APROB PREZINT SPRE APROBARE

______________________________________ ______________________________________
(funcţia, (funcţia,
______________________________________ ______________________________________
gradul militar, semnătura, numele) gradul militar, semnătura, numele)

“___” ________________ 20__ “___” ________________ 20__

ACTUL STĂRII TEHNICE

NR.___ DIN “__” ____________ 20__
___________________________________________________
(denumirea armamentului, tehnicii, tipul, marca, numărul de serie)

Unitatea
Nr. de
Data Baza (scopul) Serviciul (secţia militară
înregistrare a Executorul
documentului operaţiei depozitului) (subunitatea,
documentului
depozitul)

Noi, comisia constituită conform ordinului de zi pe _____________________

denumirea unităţii militare
nr. ___ din “__” ________ 20__ compusă din: preşedinte __________________

_____________________________________________________ şi 1)_________
(funcţia, gradul militar, iniţialele, numele)
_____________________________________________________ 2)___________
(funcţia, gradul militar, iniţialele, numele)

_____________________________________________________ 3) __________
(funcţia, gradul militar, iniţialele, numele)

__________________________________________________ ca membrii, am
(funcţia, gradul militar, iniţialele, numele)

procedat la determinarea stării tehnice a armamentului, tehnicii prevăzute în act.

În urma familiarizării cu documentele şi reviziei (controlului) am stabilit:

I. COMPONENŢA ŞI STAREA CALITATIVĂ

(lei)Valoarea iniţială

Întreprinderea producătoare
Nr. crt.

Denumirea
Numărul (cantitatea)

Nr. paşaportului tehnic

Unitatea de evidenţă

fabricareNumărul (seria) de
nomenclatoruluiCodul

Categoria
armamentului,
(formularului)
mecudo co

reală

tehnicii şi a
nfo
rm

părţilor
componente
ale acestora
(index, nr.
nte
lor

desen tehnic)
 documentelor
(măsură)

conform
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Total

II. INDICII TEHNICI DE EXPLOATARE

1 Anul producerii. Introdus în exploatare

2 Se află în exploatare (ani, luni)
3 A funcţionat de la începutul exploatării (cicluri,
ore, km echivalenţi)
4 Stabilite:
resursa de funcţionare (cicluri, ore, km
echivalenţi)
durata de exploatare (ani, luni)
funcţionarea de garanţie (cicluri, ore, km
echivalenţi)
8 S-a executat reparaţie (categoria, data)
9 Se află în exploatare după ultima reparaţie (ani,
luni)
10 Funcţionarea după ultima reparaţie (cicluri, ore,
km echivalenţi)
11 Are reducere (depăşire):
pe resursa stabilită (cicluri, ore, km echivalenţi)
pe durata de exploatare stabilită (ani, luni)
pe funcţionarea de garanţie stabilită (cicluri, ore,
km echivalenţi)
 pe durata (termenul) de valabilitate stabilită (ani,
luni)
16 Supus (ă) declasării la reformă şi casării Nr. ___ din “__” _____20__
conform procesului-verbal de declasare la de către _________________
persoana cu funcţie care a aprobat
reformă şi casare
III. ANSAMBLUL DE PIESE DE SCHIMB, SCULE ŞI ACCESORII.
DOCUMENTAŢIA TEHNICĂ

IV. STAREA TEHNICĂ

V. CAUZELE UZURII ÎNAINTE DE TERMEN SAU DEFECŢIUNILOR

AUTOVEHICULULUI (REMORCII, AGREGATULUI)
VI. VOLUMUL LUCRĂRILOR DE MODERNIZARE (PERFECŢIONARE)
(nr.nr. buletinelor de modernizare)

VII. PROPUNERILE COMISIEI

Autovehiculul (remorca, agregatul) se referă la categoria ______;

necesită ___________________________________________________________,
(reparaţie medie, capitală; de propus la declasare la reformă şi casare; dezmembrare-casare)
se permite exploatarea ulterioară la ____________ km ______________ motoore.

Preşedintele comisiei ____________________________________________________________________

Membrii:
“___” ________________ 20__
(gradul militar, semnătura, numele)
1)__________________________________________________________________
(gradul militar, semnătura, numele)
2)__________________________________________________________________
(gradul militar, semnătura, numele)
3)__________________________________________________________________
(gradul militar, semnătura, numele)

Actul este întocmit în ____ exemplare, din care:

ex. nr.1 _______________, ex. nr.2 _______________,ex. nr.3 _______________

VIII. CONCLUZIA COMANDANTULUI UNITĂŢII MILITARE

(şefului superior)

L.Ş. ___________________________________________________________
(funcţia, gradul militar, semnătura, numele)

Autovehiculul (remorca, agregatul, grupul, ansamblul):

l-am predat _____________________________________________________
(funcţia, gradul militar, semnătura, numele)

l-am primit _____________________________________________________

 (funcţia, gradul militar, semnătura, numele)

“____” _________________ 20__