Verificat identitatea solicitantului inregistrat la nr.

O./i{er tle s'ture civilii tlelegut,

din
L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a) . fiul/llica lui

qi alia

domiciliat(a) in__ strada/satul

fco--""a" o;$trl, *""i.ipluft
----,
nr.___ .bloc . scara___,et._*,ap.____,judelul/sectorul
titular(a) alla acrului de identitate seria _ _nr. ___
-_lr;r;
de vd rog sd binevoili a-mi elibera certificatul de na$tere.
--
sens in care fbc urmdtoarele preciz[ri :

m-am ndscut la data de in localitatea

judeiul/sectorul

Vechiul(vechile) cerliticat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e) / distrus(e) / pierdut(e) in urmdtoarele

imprejurdri :

Data: Semndtura

Eliberat certificat de :

Naqtere seria____ nr.

De pe actul de nastere nr. I
Data:
O.fitrerul de stare civild clelegat,
Am primit certificatul solicitat,
Semndtura

Domnului Primar al Comunei Ponoarele