă pentru orientarea diagnosticului unui
sindrom icteric, dar trebuie avut în vedere faptul că şi ambele fracţiuni ale
bilirubinei pot fi crescute (ex. în leziunile hepatice intrinseci ca hepatitele de
diferite etiologii, sau ciroza hepatică).
Morfologic, pigmentul de bilirubină apare intracitoplasmatic
(hepatocite, celule Kupffer), cu aspect granular, brun-verzui.
Colestaza este caracterizată clinic prin icter şi prurit, iar seric prin
niveluri ridicate ale bilirubinei conjugate, colesterolului, acizilor biliari (care în
mod normal sunt prezenţi numai în bilă), fosfatazei alcaline (enzimă prezentă în
epiteliul canalelor biliare şi membrana hepatocitară la polul canalicular) şi
lipoproteinei X. Uneori apar xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei şi afectării
secreţiei de colesterol. Reducerea fluxului biliar determină malabsorbţie
intestinală cu deficite ale vitaminelor liposolubile (A, D şi K). Poate fi urmarea
unei disfuncţii hepatocitare cu afectarea secreţiei de bilirubină, acizi biliari şi
apă sau unei obstrucţii pe căile biliare intrahepatice sau extrahepatice. Colestaza
extrahepatică beneficiază în general de terapie chirurgicală, spre deosebire de
colestaza produsă prin insuficienţă secretorie hepatocitară sau boli ale căilor
biliare intrahepatice (denumite împreună colestază intrahepatică). Din acest motiv
39
este important un diagnostic etiologic în icter şi colestază. Câteva aspecte
principale de diagnostic diferenţial al icterului sunt redate în tabelul 2.2:

Tabel 2.2 : Elemente de diagnostic diferenţial în ictere (după Underwood 1992)

culoare culoare biochimie serică interpretare
materii
urină
fecale
închisă normală BI hemoliză
deschisă închisă BC şi FA Colestază;
Obstrucţie biliară
deschisă închisă BC şi BI Hepatite acute
transaminaze
variabilă variabilă BC sau BI Hiperbilirubinemie
Alte teste normale; congenitală
fără hemoliză (ex. sdr. Gilbert)
(BC- bilirubină conjugată; BI- bilirubină indirectă (neconjugată); FA- fosfatază alcalină)

Macroscopic, datorită stazei biliare, ficatul este colorat în verde, uneori

chiar verde închis.
Microscopic, atât în colestaza obstructivă, cât şi în cea hepatocelulară,
se identifică pigmentul în parenchimul hepatic. În canaliculele biliare dilatate se
găsesc mase brun-verzui de bilă (trombi biliari). Bila extravazată este fagocitată
de celulele Kupffer. Acumularea intrahepatocitară de pigment biliar determină
un aspect fin reticulat al citoplasmei, celulele sunt balonizate (degenerescenţă
spumoasă). Staza biliară induce proliferarea canaliculelor biliare. Spaţiile porte
prezintă edem portal şi infiltrare periductală cu PMN. Staza de lungă durată
determină distrucţii hepatocitare cu formare de “lacuri biliare” sau “infarcte
biliare”. Dacă obstrucţia persistă, în timp se dezvoltă fibroză iniţial portală,
ulterior extinsă în lobul, termenul final fiind ciroza hepatică (ciroză biliară).
► Pigmenţi cu fier - Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment intracitoplasmatic granular sau cristalin,
brun-auriu, care reprezintă forma de stocaj a fierului în organism. Stocarea este
efectuată în asociere cu apoproteină (apoferitină) sub formă de micelii de
feritină (cu aspect de tetrade în microscopia electronică). Hemosiderina este
formată din agregate de feritină. În situaţia unui exces local sau sistemic de fier,
feritina formează granule de hemosiderină vizibile în microscopia optică. Pentru
identificarea specifică se utilizează reacţia Perls (tratarea secţiunilor histologice
ce ferocianură de potasiu care va reacţiona cu ionii ferici, formând ferocianură
ferică insolubilă, colorată în albastru). Astfel se poate face diferenţierea de
granulele de lipofuscină sau melanină.
În mod normal, mici cantităţi de hemosiderină rezultată din fagocitarea
eritrocitelor, pot fi vizualizate în macrofagele din splină, măduvă şi ficat.
Acumularea intracelulară de hemosiderină în condiţiile unui exces de fier,
poartă denumirea de Hemosideroză. Aceasta poate fi localizată sau generalizată.
40
 Hemosideroza localizată se caracterizează prin prezenţa hemosiderinei
în macrofagele locale, într-o arie restrânsă. Exemple:
- la nivelul hemoragiilor interne, distrugerea hematiilor şi fagocitarea lor va fi
urmată de transformarea hemoglobinei în hemosiderină de către enzimele
lizozomale ale macrofagelor. Acest fenomen explică şi modificarea
progresivă a culorii la nivelul echimozelor;
- în insuficienţa cardiacă stângă, staza pulmonară este însoţită de mici
hemoragii intraalveolare cu distrugerea hematiilor şi apariţia macrofagelor
încărcate cu hemosiderină denumite siderofage sau celule ale insuficienţei
cardiace.
Hemosideroza sistemică (generalizată) poate avea cauze diferite:
- absorbţie crescută a fierului din dietă;
- utilizare defectuoasă a fierului;
- anemii hemolitice;
- transfuzii repetate.
În aceste situaţii, hemosiderina este depozitată iniţial în macrofagele din
ficat, măduvă osoasă, splină, ganglioni (dar şi piele, pancreas, rinichi). În
majoritatea cazurilor, acumularea intracelulară a fierului nu afectează funcţiile
celulelor parenchimatoase. Când însă această acumulare este foarte importantă,
în boala denumită Hemocromatoză, se produce lezarea hepatocitelor, a
celulelor pancreatice, bolnavul prezentând clinic ciroză hepatică, diabet zaharat
şi pigmentare cutanată.

2.5. LEZIUNI EXTRACELULARE

2.5.1. Hialinoza (transformarea hialină)

Hialinul este un material proteic cu structură biochimică diferită, care se
poate acumula intra sau extracelular şi care în coloraţia H&E are aspect
omogen, eozinofil, fără structură. Uneori mecanismul acumulării este cunoscut,
alteori este necunoscut.
● Hialinoza intracelulară
Acumulări cu aspect hialin pot apare în celule, în condiţii variate.
Exemple:
- la nivel renal, în citoplasma celulelor epiteliale ale tubilor contorţi
proximali, se identifică picături hialine (proteine în exces reabsorbite în
cazuri de proteinurie severă);
- în citoplasma plasmocitelor, agregate de imunoglobuline formează corpii
Russell ce acelaşi aspect hialin;
- în infecţiile virale la nivelul citoplasmei sau nucleului celulelor infectate,
nucleoproteinele virale formează incluzii hialine;
- în citoplasma hepatocitelor din ficatul alcoolic, filamentele intermediare de
citokeratină formează corpii Mallory.

41
 ● Hialinoza extracelulară
Cel mai important exemplu de hialinoză extracelulară este
hialinoscleroza arteriolei aferente din Nefroangioscleroza benignă (la bolnavii
cu hipertensiune arterială benignă de lungă durată). Sub influenţa presiunii
sanguine moderat crescute se produce trecerea proteinelor plasmatice în peretele
arterelor mici şi al arteriolelor, ducând la îngroşarea şi omogenizarea acestuia
(hialinoscleroză) cu stenoza corespunzătoare a lumenului. Fluxul sanguin redus
(ischemia cronică) va determina colabarea capilarelor glomerulare şi fibroza
progresivă a glomerulilor cu transformarea lor în sfere omogene, eozinofile
(glomeruli hialinizaţi). Leziunile nu sunt uniforme, unii nefroni nefiind afectaţi,
alţii fiind lezaţi parţial şi alţii fiind complet nefuncţionali. Tubii corespunzători
glomerulilor hialinizaţi se atrofiază şi în final sunt înlocuiţi de mici cicatrice
conjunctive. Macroscopic, rinichii din Nefroangioscleroza benignă sunt atrofiaţi
(atrofie ischemică), palizi, cu suprafaţa fin granulată după decapsulare; pe
secţiune sunt evidente paloarea şi atrofia corticalei.
În situaţia hipertensiunii arteriale maligne, cifrele presionale sunt
extrem crescute, în peretele arteriolar trece o cantitate mare de proteine, inclusiv
cele cu greutate moleculară mare (fibrinogen). Depunerea de fibrină se asociază
şi cu necroza peretelui vascular (necroză fibrinoidă). Macroscopic, rinichii
atrofiaţi vor prezenta puncte hemoragice pe suprafaţă (Nefroangioscleroză
malignă).
Alte exemple:
- la nivelul ţesutului fibros colagenizat din cicatricele vechi;
- hialinoza pleurei, sau a capsulei splenice, cu aspect neuniform,
sticlos, porţelanat (splina glasată);
- hialinoza arteriolelor aferentă şi eferentă în diabetul zaharat.

2.5.2. Amiloidoza
Termenul “amiloidoză” nu semnifică o entitate morbidă specifică, ci se
referă la un grup de boli care au în comun depunerea extracelulară localizată sau
generalizată a amiloidului. Amiloidoza poate fi primară sau secundară.
Amiloidul este un material proteic fibrilar cu configuraţie β plisată şi
structură chimică diferită. În coloraţia H&E apare omogen eozinofil, amorf, cu
aspect hialin. Reacţia de identificare, oricare ar fi compoziţia, este coloraţia roşu
Congo, toate tipurile de amiloid colorându-se în roşu omogen. Prin examinarea
aceloraşi secţiuni în lumină polarizată depozitele sunt birefringente, de culoare
verde strălucitoare (fenomen numit dicroism). Prin badijonare cu soluţie Lugol,
organele afectate se colorează în galben-roşcat, culoare care se modifică în
violet, dacă se tratează ulterior cu acid sulfuric diluat.
În microscopia electronică, toate tipurile de amiloid sunt constituite din
fibrile neramificate, cu diametru de 7,5-10 nm, care prin suprapunere în planuri
diferite dau un aspect de reţea.
Confirmarea diagnosticului, în cazul depozitelor de amiloid AA, AL şi
transthyretin poate fi obţinută şi prin tehnici de imunohistochimie.
42
 Compoziţie chimică
95% din amiloid constă în proteine fibrilare, restul de 5% fiind
reprezentat de componenta serică P asociată amiloidului şi alte glicoproteine.
S-au identificat 15 tipuri distincte de amiloid, trei fiind cele mai
frecvente:
- AL (amiloid cu lanţuri uşoare) care conţine lanţuri uşoare de
imunoglobuline şi derivă din plasmocite; depozite de AL sunt
identificate în unele proliferări monoclonale ale limfocitelor B;
- AA (amiloid-asociat), proteină sintetizată de ficat, se identifică în
amiloidoza sistemică reactivă;
- Aβ, prezent în leziunile cerebrale din boala Alzheimer.
Clasificare
După extinderea afectării, amiloidoza poate fi sistemică (interesând mai
multe organe) sau localizată (când depozitele de amiloid sunt limitate la un
singur organ):
● Amiloidoza sistemică (generalizată)
1. Amiloidoza asociată discraziei imunocitului (Amiloidoză primară)
2. Amiloidoza sistemică reactivă (Amiloidoză secundară)
3. Amiloidoza asociată hemodializei
4. Amiloidozele ereditare
5. Amiloidoza sistemică senilă
● Amiloidoza localizată
1. Amiloidoza cerebrală din boala Alzheimer
2. Amiloidoza endocrină
3. Amiloidoza cardiacă
● Amiloidoza sistemică
*Amiloidoza asociată discraziei imunocitului (primară) se
caracterizează prin depunere de amiloid AL, organele mai frecvent afectate
fiind: cordul, limba, pielea, tractul gastro-intestinal, nervii periferici şi mai rar
splina sau rinichii. Se diagnostichează la 5-15% din pacienţii cu mielom
multiplu (neoplazie a plasmocitelor manifestată prin multiple leziuni osteolitice
localizate în special la nivelul scheletului axial). În acest neoplasm, plasmocitele
proliferate secretă cantităţi anormale imunoglobuline de un singur tip
(gamapatie monoclonală) sau doar lanţuri uşoare de imunoglobuline, k, sau λ
(proteina Bence Jones). Totuşi, marea majoritate a cazurilor de amiloidoză AL
nu prezintă proliferări tumorale ale celulelor B clinic manifeste, singurele
manifestări fiind cele produse de acumulările de amiloid, asociate întotdeauna
cu niveluri serice crescute de imunoglobuline monoclonale sau lanţuri uşoare
(aceste cazuri, la care nu se identifică o boală asociată, ci doar o secreţie
anormală a plasmocitelor, sunt cele etichetate clasic cu termenul de Amiloidoză
primară).
*Amiloidoza sistemică reactivă (secundară) se caracterizează prin
depunere sistemică de amiloid AA. Organele mai frecvent afectate sunt:
rinichiul, ficatul, splina, suprarenalele, tractul gastro-intestinal. Iniţial a fost

43
descrisă ca urmând bolilor infecţioase cronice prelungite (tuberculoză,
osteomielită), actual însă este mai frecvent diagnosticată în boli inflamatorii
cronice neinfecţioase, în special artrita reumatoidă (dar şi spondilita
anchilozantă, rectocolita ulcero-hemoragică). Poate apare şi în asociere cu unele
tumori maligne (limfom Hodgkin, carcinom renal).
*Amiloidoza asociată hemodializei apare la pacienţii cu hemodializă de
lungă durată pentru insuficienţă renală cronică. Depozitele de amiloid sunt
formate din β2 microglobulină, proteină care se găseşte în concentraţii înalte în
serul acestor bolnavi şi care nu poate traversa membranele de filtrare.
Localizare: sinoviale, articulaţii, tendoane.
* Amiloidoza eredo-familială s-a descris în mai multe entităţi
patologice. Cea mai frecventă formă este febra mediteraneană familială,
manifestată clinic prin atacuri recurente de febră şi inflamaţie acută a seroaselor
(peritoneu, pleură, sinoviale). Este datorată unei mutaţii la nivelul genei al cărei
produs este pirina (implicată în procesul inflamator acut prin inhibarea
neutrofilelor) având drept consecinţă reacţii inflamatorii la acţiunea unor agenţi
minori, care în mod normal nu ar avea acest efect. Depozitele de amiloid au
caracter sistemic şi sunt de tip AA (asemănător cu amiloidoza reactivă), fiind
probabil o consecinţă a proceselor inflamatorii.
O altă formă este reprezentată de polineuropatiile amiloidice în care
amiloidul, compus din forma mutantă a transthiretinului este depus în nervii
periferici şi autonomi.
* Amiloidoza sistemică senilă a fost anterior descrisă ca amiloidoză
localizată cardiacă deoarece cordul este organul cel mai mult interesat (dar nu
unicul). Clinic, se manifestă prin cardiomiopatie restrictivă şi aritmii, la vârste
de 70-80 de ani. Depozitele sunt compuse din transthiretin.
Amiloidoza localizată
* Uneori se detectează depozite nodulare de amiloid, microscopice sau
macroscopice, cu localizare diferită (mai frecvent în laringe, pulmon, piele,
vezică urinară, limbă). Când sunt evidente, pot pune probleme de diagnostic
diferenţial cu formaţiuni tumorale. Acestea se particularizează prin afectare de
organ izolată şi frecvent sunt compuse din amiloid AL.
* Amiloidoza endocrină semnifică prezenţa de depozite microscopice de
amiloid asociate unor tumori ale glandelor endocrine. Astfel, se poate identifica
amiloid în carcinomul medular al tiroidei, tumorile insulare din pancreas,
feocromocitom.
Morfopatologie
Deşi există o oarecare diferenţă în frecvenţa afectării unor organe între
diferitele tipuri de amiloidoză, aceasta, ca şi aspectele macroscopice şi
microscopice nu sunt caracteristice şi nu permit un diagnostic de certitudine.
Macroscopic, organele afectate sunt de obicei mărite de volum, de
consistenţă fermă, cu o suprafaţă lucioasă. Badijonarea cu soluţie Lugol şi apoi
cu acid sulfuric permite identificarea macroscopică a acumulării de amiloid.

44
 Microscopic, se descriu depozite extracelulare de material omogen
eozinofil, colorate specific în roşu cu coloraţia roşu Congo. Aceste depozite
determină atrofia prin compresiune a celulelor.
Exemple:
► Organul cel mai frecvent interesat este rinichiul. La majoritatea
pacienţilor cu amiloidoză, afectarea renală este cauza de deces. Microscopic,
iniţial amiloidul se depune în glomeruli la nivelul mezangiului şi de-a lungul
membranei bazale a capilarelor glomerulare, determinând stenoza şi în final
obliterarea lor. Depozite de amiloid apar şi în interstiţiu, peritubular, în pereţii
arterelor şi arteriolelor. Clinic se asociază cu proteinurie, fiind o cauză
importantă de sindrom nefrotic. În stadii avansate determină insuficienţă renală.
► Splina, macroscopic poate să nu prezinte modificări, sau să fie
mărită (uneori chiar peste 800 g.). Depozitele se pot produce în foliculii
splenici, dând macroscopic un aspect granular (splina sago), sau în pereţii
sinusoidelor splenice şi în ţesutul conjunctiv al pulpei roşii, situaţie în care
macroscopic vor apare arii largi de amiloidoză (splina lardacee).
► Afectarea hepatică se soldează cu hepatomegalie de diferite grade.
Amiloidul se depune în spaţiile Disse determinând atrofia prin compresiune a
hepatocitelor şi stenozarea sinusoidelor hepatice. Interesant este faptul că şi în
situaţia unor depozite extensive, funcţia hepatică rămâne nealterată.
► Afectarea cardiacă poate apare în orice tip de amiloidoză, dar este
mai frecventă în cea asociată discraziei imunocitului şi în cea sistemică senilă.
Cordul este mărit şi de consistenţă fermă. Iniţial se constată depozite izolate
subendocardice şi între fibrele miocardice. În acumulări foarte intense, se
produce atrofia miocitelor, iar depozitele subendocardice pot afecta sistemul de
conducere. Clinic, se manifestă prin insuficienţă cardiacă congestivă, aritmii sau
cardiomiopatie restrictivă
► Tractul gastro-intestinal poate fi afectat la orice nivel. Leziunile
debutează la nivelul vaselor sanguine şi se extind pe arii largi în submucoasă,
musculară şi subseroasă.
Alte organe, mai rar interesate (în special în amiloidoza sistemică) sunt
suprarenalele, tiroida, hipofiza, nervii periferici.
Diagnosticul amiloidozei este morfologic, prin demonstrarea
depozitelor tisulare de amiloid. Pentru aceasta, când există manifestări clinice,
se recurge la biopsierea organelor afectate (ex. rinichi). Dacă se suspicionează o
amiloidoză sistemică sunt utile biopsia de la nivelul tractului digestiv (biopsie
gingivală sau rectală) şi demonstrarea amiloidului în ţesutul adipos abdominal
obţinut prin aspirare.

2.5.3. Guta
Guta este o afecţiune determinată de nivelurile sanguine de acid uric
crescute (hiperuricemie). Acidul uric reprezintă produsul final al
metabolismului purinic.

45
 Se caracterizează clinic prin atacuri recurente de artrită acută
(determinată de cristalizarea uraţilor la nivelul articulaţiilor) care poate evolua
spre artrită gutoasă cronică (cu producerea de depozite de uraţi înconjurate de
reacţie inflamatorie, denumite tofi gutoşi). Tofii apar şi la nivel subcutanat, iar
majoritatea pacienţilor vor prezenta şi nefropatie uratică.
În 90% din cazuri, guta este primară, datorată unor defecte enzimatice
în cea mai mare parte a cazurilor, necunoscute. Se caracterizează prin
supraproducţie de acid uric. Mai rar producţia de acid uric este normală,
hiperuricemia fiind consecinţa unei excreţii reduse. În 10% din cazuri guta este
secundară, asociată cu turnover crescut al acizilor nucleici şi supraproducţie de
acid uric, cum se întâmplă în leucemii, boli renale cronice cu reducerea excreţiei
acidului uric, sau erori înnăscute de metabolism ca în sindromul Lesch-Nyhan
în care există un deficit complet al hipoxantin-guanin-fosforibozil transferazei
(HGPRT) şi producţie înaltă de acid uric.
Hiperuricemia singură nu determină în mod necesar gută. La
producerea acesteia se asociază şi alţi factori:
- vârsta şi durata hiperuricemiei;
- predispoziţia genetică;
- consumul de alcool;
- obezitatea;
- diureticele tiazidice;
- plumbul.
Morfopatologie
Modificările specifice în gută sunt:
1. artrită acută caracterizată prin infiltrat cu polimorfonucleare neutrofile în
lichidul articular, edemul sinovialei şi infiltrat cu limfocite, plasmocite,
macrofage. În citoplasma neutrofilelor pot fi observate cristale de uraţi.
Episodul acut se remite când cristalizarea încetează şi cristalele redevin
solubile;
2. artrita cronică se produce datorită precipitării repetate a uraţilor care pot
determina depozite vizibile la nivelul sinovialei. Sinoviala se fibrozează şi
se îngroaşă, este infiltrată inflamator şi distruge cartilajul subiacent. În
cazuri grave funcţia articulară poate fi complet compromisă;
3. tofii gutoşi sunt agregate de cristale de uraţi înconjuraţi de o reacţie
inflamatorie intensă cu macrofage, limfocite şi celule gigante de corp străin.
Pot fi localizaţi în cartilajul articular, ligamente, tendoane, ţesuturi moi;
4. nefropatia gutoasă cuprinde: depozite interstiţiale de uraţi la nivelul
medularei, precipitate intratubulare, calculi de acid uric. Obstrucţiile
produse vor favoriza, prin staza urinară consecutivă, infecţiile renale
(pielonefrite).

46
 2.6. LEZIUNI PRIN TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI
MINERAL

2.6.1. Calcificările tisulare

Calcificările patologice sunt definite ca depuneri anormale de săruri de
calciu în diferite ţesuturi. Există două forme de calcificări patologice:
- calcificări distrofice;
- calcificări metastatice.
● Calcificările distrofice semnifică precipitarea locală a sărurilor de
calciu, la nivelul unor ţesuturi anterior lezate, în condiţiile unei calcemii normale
(metabolismul calciului este neafectat). Pot apare într-o varietate de circumstanţe:
○ în ţesuturi necrozate (ex. leziuni de necroză de cazeificare vechi în
inflamaţia tuberculoasă, inflamaţii purulente vechi, paraziţi morţi, arii de
citosteatonecroză);
○ în ţesuturi care suferă procese degenerative lente, progresive: arii
hialine în tumori, ţesuturi la vârste înaintate, trombuşi vechi, plăci
aterosclerotice, valvule cardiace fie cu diferite leziuni, fie la persoane vârstnice;
Macroscopic, depozitele de săruri de calciu sunt fin granulare, de culoare
albă, determinând rigiditate locală. Calcificările sunt vizibile radiologic, aspect
care ajută uneori la diagnosticul unor tumori (ex. carcinoame de glandă mamară).
Microscopic, la coloraţii uzuale (H&E), sărurile de calciu apar bazofile,
hematoxilinofile (colorate violet), cu aspect amorf, fin granular, localizate
intracelular sau extracelular. În unele tumori se produc depozite de calciu cu
aspect lamelar, concentric, numite corpi psammoma, a căror identificare are
valoare de orientare a diagnosticului (ex. meningioame, carcinoame papilare ale
tiroidei sau ovarului).
● Calcificările metastatice
Calcificările metastatice sunt precipitări de săruri de calciu la nivelul
ţesuturilor normale, în condiţii de hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociată cu:
- hiperparatiroidism primar cu secreţie crescută de parathormon
(PTH) în tumori ale glandei paratiroide;
- hiperparatiroidism secundar (insuficienţa renală, prin retenţie de
fosfaţi determină hipersecreţie de PTH);
În aceste cazuri se activează procesele de rezorbţie osoasă.
- procese distructive ale ţesutului osos (tumori osteolitice primare sau
metastaze osoase, imobilizare prelungită);
- hipervitaminoza D (intoxicaţie cu vitamina D sau sarcoidoza, în
care se produce activarea unui precursor al vitaminei D);
În aceste circumstanţe, sărurile de calciu (necristaline sau cristale de
hidroxiapatită) pot să precipite în orice ţesut, mai frecvent afectate fiind ţesuturile
interstiţiale din mucoasa gastrică, rinichi, pulmon, artere şi vene pulmonare. Deşi
cel mai frecvent nu au consecinţe funcţionale, depozitele importante din pulmon,
sau rinichi (nefrocalcinoză) se pot solda cu disfuncţii organice.
47
 2.6.2. Rahitismul şi osteomalacia
Rahitismul şi osteomalacia sunt caracterizate printr-o mineralizare
deficitară a matricei osoase. Diferenţa între ele constă în vârsta persoanei
afectate: rahitismul este de fapt o osteomalacie care afectează scheletul în
creştere al copiilor, determinând deformări specifice.
Cauzele sunt multiple, de cele mai multe ori legate de un deficit de
acţiune al vitaminei D care la rândul său poate apare în condiţii variate:
- sinteză neadecvată (ex. expunere redusă la soare, pigmentarea
închisă a tegumentelor) sau aport alimentar deficitar;
- absorbţie intestinală redusă a vitaminei D (cea mai frecventă cauză
de osteomalacie la adult);
- rezistenţă crescută la 1,25 (OH)2 vitamina D (datorată unor
receptori alteraţi sau absenţi) având drept consecinţă producerea de
rahitism vitamino-dependent tip II;
Alte cauze:
- absorbţie scăzută de fosfaţi la utilizatorii cronici de antiacide;
- excreţie renală de fosfaţi crescută.
Morfopatologie
În ambele situaţii defectul de bază este lipsa mineralizării matricei
osoase. La copii, datorită dezvoltării scheletului şi a calcificării deficitare a
cartilajului epifizar care va afecta creşterea osului encondral, se vor produce
deformări.
Deformările caracteristice rahitismului includ:
- curbarea oaselor lungi ale extremităţilor inferioare datorită
mineralizării defectuoase şi a rezistenţei scăzute a osului la forţele
fizice (greutate);
- mărirea şi expansiunea laterală a joncţiunilor osteocondrale; prin
lipsa calcificării normale a cartilajului, acesta continuă să
prolifereze determinând deformări ale coastelor („mătănii” costale)
şi ale oaselor lungi la nivelul zonelor de creştere; sternul va fi
proiectat înainte (stern „în carenă”). Pelvisul poate fi şi el deformat,
ca şi coloana lombară (lordoză lombară).
- aplatizări sau reliefări (bose) la nivelul oaselor calotei craniene;
regiunea occipitală se aplatizează, iar oasele paritale sunt deplasate
spre interior (craniotabes). Prin depunere de osteoid se produce
proeminenţa oaselor frontale (bose frontale)
La adult, lipsa vitaminei D afectează remodelarea osoasă care în mod
normal se produce permanent. Deşi oasele nu sunt deformate, ele au o rezistenţă
redusă fiind predispuse la fracturare (în special corpii vertebrali şi colul
femural). Persistenţa insuficienţei de mineralizare la adult, poate determina în
timp reducerea masei scheletului (osteopenie), situaţie când osteomalacia este
dificil de diferenţiat de alte cauze de osteopenii precum osteoporoza. Spre
deosebire de osteomalacie, osteoporoza este determinată de o reducere a
producţiei de osteoid, matricea proteică a osului.
48
 Tratament şi prevenţie
Rahitismul şi osteomalacia necomplicate răspund la tratamentul cu
vitamina D. În situaţia malabsorbţiei, bolile de bază trebuie tratate, iar
administrarea vitaminei D se va face intramuscular.
Dieta adecvată cu vitamina D previne instalarea bolii.

2.6.3. Osteoporoza
Osteoporoza semnifică reducerea masei de ţesut osos, fiind determinată
de un dezechilibru între procesele de formare şi reabsorbţie a osului. Este
frecvent identificată la persoane vârstnice. Osteoporoza senilă este datorată
reducerii capacităţii osteoblastelor de a forma os. La femei există o fază
accelerată de osteoporoză în primii 5-10 ani post-menopauză. Ele pot pierde
35% din osul cortical şi 50% din cel trabecular în 30-40 de ani după instalarea
menopauzei. Deficitul estrogenic joacă un rol major în aceste cazuri (nivelurile
scăzute de estrogeni determină niveluri crescute de citokine care stimulează
activitatea osteoclastică). În patogenia osteoporozei sunt implicate şi alte
mecanisme: genetic, poate exista o receptivitate anormală la vitamina D;
activitatea fizică stimulează remodelarea osoasă; aportul deficitar de calciu.
Osteoporoza poate fi localizată (ex. la nivelul unui membru imobilizat)
sau generalizată (primară sau secundară).
Factori favorizanţi:
- vârsta;
- imobilizarea după fracturi, artrita reumatoidă;
- tulburări endocrine: boala Cushing, tireotoxicoza, hipopituitarism,
hipogonadism, hiperparatiroidism, tumori hipofizare, terapia cu
corticosteroizi;
- tulburări gastro-intestinale: malnutriţie, malabsorbţie, hepatopatii;
- alţi factori: alcoolismul, diabetul zaharat tip I, fumatul, unele
medicamente (chimioterapice, anticoagulante), tumori (mielom
multiplu, carcinomatoze)
Osteoporoza are o semnificaţie deosebită prin complicaţiile pe care le
poate avea:
- deformări ale scheletului
- dureri osoase
- fracturi
Un semn clinic frecvent în osteoporoza senilă este reducerea înălţimii
paralel cu vârsta. Aceasta se datorează tasării corpilor vertebrali. Persoanele
afectate pot prezenta dureri vertebrale şi pot dezvolta cifoză sau scolioză. În
osteoporoza senilă, cortexul osos este subţiat prin rezorbţie subperiosteală şi
endosteală, iar sistemul haversian este lărgit. La aceste persoane fracturile sunt
frecvente (col femural, pelvis) şi deseori sunt cauză de deces prin embolii
pulmonare.

49