PNEUMONIILE

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Sunt procese inflamatorii acute ale
parenchimului pulmonar de etiologie
foarte diversă, infecţioasă sau non- Alveole
normale
infecţioasă, caracterizate prin alveolită
exsudativă sau infiltrat inflamator
interstiţial
 Realizează tabloul clinico-radiologic de
condensare pulmonară
 Afectează toate vârstele cu o predilecţie
pentru extreme (copii şi vârstnici)
 Clasificare
• bacteriene (tipice)
• non-bacteriene (atipice):
• virale
• fungice
După etiologie • pneumonii determinate de Chlamidii
• pneumonii determinate de mycoplasme
• pneumonii neinfecţioase
• pneumonia de aspiraţie
• pneumonia prin iradiere
• pneumonia toxică (substanţe chimice)

După mediul de
• pneumonii comunitare (extraspitaliceşti)
contractare a
• pneumonii nosocomiale (intraspitaliceşti)
infecţiei
 Clasificare
• primare – în care manifestarea pneumonică este
unică, fără boli preexistente (pneumonia la
După momentul imunocompetenţi)
apariţiei • secundare – când procesul pneumonic apare în
contextul altei boli, cel mai adesea ca o
complicaţie (pneumonia la imunodeprimaţi)

• pneumonii acute alveolare sau lobare-segmentare,

caracterizate printr-o imagine radiologică de opacitate
omogenă bine delimitată la un lob sau segment
După criteriul pulmonar
anatomo – • bronhopneumonii sau pneumonii lobare multiple sau
radiologic confluente caracterizate radiologic prin opacităţi
nodulare, delimitate sau confluente, diseminate în mai
mulţi lobi pulmonari, uni sau bilateral, uneori cu
tendinţă la abcedare şi necroză
 Patogenie
Expuneri particulare
Tipul expunerii
Expunerea la aer condiţionat sau apă
contaminată
Expunerea la păsări
Expunerea la ovine, bovine
Expunerea la focare de tuberculoză
Expunerea la rozătoare sau la
excrementele acestora
Expunerea la excremente de păsări
Expunerea la iepuri
Agentul patogen implicat
Legionella pneumophilla
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii (Febra Q)
Micobacterium tuberculosis
Hantavirus
Histoplasma capsulatum
Francisella tularensis
 Tabloul clinic
• tabloul „tipic“: debut brusc al bolii cu febră (39-40°C), adesea febră „în platou“
• frison de obicei unic şi prelungit („frison solemn“)
• dispnee
• tuse, iniţial seacă, ulterior cu expectoraţie mucopurulentă (uneori cu striuri
sangvinolente)
• junghi toracic: apare la câteva ore de la frison, este situat submamelonar sau la nivelul
focarului pneumonic fiind intens, lancinant şi se datorează interesării pleurei în procesul
inflamator; durerea toracică este amplificată de inspirul profund, tuse, strănut şi uneori
chiar de mobilizările simple
• sputa caracteristică pneumoniei pneumococice ajută la precizarea diagnosticului
(„bolnavul îşi expectorează diagnosticul“); este ruginie, datorită hemoglobinei rezultate
prin degradarea hematiilor la nivelul exsudatului alveolar
 Tabloul clinic
• taboul „atipic“ se caracterizează printr-un debut progresiv cu tuse seacă, predominanţa
simptomelor extrapulmonare (mialgii, artralgii, cefalee, fenomene digestive)
• durerea toracică este de obicei absentă
• pneumonia „atipică“ este frecvent determinată de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii, virusuri respiratorii
(rinovirusul, virusul sinciţial respirator, adenovirusurile, virusurile gripale şi paragripale)

De cele mai multe ori sunt prezente caracteristici din ambele tablouri.
 Neoplasmul bronhopulmonar/metastaze pulmonare
Tromboembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar (prezenţa în
antecedente a trombozelor venoase profunde, dozarea D-dimerilor şi a
PDF, scintigrafia pulmonară precizează diagnosticul)
Acutizarea bronhopneumopatiei cronice obstructive
Diagnostic Traheobronşita acută
diferenţial Colecţiile pleurale lichidiene
Abcesul pulmonar anterior evacuării: evidenţierea radiologică a unei
cavităţi cu conţinut hidroaeric
Bronşiectazii cu condensare peribronşiectatică
Tuberculoza pulmonară: diagnosticul este confirmat prin identificarea
bacilului Koch din spută
Boli inflamatorii pulmonare non-infecţioase: vasculitele pulmonare
(Granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss)
Scorul CURB 65 atribuie câte un punct pentru următoarele
criterii:
- Confuzie
- Uremie > 20 mg/dl
- Respiraţie > 30/min
- Presiune arterială – sistolică < 90 mmHg sau diastolică < 60mmHg
- Vârsta > 65 ani

Un scor de 2 impune spitalizarea (mortalitate > 5%) iar peste 2 trebuie

evaluată necesitatea de spitalizare în ATI (mortalitate 20-30%).
Scorul PSI clasează pacienţii în 5 clase şi ia în considerare:
- elemente demografice: vârsta, genul, dacă pacientul este instituţionalizat
- existenţa comorbidităţilor
- alterarea semnelor generale: confuzie mentală, t < 35°C sau > 40°C,
tahicardie > 125/min, TAs < 90mmHg sau frecv. respiratorie > 30/min
- modificări ale parametrilor biologici: retenţie azotată, hiponatremie,
hiperglicemie, anemie
- anomalii gazometrice (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35);
prezenţa unui epanşament pleural
Scorul este destinat identificării pacienţilor cu risc scăzut (clasele 1-3) ce
pot fi trataţi în ambulatoriu.
 Factori de risc de mortalitate
Vârsta > 65 ani
Insuficienţă cardiacă congestivă

Boală cerebrovasculară (AVC, AIT)

Boală renală cronică
Boală hepatică cronică

Diabet zaharat dezechilibrat

BPOC
Status imunodeprimat (corticoterapie pe cale generală sau tratament
imunosupresor în ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie în ultimele
6 luni, SIDA, caşexie)
Instituţionalizare
 Criterii de internare în spital
Ineficienţa antibioterapiei iniţiate la domiciliu
Tulburări de coagulare
Afectare pulmonară severă (atingere multilobară, leziuni cavitare,
pleurezie parapneumonică)
Semne de gravitate imediată: confuzie, tahicardie ≥ 125 bătăi/min,
tahipnee ≥ 30 resp/min, 35°C < T ≥ 40°C, cianoză, TA < 90/60 mmHg,
hipoxie (PaO2 < 60 mmHg) sau hipercapnie (PaCO2 > 50 mmHg)
GA < 4000/mm3 sau > 20.000/mm3

Insuficienţă renală (uree > 50 mg/dl, creatinina > 1,2 mg/dl)

Imposibilitatea îngrijirii adecvate la domiciliu (a administrării orale a

tratamentului sau a îndeplinirii tuturor recomandărilor medicale la
domiciliu)
• Nu se temporizează iniţierea antibioterapiei!
• principiile de tratament antibiotic empiric se bazează pe:
– locul de contractare a pneumoniei
– statusul clinico-biologic al gazdei: vârsta şi comorbidităţile asociate
– severitatea bolii
• macrolidele sunt antibioticele de elecţie pentru cazurile tratate ambulator fără antecedente
patologice: Claritromicină, Azitromicină
• în cazul asocierii de comorbidităţi (afecţiuni cardiovasculare, hepatice, renale, diabet
zaharat) se utilizează fluorochinolonele antipneumococice (Moxifloxacina, Levofloxacina)
sau asocierea aminopenicilină-inhibitor de β-lactamază (Amoxicilină-Clavulanat,
Ampicilină-Sulbactam) sau cefalosporine de generaţia a II-a (Cefuroxim)
• tratamentul antimicrobian se continuă obligatoriu încă 5 zile de la instalarea afebrilităţii
 Complicaţii
Pleurezia parapneumonică
Empiemul pleural
Abcesul pulmonar
Pericardita este o complicaţe rară, îndeosebi la pacienţii cu empiem
Miocardita se poate manifesta sub forma unui sindrom de durere toracică însoţit de
fenomene de insuficienţă cardiacă instalate acut, iar ECG evidenţiază modificări difuze ale
segmentului ST-T însoţite de tulburări de conducere sau tulburări de ritm
Endocardita se întâlneşte la bolnavii valvulari, fiind implicată predominant valva aortică
Glomerulonefrita debutează după aproximativ 2 săptămâni de la instalarea unei pneumonii,
având mecanism imunologic
Alte complicaţii: artrita septică (uneori afectare pluriarticulară), sindrom icteric (posibil
prin hemoliza eritrocitelor în focarul pneumonic)
• măsuri de prevenire a transmiterii infecţiei (spălarea mâinilor, purtarea
de mănuşi şi măşti, evitarea expunerilor prelungite şi neprotejate la frig
şi umezeală, evitarea spaţiilor aglomerate în timpul epidemiilor virotice)
• sistarea fumatului
• asanarea focarelor infecţioase rino-faringo-amigdaliene, sinusale, otice
• igiena riguroasă a cavităţii bucale
• vaccinarea antipneumococică se recomandă la următoarele grupe de pacienţi:
– copii > 2 ani, persoanele > 65 de ani
– persoanele cu boli cronice asociate (cardiovasculare, pulmonare, hepatice,
imunodepresie, DZ, hemopatii maligne)
• vaccinarea anti-Haemophilus infuenzae tip B se recomandă la copiii
sub 3-4 ani din colectivităţi
Vă mulţumesc!