Anexa nr.

11 Ghid privind lehuzia

patologică
Editor: Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Prof. Dr. Nicolae Cernea
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie
în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca
sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .........… cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale
auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este
un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor
şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi
limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente
medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

1
 CUPRIN

1 Introducere.......................................................................................................................................................... 8
2 Scop..................................................................................................................................................................... 8
3 Metodologie de elaborare și revizie.................................................................................................................. 9
3.1 Etapele procesului de elaborare................................................................................................................9
3.2 Principii.................................................................................................................................................... 10
3.3 Etapele procesului de revizie..................................................................................................................10
3.4 Data reviziei............................................................................................................................................. 10
4 Structură............................................................................................................................................................ 10
5 Evaluare şi diagnostic...................................................................................................................................... 11
5.1 Complicații infecțioase - Generalități.......................................................................................................11
5.1.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale...............................................................................................11
5.1.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană................................................................................12
5.1.3 Infecțiile uterine........................................................................................................................ 14
5.1.4 Infecțiile peri- și parauterine.....................................................................................................14
5.1.5 Peritonita puerperală................................................................................................................ 15
5.1.6 Sepsisul și șocul septic în lehuzie............................................................................................16
5.1.7 Infecțiile sânului........................................................................................................................ 18
5.2 Depresia postpartum............................................................................................................................... 19
5.3 Hemoragiile tardive postpartum..............................................................................................................20
6 Conduită............................................................................................................................................................ 21
6.1 Complicații infecțioase............................................................................................................................. 21
6.1.1 Prevenirea infecției puerperale – generalități conduită profilactică..........................................21
6.1.2 Asepsia și antisepsia................................................................................................................22
6.1.3 Profilaxia cu antibiotice.............................................................................................................23
6.1.4 Aspecte de tehnică chirurgicală................................................................................................25
6.1.5 Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale...........................................................25
6.1.6 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană.............................26
6.1.7 Tratamentul curativ al infecțiilor uterine....................................................................................26
6.1.8 Tratamentul curativ al infecțiilor para- și periuterine.................................................................28
6.1.9 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale............................................................................28
6.1.10 Tratamentul curativ al sepsisul și al șocului septic în lehuzie.................................................29
6.1.10.1 Suprimarea focarului septic..................................................................................29

6.1.10.2 Măsuri de terapie intensivă...................................................................................29

6.1.10.3 Terapia cu antibiotice...........................................................................................29

6.1.10.4 Tratamentul antiinflamator....................................................................................30

6.1.10.5 Tratamentul anticoagulant....................................................................................30

6.1.11 Tratamentul profilactic al infecțiilor la nivelul sânului..............................................................30

6.1.12 Tratamentul curativ al infecțiilor la nivelul sânului..................................................................31
6.2 Depresia postpartum............................................................................................................................... 33

2
 6.3 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)...................................................34
6.4 Contracepția postpartum......................................................................................................................... 35
7 Urmărire și monitorizare.................................................................................................................................. 37
7.1 Complicații infecțioase............................................................................................................................. 37
7.1.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale...............................................................................................37
7.1.2 Infecțiile plăgilor după operația cezariană................................................................................37
7.1.3 Infecțiile uterine........................................................................................................................ 38
7.1.4 Infecțiile para- și periuterine.....................................................................................................38
7.1.5 Peritonita puerperală................................................................................................................ 38
7.1.6 Sepsisul şi șocul septic în lehuzie............................................................................................38
7.1.7 Infecțiile sânului........................................................................................................................ 39
7.2 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)......................................................39
7.3 Contracepția postpartum......................................................................................................................... 39
8 Aspecte administrative.................................................................................................................................... 40
9 Bibliografie........................................................................................................................................................ 42
10 Anexe............................................................................................................................................................... 50
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019....................51
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor...............................................................................52
Anexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical.....................................................................53
Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal.............................................................................54
Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea
afecțiunilor severe și agravarea stării pacientei.................................................................................55
Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie............................................56
Anexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice...........................................................................58
Anexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune de mastită....59
Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive...............................................................60
Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar...................................................61

3
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica, președinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, președinte
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator
Profesor Dr. Nicolae Cernea
Scriitor
Dr. Alexandru Comănescu
Membri
Profesor Dr. Liliana Novac
Dr. Ștefania Tudorache
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Profesor Dr. Florentina Pricop

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori
Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache
Profesor Dr. Nicolae Cernea
Scriitor
Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache
Membri
Asist. Univ. Dr. Pătru Ciprian Laurențiu  
Șef Lucrări Dr. Marinaș Marius Cristian
Integrator
Dr. Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Conferențiar Dr. Gheorghe Furău
ABREVIERI

AINS Antiinflamatoare nesteroidiene

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
APTT Activated partial thromboplastin time - timpul parțial de tromboplastină activată
ATI Anestezie -Terapie Intensivă
AV Alură ventriculară
bpm Bătăi pe minut
BTG Boală trofoblastică gestațională
CT Tomografie Computerizată
o
C (grade) Celsius
DIU Dispozitiv intrauterin
DU Doză unică
EAU Embolizarea arterelor uterine
ECG Electrocardiogramă
ESBL Extended-spectrum beta-lactamase - beta-lactamază cu spectru extins
FR Frecvența respiratorie
g Gram
GTE Grupului Tehnic de Elaborare
GTR Grupului Tehnic de Revizie
HCG Gonadotropina corionică umană
Hlg Hemoleucogramă
HSK Histeroscopie
HT Histerectomie totală
INR International Normalised Ratio (timp de protrombină)
IRM Imagistică prin Rezonanţa Magnetică
i.v. Intravenos
kg Kilogram
kgc Kilogram corp
LARC Long-Acting Reversible Contraception Methods – metode de contracepție reversibile, cu
acțiune pe termen lung
MAV Malformație arterio-venoasă
MEOWS Modified Early Obstetric Warning Score - scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat
mg Miligram
min Minut
ml Mililitru
3
mm Milimetru cub
mmHg Milimetri coloană de mercur
mmol Milimol
µmol Micromol
MRSA Meticillin-resistant Staphylococcus aureus - stafilococ auriu meticilino-rezistent
MSSA Meticillin-Sensitive Staphylococcus aureus - stafilococ auriu sensibil la meticilină
OG Obstetrică - Ginecologie
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
PaO2 Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial
Rg Radiografie
QU Chiuretaj uterin
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) – sindrom de răspuns inflamator sistemic
SOGR Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
TA Tensiune arterială
TV Tușeu vaginal
UE Uniunea Europeană
US Ultrasonografie
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
1 INTRODUCERE
Se definește ca lehuzie perioada de timp după naștere în care organismul matern își revine la starea morfo-
fiziologică premergătoare sarcinii. (1)
Au fost stabilite trei etape importante:
 Lehuzia imediată - 24 de ore după perioada a IV-a a nașterii
 Lehuzia propriu-zisă – 7 zile după naștere
 Lehuzia tardivă – de la ziua 7 după naștere până la 6 săptămâni. (1)

Patologia puerperală cuprinde toate complicațiile ce apar în starea de lehuzie, și poate fi împărțită în:
1. Patologia infecțioasă în lehuzie – febra puerperală.
Definiție:
Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38 oC, apărută în primele 10 zile de lehuzie
(exceptând primele 24 de ore) și care se menține minim 48 de ore. (1,2)
În România, stat în care mortalitatea maternă se menține încă ridicată în comparație cu țările din Uniunea
Europeană (UE), moartea prin infecție puerperală reprezintă a 2-a - a 3-a cauză de moarte maternă. (1-5)

2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul clinic “Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie”).
3. Situații particulare:
3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie,
astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de noul-născut. Există,
de asemenea, tendința de agravare a unei suferințe psihiatrice preexistente.
3.2. Hemoragiile uterine tardive în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) - pot avea drept cauză o
involuție anormală a zonei de inserție a placentei, retenția de resturi placentare, sau formarea de
polip placentar.
3.3. Contracepția postpartum.

2 SCOP

Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică și ginecologie, cât și personalului mediu din
secțiile de obstetrică și ginecologie (asistente și moașe, ce au un rol deosebit de important în menținerea unei
rate scăzute a infecțiilor puerperale), medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie. Concepția și
redactarea lui are ca obiectiv general facilitarea unui diagnostic și a unui tratament corect în cazul patologiei
puerperale.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
− scăderea indicelui de mortalitate maternă în lehuzie
− scăderea frecvenței infecțiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE
− reducerea incidenței infecțiilor postoperatorii, prin aplicarea metodelor corecte în profilaxia acestora
− reducerea variațiilor nenecesare în practica medicală, în îngrijirea lehuzelor, și în special în administrarea
tratamentelor antibiotice
− reducerea riscurilor în lehuzie, prin eliminarea incertitudinii terapeutice și prin integrarea în practica medicală
a concluziilor unor studii recente; aceasta are potențialul de a asigura un management modern în profilaxiei
infecțiilor puerperale, și celorlalte complicații în lehuzie
− stabilirea unor principii de tratament care întrunesc acordul obstetricienilor și al medicilor ATI în cazurile de
sepsis și șoc septic
− stabilirea unei atitudini corecte în cazul pacientelor cu febră persistentă postpartum
− creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale postpartum
− referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific peripartum
− reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
− reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
− aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
− integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
− creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
− ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
− ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
− ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
− ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
− ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
− armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor
protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri
tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact
într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de
flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit
nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006
la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-
ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea
diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de de Coordonare a procesului de
elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea
ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie
implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru
fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România
(SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile,
metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un
scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate
persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au
elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului
ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea
2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul
 Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de
modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de
Consens care a avut loc la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi
au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi
formulării.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de
către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de
Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie
din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de
Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.
.2 Principii
Ghidul clinic „Lehuzia patologică” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2.
.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași
pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În
cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a
luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR)
pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un
scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând
versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi
agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat
formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi
Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România,
inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul ..........… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie
2019.
.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică
recomandările făcute.
4 STRUCTURĂ
Ghidul clinic „Lehuzia patologică” este structurat în 4 capitole:
 Evaluare şi diagnostic
 Conduită
 Urmărire şi monitorizare
 Aspecte administrative.
5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC

.1 Complicații infecțioase - Generalități

Standard În orice suspiciune de sepsis puerperal, medicul trebuie să facă un examen clinic E
complet, incluzând examenul sânilor, al toracelui (auscultație), al membrelor
inferioare (pentru a exclude tromboflebita profundă septică), al abdomenului și al
plăgii/plăgilor postoperatorii.

Standard În orice suspiciune de sepsis puerperal medicul trebuie să facă o anamneză cât mai E
completă (incluzând date despre nou-născut) și să indice:
− Măsurarea TA, AV, FR, temperaturii
− Examen sumar de urină
− Hemoleucogramă completă
− Dozarea proteinei C reactive
− Obținerea de probe de la nivelul tractului genital inferior, pentru culturi de
germeni și antibiogramă.

Standard Toate produsele obținute în vederea culturilor de germeni (și antibiogramă) trebuie C
colectate înaintea administrării antibioticelor.
Argumentare În cazul în care a fost inițiată o schemă de tratament, se recoltează înainte de IV
schimbarea schemei de terapie cu antibiotice. (1)

Recomandare Se recomandă managementul cazurilor de sepsis puerperal în 6 pași: B

1. Documentare, anamneză și examenul obiectiv al lehuzei
2. Recoltarea de produse pentru culturi
3. Administrarea de antibiotice
4. Măsurarea acidului lactic
5. Reechilibrare hidroelectrolitică, cu administrarea de soluții i.v. în bolus
6. Reevaluarea cazului în echipă multidisciplinară care să cuprindă și medic ATI,
pentru a decide managementul ulterior (vezi Anexa 3).
Argumentare Cele mai importante trei cauze de deces prin sepsis puerperal sunt: III
− întârzierea în recunoașterea sepsisului
− întârzierea în administrarea tratamentului antibiotic adecvat
− dificultățile în accesarea serviciilor de înaltă performanță în diagnostic și
tratament. (1,2,3,4)

.1.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale

Standard Medicul trebuie să suspecteze o infecție vulvo-vagino-perineală la o lehuză care a C

născut pe cale naturală, după perineotomie, și acuză durere perineală, febră sau
simptomatologie urinară.

Argumentare În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră. (5) IV
Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie. (5,6)

Standard Dacă există semne de infecție ale plăgii de epiziotomie, se va recolta produs de la C
acest nivel, pentru cultură de germeni și antibiogramă.
Argumentare Rezultatele acestei analize pot ghida atitudinea terapeutică. Deși complicațiile IV
infecțioase sunt polimicrobiene de cele mai multe ori, în unele situații infecția este
 cauzată de o singură bacterie, foarte virulentă, ca streptococul beta-hemolitic de
grup A. Ocazional, infecțiile necrozante sunt cauzate de agenți patogeni rar întâlniți.
(1,6)

Standard Medicul trebuie să suspecteze o infecție a plăgii de perineotomie sau epiziotomie C

dacă plaga prezintă:
− margini edemaţiate, roșii, indurate, foarte dureroase
sau/și
− dehiscența plăgii
sau/și
− secreție seroasă, sanguinolentă sau purulentă
− cu sau fără febră.
Argumentare Cea mai simplă formă de infecție locală este dezunirea plăgilor suturate. Marginile IV
plăgii sunt edemaţiate, roșii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea plăgii se
exteriorizează o secreție seroasă sau sanguinolentă sau purulentă. În caz de
retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison și febră. (5)
Infecțiile plăgii perineale după rupturi perineale de gradul IV au un potențial mai
mare de morbiditate sistemică. (6)

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă (fenomen rar C

întâlnit, mai ales când este prezentă triada: diabet, obezitate, hipertensiune) când la
nivelul plăgii de perineotomie observă:
− eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii
− din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.
Suspiciunea de fasceită necrozantă este mai puternică dacă pacienta prezintă
leucocitoză importantă (peste 20.000/mm3) și/sau semne de șoc, în
prezența unei celulite la nivelul plăgii.
Argumentare Fasceita necrozantă începe, de obicei, ca infecție a plăgii, dar are particularitatea că IV
se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur, cu progresie rapidă
(semne ce se extind dincolo de granița caracteristică unei plăgi infectate), ulterior
apărând flictene sau necroze evidente ale pielii și leucocitoză importantă. Spontan
sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie
generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid.
Orice pacientă care prezintă semne de șoc septic în prezența unei celulite de plagă
trebuie considerată (și tratată) ca având fasceită necrozantă. (5,6)

.1.2 Infecțiile plăgilor după operație cezariană

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecție a plăgii parietale după operația B

cezariană, dacă sunt prezente următoarele semne și simptome în absența involuției
uterine normale, și în absența emisiei de lohii de aspect normal:
− febră
− semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii (edem, eritem, durere)
− la exprimarea plăgii postoperatorii se exteriorizează secreție sero-
sanguinolentă/ purulentă.
Argumentare În absența etiologiei uterine a febrei după operația cezariană, prezența semnelor III
menționate orientează diagnosticul spre infecția plăgii de cezariană. (5)
Operația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de
aproximativ 9 ori), în comparație cu riscul de infecție a plăgii perineale după
nașterea pe cale vaginală. (5,7)

Standard Medicul trebuie să indice, atunci când suspectează infecția plăgii postoperatorii: C
− hemoleucogramă
− cultură și antibiogramă din secreția de la nivelul plăgii
 − lohiocultură
− examen ecografic.
Argumentare Investigațiile orientează atitudinea terapeutică. (1) IV

Opțiune Medicul poate indica recoltarea unei hemoculturi dacă suspectează o infecție a E
plăgii postoperatorii sau dacă pacienta prezintă febră și/sau frison.

Opțiune Medicul poate indica doza procalcitonina serică, pentru a evalua/reevalua C

severitatea infecției plăgii postoperatorii după operația cezariană.
Argumentare Nivele de procalcitonină par a fi un marker fidel de infecție/inflamație, ce poate fi IV
utilizat în sprijinirea diagnosticului și estimarea severității infecției plăgii
postoperatorii după operația cezariană. (8)

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze fasceita necrozantă dacă constată, la C

nivelul plăgii de operație cezariană:
− eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii
− din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.
Suspiciunea va fi întărită dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste
20.000/mm3) și semne de șoc în prezența celulitei la nivelul plăgii
postoperatorii.
Argumentare Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecție a plăgii, dar are particularitatea că IV
se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur, cu progresie rapidă
(semne ce se extind dincolo de granița caracteristică unei plăgi infectate), ulterior
apărând flictene sau necroze evidente ale pielii și leucocitoză importantă. Spontan
sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie
generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid.
Orice pacientă care prezintă semne de șoc septic în prezența unei celulite de plagă
trebuie considerată (și tratată) ca având fasceită necrozantă. (5)

Recomandare Dacă se suspectează fasceita necrozantă, este recomandată solicitarea imediată a B

un medic de terapie intensivă și un chirurg specialist (ideal, dacă este disponibil, și
un chirurg de chirurgie plastică și reconstructivă).
Argumentare Pentru inițierea unui tratament în echipă multidisciplinară. (9) III

Recomandare Medicului i se recomandă să nu externeze pacientele cu factori de risc majori pentru B

sepsis puerperal și pentru complicații septice ale plăgii înainte de 5 – 6 zile de la
operația cezariană.
Argumentare Deși în cazul infecțiilor cu germeni virulenți (de exemplu, streptococul beta-hemolitic III
de grup A) tabloul clinic se pozitivează rapid, în cele mai multe cazuri de fasceită
necrozantă simptomele nu apar până în ziua 3 – 5 postpartum. (6,10-13)

Standard Dacă există argumente solide pentru apariția fasceitei necrozante, medicul trebuie B
să indice sau să practice cât mai rapid explorarea chirurgicală a plăgii.
Argumentare Simptomele clinice variază, și în cele mai multe cazuri este dificil să se diferențieze III
o infecție superficială a plăgii de una profundă, ce interesează aponevroza. Dacă
diagnosticul este incert, explorarea chirurgicală poate salva viața pacientei. Dacă
miofasceita progresează, în absența tratamentului apare rapid septicemia, și chiar
decesul. (14)
În marea lor majoritate, decesele prin fasceită necrozantă s-au produs în absența
tratamentului chirurgical. (6)
 .1.3 Infecțiile uterine

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecție uterină la o lehuză care prezintă: B

− febră, frison, puls accelerat (90-100-120 bpm)
− dureri abdominale
− uter subinvoluat, sensibil/dureros la mobilizare, lohii modificate.

Argumentare Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o infecție uterină în lehuzie.
(5)
III

În majoritatea cazurilor de sindrom febril postpartum este implicată infecția tractului

genital, iar incidența acesteia este mai mare după operația cezariană decât după
nașterea pe cale vaginală. (6)

Recomandare În cazul în care se constată modificarea aspectului și mirosului normal al lohiilor, E

medicului îi este recomandat să indice recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu
aerob și anaerob și să solicite antibiograma.

Argumentare Deși lohiile pot să capete un miros neplăcut, unele paciente prezintă lohii urât
mirositoare în absența infecției uterine, și vice-versa. În unele infecții, mai ales cu
streptococ de grup A, lohiile sunt în cantitate mică și nu au un miros neplăcut. (6)

Standard Medicul trebuie să recomande efectuarea Hlg complete în toate cazurile de febră E
puerperală.

Recomandare Medicul poate opta pentru efectuarea hemoculturii în infecțiile uterine. C

IV
(6,15)
Argumentare Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecție uterină în 5 - 24% din cazuri.

Standard Medicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecții uterine C
postpartum.
Argumentare Examinarea ecografică poate pune în evidență un rest placentar fără a avea însă o IV
sensibilitate deosebită. (16)

.1.4 Infecțiile peri- și parauterine

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită puerperală la o lehuză cu E

următorul tablou clinic:
− semne de infecție uterină
− dureri în fosele iliace
− masă anexială cu contur imprecis
− parametre împăstate.

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon de parametru sau un C

abces pelvin dacă febra persistă peste 48 - 72 ore după instaurarea
terapiei cu antibiotice i.v.
Argumentare În caz de flegmon de parametru sau de abces pelvin, febra persistă peste 48 - 72 IV
ore de terapie cu antibiotice i.v., și la examenul clinic se decelează o indurare a
parametrului sau o masă latero-uterină greu de delimitat. (6)
Standard Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecție peri/para E
uterină.

Standard Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic pentru diagnosticul unei E
colecții pelvine.

Opţiune Medicul poate indica efectuarea unui examen Rg, CT sau IRM pentru a pune în C
evidență sau pentru a exclude un flegmon sau un abces pelvin.
Argumentare Explorarea imagistică Rg, CT sau IRM poate decela cauza unei febre puerperale, în IV
special după operația cezariană. (9, 17, 18)
În cele mai multe cazuri flegmoanele de parametru sunt unilaterale. (6)

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice cultură și antibiogramă din produsul recoltat C

dintr-un abces/flegmon pelvin.

Argumentare Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai IV
țintit. (5,6)

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita la o lehuză cu următorul E

tablou clinic:
− durere vie, iradiată în pelvis
− alterarea stării generale
− la TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redusă a
uterului, fluctuenţă a fundului de sac Douglas - în caz de abces pelvin.

.1.5 Peritonita puerperală

Standard Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la pacientele cu: E

− febră
− durere abdominală
− meteorism
− vărsături
− tulburări de tranzit intestinal
− semne concomitente de infecție uterină
− apărare musculară
Absența apărării musculare nu trebuie considerată un semn clinic important.

Argumentare În lehuzie apărarea musculară este absentă în multe cazuri de peritonită

generalizată, fiind prezentă o laxitate abdominală particulară, specifică sarcinii și
lehuziei. (5,6)

Standard Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de peritonită E

puerperală.
Argumentare Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză, dar este un marker al capacității
de răspuns a organismului.

Opțiune Dacă suspectează peritonita puerperală, medicul poate indica efectuarea E

examenului ecografic, radiografiei abdominale simple (“pe gol”), examenului CT sau
examenului IRM.
Argumentare Explorarea imagistică poate sprijini diagnosticul de peritonită puerperală.
Standard Medicul trebuie să indice cultură și antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în E
cazul unei intervenții chirurgicale pentru peritonită puerperală.
Argumentare Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat.

.1.6 Sepsisul și șocul septic în lehuzie

Standard Medicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru sepsis puerperal: B
− Nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie (în special la administrarea
tratamentului i.v.)
− Intervențiile la nivelul tractului genital superior și inferior (amniocenteză, cerclaj)
− Retenția intrauterină pe termen lung de: făt mort, resturi
placentare/membranare
− Patologia preexistentă: obezitate, anemie, diabet zaharat, malnutriție, boli cu
transmisie sexuală, boli imunodeprimante, boli cronice, endocardită
− Infecția cu streptococ de grup A
− Travaliul de lungă durată, lipsa de progresiune a travaliului, interval lung între
ruptura membranelor și expulzie
− Numărul mare de examinări vaginale
− Operația cezariană
− Manevre instrumentale, rupturi masive de părți moi
− Hemoragii postpartum
− Infecțiile respiratorii recente
− Infecții cu bacterii cu rezistențe multiple
− Status socio-economic scăzut
− Vârstele extreme, mai ales vârsta tânără
− Primiparitatea și marea multiparitate
− Preeclampsia.
Argumentare Sepsisul puerperal apare mai frecvent în condițiile existenței acestor factori de risc. IIa
Factorii de risc identificați au relevanță în practica obstetricală, și au un efect
cumulativ, crescând riscul de sepsis sever. (6, 9, 11, 13, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)

Standard Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezența următorului tablou clinic în B

perioada postpartum:
− febră nesistematizată/hipotermie sau frisoane
− vărsături, diaree
− tahicardie, tahipnee, hipoxie
− alterarea stării generale, letargie, stare de rău, inapetență
− semnele implicării diferitelor aparate și sisteme în sindromul toxico-septic
(valori scăzute ale tensiunii arteriale, oligurie, alterarea stării de conștiență,
răspuns suboptimal la tratament)
− erupție (rash) generalizată
− durere abdominală, leucoree fetidă/semne de infecție la nivelul plăgii de
cezariană
− hemoragie persistentă pe cale vaginală (vezi Anexele 4 și 5)

Argumentare Generalizarea sanguină a infecției puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de III

declanșare, de la mai puțin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum și se
manifestă prin febră nesistematizată, ce poate fi însoțită de frisoane și de alterarea
stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate și urmează de obicei
unei endometrite puerperale. (5)
Intuitiv, nivelul febrei a fost corelat cu severitatea infecției. Frisoanele de însoțire
sugerează bacteriemie sau endotoxinemie. (6)
Oricare din aceste semne pot lipsi, și de multe ori, intensitatea simptomelor nu se
 corelează cu severitatea sepsisului. (9)
Au fost dezvoltate diferite sisteme de scor, pentru identificarea și cuantificarea
sepsisului puerperal. (1, 3, 19, 26-29, 30)

Standard Medicul trebuie să recomande reinternarea dacă pacienta a fost externată și C

prezintă postpartum: stare de rău, vărsături, diaree, durere abdominală, semne de
deshidratare.
Argumentare Sepsisul puerperal trebuie considerat în diagnosticul diferențial la orice lehuză care IV
prezintă febră, vărsături, diaree, durere abdominală, până la excluderea definitivă a
acestui diagnostic. (9)
Infecția trebuie suspectată și exclusă folosind un management activ la orice lehuză
care prezintă durere abdominală persistentă sau hemoragie persistentă.
Pacientele cu sepsis puerperal sunt cel mai bine evaluate și îngrijite intraspitalicesc,
unde sunt accesibile serviciile de diagnostic și este disponibil un serviciu de terapie
intensivă.
Internarea rapidă poate ajuta la salvarea vieții.
Mortalitatea maternă prin sepsis este de aproximativ 7,7%, (14) și morbiditatea severă
este frecventă.

Standard Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau șoc septic în lehuzie, în E
regim de urgență, următoarele:
− hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, ionogramă, proteina C reactivă
− hemocultură
− lohiocultură
− cultură şi antibiogramă – de la nivelul abceselor, plăgilor infectate
− cultură din exudat faringian, dacă pacienta prezintă simptome de
amigdalită/faringită
Argumentare Hlg – poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent), dar și leucopenie sau număr normal
de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare
intravasculară diseminată și în evaluarea acesteia.
Hemocultura – recoltată în frison – poate pune în evidență germenii cauzatori ai
infecției.
Lohiocultura – este utilă, sursa sepsisului este de obicei o infecție uterină.
Culturile (și antibiogramele de însoțire) pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat.
În sepsisul sever puerperal și în șocul septic, cel mai frecvent sunt întâlnite:
streptococul de grup A, B și D, pneumococul și Escherichia coli. (2)

Recomandare Se recomandă ca medicul să asigure explorarea sistemelor afectate la lehuzele în C

sepsis/şoc septic:
− reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură
− pulmonar: Rg pulmonară, gaze sanguine (echilibrul acido-bazic)
− cord: ECG
− digestiv: transaminaze, bilirubină
− ionogramă
− glicemie
− coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produși de degradare ai fibrinei)
Argumentare Sepsisul și șocul septic pot afecta toate organele și sistemele. (31) IV

Standard După evaluarea clinică în sistem de urgență, în prezența semnelor de șoc septic, E
medicul trebuie să recolteze produse biologice în vederea realizării de culturi de
germeni, și să demareze tratamentul antibiotic empiric (vezi Cap. 6 și Anexele 6 și
7).
Standard Dacă este prezent șocul sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, medicul E
trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă.

Opțiune Medicul poate să indice împreună cu medicul ATI în completarea explorărilor: E

− Ecografie de cord
− Cateterism pulmonar.
Argumentare Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular în șoc este necesară o
echipă interdisciplinară – obstetrician – medic ATI – cardiolog.

Standard Medicul obstetrician trebuie să implice în evaluarea unui caz suspectat de E

sepsis/șoc septic în lehuzie un medic infecționist/microbiolog.

.1.7 Infecțiile sânului

Standard Medicul trebuie să cunoască factorii care predispun la apariția mastitei: (32) E
− leziuni la nivelul mameloanelor, mai ales dacă sunt suprainfectate cu stafilococ
auriu
− alăptare la intervale mari, pe durată scurtă, dificultăți în aplicarea noului-
născut, mameloane ombilicate
− boli ale mamei sau nou-născutului
− oferire în exces a suplimentelor cu formule de lapte
− înțărcare precoce
− presiune aplicată la nivelul sânilor
− canale galactofore operculate vizibil
− stres excesiv sau extenuarea mamei.

Standard Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezența următorului tablou clinic C
în postpartum:
− frison
− febră (peste 38○C)
− tahicardie
− asociate cu:
− semne celsiene (durere locală, roșeață, căldură)
− modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu
ragade areolo-mamelonare)
− cu sau fără adenopatie axilară
− cu sau fără simptome generale (curbatură, miodinii).
Argumentare Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută. (33,34) IV

Standard Dacă sunt prezente semne de mastită acută la o lehuză, medicul nu trebuie să C
indice efectuarea unor investigații de laborator sau a altor investigații suplimentare.
Argumentare Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză. (5,6) IV

Recomandare Medicul trebuie să recomande cultură de germeni cu antibiogramă din secreția B

lactată dacă:
− semnele de mastită nu se remit în 2 zile după instaurarea tratamentului
antibiotic de primă linie
− există semne de mastită recurentă
− se suspectează o infecție intraspitalicească
− pacienta este alergică la antibioticele uzuale
 − pacienta prezintă o formă severă de mastită.
Argumentare Simptomele severe au fost asociate cu concentrațiile mari de germeni și cu III
bacteriile înalt patogene. (32,35)

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice efectuarea examenului ecografic mamar la o C

pacientă cu mastită acută, dacă suspectează o evoluție nefavorabilă (cu formarea
de abces).
Argumentare Ecografia completează examenul clinic și poate fi utilă și în abordarea unui IV
tratament conservator. (36,37)

Recomandare Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar atunci când: B

− febra sau simptomele locale nu se remit după 48 -72 ore de terapie cu
antibiotice
− se decelează o zonă de fluctuenţă la o lehuză cu mastită acută
− o arie mamară rămâne bine definită, prezintă roșeață, și este dureroasă.
Argumentare 3% din pacientele cu mastită acută de lactație dezvoltă abces mamar. (6, 32, 38) IIa

Opțiune Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar, pentru: B

− examen ecografic
− cultură și antibiogramă din secreția lactată sau din produsul de puncție-
aspirație
− IRM, CT. (vezi Anexa 8)
Argumentare Cultura și antibiograma din secreția lactată/ produsul de puncție-aspirație poate III
orienta dirijarea tratamentului antibiotic, (32) și reprezintă și o modalitate de
tratament. (39, 40, 41, 42)
Examinarea ecografică, examenul IRM, CT - pot furniza informații importante, în
special în abcesele cu localizare atipică.

.2 Depresia postpartum

Standard Medicul trebuie să cunoască factorii de risc pentru dezvoltarea precoce sau B
tardivă a sindromului de stres posttraumatic și a depresiei în perioada
postpartum, dintre care cei mai importanți sunt sarcina cu risc obstetrical
crescut și fătul vulnerabil (nașterea înainte termen, decesul intrauterin,
decesul neonatal).
În ordinea frecvenței, urmează: preexistența depresiei/anxietății în perioada
prenatală, propria viziune asupra sarcinii, sarcina nedorită, teama de
naștere, violența domestică și sprijinul social limitat oferit pacientei.
Argumentare Sindromul de stres posttraumatic este cea mai importantă dintre comorbiditățile III
depresiei postpartum. (46,47)
Cunoașterea factorilor de risc poate ajuta la identificarea precoce a cazurilor
paucisimptomatice și la instaurarea intervențiilor adecvate. (43, 44, 45, 46)

Standard Medicul trebuie să ofere o atenție sporită pacientelor din grupa de risc crescut E
pentru sindrom de stres posttraumatic și depresie postpartum.
Argumentare Satisfacția în relație cu personalul medical este unul din cei mai importanți
factori de predicție pentru depresia postpartum.

Standard Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la o lăuză care prezintă C

astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție
față de nou-născut.
Argumentare Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus pentru o perioadă mai scurtă IV
 sau mai lungă (în formele severe săptămâni - luni). O evaluare atentă permite un
diagnostic precoce al formelor severe și o atitudine terapeutică corectă. (33,48)

Recomandare Se recomandă ca medicul să solicite un consult psihiatric la pacientele care prezintă C

un episod depresiv mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres față de copil sau
intenție de agresiune (suicid/feticid), halucinații, comportament psihotic și consiliere
psihologică în cazul suspiciunii depresiei sau preventiv la pacientele cu factori de
risc.
Argumentare Majoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de o boală psihică preexistentă și IV
necesită tratament psihiatric și psihoterapie. (33, 48)
Simptomele depresiei, apărute imediat postpartum par a reflecta simptome prezente
în sarcina tardivă sau chiar simptome preexistente sarcinii. (49, 50)

.3 Hemoragiile tardive postpartum

Standard Postpartum, sângerarea anormală sau abundentă care apare la mai mult de 24 C
de ore de la naștere până la 6 săptămâni de la naștere este numită
hemoragie tardivă postpartum sau hemoragie secundară postpartum, iar
medicul trebuie să ia în considerare:
− existența unui rest placentar
− existența unui polip placentar
− endometrita
− dehiscența tranșei uterine după cezariană
− rupturi de părți moi/ruptura uterină/ruptura unui hematom vulvo-vaginal
− placenta cu aderență anormală.
Mai rar, se pot întâlni:
− apariția unui pseudoanevrism de arteră uterină – cauză rară de hemoragii
masive sau recurente
− inversiunea uterină
− tulburări de coagulare
− malformații arteriovenoase
− coriocarcinomul
− subinvoluția idiopatică a vaselor utero-placentare
− patologie preexistentă sarcinii (fibromiom submucos, cancer cervical, sarcom).
Argumentare Resturile placentare sunt de departe cea mai frecventă cauză a sângerării în lehuzia IV
tardivă. (6)
Sângerarea tardivă pe cale vaginală la o lehuză după operație cezariană poate fi
cauzată de dehiscența tranșei uterine.
Pseudoanevrismul de arteră uterină este un diagnostic ce trebuie considerat după
excluderea celorlalte, în absența febrei/subfebrei, în absența durerii locale și a
subinvoluției uterine. (51-60)

Standard Medicul trebuie să reexamineze pacienta atent, clinic, și trebuie să reevalueze C

documentele medicale completate la naștere.
Argumentare În cele mai multe cazuri, examenul clinic dă relații indirecte de diagnostic pozitiv al IV
endometritei (58) și informează cu privire la integritatea aparatului genital.

Standard Medicul trebuie să indice un bilanț biologic cât mai complet, incluzând coagulostatul. E
Argumentare Rezultatele analizelor dau relații despre severitatea afecțiunii și ajută la
confirmarea/excluderea unora dintre afecțiunile care intră în diagnosticul diferențial
(coagulopatii).

Standard Medicul trebuie să indice de primă intenție examinarea ecografică, cu dublu abord, C
 transabdominal și transvaginal, ceea ce clarifică diagnosticul în cele mai multe
cazuri.
Argumentare Resturile placentare și polipii placentari pot fi diagnosticate cu acuratețe ecografic, IV
mai ales dacă se utilizează adițional tehnici Doppler (color, power, spectral, high-
definition). (61, 62)
Evaluarea ecografică a procesului inflamator endometrial și a tranșei după
cezariană are o acuratețe mai scăzută.

Opțiune Dacă pacienta este stabilă hemodinamic, medicul poate opta și pentru alte E
investigații imagistice: IRM, CT, angioRM, angioCT, arteriografie selectivă.

Recomandare În toate cazurile de hemoragie uterină tardivă postpartum, dar mai ales dacă se E
suspectează resturi placentare sau boală trofoblastică gestațională, medicului îi este
recomandat să indice dozarea în dinamică de beta-HCG seric (vezi Anexa 9).
Argumentare Valorile beta-HCG în dinamică pot să sprijine diagnosticul și ajută la monitorizarea
evoluției sub tratament.

6 CONDUITĂ

.1 Complicații infecțioase

.1.1 Prevenirea infecției puerperale – generalități conduită profilactică

Opțiune Poate fi indicată sau nu toaletarea zonei pubiene/perineale înainte de nașterea E

vaginală.
Argumentare Nu există demonstrația beneficiilor bărbieririi de rutină a zonei pubiene/perineale în
prevenirea infecției la nivelul plăgii de epiziotomie. (1)

Recomandare Medicului îi este recomandat să nu practice lavajul vaginal de rutină cu clorhexidine, E

în travaliu, la pacientele purtătoare de streptococ de grup B, cu scopul de a preveni
infecția neonatală precoce cu acest germen.

Argumentare Nu s-au demonstrat efectele benefice ale acestei tehnici în prevenția sepsisului
neonatal precoce.(1)

Standard Pacientele însărcinate și lehuze trebuie informate cu privire la semnele și E

simptomele de infecție a tractului genital, și cu privire la metodele de prevenire a
transmisiei acestora.

Standard În sarcină și lehuzie trebuie menținută o igienă strictă a regiunii vulvare și perineale B
(cu toaletare amănunțită de cel puțin două ori/zi), esențială pentru a preveni
ascensiunea germenilor virulenți.
Argumentare Doar canalul vaginal desparte vulva și perineul de extremitatea distală a uterului. III
Germenii (ca Escherichia colli, de exemplu de la nivel rectal) pot ascensiona, iar la
nivel uterin pot produce metrită.(2)

Standard În lehuzia după naștere vaginală cu perineotomie, absorbantele vulvare trebuie să E

fie sterile, și trebuie schimbate frecvent în cursul zilei, și obligatoriu după fiecare
folosire a toaletei.
Standard La externarea după naștere vaginală pacienta trebuie să primească informații E
despre menținerea corectă a igienei vulvare și perineale, și despre mecanismele
prin care germenii exogeni pot contamina plaga perineală și vaginul.

.1.2 Asepsia și antisepsia

Standard Este contraindicat tușeul vaginal dacă pacienta are membrane rupte, și este în afara C
travaliului, și dacă sunt prezente semnele de bunăstare fetală.
Medicul trebuie să evite examinările frecvente, nenecesare, în cursul travaliilor de
lungă durată, mai ales dacă pacienta are membranele rupte.
În faza de travaliu activ (perioada a II-a a nașterii) se indică practicarea examinării
digitale de rutină (tușeu vaginal) la 4 ore, la pacientele din grupa de risc scăzut.
Argumentare Examinarea locală poate facilita ascensiunea germenilor la nivelul tractului genital IV
superior. (1, 2)

Recomandare Medicul va recomanda lavajul vaginal imediat înainte de operația cezariană, la B

pacientele în travaliu și la cele cu membrane rupte, folosind soluție de povidone-
iodină, sau gluconat de clorhexidină.
Argumentare Soluțiile gluconat de clorhexidină, cu concentrații mici de alcool (4%) sunt sigure și III
eficiente. Pot fi folosite la pacientele cu alergie la soluții iodurate sau la preferința
(1)
medicului.

Standard Medicul trebuie să respecte regulile de asepsie și antisepsie, atât la nașterea prin C
operație cezariană, cât și la nașterea pe cale vaginală.
Argumentare Nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie reprezintă una din cauzele cele IV
mai importante de infecție puerperală. (3)

Standard Dezinfectarea tegumentelor cu soluții dezinfectante înainte de operația cezariană C

este obligatorie.
Argumentare Se pot folosi soluții alcoolice (sau soluție alcoolică de clorhexidină). IV
Alegerea unui anumit agent antiseptic, a metodei de aplicare la nivelul tegumentelor
înainte de operația cezariană trebuie bazată pe experiența clinicianului, cost și
disponibilitate.

Recomandare De câte ori este posibil, este recomandat ca medicul să nu practice extracția E
manuală a placentei, ci să permită delivrența naturală sau indusă medicamentos
(inclusiv în operația cezariană).

Opțiune Medicul poate impune schimbarea mânușilor la membrii echipei operatorii, între E
diferiți timpi operatori (mai ales după deschiderea peretelui, înainte de histerotomie
sau înainte de histerorafie).

Standard Medicul trebuie să consilieze lehuza cu privire la igiena lactației. E

Argumentare Educația corectă a mamei privind igiena lactației scade riscul de infecție a sânului.

.1.3 Profilaxia cu antibiotice

Recomandare Infecțiile cu streptococ de grup A diagnosticate în cursul sarcinii trebuie tratate B
agresiv.
Argumentare La aceeași grupă de vârstă, pacientele însărcinate au o incidență a infecțiilor III
invazive cu streptococ de grup B de 2 ori mai mare față de cele în afara sarcinii, iar
lehuzele – o incidență de 20 de ori mai mare a infecțiilor invazive cu streptococ de
grup A și B. (5, 6, 7, 8)
Din punct de vedere istoric, Streptococul de grup A este un agent important în
infecțiile puerperale și în sepsisul puerperal.
Recent, incidența și severitatea infecțiilor postpartum a crescut, din motive neclare.
(9-11)
Există câțiva factori epidemiologici implicați în riscul infecției cu streptococ de
grup A și în mortalitatea maternă postpartum legată de aceasta: calea de naștere,
locul nașterii, expunerea la purtători, statusul imun caracteristic sarcinii,
particularitățile gazdei, virulența tulpinii, răspunsul imun particular al țesuturilor
organelor genitale. (8, 12)

Standard Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice intrapartum la nașterile pe C

cale vaginală soldate cu rupturi perineale de gradele III și IV.
Argumentare Administrarea intrapartum de antibiotice la nașterile pe cale vaginală soldate cu IV
rupturi perineale de gradul IV are efect de protecție împotriva infecțiilor locale. (1,13)

Recomandare Dacă se impune delivrența manuală, este recomandat tratamentul antibiotic E

profilactic sistemic intrapartum de rutină.

Standard Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice (doză unică) preoperatorii la A
operația cezariană.
Recomandarea este valabilă atât cezarienele elective, cât și la cele practicate în
regim de urgență.
Argumentare Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus substanțial rata infecțiilor puerperale Ib
după operația cezariană (unele studii arată o reducere cu până la 70-80% a
endometritei puerperale). S-au observat atât reducerea endometritei cât şi a
infecțiilor parietale, atât în cezarienele de urgență cât și în cele elective. (1, 4,14-17)

Opţiune Medicul poate opta pentru instituirea terapiei cu antibiotice cu 60 de minute înaintea B
operației cezariene.
Argumentare Grupul de paciente cu administrare după practicarea inciziei au durate de spitalizare IIa
semnificativ mai mari față de cele tratate cu antibiotice înainte de operația
cezariană. (1,14,18)

Opțiune Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică următoarea schema B

terapeutică: 2 g beta-lactamină – cefalosporină de generația I/penicilină cu spectru
larg, în doză unică, preoperator, la toate pacientele, dacă pacienta nu prezintă
alergii:
 Ampicilina 2 g i.v.
 Cefazolina 2 g i.v.
sau
 Cefuroxin 1-2g i.v.
 Cefotaxin1g i.v.

III
(19)
Argumentare Ampicilina și cefalosporinele de generația I sunt ideale pentru profilaxia
 antibiotică, putându-se folosi și cefalosporine de altă generație. (19, 20, 21)
Beneficiile creșterii dozelor la 3 g, la pacientele cu greutate peste 120 Kg - nu au
fost demonstrate. (4, 14)
Se pare că cefalosporinele și penicilinele au o eficacitate comparabilă în profilaxia
complicațiilor infecțioase imediate după operația cezariană. (22)
Există puține date atât cu privire la efectele asupra nou-născuților, cât și cu privire la
evoluția mamei pe termen lung.
Clinicianul trebuie să ia în considerare rezistențele bacteriene cunoscute în instituția
respectivă atunci când decide schema de tratament profilactic. (22)

Opțiune La pacientele cu alergie semnificativă (reacție anafilactică, angioedem, detresă B

respiratorie, urticarie) la beta-lactamine (penicilină, cefalosporine) medicul poate
opta pentru:
− Metronidazol 500 mg i.v.
SAU
− Clindamicină (900 mg) în combinație cu Gentamicină (1,5 mg/kgc).(14)
Clindamicina poate fi administrată cu sau fără Gentamicină în doză unică.

Opțiune La operația cezariană de urgență poate fi adăugată o perfuzie lentă cu azitromicină E

(durata perfuziei 1 oră) la schema standard de antibioterapie profilactică.

Opțiune La operațiile de lungă durată (în care se depășesc 4 ore de la administrarea dozei C
preoperatorii) sau dacă hemoragia intraoperatorie este mare (estimată la peste
1.500 ml) trebuie administrată intraoperator o doză suplimentară, din același
antibiotic folosit la profilaxia preoperatorie. (14)

Recomandare La pacientele obeze cărora li se practică operația cezariană, și care au primit A

schema standard de antibioterapie profilactică cu cefalosporine, este recomandat
tratamentul postoperator, cu asociere de cefalexin – metronidazol, pentru 48 de ore,
i.v. sau oral.
Argumentare În comparație cu placebo, această schemă a scăzut rata infecțiilor plăgii Ib
postoperatorii în primele 30 de zile de la operația cezariană.(23)

Recomandare Este contraindicată profilaxia cu antibiotice în baza altor criterii (istoric, criterii C
ecografice, cerclaj, lichid amniotic meconial).
Argumentare Beneficiile acesteia nu au fost demonstrate. (1,14) IV

Opțiune La pacientele cunoscute ca fiind colonizate cu stafilococ auriu meticilino-rezistent E

(MRSA) la care se practică operația cezariană se poate adăuga o doză de
vancomicină la schema standard de antibioterapie profilactică.

Recomandare Se recomandă tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum la pacientele B

purtătoare de streptococ de grup B, cu scopul de a preveni infecția neonatală
precoce cu acest germen. (1)

Opțiune La nașterile vaginale spontane fără complicații, la nașterile vaginale la care se E

 practică intervenții instrumentale necomplicate sau perineotomie profilactică - nu
este necesar tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum.

.1.4 Aspecte de tehnică chirurgicală

Opțiune Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală pentru C
histerorafie, în timpul operației cezariene.
Argumentare Histerorafia după exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală nu influențează IV
frecvența endometritei puerperale. Este necesară verificarea permeabilității
canalului cervical în operația cezariană pentru a preveni închiderea acestuia sau
prezența de resturi membranare sau cotiledonare la acest nivel. (4, 24)

Opțiune Medicul poate opta pentru histerorafia într-un strat sau în două straturi. C
Argumentare Între histerorafia într-un strat și histerorafia în două straturi nu s-a constatat nici o IV
deosebire în ceea ce privește frecvența infecțiilor puerperale. (24, 25)

Opțiune Medicul poate opta pentru toaletarea stratului de țesut subcutanat cu soluție iodată A
sau betadină la operația cezariană.

Argumentare Nu au fost demonstrate efecte benefice ale lavajului țesutului subcutanat cu Ib

povidone iodine intraoperator, în prevenția infecțiilor plăgii după operație cezariană.
(26)

.1.5 Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale

Recomandare Se recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor, debridarea, toaleta locală cu E

soluții antiseptice în infecțiile plăgii de epiziotomie (urmată de refacerea chirurgicală
a perineului într-un timp secundar, atunci când condițiile locale permit intervenția).

Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice terapie cu antibiotice cu spectru larg. C

Argumentare Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit utilă în refacerea precoce a IV
perineului, iar în unele forme nesupurative s-a dovedit suficientă. (4)

Recomandare Se recomandă ca medicul să efectueze refacerea perineului după dispariția B

semnelor de infecție.
Argumentare Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe termen pe lung. (13, 27-29) III

Recomandare Pentru refacerea plăgii perineale dehiscente se recomandă administrarea de B

antibiotic în doză unică. (14)

Recomandare Se recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să efectueze tratamentul B

chirurgical cât mai precoce, sub protecție antibiotică.
În rupturile perineale de gradul 4 se va adăuga și pregătirea tubului digestiv.

Argumentare În fasceita necrozantă, mortalitatea este mult mai mare în cazurile în intervenția IIa
 chirurgicală s-a efectuat la mai mult de 48 de ore. (30,31)

.1.6 Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie

cezariană
Recomandare Se recomandă medicului să practice deschiderea plăgii parietale, cu debridarea și E
asigurarea unui drenaj chirurgical corect, sub protecția unui antibiotic cu spectru
larg.
Argumentare Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.

Recomandare În caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului să practice tratamentul B

chirurgical, cât mai rapid.
Argumentare În succesul tratamentului fasceitei necrozante este esențial diagnosticul precoce, IIa
tratamentul chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu antibiotice și
susținerea pacientei, prin aplicarea de măsuri de terapie intensivă. (30,31)

Opțiune Dacă se suspectează sau se stabilește diagnosticul de fasceită necrozantă, medicul C

poate opta pentru asocierea de Clindamicină și beta-lactamine.
Argumentare Un studiu retrospectiv pe 14 ani arată ca pacientele care au primit această IV
combinație de antibiotice au avut o evoluție mai bună. (32)

Opțiune În caz de fasceită necrozantă medicul poate opta pentru asocierea aminoglicozide - C
gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a cu metronidazol.
Argumentare Combinația aminoglicozide - gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a și IV
metronidazol poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă. (33)

.1.7 Tratamentul curativ al infecțiilor uterine

Standard Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în toate cazurile suspectate de, sau C
confirmate cu infecție uterină.
Argumentare Ameliorarea apare în cazurile de infecție uterină la 48-72 ore după instituirea IV
tratamentului antibiotic, în peste 90% din cazuri. (4)

Opțiune Medicul poate să indice în cazurile de infecții uterine: E

− Antiinflamatoare
− Anticoagulante parenterale
− Antipiretice
− Efectuarea zilnică a toaletei vulvo-vaginale
− Tratament de susținere (echilibrare hidroelectrolitică, nutrițională) acolo unde
este cazul
− Ocitocice.

Recomandare Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele scheme de tratament B

antibiotic în infecțiile uterine, până la obținerea antibiogramei care permite
tratamentul țintit etiologic:
− Ampicillină + Gentamicină
− Clindamicină + Gentamicină (terapie gold standard)
− Clindamicină + Gentamicină+ Ampicillină
 − Clindamicină + Aztreonam
− Peniciline cu spectru larg
− Cefalosporine
− Imipenem + Cilastatin (în cazuri selectate).
Argumentare 90% din infecțiile uterine consecutive unei nașteri pe cale vaginală vor răspunde la IIb
Ampicillină + Gentamicină. (1, 4)
În infecțiile uterine după operaţie cezariană este necesară folosirea și a unui
antibiotic cu acțiune pe anaerobi. (4)
Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi penicilino-rezistenţi sunt
mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic. (35, 36, 37)
S-a demonstrat că asocierea Clindamicină + Gentamicină asigură cel mai mare
procent de succese.
Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi penicilino-rezistenţi sunt
mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic. (37)
Nu sunt date cu privire la efectele adverse, referitor la nici unul din regimurile
antibiotice. (35)
Tratamentul oral nu este eficient. (35)

Opțiune Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicină într-o singura administrare B
pe zi.
Argumentare Gentamicina are aceeași eficiență într-o singură administrare pe zi. (36, 38) III

Standard Medicul trebuie să efectueze controlul instrumental uterin pentru evacuarea de C

resturi membranare/placentare doar după dispariția febrei.
Argumentare Golirea cavității uterine de resturi placentare și/sau membranare trebuie precedată IV
de antibioterapie i.v., și este indicată numai după ameliorarea fenomenelor
inflamatorii. (34)

Standard În cazul controlului instrumental uterin practicat postpartum, medicul trebuie să E

indice profilaxia antibiotică sau continuarea tratamentului antibiotic deja indicat.
Argumentare Controlul instrumental postpartum la o lehuză care prezintă infecție uterină este o
manevră invazivă, și necesită protecție antibiotică.

Standard Medicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de abces uterin, endomiometrită C

parenchimatoasă rebelă la tratament, gangrenă uterină, infecție uterină cu
dehiscența tranșei de cezariană.
Intervenția trebuie practicată într-o unitate de nivel II sau III.
Argumentare Medicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste situații, pentru că tratamentul IV
medicamentos este considerat insuficient, iar controlul instrumental poate complica
boala. (4, 34)

.1.8 Tratamentul curativ al infecțiilor para- și periuterine

Standard Medicul trebuie să instituie tratament antibiotic și anticoagulant (heparinoterapie) în E

toate cazurile de infecție para-/periuterină.

Standard În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu antibiotice, medicul trebuie să E
efectueze evacuarea abcesului prin:
 − colpotomie
sau
− intervenție chirurgicală abdominală cu drenaj larg. (4)

Recomandare Se recomandă ca în formele nesupurative de infecții para- și periuterine, medicul să B

indice inițial un tratament conservator (antibiotice, în regim empiric) (vezi Anexele 6
și 7).
Argumentare În majoritatea formelor nesupurative de infecții para- și periuterine (de ex. forma III
edematoasă a flegmonului) - tratamentul medicamentos (antibiotic, heparinoterapie,
AINS) este suficient pentru a se asigura remisia acestora. (34)

Standard Medicul trebuie să indice în pelviperitonite: C

− tratament antibiotic
şi
− tratament de susţinere şi reechilibrare hidroelectrolitică
iar în plus, în formele abcedate:
− intervenție chirurgicală cu drenaj larg. (34)

.1.9 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

Standard Medicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce peritonita a fost diagnosticată, și C

să practice:
− extirparea sursei de infecție
− aspirația/evacuarea lichidului peritoneal infectat;
− drenajul cavității abdominale.
Argumentare Excluderea focarului infecțios este un principiu de bază al chirurgiei peritonitelor IV
generalizate. Din lichidul aspirat se va efectua cultură şi antibiogramă. (34)
 .1.10 Tratamentul curativ al sepsisul și al șocului septic în lehuzie

.1.10.1 Suprimarea focarului septic

Standard Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului septic. E
Argumentare Suprimarea focarului septic va asigura o evoluție mai bună a pacientei, prin
excluderea sursei de septicemie.

.1.10.2 Măsuri de terapie intensivă

Recomandare Medicul trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă, E
dacă sunt prezente semne de șoc sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, sau
dacă acestea apar/reapar pe parcursul evoluției.

Standard În sepsisul sever, medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI - pentru instituirea E
măsurilor de terapie intensivă.

Standard Dacă pacienta are valori tensionale mici și/sau lactat seric peste 4 mmol/l se vor E
administra inițial minim 20 ml/kgc soluții cristaloide. Dacă pacienta nu răspunde la
remontarea volemică inițială se vor administra substanțe vasopresoare, pentru a se
menține o TA medie peste 65 mmHg.

.1.10.3 Terapia cu antibiotice

Standard În lehuzie, durerea abdominală, febra peste 38 oC și/sau tahicardia peste 90 bpm B
reprezintă indicații pentru terapia cu antibiotice i.v.
Argumentare Este importantă viteza de instalare a simptomelor și a semnelor de deteriorare. III
Administrarea precoce a antibioticelor poate avea un rol crucial în evoluția pacientei.
(6)

Standard Medicul trebuie să indice tratamentul antibiotic conform antibiogramei. B

Până la obținerea acesteia trebuie administrate rapid (în interval de o oră de la
diagnostic), regimuri de antibiotice multiple, în doze mari, cu spectru larg (vezi
Anexele 6 și 7).
Argumentare Imediat ce infecția a devenit sistemică, în lipsa tratamentului, starea lehuzei se III
poate deteriora extrem de rapid. (5, 6, 39)

Opțiune Combinațiile piperacillină/tazobactam/carbapenem cu clindamicină sunt dintre cele E

cu cel mai larg spectru, recomandabile în tratamentul sepsisului sever.

Opțiune Dacă pacienta este diagnosticată cu infecție cu MRSA, sau există o suspiciune E
înaltă de infecție MRSA, se poate adăuga vancomicină până la aflarea rezistențelor.

Standard Medicul trebuie să cunoască limitările celor mai folosite regimuri de antibiotice și E
acțiunea acestora (vezi Anexa 7).
 .1.10.4 Tratamentul antiinflamator
Recomandare Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament antiinflamator în sepsis. A
Argumentare Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al tratamentului antiinflamator în sepsis. (6, 40-42) Ib

.1.10.5 Tratamentul anticoagulant

Opţiune Medicul poate opta pentru administrarea heparinoterapiei la pacientele cu tulburări E

de coagulare sepsis/șoc septic, după consultarea cu medicul de terapie intensivă.

.1.11 Tratamentul profilactic al infecțiilor la nivelul sânului

Standard Medicul trebuie să încurajeze contactul vizual cât mai precoce după naștere între E
mamă și nou-născut, și dacă este posibil - atingerea fizică dintre ei.

Standard Medicul trebuie să cunoască cei mai importanți factori de risc pentru dificultăți în E
demararea procesului fiziologic de alăptare și pentru apariția mastitei, ceea ce
permite selectarea celor modificabili și strategii adecvate în prevenție:
− Intervalul mare de separare între mamă și nou-născut, intervalul mare între
naștere și primul supt
− Nașterea prin operație cezariană
− Antibioterapia peripartum
− Analgezia peridurală intrapartum
− Infecțiile tegumentare peripartum
− Anemia, dar și suplimentele de fier (care stimulează creșterea și virulența
stafilococului auriu)
− Istoricul de mastită la nașterea precedentă
− Istoricul familial de mastită
− Medicația antifungică în timpul alăptării
− Folosirea de topice local (unguente)
− Folosirea pompelor de muls
− Deficitele în cunoașterea tehnicii de alăptare
− Alimentația mixtă (cu formule de lapte praf), și oferta disproporționată (mai
frecvent în exces, dar și oferta insuficientă) a suplimentelor de lapte praf
− Prezența de fren lingual la nou-născut
− Vârsta mică a nou-născutului (riscul scade pe măsura trecerii timpului), icterul
neonatal, hipoglicemia nou-născutului
− Mameloanele ombilicate.

Standard Medicul trebuie să încurajeze igiena riguroasă a mâinilor, a sânilor (a E

mameloanelor) în lehuzie, și în special în lehuzia imediată.
De asemenea, trebuie să recomande dezinfectarea/sterilizarea frecventă a
echipamentelor de muls/a pompelor utilizate de mame.
Argumentare Stafilococul auriu este un germene comensual, frecvent întâlnit, prezent în multe
instituții spitalicești. Importanța igienei mâinilor este crucială. (44-46)
Acest lucru este valabil atât pentru personalul medical, cât și pentru noile mame și
pentru familiile lor. Și echipamentele de muls pot reprezenta o sursă de
contaminare.
Recomandare Medicul trebuie să încurajeze evacuarea sânului dacă sunt prezente semne de C
angorjare sau semne inflamatorii locale.
Argumentare Pentru că staza laptelui la nivelul sânului este în cele mai multe cazuri factorul de IV
inițiere în mastita de lactație, cel mai important pas în profilaxia acesteia este
evacuarea eficientă și la intervale mici de timp ale acestuia. (43, 44) În cele mai multe
cazuri educația și informarea mamei cu privire la tehnicile adecvate este suficientă.

Recomandare Dacă mama nu poate continua alăptarea, medicul trebuie să încurajeze evacuarea B
sânului, manual sau cu ajutorul pompelor.
Argumentare Oprirea bruscă a alăptării crește riscul de dezvoltare a abceselor. (44) III

Opțiune Adițional la manevrele de evacuare a laptelui, medicul poate recomanda tratament E

antibiotic.

.1.12 Tratamentul curativ al infecțiilor la nivelul sânului

Standard Medicul trebuie să încurajeze continuarea alăptării în caz de mastită acută de B

lactație.
Argumentare Antibioterapia precoce și continuarea alăptării este suficientă pentru prevenirea III
abceselor mamare. (47)
Nu este demonstrat nici un efect advers asupra nou-născutului, dacă acesta este
normoponderal și sănătos, dacă se continuă alăptarea în caz de mastită de lactație.
(48)

Opțiune Deși în cele mai multe cazuri mastita de lactație nu impune internarea în spital, E
medicul o poate recomanda în cazurile severe, dacă se impune tratament i.v. cu
antibiotice sau dacă lehuza nu are posibilitatea de a fi ajutată la domiciliu.

Opțiune În caz de mastită de lactație, este favorabilă organizarea sistemului „rooming-in” (în E
care mama se află în aceeași încăpere cu noul-născut).

Recomandare Se recomandă analgezia cu antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul Ibuprofen. B

Argumentare Ibuprofenul are efecte mai benefice în simptomele inflamatorii decât antalgicele III
simple. Ibuprofenul nu a fost detectat în secreția lactată la doze până la 1,6 g/zi, și
este considerat compatibil cu alăptarea naturală. (49)

Recomandare Dacă simptomele nu se remit prin măsuri conservatoare în 12-24 de ore, medicul C
trebuie să indice antibioterapie.
Este de preferat o schemă cu acțiune pe stafilococ.
Argumentare Stafilococul auriu penicilino-rezistent este cel mai frecvent sursa infecției. (45,48, 50-52) IV
Mai rar, poate fi implicat Streptococul și Escherichia coli.
Nu există trialuri controlate randomizate care să demonstreze beneficiile
antibioterapiei în mastita acută de lactație. (53)
Recomandare De preferat, medicul trebuie să indice în infecțiile sânului droguri penicilinazo- B
rezistente, ca dicloxacilina sau flucoxacilina 500 mgx4/zi, oral.
Alte opțiuni sunt:
− Clindamicină
− Oxacilină
− Benzilpenicillină
− Eritromicină
− Cefalosporină - Cefalexin
iar în caz de rezistenţă:
− Vancomicină
Dacă se obține antibiograma la cultura din secreția lactată, medicația va fi
dirijată conform acesteia (vezi Anexa 10). A priori, este recomandabilă
terapia pentru 10-14 zile.
Argumentare Dicloxacilina și flucoxacilina sunt de primă intenție. Dicloxacilina pare a avea mai III
puține efecte adverse hepatice față de flucoxacilină. (44)
Oxacilina, Benzilpenicilina, Eritromicina acționează eficient pe flora întâlnită în cele
mai multe din infecțiile sânului. În caz de rezistență, se recomandă Vancomicina. (14,
51, 54)

Cefalosporinele sunt considerate antibiotice de linia a doua, având un spectru foarte

larg. Cefalexinul are siguranță la pacientele alergice la peniciline, dar Clindamicina
este preferată în cazurile severe la acest grup de paciente. (54, 55)
Nu există trialuri controlate în ceea ce privește durata optimă a terapiei cu
antibiotice. (44)

Recomandare În cazurile de abces mamar ce succedă mastita acută, medicul trebuie să indice B
tratamentul considerând că agentul etiologic este o tulpină de stafilococ auriu
pelicilinazo-rezistent sau MRSA, numit și stafilococ auriu oxacilino-rezistent (vezi
Anexa 10).
Argumentare Aceste tulpini de stafilococ au fost izolate în majoritatea cazurilor de mastită și IIb
abcese mamare. (4, 56-60)

Opțiune Medicul poate asocia tratament împotriva candidozei, în cazul tratamentelor E

prelungite cu antibiotice.

Recomandare Se recomandă ca medicul să practice tratamentul chirurgical al abcesului mamar C

diagnosticat.
Argumentare Tratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă fluctuenţă, debridare, drenaj) IV
este recomandat pentru o evoluție favorabilă, mai ales în abcesele mamare
voluminoase sau multiple. (4, 44, 51)

Standard Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului cu antibiotice după tratamentul B

chirurgical. (44)
Argumentare Chiar dacă se evacuează chirurgical colecția, tratamentul antibiotic este benefic. III
Opțiune Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru puncție evacuatorie ghidată B
ecografic, sub anestezie locală. Manevra poate fi practicată de mai multe ori.
Argumentare Eficiența de 80-90% îl recomandă în aceeași măsură cu tratamentul chirurgical. (61-69) IIb

Opțiune Alăptarea naturală poate fi permisă și după drenajul chirurgical la sânul afectat, dar E
tehnica de alăptare trebuie modificată, astfel încât gura sugarului să nu vină în
contact direct cu drenajul purulent sau cu țesuturile infectate.

Opțiune În mastita acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul afectat, medicul C
poate să indice și alăptarea numai la sânul neafectat, iar sânul afectat să fie golit
mecanic (mulgere, pompă).
Argumentare Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluție favorabilă a mastitei. (4) IV

Opțiune În cazuri severe, selectate, medicul poate să indice ablactarea pacientelor cu abces E
mamar.

Opțiune Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu mastită acută sau abces E
mamar pentru Bromcriptină, Cabergolină.
Argumentare Toate produsele asigură în aceeași măsură suprimarea lactației, dar în intervale
de timp diferite.

Opțiune Autorii ghidului propun o abordare secvențială în managementul infecțiilor E

sânului în lehuzie (vezi Anexa 8).

.2 Depresia postpartum

Recomandare În formele fiziologice și borderline de depresie postpartum medicul trebuie să C

asigure:
 educarea pacientei cu privire la îngrijirea copilului
 solicitarea sprijinului familial
 psihoterapie.
Argumentare Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare psihiatrică, ci doar de sprijin IV
psihologic și de educație în privința îngrijirii copilului. (70-73)

Recomandare În formele de depresie care par a depăși normalul, după consultarea cu un C

psiholog, se recomandă medicului obstetrician să indice efectuarea unui
consult psihiatric.
Argumentare O parte din depresiile medii și severe sunt secundare unei afecțiuni psihice IV
preexistente, făcând necesară evaluarea și tratamentul psihiatric. (72, 73)
 .3 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)

Standard Managementul trebuie modulat în funcție de etiologie. E

Medicul trebuie să știe că în unele cazuri, factorii etiologici sunt intricați: de
exemplu, subinvoluția uterină poate fi izolată, sau poate însoți
endometrita/resturile placentare.
Pentru managementul endometritei – vezi Cap. Conduita în infecțiile uterului.

Opțiune În funcție de cauza suspectată a hemoragiei, medicul să indice tratament C

medical cu antibiotice, uterotonice (oxitocin sau prostaglandine), (81)
antiinflamatoare.

Standard Medicul trebuie să nu indice administrarea de maleat de ergometrină la lehuzele cu: C

 hipertensiune indusă de sarcină
 eclampsie
 hipertensiune preexistentă sarcinii
 angină pectorală
 boli vasculare obliterante periferice.
Argumentare Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de maleat de ergometrină la IV
pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau
hipertensiune preexistentă sarcinii. (96)

Opțiune În funcție de dotarea disponibilă a unității, în cazuri selectate, se poate oferi C

embolizarea arterelor uterine, cu scopul de a controla sângerarea, mai ales dacă
aceasta este importantă.

Argumentare Embolizarea arterelor uterine a devenit o tehnică sigură și eficientă în tratamentul IV

hemoragiei postpartum, și are avantajul că permite prezervare fertilității. (78, 87, 88, 95)

Opțiune În cazuri mai puțin severe, în care se suspectează atonia secundară, se poate opta E
pentru montarea unui balon Bakri. Manevra impune experiență. (90, 93, 94, 97, 98)

Opțiune Atunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip E
placentar, iar hemoragia nu este abundentă, se poate propune rezecția
perhisteroscopică, dacă este disponibil un operator experimentat. (79, 82-84)

Opțiune Atunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip C
placentar, dacă nu există condițiile necesare pentru a interveni perhisteroscopic,
medicul poate proceda la controlul instrumental al cavității uterine: chiuretaj uterin,
clasic sau aspirativ, de preferat sub control ecografic, materialul extras fiind trimis
pentru examinare histopatologică.
Argumentare Controlul instrumental oprește o hemoragie abundentă şi evacuează resturile IV
placentare sau un polip placentar ce pot întreține sângerarea. (4)

Opțiune În cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă E
este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau
dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate
opta pentru ligaturi vasculare, prin abord chirurgical deschis, clasic.
 Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă hemoragia este abundentă și dacă
planificarea familială nu este încheiată în cazul respectiv.

Opțiune În cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă E
este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau
dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate
opta pentru histerectomia totală.
Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă planificarea familială este încheiată în cazul
respectiv.

Opțiune Autorii ghidului propun o abordare secvențială în managementul hemoragiilor E

secundare în lehuzie (vezi Anexa 9).

.4 Contracepția postpartum

Standard Medicul trebuie să explice pacientei că fertilitatea se restabilește postpartum la C

intervale de timp dificil de estimat și să sublinieze importanța spațierii corecte a
sarcinilor.
Argumentare Ovulațiile spontane se reinstaurează la intervale diferite postpartum. În multe cazuri IV
se produc înaintea reluării ritmicității menstruațiilor.
Sarcinile nedorite reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în România,
în special la grupa pacientelor fertile de vârstă tânără. (99)

Recomandare Medicul trebuie să ofere pacientei, după o consiliere detaliată, desfășurată B

antepartum, una din metodele de contracepție pe termen lung, ce nu necesită nici o
intervenție din partea pacientei (Long-Acting Reversible Contraception Methods –
LARC):
− implant subdermic
− dispozitiv intrauterin (DIU).
De asemenea, medicul trebuie să-i recomande pacientei utilizarea metodelor de
barieră acolo unde nu pot fi utilizate metodele LARC.
Argumentare Toate metodele LARC nu influențează activitatea sexuală și toate au efecte III
reversibile.
În România sunt disponibile:
− Implant cu Etonogestrel, 68 mg.
Poate fi lăsat timp de trei ani în locul în care a fost poziționat inițial (braț).
Implantul trebuie introdus între zilele 21 și 28 postpartum. 
Progesteronul din implant este eliberat în sânge în ritm lent, constant. Inhibă
ovulația și îngroșarea endometrului, alterează glera.
− Dispozitive intrauterine din care cele mai utilizate sunt: pe bază de cupru, sau
sisteme cu cedare intrauterină pe bază de levonorgestrel (13,5 mg, respectiv
52 mg). (100-104)

Recomandare Toate metodele LARC presupun manipularea de dispozitive. Este recomandat ca E

acestea să fie introduse și îndepărtate numai de către medici specialiști ginecologi.
Impun condiții de asepsie și antisepsie.
Pentru introducerea și îndepărtarea implantelor sunt necesare cursuri de instruire
suplimentare.
Opțiune În consiliere, medicul poate să specifice că datele clinice indică faptul că E
Etonogestrel nu influențează producerea sau calitatea laptelui matern, dar în el se
excretă cantități mici de etonogestrel.
Argumentare În literatură sunt disponibile date limitate, obținute pe termen lung, cu privire la
evoluția mamelor și a nou-născuților.

Standard Medicul trebuie să cunoască toate contraindicațiile implantelor subdermice: E

− Tulburare tromboembolică venoasă.
− Neoplazii cunoscute sau suspectate a fi sensibile la hormoni sexuali.
− Prezența de tumori hepatice sau antecedente de tumori hepatice (benigne sau
maligne).
− Prezența sau antecedentele de afecțiuni hepatice severe.
− Hemoragii pe cale vaginală fără cauză cunoscută.
− Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

Opțiune Medicul poate să specifice în consiliere că DIU pe bază de cupru este un dispozitiv C
de contracepție non-hormonală, și că sistemele intrauterine pe bază de
levonorgestrel eliberează lent cantități constante de progesteron.

Argumentare Principiul dispozitivului intrauterin pe bază de cupru se bazează pe eliberarea IV

sărurilor de cupru prin coroziunea produsa de secrețiile uterine. Acțiunea acestor
săruri limitează activitatea spermatozoizilor și previne formarea zigotului. (105)

Standard Medicul trebuie să cunoască și să respecte contraindicațiile DIU: E

− Infecții ale tractului genital inferior;
− Endometrită postpartum;
− Displazie cervicală;
− Neoplazii uterine sau cervicale;
− Hemoragii pe cale vaginală fără cauză cunoscută;
− Anomalii uterine congenitale sau dobândite, inclusiv fibrom uterin care
deformează cavitatea uterină;
− Afecțiuni asociate cu susceptibilitate crescută la infecții;
− Afecțiuni hepatice acute sau tumori hepatice;
− Antecedente de endocardită sau de infecții pelvine severe;
− Afecțiuni cardiace sau vasculare prezente sau în antecedente;
− Afecțiuni hematologice
− Hipersensibilitate la oricare dintre componentele produsului.

Opțiune Deși în activitatea curentă DIU se montează la minim 6 săptămâni de la naștere, C

toate DIU pot fi montate intrapartum (imediat după delivrență, în maxim 10 minute
de la aceasta – inserția postplacentară) sau imediat postpartum, în primele 48 de
ore – inserția postpartum la interval.
Argumentare Inserția postplacentară este sigură, și are complicații comparabile cu cele ale IV
inserției la interval.
La nașterile vaginale inserția se poate face cu o pensă Kelly de hemostază, lungă și
curbată (aproximativ 33 cm), cu care se poate ajunge la fundul uterin.
La nașterea prin operație cezariană DIU se plasează direct la nivelul fundului uterin,
digital, înainte de histerorafie.(106-110)

Opțiune În consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante avantaje ale DIU: E
eficacitate, acțiune pe termen lung, efecte adverse limitate.
Opțiune În consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante complicații ale DIU E
(expulzia, migrația dispozitivului, perforația uterină, sarcina extrauterină) și efectele
adverse frecvente (oligomenoreea şi amenoreea) și apariția de chisturi ovariene
funcționale.

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

.1 Complicații infecțioase

.1.1 Infecțiile vulvo-vagino-perineale

Standard Medicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a plăgii de perineotomie/epiziotomie. E

Argumentare Inspecția/examinarea zilnică a plăgii are rolul de a sesiza timpuriu o evoluție locală
nefavorabilă.

Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea toaletei locale zilnice la lehuzele cu C

perineotomie/epiziotomie (minim de 2 ori pe zi și de câte ori este nevoie).
Argumentare Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluție favorabilă. (1) IV

.1.2 Infecțiile plăgilor după operația cezariană

Recomandare Se recomandă medicului să: C

− efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale
− indice efectuarea toaletei locale a plăgii, până la externare.
Argumentare Inspecția/examinarea zilnică a plăgii postoperatorii are rolul de a sesiza timpuriu o IV
evoluție nefavorabilă a acesteia. Îngrijirea locală corectă este importantă pentru a se
asigura o evoluție favorabilă. (1)

Recomandare Se recomandă medicului să: E

− indice monitorizarea pulsului și a curbei febrile a lăuzei
− reevalueze oportunitatea administrării antibioticului după obținerea
antibiogramei
Argumentare Managementul trebuie modulat în funcție de schimbarea tabloului clinic.

Opțiune Medicul poate recomanda urmărirea pe termen mai lung a pacientei, după B
externare, mai ales după operația cezariană de urgență, astfel:
− să indice termometrizarea vesperală a pacientei după externare, la domiciliu
− să indice pacientei să fie reexaminată, la nevoie, de către medicul de familie
− să ofere pacientei reexaminarea în același serviciu, la nevoie.
Argumentare Operația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de III
aproximativ 9 ori), în comparație cu nașterea pe cale vaginală. (2)
Operația cezariană de urgență are un risc mai mare de infecție a plăgii
postoperatorii (cu aproximativ 50% mai mare), în comparație cu operația cezariană
electivă. (2)
În peste 75% din infecțiile postpartum, simptomele de infecție a plăgii după operație
cezariană apar după externare. (2-4)
 (3)
Se pare că un interval de urmărire de 15 zile este suficient, dar există și autori
care recomandă un interval de 30 de zile. (5)

.1.3 Infecțiile uterine

Recomandare Se recomandă ca medicul să nu indice continuarea terapiei cu antibiotice pe cale A

orală după remiterea simptomelor și semnelor clinice prin terapia parenterală.
Argumentare Absența complicațiilor la pacientele cu risc crescut la care nu s-a suplimentat Ib
tratamentul (cu antibiotice pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice i.v.
arată că utilizarea acestuia nu este necesară. (6)

Recomandare Dacă febra persistă după 48-72 ore de terapie cu antibiotice, medicului îi este C
recomandat să suspecteze și să excludă o altă complicație sau comorbiditate de
însoțire a infecției uterine.
Argumentare În 90% din cazuri febra scade după 48-72 ore de terapie cu antibiotice. (1) IV

.1.4 Infecțiile para- și periuterine

Standard Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări corecte a curbelor biologice și E
a drenajului postoperator (în situațiile în care s-a intervenit chirurgical).

Standard Medicul trebuie să reevalueze oportunitatea antibioticului după obținerea E

antibiogramei/antibiogramelor.

.1.5 Peritonita puerperală

Standard În peritonita puerperală, medicul trebuie să asigure postoperator, în colaborare cu E

medicul ATI/echipa de îngrijire:
− profilaxia și tratamentul ileusului dinamic postoperator
− restaurarea echilibrului fluido-coagulant
− menținerea aportului de oxigen
− menținerea unei diureze adecvate
− continuarea terapia cu antibiotice.

.1.6 Sepsisul şi șocul septic în lehuzie

Recomandare Medicului îi este recomandat transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă, E

dacă sunt prezente semne de șoc sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, sau
dacă acestea apar/reapar pe parcursul evoluției.

Standard Medicul obstetrician trebuie să urmărească și să monitorizeze evoluția pacientei cu C

suspiciune sau diagnostic precizat de sepsis puerperal - în echipă multidisciplinară:
obstetrician, medic de terapie intensivă, microbiolog/medic infecționist.
Este preferabil să fie desemnat un lider al echipei de îngrijire.
Medicul obstetrician inclus în această echipă trebuie să aibă experiență vastă și
expertiză.
Argumentare Medici din specialități diferite pot avea opinii pertinente, dar puncte de vedere IV
diferite, iar conlucrarea multidisciplinară în a judeca fiecare dintre aceste opinii este
benefică în rezolvarea fiecărui caz. (7, 8)
Recomandare Dacă este posibil, este recomandată dozarea acidul lactic seric la fiecare 6 ore în B
cazurile de suspiciune de sepsis sever.
Argumentare Valorile lactatului seric pot ghida managementul cazului. III
Valorile de ≥ 4 mmol/l semnalează hipoperfuzia tisulară. (8)

Recomandare Medicului îi este recomandat să evalueze și să consemne semnele vitale la intervale C

regulate (ToC, AV, TA, FR) și să le interpretateze cu ajutorul ghidului MEOWS (scor
de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru a detecta afecțiuni severe și
agravarea stării pacientei (un scor de 3 sau mai mare impune măsuri imediate) (vezi
Anexele 4 și 5).
Argumentare Este demonstrat că recunoașterea precoce a stării critice, implicarea rapidă a unui IV
medic cu experiență și întrunirea unei echipe multidisciplinare sunt factorii cheie în a
asigura o îngrijire de bună calitate pacientei cu sepsis postpartum. (9, 10, 11)

.1.7 Infecțiile sânului

Standard Medicul trebuie să urmărească evoluția pacientei cu mastită de lactație până la C

rezoluția simptomelor și normalizarea procesului de alăptare naturală.
Argumentare În mod tipic, răspunsul clinic la terapie în mastită este favorabil, foarte rapid. IV
Dacă simptomele persistă mai mult de câteva zile, sub tratament adecvat, trebuie
lărgit spectrul entităților din diagnosticul diferențial. Sunt necesare alte investigații,
pentru a confirma sau exclude rezistența germenilor la antibiotice, formarea de
abces mamar, coexistența unei tumori mamare, sau prezența carcinomului ductal/a
mastitei carcinomatoase. Două sau mai multe episoade de recurență, cu aceeași
localizare impun explorări amănunțite. (12, 13)

.2 Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)

Standard Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei care a impus C
internare, tratament medicamentos sau chirurgical pentru hemoragie uterină tardivă
postpartum.
Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.
Argumentare Hemoragiile secundare postpartum sunt frecvent cauza reinternării în lehuzie. (14, 15) IV

.3 Contracepția postpartum

Standard Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei la s-au practicat E
postpartum metode LARC de contracepție: implant subdermic sau dispozitiv
intrauterin.
Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.
Argumentare Deși se produc rar, toate metodele LARC prezintă efecte adverse și complicații.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se face managementul infecțiilor E

puerperale să își redacteze protocoale proprii, bazate pe prezentele standarde.
Recomandare De câte ori este posibil, pacienta suspectată sau diagnosticată cu sepsis puerperal E
trebuie izolată, într-un salon cu baie proprie, pentru a limita răspândirea infecției.

Standard Personalul medical de îngrijire (medici, asistente, personal auxiliar) trebuie să poate E
un echipament adecvat de protecție (mânuși de unică folosință, și la nevoie – halate
de unică folosință) atunci când manipulează pacienta, aparatura și echipamentele
din imediata sa apropiere.

Standard Dacă pacienta este izolată și nu poate primi vizite ale membrilor familiei, personalul E
medical trebuie să informeze rudele și familia despre starea acesteia și despre
evoluția ei sub tratament.

Standard Medicul trebuie să trateze cazurile de infecție puerperală gravă în spitale de nivel II E
sau III.

Standard În cazul șocului septic în lehuzie, medicul trebuie să decidă conduita în colaborare E
cu medicul de anestezie terapie intensivă și în echipe multidisciplinare.

Standard Medicul trebuie să practice intervențiile chirurgicale la pacientele cu infecție E

puerperală numai cu avizul medicului șef de secție OG.

Standard Toate infecțiile nosocomiale trebuie înregistrate de către medicul curant pe E

formulare standard (existente în instituția respectivă).
Acestea trebuie comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către
personalul desemnat.

Recomandare Criterii sugerate pentru auditul infecțiilor puerperale într-o anumită unitate E
spitalicească:
− Numărul de paciente reinternate pentru sepsis la mai puțin de 6 săptămâni de
la naștere
− Numărul de paciente internate cu sepsis (ca diagnostic principal) în terapie
intensivă
− Rata de infecții iatrogene (dobândite în cursul internării) în maternitate
− Rata complicațiilor parietale după operația cezariană
− Numărul de infecții specifice: MRSA, infecție cu streptococ de grup A, infecții
cu Clostridium
− Procentul de paciente cărora le-a fost inițiat tratamentul cu antibiotice în mai
puțin de o oră de la diagnosticul de sepsis/de la internarea cu diagnostic de
sepsis puerperal (obiectiv: atingerea procentului de 100%).

Standard În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin E

trebuie efectuată cu aprobarea șefului de secție OG.

Recomandare Se recomandă ca secțiile de obstetrică ginecologie să asigure accesul lehuzelor cu E

depresie postpartum la un psihoterapeut, în vederea consilierii.

Standard Dacă o pacientă prezintă un episod depresiv cu durată mai mare de 72 de ore, E
prezintă dezinteres față de copil, sau intenție de agresiune (suicid/feticid),
halucinații, comportament psihotic, iar în unitatea respectivă nu este disponibil un
psihiatru, medicul trebuie să refere cazul unei unități superioare.
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Editors: Gibbs RS,
Karlan, BY, Haney AF, Nygaard IE.
3. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
4. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 735:766
5. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura
Academiei Române; 2000; 767:782

Evaluare și diagnostic
1. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
2. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists,
Green-top Guideline No. 56, January 2011
3. Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal Deaths Due to Sepsis in the State of
Michigan, 1999-2006. Obstet Gynecol. 2015 Oct;126(4):747-52. 
4. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in
pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-15.
5. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
6. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
7. Leth RA, Møller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Nørgaard M. Risk of selected postpartum infections after
cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.
8. Aslan Çetin B, Aydogan Mathyk B, Koroglu N, Temel Yuksel I, Konal M, Erenel H, Atis Aydin A. Serum
procalcitonin levels in incisional surgical site infections requiring a secondary
suture aftercesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun 20:1-6.
9. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
10. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical
site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.
11. Axelsson D, Blomberg M Maternal obesity, obstetric interventions and post-partum anaemia increase the
risk of post-partum sepsis: a population-based cohort study based on Swedish medical health
registers, 2017, Infectious Diseases, 49:10, 765-771
12. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to
reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge
surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.
13. Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk
factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jan;30(1):8-12. Epub 2016 Mar 29.
14. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality
and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53. 
15. Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2003 Aug;82(8):730-5.
16. Richenberg J, Coopenberg Ultrasound of the Uterus – Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th
ed., Saunders 2000, 814:846
17. Brown CEL, Dunn DH, Harrell R, Setiawan H, Cunningham FG. Computed tomography for evaluation of
puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991
18. Maldjian C, Adam R, Maldjian J, Smith R. MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section
patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999
19. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
20. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of
midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9
21. Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish population-
based case-control study. BJOG. 2012 Mar;119(4):474-83.
22. Scheck SM, Blackmore T, Maharaj D, Langdana F, Elder RE. Caesarean section wound infection
surveillance: Information for action. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Oct;58(5):518-524.
23. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis
severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One. 2013 Jul 2;8(7):e67175.
24. Kawakita, T, Eshetu T. Risk Factors for Readmission Due to Infection after Cesarean Delivery [26D]
Obstetrics & Gynecology 2018; 131: p48S
25. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and
outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
26. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).
Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs
Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
27. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the
MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths
for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity
Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.
28. Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’
Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
29. Aarvold AB, Ryan HM, Magee LA, von Dadelszen P, Fjell C, Walley KR. Multiple Organ Dysfunction Score
Is Superior to the Obstetric-Specific Sepsis in Obstetrics Score in Predicting Mortality in Septic Obstetric
Patients. Crit Care Med. 2017 Jan;45(1):e49-e57.
30. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify
Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):747-755.
31. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 735:766
32. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology,
8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
34. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura
Academiei Române; 2000; 767:782
35. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO
World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13
36. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute
puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
37. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses
after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
38. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidence of breast abscess in lactating women: Report from an
Australian cohort. BJOG 2004;111:1378–1381.
39. Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management
Practices. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):136-143. 
40. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
41. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology
2004; 232:904–909.
42. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results
in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.
43. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a
prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.
44. National Institute of Mental Health (NIMH), 2015. Transforming the Understanding and Treatment of Mental
Illnesses. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/ prevalence/major-depression-among-adolescents.shtml
45. Meltzer-Brody S, Bledsoe-Mansori SE, Johnson N, Killian C, Hamer RM, Jackson C, Wessel J, Thorp J A
prospective study of perinatal depression and trauma history in pregnant minority adolescents. Am J
Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):211.e1-7. 
46. Dikmen-Yildiz, P.D., Ayers, S., Phillips, L., 2017b. Factors associated with posttraumatic stress symptoms
(PTSS) 4-6 weeks and 6 months after birth: a longitudinal population-based study. J. Affect. Disord. 221,
238e245
47. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents
in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
48. Tiu C: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu
Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
49. Gavin, N.I., Gaynes, B.N., Lohr, K.N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., Swinson, T., 2005. Perinatal
depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 106, 1071e1083
50. Seng, J.S., Low, L.K., Sperlich, M., Ronis, D.L., Liberzon, I., 2009. Prevalence, trauma history, and risk for
posttraumatic stress disorder among nulliparous women in maternity care. Obstet. Gynecol. 114, 839e847
51. ACOG Practice Bulletin, “Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,
October 2006: Postpartum hemorrhage,” Obstetrics and Gynecology, vol. 108, p. 1039, 2006.
52. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.
53. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-
based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.
54. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
55. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum
hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol.
2013;2013:285846.
56. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F.
Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for
hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.
57. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum
hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet
Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.
58. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA,
Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital
infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7. 
59. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon
tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.
60. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine
perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013
Jun;208(6):e6-7.
61. Mulic‐Lutvica A, Axelsson O (2006) Ultrasound finding of an echogenic mass in women with secondary
postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol, 28: 312-
319
62. Mulic-Lutvica A, Eurenius K, Axelsson O. Uterine artery Doppler ultrasound in postpartum women with
retained placental tissue. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):724-8.

Conduită
1. WHO World Health Organization recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum
infections, 2015, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 978 92 4 154936 3
2. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of
midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9
3. Marwah S, Topden SR, Sharma M, Mohindra R, Mittal P. Severe Puerperal Sepsis-A Simmering Menace.
J Clin Diagn Res. 2017 May;11(5):QC04-QC08.
4. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
5. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists,
Green-top Guideline No. 56, January 2011
6. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
7. Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S; Active Bacterial Core
Surveillance Team. Incidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus,
and group B Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011 Jul
15;53(2):114-23. 
8. Mason KL, Aronoff DM. Postpartum group a Streptococcus sepsis and maternal immunology. Am J Reprod
Immunol. 2012 Feb;67(2):91-100.
9. Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Salim R.
Postcesarean wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges. Int J
Womens Health. 2017 Feb 17;9:81-88. 
10. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality
and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53. 
11. Tanaka H, Katsuragi S, Hasegawa J, Tanaka K, Osato K, Nakata M, Murakoshi T, Sekizawa A, Kanayama
N, Ishiwata I, Ikeda T. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan
were group A Streptococcus: A nationwide survey. J Infect Chemother. 2019 Jan;25(1):41-44.
12. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and
outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
13. Stock L, Basham E, Gossett DR, Lewicky-Gaupp C. Factors associated with wound complications in
women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013 Apr;208(4):327.e1-6. 
14. American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery.
Practice Bulletin No. 199, June 2018
15. Chelmow D, Ruehli MS, Huang E. Prophylactic use of antibiotics for non-laboring patients undergoing
cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184 (4):656 -661, 2001
16. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic
prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis.
Obstet Gynecol 101:1183, 2003
17. Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean
section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD007482.
18. Jyothirmayi CA, Halder A, Yadav B, Samuel ST, Kuruvilla A, Jose R. A randomized controlled double blind
trial comparing the effects of the prophylactic antibiotic, Cefazolin, administered at caesarean delivery at
two different timings (before skin incision and after cord clamping) on both the mother and newborn. BMC
Pregnancy Childbirth. 2017 Oct 3;17(1):340.
19. Assawapalanggool S, Kasatpibal N, Sirichotiyakul S, Arora R, Suntornlimsiri W, Apisarnthanarak A. The
efficacy of ampicillin compared with ceftriaxone on preventing cesarean surgical site infections:
an observational prospective cohort study. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Jan 22;7:13.
20. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library,
Chichester , Wiley Issue 1, 2003
21. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and
Wilkins, 1999, 457 – 470
22. Gyte GML, Dou L, Vazquez JC Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing
infection at caesarean section (Review). Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 11. Art. No.: CD008726. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
23. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, Reddy S, Masters HR, Gold A, Boldt M, DeFranco E, Evans AT,
Warshak CR. Effect of Post-
Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on Surgical Site InfectionAmong Obese Women: A
Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 19;318(11):1026-1034. 
24. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean
section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002
25. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet
Gynecol, 167:1108, 1992
26. AlKhalek SAA, ElMekkawi SF, El-Kotb AM, Okily AS. Swabbing of Subcutaneous Tissues with Betadine for
Prevention of Surgical Site Infection after Caesarian Section. The Egyptian Journal of Hospital
Medicine. 72.9 (July 9, 2018): p5183+
27. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and
rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986
28. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of
episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990
29. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with
infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992
30. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004
31. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999
32. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic
treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999
33. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994,
335:336
34. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
35. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L Antibiotic regimens for postpartum endometritis (Review)
Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001067.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
36. Livingston JC, Llata E, Rinehart E, Leidwanger C, Mabie B, Haddad B, Sibai B. Gentamicin and
clindamycin therapy in postpartum endometritis: the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours.
Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):149-52.
37. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 4
38. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of
two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
39. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
40. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29,
2004
41. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright
PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology
and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997
42. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-
anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995
43. Mediano P, Fernández L, Rodríguez JM, Marín M. Case-control study of risk factors for infectious mastitis
in Spanish breastfeeding women. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jun 6;14:195.
44. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
45. Amir LH, Garland SM, Lumley J. A case-control study of mastitis: Nasal carriage of Staphylococcus
aureus. BMC Fam Pract 2006;7:57
46. Collignon PJ, Grayson ML, Johnson PDR. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospitals: Time
for a culture change. Med J Aust 2007;187:4–5.
47. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97,
1978
48. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO
World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13
49. Sachs HC; Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update
on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796–e809.
50. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some
considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J 2008;3:6.
51. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura
Academiei Române; 2000; 767:782
52. Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, Marín ML, del Campo R, Fernández L, Rodríguez JM. Staphylococcus
epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence
traits and resistance to antibiotics. BMC Microbiol. 2009 May 7;9:82.
53. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL, Antibiotics for mastitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Issue 2. Art. No.:
CD005458.
54. Antibiotic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Ltd., Melbourne, 2010.
55. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th edition. Mosby, St.
Louis, 2011.
56. Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast
abscess. Clin Infect Dis 2012;54:71–77.
57. Chen CY, Anderson BO, Lo SS, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not
impede the success of ultrasound-guided drainage of puerperal breast abscesses. J Am Coll Surg
2010;210:148–154.
58. Dabbas N, Chand M, Pallett A, et al. Have the organisms that cause breast abscess changed with time?—
Implications for appropriate antibiotic usage in primary and secondary care. Breast J 2010;16:412–415.
59. Perez A, Orta L, Padilla E, etal. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potential problem
emerging in Europe with many unanswered questions. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:949–951.
60. Berens P, Swaim L, Peterson B. Incidence of methicillinresistant Staphylococcus aureus in postpartum
breast abscesses. Breastfeed Med 2010;5:113–115.
61. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
62. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology
2004; 232:904–909.
63. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results
in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.
64. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
65. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute
puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
66. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses
after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
67. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001
68. Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast.
2005 Oct;14(5):375-9
69. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 17;(8):CD010490
70. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a
prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.
71. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents
in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
72. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology,
8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
73. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu
Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
74. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.
75. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-
based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.
76. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA,
Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital
infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7. 
77. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
78. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum
hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol.
2013;2013:285846.
79. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F.
Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for
hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.
80. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum
hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet
Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.
81. Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of
severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001 May;108(5):541-2.
82. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive
outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of
conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Oct;127(1):86-9.
83. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schöndorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of
residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011
Nov-Dec;18(6):774-8. 
84. Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for
removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Nov-
Dec;20(6):796-802.
85. Yaju Y, Kataoka Y, Eto H, Horiuchi S, Mori R Prophylactic interventions after delivery of placenta for
reducing bleeding during the postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,
Issue 11. Art. No.: CD009328.
86. Zubor P, Kajo K, Dokus K, Krivus S, Straka L, Bodova KB, Danko J. Recurrent
secondary postpartum hemorrhages due
to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth.
2014 Feb 21;14:80.
87. Colmorn LB, Krebs L, Langhoff-Roos J; NOSS study group. Potentially Avoidable Peripartum
Hysterectomies in Denmark: A Population Based Clinical Audit. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161302. 
88. Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J (2010) Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major
obstetric hemorrhage: a 2-year nationwide cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol 202: 150
e151–157.
89. Nelson WL, O'Brien JM (2007) The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch
compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 196: e9–10.
90. Yoong W, Ridout A, Memtsa M, Stavroulis A, Aref-Adib M, Ramsay-Marcelle Z, et al. (2012) Application of
uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade ('uterine sandwich') for
postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 91: 147–151.
91. Brennan DJ, Schulze B, Chetty N, Crandon A, Petersen SG, Gardener G, et al. (2015) Surgical
management of abnormally invasive placenta: a retrospective cohort study demonstrating the benefits of a
standardized operative approach. Acta Obstet Gynecol Scand 94: 1380–1386.
92. Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood
loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018 Jan 10;13(1):e0190845. 
93. Mathur M, Ng QJ, Tagore S. Use of Bakri balloon tamponade (BBT) for conservative management of
postpartum haemorrhage: a tertiary referral centre case series. J Obstet Gynaecol. 2018 Jan;38(1):66-70.
94. Lo A, St Marie P, Yadav P, Belisle E, Markenson G. The impact of Bakri balloon tamponade on the rate of
postpartum hysterectomy for uterine atony. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(10):1163-1166.
95. Lee SM, Shin JH, Shim JJ, Yoon KW, Cho YJ, Kim JW, Ko HK. Postpartum haemorrhage due to genital
tract injury after vaginal delivery: safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol. 2018
Nov;28(11):4800-4809. 
96. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13
97. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon
tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.
98. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine
perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013
Jun;208(6):e6-7.
99. Tocce KM, Sheeder JL, Teal SB. Rapid repeat pregnancy in adolescents: do immediate postpartum
contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2012;206(481):e1–7.
100. ACOG Practice Bulletin Number 186: Long-active reversible contraception: implants and intrauterine
devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/ AOG.0000000000002400
101. Long-acting reversible contraception: implants and interuterine devices. ACOG Practice Bulletin No. 121,
2015.
102. Immediate postpartum long-acting reversible contraception. ACOG committee opinion, No 671, August
2016.
103. Long acting reversible contraception. Clinical Guideline. NICE 2005. nice.org. uk/guidance/cg30
104. Trends in contraceptive use worldwide, 2015. United Nations Department of economic and social affairs,
population division. Access 3.16.17.
http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Re
port.pdf
105. Singh S, Das V, Agarwal A, et al. A dedicated postpartum intrauterine device inserter: Pilot experience and
proof of concept. Glob Health Sci Pract. 2016;4:132–140.
106. Kapp N, Curtis K. Intrauterine device insertion during the postpartum period: A systematic review.
Contraception. 2009;80:327–336.
107. Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Haam VV. Immediate postpartum insertion of intrauterine
device for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003036.
108. World Health Organization. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to
key maternal and new born health interventions through task shifting.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789241504843_eng.pdf;jsessionid=1214FFA44705
7B3EBE1DE6B943DA9C4A?sequence=1
109. Laerdal [website]. Mama-U Postpartum Uterus Trainer [Internet].
https://laerdalglobalhealth.com/products/mama-u/
110. Cwiak, Carrie and Sarah Cordes. “Postpartum intrauterine device placement: a patient-friendly
option.” Contraception and reproductive medicine (2018).

Urmărire și monitorizare
1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
2. Leth RA, Møller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Nørgaard M. Risk of selected postpartum infections after
cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.
3. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical
site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.
4. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to
reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge
surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.
5. Ferraro F, Piselli P, Pittalis S, Ruscitti LE, Cimaglia C, Ippolito G, Puro V Surgical site infection after
caesarean section: space for post-discharge surveillance improvements and reliable comparisons. Centro
di Riferimento per le Infezioni associate alle Pratiche Assistenziali Latium Region Group. New Microbiol.
2016 Apr;39(2):134-8.
6. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral
antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol
77:60, 1991
7. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei
Române; 2000; 686:734
8. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
9. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).
Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs
Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
10. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the
MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths
for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity
Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.
11. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.
12. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine
Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
13. Abou-Dakn M, Richardt A, Schaefer-Graf U, Wöckel A. Inflammatory Breast Diseases during Lactation:
Milk Stasis, Puerperal Mastitis, Abscesses of the Breast, and Malignant Tumors – Current and Evidence-
Based Strategies for Diagnosis and Therapy. Breast Care (Basel). 2010 Mar;5(1):33-37. 
14. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA,
Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital
infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7. 
15. Alexander J, Thomas P, Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(1):CD002867. Review.

Anexe
1. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
2. Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’
Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
3. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).
Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs
Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
4. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top
Guideline No. 64b, April 2012
5. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
6. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.
7. Ward K, Theiler RN. Once-daily dosing of gentamicin in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol.
2008;51(3):498-506.

0 ANEXE
nexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
nexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
nexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical
nexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal
nexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea
afecțiunilor severe și agravarea stării pacientei
nexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie
nexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice
nexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune
de mastită
nexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
nexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar
nexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş
Prof. Dr. Liana Pleș, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași
Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti
Dr. Marius Calomfirescu, București
Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Dr. Alina Marin, București
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar

atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că
mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine
concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi
recunoscuţi ca autoritate în domeniu

54
 nexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical

Identificarea precoce a sepsisului poate preveni complicațiile materne și fetale.

SE SUSPECTEAZĂ SEPSISUL PÂNĂ CÂND SE DEMONSTREAZĂ CONTRARIUL

Sunt prezente două dintre următoarele criterii?

Temperatură < 36 sau >38 Frecvența respiratorie > 20 min

Frecvență cardiacă >90 bpm (atenție la pacientele în Alterarea rapidă a statusului mental
tratament cu beta-blocante) Hiperglicemie în absența diabetului.
Leucocitoză > 12 sau 4 x 109/l

Dacă da, pacienta are SIRS

(systemic inflammatory response syndrome) – sindrom de răspuns inflamator sistemic

Pacienta are SIRS + antecedente și semne sugestive de infecție?

Tuse/spută/angină pectorală Disurie

Durere abdominală/distensie/ diaree & vărsătură Cefalee cu redoare de ceafă
Infecție la locul de cateterizare Celulită/ infecția plăgii/ perineului/ mastită
Endocardită Infecție osoasă sau articulară

DACĂ DA, PACIENTA ESTE ÎN SEPSIS. Timpul devine un parametru important.

Este prezent oricare dintre semnele de disfuncție organică?

Presiunea arterială sistolică > 90 mmHg sau Presiunea Acid lactic seric > 2 mmol/l
arterială medie < 65 mmHg. Necesitatea administrării oxigenului pentru a menține Sp O2
Diureză < 0,5 ml/kg/h pentru 2 ore > 90%
INR > 1,5 Nr. trombocite < 100 x 109 /l
Bilirubină > 34 µmol/l Creatinină > 177 mmol/l

NU DA

A – Antibiotic iv. Tratamentul Sepisului Sever

F – (fluide) Hidratare
Tratarea SEPSIS – ului O – Oxigen
SEPSIS 6 = A FOCUS C – (culturi) Hemocultură
U – (urină) Diureză
S - Lactat seric
SEPSIS 6 = A FOCUS +
Reevaluare urgentă Obstericală și
Anesteziologică + transfer în secția de Terapie
Intensivă, dacă MEOWS > 3 (vezi anexa 5
MEOWS)
nexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal (1,2)

Infecție, demonstrată sau suspectată, și următoarele:

Parametri de stare generală:

 Febră (> 38ºC)

 Hipotermie (temperatură centrală < 36ºC)
 Tahicardie (> 90 bătăi/minut)
 Tahipnee (> 20 respirații/minut)
 Afectarea stării mentale, alterarea nivelului de conștiență
 Edeme importante sau balanța lichidiană alterată (exces > 20 ml/kg în 24 ore)
 Hiperglicemie în absența diabetului zaharat (glucemie > 7,7 mmol/l)
 Echimoze sau culoare anormală a tegumentelor care sugerează fasceită (în multe cazuri durerea
cedează, prin anestezia cutanată, dată de afectarea nervilor periferici)

Markeri de inflamație:

 Leucocitoză (leucocite >12 x 109l)

 Leucopenie (leucocite < 4 x 109l)
 Număr normal de leucocite, dar cu > 10% forme imature
 Proteina C reactivă plasmatică > 7mg/l (în sepsisul bacterian are de obicei valori mult mai mari)

Parametri hemodinamici:

 Scăderea tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg; tensiunea arterială medie < 70
mmHg; sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu > 40 mmHg)

Parametri de perfuzie tisulară:

 Creșterea acidului lactic seric ≥ 4 mmol/l

 Scăderea reumplerii capilare sau aspect de marmorare

Parametri de disfuncție organică:

 Hipoxemie în sângele arterial (PaO2 scăzută)

 Oligurie (urină < 0,5 ml/kg/oră cel puțin două ore succesiv, în ciuda administrării adecvate de lichide)
 Creșterea creatininei > 44,2 μmol/l; sepsisul este sever la > 176 μmol/l
 Anomalii de coagulare (International Normalised Ratio [INR] > 1,5 sau timpul parțial de tromboplastină
activată - activated partial thromboplastin time [APTT] > 60 secunde)
 Trombocitopenie (număr de trombocite < 100 x109/l)
 Hiperbilirubinemie (bilirubina totală plasmatică > 70 μmol/l)
 Ileus (absența zgomotelor intestinale)
 nexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea
afecțiunilor severe și agravarea stării pacientei

Trust Guideline for the use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) in Detecting the
Seriously Ill and Deteriorating Women(3).

Scor 3 2 1 0 1 2 3

Temperatură 0C <35 35-35,9 36-37,4 37,5-37,9 38,0-38,9 ≥39

TA sistolică mmHg ≤70 71 - 79 80 - 89 90 - 139 140 - 149 150 - 159 ≥160
TA diastolică mmHg ≤49 50 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥110
PA ≤40 40 - 49 50 - 100 101 - 110 111 - 129 ≥130
FR ≤10 11 - 20 21 - 24 25 - 29 ≥30
OVDN Orientată Răspunde la Răspunde la Nu
stimuli verbali stimuli răspunde la
dureroși stimuli
Diureză (ml/oră) <10 <30 Nemăsurată

(oC – grade pe scara Celsius, TA – tensiunea arterială, mmHg – milimetri coloană de mercur, PA – puls
arterial, FR – frecvența respiratorie, ml – mililitri)

Nivelul de conștiență, stabilit pe scala OVDN:

O – orientare în timp și spațiu Orientată temporo-spațial, atentă, conștientă

V – Voce Răspunde la stimuli verbali

D – Durere Răspunde la stimuli dureroși

N – neresponsivă (lipsa răspunsului) Nu răspunde la stimuli

 (4,5)
nexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie

Diagnostic Bacterie Antibiotic/antibiotice În caz de alergie Observații

Mastită MSSA Flucloxacillin + Vancomicină + Este necesar un nivel
Streptococ clindamicină clindamicină minim de vancomicină
de 5 -20 mg/l
Mastită MRSA Vancomicină + Alternativă:
Streptococ clindamicină Clindamicină/ teicoplanin
Infecție a plăgii după MRSA Vancomicină + Alternativă:
cezariană sau infecție a Streptococ clindamicină Clindamicină/ teicoplanin
locului de puncție
venoasă
Infecție a plăgii după MSSA Flucloxacillină + Vancomicină +
cezariană sau infecție a Streptococ clindamicină clindamicină
locului de puncție
venoasă
Endometrită Anaerobi gram- Clindamicină + Gentamicină + Eficacitate 90-97%
negativi Gentamicină DU (gold Clindamicină +
Streptococ standard) Ciprofloxacin
Se va adăuga
Ampicilină la
suspiciunea de infecție
cu enterococ
Gentamicină O DOZĂ
imediat + cefotaxim +
metronidazol
În insuficiența renală se
Peniciline cu spectru poate înlocui
extins: Piperacillină, gentamicina cu
piperacillină/tazobactam clindamicină +
, ampicillin/sulbactam, azatreonam
ticarcillin/clavulanate
Cephalosporine:
Cefotetan, cefoxitin,
cefotaxime
Carbapeneme
(rezervate pentru
cazurile speciale):
Imipenem/cilastatin,
meropenem, ertapenem
Pielonefrită acută Bacterii gram- Cefotaxim + Gentamicină + În caz de producători
negative Gentamicină (DU) Ciprofloxacin de ESBL:
Ocazional - Gentamicină
stafilococ, +Meropenem
streptococ
Sindrom de șoc toxic Stafilococ Flucloxacillin + Vancomicină + Regimul trebuie să
Streptococ clindamicină + clindamicină + conțină o antitoxină
gentamicină (DU) gentamicină imediat (DU) (clindamicină sau
linezolid)
În caz de MRSA – Sau Linezolid +
vancomicină în loc de gentamicină (DU)
flucloxacillin
 Carbapeneme:
Imipenem/cilastatin,
meropenem, ertapenem
Sepsis sever, sursă MRSA, Carbapeneme Clindamicină + Dacă pacienta are
necunoscută Streptococ, (Meropenem) + Gentamicină + alergie severă la
Clindamicină + penicilină, sunt
Germeni gram- Metronidazol +
Gentamicină (DU) contraindicate
negativi (inclusiv Ciprofloxacin carbapenemele
ESBL sau
psudomonas),
Anaerobi

Aceste protocoale de tratament empiric reprezint[ doar sugestii. Trebuie consultate ghidurile locale și
protocoalele interne. Politica internă și sensibilitățile germenilor pot fi diferite în diferite instituții.

Cazurile complexe și cazurile de alergii rare trebuie discutate împreună cu medicul infecționist și cu medicul
de terapie intensivă, iar terapia trebuie ajustată permanent.
nexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice

Antibiotic Acțiune

Amoxicilină-acid clavulanic Nu acoperă MRSA, Pseudomonas, organismele

producătoare de ESBL

Metronidazol Acoperă doar germenii anaerobi

Clindamicina Acoperă mai ales infecțiile cu streptococ și stafilococ

(inclusiv unele specii de MRSA) și scade producția de
exotoxine, având ca efect scăderea semnificativă a
mortalității prin aceste infecții(6)
Nu se excretă prin urină, nu este nefrotoxic

Piperacillină/tazobactam și carbapeneme
Acoperă cele mai multe bacterii, dar nu acoperă MRSA,
protejează funcția renală (spre deosebire de
aminoglicozide)
Piperacillină/tazobactam nu acoperă organismele
producătoare de ESBL

Gentamicina (administrată în doză unică de 3–5 Nu afectează funcția renală (7)

mg/kg)
 nexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune de
mastită

Evaluarea și managementul pacientei cu durere mamară și suspiciune de mastită

Sânul prezintă zone eritematoase,

Mastodie cu sân de aspect normal
edemțiate, dureroase

Zonă induratăNU Zonă indurată

DA MASTITĂ

NU ESTE DUCT continuarea alăptării sau golirea frecventă a

MASTITĂ OBSTRUAT sânului
aplicarea de comprese calde înaintea alăptării și
reci după alăptare pentru a reduce edemul
masaj blând în timpul alăptării
analgezie (paracetamol sau ibuprofen)
examinarea mameloanelor

Diagnostic diferențial
Infecții candidozice; leziuni
mamelonare; durere
Semne generale prezente? (curbatură,
musculo -scheletale DA maleză, cefalee, febră peste 38.0 grade NU
Celsiuis)

Simptome ușoare sub 24 ore Simptome prezente de peste 24 ore și

stare generală evident influențată

Continua drenajul sânilor. Inițiază antibioterapia

Prescripție cu antibiotic,
tratamentul urmând să fie inițiat conform ghidurilor
dacă simptomatologia nu se
ameliorează în 12 h

Instruiește
pacienta să:

Dacă simptomatologia se ameliorează
-Continuă până la finalizarea curei
antibiotice
-Continuă drenajul sânilor
Dacă sânul este în continuare
eritematos sau edemațiat, după 5
zile, să revină la medicul de familie
pentru o altă cură de antibiotice
Dacă simptomatologia nu se ameliorează în 48 de ore
Reconsult
Luați în considerare :
Culturi din lapte cu testarea sensilității
Internare pentru antibioterapie IV.

Dacă simptomatologia persista

Ultrasonografie pentru a exclude abcesul-
dacă se confirmă- puncție aspirativă sau
drenaj chirurgical
nexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
 nexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar

Toate antibioticele de mai jos sunt compatibile cu alăptarea

Antibiotice de primă intenție

Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii

Oral Flucloxacillină (sau Frecvente – greață, diaree, Se recomadă monitorizarea

dicloxacillina) erupție cutanată funcției hepatice la o durată a
tratamentului de peste 2
500 mg la 6 ore, minim 5 Rare – șoc anafilactic, icter săptămâni, mai ales în prezența
zile colestatic altor factori de risc asociați.

IV Flucloxacillină (sau
dicloxacillin) 2 g la 6 ore

În cazul alergiei la penicilină (exclude hipersensibilitatea imediată)

Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii

Oral Cefalexină Frecvente – greață, diaree, Cefalexina se recomandă în

erupție cutanată cazurile de mastită la femeile cu
500 mg la 6 ore, minim 5 istoric de hipersensibilitate la
zile penicilină. Aproximativ 3-6% din
Rare – șoc anafilactic, icter indivizii cu hipersensibilitate la
IV Cefazolină 2 g la 8 ore colestatic penicilină prezintă reacții
încrucișate la cefalosporine.

Dacă există istoric de hipersensibilitate imediată la penicilină

Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii

Oral Clindamicină Frecvente – greață, diaree, Utilizate ca linie terapeutică

vărsături secundă atunci când terapia
450 mg la 8 ore, minim 5 uzuală nu este tolerată
zile Rare – șoc anafilactic, icter
colestatic, discrazie sanguină
IV Lincomicină 600 mg la 8
ore
(clindamicină IV)

IV Vancomicină Frecvente–tromboflebite (IV) Se recomandă doar în cazul

Rare – reacții cutanate grave rezistenței microbiene la
1,5 g la 12 ore antibioticele din prima clasă
terapeutică.

Dacă se suspectează mastită comunitară cu S. auru meticilino-rezistent

Cale de administrare Medicament Efecte adverse Comentarii

Oral Clindamicină 450 mg la 8 Comune – diaree, greață, Se recomandă monitorizarea

ore, 5 zile vărsături sugarului (atenție la diaree, afte
sau reacții alergice).
Rare – anafilaxie, discrazie
sanguine, icter

Oral Trimetoprim+sulfametoxazol Frecvente – greață, Se recomandă extremă atenție

vărsături, anorexie și reacții la administrarea mamelor ce
160+800 mg la 12 ore, 5 zile alergice cutanate. alăptează copii prematuri, cu boli
critice sau cu deficit de G6PD.

63
64