DISCIPLINA: URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE Curs 6 - DR

SOCUL

Socul este definit ca insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre necesarul si
oferta de oxigen. In functie de etiologie, starile de soc se clasifica in patru categorii:
-hipovolemic – datorat scaderii volumului sanguin circulant
- cardiogen – datorita perturbarii functiei de pompa a inimii
- distributiv – distributia anormala a fluxului sanguin – aici sunt incluse tipurile de soc septic,
anafilactic si neurogen
- obstructiv – obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace – embolia pulmonara,
tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune
SOCUL HIPOVOLEMIC
Este socul datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de sange sau plasma.
Cauze:
-hemoragie de diverse cauze – traumatisme, cauze gastrointestinale (varice esofagiene, ulcer
hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare (sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii,
ruptura uterina, sarcina extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)
- hipovolemie absoluta – diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri
- hipovolemie relativa – deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz de ocluzie intestinala,
pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme (se produc edeme ale organelor afectate).
Clinic
-identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza,
melena)
- diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie
- presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea
pierderilor
Tratament

1
-evaluarea si rezolvarea ABC-ului
- oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l
- controlul hemoragiilor externe – ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, rezolvare
chirurgicala
- inlocuirea pierderilor – abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu
solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-70, HES,
Haemacel, Voluven, plasma), inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange,
corectarea anomaliilor de coagulare
SOCUL ANAFILACTIC
Este socul ce se produce in cursul unor reactii alergice grave, datorita unei descarcari masive de
histamina. Anafilaxia este o reactie sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati
mari de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta, mecanisme ce vor duce la
prabusirea TA.
Cauze:
-medicamente – peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol, antiinflamatorii nesteroidiene,
substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)
- alimente si aditivi – fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua, tartrazina, nitriti si nitrati
- intepaturi de insecte, muscatura de sarpe
Clinic – de obicei simptomele apar la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen
-urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa
- angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie
- dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree
- lipotimie sau palpitatii
- wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului laringeal
- in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza, incontinenta urinara, compromiterea
caii aeriene

2
Tratament
-intreruperea contactului cu alergenul
- realizarea ABC-ului
- oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata
- acces venos – minim doua linii venoase, administrarea de solutii cristaloide
- administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon
Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial, astfel incat se recomanda internarea
pacientilor cu anafilaxie severa sau tinerea lor sub abservatie.
SOCUL SEPTIC
Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in ciuda incarcarii volemice
adecvate.
Sepsis = SIRS + infectie confirmata
SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua dintre urmatoarele:
-tahipnee > 20 resp/min
- temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius
- tahicardie – puls > 90 batai/minut
- GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc
Cauze
-bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive, virusuri, fungi sau toxine
absorbite sistemic
- orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita, celulita
Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care vor determina eliberarea de
mediatori ai inflamatiei; intre efectele nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului,
vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune refractara la tratament
Clinic
-aspect general – confuzie, letargie, agitatie, coma, febra/hipotermie, extremitati calde, petesii
- cardiovascular – tahicardie, debit cardiac scazut

3
- pulmonar – sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic
- renal – insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar modificat
- SNC – alterarea statusului mental pana la coma
- sursa infectiei nu este intotdeauna depistata
Tratament
-oxigenoterapie si securizarea caii aeriene
- reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in functie de parametrii de
monitorizare: TA, frecventa cardiaca, diureza
- dopamina, noradrenalina
- antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg
- corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice
COMELE
Coma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite
grade a functiilor vegetative.
Cauzele comelor
-metabolice – diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in deshidratari
- infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral
- endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta
- neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
- neurologice – tumori cerebrale, epilepsie
- toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii medicamentoase
- traumatice – comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice
Stabilirea profunzimii (gravitatii ) comei se face utilizand scala Glasgow, care are in vedere 3
criterii si anume: deschiderea ochilor, reactia verbala si reactia motorie la stimuli durerosi.
Functie de reactiile pacientului se acorda un punctaj fiecarui criteriu, punctajul maxim fiind 15.
Profunzimea comei este invers proportionala cu cifra obtinuta. Astfel sub 8 avem o coma severa,
iar intre 9-12 o coma moderata. Avem astfel 4 grade:

4
-coma superficiala – functii vegetative normale, constienta nu este complet pierduta
- coma medie sau moderata – functii vegetative pastrate, pierderea constientei, reflexe
osteotendinoase si reflexul corneean pastrate
- coma profunda – apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee), circulatorii (chiar soc),
metabolice, pierderea totala a constientei, ROT, reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc
treptat, incontinenta sfincteriana
- coma ireversibila (depasita) – tulburari grave ale functiilor vegetative, bolnavul fiind mentinut
in viata prin respiratie mecanica.
COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA
Este determinata de acumularea corpilor cetonici, care sunt niste constituienti normali, dar care
in diabetul zaharat cresc foarte mult. Acumularea lor duce la scaderea pH-ului sanguin; o
scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub 7,20 apare coma ceto-
acidozica adevarata.
Factori declansatori
-erori alimentare – excesul sau postul prelungit
- erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea tratamentului
- infectii intercurente, traumatisme, surmenaj
- tratament cu corticoizi
Clinic
-coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei pacientul prezentand o
coma vigila
- tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare, pana la abolirea completa a
constientei (mai rar)
- de obicei prezinta dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice
- deshidratare – manifestata prin tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea gurii,
hipotensiune arteriala, tendinta la colaps
- varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de mere verzi.

5
Tratamentul in urgenta
-perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii alcaline; pt rehidratarea pacientului in
coma ceto-acidozica sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide
- un bolus de 20 unitati de insulina i.v.
COMA HIPOGLICEMICA
Este determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl si este frecvent intalnita la diabetici.
Factori declansanti – aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic, efort
muscular, consumul de alcool, sau de supradozarea tratamentului antidiabetic.
Clinic
-de obicei e precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala, tremuraturi, transpiratii,
slabiciune si senzatie de foame
- de regula coma hipoglicemica se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze,
contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tahicardie,
midriaza,
- este o coma “umeda” si hipertona
Tratamentul in urgenta
-administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole
- daca nu este posibil, administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan.